17 мая 2002
202

МОСКОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

Переход к новым формам собственности и производственных отношений в России вызвал сокращение возможностей государственных социальных гарантий и отразился на состоянии такой крупной отрасли социальной сферы, как система здравоохранения. Это стало одной из предпосылок (решение проблемы дефицита финансирования здравоохранения) для введения обязательного медицинского страхования (ОМС), как составной части государственного социального страхования в области охраны здоровья.

Закон `О медицинском страховании граждан в Российской Федерации` принят в 1991 году. В условиях резкого перехода к рыночным методам хозяйствования лечебным учреждениям катастрофически не хватало бюджетных средств. По закону установлен взнос на обязательное медицинское страхование граждан в размере 3,6% от фонда оплаты труда, начисляемого по всем основаниям. За работающее население средства вносятся юридическими лицами всех форм собственности, а за неработающих - органами исполнительной власти. Причем эти государственные средства, аккумулируемые в территориальных фондах ОМС, никто не вправе изымать и использовать не по назначению. Средства ОМС могут быть направлены только на оплату медицинской помощи, оказанной населению лечебными учреждениями. Благодаря наличию целевого источника финансирования поликлиники и больницы работающие в системе ОМС выжили в условиях рынка.

Законом определен следующий механизм финансирования лечебных учреждений. Территориальные фонды ОМС перечисляют средства страховым медицинским организациям, которые на основе счетов, выставленных лечебными учреждениями, оплачивают фактически оказанные медицинские услуги. Но при одном непременном условии - страховщики обязаны осуществлять контроль объемов и качества медицинской помощи. Если при плановом хозяйстве финансирование рассчитывалось на число коек и объем выделяемых средств не зависел от количества и качества медицинской помощи, то в системе ОМС поликлиники и больницы свои средства получают в прямой зависимости от количества и качества медицинских услуг: чем больше выполнен объем работы при соблюдении качества, тем больше средств перечислит страховая организация.

Закон `О медицинском страховании граждан в Российской Федерации` предоставил пациентам право выбора лечащего врача и лечебно-профилактического учреждения. Страховой медицинской организации вменено в обязанность защищать права застрахованных на качественную медицинскую помощь. При возникновении жалобы на плохое лечение страховщик обязан провести независимую медицинскую экспертизу. Если жалоба признается обоснованной, к лечебному учреждению применяются штрафные санкции, а пациенту предлагается лечение в другой поликлинике или больнице. Благодаря введению ОМС пациент в случае неудовлетворенности лечением получил возможность обращаться к независимому арбитру - страховой медицинской организации, чего не было ранее.

Несмотря на то, что в законе определен механизм финансирования лечебных учреждений, в регионах сформировались совершенно разные модели ОМС. В ряде территорий (как правило, отличающихся наличием большого количества промышленных и других предприятий), включая Москву, модель обязательного медицинского страхования максимально приближена к закону.

Московский городской фонд ОМС был создан во второй половине 1993 года. Полгода ушло на организационно-структурное, кадровое становление такой крупной организации и на формирование нормативно-методической основы. Введение ОМС в Москве осуществлялось поэтапно, что связано в первую очередь с необходимостью:

· тщательной подготовки медицинских учреждений к работе в условиях расчетов за фактически оказанные медицинские услуги;

· последовательного перевода на новые условия финансирования медицинских учреждений и создания между ними здоровой конкуренции в борьбе за пациентов;

· включения в ОМС всех слоев и категорий населения;

· постепенного расширения перечня видов медицинской помощи, предусмотренной Московской городской программой ОМС.

В 1994 году в Московской системе ОМС разработан `Временный порядок финансирования ЛПУ`. Он носил щадящий характер по отношению к медицинским учреждениям - гарантировал объем финансирования ЛПУ в течение всего 1994 года не ниже предусмотренного сметой расходов, своеобразная минимальная планка. Можно было заработать и получить больше нее, меньше - нельзя, даже если дела в лечебном учреждении совсем плохи. Позже, когда в 1995 году в систему ОМС была введена детская городская сеть, для нее сохранялось то же условие финансирования.

Характерной чертой 1994 года была подготовка ЛПУ к работе в условиях обязательного медицинского страхования. Надо было научить сотрудников больниц и поликлиник выставлять счета-фактуры страховым организациям. Эта работа предусматривалась договором на предоставление лечебно-профилактической помощи населению, который заключался между ЛПУ и страховой компанией. В этом документе впервые была оговорена ответственность сторон. Ответственность не только финансирующей структуры - страховой медицинской организации, но и самого лечебного учреждения. Впервые в истории отечественного здравоохранения были введены штрафные санкции к поликлиникам и больницам.

В договоре между ЛПУ и страховой компанией оговаривалось право доступа СМО к информации, благодаря чему при возникновении конфликтной ситуации эксперты страховой компании и Фонда получили возможность наравне с представителями органов управления здравоохранением знакомиться с медицинскими картами застрахованных граждан.

Если в 1993 году было заложено методическое начало ОМС, а в 1994 году был дан старт практической реализации реформы, то в 1995 году была предпринята серьезная попытка ввести конкуренцию между медицинскими учреждениями. Для этого, во-первых, была существенно расширена сеть лечебных учреждений работающих в Московской городской системе ОМС благодаря введению ведомственных ЛПУ, которые должны были `оттянуть` на себя часть пациентов, во-вторых, была отменена гарантия по финансированию больниц и поликлиник, работающих в системе ОМС, взамен введена оплата по факту оказания медицинской помощи.

За период с 1993 по 1995 годы была, в основном, сформирована законодательная база ОМС. С 1996 года главные направления развития столичной системы ОМС определялись законом `О медицинском страховании граждан в Российской Федерации` и решениями Правительства Москвы, прежде всего Постановлением N 984 `О работе Московского городского фонда ОМС` и N 140 `О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1996-1997гг.`

С 1995 года во всех СМО существуют службы по защите прав застрахованных, включающие врачей-экспертов, экономистов, юристов. Они рассматривают устные и письменные обращения, проводят экспертизы объемов и качества медицинской помощи по обращениям и в плановом порядке, осуществляют подготовку информации о системе ОМС для населения. В крупных страховых медицинских организациях круглосуточно работают справочно-информационные службы, которые позволяют оперативно решать вопросы по защите прав застрахованных.

По инициативе МГФОМС в 1996 году была создана Городская арбитражная экспертная комиссия, призванная защищать права и полномочия субъектов ОМС, разрешать на досудебном этапе споры, возникающие между ними. В ее создании принимали активное участие Комитет здравоохранения, Московская Ассоциация медицинских страховых организаций, Московская медицинская Ассоциация, Московский союз потребителей. Были заключены Соглашения о совместной деятельности с Московским союзом потребителей, Международной Конфедерацией обществ потребителей (КонфОП).

В 1997 году в целях совершенствования договорных отношений между Комитетом здравоохранения Москвы, МГФОМС и федеральными министерствами, ведомствами и негосударственными организациями, страховыми медицинскими организациями, лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС были разработаны проекты нормативных документов: `Порядок оформления Договоров и Соглашений между субъектами и участниками системы обязательного медицинского страхования` и `Регламент досрочного расторжения договоров`.

В соответствии с Распоряжением Премьера Правительства Москвы от 28.04.97 г. N 429-ПР МГФОМС были начаты работы по выдаче пластиковых карточек медицинского страхования жителям Москвы. В рамках Программы утверждено Положение о порядке обеспечения пластиковыми карточками медицинского страхования жителей Москвы, утверждено Положение о порядке, организации и ведении Единого регистра застрахованных в системе ОМС - держателей пластиковых карточек медицинского страхования.

Отличительной особенностью Московской системы ОМС является то, что в соответствии с Соглашением о порядке использования страховых платежей на неработающее население г. Москвы и о принципах тарифной политики в оплате медицинской помощи по Московской городской программе ОМС, заключенным между Комитетом здравоохранения и МГФОМС и утвержденным Правительством Москвы от 25.01.96 г., страховые платежи на неработающее население с 1997 года направляются из бюджета Москвы в Комитет здравоохранения и Окружные управления здравоохранения для финансирования расходов медицинских учреждений, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС.

В 1998 году Исполнительная дирекция Московского городского фонда обязательного медицинского страхования провела углубленный социально-экономический анализ деятельности системы ОМС и на его основе впервые в России предприняла попытку стратегического планирования развития ОМС на предстоящее пятилетие.

Комплексная оценка итогов внедрения ОМС в Москве показала, что поставленные задачи в основном реализованы: создана инфраструктура ОМС; разработана нормативно-методическая база; сформированы финансовые потоки; достигнута относительная финансовая стабильность и контролируемость использования денежных средств; формируется система защиты прав застрахованных.

С одной стороны, вследствие негативных тенденций в медико-демографической ситуации, а именно: постарение населения, повышение заболеваемости, ухудшение состояния здоровья населения, существует объективная потребность в ежегодном увеличении финансирования здравоохранения в связи с ростом потребности в медицинской и социальной помощи. С другой стороны, система ОМС вынуждена развиваться в условиях финансового дефицита: норматив отчислений и объем собираемых страховых взносов на ОМС не полностью компенсируют расходы лечебных учреждений, связанные с оказанием медицинской помощи. К перспективным задачам, решение которых позволит обеспечить повышение эффективности деятельности системы ОМС на период 1998-2003 гг., были отнесены:

- определение стратегии дальнейшего развития ОМС с учетом демографических особенностей и состояния здоровья населения Москвы;

- создание оптимальных механизмов защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи, предоставляемой по Московской городской программе ОМС;

- достижение финансовой устойчивости системы ОМС в Москве путем:

1) осуществления текущего социально-экономического анализа работы Московской городской системы ОМС с целью поиска резервов для дальнейшего развития и планирования деятельности отдельных ее субъектов;

2) обеспечения максимизации доходной части бюджета МГФОМС;

3) повышения социально-экономической эффективности расходования средств на оказание медицинской помощи;

4) реструктуризации расходов на организацию и ведение дела в страховых медицинских организациях и лечебно-профилактических учреждениях с централизацией отдельных функций субъектов системы ОМС;

5) внедрения Единой автоматизированной системы управления экономическими ресурсами ОМС.

Анализ работы столичной системы ОМС за 5 лет позволил разработать `Комплексную программу оптимизации деятельности Московской городской системы обязательного медицинского страхования на период 1998-2003 гг.`, предусматривающую комплекс мер, направленных на повышение социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами и на предотвращение нецелевого и нерационального использования средств в системе ОМС Москвы.

Программа предусматривает проведение следующего комплекса мер с их планируемой эффективностью:

- усиление систематического адресного контроля за каждым плательщиком на базе внедрения автоматизированного учета на всех этапах работы по сбору средств ОМС должно повысить заинтересованность страхователей в своевременном и полном объеме перечисления страховых взносов;

- увеличение предоставления медицинских услуг в амбулаторно-поликлиническом звене и исключение дублирования манипуляций на различных уровнях оказания медицинских услуг предотвратит нецелевое и нерациональное использование средств;

- разработка и поэтапное внедрение ресурсосберегающих и эффективных видов медицинской помощи (стационары на дому, дневные стационары, стационары одного дня) создадут условия для повышения интенсификации использования специализированного коечного фонда в городских больницах;

- устранение излишней детализации реестра медицинских услуг, а также введение способа оплаты медицинской помощи по расчетам за случай амбулаторно-поликлинического обслуживания и создание единой коммуникационной сети для обмена информацией в электронном виде между субъектами ОМС обеспечат снижение на 25-30% затрат рабочего времени медицинского персонала, связанных с учетом оказанной медицинской помощи;

- повышение финансовой заинтересованности лечебно-профилактических учреждений в реструктуризации видов медицинской помощи создаст условия для конкуренции на рынке медицинских услуг и в сочетании с эффективной аккредитацией наиболее стабильных в финансовом отношении и технически оснащенных страховых медицинских организаций приведет к повышению уровня качества медицинской помощи и усилению защиты прав застрахованных граждан.

Программа оптимизации деятельности Московской городской системы ОМС, разработанная в соответствии с Постановлениями правительства Москвы N 487 от 23.06.1998 г. `Об утверждении отчета Московского городского фонда обязательного медицинского страхования о доходах и расходах денежных средств в 1997 году` и N 941 от 30.12.1997 г. `О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1998-1999 гг.`, предусматривает реализацию комплекса мер, направленных на повышение социально-экономической эффективности управления экономическими ресурсами и предотвращение нецелевого и нерационального использования средств в системе ОМС. В ней также учтены основные направления Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ, утвержденной Постановлением правительства РФ от 05.11.1997 г. N 1387, в соответствии с Указом Президента РФ от 06.02.1998 г. N 136 `О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования` и перспективные задачи МГФОМС, определенные Постановлением Московской городской Думы от 19.06.1996 г. N 63 `0 внесении изменений в Положение о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования`.

Целевая установка Программы:

обеспечение условий предоставления населению медицинской помощи в рамках ОМС гарантированного объема и качества на основе совершенствования организационной модели системы ОМС и эффективного использования финансовых ресурсов;

оптимизация деятельности системы ОМС в Москве по снижению нерациональных расходов на оказание медицинской помощи, обеспечению соблюдения финансовой дисциплины и снижению непроизводственных затрат субъектами ОМС.

Замечания и предложения были внесены Комитетом здравоохранения и Департаментом финансов правительства Москвы, Московской ассоциацией медицинских страховых организаций, Московской конфедерацией промышленников и предпринимателей, депутатами Московской городской Думы. Обсуждение Программы состоялось 12 октября и 19 ноября 1998 г. на заседании Правления МГФОМС, где с учетом замечаний и предложений документ получил положительную оценку.

Программа не требует выделения дополнительных ассигнований, а реализация ее разделов осуществляется в течение 1998-2003 гг. за счет текущего финансирования, предусмотренного бюджетом МГФОМС.

Комплексная программа предусматривает не только мероприятия по оптимизации использованиясредств ОМС, но и шаги, направленные на предоставление москвичам полного объема необходимой медицинской помощи, включая высокотехнологичные виды. Для этого разработан порядок отбора крупных медицинских центров, подчиненных РАМН или Минздраву РФ, для участия вреализации Московской городской программы ОМС. Комитет Здравоохранения Москвы ежеквартально устанавливает квоты на те виды медицинской помощи, которые в городских ЛПУ либо не предоставляются, либо предоставляются в недостаточных объемах. Участие известных клиник в выполнении программы ОМС, ведет к появлению конкуренции между лечебными учреждениями, а значит, и к развитию высокотехнологичной медицинской помощи в поликлиниках и больницах городского подчинения. Бесспорно, от этого выигрывают в первую очередь москвичи.

Программа создавалась не как концепция, а как реальный план работы Фонда на предстоящее пятилетие. За плечами уже три года реализации этой Программы, направленной, во-первых, на совершенствование системы обязательного медицинского страхования в Москве, а во-вторых, на максимально эффективное использование финансовых ресурсов ОМС.

Подтверждением успешной деятельности Фонда в рамках Комплексной программы могут служить следующие данные.

На сегодняшний день практически каждому москвичу выдан полис ОМС - документ, гарантирующий право застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи, которая на практике в столице по-прежнему доступна для населения. Застрахованными являются жители Москвы и граждане, проживающие на других территориях России, имеющие полис ОМС, выданный в Российской Федерации. В качестве социальных субъектов ОМС Правительством Москвы определены также граждане других государств, с которыми имеются двусторонние договоры, а также лица без гражданства.

Страхователями (плательщиками страховых взносов) для работающего населения - предприятия, организации, учреждения, зарегистрированные на территории Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, проживающие в Москве, для неработающего населения - Правительство Москвы. С 1994 года численность плательщиков страховых взносов для работающего населения увеличилась почти в 4 раза.

На сегодняшний день сеть лечебно-профилактических учреждений, оказывающих услуги по Московской городской программе ОМС, включает 644 медицинских учреждения, в т.ч.: городские поликлиники - 346; городские стоматологические поликлиники - 60; городские больницы, включая клинические - 62; ведомственные и негосударственные лечебно-профилактические учреждения - 124; прочие ЛПУ (МСЧ, ВФД, КДЦ) - 52.

Благодаря эффективной деятельности Фонда плановые задания по сбору взносов на ОМС регулярно перевыполнялись на 10-12%. Вследствие этого в течение ряда лет отмечался устойчивый рост поступления средств как в Московский городской фонд ОМС, так и в Московскую систему здравоохранения.

Московская городская программа ОМС, согласно которой в столице предоставляется бесплатная медицинская помощь, - это минимальный социальный стандарт, разработанный из расчета минимального норматива финансирования на одного жителя.

На реализацию Московской городской программы ОМС столичный Фонд направляет более 94% собираемых средств, тогда как по России этот показатель не превышает 88%. Московская городская программа ОМС шире базовой примерно на 200 медицинских услуг и объем финансирования превышает базовый на 6-7%.

Финансирование Московской городской программы ОМС осуществляется страховыми медицинскими организациями. Страховщиками (страховыми медицинскими организациями) - являются юридические лица, самостоятельные хозяйствующие субъекты любой формы собственности, имеющие лицензию на право заниматься ОМС и аккредитованные для работы в системе ОМС Москвы. В столице проводится достаточно жесткая аккредитация страховых медицинских организаций. Если в 1994 году на рынке ОМС Москвы работало 30 СМО, то на сегодняшний день Правительство Москвы на основе конкурсного отбора (тендера) предоставило право на участие в реализации Московской городской программы 9 страховым медицинским организациям.

В пределах имеющихся доходов МГФОМС всегда выполнял свои обязательства перед лечебными учреждениями, работающими в городской системе ОМС, не было сбоев в финансировании поликлиник и больниц, не было проблем с выплатой заработной платы, питанием больных, приобретением лекарств и мягкого инвентаря.

Несмотря на то, что в системе ОМС был хорошо отлажен механизм сбора взносов на ОМС и оплаты медицинской помощи, оказываемой населению, и врачи прикладывали и прикладывают большие усилия, показатели здоровья населения оставляют желать лучшего. Это связано с тем, что система здравоохранения лишь на 10-12% может оказать влияние на состояние здоровья населения, а остальные 90% обусловлены социально-экономическими, биологическими, климатическими и другими факторами. В системе обязательного медицинского страхования до настоящего времени отсутствуют два важнейших звена: профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания. Если реабилитация проводится после инсульта или инфаркта, почему не реабилитировать людей, перенесших пневмонию или тяжелые эмоциональные потрясения.

Здравоохранение - достаточно затратная сфера. Дешевле заниматься профилактикой, не допускать болезни, атакже проводить реабилитацию, отодвигая тем самым формирование хронических процессов или устойчивой утраты трудоспособности (инвалидности). Именно в этом направлении должно происходить дальнейшее развитие системы ОМС. Поэтому необходимо переходить от медицинского страхования к страхованию здоровья. Это иная государственная политика в области обязательного медицинского страхования, учитывающая профилактику заболеваний и реабилитацию. Для ее реализации должен быть осуществлен ряд мероприятий как медицинского, так и немедицинского характера. Например, кроме медицинской профилактики в него должны входить пропаганда и организация здорового образа жизни. Профилактика, лечение и реабилитация должны быть единым непрерывным технологическим процессом.

Переход к страхованию здоровья требует перераспределения финансовых потоков. Если сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6-7% средств ОМС, на реабилитацию - 0%, а на лечение больных людей направляется 94% средств ОМС, то при страховании здоровья (согласно мировой практике) на лечение заболеваний необходимо будет направлять только 50% средств, но при этом на профилактику потребуется 30% финансовых ресурсов, а на реабилитацию - 20% средств.

Для перехода от медицинского страхования к страхованию здоровья, кроме перераспределения финансовых потоков, необходимо, во-первых, принятие решения на государственном уровне, во-вторых, введение дифференциации страховых взносов (чем ниже показатель заболеваемости в трудовом коллективе, тем меньше размер страхового взноса платит предприятие, а оставшиеся средства от базового тарифа остаются в распоряжении работодателя и направляются на оздоровление трудового коллектива), в-третьих, экономическое стимулирование работодателей и застрахованных граждан. Если каждому человеку будет выгодно вести здоровый образ жизни, население в целом будет осуществлять индивидуальные меры профилактики для того, чтобы меньше болеть. Тем самым удастся достичь одной из главных целей страхования здоровья - снижения заболеваемости и укрепления здоровья застрахованных.

Полезно было бы ввести некоторые принципиальные изменения внутри лечебных учреждений. Поликлиники и больницы уже давно работают в условиях рынка, а медицинские работники по-прежнему не везде заинтересованы в интенсификации своего труда, во внедрении новейших медицинских технологий, которые не только повышают качество лечения, но и сокращают время пребывания пациента на койке. Без материального стимулирования с этой проблемой не справиться. Система оплаты труда медицинских работников должна быть дифференцированной и зависеть от количества и качества труда, то есть необходимо уйти от единой тарифной сетки, а переходить на контрактные формы оплаты труда, но такое решение может быть принято только на уровне федерального законодательства.

Существующую систему обязательного медицинского страхования ожидают большие перемены. Первые шаги в этом направлении уже сделаны. С января 2001 года введен единый социальный налог. Сбор взносов на ОМС теперь осуществляют не территориальные фонды, a налоговыеорганы. Из-за перерегистрации плательщиков, некоторого ослабления контроля и увеличения времени прохождения денег до Фонда в начале первого квартала взносы поступали неритмично, что в отдельные периоды способствовало дефициту средств. Тем не менее, Фонд вовремя профинансировал ЛПУ. Добиться этого удалось разными путями, используя при этом средства страховых резервов. В конце первого квартала ситуация по сбору взносов несколько улучшилась.

Отрицательным моментом является также введение регрессивной шкалы, по которой чем выше доход у предприятия, тем ниже ставка взносов на ОМС, что никоим образом не связано с заболеваемостью на предприятии. Отсутствует и экономическое стимулирование самих работников поддерживать собственное здоровье. Отсюда возникает экономическая проблема. Следует прогнозировать не доходы, а убытки.

Введение единого социального налога это только начало реформирования существующей системы обязательного медицинского страхования. Следующим этапом может стать внедрение обязательного медико-социального страхования. В настоящее время рассматривается проект закона `О медико-социальном страховании граждан Российской Федерации`. В существующей редакции проекта есть ряд принципиальных недостатков. Не предусмотрена взаимосвязь между выплатами пособий и профилактикой заболеваний, лечением и реабилитацией застрахованных граждан. Продекларированное 10 лет назад право населения на выбор врача и лечебного учреждения в условиях предлагаемого медико-социального страхования останется нереализованным.

Кроме того, планируется перераспределение средств ОМС внутри федеральных округов, что приведет к снижению заинтересованности регионов в дополнительном сборе средств на ОМС. В рамках медико-социального страхования устанавливается некий норматив финансирования территорий. Если учесть, что сегодня взносы на ОМС, собираемые в Москве, составляют 54% всех средств, поступающих в Центральный федеральный округ, то становится ясно, что при усредненном финансировании город лишится изрядной суммы. Расчеты показали, что на выполнение территориальной программы ОМС Москва недосчитается 20-30% средств.

Дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, как составляющей части социального страхования, должно способствовать повышению уровня здоровья населения, улучшению финансирования здравоохранения и доступности медицинской помощи.
Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован