07 мая 2002
116

Наследственная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными вещеcтвами

О наличии генетической предрасположенности к злоупотреблению ПАВ (психоактивные вещества) свидетельствуют экспериментальные данные. Многочисленными исследованиями было показано, что различные животные (мыши, крысы, обезьяны, мини-свиньи) в условиях свободного доступа к алкоголю или наркотикам разделяются на три группы: с высоким уровнем добровольного потребления алкоголя или наркотиков, низким уровнем или полным отказом от добровольного потребления и умеренным потреблением ПАВ.
Путем скрещивания животных с однородным уровнем потребления ПАВ удалось получить чистые генетические линии крыс и мышей с врожденной высокой или низкой мотивацией потребления алкоголя и наркотиков. Эти факты несомненно доказывают наличие генетического контроля склонности к потреблению ПАВ.
Анализ и сопоставление результатов нейрохимических исследований позволяют сделать вывод о принципиальном единстве центральных механизмов зависимости от различных ПАВ. В связи с этим можно думать, что генетические механизмы предрасположенности могут быть также общими.
Изложенное выше свидетельствует о необходимости разработки новой стратегии дифференцированной профилактики алкоголизма и наркомании, которая включает общие социально-психологические и воспитательно-образовательные программы для всего населения и специальные программы для лиц, особенно детей, с наследственной предрасположенностью к этим заболеваниям, которые могут включать в себя медико-биологические методы коррекции, в том числе и методы генной инженерии.

Однако для реализации этих предложений необходимо иметь надежные методы диагностики, в первую очередь `маркеры`, для выявления лиц с наследственной биологической предрасположенностью к злоупотреблению психоактивными веществами, так как наличие наследственной отягощенности не означает высокий риск алкоголизма и наркомании для всех членов семьи.
Влияние наркотиков и алкоголя на организм человека, его жизнедеятельность и функции проявляется в 3 различных направлениях.
Во-первых, наркотики и алкоголь специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая таким образом развитие синдрома зависимости. Именно этот синдром является ведущим, стержневым, в клинической картине наркологических заболеваний.
Во-вторых, наркотики и алкоголь обладают токсическим воздействием практически на все внутренние органы и системы организма.
Наконец, в-третьих, сегодня уже представляется несомненным влияние наркологической патологии родителей на потомство. Многочисленными исследованиями доказано, что у детей, родившихся от больных алкоголизмом или наркоманиями существенно повышен риск развития этих заболеваний. Кроме того, у большинства из них выступают те или иные характерологические и поведенческие расстройства: повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к риску, развитию депрессивных состояний и т.д. Потребление наркотиков матерью в период беременности может стать причиной рождения ребенка со сформировавшейся наркотической зависимостью, а использование алкоголя - к развитию `алкогольного синдрома плода`.
Нейрофизиологические механизмы развития зависимости от наркотиков базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления. Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде.
В свое время было показано, что если при вживлении в данные зоны мозга микроэлектродов животное получает возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно делает это безостановочно в течение длительного времени - вплоть до полного истощения. Несомненно, что ПАВ, обладающие наркогенным потенциалом, т.е. способные привести к развитию зависимости, также воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее и влияя на метаболизм нейромедиаторов.
Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что влияние алкоголя и наркотиков на нейрохимические процессы мозга являются основой развития синдрома зависимости. При этом следует отметить, что массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома зависимости.
Изучение механизмов действия ПАВ, показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия - это характерное влияние на катехоламиновую (КА) нейромедиацию, в первую очередь на функции дофамина (ДА) в лимбических структурах мозга, в частности в системе подкрепления.
Воздействие ПАВ приводит к интенсивному выбросу нейромедиаторов из группы КА, в том числе ДА из депо, а следовательно - к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные КА подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются.
Повторные приемы наркотиков приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении `нормального` импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием ПАВ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга.
Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободный ДА вновь быстро разрушается, что приводит к дальнейшему падению его содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик.
Этот `порочный круг` лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических препаратов. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами функций мозга и поведения.
При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит ДА, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве компенсации этого явления выступает усиленный синтез КА и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы (МАО) и ДА-бета-гидроксилазы (ДБГ), контролирующий превращение ДА в норадреналин (НА). Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс ДА и его ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно-усиленным синтезом этих нейромедиаторов.
Происходит формирование ускоренного кругооборота ДА. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. абстиненции, усиленное высвобождение КА из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) накапливается ДА. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушений сна, психотических состояний и т.п.
Описанные выше изменения нейрохимических функций мозга вызывают формирование физической зависимости от ПАВ (И.П.Анохина и соавт., 1976; 1988; 1999).
Учитывая, что изменения ДА-нейромедиации являются основным звеном формирования алкогольной и наркотической зависимости, есть основания думать, что именно в этой системе следует вести поиск маркеров врожденной предрасположенности к злоупотреблению ПАВ.
Клинико-психологическое исследование наряду с другими отклонениями выявило следующие преморбидные расстройства у подростков из семей, отягощенных злоупотреблением ПАВ, которые, как правило, также встречались в анамнезе больных алкоголизмом и опийными наркоманиями:
1. Патология раннего и позднего постнатального периода (гипервозбудимость, плаксивость, двигательное беспокойство, нарушение сна и др.) - 93%.
2. Энурез - 30%.
3. Симптомы минимальной мозговой дисфункции - 56%.
4. Тяжелый пубертат - 46%.
5. Эмоциональная нестабильность и склонность к депрессиям - 94%.
6. Психический инфантилизм - 62%.
7. Дефицит внимания - 70%.
8. Поиск новизны и склонность к рискованному поведению - 62%.
9. Склонность к антисоциальному поведению - 50%.
10. Раннее начало курения и употребления алкоголя - 72%.
В целом подростки из отягощенных алкоголизмом семей характеризуются более высоким уровнем напряженности и возбужденности. Они постоянно испытывают чувство неудовлетворенности. Снятие внутренней напряженности является одним из побудительных мотивов обращения к ПАВ.
К числу нарушений, свойственных только больным с наследственными формами алкоголизма, относятся значительное снижение концентрации свободного ДА в плазме крови, тенденция к снижению содержания НА, что сопровождается резким снижением коэффициента ДА/НА, низкой концентрацией предшественника синтеза ДА-ДОФА и высоким уровнем продукта разрушения ДА диоксифенилуксусной кислоты - ДОФУК (рис. 1, 2).
Наряду с данными изменениями у этих больных снижен показатель соотношения свободных и связанных форм ДА (рис. 3).
У больных с наследственной отягощенностью алкоголизмом в период ремиссии была обнаружена также низкая активность ДБГ в крови (рис. 4).
В моче здоровых подростков из семей отягощенных алкоголизмом отмечено резкое снижение концентрации свободных КА, в том числе ДА и их предшественника в цепи синтеза (ДОФА).
Анализ этих данных позволяет заключить, что у больных алкоголизмом с семейной отягощенностью этим заболеванием, а также у их детей имеется системное нарушение функций ДА-системы. В первую очередь это - дефицит свободных форм ДА, который выполняет нейромедиаторные функции. Причиной этого дефицита, вероятно, является сниженный синтез ДА и усиленное его дезаминирование (низкая концентрация ДОФА и высокая - ДОФУК). С другой стороны, низкая активность ДБГ, которая выявляется даже в период ремиссии, свидетельствует о нарушении и других звеньев функционирования ДА-системы.
Значительное снижение коэффициента ДА/НА (свободные формы) говорит о дисбалансе деятельности нейромедиаторных систем.
Снижение коэффициента свободный ДА/конъюгированный ДА, возможно, свидетельствует о подавлении механизмов высвобождения этого нейромедиатора из депо.
Соотношение деятельности периферических и центральных нейромедиаторных КА-процессов дискутируется. Однако, известно, что в области гипоталамуса периферические КА проникают в мозг. Кроме того, длительная алкогольная интоксикация повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера. Нами в экспериментах на животных неоднократно была показана параллельность изменений КА-нейромедиации в крови и гипоталамусе при длительной алкоголизации. Таким образом, можно предположить, что выявленные изменения деятельности ДА-системы у больных алкоголизмом с наследственной отягощенностью на периферии отражают нарушения ДА-нейромедиации в мозге, причем в первую очередь в лимбических структурах.
Тот факт, что активность фермента ДБГ остается значительно сниженной у больных с наследственной отягощенностью в период длительной ремиссии, свидетельствует, что нарушения КА-нейромедиации у них скорее всего являются врожденными, генетически детерминированными.
Данные литературы (Ю.Л.Арзуманов и соавт., 1981; Porjers и соавт., 1985) свидетельствуют, что надежным объективным показателем целого ряда функций мозга могут являться поздние волны вызванной электрической активности головного мозга человека. В первую очередь это относится к позднему положительному компоненту с латентным периодом около 300 мс (250-500 мс) - так называемой волне Р300, параметры которой определенным образом изменяются в соответствии со значимостью раздражителя и состоянием функций головного мозга, обеспечивающих состояние мотивационной сферы, мыслительных процессов, способность человека выделять существенные признаки предметов, явлений, уровень критичности мышления (табл. 1 и 2).
У подростков из группы ВРЗА (высокий риск заболевания алкоголизмом) обнаружены редукция волны Р300, снижение амплитудных характеристик и увеличение ее скрытых периодов, свидетельствующее об ослаблении корковой активности мозга. Кроме того, у них обнаруживается большая выраженность выявленных изменений в правом полушарии.
Анализ полученных в целом результатов позволяет сделать вывод о том, что сходство изменений параметров поздней волны Р300 вызванного потенциала коры мозга - ее редукция и большая выраженность нарушений в правом полушарии - больных с зависимостью от алкоголя и у подростков из группы высокого риска, т.е. имеющих отцов, больных алкоголизмом, но не употребляющих ПАВ, свидетельствует о генетической природе этих изменений волны Р300. Выявление указанных изменений у детей из группы ВРЗА указывает на то, что такие дети уже рождаются с дефектами функционирования мозга, выявляемыми по волне Р300. Это позволяет считать правомерным рассмотрение указанных изменений параметров волны Р300 в качестве маркеров предрасположенности к развитию зависимости от ПАВ.
В настоящее время становится все более очевидным тот факт, что в основе предрасположенности к алкоголизму и наркоманиям лежат полигенные изменения. В течение последних десяти лет ведется активный направленный поиск генов, изменения в структуре которых могли бы коррелировать с повышенным риском развития заболевания. Стратегия этого поиска основана на ранее полученных результатах нейрохимических и психофармакологических исследований.
В последние годы были клонированы и активно изучаются гены, кодирующие D1-, D3-, D4-, D5-подтипы ДА-рецепторов.
Согласно современным данным сочетание определенных изменений в структуре генов, кодирующих D2-, D4- и D5-рецепторы, может лежать в основе формирования особенностей темперамента и поведения личности. Вероятно, для выявления генетических маркеров предрасположенности к алкоголизму нужно вести поиск комбинаций структурных особенностей генов. Мы предполагаем, что среди потенциальных кандидатов должны рассматриваться не только гены рецепторов, но и ферментов синтеза медиатора, а также гены, кодирующие транспортные белки.
Одним из важнейших функциональных белков ДА-системы является ДА-транспортный белок (DAT), который отвечает за обратный захват медиатора пресинаптической терминалью. Ген, кодирующий человеческий DAT, был впервые клонирован в 1992 г. Особое внимание исследователей привлек 40-нуклеотидный повтор в нетранслируемой области гена. Число таких повторов может колебаться от 3 до 11.
В наших исследованиях частоты аллелей А1 и В1 в гене ДА-рецептора 2-го типа (DRD2) были 0,393 и 0,191 среди алкоголиков и 0,204 и 0,138 среди здоровых контрольных индивидов. Эти различия статистически значимы для аллеля А1 (2 = 3,45, р < 0,001).
Было также отмечено, что частота аллеля А1 имела статистически значимые различия при сравнении больных с позитивной и негативной семейной историей алкоголизма. Различия в частотах аллеля В1 между тремя изучаемыми группами не были статистически значимы.
Частота генотипов A1/A1 и B1/B1 была выше среди алкоголиков с семейной отягощенностью (0,208 и 0,125 соответственно), чем у алкоголиков из благополучных семей (0,111 и 0,056 соответственно). Для обоих генотипов различия между частотами у больных с позитивной семейной историей не имели статистически значимых различий при сравнении с алкоголиками с негативной семейной историей (c2 = 0,92; p < 0,05 и c2 = 0,71; p < 0,05 соответственно). Аллель DRD4* 7R был найден значительно чаще у алкоголиков с позитивной (0,292), чем с негативной семейной историей (табл. 3).
Таким образом, частота встречаемости аллеля А1 была значительно выше у алкоголиков с позитивной семейной историей алкоголизма по сравнению с алкоголиками с негативной семейной историей ( c2 = 3,33; p < 0,001). Частоты аллелей Taq1 `B` системы в гене DRD2 и гена DRD4 не отличались у больных алкоголизмом в целом от контрольных индивидов. Тем не менее аллель гена DRD4, содержащий семь тандемных повторов, значительно более часто встречался среди больных алкоголизмом с наследственной отягощенностью по сравнению с пациентами с негативной алкогольной семейной историей ( c2 = 3,42; p < 0,01).
Был исследован также полиморфизм гена DAT у больных алкоголизмом с семейной отягощенностью и без нее. Как у лиц с алкогольной зависимостью, так и у контрольных субъектов наиболее часто представлен гомозиготный вариант с аллелями с десятикратным повтором (10/10), реже встречается гетерозиготный вариант 9/10. Результаты исследования представлены в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что у больных алкоголизмом с семейной отягощенностью генотип 9/10 представлен в 41,3% популяции по сравнению с 24,5% случаев в контрольной группе и 28% у больных без наследственного отягощения. В то же время снижается число генотипов 10/10 до 50%.
Таким образом, как показывают исследования, аллель А1 DRD2, а также особенно частота аллеля DRD4*7R и гетерозиготного генотипа 9/10 DAT значительно превалировали среди больных алкоголизмом с семейной отягощенностью по сравнению с больными с негативной семейной историей.
Интересно, что в литературе также имеются сведения о связи структурных особенностей генов DRD2 и D RD4 с зависимостью от кокаина и опиатов, что еще раз подтверждает общность биологических механизмов предрасположенности к злоупотреблению различными ПАВ (M.Kotler и соавт., 1997; Е.Noble и соавт., 1998).
Таким образом, результаты нейрохимических исследований свидетельствуют о недостаточности и качественных сдвигах функции ДА-системы, а молекулярно-генетические исследования - о дефекте генетической регуляции рецепторного звена и механизма обратного захвата нейромедиаторов в этой системе у больных с наследственной предрасположенностью к алкоголизму.
Учитывая сведения литературы о наличии таких же структурных особенностей генов DRD2- и DRD4-рецепторов и у лиц с опийной и кокаиновой зависимостью, а также экспериментальные данные об идентичности отклонений функций ДА-нейромедиаторной системы у животных с предрасположенностью к потреблению алкоголя или наркотиков, можно сделать вывод о единстве биологических механизмов предрасположенности к потреблению различных ПАВ, конкретный выбор которых субъектом, очевидно, определяется рядом других обстоятельств. Изложенные данные свидетельствуют также о ведущей роли индивидуальных структурных и функциональных особенностей ДА нейромедиаторной системы в предрасположенности к злоупотреблению ПАВ.
Как упоминалось выше, зависимость от ПАВ и индивидуальная предрасположенность к злоупотреблению ПАВ, несомненно, имеют полигенную природу.
Если останавливаться только на ДА-нейромедиаторной системе, то в основе дефицита ее функций в лимбических отделах мозга могут быть замедленный синтез ДА, ускоренное его разрушение, активация обратного захвата ДА, низкая чувствительность и малая плотность ДА-рецепторов, неадекватный ответ аденилатциклазы на нейромедиаторы и др. Каждый из этих процессов регулируется специфическим геном. Таким образом, только на уровне регуляции функции ДА-системы речь может идти о полигенной патологии. Считая, что основным звеном предрасположенности к злоупотреблению ПАВ является дефицит ДА-нейромедиации в лимбических отделах мозга, мы совершенно не исключаем при этом роли и других нейрохимических систем - серотониновой, ГАМК, опиатной, ферментов метаболизма этанола и др., что еще больше расширяет возможность участия и других генов.
Из сказанного следует, что не может существовать единственного маркера для диагностики предрасположенности к злоупотреблению ПАВ - это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов.
На основании проведенных исследований предлагаются следующие маркеры для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению ПАВ:
1. Наличие 2 кровных родственников или более, страдающих алкоголизмом или наркоманиями.
2. Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве.
3. Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям.
4. Трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма.
5. Дефицит внимания.
6. Раннее курение и злоупотребление алкоголем.
7. Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.
8. Низкая амплитуда или отсутствие волны Р300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале.
9. Низкая концентрация в моче и крови ДА, чему, как правило, сопутствует низкий уровень ДОФА и высокое содержание ДОФУК.
10. Низкая активность ДА-бета-гидроксилазы.
11. Повышенная частота встречаемости аллеля А1 гена DRD2 (А1/А2 > 1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ
(> 35%).
12. Выявление участка семи тандемных повторов в гене DRD4.
Наличие более пяти из этих признаков (среди которых должно быть не менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и наркотической зависимости.
Литература
1. Анохина И.П. Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976; 15-9.
2. Анохина И.П., Векшина И.Л., Кузнецова М.Н. и др. Физиологич. журн. 1992; 12: 30-8.
3. Анохина И.П. Вестн. АМН СССР. 71988; 3: 21-8.
4. Анохина И.П., Векшина Н.Л., Веретинская А.Г. Ж. Невропат. и психиатр. С.С.Корсакова. 1997; 97 (12): 83-8.
5. Анохина И.П. Ж. Психиатр. и психофармакол. 1999; 3: 14-5.
6. Анохина И.П., Арзуманов Ю.Л., Коган Б.М. и др. Вопр. нарколог. 1999; 2: 45-51.
7. Анохина И.П., Веретинская А.Г., Векшина Н.Л. Вестн. РАМН. 1999; 6: 43-7.
8. Арзуманов Ю.Л., Шостакович Г.С. Ж. невропат. и психиатр. С.С.Корсакова. 1981; 81 (9): 1367-75.
9. Арзуманов Ю.Л., Наговицина И.Л. Рус. мед. журн. 1997; 14: 1-8.
10. Арзуманов Ю.Л. и др. Рос. психиатрич. журн. 1998; 6: 6-12.
11. Козлов А.А. Автореферат. М. 1999.
12. Blum К, Noble EP, Sheridan PJ. JAMA 1990; 263: 2055-60.
13. Blum K, Noble EP, Sheridan PJ. Alcohol 1991; 8: 409-16.
14. Blum K, Noble EP, Sheridan PJ. et al. Alcohol 1993; 10: 59-67.
15. Goodwm DW, Schulsmger F, Hermansen L. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 238-48.
16. Goodwm P, Ades J, Femgold J. Eur Psychiatry 1994; 9: 63-9.
17. Goodwin P, Martres MP, Ades J. et al. Am J Med Genetics 1995; 60: 529-31.
18. Kotler M, Cohen H, Segman R. et al. Mol Psychiatry 1997; May 2 (3): 251-4.
19. Noble EP, Blum К, Khalsa ME. Drug/Alcohol Depend 1993; Oct. 33 (3): 271-85.
20. Noble ЕР, Ozkaradoz Т, Ritchie T. et al. Neuropsychiatric Genetics 1998; 81: 257-67.
21. Porjers B, Begleiter H. Tarter, Plenum Press 1985; 1956-172.
22. Tabakoff В. Alcohol and opiates - neurochemical and behavioral mechanisms. N.Y., San Francisco, London 1977; 21-39
И.П.Анохина
НИИ наркологии Минздрава РФ,
2001 г.




Неотложные состояния при хроническом алкоголизме
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что несмотря на распространенность в России различных наркоманий, заболеваемость хроническим алкоголизмом по-прежнему остается высокой (Е.А.Кошкина, 1993). Кроме того, среди больных этой группы есть тенденция к неуклонному росту числа критических, угрожающих жизни состояний, требующих немедленной интенсивной терапии. Эта закономерность отмечалась уже в начале 90-х годов и привела к необходимости выделения нового направления - неотложной наркологии.
За прошедшие годы значительные шаги были сделаны как в теоретической области, так и в практической, изучены клиника и патогенез наркологических заболеваний, особенности формирования и развития неотложных состояний, была найдена связь между клиникой болезни и нарушением обмена нейромедиаторов в ЦНС, доказана роль иммунной системы и генетических факторов в патогенезе неотложных наркологических состояний (И.П.Анохина, 1990). Значительно расширились возможности врача - были разработаны новые терапевтические подходы к лечению неотложных состояний в наркологии, внедрены в практику новые методы лечения, прежде всего эфферентная терапия, появились новые лекарственные средства. В настоящее время мы выделяем девять групп неотложных состояний в наркологии:
11. выраженная интоксикация различной этиологии (алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами);
12. интоксикационные психозы вследствие злоупотребления различными психоактивными веществами;
13. тяжелый абстинентный синдром;
14. острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответствующий абстинентный синдром;
15. наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии;
16. выраженное патологическое влечение к психоактивному веществу;
17. в отдельную группу можно выделить такие состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения, как побочные явления и осложнения при проводимой терапии (нейролептический синдром), здесь мы также рассматриваем резистентность к проводимой терапии;
18. судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом, токсикоманиями и наркоманиями;
19. смешанные состояния.
Соответственно для каждой группы предложены терапевтические подходы и разработаны схемы лечения (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, 2000). Возвращаясь к проблеме неотложных состояний у больных алкоголизмом, необходимо подчеркнуть крайнее разнообразие их клинических проявлений.
Алкоголизм - единственное заболевание, при котором встречаются неотложные состояния всех девяти групп.
Алкогольная интоксикация
Острая алкогольная интоксикация характеризуется начальным периодом возбуждения ЦНС, сменяющимся угнетением, которое может достигать степени наркоза и комы. Период возбуждения при алкогольной интоксикации наиболее длителен по сравнению с действием других психотропных средств. По клиническим проявлениям различают три степени алкогольной интоксикации - легкая (1-2% в крови), средняя (3-4% в крови), тяжелая (6-7% в крови). Алкогольная интоксикация средней и легкой степени специальной терапии не требует за исключением редких случаев атипичного и патологического опьянения, которые следует расценивать как интоксикационные психозы.
Для алкогольной интоксикации тяжелой степени характерны угнетение сознания (глубокая оглушенность, сомноленция, сопор или кома) и вегетативных функций (артериальная гипотензия, гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых, холодный липкий пот), пассивное положение тела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, брадипноз, частый и слабый пульс. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, остановка дыхания.
Основные задачи терапии больных в острой алкогольной интоксикации тяжелой степени, при атипичном и патологическом опьянении - быстрое выведение алкоголя из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения.
Алкогольный абстинентный синдром
Возникает у больных хроническим алкоголизмом во второй стадии заболевания после длительных запоев, характеризуется наличием психических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств. Степень выраженности всех перечисленных нарушений зависит от стадии заболевания, длительности запоя, количества и качества употребляемых спиртных напитков. Хронические соматические и неврологические заболевания также усиливают интенсивность абстинентных расстройств.
Интенсивной терапии требуют больные с тяжело протекающим абстинентным синдромом, а также с синдромом отмены на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии.
Для больных с тяжелым алкогольным абстинентным синдромом характерны разбитость, слабость, потливость, головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца, отсутствие аппетита, жажда, метеоризм. Также наблюдаются подавленность, раздражительность, тревога, тремор рук, век, языка, активное влечение к алкоголю, беспокойный сон или бессонница, ночные страхи, идеи виновности и отношения, суицидальные мысли. Могут наблюдаться судорожные припадки.
Основные задачи терапии больных с алкогольным абстинентным синдромом - выведение из организма токсинов экзо- и эндогенного происхождения при помощи методов интра- и экстракорпоральной детоксикации, купирование вегетативных, соматических, неврологических и психических расстройств, поддержание жизненно важных функций.
Острые алкогольные психозы
В литературе также сосуществует термин `металкогольные психозы`, чтобы подчеркнуть, что они развиваются вследствие длительной алкогольной интоксикации, поражающей внутренние органы и обмен в целом. Разделение алкогольных психозов на отдельные формы осуществляется на основе клинической картины и течения. Выделяют предделириозные состояния, алкогольные делирии, галлюцинозы, к ним также относят алкогольную эпилепсию.
Наряду с приведенными клиническими формами алкогольных психозов часто встречаются психозы, в структуре которых сосуществуют или последовательно сменяют друг друга разные синдромальные состояния. В таких случаях говорят либо о переходных синдромах, либо о последовательных этапах патологического процесса.
Алкогольный делирий (белая горячка - Delirium tremens)
Наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, протекающий с моторной ажитацией, разнообразными иллюзиями и галлюцинациями, дезориентировкой, ложными узнаваниями, сочетанием страха с юмором, тремором, бессонницей, гипертермией, тахикардией и потливостью.
Обычно делирий развивается не ранее чем через 5, а обычно через 8-10 лет систематического потребления алкоголя. Связь его с тяжелым и длительным потреблением алкоголя не подлежит сомнению. Подавляющее число первых алкогольных делириев приходилось на возраст 40-50 лет, однако постоянно наблюдалась тенденция к омоложению делирия, и сейчас он нередко наблюдается в возрасте 20-30 лет. Первому приступу делирия обычно предшествует длительный запой с употреблением высоких доз алкоголя, последующие - после эпизодов непродолжительного пьянства.
Часто первому приступу предшествует какая-либо дополнительная вредность - инфекционное или хирургическое заболевание, травма, тяжелое истощение. Делирий обычно развивается через 2-4 дня после последнего употребления алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или на этапе их обратного развития.
Нередко развитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожные припадки. В некоторых случаях приступу делирия предшествуют предвестники: сон становится беспокойным, прерывается тревожными пробуждениями, появляется раздражительность и немотивированно подавленное настроение с оттенком тревожности, что позволяет расценивать это состояние как предделириозное. Состояние мучительного беспокойства не позволяет больному сидеть на месте. Тремор становится все сильнее и размашистее. При ясном сознании, преимущественно ночью, возникают единичные обманы чувств. В большинстве случаев приступ имеет острое начало и возникает ночью.
Типичный делирий начинается с появления и усугубления тревожного аффекта. Нарастают наплывы образных воспоминаний и представлений. Одновременно или чуть позднее появляются зрительные иллюзии, с сохранением критики к ним. Больные становятся частично или полностью дезориентированы в месте и во времени. Ориентировка в собственной личности всегда сохранена. Мимика и движения оживляются, внимание легко отвлекается, настроение крайне лабильно с быстрой сменой противоположных аффектов. Развивается полная бессонница, затем отмечается осложнение иллюзий, появление парейдолий, наконец, возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают подвижные зрительные микрозоогаллюцинации (пауки, змеи, насекомые, нити, паутина, проволока). Реже видят крупных животных, фантастических чудовищ.
Галлюцинаторные образы изменяются, движутся, переходят один в другой, иногда бывают сценоподобными, изображая целые действия, могут калейдоскопически менять друг друга. При углублении делирия появляются слуховые, в том числе и вербальные, а также обонятельные, тактильные, термические галлюцинации, в том числе локализующиеся в области рта (характерно ощущение нити в полости рта, которую больной пытается выплюнуть или вытянуть).
Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения тела в пространстве. Поведение, аффект и тематика высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций. Нарастают двигательное возбуждение, суетливость, попытки убежать, спрятаться. Больные отряхиваются, обираются, разговаривают с мнимым собеседником. Внимание сверхотвлекаемо, аффект сохраняется крайне изменчивым. Попеременно возникают недоумение, отчаяние, благодушие, удивление, юмор, но наиболее частым и постоянным остается страх.
Периодически и ненадолго спонтанно ослабляются и даже почти полностью исчезают симптомы психоза - так называемые люцидные промежутки. Психоз усиливается к вечеру или ночью. Болезнь обычно бывает кратковременной, даже без лечения симптомы делирия исчезают в течение 3-5 дней, иногда психоз затягивается на 7-10 дней. Чаще всего выздоровление наступает критически - после глубокого и продолжительного сна, гораздо реже - литически, иногда симптомы редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления, но уже в менее выраженном виде.
Литическое окончание психоза чаще встречается у женщин. Воспоминания о бывших расстройствах носят фрагментарный характер: больные часто запоминают содержание галлюцинаций, значительно хуже помнят или забывают, что происходило вокруг, как они себя вели. Делирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими, в первую очередь соматовегетативными расстройствами.
Возможны отклонения описанной картины в сторону как редукции симптомов, так и их значительного усложнения, в том числе расстройствами, встречающимися при острых галлюцинозах и параноидах, может изменяться и продолжительность делирия.
Наряду с типичными вариантами алкогольного делирия выделяют также атипичные, характеризующиеся либо онейроидным помрачением сознания, либо психическими автоматизмами. К атипичным формам относят также пролонгированный (хронический), профессиональный (с профессиональным бредом) и мусситирующий (бормочущий) делирий.
Мусситирующий делирий заслуживает отдельного описания, так как является наиболее тяжелой формой, чреватой разрешением в алкогольную энцефалопатию или имеющей тенденцию заканчиваться летально. Начинается мусситирующий делирий так же, как и типичный, затем нарастает глубина помрачения сознания и оно приобретает характер аментивноподобного. Больные не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение ограничено пределами постели и сводится к перебиранию пальцами складок белья. Нередко наблюдаются миоклонические подергивания, гиперкинезы. Иногда больные издают нечленораздельные звуки монотонным голосом (бормочут). Временами двигательное и речевое возбуждение исчезают совсем.
Из неврологических расстройств наблюдаются симптомы орального автоматизма, нистагм, птоз, страбизм. Из соматических осложнений наиболее важными являются гипертермия, гипотония, обезвоживание. При ухудшении состояния мусситирующий делирий переходит в тяжелое оглушение, достигающее степени сопора. По выходе из психоза амнезируется весь период болезни.
Таким образом, последние две формы отличаются наиболее тяжелым течением и часто смертельным исходом. Встречается также абортивный делирий - кратковременный, самопроизвольно проходящий эпизод, включающий в себя иллюзорные и отдельные галлюцинаторные расстройства без выраженного помрачения сознания - наиболее благоприятная форма.
При любом варианте и степени тяжести алкогольного делирия объем лечения и обследования должен быть максимальным, применяются транквилизаторы, снотворные препараты, в том числе и для купирования психомоторного возбуждения. Назначение нейролептиков, как правило, приводит к усилению интоксикации и ухудшению состояния больного. Основные задачи терапии больных с алкогольными делириями - быстрое выведение токсинов из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения.
Отмечено, что в последнее время уменьшилась доля абортивных и классических делириев. Это значит, что на сегодняшний день преобладают атипичные и смешанные делирии, отличающиеся углублением расстройств сознания с развитием аментивноподобных и коматозных состояний, большей выраженностью соматоневрологических расстройств, злокачественностью течения и неблагоприятным прогнозом.
Особую группу в этом ряду составляют острые алкогольные психозы, прежде всего делирий, развивающиеся у больных хроническим алкоголизмом в стационаре в процессе медикаментозного лечения.
Нами были проанализированы особенности клинической картины таких психозов по сравнению с классическими формами, выявлены предиспонирующие факторы и определены особенности лечебной тактики при этих состояниях. Факторами, способствующими развитию делирия в ходе стационарного лечения, являются:
13. Возраст больных старше 40 лет, длительный алкогольный анамнез, высокая толерантность.
14. Алкогольный абстинентный синдром, расценивающийся как тяжелый или протекающий с большой представленностью неврологической патологии в его структуре.
15. Выявляющиеся в анамнезе черепно-мозговые травмы, особенно тяжелые, эпилептиформные припадки, указание на перенесенные ранее делириозные эпизоды.
16. . Неадекватное применение методов интенсивной терапии.
17. Назначение в остром абстинентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, в том числе широкого антипсихотического действия.
18. Назначение в остром периоде тяжелого алкогольного абстинентного синдрома трициклических антидепрессантов и других препаратов, обладающих холинолитической активностью.
Развивающиеся вследствие этих факторов острые психотические состояния имеют следующие особенности:
Большая длительность по сравнению с так называемыми классическими формами.
Симптоматика таких делириев утрачивает свойственное так называемым классическим формам поистине драматическое разнообразие и стадийность проявления отдельных симптомов и синдромов. Так, не отмечается обычно характерной изменчивости настроения - преобладает стойкий угрюмый дисфороподобный фон настроения с эксплозивными вспышками. Не наблюдается также характерной тревожности и классической бессонницы, предшествующей развитию делирия, а также склонности к проявлению его в вечерние часы. Наоборот, зачастую больные просыпаются в утренние и дневные часы после медикаментозного сна в состоянии развернутого психоза. В дальнейшем характерная тенденция к обострению симптоматики в вечерние и ночные часы обычно прослеживалась.
Период иллюзорных и галлюцинаторных расстройств бывает очень кратковременным или не наблюдается вообще.
Выраженного психомоторного возбуждения практически не наблюдается. Двигательное возбуждение ограничивается пределами палаты, часто локализуется пределами постели. У примерно трети больных расстройство сознания квалифицировалось как оглушение, достигающее степени сопора. В остальных случаях оно приближалось к аментивноподобным состояниям.
Психотический период полностью или частично амнезируется. На высоте психоза отмечается не обусловленный соматическими причинами центральный фебрилитет, достигающий высоких цифр и прекращающийся по выходе из психоза. Как мы видим, симптоматика подобных психозов приближается к мусситирующему делирию, относящемуся к одному из наиболее тяжелых вариантов. Таким образом, понятие `делирий без делирия`, обозначавшее раньше наиболее легкую абортивную форму его, приобрело в настоящее время новый угрожающий смысл.
Третьей особенностью таких делириев оказалась их резистентность к традиционной терапии. Дополнительное назначение нейролептиков всегда приводило к ухудшению состояния, оказывались практически неэффективными седативные и снотворные препараты, применяемые обычно для купирования алкогольных делириев. Только массивная инфузионная терапия, форсированный диурез и особенно экстракорпоральные методы дезинтоксикации (плазмаферез) оказывают существенное положительное воздействие на динамику этих психозов.
Из фармакотерапии эффективно применение ноотропов в высоких дозах в комплексной инфузионной терапии. Психоз разрешается в длительное астеническое состояние с аффективной лабильностью, а в ряде случаев с признаками токсической энцефалопатии. Надо подчеркнуть, что при лечении делириев назначение нейролептиков неоправданно и опасно (Н.В.Стрелец, Л.Б.Петракова, Е.В.Светличная, 1997).
Острые алкогольные галлюцинозы
Алкогольные галлюцинозы - вторая по частоте группа алкогольных психозов после делирия. Они представляют собой психоз с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств, преимущественно в форме тревоги. Лечение галлюцинозов сводится к назначению нейролептиков, наиболее эффективна комбинация галоперидола или трифтазина с аминазином или тизерцином в комплексе с большими дозами витаминов группы В. Симптоматическое лечение назначают при необходимости.
Острые алкогольные энцефалопатии
Сочетают в себе психические нарушения с тяжелыми, системными соматическими и неврологическими расстройствами. Развиваются обычно на 2-3-й стадии алкоголизма, абстинентный синдром резко выражен, в анамнезе - эпилептические припадки, делирии различной структуры. Для продромального периода характерна астения с адинамическим компонентом. По ночам возникает жар или озноб с потливостью. Это сопровождается сердцебиением, чувством нехватки воздуха, болью в области сердца, судорожными сокращениями отдельных мышечных волокон в мышцах рук и ног. Иногда появляется более или менее выраженная дизартрия, часто наблюдаются симптомы атаксии.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
Начальные и особенно манифестные проявления психоза определяются симптомами, свойственными тяжело протекающим делириям, особенно мусситирующему. Дальнейшее ухудшение состояния определяется нарастающим оглушением, психическое состояние ухудшается на фоне тяжелого общего соматического и неврологического состояния. Неврологическая симптоматика многообразна и изменчива. Постоянны симптомы орального автоматизма - сосательный и хоботковый рефлексы, хватательный рефлекс, атаксия, нистагм, птоз, двоение в глазах, страбизм, неподвижный взгляд.
Все симптомы поражения нервной системы включают несколько групп расстройств: глазодвигательные нарушения, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса, атаксию, вегетативные нарушения, признаки пирамидной недостаточности, трофические расстройства. Больные физически истощены, выглядят старше своих лет. Наблюдаются расстройства терморегуляции - гипертермия, редко гипотермия.
Артериальная гипертермия вначале психоза по мере ухудшения состояния переходит в гипотонию с коллаптоидными состояниями. Дыхание частое, 30-40 в минуту, нарастает гиповолемия, часто - лейкоцитоз.
В исходе энцефалопатии Гайе-Вернике либо смерть в результате развития у больного полиорганной недостаточности, обычно в конце второй недели, либо развитие корсаковского психоза, психоорганического или псевдопаралитического синдромов.
При любом варианте и степени тяжести объем лечения и обследования должен быть максимальным. Основные задачи терапии больных с алкогольной энцефалопатией - поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), выведение токсинов из организма, коррекция нарушенного метаболизма ЦНС.
Алкоголизм на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии
Известно, что острая и хроническая интоксикации вызывают разнообразные нарушения деятельности внутренних органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекает на фоне тех или иных соматовегетативных нарушений. Наиболее часто встречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикационной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленного применения методов интенсивной терапии. Из других наиболее грозных осложнений следует назвать такие, как отек мозга в разной степени выраженности, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аллергические реакции.
Таким больным проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций и коррекцию соматических нарушений. Назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови в объеме 10-20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза, витаминотерапию.
Для предупреждения и лечения отека мозга внутривенно вводят сульфат магния 25% - 10,0 внутривенно струйно, при необходимости раствор лазикса 10-20 мг внутривенно.
Компульсивное влечение к алкоголю, психомоторное возбуждение
На всех этапах лечения наркологических больных алкоголизмом могут наблюдаться состояния резкого обострения патологического влечения к алкоголю, достигающего степени компульсии с признаками сужения сознания и выраженными аффективными нарушениями, а также состояния психомоторного возбуждения. Эти состояния также должны расцениваться как неотложные и требующие срочного купирования, поскольку именно они зачастую приводят к прерыванию больными курса лечения и возобновлению приема алкоголя.
Основные задачи терапии таких больных - купирование патологического влечения к алкоголю комбинацией нейролептика с транквилизатором (например, галоперидола в дозе 5 мг и реланиума в дозе 10 мг). Для купирования психомоторного возбуждения также целесообразно назначение нейролептика с транквилизатором - аминазина в дозе 50-100 мг или неулептила в дозе 10-15 мг и реланиума в дозе 10-20 мг или феназепама в дозе 1-2 мг.
Побочные явления, осложнения и резистентность к проводимой терапии
К числу наиболее часто встречающихся побочных явлений при проводимой терапии можно отнести нейролептический синдром, делириозные расстройства, спровоцированные назначением различных холинолитических средств. Другой аспект этой же проблемы - терапевтическая резистентность части больных. Основные задачи терапии - детоксикация, поддержание жизненно важных функций, по возможности более полная нормализация нарушенного обмена веществ, прежде всего гормонального и медиаторного фона.
Показана дезинтоксикация, прежде всего экстракорпоральная, инфузионная терапия, направленная прежде всего на коррекцию водно-электролитных нарушений и расстройств КЩС. Объем инфузии - 10-30 мл/кг в сутки под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза. Назначают также симптоматическую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций.
Терапия при резистентности к проводимой терапии в постабстинентном периоде: аутогемотерапия курсом в 5-10 инъекций, пирогенал 50-100 мкг внутримышечно курсом 10-30 инъекций, экстракт алоэ 1-2 мл подкожно курсом 20-30 инъекций, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови.
Судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом
Особенное внимание в плане развития судорожных припадков и состояния требуют больные хроническим алкоголизмом в состоянии острой абстиненции. Тем не менее данные расстройства можно наблюдать и в постабстинентном периоде, в особенности с черепно-мозговыми травмами и психотическими эпизодами в анамнезе.
Основные задачи терапии - купирование судорожного припадка, поддержание жизненно важных функций.
Интенсивную терапию начинают с мер по предотвращению западения языка, прикусывания языка, предупреждения возможных травм (фиксация в положении с приподнятым головным концом). При необходимости проводят восстановление проходимости дыхательных путей, санацию полости рта. Затем назначают 0,5% раствор диазепама 2-4 мл внутривенно медленно с целью купирования судорожного припадка. Допустимо также использование 0,1% раствора феназепама 2-4 мл внутривенно медленно или 200-300 мг тиопентала натрия внутримышечно, внутривенно медленно. Поскольку все эти средства угнетают дыхательный центр, применять их следует подготовившись к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При резистентности к проводимой терапии, судорожном состоянии показано применение миорелаксантов (листенон 2% 5 мл внутривенно и проведение ИВЛ).
После купирования припадка необходимо назначить больному противосудорожные средства.
Необходимо также принять меры для предупреждения отека мозга: вводят сульфат магния 25% - 10,0 внутривенно струйно, при необходимости раствор лазикса 10 мг внутривенно.
Методы интенсивной терапии
Одним из основных методов, применяемых в наркологической практике, в том числе при лечении алкогольных психозов, является дезинтоксикация, которая применима для всех групп перечисленных выше неотложных состояний, исключая лишь шестую - компульсивное влечение к психоактивным веществам и психомоторное возбуждение. Все методы детоксикационной терапии делятся на две группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование методов искусственной детоксикации.
Стимуляция естественных путей детоксикации включает:
Стимуляцию диуреза с предварительной трансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитых продуктов через почки. На практике это означает, что больному проводят инфузионную терапию в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, осмолярности плазмы крови, среднего диаметра эритроцитов, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и диуреза.
При необходимости диурез можно стимулировать как петлевыми диуретиками (например, лазиксом в дозе 20-40 мг/сут), так и осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 10-12 мл 20% раствора), либо адекватным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез, реополиглюкин).
Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен строиться с учетом имеющихся в данном конкретном случае нарушений. Так, практически при всех группах выделенных нами неотложных состояний, исключая шестую, необходимо проводить:
1. восполнение водных потерь путем введения 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния;
2. восполнение электролитных потерь путем переливания 1% раствора хлорида калия, максимальное количество калия, вводимое за 24 ч - не более 150 мл 1% раствора. При необходимости коррекции дефицита магния и кальция производят инфузию соответственно 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлорида кальция. Конкретные дозировки устанавливают в зависимости от показателей водно-электролитного баланса, магнезия также снижает внутричерепное давление, снижает риск развития отека мозга;
3. улучшение реологических свойств крови, т.е. повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости, уменьшение агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле. Для этого проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких как реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин. Эти растворы также обладают дезинтоксикационными свойствами. Однако к их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие противопоказания для переливания больших количеств жидкости;
4. собственно дезинтоксикацию, которую проводят переливанием раствора гемодеза. Действие препарата основано на способности полимеров связывать, обезвреживать и нейтрализовать токсические вещества непосредственно в кровеносном русле. Образуя комплекс с токсинами, низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез) повышает для них проницаемость почечного барьера. Кроме того, гемодез способен усиливать почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и, следовательно, увеличивать диурез. Рекомендуемая разовая доза - 400 мл гемодеза; повторное введение через 12 ч. Противопоказания к его введению: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга;
5. витаминотерапия - витамины группы B и C, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы.
При поражении почек с затруднением диуреза используют выделение токсинов через другие пути - стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи. Этот метод в наркологии используется редко, хотя имеются отдельные сведения об их эффективности.
Искусственную детоксикацию проводят интракорпорально и экстракорпорально.
К интракорпоральным методам относятся желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, редко применяемые в наркологии, и энтеросорбция. Различные энтеросорбенты вводятся перорально. При нарушении глотания для введения энтеросорбента пользуются зондом.
К экстракорпоральным методам детоксикации относятся гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и плазмаферез. Основным недостатком гемодиализа, гемо-, плазмо- и лимфосорбции являются травмирующее действие процедур на форменные элементы крови и потеря вместе с токсинами большого количества необходимых веществ и клеток. Наиболее оптимальным методом, с позиции соотношения эффективности и безопасности, оказался плазмаферез.
Для подготовки больного к операции плазмафереза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, определение общего белка плазмы, мочевины, креатинина, АЛАТ, глюкозы, билирубина и его фракций, натрия и калия плазмы крови, гематокрита, времени свертывания крови, артериального и центрального венозного давления. При необходимости производят катетеризацию подключичной вены. Перед операцией целесообразно перелить больному 1-1,5 л реологических активных и электролитных растворов для улучшения вязкостных характеристик крови и уменьшения нарушений периферического кровообращения. Это позволяет вывести из тканевых депо токсины, балластные вещества и ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).
Непосредственно перед забором крови больному вводят 5000 ЕД гепарина на 400 мл физиологического раствора. Забор крови осуществляют при помощи насоса в объеме от 300 до 500 мл в одноразовый стерильный контейнер. Затем контейнер с кровью помещают в центрифугу, где кровь разделяется на клеточную массу и плазму. Плазму вместе с содержащимися в ней токсинами удаляют, а клеточную фракцию возвращают больному. Существуют дискретный и непрерывный методы плазмафереза. Под непрерывным понимается одномоментный забор 500 мл крови; при необходимости процедуру можно повторить через 2-3 сут. При дискретном методе 2-3 раза в течение суток забирают небольшое количество крови (200-300 мл). Общее количество забираемой крови не должно превышать 1 л.
Противопоказания к операции плазмафереза бывают абсолютные и относительные.
К абсолютным относятся: острые гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и т.п.), наличие или возможность полостного или кишечного кровотечения, систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., некупируемые геморрагические или гипокоагуляционные синдромы, острое нарушение мозгового кровообращения.
Относительные противопоказания: острые воспалительные заболевания или обострения хронических заболеваний, геморрагии, резко выраженная анемия, общий белок плазмы равный 50 г/л и ниже, калий плазмы равный 3,5 ммоль/л и ниже, гематокрит 60% и выше. Некоторые из относительных противопоказаний могут быть устранены в процессе предоперационной подготовки.
Эффект применения плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и ЦИК, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии метода на обмен веществ, состояние иммунного статуса, улучшение микроциркуляции и метаболизма кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению длительности и интенсивности неотложных состояний, уменьшению риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000).
Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) у больных алкоголизмом также приводит к нормализации метаболизма, функций вегетативной нервной системы, мобилизации защитных сил организма, а в конечном счете дает значительный лечебный эффект в преодолении терапевтической резистентности у данной категории больных (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000). Большой интерес представляет выявленный сдвиг вегетативного тонуса у данных больных в сторону нормосимпатикотонии, что указывает на стимуляцию с помощью ВЛОК неспецифической реактивности организма, мобилизацию его адаптационных резервов и энергетических ресурсов на преодоление патологического процесса. В сочетании с клиническими данными это говорит об активирующем влиянии ВЛОК на центральные регуляторные механизмы (в том числе лимбическую систему).
Фармакотерапия
При хронической экзогенной интоксикации, как правило, развивается полиорганная недостаточность с преимущественным поражением того или иного органа. Поэтому основные принципы фармакотерапии неотложных состояний при алкоголизме должны включать в себя синдромальный подход, комплексность и совместимость применяемых лекарственных средств. Терапия должна быть направлена на коррекцию развивающихся соматовегетативных, неврологических и психических нарушений. Лечение проводят при помощи описанных выше методов детоксикации и симптоматическими средствами.
У всех больных алкоголизмом отмечаются в той или иной степени нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Наиболее ярко они проявляются при алкогольных психозах, особенно при мусситирующем и профессиональном делириях. При наиболее тяжелых, терминальных состояниях требуется проведение таких интенсивных мероприятий, как непрямой массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляция сердца, интракардиальные инъекции, поэтому лечение таких состояний следует по возможности проводить в отделениях интенсивной терапии общего профиля или специализированных отделениях кардиореанимации.
В отделениях неотложной наркологии чаще приходится наблюдать больных, у которых имеются признаки острой и хронической сердечной недостаточности, что требует назначения кардиотропных средств. Если у больных отмечается `диссоциация` систолического и диастолического давления с сокращением или увеличением разницы между ними, назначают средства с преимущественным инотропным действием (сердечные гликозиды - 0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина 1 мл, если же наблюдается равномерное падение этих показателей, целесообразно назначение препаратов с преимущественным воздействием на сосудистую систему (20% раствор кофеина 1-2 мл или 1 мл стандартного раствора кордиамина). При тенденции к повышению артериального давления внутримышечно или внутривенно вводят 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Хорошо известно, что хроническая интоксикация алкоголем вызывает развитие кардиомиопатии. Терапия данных состояний определяется типом аритмии и/или степенью атриовентрикулярной блокады.
Также одним из наиболее частых осложнений хронической интоксикации являются поражения печени в диапазоне от хронических токсических гепатитов до циррозов. Такие состояния, помимо проведения описанных выше дезинтоксикационных методов, требуют сокращения объема проводимой психофармакотерапии и назначения гепатопротекторов (эссенциале, карсил).
При развитии почечной недостаточности, помимо методов, направленных на восстановление диуреза, проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию вплоть до применения экстракорпоральных методов детоксикации.
Для лечения вегетативных нарушений применяют вегетостабилизаторы, прежде всего транквилизаторы бензодиазепинового ряда, в том числе грандаксин.
Из неврологических нарушений при алкоголизме наибольшее значение имеют полиневриты, энцефалопатии (часто смешанного генеза - токсического и травматического), судорожные припадки. Наличие этой патологии требует специализированного подхода и назначения средств, улучшающих мозговое кровообращение (2,4% раствор эуфиллина по 5,0 до 3-4 раз в сутки, кавинтон 0,5% раствор 2,0 на 500 мл физиологического раствора в виде капельной инфузии до 3 раз в день, а также циннаризин внутрь по 25 мг 2-3 раза в день и др.), микроциркуляцию (трентал 2% раствор 5,0 на 250-500 мл физиологического раствора для медленного внутривенного введения до 2-3 раз в сутки) и метаболизм (препараты ноотропного ряда), противосудорожных средств (2-4 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума; антиконвульсантов, таких как финлепсин и др.) и дегидратационной терапии, а также витаминотерапии.
Литература
1. Алкоголизм. Руководство для врачей. (Под редакцией Г.В.Морозова, В.Е.Рожнова, Э.А.Бабаяна).-М., 1983.
2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994.
3. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам. (Под ред. проф. Н.Н.Иванца).-М., 2000; 80 с.
4. Satton S. Is wearing clothing a high-risk situation for relapse? The base rate problem in relapse reserch//Jn Addiction 1993; 88 (6): 725-9.
5. Анохина И.П. Нейробиологические аспекты алкоголизма.-Вестн. АМН СССР. 1988; 3: 21-8.
6. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. М., 2000; 436 с.
7. Ludwig AM. Biology of alcohol psychosocial factors//Eds. B.Kissin, H.Begleiter, New York, 1983; 197-214.
Н.В.Стрелец, С.И.Уткин
НИИ наркологии Минздрава РФ,
2001г.



Эпидемиология алкоголизма в России на современном этапе
В прошедшее десятилетие выявляется некоторая стабилизация показателей, характеризующих распространенность алкоголизма среди населения, на достаточно высоком уровне. Потребление алкоголя является главным индикатором алкогольной ситуации как в нашей стране, так и во всем мире. Официальным показателем принято считать среднедушевое потребление алкоголя.
Динамика потребления алкогольных напитков на душу населения в России в последние годы свидетельствует о стабилизации показателя (табл. 1). Однако эта величина отражает только `потребление из государственных ресурсов`. В то же время по данным научных исследований значительный удельный вес при потреблении составляет неучтенный алкоголь. По сумме учтенного и неучтенного алкоголя на душу населения приходится около 15 л. Анализируя структуру потребляемых напитков можно отметить, что за последние пять лет увеличилась в натуральном выражении продажа водки и ликеро-водочных изделий, а также пива.
Столь же значимым показателем, характеризующим распространенность злоупотребления алкоголем среди населения, являются показатели болезненности и заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами. Анализ данных за последние 9 лет, представленных наркологическими учреждениями России, свидетельствует о стабильно высоком уровне обращаемости за лечением по поводу алкоголизма среди различных дифференцированных групп населения. В 1999 г. в наркологических диспансерах было зарегистрировано 2 209 238 больных алкоголизмом (или 1517,9 на 100 тыс. населения), что составляет 1,5% от всего населения страны. Данный показатель по сравнению с 1991 г. незначительно уменьшился на 13,3% (1750,8 на 100 тыс. населения в 1991 г.). Наиболее высокий уровень (превышающий средний по России в 2 раза и более) контингентов больных алкоголизмом, находящихся под наблюдением, выявлен в Магаданской области, Чукотском автономном округе и Сахалинской области.

В 1999 г. впервые обратилось за лечением по поводу алкоголизма 156 730 больных. Показатель заболеваемости алкоголизмом также снизился по сравнению с 1991 г. на 7,7% (1991 г. - 116,7, в 1999 г. - 107,7 на 100 тыс. населения). Доля лиц, которым диагноз был установлен впервые в жизни, от общего числа больных, наблюдавшихся в диспансерах с 1991 по 1999 г., почти не изменилась и составила 7%.
Некоторое снижение находящихся под наблюдением наркологических диспансеров больных алкоголизмом и уменьшение притока впервые обратившихся объясняется тем, что в последние годы получила широкое развитие сеть частных лечебных подразделений и отдельных врачей-наркологов, выездных бригад вытрезвления, которые оказывают лечебную помощь определенным слоям населения. Однако в государственной отчетности сведения о числе пролеченных больных в таких учреждениях отсутствуют. В то же время, по мнению специалистов, лечение в полном объеме больные алкоголизмом в этих структурах не получают, что вносит определенный вклад в рост алкогольных психозов.
Под наблюдением наркологических диспансеров остается наиболее тяжелый контингент больных, что подтверждается увеличением числа больных, перенесших алкогольные психозы. Среди обратившихся в наркологические диспансеры России в 1999 г. было зарегистрировано 81 826 больных, перенесших алкогольные психозы, что составило 56,7 на 100 тыс. населения (1991 г. - 18,8 на 100 тыс. населения). Данный показатель увеличился в 3 раза по сравнению с 1991 г. (табл. 2).
Заболеваемость алкогольными психозами, по данным наркологических диспансеров, также выросла в период с 1991 по 1999 г. почти в 3 раза - с 10,5 в 1991 г. до 31,1 в 1999 г. на 100 тыс. населения. В 1999 г. уровень впервые диагностированных больных алкогольными психозами почти на 9% выше уровня предыдущего года.
Еще выше показатель госпитализации больных алкогольными психозами, в 1999 г. он составил 79,2 на 100 тыс. населения. По сравнению с предыдущим годом он увеличился на 16%. Наиболее высокие показатели в 1999 г. имели место в Псковской (167,7), Тульской (151,9) и Кировской (124,4) областях. Рост алкогольных психозов свидетельствует об утяжелении течения заболевания у больных хроническим алкоголизмом, увеличении потребления спиртных напитков, о низком качестве потребляемых спиртных напитков.
Данные медицинской статистики дают возможность получить достаточно объективное представление об основных тенденциях и региональных различиях распространенности наркологических заболеваний, хотя они не полностью охватывают весь контингент больных, имеющихся в популяции. Тем не менее данные статистических отчетов позволяют проводить межрегиональные сравнения со средними показателями по России, поскольку показатели распространенности наркологических заболеваний колеблются по разным регионам в достаточно большом диапазоне.
Необходимо помнить о возможности влияния на данные статистической отчетности различных факторов - социально-демографические характеристики населения, социально-экономические условия, доступность помощи, ее ресурсное обеспечение. Однако ранговые места отдельных территорий отражают напряженность ситуации с распространенностью употребления психоактивных веществ. Учитывая, что наиболее достоверным индикатором распространенности алкоголизма среди населения является показатель числа поступивших в стационары больных с алкогольными психозами, в данном материале представлено ранжирование территорий в 1999 г. только по этому показателю.
Приведенные в табл. 3 данные свидетельствуют о том, что уровень распространенности алкоголизма наиболее высок в центральной полосе России. Первые ранговые места по показателю госпитализированных больных с алкогольными психозами занимают территории Северо-Западного, Центрального и Волго-Вятского районов. Эти данные свидетельствуют о том, что проблема алкоголизма не только не стала менее острой, а напротив, стала еще более тяжелой, так как алкогольные психозы наиболее наглядно характеризуют тяжесть течения болезни.
Распространение алкоголизма среди населения имеет не только тяжелые медицинские последствия, но оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы. Статистика свидетельствует об увеличении числа женщин, больных алкоголизмом. В 80-х годах соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, было 9-10 : 1, в 1999 г. оно изменилось до 6 : 1. На начало 2000 г. в России насчитывалось 335 тыс. женщин, больных алкоголизмом и состоящих на учете в наркологических диспансерах, что составляет 434,0 на 100 тыс. женского населения.
Уровень распространенности алкоголизма среди женщин имеет значительные региональные отличия, разница между максимальными и минимальными показателями болезненности составляет 10 раз и более (Чукотский автономный округ - 1586,8; Магаданская область - 1277,2; Республика Тыва - 941,3 на 100 тыс. женского населения). Проведенный анализ свидетельствует о высоком уровне алкоголизма среди женщин. Так, на 42 территориях России число женщин, состоящих на учете в наркологических диспансерах, превышает среднереспубликанский уровень.
Следует отметить, что изменение данного показателя обусловлено изменением числа больных алкоголизмом женщин с впервые в жизни установленным диагнозом. С 1992 до 1995 г. число женщин, впервые взятых на учет с диагнозом алкоголизм, увеличилось. С 1996 г. выявилась тенденция к снижению данного показателя и в 1999 г. он составил 38,6 на 100 тыс. населения. Как показали исследования последних лет, это не означает, что больных стало меньше, просто отмена принудительного выявления и направления на лечение перестала работать. На 35 территориях России данный показатель выше, чем среднереспубликанский. Максимальные и минимальные величины различаются более чем в 50 раз. Наиболее высокие показатели отмечены в Республике Тыва (114,1), в Магаданской области (109,1) и Чукотском автономном округе (105,3).
Следует учитывать, что выявление больных алкоголизмом женщин представляет большие трудности, женщины значительно дольше скрывают свое состояние, в результате - гораздо позже обращаются за медицинской помощью. В социальном плане женский алкоголизм в большей степени, чем мужской, сказывается на потомстве, алкоголизм матери способствует приобщению к алкоголю детей и подростков.
Показатели болезненности и заболеваемости алкоголизмом подростков позволяют при сопоставлении их в динамике и при сравнении данных отдельных территорий получать некоторое представление, если не о распространенности алкоголизма среди подростков, то об `алкогольных проблемах подростков` (табл. 4).
За период с 1991 по 1999 г. число впервые диагностированных подростков, больных алкоголизмом, выросло в 1,5 раза - с 7,6 до 11,1 на 100 тыс. подростков. Следует учитывать, что зависимость от алкоголя формируется достаточно медленно, поэтому для подростков большое значение имеет показатель употребления алкоголя с вредными последствиями. Состоящий под наблюдением у нарколога контингент злоупотребляющих алкоголем подростков увеличился за период с 1991 до 1999 г. на 27% - с 663,1 до 842,1 на 100 тыс. подросткового населения.
О том, что в отношении алкоголизма в подростковой среде наблюдается крайне неблагополучие, свидетельствует появление и рост алкогольных психозов среди подростков.
Алкогольные психозы, которые во взрослом населении считаются индикатором распространенности алкоголизма, среди подростков регистрируются редко, так как для появления алкогольного психоза должно пройти как минимум 2-3 года течения заболевания. В начале 90-х годов их почти не отмечали и только в 1993 г. было выявлено 30 подростков, впервые перенесших алкогольные психозы. В 1999 г. в России под наблюдением наркологов находилось 47 подростков, перенесших алкогольные психозы. Суммарный показатель числа подростков, находящихся под наблюдением наркологических диспансеров, включающий зависимость от алкоголя, алкогольные психозы и злоупотребление алкоголем, составляет 861 на 100 тыс. подросткового населения.
Наибольшее число подростков со сформировавшейся зависимостью от алкоголя было впервые диагностировано в 1999 г. в Иркутской области, где показатель превышает среднереспубликанский почти в 6 раз (59,3 на 100 тыс. подростков), а также в Смоленской, Амурской и Пермской областях. В то же время наибольшее число злоупотребляющих алкоголем подростков отмечается совсем в других регионах - Псковской, Кемеровской областях, в Республиках Калмыкии и Коми.
За последний период времени показатели, характеризующие здоровье и демографическую ситуацию в России, в целом прямо или косвенно зависели и от потребления алкоголя. При этом отмечалась обратная зависимость - чем выше был уровень потребления алкоголя, тем менее благополучными были показатели здоровья населения России. Значительно снизился уровень ожидаемой продолжительности жизни, и в 1999 г. среди женщин он составил 7 2,2 года, среди мужчин - 59,8 года. Разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами очень высок и составляет в настоящее время 12,4 года.
В 1999 г. смертность населения увеличилась на 8%, достигнув 1472 на 100 тыс. населения. Самый высокий прирост потерь отмечается в трудоспособных возрастах. Преждевременная смертность поражает в основном мужчин, и среди них она в 5 раз выше, чем у женщин.
Учитывая, что в классе насильственных причин смерти злоупотребление алкоголем играет ведущую роль, целесообразно более подробно рассмотреть показатели уровня смертности в этом классе - несчастных случаев, отравлений, травм. Так, в 1999 г. смертность по классу несчастных случаев, отравлений и травм выросла по сравнению с предыдущим годом на 7%, в том числе от транспортных травм всех видов - на 13%, от случайных отравлений алкоголем - на 6%, от утоплений - на 9%, от самоубийств - на 11% и от убийств - на 13%.
Помимо анализа показателей государственной статистики о проблемах злоупотребления алкоголем судят на основании изучения распространенности употребления алкоголя среди различных групп населения и в первую очередь среди организованных коллективов. Учащиеся всегда являлись предметом изучения, так как именно эта возрастная группа вызывает наибольшую озабоченность в связи с началом употребления психоактивных веществ, а также благодаря их организованному пребыванию, что делает их доступными для исследования.
В 1999 г. в Москве проводили исследование методом анонимного анкетирования учащихся 19 83 года рождения (отобрано 2 937 анкет). Использовали стандартную анкету ESPAD (Европейского проекта школьных исследований по алкоголю и наркотикам), что сделало полученные материалы сопоставимыми с данными других стран, применявших эту же методику.
В результате исследования установлено, что употребление алкогольных напитков широко распространено среди изучавшегося контингента (табл. 5). Хотя бы раз в жизни их пробовали 94% опрошенных учащихся, регулярное употребление (более 40 раз) выявлено у 30% опрошенных. В течение 30 дней, предшествовавших опросу, употребляли любые алкогольные напитки 63% учащихся. Среди них первое место принадлежит пиву, которое за последние 30 дней употребляли 61%, причем 39% - регулярно (более 3 раз). Особенно высоки показатели употребления пива среди мальчиков - 67%, в том числе 48% - регулярно. На втором месте находилось вино, которое за последние 30 дней употребляли 38%, регулярно - 10% опрошенных.
Крепкие алкогольные напитки за последние 30 дней хотя бы один раз употребляли 34% учащихся; 3 раза или чаще - 14%. Полученные данные свидетельствуют об изменении структуры употребляемых алкогольных напитков среди молодежи, когда на первое ранговое место выходит пиво.
Также исследовали вопрос об алкогольном опьянении. Из числа опрошенных 66% ответили, что они испытывали это состояние в течение жизни хотя бы 1 раз, 10% - 20 раз или чаще. За последние 30 дней 8% находились в алкогольном опьянении 3 раза или чаще. О случаях употребления 5 порций алкогольных напитков подряд или более (т.е. более 100 мл в пересчете на абсолютный алкоголь) сообщили 40% опрошенных.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высоком уровне употребления алкоголя учащимися всех обследованных учреждений. Употребление алкоголя выглядит как нормативное поведение для молодежи в возрасте 15-16 лет.
Статистические данные по подросткам при всей их неполноте свидетельствуют о неблагополучной алкогольной ситуации в подростковой среде и необходимости принятия действенных мер на государственном уровне, чтобы остановить процесс алкоголизации подросткового поколения.
Литература:
1. Россия в цифрах. Краткий статистический сборник. Госкомстат России.-М., 1999.
2. Россия в цифрах. Краткий статистический сборник. Госкомстат России.-М., 2000 г.
3. Иванец Н.Н., Кошкина Е.А. Медико-социальные последствия злоупотребления алкоголем в России. Алкогольная болезнь. Реферативный сборник. ВИНИТИ. Серия Медицина 2000; 1: 3-8.
4. Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Российской Федерации. Пособие для врачей психиатров-наркологов.-М., 2000, с. 276.
Е.А.Кошкина
НИИ наркологии Минздрава РФ,
2001 г.


Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России
Психиатрия в настоящее время обращается ко все более глобальным проблемам: общей оценке психического здоровья населения, наиболее полному определению удельного веса психических расстройств, их бремени для общества в целом в виде прямых (медицинских) и непрямых (социальных) расходов, а также болезней в отдельности, их социальным и экономическим последствиям. На огромную социальную значимость психических расстройств указывают не только психиатры; она признается международным сообществом, ВОЗ, правительственными структурами ряда стран. Указывают, что психическое здоровье является не только частью, но в определенной степени и базисным элементом общего здоровья.
Психиатрия уже давно вышла за пределы матричной модели психиатрической помощи, сформировавшейся в нашей стране еще в 20-30-е годы и включающей стационарную и внебольничную - диспансерную помощь с промежуточными (на полпути` и реабилитационными звеньями (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, специализированные цеха, общежития для больных, утративших социальные связи) с участковым, территориальным принципом обслуживания населения.
В 70-80-е годы практически оформился внедиспансерный раздел психиатрической помощи, свидетельствующий о расширении сферы деятельности психиатров, с рядом важных звеньев, вновь появившихся (суицидологическая служба, кабинеты при поликлиниках или на промышленных предприятиях, обозначившиеся тогда соответственно как `поликлиническая психиатрия`, а также `промышленная или производственная психиатрия`) либо обнаруживших наиболее тесную связь с психиатрией (сексологическая служба, а также служба патологии речи и нейрореабилитации). Деятельность их специализированных структурных подразделений (в отличие от принципа районирования) адресована к определенным контингентам, формам патологии или к контингентам с наиболее высоким риском (например, когда речь идет о суицидологической службе).
Наибольшее развитие получила за последние годы `поликлиническая психиатрия` со значительным, быстрым ростом числа психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках, что, как известно, связано с установленным фактом - 30-60% пациентов, обращающихся к различным специалистам поликлиник, имеют психиатрические проблемы.
Растет значимость суицидологической службы - уровень суицидов в стране, хотя и несколько снизился (с 42,4 в 1994 г. до 35,4 в 1998 г. на 100 тыс. человек населения), но и сегодня в 1,5 раза превышает уровень, который ВОЗ обозначил как критический. Далее следует отметить влияние развития новых технологий и отношений в сфере производства - в нашей стране проведено много важных исследований, в каждом из которых определялся более высокий уровень психических расстройств среди занятых на отдельных производствах.
В настоящее время для изучения `рабочего стресса`, как его обозначают, специально разработаны концептуальные модели (например, типа `требования - контроль работы` или `несоответствие затраченных усилий вознаграждению`), которыми квалифицируется и учитывается большое число факторов - психологических, личностных, интерактивных феноменов, что позволит сопоставлять полученные результаты в разных сферах труда и даст дальнейший стимул исследованиям и оказываемой помощи.
В последние годы были изданы приказы Минздрава, направленные на дальнейшее развитие суицидологической службы, службы патологии речи и нейрореабилитации, скорой психиатрической помощи (чаще в структуре общемедицинской скорой помощи и ее тоже можно отнести к внедиспансерному разделу), что говорит о значимости этих звеньев внедиспансерного раздела психиатрической службы. Формирование и дальнейшее развитие внедиспансерного раздела свидетельствует о имеющейся потребности и, соответственно, о тенденции все большего проникновения звеньев психиатрической службы вглубь структуры общества. В настоящее время эта тенденция получила продолжение.
Очевидно, что социально-экономический кризис оказал влияние на состояние психического здоровья и отразился на всех уровнях деятельности психиатрической службы; это влияние будет ослабевать, но такие факторы, как последствия войн, природных и техногенных катастроф, появления перемещенных лиц, беженцев, возрастание бездомности, сиротства и другие, уже обусловили возникновение ряда психиатрических формирований, связанных с соответствующими социальными структурами при Министерстве чрезвычайных ситуаций, центров по реабилитации чернобыльцев, участников войн с посттравматическим стрессовым расстройством - несомненно это формирование еще одного - нового - раздела помощи, который можно, вероятно, выделить (наряду со стационарным, диспансерным, внедиспансерным) и обозначить как социально-кризисный раздел психиатрической службы.
Таким образом, психиатрическая помощь все в меньшей степени касается лишь относительно ограниченного контингента лиц с психическими расстройствами, которые обращаются в традиционные специализированные психиатрические учреждения и наблюдаются в них; круг ее пациентов постоянно расширяется в последние годы за счет тех лиц, у которых психические расстройства возникают в связи с социально-кризисными ситуациями.
Все указанное выше - составляющие оценки психического здоровья. Психические расстройства, как отмечают многие авторы, становятся среди различных разделов медицины одной из самых распространенных форм патологии. Английские авторы Д.Голдберг и П.Хаксли ссылаются на эпидемиологические данные об уровне психической патологии с учетом наиболее часто встречающихся психических расстройств (т.е. включая депрессивные и тревожные состояния, продолжительностью более 2 нед) в 4 благополучных городах Европы - 260-315 на 1000 человек - это треть населения. Вероятно, этот уровень в нашей стране существенно выше. Важно отметить и другое - показатель обращаемости в специализированную психиатрическую службу в этих городах 23,5 на 1000 человек населения, что практически совпадает с аналогичным показателем по России.
Каким является сегодня состояние психиатрической службы России, наблюдающей почти 24 пациента из каждой 1000 человек населения. Можно выделить несколько факторов, оказывающих за последние годы наибольшее влияние на состояние и развитие психиатрической помощи:
1. По-прежнему на первом месте экономический фактор. Характерными и сегодня остаются трудности, связанные с социально-экономическим кризисом и низким финансированием службы, однако в самые последние годы появились некоторые признаки, свидетельствующие о наступающей стабилизации.
2. Изменения в концептуальных подходах. Здесь можно указать и на дальнейший отход от госпиталоцентризма, и на продолжение деинституциализации и стремление к модели службы с опорой на сообщество, но одним из центральных является переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной (полипрофессиональной, бригадной) модели оказания психиатрической помощи. И хотя о результатах говорить еще рано, но это, в частности, уже серьезно сказалось на составе специалистов, обеспечивающих психиатрическую службу.
3. Продолжающееся влияние принятия закона `О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании`. За эти годы выявилась также необходимость совершенствования ряда норм закона, однако проведенная в этом направлении группой специалистов довольно большая работа еще далека от воплощения в жизнь.
Обратимся прежде всего к изменениям в кадровом составе и ресурсах службы.
Нельзя не отметить рост числа врачей-психиатров. За последние 5 лет вновь отмечен постоянный среднегодовой темп прироста числа врачей-психиатров на уровне 2-3%, который только в предшествующем пятилетии характеризовался отрицательной величиной, что свидетельствует о восстановлении у молодых специалистов интереса к психиатрии.
В настоящее время психиатрическую помощь в стране оказывают 16 596 врачей-психиатров. Важно указать, что число врачей, работающих во внебольничной сети, возросло с 40,4 до 45,0% - это свидетельство усиления внебольничного раздела службы.
Среди указанного количества врачей - 1862 врача-психотерапевта. С 1990 г. их число возросло в 3 раза. Кроме того, в психиатрической помощи принимают участие 1512 психологов, 233 специалиста по социальной работе и 605 социальных работников. Хотя имеется продвижение в обеспечении кадрами полипрофессиональной бригадной модели, этот процесс еще недостаточно интенсивен.
Здесь масса проблем, и мы еще в начале пути, но полипрофессиональный подход все больше проникает в практику, чаще становится предметом обсуждения и проявляется в возникновении некоторых новых форм помощи.
Имеются положительные сдвиги не только в кадровом составе, но и в структуре внебольничного раздела службы. Общее количество диспансеров и диспансерных отделений не увеличилось, однако возросло количество психиатрических кабинетов, обслуживающих в том числе и сельское население - на 16,6% (в 1993 г. - 1875, в 1999 г. - 2186 кабинетов). Особенно следует отметить дальнейший рост психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках - с 1993 г. их число увеличилось на 30,6% и составляет 1134, что является свидетельством движения в сторону интеграции с общей медициной.
Необходимо отметить возрастающую роль в структуре психиатрической службы дневных стационаров. С 1993 г. число мест в них возросло на 10% (с 12 493 до 13 905), хотя в 1999 г. это число уменьшилось на 200 мест. В настоящее время число мест в дневных стационарах составляет 7,9% от числа коек в стационарах.
Стало обычным, что во многих территориях теперь имеется 200-250, даже 500 или 700 мест (не говоря уже о Москве и Санкт-Петербурге, где их значительно больше) в дневных стационарах - большей частью это достижение последних десятилетий.
Рост числа врачей, ведущих амбулаторный прием больных, на 22,3% сопровождался за последние 3 года ростом числа посещений больными врача (на 28,5%), однако число посещений на одну занятую ставку врача остается ниже, чем это было в 80-х годах, что отчасти связано с ослаблением интенсивности терапевтической работы вследствие нехватки лекарственных средств.
Некоторые признаки стабилизации отмечаются и в динамике контингентов больных внебольничных психиатрических учреждений.
Так, резкое возрастание уровня выявления (первичной регистрации) психически больных, наблюдаемое на протяжении всего периода социально-экономического кризиса в стране (с 1989 г. практически в 2 раза по сравнению с началом 80-х годов), с неуклонным из года в год повышением этого показателя, главным образом за счет лиц с психическими расстройствами непсихотического характера (выявление которых возросло практически в 3 раза), впервые в 1999 г. сменилось снижением показателей первичного выявления как всех больных, так и лиц с непсихотическими расстройствами.
Следует отметить ряд позитивных сдвигов, связанных с тенденцией к улучшению правового регулирования психиатрической помощи.
Во-первых, продолжает меняться соотношение во внебольничном контингенте числа больных, получающих лечебно-консультативную помощь и состоящих под диспансерным наблюдением.
Это касается как впервые выявленных больных, так и больных, состоящих во внебольничном контингенте на конец года.
Иными словами, речь идет о приведении форм амбулаторной помощи в соответствие с определенной нормой закона: число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, постепенно уменьшается; назначение лечебно-консультативной помощи все более преобладает. Соотношение числа больных, которым определялись эти виды амбулаторной психиатрической помощи, постепенно меняется как при первичной их регистрации (в 1993 г. - 1:2, в 1999 г. - 1:3), так и во внебольничном контингенте на конец года (в 1993 г. - 2,7:1, в 1993 г. - 1,3:1).
Важными изменениями, свидетельствующими (конечно, при имеющихся недостатках) о постепенном повышении правового уровня оказания психиатрической помощи, являются сдвиги, отраженные в динамике показателей недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной госпитализации.
Уровень недобровольного психиатрического освидетельствования обнаруживает медленный, но неуклонный рост. Этот показатель возрос за годы действия закона почти в 3 раза (1993 г. - 3,25, 1999 г. - 9,1 на 100 тыс. человек населения).
Неуклонный рост обнаруживает и динамика уровня недобровольной госпитализации: показатель на 100 тыс. человек населения возрос в 2 раза (2993 г. - 15,3; в 1999 г. - 30,3), процент недобровольных помещений в больницу к общему числу госпитализаций также возрос в 2 раза (в 1993 г. - 3,4%; в 1999 г. - 6,6%). Эти цифры отражают все большее следование соответствующим нормам закона в регионах страны, однако все еще остаются регионы, а внутри последних многие районы, где уровень выполнения норм закона еще крайне низок.
Вообще, выполнение закона - сложная и многоаспектная проблема, требующая специального, не только применительно к динамике указанных показателей рассмотрения.
Следует отметить, что важным мероприятием явилась разработка моделей диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств как начала внедрения стандартов помощи. Это соответствует сегодняшнему этапу развития психиатрических служб, отличительная черта которого - сочетание оценки уровня деятельности службы в целом (по статистическим данным, показателям) с контролируемым качеством оказания помощи - на индивидуальном уровне; именно эту цель преследуют стандарты. Однако нельзя не сказать, что действительность, недофинансирование нередко превращают стандарты в абстракцию.
Приведем, например, данные фармакоэпидемиологического исследования, проведенного Е.Б.Любовым и соавт. в нашем отделении. Оно охватывает свыше 2 тыс. больных шизофренией и свидетельствует, во-первых, о сокращающемся проценте этих больных, охваченных фармакотерапией по сравнению с 1993 г. в психоневрологических диспансерах Москвы. В 1993 г. фармакотерапией было охвачено 68,1 - 71,9% больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в 1999 г. - 62,1-63,5%, в Туле в 1993 г. - 68,1%, в 1999 г. - 58,1%, в сельских районах Тульской и Рязанской областей - 9,2 - 40,9% (во всех случаях уменьшение существенно, p < 0,05).
Во-вторых, эти данные указывают на худшее положение в других регионах, особенно в сельских районах. Мы уже не говорим об ухудшении используемого ассортимента психотропных средств, хотя в последнее время есть движение в лучшую сторону. Вызывает беспокойство и качественное отставание в широкой практике от быстро меняющейся структуры современной фармакотерапии. Этому способствует также игнорирование, как правило, фармакоэкономического подхода с ориентацией только на дешевые психотропные средства, т.е. без учета того, что дорогие, но эффективные препараты чаще меняют соотношение дорогостоящих (стационарных) и менее затратных амбулаторных форм помощи, прямых и косвенных (социальных) потерь и оказываются в результате ресурсосберегающими технологиями. Все это, к сожалению, как увидим, имеет серьезные последствия.
Обратимся теперь к изменениям в стационарном разделе психиатрической помощи. С 1990 г. число психиатрических стационаров осталось прежним. Однако число коек в них сокращалось за эти годы убыстряющимися темпами - с 1990 г., когда число коек было наибольшим (200 192 койки), коечный фонд уменьшился на 13,1% (26,5 тыс. коек) и в 1999 г. составил 173 474 койки, причем с 1993 г. было свернуто 16,6 тыс. коек. Кроме того, в течение года не используются и остаются пустующими еще 15 тыс. (12,8%) коек. Следовательно, роль коечного элемента в структуре помощи снизилась и тенденция эта сохраняется.
Здесь нельзя не отметить, что сокращение коек происходило в основном за счет больниц, лишь очень небольшое число коек сокращено в изначально значительно меньших по мощности стационарах при диспансерах. В то же время увеличилось на 1,3 тыс. число коек соматопсихиатрического профиля, дефицит которых ощущается постоянно. Таким образом, сокращение числа коек в некоторой степени сопровождалось разукрупнением и дифференциацией коечного фонда.
В то же время уровень госпитализации вновь стал расти и к 1999 г. вернулся к показателям 1985 г. (46,0 на 10 тыс. человек населения).
Как объяснить это противоречие: количество коек существенно сократилось, и, кроме того, часть их не используется, а уровень госпитализации вернулся к прежнему показателю?
Ответ на этот вопрос дает динамика других показателей деятельности стационаров. Это объясняется значительным сокращением средней длительности лечения пользованного больного (1990 г. - 68,6 дней; 1999 г. - 56,8 дней). В свою очередь это связано с продолжающимся изменением контингентов психически больных, получающих лечение в стационарах. Среди них доля больных с непсихотическими формами психических расстройств продолжает нарастать, соответственно уменьшается доля психозов.
Повторность стационирований в том же году больных с психозами стала очень большой (больных с психозами, шизофренией и расстройствами шизофренического спектра - до 28-30%), что также вносит вклад в общий возросший уровень госпитализаций. Знакомое явление! Это не только возврат к прежнему уровню госпитализации, но и по суди дела - к проблеме `вертящихся дверей`. Как говорили в прошлые годы, это - `парад одних и тех же лиц в приемном покое`. Внебольничная служба не удерживает больных в населении. Все это жестокие последствия дефицита лекарств. Нам уже приходилось говорить о значительной части поступающих в больницы больных с расстройствами непсихотического уровня как о лишь `условно стационарном контингенте`.
В определенной степени это связано со стремлением администрации больниц к сохранению коечного фонда, когда койки перестают заполняться. Не только расширяются отделения пограничного профиля, имеются также примеры появления отделений, в которые больных направляют не через диспансер, как обычно, а непосредственно из поликлиник, а также примеры введения трех режимов в стационаре: собственно стационарного, полустационарного (режима дневного стационара) и амбулаторного (при существующих диспансерах, с которыми связана больница).
Нам кажется, что в этом есть рациональное зерно. При недостаточном развитии форм внебольничной помощи стационары частично стали трансформироваться в сторону внебольничной службы, пошли ей навстречу, как тронулся Бирнамский лес у Шекспира в `Макбете`. Здесь ведь важно еще и то, что ресурсы не уходят из психиатрической службы.
Необходимо отметить и другую - полярную - характерную особенность стационарного контингента: при некоторой тенденции к уменьшению все же сохраняется большая доля больных (22,5%), находящихся в стационарах свыше года. Каждая пятая койка занята хронически больными, `осевшими` в стационаре свыше года. Эти больные все больше становятся проблемой; отделения для хронически больных с реабилитационными программами в настоящее время практически перестали существовать, активная работа по психосоциальной реабилитации таких больных (впрочем, как и хронически больных в амбулаторных условиях), как правило, не проводится.
Во многих регионах отмечается чрезмерная централизация коечного фонда, что означает излишне большой радиус обслуживания у больниц и, следовательно, удаленность от мест проживания пациентов. Достаточно сказать, что почти половина (46,8%) всего коечного фонда в стране приходится на стационары мощностью свыше 1000 коек. Если такие стационары обслуживают не только население крупных городов, они имеют чрезмерно большой радиус обслуживания, что удлиняет сроки больничного лечения, неблагоприятно сказывается на прогнозе реабилитации и увеличивает риск инвалидизации.
Социально-экономический кризис особенно выявил значимость социального аспекта помощи. Он в то же время привел к появлению целого ряда негативных явлений в положении психически больных в обществе.
Выявилась незащищенность психически больных наряду с трудностями обеспечения их социальной защиты и поддержки. Так, по данным специально проведенных исследований, около 1/3 диспансерной группы больных, продолжающих трудовую деятельность, были вынуждены оставить или изменить место работы вследствие структурных реорганизаций на производстве; около 15% больных шизофренией характеризуются неустойчивой трудовой адаптацией.
Какова результативность в этих условиях работы службы? Несколько увеличилось число больных, которым прекращена помощь в связи с выздоровлением или стойким улучшением состояния (с 17,48 до 19,58 на 10 тыс. человек населения), большая часть из них - это лица с непсихотическими расстройствами.
В то же время первичная инвалидность по психическим заболеваниям на протяжении последнего десятилетия возросла почти в 2 раза (1989 г. - 22,1, в 1998 г. - 40,8 на 100 тыс. человек населения). Правда, последние три года отмечается стабилизация этого показателя.
Общее число инвалидов вследствие психических расстройств с 1993 г. увеличилось до 826 034 в 1999 г., т.е. на 15,7%. Более 60% из них - лица трудоспособного возраста. В то же время число психически больных инвалидов, трудоустроенных и работающих на общем производстве, с 1990 г. уменьшилось вдвое. Сократилась трудовая занятость больных-инвалидов в специально созданных условиях: их число занятых трудом в лечебно-производственных мастерских сократилось втрое.
Также втрое сократилось число больных-инвалидов, трудоустроенных в специализированные цеха (`защищенные` рабочие места) для психически больных на обычных предприятиях.
Безработица среди психически больных по отдельным выборочным исследованиям составляет 8-9%. Играет роль и стигма. Общежития для психически больных, утративших социальные связи, насчитываются единицами (есть только в 6 регионах), хотя в службах других стран подобные аккомодационные учреждения занимают очень важное место, да и число психически больных среди бездомных велико. Все это штрихи к характеристике значительно возрастающей в период экономического кризиса социальной уязвимости психически больных.
Наряду с формированием и внедрением полипрофессиональных бригад задачи развития службы с большей опорой на сообщество можно сформулировать следующим образом:
20. Создание соответствующей структуры службы с проникающими в сообщество аккомодационными учреждениями, непосредственные их контакты с социальными службами.
21. Обеспечение участия в терапевтическом процессе социального окружения пациентов, активизация их социальных сетей, создание групп самопомощи, общественных организаций, в частности, создание Российского общества родственников психически больных.
22. Развитие системы психосоциальных воздействий, тем более что в нашей стране всегда уделялось большое внимание социальной реабилитации как в концептуальном, так и в практическом аспекте.
23. Возможно более полное использование ресурсов сообщества для социальной поддержки и восстановления положения лиц с психическими расстройствами в обществе, борьба со стигматизацией и совершенствование правовой защищенности больных.
Необходимо и развитие программно-целевых форм помощи, показывающих в определенных аспектах свою большую эффективность по сравнению с традиционными формами, например, таких как клиники первого психотического эпизода (подобная клиника первого эпизода болезни открылась при Московском НИИ психиатрии), с деятельностью которых связывают более благоприятный прогноз заболевания, системы работы с больными, `оседающими` на период свыше года в стационарах (тренинговые программы независимого проживания, восстановления социальных связей, с целью возврата больных в общество и более успешной их реабилитации, совершенствование системы геронтопсихиатрической и детско-подростковой помощи.
В условиях появления признаков улучшения экономики большие надежды связываются с разработанными в настоящее время во многих регионах региональными программами совершенствования психиатрической помощи на 2001-2006 гг., предусматривающими развитие материальной базы службы, улучшение финансирования, в частности, лекарственного обеспечения и питания больных.
Это непростые задачи и их выполнение требует большего понимания и помощи со стороны общества и властных структур.
И.Я.Гурович
Московский НИИ психиатрии
Минздрава РФ
2001 г.




Лекарственные взаимодействия психотропных средств
Большинство психически больных получают комбинированную психофармакотерапию. Одновременное использование психотропных средств различных групп и классов позволяет эффективно воздействовать на разные виды психических нарушений у больных со сложной полиморфной симптоматикой и добиваться клинического улучшения в случаях резистентности к монотерапии каким-либо одним препаратом. Однако не во всех случаях одновременное назначение большого количества психотропных средств бывает клинически оправданным. Психически больным с сопутствующей соматической патологией психотропные средства назначают в комбинации с другими лекарственными препаратами, применяемыми при лечении различных соматических заболеваний.
При совместном назначении нескольких фармакологических средств следует учитывать лекарственные взаимодействия препаратов. Установлено, что при назначении 1-5 препаратов побочные эффекты, связанные с их применением, наблюдаются у 4% больных. При одновременном применении 16-20 медикаментов осложнения наблюдаются у 54% больных.
Под взаимодействием лекарственных препаратов подразумеваются такие явления, когда одновременное назначение двух или более лекарственных веществ дает эффект, отличающийся от эффекта, наблюдаемого при применении каждого из них в отдельности. Результатом взаимодействия лекарственных веществ чаще является изменение интенсивности эффекта препаратов, реже наблюдаются качественные изменения в их действии.
Различают разные виды лекарственных взаимодействий на клиническом уровне. Если при сочетании двух препаратов действие их равняется сумме эффектов, вызываемых каждым из препаратов в отдельности, говорят о суммации, или аддиктивном синергизме (ЭфАБ=ЭфА+ЭфБ). Например, при сочетанном назначении нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, антигистаминных средств наблюдается суммация их седативного действия и увеличивается угнетающее влияние на ЦНС.
Если в результате взаимодействия лекарственных веществ наблюдается значительное усиление эффективности одного из них под влиянием другого и конечное действие препарата превышает сумму эффектов, вызываемых каждым препаратом в отдельности, говорят о потенцировании, или супрааддиктивном синергизме (ЭфАБ>ЭфА+ЭфБ). Примером супрааддиктивного синергизма является усиление нейролептиками (аминазином, дроперидолом) и транквилизаторами (диазепамом, феназепамом) действия местных и центральных анестетиков и мышечных релаксантов, в связи с чем эти психотропные средства используются для премедикации перед проведением наркоза.
Если при сочетанном применении препаратов действие одного из них под влиянием другого уменьшается или устраняется полностью, говорят об антагонизме, при этом суммарный эффект становится меньше суммы эффектов каждого препарата в отдельности (ЭфАБ<ЭфА+ЭфБ). Например, при сочетании транквилизаторов с оральными контрацептивами усиливается метаболизм последних, в связи с чем ослабляется их эффект и повышается риск развития беременности.

Различают фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия лекарственных средств.
Фармакокинетические взаимодействия обуславливают нарушения всасывания, распределения, связывания с белками плазмы крови и тканями, биотрансформации и выделения одного препарата под воздействием другого.
Нарушение всасывания (абсорбции) через желудочно-кишечный тракт при лекарственном взаимодействии препаратов может происходить либо в результате адсорбции одного из них на поверхности другого, либо в результате изменения рН среды. Психотропные средства адсорбируются на гель-структурах антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель и др.), вследствие чего нарушается их всасывание и снижается эффективность терапии. Повышение или снижение кислотности содержимого желудка и кишечника, возникающее при применении различных лекарственных средств (например, холинолитиков), может приводить к изменению ионизации молекул психотропных препаратов и влиять на скорость их абсорбции
Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован