Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
20 декабря 2012
4068

Отзыв на отчет по теме `Разработка комплекса мероприятий по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения`

Одной из острейших проблем здравоохранения во многих странах и, особенно, в России является проблема медицинских кадров. Эта крупная проблема как бы веером распадается на целый ряд более мелких, но не менее значимых для страны. Во-первых, это относится к численности медицинских работников. Вопрос о дефиците врачей поднимался нами еще 30-35 лет тому назад, но только сейчас многим стало понятно, что кажущееся перепроизводство врачей в РФ является мнимым. Мы многие годы были категорически не согласны с зарубежными эмиссарами, утверждавшими, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы, и отразили это в статьях и в статистическом сборнике, выпущенным совместно с американцами в рамках комиссии Гор-Черномырдин. И действительно, по показателям обеспеченности населения врачами наша страна как бы впереди планеты всей- 44 врача на 10.000 населения, т.е. 1 врач на 227 человек. Но у нас учет врачей ведется по-разному. Кроме того, к врачам мы относим таких специалистов, которые в других странах не относятся к медицинским профессиям вообще, в т.ч. физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, главные врачи и др., а стоматологи регистрируются отдельно и не входят в понятие "врач". К тому же, далеко не все лица, получившие у нас высшее медицинское образование, затем работают в здравоохранении, а это почти 30% выпускников, которые в силу многих причин покидают отрасль. В результате очищенный показатель обеспеченности населения врачами составляет 29 на 10.000 населения, что вполне сопоставимо с другими странами. Однако, этого явно недостаточно с учетом размеров страны, плотности расселения и состояния инфраструктуры. По данным социологических опросов, бегство из врачебной профессии в последнее время ускорилось, что во многом обусловлено отсутствием условий для профессионального роста, отношением власти к врачам, обюрокрачиванием врачебной деятельности, очень низкой престижностью врачебной профессии, большой физической и психологической нагрузкой, низким уровнем безопасности работы и крайне недостаточной оплатой ответственного врачебного труда. В результате, по данным Минздрава РФ, сейчас не хватает 148.2 тыс. врачей при ежегодном их выпуске в 52 тысячи (2012), а это значит, что с учетом движения врачебных кадров (ежегодное выбытие составляет 22 тыс.) для ликвидации указанного дефицита потребуется не менее 5 лет целенаправленной работы. Так, например, на Камчатке не хватает 500 врачей и 1000 медсестер, в поликлиниках Казани- 400 врачей и т.д. В результате нагрузка на амбулаторном приеме (40-60 пациентов) существенно возрастает и страдает качество. 

Во-вторых, оказалось нарушенным соотношение между врачами и средним медицинским персоналом (1к 2.1), что вынуждает врачей во многих случаях выполнять медсестринские функции. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% амбулаторных пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. Если врач в РФ в стационаре ведет 20 больных на ставку, то в США- 100, поскольку больных там ведут медицинские сестры, выполняющие многочисленные назначения, а врач координирует деятельность довольно большого коллектива. Кстати, в США в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там организовать в больницах непрерывный лечебно-диагностический процесс. 

В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных "миниполиклиниках" США медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом пока не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (не хватает более 800 тыс. медсестер) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, как 1: 4 (в Великобритании и Канаде-1:5). Кстати сказать, на селе, где на 27% населения страны приходится всего 7.4% всех врачей из 628.7 тысяч, медицинские сестры, фельдшера и акушерки должны играть более значимую и самостоятельную роль, чем в городах, а местами их могут заменить подготовленные парамедики. Третьей проблемой врачебных кадров является их структурная диспропорция. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой помощи- на 8.8%, при значительном росте врачей-специалистов, в стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15.9%, а в первичном звене сократилось на 3.2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал. В стране не хватает целого ряда специалистов при существенном переизбытке стоматологов (на 25%), урологов и некоторых других специалистов. Кроме того, отмечается территориальная диспропорция, проявляющаяся в значительном дефиците врачей на селе, в отдаленных районах, в малых городах и поселках, в неравномерном распределении врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10.000 населения в разных регионах), диспропорция по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается существенный переизбыток врачей, а в первичном звене их катастрофически не хватает). Вместо ушедшего в прошлое распределения выпускников никаких других реальных механизмов пока не придумали, хотя самым простым способом является выдача кредита на образование с последующей его отдачей или отработкой. Имеются и другие кадровые проблемы, связанные с их подготовкой, непрерывным медицинским образованием, номенклатурой специальностей, синдромом перегорания, качеством их работы и т.д. и т.п. Все это вместе взятое свидетельствует об отсутствии на протяжении последних 30 лет какой-либо реальной кадровой политики в системе здравоохранении. 
Вот почему социолого-аналитическая работа Н.Золотовицкой по разработке комплекса мероприятий по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения является исключительно важной и актуальной. Этот значительный по объему и содержанию труд приближается по требованиям к докторской диссертации, поскольку содержит расширенный обзор кадровых проблем в разных странах, результаты изучения внутренней и внешней кадровой миграции, ее особенностей, причин и факторов, ее определяющих, опыт ряда российских регионов по сохранению кадрового потенциала, заключение, выводы, предложения, проект методических рекомендаций и эффективность предлагаемых мер. Иначе говоря, данная работа направлена на решение крупной социально-медицинской задачи, о необходимости которой неоднократно высказывался Президент РФ. И хотя отдельные выводы носят достаточно очевидный характер, тем не менее в данной работе они впервые были доказаны и получили количественное подтверждение. В исследовании применялся адекватный социологический инструментарий с достаточным числом респондентов, а в качестве объекта исследования выступали студенты, врачи, средние медработники. Работа прекрасно иллюстрирована диаграммами, подтверждающими сделанные на их основании заключения. В первой главе показано, что в каждой стране имеется своя кадровая специфика, хотя отдельные черты характерны для многих стран. Например, в Германии отмечается выраженный дефицит врачей в связи с выбытием из профессии и с переездом в другие страны, большей частью в государственную систему здравоохранения Великобритании, а взамен уехавших прибывают врачи из России, Украины и других стран Восточной Европы. В Польше также преобладает дефицит врачей, а на территориях постсоветского пространства- перекосы в структуре кадров и их неравномерное распределение. Обращает на себя внимание хорошее знание автором рекомендаций ВОЗ и Всемирных ассамблей здравоохранения в области кадровой политики. Во второй главе представлены результаты анализа внешней и внутренней миграции медицинских кадров в стране. Парадоксально, но еще будучи студентами, многие молодые люди изъявили желание уехать за рубеж. Кстати, в Казахстане помимо модуса визитинг-профессоров практикуется направление студентов на обучение за рубеж, но все они возвращаются обратно, т.к. в залоге находится их квартира, где проживают родители. Если из числа будущих врачей наибольшая доля желающих уехать отмечается в Москве, то из числа будущих медсестер- на периферии. А среди врачей больше возможностей уехать за рубеж из городов, чем из сельской местности. Надо сказать, что социологический инструментарий составлен так, что высвечивает любую проблему с разных сторон, в том числе путем перепроверяющих вопросов, что существенно повышает надежность получаемых результатов. Наиболее привлекательными для переезда являются страны Западной Европы, особенно для лиц в самом трудоспособном десятилетии (31-40 лет). И, что особенно важно, студенты в своем подавляющем большинстве считают, что на Западе медицинское образование лучше. И это так и есть, и означает, что нам нужно многое менять в подготовке медицинского персонала. С внутренней миграцией дело обстоит не менее сложно. Суть в том, что в нашей стране люди "привязаны" к месту жительства, обрастая вещизмом и врастая в быт, а за рубежом люди "привязаны" к месту работы и потому легко снимаются с насиженных мест. Тем не менее, ради достойного будущего и благополучия семьи у нас люди готовы на переезд как внутри страны, так и вовне. Каждая диаграмма во второй главе- это повод для серьезных размышлений о многих недоработках в кадровой политике. Конечно, в пределах страны сельские врачи хотели бы уехать чаще, чем городские, хотя и городских врачей притягивают более крупные города. Из тех, кто предпочитает поменять работу, с большей охотой устроились бы в частной клинике, чем в государственном учреждении. Важно то, что на первое место врачи ставят возможности профессионального и карьерного роста, а для этого не всегда создаются необходимые условия. Не менее важным фактором является крайне низкая оплата труда, и это имеет отношение к 80% врачей. Далее врачи определяли желаемые социальные гарантии, условия труда и т.д. Как студенты, так и особенно молодые специалисты не имеют большого желания ехать на работу в сельскую местность и в отдаленные районы, а причин для отказа есть множество. Значит, для этого нужны мощные стимулы. В третьей главе представлен интересный опыт отдельных регионов по сохранению медицинских кадров. Здесь обозначены законодательная поддержка, социальные пакеты, финансовые стимулы, предоставление жилья и многое другое. В заключении подведены итоги проведенного исследования и аналитических разработок, сформулированы предложения, вытекающие из всей работы. 
Таким образом, выполнен большой и очень важный для отечественного здравоохранения труд, который можно полностью использовать в качестве научной основы новой кадровой политики в отрасли. Необходимо восстановить при министре Совет по кадровой политике в здравоохранении, который успешно функционировал ранее (председателем был Г.Г.Онищенко). Исключительно позитивно оценивая проделанную за короткий срок трудоемкую работу, можно высказать несколько предложений по ее улучшению: 
1. Было бы целесообразно во второй главе представить методику исследования и анализа материала. 
2. Нынешнюю вторую главу вследствие ее объемности целесообразно разделить на третью и четвертую главы, т.е. на внутреннюю и внешнюю миграцию. 
3. Рекомендации можно было бы сделать более адресными- для государственных и муниципальных органов, для Минздрава, для территориальных органов здравоохранения и т.д. 
Отмеченные предложения ни в коей мере не снижают ценность рецензируемой работы и ее высокую оценку. 

Рецензент: Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив А.Кудрина 
10 декабря 2012 г. 

viperson.ru 

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован