КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГО-ГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ С ЛЕГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ.
РЫЧКОВА Л.С. (Г.ЧЕЛЯБИНСК)
Проблема умственной отсталости (УО) остается одной из наиболее обсуждаемых среди детских психиатров, психологов и дефектологов. Следует отметить, что нарушения психического развития сегодня уже не рассматриваются на уровне упрощенно клинических представлений, т.е. как своего
рода симптоматика почти, что производная от органического дефекта, а изучаются с учетом сопровождающих УО нарушений поведения, трудностей усвоения социальных норм, проблем межличностных, внутрисемейных и прочих отношений. Без оценки собственно личностного контекста этих проблем, включающего широкий спектр сложно опосредованных социальных влияний, трудно рассчитывать на успешное решение социализации УО детей, реализацию воспитательных и учебных задач, стоящих перед обществом в целом, системой здравоохранения и образования в частности. Известно, что при умственной отсталости имеется тотальное недоразвитие всех сторон психической деятельности, включая и социальную незрелость, имеющую определенную зависимость от культуральных микро - и макросредовых факторов. УО дети имеют недостаточную, по сравнению с нормальными детьми, систему психологической защищенности. Учитывая вышесказанное, можно предположить, что возможности адаптации у этой группы детей и подростков снижены. Следовательно, контингент детей с УО можно рассматривать как группу высокого риска по социальной (школьной) дезадаптации.
Школьная дезадаптация (ШД) при УО является частным проявлением общей социальной дезадаптации умственно отсталых, которая нередко включает изменения и в психосоматической сфере. Феномен школьной дезадаптации, отмечаемой у многих детей с интеллектуальной недостаточностью даже в условиях адекватного их возможностям обучения (специальные вспомогательные школы и классы), обладая рядом специфических особенностей, подчиняется в своем формировании и общим закономерностям, главная из которых - включенность в этот процесс целостной личности ребенка.
Одним из теоретических оснований нашего исследования явилась концепция Л.С. Выготского, по мнению которого `...ребенок может компенсировать трудности ответными агрессивными действиями по отношению к социальной среде, в которой он находится (к детской среде, родительской, школьной)`. Исходя из этого можно предположить, что трудности поведения являются вторичными симптомами осложненного развития. В научной литературе взаимосвязь нарушений поведения и слабой успеваемости изучена недостаточно. Существует большое количество работ, посвященных школьной неуспеваемости. В них авторы рассматривают недостаточность усвоения программного материала как проблему познавательной деятельности ребенка. При этом практически не затрагивается анализ трудностей поведения у тех же детей. В некоторых литературных источниках патология поведения понимается как следствие эмоционально-волевых нарушений (В.В.Ковалев, А.Е.Личко, К.С.Лебединекая), не затрагивая проблему успеваемости. Ряд авторов устанавливает причинно-следственную зависимость между недисцип-линированным поведением и стойкой школьной неуспеваемостью. Одни из них упоминают трудности поведения как причину недостаточного усвоения программы. Другие напротив, считают, что слабая успеваемость приводит к нарушениям поведения (Л.И.Божович, Л.С.Славина, В.В.Королев, А.Я.Иванова, Л.С.Поперечная, С.Я.Рубинштейн). Как те, так и другие предположения по существу являются гипотезами. Специальных экспериментальных исследований на эту тему явно недостаточно.
В ходе многолетних лонгитудинальных исследований нами обследовано 614 человек в возрасте от 7 до 14 лет с умственной отсталостью. Диагностировались различные формы, варианты, степени психического недоразвития с разнообразной психопатологической симптоматикой, сочетающейся с девиациями поведения, выраженной учебной и социальной дезадаптацией. Контрольную группу составляли дети с умственной отсталостью и пограничной интеллектуальной недостаточностью, не имеющие проявлений школьной и социальной дезадаптации.
Обследование проводилось с применением клинико-психопатологического, проспективного клинико-динамического, клинико-катамнестического, экспериментально-психологического, клинико-статистических методов. Во всех случаях проводился анализ микросоциально-средовых условий и определялся тип семейного воспитания.
Среди экспериментально психологических методик наиболее адекватными явились следующие: 1. Опросники (Г. Айзенка (детский вариант); К. Леонгарда-Шмишека; опросник ДОБР (диагностика отношения к болезни ребенка); опросник тревожности). 2. Нейропсихологические методики (графо-моторные (модификация методики `Дом-Дерево-Человек`); конетруктивные методики (кубики Коса); тесты Н.И. Озерецкого; пробы А.Р. Лурия, Хеда (наглядный и речевой вариант для исследования стереогнозиса); повторение цифровых рядов (в прямом и обратном порядке); воспроизведение звуковых ритмов) - исследование сукцессивных функций). 3. Проективные методики (пиктограмма; `Моя семья`).
Нами прослеживалась динамика развития учащихся на протяжении 4-5 лет, изучались педагогические характеристики, письменные работы, данные анамнеза и медицинекая документация о состоянии психического здоровья. Были проведены беседы с педагогами, лечащими врачами и родителями всех школьников, использовалась карта наблюдений Д. Стотта. Проводилось тщательное наблюдение за поведением детей в лечебном учреждении, в школе, на уроках, а свободной деятельности, в режимные моменты. Эксперимент завершался структурным клинико-психологическим исследованием, которое позволило выявлять эмоциональные реакции детей непосредственно в процессе выполнения интеллектуальных заданий и эмоциональные реакции на ситуации успеха или трудности.
В наших исследованиях было выявлено, что часть детей, обучающихся во вспомогательных школах, находится в состоянии дизадаптированности к условиям школьного обучения. Количественные показатели соотношения учащихся, чувствующих себя комфортно и адекватно в условиях обучения во вспомогательной школе, и тех, кто испытывает неблагополучие, характеризующееся признаками дезадаптации, очень различны в зависимости от конкретного педагогического (образовательного) учреждения.
Целесообразно указать ряд факторов, детерминирующих возникновение ШД у умственно отсталых детей. Прежде всего это несвоевременная или неверная диагностика. Дети, попадающие во вспомогательную школу после одного или нескольких лет неблагополучного пребывания в условиях массовой школы, часто находятся в состоянии стойкого `хронического` неуспеха во всем. В данных наблюдениях неуспеваемость опережает начало формирования трудностей поведения. Несостоятельность в учебе быстро приводит к неприязненному отношению к учебному процессу. Отношения с педагогами становятся устойчиво-конфликтными: частые замечания на уроках, ответные грубые реакции детей. Ситуация неуспеха, постоянные `двойки`, прогулы, недовольство педагогов порождают напряженные отношения в семье. Общее неодобрение взрослых определяет недоброжелательное отношение к такому ребенку со стороны одноклассников. В результате нарушения поведения выходят на первый план, нарастают, усугубляются, становятся более грубыми и массивными. Агрессивность и жестокость транеформируются в воровство, тохсикоманию, асоциальные поступки, т.е. нарушения поведения перерастают в генерализованные формы девиантного и делинквентного поведения. Нe всегда воздействие педагогов и воспитателей приводят к выводу ребенка из этого состояния. Как следствие - дальнейшее развитие ШД. Обратная ситуация - ребенок, по ошибке направленный во вспомогательную школу и находящийся в неадекватных условиях обучения и воспитания (такие случаи достаточно редки) в качестве механизма компенсирующего поведение перенимает от сверстников искаженные формы самореализации. В силу специфики интеллектуального и личностного развития умственно отсталых детей компенсирующее поведение часто приобретает у них негативную окраску. Психологический смысл ее состоит в агрессивно-деструктивных проявлениях, различных выражениях протеста, отказах, негативизме. При отсутствии целенаправленного медико-психологического и учебно-воспитательного воздействия по преодолению подобного поведения дети постепенно оказываются в ситуации социальной изоляции, что также может расцениваться как признак ШД.
Таким образом, среди ряда факторов, предопределяющих социально-психологическую дезадаптацию школьников, особая роль принадлежит биологическим факторам риска, непосредственно связанным с состоянием психического здоровья детей. Начало обучения в школе, предъявляющее новые усложненные требования к психической деятельности ребенка, является индикатором ее возможной несостоятельности, приводящей к различным формам ОТД. Среди биологических факторов УО составляет наибольший удельный вес для возникновения ШД.
В настоящем исследовании проблема школьной дезадаптации анализируется нами через один из определяющих показателей общей социальной дезадаптированности, а именно частоту и причину госпитализации УО детей в клинические отделения Челябинекой областной клинической психоневрологической больницы No1 (ЧОКПНБ No1) в связи с нарушениями поведения и сопутствующими психическими расстройствами. В основу анализа положены данные о 614 случаях госпитализаций детей с непсихотическими формами психических нарушений и явлениями стойкой дезадаптации в связи с психопатопободньши формами поведения. Состав анализируемой группы детей и подростков характеризовался следующими особенностями: возрастной период - 7-14 лет; мальчики - 502 чел., девочки - 112 чел.
Начальные признаки ШД у первично госпитализированных детей с УО проявились в различные возрастные периоды в следующей последовательности: в возрасте 7-8 лет (206 чел.); 9-10 лет (132 чел.); 11-12 лет (104 чел.); 13-14 лет (172 чел.), т.е. в наших наблюдениях ШД выявилась уже на начальном периоде обучения (7-10 лет) более, чем в 50% случаев.
С учетом социально-психологического критерия все нарушения поведения нами разделялись на 4 типа: антидисдиплинарное, асоциальное, делинквентное и аутоагрессивное (А.Г.Амбрумова, Л.Я.Жезлова, 1981г.). антидисциплинарное поведение нами рассматривалось как стойкое и повторяющееся нарушение школьной дисциплины и распорядка, включая нарушения правил поведения на уроках (428 случаев), отказы от выполнения школьных и домашних заданий (533 случая), систематические прогулы и срывы уроков (346 случаев). Формы асоциального поведения включали: бродяжничество (218 случаев), вербальную агрессию (358 случаев), физическую агрессию (243 случаев), стойкое уклонение от учебы (218 случаев), сексуальные эксцессы (148 случаев), раннюю алкоголизацию и токсикоманическое поведение (315 случаев), К делинквентному поведению отнесены: кражи (128 случаев), попрошайничество (95 случаев), хулиганство (136 случаев), угроза убийством (5 случаев), участие в групповом изнасиловании (2 случая). Аутоагрессивное поведение было представлено преимущественно демонстративно-шантажными аутоагрессивными высказываниями и действиями (12 случаев), в 3 случаях наблюдались суицидальные попытки. Установлена генерализация нарушений поведения при переходе от антадисциплинарных форм, которые отмечались преимущественно в условиях школы к делинквентным, которые проявлялись как в школе, так и вне ее, в том числе и после полного отказа от посещений школы. Сочетание нарушений поведения и умственной отсталости приводит к наиболее глубокой и стойкой дезадаптации.
Проведенные исследования позволяют прийти к выводу о том, что основополагающим принципом в организации профилактики и коррекции нарушенных форм поведения у детей с УО является межведомственный подход с объединением усилий многих специалистов в комплексной реабилитации. По нашему мнению, к составлению профилактических, коррекционно-реабилитацион-ных, психотрапевтических программ нельзя подходить вне связи с оценкой проблемных ситуаций дезадаптированного ребенка с УО. В связи с этим каждую программу необходимо рассматривать как сложную многоуровневую систему, элементами и активными участниками которой являются специалист (реабилитолог) - социально дезадаптированный ребенок - его семья и окружающая предметная и социальная среды в их взаимодействии.
Для комплексного решения всех вышерассмотренных проблем адаптации, на наш взгляд, целесообразно создание реабилитационного центра-школы санаторного типа для УО детей с нарушениями социализации, что позволило бы решить ряд актуальных вопросов в организации этапности психиатрической, психотерапевтической, психологической и педагогической помощи умственно отсталым детям.
