15 мая 2002
372

Распознавание состояния хронической алкогольной интоксикации в практике курортолога

В настоящей публикации предлагается способ диагностики злоупотребления алкоголем, минуя неудобные, настораживающие для отечественного менталитета и национального отношения к алкоголю вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя.

Диагностика основывается на распознавании состояния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) - индивидуального физического вреда от систематического употребления алкоголя независимо от его количества. Это значительно упрощает скрининг злоупотребляющих алкоголем лиц, поскольку позволяет существенно снизить влияние на результат таких переменных, как пол, возраст, вес тела, генетический полиморфизм, особенности пищевого рациона, культуры, неискренних ответов и т.д.

Согласно официальной точке зрения Королевской Медицинской Академии Великобритании категоричность в определении границ безопасного бытового потребления алкоголя не оправдана в связи с различной индивидуальной чувствительностью к алкоголю, индивидуальными и популяционными особенностями пищевого рациона, а также другими обстоятельствами, сопутствующими употреблению алкогольных напитков.

Поэтому выяснение у больных количества и вида потребляемого ими спиртного для установления роли алкоголя в развитии у них патологии внутренних органов представляется малопродуктивным, этически трудным и может быть даже ненужным. Более существенным следует считать установление факта регулярных алкогольных интоксикаций, которые могут иметь место и при относительно небольших объемах потребляемого этанола, или, наоборот, отсутствовать, несмотря на превышение среднепопуляционных доз риска в силу индивидуальных особенностей организма.

При регулярном или систематическом (1 раз в неделю и чаще) употреблении алкоголя в количествах, превышающих индивидуальные возможности дегидрогеназных систем потребителя окислить поступающий алкоголь и его метаболиты (т.е. в количествах, выходящих за рамки относительно безопасного бытового употребления спиртного для конкретного индивидуума), возникает состояние ХАИ, при которой нередко развивается алкогольная болезнь, которая может приобрести практически любой вид как соматической, так и психической патологии с преимущественным поражением так называемых `органов-мишеней`.

Эпизодический прием алкогольных напитков к рассматриваемой теме прямого отношения не имеет из-за практической тождественности трезвому образу жизни. Эпизодическим считается употребление алкоголя реже, чем 1 раз в неделю. Разумеется, отдельный эпизод приема алкоголя может иметь для малопьющего индивидуума тяжелые медицинские или социальные последствия. Однако это не будет по определению считаться следствием состояния ХАИ.

Соматоневрологические осложнения ХАИ достаточно известны и нашли, в частности, свое отражение в Международной Классификации Болезней и причин смерти последнего 10-го пересмотра (МКБ-10), где фигурируют алкогольные полиневрои миопатия, кардиомиопатия, гастрит, алкогольная болезнь печени, хронический панкреатит алкогольной этиологии, алкогольный синдром у плода (дизморфия).

Между тем, обусловленная алкоголем соматическая патология далеко не исчерпывается перечнем заболеваний с `узаконенной` согласно МКБ-10 алкогольной этиологией.

Многочисленные исследования показали, что ХАИ повышает риск возникновения большого числа заболеваний, напрямую как бы не связанных с алкоголем и не имеющих согласно МКБ-10 алкогольной природы. В отношении большинства таких патологических состояний алкоголь выступает в качестве кондиционального фактора (табл. 1).

Обращения по поводу перечисленной патологии, особенно в молодом, трудоспособном возрасте должны быть поводом для `алкогольной` настороженности врача.

Скрининг состояния ХАИ

Под скринингом (screening) принято понимать массовое обследование лиц, не считающих себя больными (например, алкоголизмом), для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний). Обычно проводится с использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность.

Скрининг состояния ХАИ в российских условиях оптимален при использовании тестов, отвечающих следующим требованиям:

приемлемость вопросов для сложившегося национального отношения к алкоголю (получение `алкогольного` портрета исследуемого лица без постановки вопросов о количестве и частоте потребления алкоголя);
отсутствие необходимости обязательного забора крови;
экономическая доступность;
простота при воспроизведении и быстроты при оценке полученных результатов (особенно в отдаленных и сельских районах, массовых обследованиях).
Общепринятым мировым подходом к скринингу регулярного потребления алкоголя является использование опросников. Критериям скрининга соответствует также учет внешних физических признаков ХАИ, определяемых при элементарном осмотре больного и являющихся объективными признаками злоупотребления алкоголем, отражающими его органические последствия.

Таблица 1. Патология с повышенным относительным риском возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10 алкогольной природы

Нервная система

Менингит

Геморрагический инсульт

Синдром Марчиафава-Биньями (расплавление мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом)

Бессонница

Ночное апноэ

Эпилепсия

Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипертония

Аритмия (`синдром праздничного сердца`)

Синдром сердечной недостаточности

Дыхательная система

Пневмония
Нагноительные заболевания легких (абсцесс, эмпиема)
Бронходеформирующие заболевания (деформирующий бронхит, бронхоэктазы)
Туберкулез легких
Пищеварительная система

Острый панкреатит
Синдром Зиве (сочетание тяжелой гипохромной анемии, поражения печени, гиперлипидемии с последующим развитием психоорганического синдрома)
Синдром Мэллори-Вейсса (линейные разрывы слизистой и подслизистого слоя на стыке
пищевода и желудка с кровотечением)
Синдром Берхава (разрыв всех слоев пищевода с развитием интрамуральной гематомы)
Рефлюкс-эзофагит
Рак ротоглотки, пищевода, печени
Затяжное и осложненное течение язвенной болезни
Синдром нарушенного всасывания
Эндокринная система и метаболизм

Ожирение
Гипогонадизм - снижение либидо, тестикулярная атрофия, олигоспермия, снижение оволосения по мужскому типу
Феминизация - гинекомастия, оволосение и распределение жира по женскому типу
Нарушения менструального цикла
Гипогликемия
Остеопороз
Подагра
Асептический некроз шейки бедра
Почки и урогенитальная система

IgA нефрит
Рак молочной железы
Импотенция
Кожа и подкожная клетчатка

Псориаз
Абсцессы, флегмоны
Кровь

Тромбоцитопения
Взаимодействие лекарственных веществ и алкоголя

Склонность к непереносимости лекарств
Снижение эффективности лекарственной терапии
Травмы, отравления, несчастные случаи

Опросник `CAGE`

Одним из хорошо апробированных в мире (прежде всего в США) и достаточно информативных методов является тест `CAGE` (си-эй-джи-и). Аббревиатура `CAGE` происходит от начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника, с которого сделан перевод. Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом (табл. 2).

Перевод с английского (NIAAA. Eighth Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health, 1994) и адаптация текста проведены А.Е.Успенским.

Тест `CAGE` чаще всего оценивают следующим образом:

положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму).
Тест `CAGE` имеет преимущество по сравнению с другими зарубежными тестами аналогичного назначения не только за счет простоты использования. Он в наибольшей мере учитывает особенности `российского менталитета` и национальные особенности отношения к алкоголю и не содержит настораживающих `лобовых` для наших соотечественников вопросов типа `Сколько и как часто Вы выпиваете?`

Тест `CAGE` широко используется за рубежом врачами как наркологами, так и ненаркологами, включен в некоторые учебники по диагностике и пропедевтике.

Поскольку тест `CAGE` предлагается использовать не сам по себе, а в комплексе с другими методами, то в целях обеспечения высокой специфичности скрининга данный тест следует считать положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления алкоголем - при наличии всех четырех утвердительных ответов.

Таблица 2. Опросник `CAGE`

Ответьте на поставленные вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе обведите кружком `Да`, при отрицательном ответе обведите кружком `Нет`. В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.

Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?

Да / Нет

Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

Да / Нет

Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?

Да / Нет

Возникало ли у Вас желание принять спиртное как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков?

Да / Нет
Таблица 3. Анкета `ПАС`

Из совокупности нижеперечисленных симптомов отметьте те, которые Вы замечаете или ощущаете на следующий день после употребления алкогольных напитков.Наличие таковых отметьте знаком (+)

Беспокойство и возбуждение
Бледность (холодная, влажная кожа)
Боль в области сердца
Гиперемия (чрезмерное покраснение) лица
Головная боль
Головокружение
Дрожание пальцев рук
Желание принять алкоголь
Желтушность кожных покровов
Изменение кожной чувствительности (повышение, понижение)
Нарушение стула (понос, запор)
Недомогание и утомляемость
Нервное напряжение
Носовые кровотечения
Обморочные состояния
Одышка
Отеки на ногах
Отечность лица
Отсутствие аппетита
Ощущение сердцебиения
Перебои в работе сердца
Повышенное отделение слюны
Потребность закурить
Потребность принять лекарство
Провалы в памяти о происходившем накануне
Раздражительность и озлобление
Рвота и тошнота
Рвота кровавая
Снижение полового влечения
Сухость во рту
Сыпь на коже
Чрезмерный аппетит
Чрезмерная жажда
Чрезмерная потливость (ночные поты)
Шатающаяся походка
Анкета `ПАС`

Проверить искренность отвечающего в случае отрицательных ответов по `CAGE` и обоснованно заподозрить наличие ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний. Чем тяжелее постинтоксикационные состояния, тем тяжелее сама интоксикация. Иными словами, можно выявлять ХАИ по ее биомедицинским последствиям (не расспрашивая пациента о дозах принимаемого алкоголя и частоте его потребления) через выявление особенностей состояния опрашиваемого после имевшего место алкогольного эксцесса. Это состояние известно в фармакологии и токсикологии как `последействие` или в данном случае как `постинтоксикационный алкогольный синдром` (ПАС), в быту чаще всего называемый `похмельем`. Признаки его развиваются при пробуждении после алкогольного эксцесса. Тяжесть выраженности ПАС обычно прямо коррелирует с выраженностью алкогольного эксцесса, имевшего место накануне.

Опросник, который позволяет получить сведения о степени выраженности патологической реакции на употребление алкоголя (ПАС) у конкретного индивида, представлен в табл. 3.

Анкета разработана П.П. Огурцовым, А.Б. Покровским, А.Е. Успенским.

15 и более положительных ответов по анкете `ПАС` предполагает высоко вероятное длительное и регулярное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах (утрата количественного контроля, срыв базального метаболизма печени с гиперпродукцией ацетальдегида, тяжелые похмельные или абстинентные состояния и т.п.), что было подтверждено при апробации данной анкеты на заведомо известных тяжелых потребителях алкоголя - пациентах наркологического отделения клиники НИИ наркологии МЗ РФ.

Таким образом, при использовании анкеты `ПАС` критерием ХАИ служит высокая развернутость симптомов постинтоксикационного алкогольного состояния (15 и более симптомов), и в этом случае тест считается положительным. Анкетирование по карте самоотчета `ПАС` позволяет судить о наличии состояния ХАИ по ее биомедицинским последствиям, избегая (также как и в тесте `CAGE`) `неудобных` вопросов о количестве и частоте употребления спиртного.

Объективные физические признаки ХАИ

Простым и одновременно объективным критерием состояния ХАИ может служить комплекс физических симптомов, встречающихся при систематическом массивном потреблении алкоголя и отражающих его органические последствия.

В интернистской практике апробирован модифицированный тест `Сетка LeGo`, состоящий из объективных физических признаков ХАИ. Физические признаки ХАИ легко определяются при внешнем осмотре и элементарном исследовании (табл. 4).

Тест модифицирован О.Б.Жарковым, П.П.Огурцовым, В.С.Моисеевым. Смысл модификации заключался в устранении наименее значимых и редко встречающихся физических признаков ХАИ, а также результатов биохимических исследований (биологических маркеров ХАИ).

Физических признаков, специфичных для злоупотребления алкоголем, не выявлено. Один, реже одновременно два или три признака могут обнаруживаться и у непьющих или малопьющих людей и не являются патогномоничными симптомами алкогольной болезни. Сочетание же нескольких из них (семи и более) свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя, и тест считается положительным на состояние ХАИ.

В молодом возрасте (как правило до 30-35 лет) у многопьющих лиц нередко отсутствуют такие физические маркеры ХАИ, как гинекомастия, гигантский паротит, багровый оттенок лица. У пожилых пациентов большинство из перечисленных признаков могут быть проявлением возрастного накопления соматоневрологического неблагополучия. Так, например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор - при паркинсонизме. В этой связи следует считать, что наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным `коридором` 30-65 лет.

Необходимо иметь ввиду, что состояние ХАИ считается высоковероятным, если хотя бы один из методов, входящих в комплекс, дает положительный результат.

Таблица 4. Карта физических признаков ХАИ Модифицированный тест `Сетка LeGo` (P.M.LeGo, 1976)

Ожирение
Дефицит массы тела
Транзиторная артериальная гипертония
Тремор
Полинейропатия
Мышечная атрофия
Гипергидроз
Гинекомастия
Увеличение околоушных желез
Обложенный язык
Наличие татуировки
Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие конъюнктивы
Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров
Гепатомегалия
Телеангиоэктазии
Пальмарная эритема
Следы травм, ожогов, костных переломов, обморожений
Эффективность метода экспресс-диагностики состояния ХАИ

Разработка метода проводилась на пациентах наркологического и соматического стационаров. В наркологическом стационаре (НИИ наркологии МЗ РФ) проводилось сплошное обследование поступавших пациентов. Обследованы 50 человек, все мужчины в возрасте от 21 до 65 лет. В контрольную группу вошли 50 достоверно известных мало (эпизодически) пьющих мужчин того же возрастного состава. Результаты исследования позволили определить пороговые значения числа положительных ответов на вопросы опросника `CAGE`, анкеты `ПАС`, а также количества физических признаков злоупотребления алкоголем. Чувствительность метода, включающего все три теста, в наркологическом стационаре составила 92%, а специфичность - 95%. Чувствительность и специфичность тестов, применяемых по отдельности, была существенно ниже.

В соматическом стационаре обследованы 35 больных с типичной алкогольной патологией - алкогольной болезнью печени и полинейропатией. Алкогольная природа заболеваний подтверждена не только клинической картиной, но и результатами гистологического исследования биоптатов печени, компьютерной томографии и лабораторных исследований (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, СКОЭ). Чувствительность метода на этом контингенте больных составила 94,3%, а специфичность- 95%.

Сравнительная оценка эффективности метода проводилась на базе многопрофильной клинической больницы г. Москвы No64. Проведено сплошное обследование 788 пациентов, поступавших в терапевтическое, неврологическое, кардиологическое и травматологическое отделения. После тестирования пациентов с использованием предлагаемого метода проводился их опрос на предмет выявления частоты и размеров употребления алкоголя, а также мнения пациентов о существовании связи их заболевания с потреблением алкоголя.

Установлено, что 1/4 часть всех пациентов (25,3%) многопрофильного стационара может быть отнесена к категории лиц, злоупотребляющих алкоголем (состояние ХАИ). Среди пациентов трудоспособного возраста для лиц, злоупотребляющих алкоголем, их доля ещё значительнее (38,4%). Добровольно признавались в чрезмерном употреблении алкоголя и откровенно связывали с этим свою госпитализацию в три раза меньше лиц, чем это выявлялось при скрининге (p < 0,001).

Заключение

Потребление алкоголя российской популяцией в целом сохраняется на аномально высоком по международным меркам уровне, а в наиболее трудоспособных возрастах нередко имеет характер ХАИ, прочно ассоциирующейся с избыточной заболеваемостью и смертностью.

Проблема соматических последствий ХАИ - их поздняя диагностика. Существующая практика диагностики алкогольобусловленных расстройств здоровья в общемедицинской сети - либо через констатацию алкоголизма наркологом, либо через констатацию грубой официально признанной (согласно МКБ) соматоневрологической патологии (цирроз, энцефало-полиневропатия и т.д.) - по сути представляет собой позднюю диагностику.

Между тем, диагностика ХАИ, в отличие от установления диагноза алкогольной зависимости, которая часто (но отнюдь не всегда) стоит за регулярным потреблением алкоголя, не требует обязательного участия нарколога или документально подтвержденного наркологического анамнеза и доступна врачу любой специальности.
Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован