16 мая 2002
611

Употребление наркотиков и ВИЧ-инфекция. Помощь потребителям наркотиков и система лечения.

1. ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет помощь лицам с наркотической зависимостью в развитых странах имела примерно один и тот же характер с незначительными отличиями. Для нее были характерны такие аспекты: абстинентный синдром считался основной целью вмешательства, а порог, связанный с мотивацией к изменению ситуации, необходимой для начала лечения, был очень высок; лица с наркотической зависимостью начинали лечение после длитель-ного периода потребления наркотиков; их не интересовало собст-венное здоровье, а главным интересом было употребление нарко-тика. Между различными странами были некоторые отличия в применении метадоновой поддержки в качестве альтернативной формы лечения, но при этом все остальные аспекты сохраняли свою силу.
Идентификация Синдрома приобретенного иммунного дефи-цита (СПИД) в 1981 г. и вируса иммунодефицита человека, тип 1 (ВИЧ-1) в 1984 г. как причины новой группы болезней, а также его быстрое распространение среди потребителей наркотиков поставил под вопрос многие основы самой концепции помощи и ее системы. Плохое состояние здоровья у потребителей наркоти-ков с ВИЧ-инфекцией и опасность ее быстрой передачи большому количеству людей привели к потребности адаптировать основные принципы традиционной помощи потребителям наркотиков к этой новой ситуации.
1.1. Границы темы и цели
В этом докладе собраны и обсуждаются вопросы об измене-ниях, которые необходимо сделать в организации помощи потре-бителям наркотиков, порожденные проблемой СПИДа. Цель со-стоит в том, чтобы дать практическую информацию и советы администраторам и ведущим специалистам, ответственным за профилактику проблемного использования наркотиков и помощь, чтобы пойти навстречу сложным задачам, поставленным пробле-мой ВИЧ-инфекции.
Организация помощи - общий термин для всех стратегий вме-шательства, включая различные стадии первичной профилактики, раннее вмешательство и лечение на поздних стадиях, а также такие области, как лечение при употреблении наркотиков и свя-занный с ВИЧ синдром заболевания. Доклад охватывает (1) изме-нения, которые необходимо сделать в системе лечения, включая изменения в структуре подразделений, а также (2) изменения в помощи индивидуальным потребителям.
Доклад сосредоточен на изменениях, которые необходимы как в общей системе помощи, так и при индивидуальной помощи. Однако следует помнить, что социальные факторы, такие как обе-спечение правопорядка, а также общественное мнение в отноше-нии употребления наркотиков и наркотической зависимости вза-имодействуют с существующей системой помощи во многих аспектах. Следовательно, ограничения в этом докладе порождены самой его целью; в то же время обсуждению подвергаются и общие изменения, необходимые в обществе в целом. Следует по-мнить и о том, что помощь потребителям наркотиков стоит дово-льно дорого и что национальные ресурсы стран Европы отлича-ются в смысле наличия денег, квалифицированного персонала и опыта работы.
1.2. Определение терминов
Понятие употребление наркотика включает в себя использо-вание различных типов психоактивных веществ с целью управле-ния настроением либо для снижения отрицательных последствий предшествовавшего использования наркотиков. Используемые ве-щества могут быть нелегальными, что определяется различными конвенциями ООН и национальными правилами, либо легальны-ми, подобно некоторым лекарственным препаратам на основе ам-фетамина либо дегидрокодеина (подразумевается немедицинское использование этих веществ). Понятие наркотик в этом докладе относится преимущественно к героину и другим опиатам, пред-ставляющим основную группу веществ, используемых в Европе инъекционным путем. Однако необходимо помнить, что в некото-рых специфических районах Европы более важную роль играют другие вещества, такие как кокаин, амфетамины или экстази.
Проблемное использование наркотика определяется как систе-ма употребления, ведущая к эмоциональным, физическим или со-циальным последствиям, либо содержащая в себе потенциальный риск таких последствий. В этом докладе предпочтение отдается широкому значению этого понятия в отличие от более узких, таких как `наркотическая зависимость`, поскольку риск ВИЧ-инфекции и СПИДа связан не только с наркотической зависимостью, но и с ранними стадиями использования наркотиков и самой системой такого использования. Поэтому в данном случае использование наркотиков дифференцируется не по таким классификациям, как IСD-10, а в соответствии со степенью риска быть инфицирован-ным либо инфицировать других членов общества - как потреби-телей наркотиков, так и не употребляющих их.
2. ПРОБЛЕМНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Эта глава содержит основную информацию о ВИЧ-инфекции и СПИДе (2.1), а также об их последствиях (2.2). В последующих частях главы будет описываться сегодняшняя ситуация в Евро-пе (2.3) и влияние распространения ВИЧ-инфекции на подход к оказанию помощи проблемным потребителям наркотиков (2.4).
2.1. Основная информация о ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекция
СПИД (синдром приобретенного иммунного дефицита) вызы-вается вирусом из семейства ретровирусов - вирус иммунодефи-цита человека (ВИЧ) и некоторыми другими подтипами. Этот вирус захватывает белые кровяные тельца (Т4 или Т-вспомогате-льные тельца), обычно играющие ключевую роль в защите орга-низма от заболеваний. В результате этого функционирование иммунной системы нарушается, пораженный вирусом индивид подвергается воздействию инфекции и у него возникают опухоли, с чем в обычных условиях иммунная система может справляться без особого труда.
СПИД является не простым заболеванием, а имеет различные проявления (см. 2.2). В классификации ВИЧ-инфекции и СПИДа существует несколько подходов, ориентированных на различные стадии заболевания (по классификации Центра контроля над за-болеваниями - Сеntrе fоr Disеаsе Соntrоl (СDС), Аtlаntа, 1985). Обычно СПИД считается смертельным заболеванием, хотя изве-стны случаи, когда лица, заболевшие достаточно давно, выжили. Успешность применения новых форм антиретровирусной терапии является поводом для некоторой надежды.
Пока не доказано, что у каждого ВИЧ-инфицированного обя-зательно разовьется СПИД. Количественное соотношение инди-видов, инфицированных ВИЧ, у которых со временем возник СПИД, неизвестно, но по предварительным подсчетам большин-ство инфицированных заболевают. Средняя длительность инкубационного периода от инфицирования ВИЧ до первых симптомов СПИДа составляет от 5 до 15 лет (Jаgеr, 1995). Средняя же про-должительность жизни после появления полномасштабных сим-птомов СПИДа составляет от 7 до 13 месяцев (эффект антирет-ровирусной терапии при этом не учитывается).
Одним из основных направлений исследований является соз-дание вакцины против вируса ВИЧ. В настоящее время разработка этой вакцины находится на стадии, когда существует несколько различных подходов, в рамках каждого из которых проводятся эффективные исследования, но среди специалистов продолжается бурная дискуссия о проверке результатов этих исследований. Од-нако следует помнить, что новые формы лечения являются очень дорогостоящими и по этой причине их трудно применять в вызы-вающих особое беспокойство регионах третьего мира.
Передача ВИЧ
ВИЧ - это заболевание, передающееся в первую очередь по-ловым путем. Сперма, так же как вагинальная и цервикальная секреторные жидкости, может содержать в себе высокую концен-трацию вируса, который может быть передан при сексуальном взаимодействии. Риск заразиться присутствует в любой форме сексуального контакта без предохранения, однако повышенный риск существует при некоторых формах сексуальной практики (в частности, гомосексуальные контакты мужчин), у `восприни-мающего` партнера и, в целом, у людей с многочисленными слу-чайными сексуальными партнерами.
Кроме того, ВИЧ может распространяться через кровь и ее продукты во время переливания, трансплантации органов или же передаваться эмбриону. Такой путь передачи весьма эффективен, но довольно редок: хотя вероятность стать ВИЧ-инфицированньш при переливании зараженной крови достигает 90% (Jаgеr, 1995), согласно информации ВОЗ (WНО, 1992), по всему миру риск стать ВИЧ-инфицированньш посредством переливания крови составля-ет всего 3-5%.
Следующий путь передачи вируса - инъекция наркотика, что обычно практикуется потребителями наркотиков. Использование другим человеком нестерилизованного приспособления для инъек-ции (шприцы), зараженного при соприкосновении с кровью, явля-ется причиной высокого процента ВИЧ-инфицирования среди по-требителей наркотиков.
2.2. Здоровье и социальные последствия
В случае инфицирования вирусом ВИЧ большинство индиви-дов будут сталкиваться с серьезными последствиями - как соци-альными, так и связанными с собственным здоровьем.
Заболевание ВИЧ
Следуя классификационной схеме СDС (Центра контроля над заболеваниями), уже упоминавшейся выше, естественная история возникновения ВИЧ-инфекции может быть разделена на четыре различные стадии прогрессирования заболевания, однако не у всех инфицированных индивидов проявляются все четыре стадии. Во время первой, продромальной* стадии организм порождает антитела, борющиеся с вирусом. На протяжении восьми-двенад-цати недель после заражения антитела могут быть обнаружены, и анализ крови на наличие антител показывает положительный ре-зультат (сероконверсия). В это время у инфицированных индиви-дов часто проявляются такие симптомы, как жар, лимфаденопа-тия, ночная потливость, головная боль и кашель.
Три следующие стадии заболевания характеризуются возрас-тающим количеством физических и часто неврологических нару-шений. Несмотря на то, что во время 2-й стадии у инфицирован-ного индивида часто не проявляется никаких симптомов и/или патологических последствий, на 3-й стадии у них развивается устойчивая лимфаденопатия и/или патологические последствия, а на 4-й стадии может возникать длинный перечень инфекций и опухолей, вызываемых условно-патогенными возбудителями.
* Продромальная стадия заболевания - стадия проявления первых признаков бо-лезни. - Прим. перев.
Что касается условно-патогенных инфекций, то это особая про-блема, возникающая в случае туберкулеза. Микобактериальная ин-фекция, получаемая ВИЧ-инфицированными, рассматривается в настоящее время как угроза общественному здоровью по двум причинам: (1) количество случаев туберкулеза по всему миру воз-растает, что необходимо рассматривать в связи с ВИЧ-инфекцией, и (2) мультирезистентность, представляющая особую проблему для медицинского персонала, также возрастает. Ожидается, что микобактериальная инфекция будет быстро распространяться по всему миру (Ulmеr, 1996).
Взаимосвязь между употреблением наркотиков и ВИЧ-инфекцией
Потребители наркотиков являются основной группой, переда-ющей ВИЧ по причине использования нестерилизованных игл и шприцев. Помимо передачи через шприцы, передача сексуальным путем также является механизмом распространения ВИЧ в этой группе. Передача сексуальным путем имеет место преимущест-венно среди потребителей наркотиков, но кроме этого довольно часто передача инфекции происходит от потребителей наркотика к их сексуальным партнерам, не употребляющим наркотика (свя-зующее звено передачи к основной массе населения). Одним из эффектов этого является то, что многие случаи СПИДа отмечены среди детей, родившихся у женщин, которые либо сами имели вирус иммунодефицита, полученный при употреблении наркоти-ка, либо общались с половыми партнерами, инфицированными вирусом иммунодефицита. Дальнейший вариант сексуальной пе-редачи - проституция инфицированных вирусом иммунодефици-та потребителей наркотика, обычно происходящая без использо-вания презервативов.
В отличие от того факта, что СПИД поражает преимущественно лиц в возрасте 20-49 лет (WНО, 1990), инфицированные вирусом иммунодефицита потребители наркотика в момент инфицирования часто оказываются моложе, потому что использование наркотика, с которым передается вирус иммунодефицита, начинается в основном в возрасте от 14 до 20 лет (Uсhtеnhаgеn & Fuсhs, 1995). Осо-бенно высок риск инфицирования у начинающих потребителей наркотика по причине их недостаточной опытности в соблюдении гигиены либо незнания о риске возможного инфицирования.
В дополнение к опасности обмена шприцами, существует до-полнительный риск инфицирования или развития заболевания ВИЧ среди группы потребителей наркотиков, у которых уже есть вирус иммунодефицита. Вследствие продолжающихся инъекций наркотика и связанного с этим повторного инфицирования иммун-ная система потребителей наркотика значительно поражается. Они часто страдают от постоянных физических проблем, таких как гепатиты, эндокардиты и абсцессы. Кроме того, общие усло-вия их жизни и питания довольно плохие, и это является факто-рами, способствующими сероконверсии и проявлению СПИДа.
Большинство из потребителей наркотиков, обладающих виру-сом иммунодефицита, часто вовлечены в криминальную деятель-ность с целью достать деньги на наркотики. Вследствие этого многие из них проводят часть времени в тюрьмах (Rеisingеr, 1993).
Часто забывают, что ВИЧ-инфекция - это не единственная серьезная инфекция, риску которой подвергаются потребители наркотика с вирусом иммунодефицита. Гепатит В и другая, неда-вно идентифицированная (более серьезная) форма - гепатит С, также являются серьезными инфекционными заболеваниями, пе-редающимися тем же путем, что и вирус ВИЧ, но с более высоким риском инфицирования. По предварительным подсчетам, в стра-нах Европейского Сообщества около полумиллиона потребителей наркотика с вирусом иммунодефицита инфицированы гепати-том С (ЕМСDDА, 1997). Частота встречаемости гепатита С доста-точно высока во многих странах, где гепатит В или ВИЧ-инфекция встречаются редко.
Социальные и психологические проблемы инфицированных вирусом иммунодефицита потребителей наркотика отчасти те же самые, что у других инфицированных индивидов, но отчасти име-ют специфический характер и относятся к их проблеме, связанной с наркотиком. Большинство потребителей наркотиков с вирусом иммунодефицита живут в тяжелых условиях: проблемы с домом, отсутствие работы, денег и проблемы с законом. Таким образом, ВИЧ является для них еще одной проблемой в дополнение ко многим другим проблемам. На первом месте среди них стоит часто наблюдаемое отсутствие мотивации справиться с проблемой употребления наркотика по причине безнадежности ситуации с точки зрения неизбежного смертельного исхода.
2.3. Сегодняшняя ситуация в Европе
Эпидемиология
На конец сентября 1997 г. общее количество сообщений о слу-чаях СПИДа в 47 европейских странах достигло 207 499 (Еurореаn Сеntrе оf thе Ерidеmiоlоgiсаl Моnitоring оf АIDS, 1997). В 1996 г. в Европе было зарегистрировано 40 000 новых случаев инфици-рования ВИЧ в год (Rоbеrt Косh Institut, 1996).
Ситуация в Европе имеет неоднородный характер (табл. 1). Испания, Италия и Франция имеют наибольшее совокупное коли-чество случаев СПИДа у взрослых и подростков, а также наибо-льший процент случаев СПИДа среди потребителей наркотиков с вирусом иммунодефицита. Создается впечатление, что в большин-стве стран Западной Европы (за исключением Португалии и Гре-ции) количество случаев СПИДа снижается. В восточной части Европы эпидемия ВИЧ имеет недавний характер и количество случаев СПИДа за год невелико. Но благодаря длительному ин-кубационному периоду СПИДа, в настоящее время нет возможно-сти определить текущее распространение эпидемии. Однако есть признаки очень быстрого распространения ВИЧ в некоторых стра-нах (таких как Польша, бывшая югославская республика Македо-ния), особенно среди потребителей наркотика с вирусом иммуно-дефицита. Другой тревожный факт состоит в резком увеличении количества классических венерических заболеваний в странах Восточной Европы, что является признаком возрастания создаю-щего риск сексуального поведения, могущего иметь своим послед-ствием инфицирование ВИЧ (Rоbеrt Косh Institut, 1996).









Таблица !
Совокупное количество случаев СПИДа по странам и группам передачи (сводка от 30 сентября 1997 г.)
Группы передачи

Общее Гомосексу-альные муж-чины (%) Потребители наркотика с вирусом иммуно-дефицита (%) Прочие*
(%)
Страна




Австрия 1725 40,1 25,7 34,2
Бельгия 2220 40,7 6,6 52,7
Чешская Республика 101 64,4 2,0 33,6
Дания 2058 68,2 8,0 23,8
Финляндия 259 68,0 3.9 28,2
Франция 46128 45,8 23,9 30,4
Германия 16629 66,4 14,1 19,5
Греция 1674 58,2 3,8 37,8
Венгрия 256 75,0 0,4 24,6
Ирландия 588 35,9 43,4 20,8
Италия 39518 13,7 62,7 23,6
Люксембург 121 52,1 15,7 32,2
Нидерланды 4509 71,1 10,8 18,1
Норвегия 574 55,7 15,3 29,0
Польша 559 30,8 47,9 21,3
Португалия 4456 23,3 42,5 34,2
Румыния 529 4,7 0,2 95,2
Российская Федерация 167 45,5 0,6 54,0
Испания 46866 14,2 65,6 20,1
Швеция 1524 60,2 11,4 28,4
Швейцария 5878 38,2 39,6 22,3
Соединенное Королевство 14442 69,8 6,3 23,8
Бывшая югославская 658 13,8 50,8 35,5
республика Македония





Преимущественно гетеросексуальные контакты, гемофилическое расстройство свертывания, реципиенты переливания крови.
Количество женщин в общем числе случаев СПИДа все боль-ше увеличивается - от 10% всех случаев (взрослые и подростки), диагностированных в 1986 г., до 21% в 1996 г. Среди женщин больше случаев гетеросексуального инфицирования (48% на ко-нец сентября 1997 г. - Еurореаn Сеntrе fоr thе Ерidеmiоlоgiсаl Моnitоring оf АIDS, 1997), чем инфицирования вирусом иммуно-дефицита при употреблении наркотиков (39,8%).
До 1994 г. группа передачи, состоящая из гомо/бисексуальных мужчин, была наиболее многочисленной во всех вновь диагнос-тированных случаях СПИДа. Но с тех пор потребители наркотика с вирусом иммунодефицита стали основной группой передачи. И хотя количество новых случаев СПИДа за год не возрастает, ко-личество случаев СПИДа, связанных с наркотиками, в целом про-должает возрастать (ЕМСDDА, 1997). Однако согласно данным ЕМСDDА о преобладании ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в странах ЕС (15 западноевропейских стран), в восьми странах темпы инфицирования снижаются, в пяти странах они стабильны, и только в двух странах (Бельгия и Португалия) количество ВИЧ-инфицированных среди потребите-лей наркотика с вирусом иммунодефицита возрастает. Необходи-мо иметь в виду, что данные для этих подсчетов отличаются в зависимости от года сбора сведений и представляют собой смесь данных из обзоров и отдельных исследований.
Действия
В 1985-1986 гг., вскоре после идентификации СПИДа и вируса иммунодефицита человека, ВОЗ была разработана глобальная стратегия профилактики и предотвращения СПИДа. Программа этой стратегии была дополнена в 1992 г. (WНО, 1992). Основными задачами этой стратегии является предотвращение ВИЧ-инфекции, снижение личного и социального влияния ВИЧ-инфекции, а также мобилизация и унификация национальных и международных уси-лий, направленных на борьбу против СПИДа. Кроме того, этот стратегический документ содержал в себе призыв к действиям согласно национальным программам борьбы со СПИ Дом.
Все страны Западной Европы, где существует проблема СПИДа, еще с 80-х приняли различные программы и планы действий того или иного масштаба. Сферой деятельности является профилакти-ка СПИДа среди всего населения страны, так же как и спе-цифические меры профилактики, нацеленные на потребителей наркотика с вирусом иммунодефицита, вместе со стратегиями, ориентированными на снижение ущерба, такими как программы обмена шприцов и метадоновой поддержки. Кроме того, было внедрено (либо улучшено) лечение, прежде всего медицинское лечение физических симптомов заболевания ВИЧ, а также кон-сультирование и социальная помощь. Третья область интенсивных действий - это исследования ВИЧ, сосредоточенные на разрабо-тке эффективных лекарств против симптомов ВИЧ-инфекции, так же как и вакцины против вируса иммунодефицита.
2.4. Специфика оказания помощи
проблемным потребителям наркотиков в современных условиях
Риск инфицирования, присутствующий у проблемных потре-бителей наркотиков, продолжает существовать так же, как продол-жается использование наркотика, могущее стать источником зара-жения вирусом иммунодефицита; в большинстве случаев это может длиться несколько лет или даже десятилетий. Риск, что у потребителей наркотика, уже инфицированных ВИЧ, разовьется СПИД (в том числе риск смертельного исхода и риск инфициро-вать других людей), сохраняется на протяжении всей остальной части их жизни. И даже недавний прогресс в лечении симптомов реально не устраняет различные проявления СПИДа, но, как пре-дставляется, лишь препятствует прогрессу в развитии наиболее тяжелых стадий.
Пожизненная опасность как для потребителей наркотика, так и для тех, кто их окружает, имеет последствия не только для индивидуального лечения, но и для всей системы помощи. Эти последствия включают в себя необходимость деятельности по первичной профилактике, раннее исследование и консультирование потребителей наркотиков, а также необходимость сохранения кон-такта с потребителями наркотика (как с ВИЧ-инфекцией, так и без нее); пожизненную медицинскую и эмоциональную поддержку инфицированных потребителей и сотрудничество с системой по-мощи потребителям наркотика, а также с общей медицинской системой, ответственной за помощь как ВИЧ-инфицированным, так и в случаях СПИДа. Кроме того, необходима поддержка чле-нов семьи. Подобные последствия как для системы лечения, так и в случае индивидуальной помощи подробно обсуждаются в гла-вах 3-5.
Приведенные выше примеры необходимых изменений показы-вают, что последствия для системы лечения являются весьма до-рогостоящими. Но следует учитывать, что избежание риска ВИЧ-инфицирования связано не только с этической ответственностью общественной системы здравоохранения и общества в целом, но это и экономически эффективная стратегия в смысле спасения или, по крайней мере, снижения стоимости пожизненной помощи людям с тяжелыми заболеваниями.
3. ОБЩЕЕ ВЛИЯНИЕ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ НА ВСЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
3.1. Проблемное употребление наркотиков становится проблемой здравоохранения
Еще перед появлением ВИЧ было известно, что поведение, связанное с употреблением наркотиков, опасно для здоровья са-мого потребителя наркотика, но считалось, что оно представляет лишь незначительную угрозу для остальных людей. В результате этого в большинстве стран предпринимались весьма незначитель-ные усилия, чтобы защищать либо улучшать здоровье потребите-лей наркотиков - этой отчужденной от общества группы с недо-статочным либо вообще отсутствующим доступом к постоянной медицинской помощи. Мало кто проявлял интерес к качеству их жизни и вообще к тому, живы ли они еще, или уже умерли.
В лучшем случае, потребители наркотиков могли иметь спора-дические контакты со службами здравоохранения, предоставляю-щими помощь в связанных с наркотиками критических ситуаци-ях- таких как передозировка, инфекции или телесная травма, связанная с инъекцией наркотика, либо помощь во время беремен-ности. Однако даже эти легальные медицинские контакты могли рассматриваться с подозрением. Считалось, что потребитель нар-котиков таким путем пытается получить дополнительное количе-ство наркотика. Это приводило к слабым клиническим взаимоот-ношениям и лишь кратковременным попыткам оказания помощи. Специализированные клинические службы по работе с потреби-телями наркотиков имели тенденцию работать лишь с небольшим процентом потребителей, проявлявших достаточно высокую мо-тивацию к воздержанию от наркотика, устанавливая этим для по-требителей высокий порог пригодности к лечению. Последстви-ями этого было то, что в большинстве стран только небольшая часть проблемных потребителей наркотика получала необходимое ежегодное лечение.
С появлением БИЧ возникла новая опасная инфекция, облада-ющая не только потенциальной возможностью быстрого распро-странения среди контингента потребителей наркотика путем об-мена шприцами: гораздо большую тревогу с общественной точки зрения вызывает то, что через сексуальные контакты с инфициро-ванными истребителями наркотика заражение может охватить широкие массы населения. Общество больше не могло игнориро-вать проблемы здоровья потребителей наркотиков. Так эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков поставила серье-зную проблему охраны общественного здоровья и перед теми, кто не является потребителями наркотиков.
3.2. Проблемное употребление наркотиков и ВИЧ-инфекция в общей модели здравоохранения
С целью предохранить потребителей наркотика, так же как общественное здоровье от опасности инфицирования ВИЧ, рас-пространенного среди потребителей наркотиков, необходимо при-менение некоторых важных основополагающих принципов:
Превентивная работа с начинающими потребителями наркоти-ков с помощью первичных профилактических программ, раз-работанных на основе современных знаний и эксперименталь-ной практики. В этом контексте идея раннего вмешательства с целью столь же раннего выявления приносящего вред упо-требления и лечения лиц, у которых еще не развилась физиче-ская зависимость либо серьезные психосоциальные осложне-ния, является еще одним важным компонентом в снижении распространения употребления наркотиков.
Профилактика нового инфицирования путем изменения пове-дения неинфицированных потребителей наркотика, чтобы пре-дохранить их от риска инфицирования через обмен шприцами, травму при уколе либо сексуальное взаимодействие с ВИЧ-инфицированными лицами того или иного пола.
Сдерживание уже существующей инфекции путем изменения поведения ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, чтобы снизить или исключить дальнейшее распространение инфекции через обмен шприцами с другими потребителями наркотиков либо через сексуальную связь с человеком того или иного пола как при случайных, так и при постоянных взаимо-отношениях.
Учитывая эти принципы, приведенные в таблице 1 данные помогают определить общую концепцию с целями и конкретными мерами как для неинфицированных, так и для инфицированных потребителей наркотиков. Многие из них не проходили тест и по этой причине не знают, являются ли они ВИЧ-инфицированными. К счастью, как для инфицированных, так и для неинфицирован-ных потребителей наркотиков необходимы одни и те же изменения в поведении, чтобы сдерживать распространение ВИЧ среди дру-гих людей и предотвращать их инфицирование, - более безопа-сные техники инъекции и использования приспособлений для инъекции, а также более безопасные формы сексуальной практи-ки. Даже если известно, что потребитель наркотика является ВИЧ-инфицированным, поведенческие изменения, препятствующие передаче ВИЧ другим, предохраняют его (или ее) от получения новых штаммов ВИЧ, - риска, который, как считается, увеличи-вает степень тяжести ВИЧ-инфекции. Это важный момент для тех, кто слабо мотивирован оберегать общественное здоровье, но, мо-жет быть, захочет сберечь собственное.
Потребители наркотиков с отрицательной реакцией на ВИЧ подвергаются риску инфицирования не только через обмен инфи-цированными приспособлениями для инъекции, но и ввиду вы-сокой вероятности вступления в сексуальную связь с другими потребителями наркотиков, которые могут оказаться инфициро-ванными. Те, кто не употребляет наркотики, подвергают себя ри-ску заражения ВИЧ через сексуальные контакты, потому что обы-чно не рассматривают себя как входящих `в группу риска` и не допускают мысли, что ВИЧ-инфицированный человек может не проявлять никаких признаков того, что он инфицирован, либо что он употребляет наркотики инъекционным путем.
В связи со злоупотреблением наркотиками особое внимание и помощь должны быть направлены на инфицированных потреби-телей наркотиков в тюрьмах. Заключение в тюрьму потребителей наркотика является важным фактором в ухудшении ситуации с эпидемией СПИДа (Rеisingеr, 1993), что происходит по ряду при-чин - например, из-за отсутствия стерильного инъекционного оборудования, практики обмена иглами, недостаточного качества медицинского обслуживания в тюрьме и гомосексуальной актив-ности, в том числе и между индивидами, которые до заключения в тюрьму были исключительно гетеросексуальными. Так становя-тся возможными гомосексуальные контакты между потребителя-ми наркотиков, которые могут быть инфицированными, и лицами, которые до заключения в тюрьму могли не быть в группе риска.
3.3. Влияние на философию профилактики и на индивидуальную помощь
Высокий риск ВИЧ-инфицирования среди проблемных потре-бителей наркотиков, а также риск распространения вируса среди общей массы населения имеет значение для определения целей вмешательства. Они не могут больше формулироваться только лишь посредством ответственности системы лечения за проблем-ных потребителей наркотиков, но должны разрабатываться в более широких рамках охраны общественного здоровья.
Опыт лечения потребителей наркотиков, накопленный за по-следние 30 лет, показывает, что любые положительные результаты в смысле снижения проблемного употребления наркотиков труд-нодостижимы и ограничены по своему масштабу и длительности. Поэтому для тех, кто не поддается лечению, ориентированному на воздержание от наркотиков, и продолжает их использовать, сле-дует найти дополнительные цели, иерархическая последователь-ность которых показана на рис. 1.
Не начинать употреблять наркотики / делать инъекции наркотика
Отказаться от употребления наркотика
Отказаться от инъекций / сократить количество инъекций
Всегда использовать новые / стерильные приспособления для инъекций
Не обмениваться иглами и шприцами
Стерилизовать приспособления для инъекций
Рис. 1. Иерархия целей в отношении к потребителям наркотика с вирусом иммунодефицита и ВИЧ-инфекцией*
* Gоssор & Gооs, 1996, изменено авторами.
Сокращение количества случаев употребления наркотиков сре-ди населения несомненно представляет собой наилучшую страте-гию, которая помогает избежать передачи ВИЧ-инфекции посред-ством инъекционного наркотика, и в то же время является одной из нескольких стратегий, ориентированных на снижение вероят-ности инфицирования при сексуальных контактах без предохра-нения. Поэтому первичная профилактика проблемного использо-вания наркотиков является целью первостепенной важности для общей политики здравоохранения, связанной с ВИЧ-инфекцией. Однако такой первичной профилактикой не будут охвачены все 100% лиц, попадающих в группу риска, так же как она не будет эффективной во всех случаях. Поэтому основной целью для мер, связанных с профилактикой ВИЧ, является группа потребителей наркотиков, находящихся в соприкосновении с любого рода слу-жбами. Для этой группы порядок целей лечения должен быть изменен следующим образом.
Для проблемных потребителей наркотиков конечной целью ос-тается полный отказ от наркотика, чтобы избежать как негативных последствий употребления наркотиков, так риска ВИЧ-инфекции. Но, опять таки, мы знаем, что только небольшая группа достигает этой цели за короткое время. У многих из них схема употребления сохраняется на протяжении многих лет, и поэтому они испытыва-ют риск серьезных последствий для здоровья, включая ВИЧ-инфекцию, а некоторые потребители никогда не смогут достичь полного отказа от наркотиков.
Цели, показанные на рис. 1, не относятся к традиционной кон-цепции лечения проблемных потребителей наркотика. Они были разработаны в рамках нового взгляда на охрану общественного здоровья и на проблему наркотиков, когда последствия для здоро-вья, возникающие в результате использования наркотика, становя-тся очевидными и для потребителей наркотика, и для общей массы населения - в особенности, когда речь идет об угрозе ВИЧ-инфекции.
Для тех, кто не чувствует готовности отказаться от проблем-ного использования наркотиков, целью может стать избегание инъекций (или, по крайней мере, снижение их количества) как способа употребления наркотика. Это может быть сделано как с помощью программы метадоновой поддержки с оральным приня-тием вещества, или путем изменения способа употребления запре-щенных наркотиков, - например, путем вдыхания кокаина или героина.
Для тех, кто не может отказаться от инъекций, дальнейшей целью лечения может быть использование во всех случаях новых и стерильных приспособлений для инъекции. Если это невозмо-жно, то следующей целью должно быть прекращение практики обмена шприцами и использования собственных приспособлений для инъекций. Наиболее простой целью, избираемой в том случае, если все предыдущие оказываются неэффективными, является стерилизация приспособлений для инъекции во всех случаях.
Подобной подробно разработанной иерархии целей для сексу-альной активности без предохранения, как второго направления профилактики, не существует. `Первичная профилактика` или `воздержание` от сексуальной активности не является ни эффе-ктивной стратегией, ни адекватной целью для вмешательства по этическим соображениям. Главной, наиболее важной, так же как и в высшей степени эффективной целью, чтобы препятствовать распространению ВИЧ-инфекции, является использование пре-зервативов. Если такой возможности нет, альтернативной целью является избегание полового сношения и осуществление сексуаль-ной практики без риска заражения - например, путем петтинга.
Для всех упомянутых целей лечения, относящихся как к инъек-ционной практике, так и к сексуальному поведению, важно то, что с точки зрения медицинского персонала они воспринимаются столь же интересными и имеющими ценность, как традиционные цели воздержания от наркотиков, и они в такой же мере уместны в процессе лечения, способствуя когнитивным процессам измене-ния и обучению поведенческим умениям, необходимым для дости-жения этих целей.
3.4. Влияние на систему лечения
Вовлечение общей службы здравоохранения и поддержка населения
Попытки изменить поведение, связанное с употреблением нар-котиков, так же как и сексуальное поведение потребителей нарко-тиков являются трудновыполнимой задачей, в особенности пото-му, что вплоть до настоящего времени некоторые из потребителей имели слишком незначительные контакты со службами здравоох-ранения. Однако для общественного здоровья необходимо уста-навливать контакт с как можно большим количеством потре-бителей наркотиков. Нельзя допускать, чтобы такая важная и оказывающая давление на охрану общественного здоровья задача была оставлена только лишь для специализированных служб по работе с потребителями наркотиков. В некоторых регионах и стра-нах даже к этим службам нет адекватного доступа. С целью ох-ватить наибольшую часть контингента потребителей наркотиков необходимо использовать все места возможного доступа к общим службам здравоохранения. Следует предпринять все усилия, что-бы привлечь к этим службам потребителей наркотиков, вне зави-симости от того, хотят они прекратить употребление наркотика или нет. В особенности это относится к таким широко доступным пунктам медицинского обслуживания, как учреждения врачебной практики общего профиля (службы первичной помощи), а также к тюремным медицинским службам, службам помощи при авариях и критических ситуациях, акушерским службам и отделениям ин-фекционных болезней.
Медицинский персонал, в том числе медсестры, в вышеупомя-нутых медицинских службах должны пройти соответствующую подготовку и получать необходимую материальную поддержку для поощрения их к привлечению потребителей наркотиков в сфе-ру действия клинических служб. Им необходимо гуманно работать с потребителями наркотиков, предлагая им повышение уровня знаний о здоровье и медицинскую помощь - как общую, так и связанную с использованием наркотиков и ВИЧ. В особенности это необходимо, если в районе, где проживают потребители нар-котика, отсутствуют специализированные службы, либо такие слу-жбы еще не существовали, когда потребитель начинал употребле-ние наркотика.
. Такое изменение направленности в философии подходов к про-блеме ВИЧ должно поддерживаться возрастанием понимания об-щественностью риска распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков и возникающего в результате этого риска для здоровья общества в целом, а также особой потребности в службах, пред-назначенных для наркоманов. Кроме того, необходимы определен-ные обязательства со стороны политиков и административных лиц в сфере здравоохранения, чтобы подкрепить философию, ориен-тированную на привлечение потребителей наркотиков в сферу деятельности необходимых служб, а также обеспечить выделение дополнительных средств для служб, обслуживающих лиц с ВИЧ-инфекцией и наркоманов. Местным полицейским и судебным службам также необходимо изменить подход, чтобы дать возмо-жность потребителям наркотиков установить контакт с необходи-мыми им службами без опасения, что их будут беспокоить при-нудительными юридическими процедурами.
Локальные немедицинские агентства по проблемам уличных наркотиков и мобильные социальные работники также играют важную роль в передаче потребителям наркотиков идеи о необхо-димости снижения вреда для здоровья. Работники служб контра-цепции, генитально-уринальной медицины и первичной медици-нской помощи, а также лица, занимающиеся образовательной деятельностью, направленной на повышение уровня знаний о здо-ровье, - вполне способны донести идеи более безопасного секса до всех тех, кто не использует наркотики, но подвержен риску распространения ВИЧ сексуальным путем.
Взаимосвязанные службы
В идеале, отдельные службы, оказывающие помощь наркома-нам и лицам с ВИЧ, должны быть взаимосвязаны. Это могло бы привести к тому, что персонал существующих отделений по лече-
нию инфекционных болезней, могущий сталкиваться со случаями ВИЧ и СПИДа, получит подготовку по вопросам использования наркотиков, социальной помощи и повышению общего уровня знаний об охране здоровья, нацеленную на снижение дальнейшего распространения ВИЧ от уже инфицированных лиц. Кроме того, им следовало бы установить тесные рабочие отношения с ло-кальными службами по проблемам наркотиков и социальными службами, если такие существуют. Подобным же образом персо-нал в специализированных службах по работе с проблемами наркотиков требует подготовки по вопросам предотвращения ВИЧ, консультирования и тестирования на ВИЧ, работы с ВИЧ-инфицированными клиентами. Это необходимо для общего по-нимания медицинской сложности проблемы ВИЧ и СПИДа, так же как и для приспособления существующих служб для работы с теми, кто еще не готов отказаться от использования наркотика. Этим службам также необходимо установить тесные рабочие отношения с локальными службами по инфекционным болезням и - там, где это возможно, - с социальными службами.
3.5. Факторы, могущие влиять
на выбор целей лечения либо препятствовать им:
потребность по-новому сформулировать ценности
С задачами лечения, которые ставят отдельные службы, предо-ставляющие услуги, могут взаимодействовать многие факторы. Некоторые типы общей философии лечения, такие как модель полного отказа от наркотиков, отвергают все формы терапии с заменителями наркотика. Другие придерживаются религиозных убеждений, что делает невозможным передачи пациентам идеи о более безопасных сексуальных отношениях. В некоторых службах отсутствует медицинский персонал, могущий предоставлять заме-щающее медикаментозное лечение. Службы, ориентированные на работу с потребителями наркотика с положительной реакцией на ВИЧ, могут определять для своих пациентов задачи и цели, отли-чающиеся от задач служб, работающих с потребителями наркоти-ков с отрицательной реакцией на ВИЧ, - например, делая меньший акцент на достижение полного воздержания от наркотика. Те же, кто работает с серьезными случаями заболевания СПИДом, могут отдавать высший приоритет цели облегчить страдания па-циентов, не пытаясь контролировать употребление наркотика.
В некоторых странах использование заменителя наркотика яв-ляется нелегальным по причине возможности возникновения за-висимости от него, в других запрещено обеспечение приспособ-лениями для инъекций. В ряде стран здравоохранение плохо финансируется и недостаточно укомплектовано персоналом, что-бы удовлетворить большую часть основных потребностей сооб-щества в охране здоровья, не имея возможности приспособиться к возрастающим проблемам употребления наркотиков и ВИЧ; дру-гие настолько затоплены потоком дешевых заменителей героина, что предлагаемое лечение метадоном не вызывает у потребителей никаких поведенческих изменений.
Некоторые страны все еще остаются заблокированы ограни-ченными карательными подходами к проблеме употребления нар-котиков, вынуждая их потребителей находится на нелегальном положении по причине страха преследования. В этом случае ве-роятность образовательной работы с ними в отношении риска ВИЧ-инфекции весьма невелика. Ряд стран проявляет восприим-чивость к передовым научным идеям и включают их в методы лечения, в то время как некоторые остаются фиксированными на присущем их культуре отношении к проблеме, что делает их не-восприимчивыми к новым идеям и подходам несмотря на всю серьезность угрозы ВИЧ.
Не забывая о различиях в культурных, этических, моральных или правовых ограничениях в различных странах Европы, этот доклад доказывает необходимость более научных подходов, идя навстречу требованиям, поставленным перед проблемными по-требителями наркотиков с ВИЧ-инфекцией. Использование науч-ного знания не означает необходимости отказываться от каких-либо ценностей - эти ценности очень важны для определения отношения здравоохранения к ВИЧ-инфекции и проблемному ис-пользованию наркотика. Однако наши ценности не могут умень-
шить издержки или снизить риск ВИЧ-инфекции среди общей массы населения, если не будет проявлен интерес к ситуации про-блемных потребителей наркотика. Взамен мы доказываем необхо-димость наличия системы ценностей, сводящей к минимуму риск ВИЧ-инфекции и проблемного использования наркотиков и среди общего контингента населения, и в группе тех, кто сегодня яв-ляется потребителями наркотика, и в последующих поколениях подгрупп с потенциально высоким риском. Это означает, что пер-вичная профилактика, помогающая избежать возникновения зло-употребления наркотиками и способствующая лечению, ориен-тированному на то, чтобы вообще прекратить использование проблемного наркотика, сохраняет огромное значение и остается максимально возможной целью в снижении риска ВИЧ-инфекции и проблемного использования наркотика.
Однако нам необходимо помнить, что в любой данный период времени только небольшая часть людей достигает этой цели и что большая группа лиц использует наркотики на протяжении того или иного времени, или даже всю жизнь. Эти люди несут риск для самих себя и для других; им присущи серьезные проблемы со здоровьем и эмоциональные проблемы. Поэтому в современной концепции общественного здоровья наилучшие из доступных форм помощи имеют наивысшую ценность. Такая помощь должна включать в себя все адекватные методы лечения, направленные на снижение риска ВИЧ-инфекции в группе активных потребителей наркотика. Кроме того, важно, чтобы эти цели не только прини-мались, а потребители наркотика не только информировались о них, но и чтобы концепции лечения включали в себя получение поведенческих умений, помогающих справляться с целями сниже-ния риска. Также важно, чтобы медицинский персонал был обучен новым техникам, и чтобы персонал, руководство и общество в целом поддерживало такой новый подход.
Новые цели лечения и стратегии порождают новые вопросы:
будет ли программа обмена игл стимулировать использование нар-котика и, таким образом, в долговременной перспективе лишь увеличивать риск ВИЧ-инфицирования вместо его снижения?
А как насчет общественных мест, где потребители наркотиков мо-гли бы открыто собираться, или идеи раздачи героина? Различные мнения о увеличении или снижении вреда для потребителей нар-котика или для общества в целом часто формулируются с помо-щью понятий `хорошо` или `плохо` с недостаточной научной обоснованностью, либо вообще без нее. Поэтому в качестве ос-новы для продолжения процесса улучшений в этой области нео-бходимы более разумное обсуждение в смысле выдвижения ги-потез о возможном более благоприятном результате, а также тщательно контролируемые экспериментальные либо полевые ис-следования.
4. ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗАЦИЮ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
По причине возникновения ВИЧ-инфекции, система лечения должна соответствовать потребностям новой группы клиентов:
неинфицированных потребителей наркотиков, инфицированных потребителей наркотиков без клинических симптомов, а также инфицированных потребителей наркотиков с проявлениями забо-леваний, связанных со СПИД ом (Gоssор & Gооs, 1995) - как тех, кто хотел бы отказаться от использования наркотика, так и жела-ющих его продолжать. Это имеет последствия для организации системы лечения в трех направлениях: предоставление услуг (4.1), сотрудничество специализированных служб по работе с потреби-телями наркотика и других подразделений (4.2) и персонал (4.3).
4.1. Предоставление услуг
Традиционная философия лечебных услуг с ее двумя основны-ми принципами: (1) структурой, ориентированной на доброволь-ное обращение пациента, и (2) отказом от приема наркотика как целью лечения, - во многих аспектах была поставлена под со-мнение с появлением ВИЧ-инфекции. Стало ясно, что нужны изменения. Первое из них - необходимость проявлять активность в привлечении как можно большего количества потребителей нар-котиков и поддержании с ними контакта. Чтобы достичь этой цели, системе помощи необходимо способствовать доступу этих субъектов ко всем компонентам общей системы здравоохранения и социальной помощи. Кроме того, службам необходимо активно поощрять потребителей наркотика войти с ними контакт и поддер-живать его. Это означает большую гибкость в отношении потре-бителей наркотика, чтобы в большинстве случаев вовлечь их в систему помощи (прежде всего, в наиболее трудных случаях с явными социальными, психологическими и медицинскими проб-лемами), а также различные цели в работе с ними.
Второе изменение состоит в необходимости обеспечения ин-фицированных потребителей наркотика новыми формами обслуживания для эффективной профилактики БИЧ и исчерпывающей помощи. Согласно новым целям воздействия, упомянутым в главе 3.3, эти формы обслуживания должны быть доступны и нацелены не только на небольшую группу потребителей наркотика, ориен-тированных на лечение для достижение полного отказа от нарко-тика, но и на гораздо более обширные группы потребителей, ко-торые не хотят отказываться от наркотиков либо вообще, либо в данный момент. Эта двойная задача порождает некоторые изме-нения и дополнения в типе помощи, который следует предлагать потребителям наркотиков с внутривенным введением:
Профилактические программы для ВИЧ-инфекции;
Мобильная социальная работа;
Выявление ВИЧ-инфицированных (добровольно);
Амбулаторное лечение;
Лечение по месту жительства;
Помощь инфицированным потребителям наркотика в тюрьмах;
Лечение инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит В и С, туберкулез).
4.1.1. Программы профилактики ВИЧ-инфекции
Для профилактики новой инфекции и сдерживания существу-ющей инфекции системой помощи должны быть предложены об-разовательные программы, ориентированные на ВИЧ-инфекцию и ее последствия, а также методы для предотвращения воздейс-твия ВИЧ (т.е. передачи вируса), направленные также на снижение риска инфицирования. Особенно важно обучать более безопасной технике инъекций и безопасному сексуальному поведению, чтобы избегать полового и перинатального путей передачи ВИЧ.
Должна быть предоставлена возможность обмена шприцов, введена программа распространения презервативов и препаратов для стерилизации шприцов, а также обучение, как ими правильно пользоваться. Эти программы могут быть предложены как служ-бами по работе с потребителями наркотиков, так и другими служ-бами, связанными с охраной здоровья. Однако обязательным усло-вием является легкая доступность подобных служб.
4.1.2. Работа мобильных социальных групп
Необходимо предложить использовать работу мобильных со-циальных групп, как один из наиболее важных способов охватить как можно большее количество лиц, находящихся под угрозой риска возникновения проблем, связанных с наркотиками, а также потребителей наркотиков и некоторые специфические подгруп-пы - например, проституток, использующих наркотик. Работа мобильных социальных групп должна быть связана с другими службами по охране здоровья и работе с потребителями наркоти-ков, главным образом по причине того, что основная задача мо-бильной социальной работы - поощрение потребителей нарко-тика с вирусом иммунодефицита к обращению для лечения, по крайней мере, медицинского. Поэтому столь необходима возрас-тающая доступность лечения. Но мобильная социальная работа имеет также возможность информировать людей о ВИЧ-инфекции и профилактических мерах, таких как, например, способы очистки иглы и шприцов.
4.1.3. Выявление ВИЧ-инфицированных
Система помощи должна предлагать возможность идентифи-кации серостатуса для потребителей наркотика с вирусом имму-нодефицита, их партнеров по обмену иглами, а также сексуальных партнеров. Это необходимо обеспечивать либо с помощью общих служб здравоохранения, либо в специализированных службах по работе с потребителями наркотика; такая проверка должна быть добровольной частью амбулаторного лечения и лечения на дому. Необходимо поощрять пациентов проходить тест на ВИЧ, гаран-тируя при этом конфиденциальность. Консультирование перед те-стом и после него также является обязательным во всех случаях.
4.1.4. Амбулаторное лечение
Различные медицинские проблемы у инфицированных потре-бителей наркотика создают необходимость, чтобы амбулаторные службы по работе с потребителями наркотика, инфицированными вирусом иммунодефицита, были дополнены специализированны-ми формами медицинской диагностики и лечения - либо путем сотрудничества с другими медицинскими организациями или вра-чами, либо как возможность, доступная во время лечения.
Включение в систему обслуживания философии, ориентиро-ванной на снижение вреда, предполагает доступность программ по использованию заменителей наркотика, типа орального приема метадона. Здесь важно установить `низкий порог` лечения с ме-тадоновои поддержкой, которое характеризуется ориентацией ско-рее на снижение болезненности и смертности, ассоциирующейся с использованием героина, чем на полный отказ от опиоидных наркотиков. Некоторые метадоновые программы с `низким поро-гом` предлагают потребителям наркотика метадон просто как сти-мул, привлекающий их войти в контакт со службами помощи, способствующий началу образовательных программ, ориентиро-ванных на снижение вреда и на уменьшение риска в поведении. И хотя переход от инъекционного использования наркотика к дру-гим, более безопасным путям его введения (например, оральным путем) является наилучшей целью лечения, в исследовательских проектах необходимо изучить практическую полезность парен-терального использования метадона как способа привлечения бо-льшего количества проблемных потребителей наркотика в центры помощи.
Программы с использованием заменителей наркотика необхо-димо предлагать на долгосрочной основе, принимая во внимание, что иногда длительность этого срока может быть весьма неопре-деленной. Важно предлагать легкий доступ к программам испо-льзования заменителей, избегая попыток запрещения использова-ния наркотика, что в особенности важно для ВИЧ-серонегативных потребителей наркотика с вирусом иммунодефицита, чтобы избе-жать возникновения у них сероконверсии. Но программы исполь-зования заменителей подходят и для тех инъекционных потреби-телей наркотика, которые хотели бы вообще прекратить прием нелегальных наркотиков. Поэтому могут быть предложены иные метадоновые программы, ставящие своей задачей полный отказ от инъекционного использования наркотика. Эти программы с более высоким порогом ставят цель сократить как инъекционное испо-льзование наркотика, так и использование `уличного` наркотика, предусматривая для провинившихся наказание, вплоть до исклю-чения из программы. Однако поскольку такая ситуация может ускорить возврат к более опасным формам использования нарко-тика, что связано с возрастанием риска распространения ВИЧ, службам по работе с потребителями наркотиков следует предла-гать двухуровневые метадоновые программы с различными целя-ми лечения вместо того, чтобы полностью исключать из програ-ммы лиц, допустивших употребление наркотика. Метадоновые программы с низким порогом, используемые с целью снижения болезненности и смертности, ассоциирующейся у потребителей героина с вирусом иммунодефицита, несут в себе риск возраста-ния вреда другого рода - например, неконтролируемого исполь-зования некоторых веществ типа метадона и алкоголя, барби-туратов и бензодиазепинов. Поэтому эти программы требуют тщательного наблюдения за клиентами и хорошо подготовленного персонала.
4.1.5. Лечение по месту жительства
Программам лечения по месту жительства необходимо повы-сить гибкость и снизить порог допуска к участию в них ВИЧ-инфицированных пациентов. Чтобы пойти навстречу потребнос-тям увеличивающегося количества инфицированных клиентов, необходимо принять во внимание следующие организационные аспекты:
Длительность лечения
Длительность лечения в домашних условиях является особой проблемой инфицированных вирусом иммунодефицита потре-бителей наркотика. Лечебные центры предлагают преимущес-твенно долгосрочную госпитализацию, длительность которой обычно составляет 6-8 месяцев. Кроме того, лишь небольшое количество неинфицированных потребителей наркотика в до-статочной степени мотивировано, чтобы добровольно стремиться к участию в этих долгосрочных программах с их высоки-ми требованиями. Однако в случае инфицированных потреби-телей, часто их надежды на продолжительность жизни весьма ограничены, что препятствует их участию в долгосрочных про-граммах. Поэтому таким пациентам необходимо предлагать краткосрочные формы лечения.
Медицинская помощь
Центры по лечению в домашних условиях обычно не имеют возможности проводить медицинское наблюдение, оценку со-стояния пациента и лечение, необходимое физически больным. Связанные с этим проблемы включают в себя вопрос, когда необходимо перевозить больного из домашних условий в кли-нику. Кроме того, существует и вопрос, в какой мере потреб-ности других клиентов должны быть подчинены медицинским и психологическим потребностям лицам со СПИДом либо ком-плексом, связанным со СПИДом (АRС)*.
Прекращение лечения
Терапевтическую программу следует изменять в плане сниже-ния требований к работе и спорту, а также пересмотра перечня санкций, в особенности в отношении к прекращению лечения как санкции.
4.1.6. Помощь неинфицированным
и инфицированным потребителям наркотиков в тюрьме
Для снижения риска распространения ВИЧ среди заключен-ных потребителей наркотиков необходимо предпринимать меры на двух уровнях. Во-первых, на юридическим уровне необходимо избегать тюремного заключения для правонарушений, связанных с использованием наркотиков (или сокращать срок заключения). Во-вторых, принимать профилактические меры в тюрьмах - сна-бдить пациентов инструкциями по очистке игл и шприцов, обес-
АIDS-rеlаtеd соmрlех (АRС) - связанный со СПИДом комплекс - термин, который употреблялся в психосоциальной литературе конца 80-х годов для опи-сания случаев, когда, например, имелась генерализованная лимфаденопатия, но не было иных системных признаков ВИЧ-инфекции. - Прим. ред.
печить их презервативами, предоставить возможность доброволь-ного тестирования, улучшить общий уровень гигиены и органи-зации, что сможет обеспечить психиатрическую, психологичес-кую и социальную поддержку, так же как предписание подходящих лекарств и лечение для наркотической детоксикации.
4.1.7. Организация помощи
при инфекционных заболеваниях
Медицинская оценка состояния пациента должна включать в себя по крайней мере полное физикальное обследование, а также анализы на ВИЧ, туберкулез, гепатит В и С (проводятся службами по работе с потребителями наркотиков либо совместно со специ-ализированными службами). Необходимо предоставлять помощь при инфекционных заболеваниях, связанных с иммунодефицитом, фокусируясь на ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С и туберкулезе.
Туберкулезная инфекция исследуется с помощью кожного теста на производные очищенного протеина (Рurifiеd Рrоtеin Dеrivаtе - РРD), используемого для обнаружения туберкулеза, если заранее не известно, что реакция индивида на РРD положительна. В этом случае необходимо сделать рентгеновский снимок грудной клетки. В случае обнаружения туберкулеза, необходимо направлять паци-ента в соответствующее подразделение (вплоть до отделения ин-фекционных болезней в клинике, либо в специализированную ту-беркулезную больницу и т. п.), чтобы обеспечить необходимое последующее лечение. Если пациенту назначается профилактиче-ское лечение изониазидом, службы по работе с потребителями наркотиков могут быть вовлечены в осуществление лечения, на-блюдая за ежедневным приемом изониазида (иногда вместе с на-значением метадона).
4.2. Сотрудничество специализированных служб, работающих с потребителями наркотика, и других подразделений
Следует обеспечивать необходимое качество лечения пробле-мных потребителей наркотика, находящихся в особых условиях (в тюрьме, в больнице общего профиля). Этот вопрос оказывается вполне уместным, потому что эти лица часто помещаются в от-деления инфекционных болезней, в акушерские палаты, переда-ются центрам, занимающимся лечением в домашних условиях, либо они находятся в контакте с врачом общего профиля. С другой стороны, такие условия обеспечивают доступность этих пациен-тов для лечения, и хотя помощь при проблемном употреблении наркотиков не является главной причиной, по которым они оста-ются в этих центрах, важно воспользоваться преимуществами этой ситуации, чтобы специализированные службы по работе с потребителями наркотиков могли установить контакт с этими па-циентами.
При терапии метадоном важно обеспечить ее непрерывность, даже если в период лечения пациент окажется в тюрьме, в боль-нице или в других службах (например, в центре лечения по месту жительства и т. п.). С другой стороны, метадоновое лечение может быть начато в этих службах, а затем продолжено уже в специали-зированных службах по работе с потребителями наркотика. Таким образом, врачи общего профиля, отделения больниц, тюрьмы и другие подразделения должны сотрудничать со специализирован-ными службами по работе с потребителями наркотика, обеспечивая наилучшую возможную помощь для проблемных потребителей наркотика, чтобы избежать угрозы ВИЧ-инфекции и заболевания.
4.3. Персонал
В службах по работе с потребителями наркотиков необходимо использовать дополнительных сотрудников, обеспечивающих ле-чение заменителями наркотика, а также лечение ВИЧ-инфекции, эмоциональных расстройств и социальную поддержку.
Все сотрудники медицинского, психологического и социаль-ного профиля, а также медсестры, проводящие лечение ВИЧ-инфицированных потребителей наркотика, должны пройти специ-альную подготовку, охватывающую следующие темы (Gоssор & Gооs, 1996):
Основные медицинские и научные знания о СПИДе;
Психологические факторы, связанные с изменениями поведе- ния и сопротивлением попыткам изменить ситуацию;
Тестирование на антитела ВИЧ;
Профилактика;
Эффективные методы и стили вмешательства;
Сексуальность;
Группы с особыми потребностями (например, проститутки, заключенные, этнические меньшинства);
Семейное консультирование;
Смерть и умирание;
Вопросы законности и конфиденциальности.
В зависимости от участия различных профессиональных групп или организаций, существуют различные потребности в информа-ции и обучении, поэтому каждый из учебных курсов должен быть приспособлен к этим специфическим потребностям.
В учебный курс для администраторов, кроме основной инфор-мации о СПИДе, следует включать ряд других тем (Gоssор & Gооs, 1996):
Проблемы, связанные с персоналом - например, страх инфи-цирования или синдром `сгорания`;
Гигиенические процедуры;
Методика проведения тестирования на ВИЧ;
Разработка образовательных и профилактических стратегий для использования в своих программах;
Наблюдение за предоставлением обслуживания;
Установление связей с другими агентствами;
Политические вопросы и проблемы, связанные с обществен-ной информацией;
Сотрудничество с другими администраторами.
Помимо обучения, у персонала, работающего с ВИЧ-инфици-рованными потребителями наркотика, есть потребность в суперви-зии (наставничестве. - Прим. ред.). Оно необходимо, чтобы пре-дупредить возникновение у самих терапевтов страдания и чувства тоски. При планировании лечения психосоциальных последствий ВИЧ-инфекции, чрезвычайно важно принимать во внимание и по-требности персонала. СПИД может вызывать психосоциальный кризис у сотрудников, работающих в программах по лечению потребителей наркотиков. Персонал должен уделять внимание физическим, психологическим и социальным факторам, связан-ным с ВИЧ-инфекцией и вызывающим стресс у пациентов, несмот-ря на то, что стратегия и практическое применение данной програ-ммы могут быть непродуктивными в случаях СПИДа (например, работа с ограничительной политикой в отношении применения метадона, слишком большая очередь на лечение, и т. п.). Кроме того, дилемма конфиденциальности, связанная с необходимостью информировать родственников пациента о ВИЧ-инфекции, может представлять собой еще одну трудность в лечении. Такое сочетание профессиональных стрессогенных факторов и личного чувства безнадежности создает ситуацию, в которой постепенно вызревает профессиональное `выгорание`.
4.4. Приоритеты
При ограниченности возможностей, необходимо отдавать при-оритетность следующим сферам: образование, связанное с ВИЧ-инфекцией; подходы, ориентированные на снижение вреда (про-граммы обмена шприцов и метадоновые программы с низким порогом) и лечение инфекционных болезней. Если по причине ограниченных возможностей образовалась очередь желающих пройти лечение, приоритет следует отдавать помощи таким под-группам населения: проститутки, пациенты с активным туберку-лезом и беременные женщины.
5. СПЕЦИФИКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В предыдущих главах были описаны последствия ВИЧ-инфек-ции для системы помощи потребителям наркотиков. Но кроме этого необходимо изменить терапевтические принципы и взаи-модействие с индивидуальным клиентом. В первой части этой главы будут подведены итоги и сформирован ряд основных прин-ципов индивидуального контакта с проблемным потребителем наркотиков при использовании любого типа терапии (5.1). Во второй части рассматривается, как общие меры улучшения тера-пии злоупотребляющих различными веществами могут предотв-ратить распространение СПИДа (5.2). Специфические профилак-тические стратегии и техники, полезные для снижении риска инфицирования, обсуждаются в следующей части (5.3). В завер-шающей части описываются специфические меры для ВИЧ-ин-фицированных потребителей наркотиков. Обсуждаются психо-логические аспекты и уровни индивидуального психического здоровья (5.4).
5.1. Основные принципы индивидуальной помощи
Традиционные подходы к индивидуальной помощи потребите-лям наркотиков были под сильным влиянием методов, принятых в терапевтическом сообществе и осуществлявшихся, например, в таких программах, как Синанон (Synаnоn), Дэйтоп (Dаytор) или `Дом Феникса` (Рhоеniх Ноusе). Взаимодействие терапевта с ин-дивидуальным клиентом определялось преимущественно следую-щими принципами:
Не проявлять интереса к прежним контактам и прежней моти-вации при поведенческих изменениях любого рода; предвари-тельное условие любого терапевтического действия состоит в том, что клиенту необходимо `нажать на кнопку`.
Конфронтация с обширным сводом фиксированных правил ле-чения, подробно регулирующих многие аспекты повседневной жизни в терапевтической общине, включая отказ от использо-вания любых наркотиков с первого дня контакта с терапевтом.
Отсутствие индивидуального подхода с учетом интересов, по-требностей и целей клиента.
У клиентов не было мотивации к достижению определенных целей лечения: главным психотерапевтическим фактором было давление со стороны правил внутреннего распорядка и взаи-модействия в терапевтической группе.
При возникновении рецидива или иных поведенческих проб-лем клиент должен был прекратить лечение; ему отказывали в любом последующем лечении, и клиент продолжал принимать наркотики, пока не `нажимал на кнопку` и не начинал снова полную программу лечения.
Вне зависимости от риска ВИЧ-инфекции, этот подход уже обсуждался исследователями примерно с 1975 г. Была отмечена потребность изменения этой концепции в двух направлениях:
Активный поиск контакта с потребителями наркотиков и при-менение новых мотивационных техник, чтобы привлечь к ле-чению большее количество клиентов, а на ранних стадиях - с целью избежать долгосрочных последствий использования наркотиков.
Индивидуализация лечения, ориентированного на воздержа-ние от наркотиков, путем изменения отдельных аспектов этого лечения - например, длительность и содержание стационар-ного лечения; предложение возможности амбулаторного лече-ния и признание возможности более продолжительного пери-ода использования наркотика до достижения полного отказа от него; программы метадоновой поддержки.
Эти два вывода, обсуждавшиеся вначале исследователями, имели очень незначительное влияние на традиционную систему лечебного обслуживания. Работа мобильных социальных групп и метадоновая поддержка применялись во многих странах, но тра-диционная философия стандартизированного долгосрочного ле-чения в специальных учреждениях не изменилась согласно при-веденным выше принципам, а вместо этого возникли отделенные друг от друга система помощи и философия лечения. В особен-
ности этому способствовали работа мобильных социальных групп и программы метадоновой поддержки.
Идентификация ВИЧ-инфекции и СПИДа в начале 80-х была ударом по системе помощи проблемным потребителям наркоти-ков, которая в большинстве случаев оказалась полностью к этому не подготовленной. Увеличение объема знаний, полученных во время эпидемиологических исследований и изучения последствий лечения, с одной стороны, явственно продемонстрировали, что традиционная система охватывала лишь ограниченное количество потребителей наркотиков и что большинство этих людей страдало ` от серьезных проблем - как эмоциональных, так и связанных со здоровьем. С другой стороны, быстрое распространение ВИЧ-инфекции среди контингента потребителей наркотиков со всей очевидностью показало, что многие неотъемлемые части терапев-тического взаимодействия с проблемными потребителями нарко-тиков следует изменить.
Современная помощь проблемным потребителям наркотиков должна базироваться на следующих основных принципах:
Индивидуальный анализ проблемы
Потребители наркотиков отличаются в отношении факторов, способствовавших началу у них проблемного использования наркотиков и воздействующих на их поведение на протяжении всего времени. Эти различия имеют отношение к планирова-нию необходимого типа помощи и по этой причине нуждаются в тщательном анализе. Основными направлениями здесь явля-ются: мотивация к изменениям, предыдущие рецидивы, другие проблемы, существующие в дополнение к использованию нар-котиков, будущие перспективы, а кроме того, как полезные, так и беспокоящие факторы в социальном окружении, влияющие на терапевтический прогресс.
Создание терапевтического контакта между терапевтом и кли-ентом, проявляющегося в разработке индивидуального плана лечения, в том числе определение индивидуальных целей и связанной с ними деятельности
В соответствии с ситуацией данного индивида и в зависимости от его готовности к изменениям первая из целей могла бы быть ориентированной на небольшую продолжительность, ограни-чиваясь внесением улучшений в повседневную жизнь - на-пример, пациенту предлагают помощь в уходе за детьми, во-зможность переночевать, тестирование на ВИЧ или обмен шприцев, а также обеспечение презервативами (см. иерархию целей в главе 3.3).
Мотивация к изменению как постоянная терапевтическая задача
После установления терапевтического контакта, терапевту сле-дует время от времени мотивировать клиента к дальнейшим изменениям в направлении все большего дистанцирования от среды, связанной с наркотиками, и поведения, ориентирован-ного на поиск наркотика. Дальнейшее развитие может быть очень медленным и потребовать нескольких месяцев или даже лет для достижения участия в программе метадоновой поддер-жки с более высоким порогом либо лечения с бесплатным снабжением наркотиком. Проверка и постоянная поддержка мотивации к изменениям должна быть комплексной частью работы с проблемными потребителями наркотиков, хотя об этом часто забывают.
Основная поддержка для потребителей наркотиков
Несмотря на всю степень вовлеченности в процесс терапии, некоторые клиенты могут выбирать для себя продолжение при-ема наркотиков на протяжении довольно длительного периода времени. Но даже и в этом случае им необходимо предостав-лять некоторую основную поддержку с целью снижения риска возникновения долгосрочных проблем со здоровьем и соци-альных проблем. Нет клиентов, не поддающихся лечению, и постоянный базовый контакт может помочь, пусть даже после длительного периода времени, мотивированию пациентов к достижению некоторых изменений.
5.2. Улучшение лечения как общая стратегия предотвращения ВИЧ
Высокое качество лечения при злоупотреблении наркотиками по ряду причин является обязательным предварительным услови-ем для работы с ВИЧ-инфицированными потребителями наркоти-ков. Во-первых, лечение при злоупотреблении наркотиками по-требителей, применяющих инъекционные наркотики, является формой профилактики СПИДа: снижается вероятность повторно-го использования игл и обмена иглами на фоне общего уменьше-ния количества употребляемого наркотика, что достигается таки-ми формами лечения, как метадоновая поддержка. Снижение случайных половых актов, при которых не соблюдаются меры безопасности - либо совершенных во время интоксикации, когда снимаются запреты, либо связанных с проституцией - является косвенным результатом уменьшения количества используемых наркотиков, будучи также формой общей профилактики ВИЧ.
Использование наркотиков может создавать напряженный, им-пульсивный образ жизни, не способствующий соблюдению сооб-ражений безопасности - как в сексуальном поведении, так и в гигиене самого использования наркотика. Кроме того, использо-вание наркотиков может снижать общую сопротивляемость виру-су, ослабляя иммунитет на клеточном уровне. Наркотики, способ-ствующие подавлению иммунитета, включают в себя опиаты, кокаин, алкоголь, марихуану и другие. После инфицирования ВИЧ, у потребителя наркотиков могут развиваться многие формы болезненности, связанные с ВИЧ. Продолжающееся использова-ние наркотиков, являющееся источником инфекции, может стиму-лировать активацию ВИЧ, создавая для потребителя наркотиков риск повторного инфицирования. И, наконец, психопатология, связанная с употреблением наркотика, может ухудшать нейропси-хиатрическое состояние здоровья, включая психиатрические про-блемы, связанные с заболеванием СПИДом. Уменьшение потре-бления наркотика благодаря лечению, как ожидается, уменьшит число таких факторов риска для СПИДа.
Кроме того, лечение злоупотребления наркотиками ВИЧ-инфи-цированных потребителей инъекционных наркотиков важно и по той причине, что оно создает ситуацию, способствующей доступу ВИЧ-инфицированных пациентов к другим формам обслужива-ния. Они включают в себя психиатрическую помощь, медицинс-кую помощь, социальное обслуживание, а также повышение уро-вня знаний о СПИДе.
При лечении ВИЧ-инфицированных пациентов в домашних условиях, так же как и при амбулаторном лечении, присутствует ряд проблем, требующих использования новых стратегий.
Итак, профилактика ВИЧ не означает простого добавления к традиционной системе лечения обмена шприцов или доступности для пациентов презервативов. Современные формы профилактики ВИЧ означают улучшение, согласно вышеупомянутым принци-пам, общего лечебного взаимодействия с проблемными потреби-телями наркотиков на всех стадиях злоупотребления наркотиками и связанного с этим поведения. Эти принципы следует применять во всех подразделениях лечебных служб.
5.2.1. Работа мобильных социальных групп
Главная цель работы мобильных социальных групп - инфор-мировать лиц с наркотической зависимостью о существовании служб для работы с потребителями наркотиков и поощрение этих лиц воспользоваться этими службами. Однако не каждый человек с наркотической зависимостью готов использовать подобные слу-жбы, и в этом случае мобильный социальный работник является просто возможностью установления контакта с системой обслу-живания потребителей наркотиков. Как именно этот контакт со-здается, зависит от многих факторов - например, от обстановки, где он происходит; от локальных условий в среде потребителей наркотиков; от готовности выслушать человека с наркотической зависимостью и т. п. Однако, несмотря на эти предварительные предпосылки, одной из основных задач такого контакта должно быть предоставление информации и советов, в особенности связанных со спецификой СПИДа. В дальнейшем должна быть пре-доставлена возможность получения презервативов и стерильных шприцов у подразделений этих служб. Мобильные социальные работники могут заниматься распространением шприцов в рамках программ по обмену ига. Обучение методам профилактики ВИЧ, таким как более безопасные секс или использование наркотиков, также должно играть важную роль в повседневной деятельности мобильных социальных работников.
5.2.2. Амбулаторное лечение
Консультирование
В связи с проблемой ВИЧ-инфекции необходимы изменения в содержании консультирования. Лечебные советы следует давать в соответствии с изменившейся жизненной ситуацией инфициро-ванных потребителей наркотиков. Это означает, что пациенты дол-жны быть информированы о центрах, в которых они могут пройти кратковременное лечение и получить гарантированную медицин-скую помощь, куда принимаются инфицированные пациенты, как с симптомами ВИЧ, так и без них. В дальнейшем содержание консультирования связано с темами, относящимися к первичной профилактике для лиц, входящих в группу риска, и ко вторичной профилактике для ВИЧ-инфицированных; а также консультирова-ние перед прохождением теста на ВИЧ и после него. Кроме того, в тематику консультирования входят психологические пробле-мы - например, чувства страха, горя, вины, а также депрессия, отверженность, тревожность, суицидальные настроения, а также социальные и медицинские вопросы (WНО, 1990).
Замещающее лечение
Метадоновая поддержка предлагается пациентам, потерпев-шим неудачу в других программах лечения, либо для тех, кто не может или не хочет прибегать к иным формам лечения. Долгос-рочное лечение с применением метадона в целом является эффе-ктивным, значительно снижая количество инъекций опиатов и связанных с наркотиком преступлений, давая при этом целый ряд преимуществ ВИЧ-инфицированным пациентам - например, продолжающееся некоторое время пребывание в стабильной ле-чебной обстановке, в которой в дополнение к лечению зависимо-сти от наркотика ему предлагается медицинское, психологическое и социальное обслуживание.
Метадоновые программы для ВИЧ-инфицированных потреби-телей опиатов требуют ряда изменений в обычных подходах ле-чения. При оказании помощи этим пациентам необходима по-вышенная гибкость. ВИЧ-инфицированные пациенты в целом проявляют больше психологических проблем, чем другие потре-бители наркотиков. У них высокий психологический дистресс, в особенности в форме депрессии и суицидальных настроений. Это делает лечение зависимости от тех или иных веществ более тру-дным. По этой причине ВИЧ-инфицированные пациенты могут требовать большего количества времени, чем другие лица, злоу-потребляющие наркотиками, чтобы `завершить работу` по осво-бождению от употребления наркотиков. Другие сферы деятельно-сти, где нужна повышенная гибкость, - это длительность лечения и стратегия определения дозировки для ВИЧ-инфицированных пациентов. Проведение адекватной политики определения доз (60-120 мг в день, хотя иногда, при необходимости, и больше) рекомендуется для увеличения способности к воздержанию от наркотика во время лечения, а также чтобы избегать употребления запрещенных разновидностей опиатов. По причине высоких уро-вней психологического дистресса и физического дискомфорта, этих пациентов необходимо лечить более высокими дозами мета-дона, чем `здоровых` пациентов.
И, наконец, необходима в некотором смысле большая толеран-тность к поведенческим проблемам, хотя следует провести черту, за которой начинается насилие или угрожающее поведение. По причине риска как для собственного здоровья, так и для общес-твенного, обычно необходимо приложить довольно большие уси-лия, чтобы избежать прерывания лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. Перед терапевтом часто возникает проблема, где при-менить ту или иную форму необходимых ограничений -даже при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами - особенно, если все прочие попытки лечебного вмешательства оказались неудач-ными. Если продолжение лечения расценивается как опасное для пациента, либо вредное для программы лечения в целом, то в некоторых случаях лечение следует прекратить. Альтернативой может быть временное отстранение от лечения, после чего паци-ент принимается снова. Временное отстранение от лечения явля-ется формой ограниченных условий, информируя пациентов о том, что при лечении они не оправдали ожиданий.
5.2.3. Лечение по месту жительства
Требования к лечению по месту жительства для индивидуаль-ной помощи являются в основе своей теми же, что и перечислен-ные выше условия для консультирования, проводимого в рамках амбулаторного лечения. В дополнение к этому необходимы неко-торые изменения, связанные с требованиями, предъявленными к пациентам во время трудотерапии и спортивных занятий, а также касающиеся санкций (подобные уже упомянутым для метадоно-вых программ, 5.2.1), подготовки к прекращению лечения, вовле-чения родственников либо других значимых для пациента лиц.
5.3. Специфические меры для профилактики ВИЧ-инфекции
Специфические профилактические подходы необходимо сос-редоточить на двух целях: 1) использование стерильных шприцов либо отказ от внутривенного введения наркотика; 2) использова-ние презервативов во время полового акта. В отличие от других групп риска и основной массы населения, в группе потребителей наркотика труднее достичь необходимого для профилактики пове-дения. И даже если проблемные потребители наркотиков знают о путях, которыми происходит заражение, а также о способах пре-дохранить себя от ВИЧ-инфекции, их социальное окружение создает чрезвычайно неблагоприятные условия для совпадающего поведения. Возможными подходами, способствующими эффекти-вной профилактике у лиц, злоупотребляющих наркотиками, явля-ется амбулаторное консультирование и доступность помощи по месту жительства. С тех пор, как локальные консультанты и те-рапевты находятся - по крайней мере, иногда - в хороших от-ношениях с потребителями наркотиков, у них больше возможно-сти умело провести беседы или принять эффективные меры в таких деликатных вопросах, как сексуальное поведение или гиги-ена приспособлений для инъекций.
Профилактика в области ВИЧ-инфекции продолжает осущес-твляться почти исключительно с помощью передачи необходимой информации. Однако психологическими исследованиями доказа-но, что передача информации не обязательно приводит к измене-ниям в позиции и поведении. Тем не менее, информирование является обязательным для достижения долгосрочных изменений в сексуальном поведении и в гигиене приспособлений для инъе-кции, предохраняющих от ВИЧ-инфекции. Но большинство кон-сультантов и терапевтов чувствуют свою неподготовленность к этой задаче - в особенности в области сексуального консульти-рования, - поскольку не обладают адекватной подготовкой. Бо-льшое количество исследований показывает, что стандартные превентивные меры при работе с потребителями наркотиков ока-зываются эффективными лишь отчасти, что обусловлено причи-нами, упомянутыми выше.
В результате всего этого в нескольких программах лечения потребителей наркотиков, проводившихся в США, были подвер-гнуты проверке специфические психологические групповые про-граммы, направленные на предотвращение СПИДа. Основываясь на этих оценках, далее будет приведен пример такой программы. В программе предпринимался неизбежно необходимый шаг от чистого предоставления информации к терапевтически направля-емой профилактике. При этом принимались во внимание точки зрения и специфические проблемы группы, избранной целью ис-
следования. Программа продемонстрировала необходимость ин-дивидуальной помощи проблемным потребителям наркотиков для избежания ВИЧ-инфекции.
ППС - пример современной программы по профилактике ВИЧ
Программа профилактики СПИДа - ППС (АIDS Рrеvеntiоn Рrоgrаmmе - АIРР) представлена в руководстве, разделенном на пять основных терапевтических блоков, каждый из которых отно-сится к определенным вопросам, связанным со СПИДом. Содер-жание этих `строительных блоков` охватывает следующие компо-ненты: `Основная информация`, `Преодоление страха`, `Более безопасный секс`, `Более безопасное использование наркотиков`, а также `Женщины и СПИД`. Эти блоки включают в себя ряд целей обучения и дидактические инструкции по их применению. Кроме того, включены предлагаемые упражнения, домашние за-дания и письменные материалы. При разработке этой программы принимались во внимание другие подобные программы, сущест-вующие в Соединенных Штатах и Германии. Руководство основы-вается прежде всего на когнитивной и обучающей парадигмах, на размышлениях об условиях обучения потребителей наркотиков, опирающихся на пилотажное исследование, а также на начальный опыт работы групп по предотвращению ВИЧ.
Применение ППС требует от шести до восьми двухчасовых сессий. Использование письменных материалов, рабочих листов, видеофильмов, а также индивидуальных домашних заданий и ро-левых игр было признано вполне эффективным. Применение ра-зличных методов работы и материалов связано с идеей, что чисто когнитивная информация оказывает лишь ограниченное воздейс-твие на позицию и поведение человека. Новый опыт, самостояте-льно пережитый и подвергнутый саморефлексии, способен обес-печить поведенческие изменения в большей мере, чем любые хорошие объяснения о том, что необходимо делать и что является плохим.
Основная информация
Во-первых, ППС обеспечивает терапевта основной информа-цией о СПИДе, охватывающей следующие вопросы: эпидемиоло-гия; иммунная система и ВИЧ; стадии ВИЧ-инфекции; борьба против ВИЧ; влияние наркотиков на сексуальное поведение.
Преодоление страха
Второй терапевтический блок ППС связан с тестом на антитела ВИЧ и ситуациями с высокой степенью риска. Предлагается ин-формация о тесте и знакомство со стратегиями, помогающими совладать со страхом инфицирования и боязнью узнать результаты тестирования. Когнитивные техники, такие как переатрибуция, стратегии самопомощи и разрешения проблем, помогают контро-лировать паттерны иррациональных мыслей и усиливают стрем-ление к восстановлению здоровья. Приводятся техники работы со стрессом, направленные на снижение стресса, могущего возни-кать в результате тестирования и столкновения с фактом возмож-ного положительного результата. Цель состоит в достижении ран-ней когнитивной конфронтации с ситуацией риска и в получении отчетливого стимула, дающего возможность даже в условиях стресса придерживаться поведения, направленного на профилак-тику ВИЧ.
Более безопасный секс
В блоке `Более безопасный секс` приводится специфическая информация о сексуальных практиках как с высокой, так и с ни-зкой степенью риска, позволяющая клиентам повысить осознава-ние риска. Практические упражнения используются для того, чтобы помочь клиентам достичь положительного отношения к предохранению, повысить их компетентность в безопасном испо-льзовании презервативов, способствуя получению положительно-го опыта. В особенности важно обучение социальным умениям, что помогает клиентам сопротивляться давлению со стороны се-ксуальных партнеров, пытающихся вовлечь их в рискованные формы сексуальной практики. Анализ индивидуального поведения с повышенным риском является принципиально важным для принятия более безопасных форм сексуальной активности. Этот блок связан с обучением клиентов исследованию собственных ри-скованных ситуации для распознания внутренних и внешних фа-кторов, подталкивающих к рискованному поведению, помогая разработать эффективные стратегии для совладания с такими си-туациями либо для избегания их. В качестве терапевтических ин-струментов предлагаются ролевая игра, практические упражнения и домашние задания.
Более безопасное использование наркотиков
Блок, посвященный более безопасному использованию нарко-тиков, информирует потребителей наркотиков, вводимых внутри-венно, о возможных способах предохранить себя от инфекции, причиной которой являются зараженные ВИЧ иглы, поскольку большой процент клиентов будут подвержены рецидивам. Такие ситуации представляют собой особый риск, поскольку они обычно не запланированы, стерильных шприцов нет и, в дополнение ко всему этому, злоупотребляющие наркотиками пациенты обнару-живают себя в эмоционально затруднительной ситуации.
Женщины и СПИД
Блок `Женщины и СПИД` в основном сосредоточен на обуче-нии умениям защищать себя, что позволяет клиенткам справиться с возможным противодействием со стороны партнеров-мужчин. Кроме того, обсуждаются последствия ВИЧ-инфекции для плани-рования семьи.
5.4. Специфические меры для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков
Лечение злоупотребления наркотиками у ВИЧ-инфицирован-ных пациентов сталкивается с трудностями, возникающими в результате серьезности множественных проблем, присутствую-щих в этой ситуации. Особенно трудно мотивировать ВИЧ-инфи-цированных пациентов, могущих страдать от тревожности, депрессии или чувства деморализации, - возможно, в сочетании с физическим дискомфортом.
5.4.1. Мотивационные стратегии
Две стратегии консультирования, аппелирующие как к альтру-изму, так и к интересу к самому себе, могут оказать помощь в мотивировании ВИЧ-инфицированных пациентов. Консультанты могут попытаться вызвать у клиента чувство альтруизма с помо-щью образовательного консультирования, поясняя, что повторное использование игл и обмен ими может приводить к передаче ВИЧ от самого пациента к другим людям, о которых он заботиться - например, друзьям или членам семьи. Второй подход - аппели-рование к интересу к самому себе, к сохранению здоровья - также может быть представлен в дидактическом консультирова-нии. Этот подход адресован к вероятности усугубления заболева-ния при повторном использовании иглы, поскольку продолжаю-щееся при повторном соприкосновении с источником инфекции воздействие инородных антигенов может быть активирующим фа-ктором для ВИЧ. Существуют данные, что уменьшение случаев повторного использования игл может быть связано с уменьшением распространенности болезни у инфицированных потребителей инъекционных наркотиков.
5.4.2. Психиатрические и психологические аспекты
Даже если не учитывать влияния СПИДа, психиатрические и психологические проблемы обычны среди потребителей наркоти-ков. У большинства потребителей наркотиков наблюдаются и другие психиатрические расстройства. Когда СПИД, АRС или асимптоматичная ВИЧ-инфекция добавляются к злоупотреблению наркотиками, возрастает и риск психопатологии. Существует ряд обычных источников психологического дистресса среди потреби-телей наркотиков, больных ВИЧ. Хотя вызывающие стресс фак-торы обладают тенденцией быть подобными тем, с которыми приходится сталкиваться у ВИЧ-инфицированных пациентов, не являющихся потребителями наркотиков, в данном случае они бо-лее серьезны по причине особой уязвимости потребителей нарко-тиков. Источники дистресса включают в себя осознание своего смертельного заболевания (смерть и умирание), а также утрата здоровья, сексуальности и изоляция по причине инфекционного заболевания. Психологические проблемы являются особенно ва-жными, поскольку они могут увеличивать использование нарко-тика. Недостаток умений совладать с ситуацией может приводить к тому, что пациенты в ответ на дополнительные стрессы, связан-ные с заболеванием, будут увеличивать употребление наркотиков. Потребители наркотиков могут не обладать другими адаптивными механизмами, достаточно эффективными для того, чтобы справи-ться со стрессом, нарушениями настроения и тревожностью - наиболее обычными психиатрическими расстройствами, наблю-даемыми у потребителей наркотиков.
Психологическая поддержка должна включать в себя страте-гии, направленные на когнитивные и поведенческие изменения, а также совпадающие стратегии для преодоления страха, окружаю-щего ВИЧ и СПИД. Поэтому пациентов, не могущих справиться со своими проблемами без посторонней помощи, необходимо мо-билизовать на использование собственных сил и ресурсов, чтобы они могли жить своей жизнью, несмотря на ВИЧ. Чтобы предо-твратить зависимость от служб по охране здоровья либо социаль-ных служб, необходимо поощрять пациентов продолжать свою работу или образование, поддерживать контакт с семьями и дру-зьями. Кроме того, вмешательство с целью помочь в случае горя и утраты может быть очень важным для самих пациентов, обычно особенно уязвимых в том случае, когда умирает кто-либо из их друзей либо членов семьи. Может также существовать и необхо-димость помочь семье пациента справиться с ударом, связанным с ВИЧ.
Психиатрические и психологические проблемы среди потреби-телей наркотиков особенно важны и потому, что они ассоцииру-ются с ухудшением в результате лечения, а также могут увеличивать риск распространения ВИЧ. Психиатрические проблемы у потребителей наркотиков могут быть серьезным фактором, влия-ющим на недостаточную эффективность лечения злоупотребления наркотиками. Распространенность и прогностическая значимость психологического дистресса среди этих пациентов указывает на потребность в ранней идентификации и вмешательстве.
5.4.3. Социальные аспекты
ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков имеют гораздо большую потребность в социальном обслуживании, чем `здоро-вые` лица, злоупотребляющие наркотиками. Социальная поддер-жка в этом случае должна включать в себя различные уровни вмешательства, многие из которых носят такой базовый характер, как предоставление жилья, питания, помощь в получении посо-бия, транспортировка. Кроме того, они нуждаются в поддержке, связанной с семьей и работой, а также с юридическими пробле-мами. Что касается семьи, то важной проблемой являются дети:
вопросы, связанные с родами, поддержкой детей и опекой, а также все более возрастающий феномен сиротства являются важными проблемами, для решения которых часто требуются достаточно интенсивные и координированные усилия.
В этих случаях лучше всего обеспечивать пациентов обслужи-ванием в центрах по работе с потребителями наркотиков. Когда субъекты передаются из этих служб другим соответствующим подразделениям, важно, чтобы обе службы работали в тесном контакте. Предпочтительно обеспечивать `доставку` услуг паци-ентам, чем направлять пациентов в другие службы, потому что потребители наркотиков обычно `теряются` при их передаче от одной инстанции к другой.
В наше время, с появлением новых терапевтических стратегий (связанных с новыми наркотиками, новыми комбинациями нарко-тиков, более ранним началом долгосрочного лечения и т. п.), ВИЧ-инфекцию следует воспринимать как нечто большее, чем просто хроническое заболевание. Это подразумевает, что вскоре появится новое, молодое поколение хронических пациентов, которые будут нуждаться во внимании к ним служб по охране здоровья, социаль-ных служб, а также в соответствующих средствах для долгосро-чного лечения.
5.4.4. Уровни индивидуальной психиатрической помощи ВИЧ-инфицированным потребителям наркотиков
Возможно, наиболее важным уровнем вмешательства является обеспечение конкретных форм практический, материальной помо-щи и поддержки. Диагноз ВИЧ-сероположительности, АRС или СПИДа часто сопровождается дистрессом. Пациенты могут испы-тывать тревожность, связанную с неопределенностью, которую они испытывают в отношении своего заболевания - его серьез-ности, времени протекания, способа лечения. Единственное, что можно сделать для снижения такой неопределенности - оказать пациентам помощь. Материальная поддержка, такая как помощь с жильем, питанием, транспортом, а также помощь в вопросах, связанных со здоровьем, служит снижению этой неопределенно-сти и сопровождающей ее тревожности.
Второй тип вмешательства состоит в обеспечении пациентов полезной информацией. Образовательные программы могут обе-спечить весьма сильный эффект в снижении чувства неопределен-ности и беспомощности. Группы самопомощи также играют ва-жную роль в ослаблении чувства изоляции. Поддерживающая психотерапия является еще одним уровнем психиатрического воз-действия. Ее цель - помочь человеку опереться на имеющиеся у него способности, укрепить наиболее сильные положительные качества и черты личности, эффективно использовать стратегии защиты и совладания.
Подобные формы психиатрического воздействия могут быть нужны, чтобы следовать модели лечения, принимаемой для каж-дого конкретного случая, поскольку пациенты будут при этом нуждаться в частых контактах, а лечение может потребовать обширного сотрудничества с различными агентствами и перегово-ров с теми, кто предоставляет те или иные формы обслуживания. Часто бывает трудно найти такое лечебное учреждение, где можно было бы справиться с сочетанием проблем, включающих пси-хическое расстройство, злоупотребление наркотиками, связанное с этим асоциальное поведение и соматическое заболевание. Лече-ние таких пациентов ставит перед психиатрией все большие тре-бования. Продолжение дальнейшей работы связано с настоятель-ной необходимостью создания эффективных моделей лечения ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков.
Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован