Юрий Комаров: Германия: структура, расходы и финансирование системы здравоохранения

Практически все население (около 99,9%) застраховано в той или иной системе медицинского страхования. На 88,5% населения распространяется программа государственного страхования, из них 85% участвуют в программе на условиях обязательного членства и лишь менее 15% - на основе добровольного членства. Последние, соответственно, могут делать выбор между государственным и негосударственным медицинским страхованием. Около 9% населения застрахованы только в системе негосударственного медицинского страхования, предусматривающего полное финансирование расходов на медицинское обслуживание. Еще 2,4% обладают правами на различные виды страхового возмещения, в то время как остальные не застрахованы вообще. Амбулаторное лечение, как правило, можно получить у практикующих врачей и частных специалистов, а стационарное - в стационарах скорой медицинской помощи и лечебных учреждениях для хронически больных, которые находятся под управлением государства, некоммерческих и негосударственных организаций. Для оказания медицинской помощи участникам государственной программы здравоохранения врачи и стационары должны получать разрешение фондов медицинского страхования. Именно на этой основе фонды предоставляют своим членам медицинское и стационарное обслуживание в форме неденежного пособия. При этом фонды осуществляют расчеты непосредственно с соответствующим врачом или стационаром. В случае амбулаторного лечения расчеты производятся на основании договора о вознаграждении, заключаемого между медицинскими ассоциациями и фондами. По указанному договору оплата, как правило, производится за конкретные услуги, при этом ограничивается общая сумма, которая должна выплачиваться врачам. Если врач проводит лечение пациента негосударственного сектора, счет должен выставляться на основе официальной шкалы гонораров. Тем не менее, указанная шкала дает врачам некоторую свободу действий при расчете платы за оказанные медицинские услуги. При стационарном лечении для всех пациентов государственных и негосударственных стационаров действует единая плата, которая определяется видами обслуживания. Указанная плата включает расходы на госпитализацию, продовольственное снабжение, уход и медицинское обслуживание, включая операции. Кроме того, отдельно рассчитывается плата за размещение в одноместной или двухместной палате и медицинское наблюдение ведущими консультантами стационара, если пациент решит воспользоваться такими услугами. Расходы на здравоохранение, почти 59% из которых составляют фактические затраты на лечение и которые также включают затраты на профилактические мероприятия и реабилитацию, выплату пособий в связи с заболеванием, переподготовку, научно-исследовательскую деятельность и проведение различных вспомогательных мероприятий, в 1993 году составили 10,6% от объема ВНП. Около половины указанных расходов (47%) финансировалось за счет государственного медицинского страхования, чуть более 5% - за счет негосударственного медицинского страхования, приблизительно 15% - нанимателями и около 14% - из государственного бюджета. Оставшаяся часть расходов покрывалась за счет пенсионного страхования, частных хозяйств и государственного страхования от несчастных случаев. 2. ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Негосударственное медицинское страхование в форме страхования медицинских расходов компенсирует стоимость медицинского обслуживания в случае болезни или несчастного случая, при беременности и родах. За счет страхования ежедневного пребывания в стационаре компенсируются расходы на госпитализацию, а за счет страхования ежедневных платежей - выплата ежедневной компенсации в случае потери заработка в результате профессиональной нетрудоспособности, возникшей вследствие болезни или несчастного случая. Государственное медицинское страхование также предусматривает пособия на оплату медицинских расходов и выплату компенсации в случае потери заработка в результате болезни, при беременности, а также в случае болезни в результате несчастного случая. С 1 января 1995 г. также реализуется общая программа страхования для медицинского обслуживания хронических больных. Существующая в Германии двухуровневая система медицинского страхования, призванная защищать интересы населения в случае болезни, характеризуется тем, что в ней одновременно функционируют и негосударственные, и государственные страховые учреждения. Разделение системы медицинского страхования на государственный и негосударственный секторы привело к принятию следующих правовых норм относительно наличия или отсутствия обязанности получать страховой полис. В целом, законом предусмотрена обязанность всех оплачиваемых работников страховаться на случай болезни. Однако требование об обязательном страховании перестает действовать в отношении как служащих, так и рабочих, когда доход работника достигает определенного уровня, который ежегодно корректируется с учетом изменения среднего заработка. Благодаря указанному лимиту в отношении обязательного страхования работники могут делать выбор между государственным и негосударственным медицинским страхованием, а также переходить из одного сектора в другой. Работники, чей доход изначально превышает лимит для обязательного страхования, могут участвовать в программе государственного страхования в качестве добровольно застрахованных лиц в течение короткого переходного периода; во всех иных отношениях обязательное страхование на них не распространяется. Еще одним последствием установления лимита для обязательного страхования является то, что на работников, чей доход изначально был ниже установленного лимита, а потом превысил его в результате повышения заработной платы, обязательное страхование после такого повышения распространяться не будет. Они могут либо остаться участниками программы государственного медицинского страхования в качестве добровольно застрахованных лиц или перейти в систему негосударственного медицинского страхования. Напротив, работники, которые более не обслуживаются в системе государственного медицинского страхования, но к которым вновь применяется требование об обязательном страховании в результате повышения установленного лимита, могут освобождаться от обязательного членства в системе государственного медицинского страхования. Помимо наемных работников, существуют другие профессиональные группы, которые не входят в систему государственного медицинского страхования и на которые не распространяется обязательное страхование. Следовательно, работающие не по найму и индивидуальные предприниматели вынуждены самостоятельно обеспечивать себе медицинское обслуживание. Точно так же на государственных служащих, которые получают достаточное страховое возмещение за счет пособий, предоставляемых их работодателями, не распространяются требования об обязательном членстве в системе государственного страхования. Госслужащие и индивидуальные предприниматели не могут обслуживаться в системе государственного страхования на добровольной основе, даже если уровень их вознаграждения или заработка ниже установленного лимита для обязательного членства. Применительно к пенсионерам, требование об обязательном участии в программе государственного медицинского страхования пенсионеров, которое, в принципе, вступает в силу сразу после выхода на пенсию, не применяется к пенсионерам, которые не обслуживались в системе государственного медицинского страхования большую часть трудового стажа. Исключительную ответственность за обеспечение страхования всех указанных групп несет система негосударственного медицинского страхования. 3. ОПИСАНИЕ ПОСТАВЩИКОВ УСЛУГ СТРАХОВАНИЯ Тот факт, что в начале 1997 г. около 7 млн. человек обслуживались исключительно в системе негосударственного медицинского страхования, демонстрирует важную роль, которую играет негосударственное медицинское страхование в системе здравоохранения Германии. Удельный вес 54 компаний-членов Ассоциации негосударственного медицинского страхования на рынке негосударственного медицинского страхования составляет более 99% по доходу от страховых премий. В системе негосударственного страхования в целом медицинское страхование занимает третье место (в 1996 г. его доля в общем доходе от страховых премий составила 14,5%). Поскольку некоторые группы населения могут получать медицинское страхование только на негосударственной основе (в Европе для обозначения данной концепции широко используется термин "альтернативное медицинское страхование"), разработан целый ряд мер, направленных на обеспечение максимальной защиты застрахованных лиц. Хотя, в принципе, в настоящее время не обязательно согласовывать с государством условия и тарифы страхования в рамках программы регулирования внутреннего рынка страховых услуг в соответствии с Третьей директивой по страхованию ущерба от 18 июня 1992 г., общие условия альтернативного медицинского страхования должны до момента их внедрения представляться на рассмотрение Федерального департамента надзора за деятельностью страховых организаций, и в каждом случае в них вносятся поправки в соответствии с европейским правом. 4. ОБЪЕМ ЛЬГОТ Негосударственное медицинское страхование характеризуется целым рядом видов предлагаемого страхового возмещения (включая возмещение стоимости амбулаторного и стационарного лечения, стоматологического обслуживания, расходов на ежедневное пребывание в стационаре, страхование на случай потери заработка в результате болезни, страхование на случай необходимости долгосрочного лечения, дополнительное возмещение расходов, которые не компенсируются в рамках государственного страхования, медицинская страховка для поездок за рубеж и т.п.), что позволяет каждому застрахованному лицу выбирать страховое возмещение сообразно своим пожеланиям и потребностям. Застрахованное лицо может выбрать полис, предусматривающий компенсацию всех расходов на медицинское обслуживание, или полис на возмещение только определенной части или фиксированного процента медицинских расходов. Застрахованные лица также могут решить оплачивать сумму превышения, в каковом случае страховые премии сокращаются при условии принятия указанными лицами обязательства оплачивать определенную сумму расходов в год; затем полностью возмещаются расходы, превышающие такую фиксированную сумму. Применяется стандартный единый тариф для одной группы для лиц старше 65 лет, которые ранее обслуживались в системе альтернативного негосударственного медицинского страхования не менее 10 лет. Данный тариф предусматривает льготы, которые сопоставимы с льготами в рамках государственного медицинского страхования, и гарантирует, что страховые премии не превысят среднюю ставку страховой премии в системе государственного медицинского страхования. Пациент заключает договор о медицинском обслуживании с врачом или стационаром от своего имени и получает счет, который он обязан оплатить. По договору о медицинском страховании он впоследствии может потребовать от своего страховщика возмещения расходов. Данный вид оплаты создает прямые договорные отношения между застрахованным лицом и теми, кто несет ответственность за его лечение, со всеми вытекающими из этого правами, которые позволяют ему свободно выбирать врача или стационар без необходимости получения разрешения от своей страховой компании. Более того, этот метод позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, как именно воспользоваться льготами, предусмотренными в заключенном договоре. В то же время прозрачность затрат, связанная с осуществлением расчетов по индивидуальному счету, обеспечивает более ответственный подход к обработке требований о предоставлении медицинских льгот. 5. ФИНАНСИРОВАНИЕ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Страховые премии в рамках негосударственного медицинского страхования устанавливаются с учетом конкретных рисков, возраста на момент страхования, пола и состояния здоровья подлежащих страхованию лиц, а также с учетом необходимого объема и уровня страхового возмещения. С середины 1930-х гг. негосударственное медицинское страхование оформляется так же, как и страхование жизни, то есть с использованием страхового учета, который ведется в соответствии с техническим бизнес-планом, в котором отражены все использованные основы для расчета. Данное правило установлено законом для альтернативного медицинского страхования. Характерными особенностями медицинского страхования в Германии является то, что размер страховой премии не зависит от возраста, соответствующего увеличения риска заболеваний, что создаются резервы на компенсацию в связи со старением и что договоры не могут аннулироваться (обычно они заключаются на пожизненной основе). В случае разницы между фактической стоимостью медицинского обслуживания и затратами, использованными в качестве основы для расчета, страховые компании могут корректировать страховые премии с учетом более высокого уровня затрат на лечение на основании положения о корректировке. 50% взносов работников оплачивается работодателем и 50% застрахованными лицами, независимо от того, выдан полис негосударственной или государственной страховой компанией. Тем не менее, взносы в программы негосударственного медицинского страхования могут осуществляться только в том случае, если предприятие, у которого запрашивается страхование, отвечает определенным критериям качества, определенным законодательством о социальном обеспечении. Взносы на медицинское страхование подлежат вычету из налогооблагаемого дохода в качестве специально разрешенных расходов в том же порядке, что и расходы на другие виды обеспечения, и в установленных пределах. 6. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ НЕОБХОДИМОСТИ ДОЛГОСРОЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Обязательное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи действует с 1 января 1995 г., то есть с момента вступления в силу Закона "Об обязательном страховании на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи". Оно играет особую роль в системе негосударственного медицинского страхования, которое обычно рассматривается как добровольное страхование. Любое лицо, получившее полис негосударственного альтернативного медицинского страхования, обязано самостоятельно застраховать себя и своих иждивенцев на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи в своем страховом учреждении или в другой страховой компании, которая занимается указанным видом страхования. Государственные служащие, получающие пособия по долгосрочному медицинскому обслуживанию от работодателя, также обязаны получить негосударственное страхование на случай долгосрочной медицинской помощи в отношении той части расходов, которая не компенсируется указанными пособиями. Лица, участвующие в программе государственного медицинского страхования, застрахованы на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания через свой фонд пособий по болезни (социальное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи). Пособия, предусмотренные законодательством, устанавливаются с учетом степени потребности в помощи при осуществлении "элементарных действий по самообслуживанию". Кроме того, лицо, нуждающееся в долгосрочном медицинском обслуживании, по результатам медицинского освидетельствования включается в одну из трех категорий долгосрочного медицинского обслуживания. Пособия выплачиваются на медицинское обслуживание как на дому, так и в лечебном учреждении, а также на все необходимые вспомогательные средства. Пенсионные отчисления выплачиваются сиделкам, работающим на безвозмездной основе, которые не могут устроиться на работу с полной занятостью в силу ухода за больными. Сумма пособий в рамках страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи ограничена, поэтому застрахованное лицо обычно вынуждено оплачивать часть расходов самостоятельно. В страховое возмещение также не включаются расходы на госпитализацию и лечение, чтобы не допустить проживания в домах престарелых лиц, нуждающихся в долгосрочной медицинской помощи. Размер страховых премий в рамках негосударственного страхования на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания рассчитывается на основе квалификационной процедуры, зависит от возраста застрахованного лица на момент заключения договора о страховании и является одинаковым для мужчин и женщин. Кроме того, страховые премии для лиц, которые были обязаны застраховаться по программе страхования на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания 1 января 1995 г., ограничиваются максимальной премией в рамках социального страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи. Также ограничивается размер премии для застрахованных супругов с одним доходом на двоих. Страховые премии для лиц, которые не были обязаны получать негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи до наступления указанной даты, ограничиваются по истечении предыдущего пятилетнего периода. Для обеспечения долгосрочного эффекта данных правил все страховые учреждения, которые предоставляют негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания, обязаны участвовать в программе, которая гарантирует постоянное и эффективное уравнивание различных затрат и при этом не препятствует вхождению на рынок новых поставщиков услуг. В рамках такой программы страховые премии за вычетом расходов будут определяться единообразно с использованием единой основы расчетов для всех страховых учреждений, предоставляющих негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания. Контроль за процедурой уравнивания осуществляет Федеральный департамент надзора за деятельностью страховых организаций. В отличие от системы выплат из текущих доходов, применяемой в рамках социального страхования, при использовании квалификационной процедуры за счет части страховых премий создается резерв на покрытие риска необходимости долгосрочной медицинской помощи, который увеличивается по мере старения застрахованного лица. Такое структурирование капитала означает, что финансирование страхового возмещения по данному риску применительно к лицам, застрахованным по негосударственной программе, не зависит от обычного риска старения населения. Соответственно, поставщики негосударственного страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи смогут в будущем предлагать более выгодные страховые премии, чем система социального страхования при том же объеме льгот. Помимо обязательного страхования лиц, застрахованных по программе негосударственного страхования, негосударственные страховые учреждения также предлагают всем без исключения дополнительное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания, в рамках которого в случае долгосрочной медицинской помощи компенсируется остаток затрат или согласованная месячная сумма. 7.ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОМС В ГЕРМАНИИ. Как известно, основу германской модели составляет экономическая власть (а не собственность) и общественный контроль над ней. Фактически германская экономика строится на соединении трёх форм собственности, трёх секторов, трёх типов предприятий: частная собственность, частный сектор, частные предприятия; государственный сектор, государственные предприятия; общественная (общенародная) собственность, общественный сектор, предприятия общественной ориентации. В целом германская модель смешанной экономики сводится к построению эффективной экономики и свободной конкуренции через усиление институциональных функций государства. И если экономика в представленном виде функционирует достаточно успешно, то о социальном страховании здоровья этого сказать нельзя; скорее сейчас оно находится под угрозой полного развала при дефиците медицинской помощи в первую очередь малообеспеченным слоям населения и нуждается в срочном реформировании. Как считают германские специалисты система ОМС была приемлема для своего времени (конец XIX - начало XX), когда вся медицина была частной и государство должно было обеспечить социальную защиту своих граждан, введя определенные финансово-организационные правила взаимоотношения пациентов с частными врачами и частными больницами. Введенный тогда принцип "работающий платит за неработающего и здоровый за больного" в последние годы перестал действовать эффективно, поскольку число граждан пожилого и старческого возраста в Германии неуклонно растет, растет у них и заболеваемость, а число работающих в долевом исчислении неуклонно снижается. Иначе говоря, потребность в медицинской помощи существенно переросла финансовые возможности системы страхования. И здесь не спасет увеличение страхового взноса (против чего постоянно и активно возражают работающие), снижение стандартов оказания медицинской помощи, сокращение сроков госпитализации, снижение расходов на зарплату у медперсонала, минимизация хирургических вмешательств и уменьшение других затрат, что приведет к ухудшению состояния здоровья граждан. Пока правительство не нашло приемлемых вариантов решения этой проблемы, т.е. диспропорции между потребностями в оказании медицинской помощи и ее финансовым обеспечением по линии обязательного медицинского страхования. Вывод один: система ОМС была уместной при частном здравоохранении и сейчас она себя изжила. Не случайно, лучшей моделью здравоохранения считается национальная система здравоохранения с финансовыми поступлениями в виде налогов, дополненная системой добровольного медицинского страхования, что дает пациенту возможность выбора при одинаковых стандартах оказания лечебно-профилактической помощи. Все изложенное необходимо учитывать и в нашей стране при выборе перспективной стратегии развития здравоохранения. www.nasledie.ru viperson.ru

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован