Комаров Юрий Михайлович
25 февраля 2008
23583

Юрий Комаров: О перспективной модели первичной медико-санитарной помощи

 

 

Комаров Ю.М., д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ

 

"Врач должен знать три вещи: условия здоровья,
чтобы их поддерживать; условия развития болезней,
чтобы их предотвращать; условия выздоровления
от болезней, чтобы их использовать".

Клод Бернар

 

После получившей всеобщее признание Алма-Атинской конференции в 1978 г. ПМСП стала активно развиваться во всем мире, а в последние годы и в нашей стране. Однако, постоянно возникает вопрос, какой она должна быть, особенно в связи с новой десятилетней стратегией (некоторые соображения о перспективной стратегии изложены в N2 настоящего журнала за 2008 г.). Это что, еще один врач общей практики (семейный врач), ведущий прием пациентов, или первичный уровень системы охраны здоровья?

Как известно, структурно любое общество, как система, состоит из целого ряда подсистем, которые должны быть функционально связанными между собой. В качестве таких подсистем можно рассматривать отдельные отрасли (сельское хозяйство, промышленность, оборона, здравоохранение, образование и др.). Эти подсистемы должны в конечном итоге отвечать перед обществом за определенный общественный критерий, без которого невозможно сохранение и развитие общества или государства. К их числу относятся, например, состояние энерговооруженности, уровень обороноспособности, состояние здоровья, уровень образованности и т.д. Для количественной оценки по каждому критерию должны быть разработаны стандарты (изменяющиеся во времени и по мере их достижения), надзор за которыми является полицейской функцией государства. Поэтому все надзорные структуры целесообразно вывести из подчинения министерств и ведомств (что по сути было принципиально неверным) в единый надзорный орган и подчинить его непосредственно первому лицу в государстве.

По каждому общественному критерию ответственная за него подсистема должна разработать соответствующие требования к функционированию отдельных подсистем. Например, здравоохранение должно разработать требования к другим подсистемам по критерию здоровья населения, что шире тех функций, которые возложены сейчас на санэпидслужбу. Именно тогда штаб отрасли может с полным правом именоваться Министерством здравоохранения (т.е. Министерством охраны здоровья), а не Министерством медицинской помощи, каковым оно является пока по существу. Не случайно в ст. 41 Конституции РФ охрана здоровья и медицинская помощь обозначены раздельно, и именно в соответствии с Конституцией РФ государство гарантирует каждому человеку охрану и укрепление здоровья, а также бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Отсюда ясно, что медицинская помощь не тождественна охране здоровья и является лишь ее составной частью. Самое лучшее, наиболее полное и точное, но, в то же время  и достаточно сложное определение охраны здоровья граждан дано в ст. 1  "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". Там записано, что "это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья".

 Таким образом получается, что на верхнем уровне система охраны здоровья включает в себя то, что сейчас является здравоохранением с добавлением требований по критерию здоровья политического, экономического, правового, социального, культурного (а не только медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического) характера к функционированию всех общественных подсистем (об этом мы пишем, начиная с 1972 г.). А на нижнем уровне система охраны здоровья, за которую, как мы полагаем, несет ответственность здравоохранение (больше некому), может быть реализована только через первичную медико-санитарную помощь. Вначале определимся с терминологией. Существует PrimaryCare (первичная помощь), которая по сути является домедицинской и ею должны в нормальном обществе владеть все те, кто имеет дело с массовыми скоплениями людей или в профессиональной деятельности которых может возникнуть угроза жизни и здоровью людей. Сюда можно отнести учителей школ, воспитателей детских садов, работников ГИБДД, парамедиков и других. Они должны владеть основами оказания первой помощи нуждающемуся в ней человеку, уметь остановить кровотечение, привести в чувство, вывести из состояния травматического шока, наложить иммобилизационную повязку, во время вызвать врача. Всему этому их надо научить. Есть еще и такое понятие, как первичная медицинская помощь (PrimaryMedicalCare), обозначающая фактически первичную доврачевную (или медсестринскую) помощь. Естественно, эта помощь требует широкого набора знаний и соответствующей квалификации. Специально подготовленные медсестры и другой средний медицинский персонал должны владеть навыками для оказания ургентной помощи до прибытия врача. Кстати сказать, роль медсестер во всех развитых странах в последние годы существенно возросла. Фактически они во многих странах ведут первичный прием пациентов в амбулаторных условиях, осуществляют массовую и индивидуальную медицинскую работу на дому, делают прививки и проводят вакцинацию, выполняют вызовы на дом и, затем, лишь в случае необходимости приглашают врача к пациенту, ведут группы (школы) здоровых пациентов и группы пациентов, страдающих диабетом, гипертензией, остеохондрозом, бронхиальной астмой, различными зависимостями и т.д., в которых пациенты учатся жить с наличием хронической болезни, организуют работу по восстановлению здоровья и трудоспособности и по интегрированному медицинскому уходу. Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит от медсестер. Соответственно требованиям времени вот уже на протяжении многих лет ведется подготовка медсестер с высшим медицинским образованием. И, наконец, можно выделить первичную медико-санитарную помощь - ПМСП (PrimaryHealthCare), которая в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье.

За несколько месяцев до несостоявшейся итоговой коллегии тогдашнего Министерства здравоохранения за 2003 г. на сайте Минздрава на короткое время появилась программа реструктуризации здравоохранения, которая вызвала неприятие и даже негативное отношение к ней со стороны многих специалистов, в первую очередь, педиатров. Это относилось к предложению о том, что врачи общей практики могут заменить собой не только участковых терапевтов, как самого слабого звена в амбулаторно-поликлинических учреждениях, но и участковых педиатров и даже женские консультации. К сожалению, никаких серьезных обоснований и аргументов в пользу того, что предлагаемая система будет лучше предыдущей, не было представлено. Видимо, проблема не стала бы столь острой, если бы в программе употреблялись не термины "вместо", а термины "вместе". В то же время даже в самой последней и достаточно фундаментальной книге В.И. Стародубова, А.А. Калининской и С.И. Шляфер "Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития" (М.: Медицина, 2007), основанной на материалах ряда диссертационных работ, как и во многих других публикациях и программах практически отсутствует правильное понимание самого существа ПМСП, называя ее первичной медицинской помощью и сводя ее лишь к созданию общей врачебной практики с появлением в ней еще одного врача, ведущего прием пациентов. Если ПМСП является зоной первого контакта пациентов со здравоохранением, то к ней никак нельзя отнести, как это имеет место в отмеченной книге, дневные стационары и всю амбулаторную помощь, в том числе специализированную (это далеко не первый контакт), а также скорую медицинскую помощь, которая в других странах не обслуживает вызовы на дом. Поэтому возникает вопрос, что же на самом деле представляет собой ПМСП, какой она должна быть и как при этом использовать накопленный позитивный опыт ее правильной организации. Мне удалось в свое время буквально "пропахать" этот опыт во многих странах (США, Великобритания, Испания, Германия, Голландия, Финляндия, Швеция, Норвегия, Австралия и др.), что позволяет представить оптимальную модель организации ПМСП.

В Алма-Атинской декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПМСП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПМСП, записано, что первичная медико-санитарная помощь - это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации.

Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения. Однако, нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не первичным уровнем медицинской помощи. Как правильно записано в отчёте проекта ЗдравПлюс (С. Фостер, Р. Фили, Р. Лейнг, С. Алкенбрак, 2003), "проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения - в чем собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи. Жильё, питание, работа, социальная поддержка - все эти факторы играют очень важную роль в деле улучшения здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься. Вот почему все больший акцент делается на принципе групповой практики (работа в команде). Медсестры и социальные работники, работающие в рамках этих групп, будут своей работой расширять возможности медико-санитарной помощи, что позволит заняться решением проблем, лежащих вне границ системы здравоохранения".И как тут не вспомнить слова Гиппократа, который справедливо считал, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем их затем лечить. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащих решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от рационального питания и доброкачественного водоснабжения до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью. Даже далеко не самое лучшее определение здравоохранения, приведенное в проекте закона о здравоохранении в РФ, гораздо шире и определяет его как "совокупность органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения и практической деятельности в области здравоохранения, взаимодействующих в целях профилактики заболеваний, сохранения, укрепления здоровья граждан и оказания им медицинской помощи". Между тем, основу здравоохранения составляет взаимодействие "врач - пациент" (где пациент - любой человек, попавший в сферу деятельности здравоохранения), а всё остальное (органы управления, учреждения, оснащение и т.д.). является лишь надстройкой, обеспечивающей это взаимодействие.

В задачи системы охраны здоровья на местном уровне (по критерию здоровья), а значит и в задачи ПМСМ входят в области первичной профилактики:

- приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих ПМСП и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.;

- улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы;

- улучшение экологии и биогеоценозов на местном уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание мест культурного отдыха;

- улучшение структуры и качества питания, усиление контроля за безопасностью потребляемых продуктов, расширение качественного общественного питания;

- повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (локальные стадионы и спортивные площадки разного назначения, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.);

- укрепление семьи, воспитание  (и мотивация) детей быть здоровыми с созданием соответствующих условий и последующей профилактикой, чтобы  предупредить у них возможные нарушения здоровья, профилактика правонарушений;

- активация движения за здоровый и подвижный образ жизни, разработка прогулочных маршрутов, формирование устойчивой привычки оздоровительного поведения населения.

Эти задачи, безусловно, входят в компетенцию местных органов власти, но координирующая роль в их организации по критерию здоровья, как отмечалось, принадлежит ПМСП.

Кроме того, в задачи первичной профилактики входят:

- борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом (по данным журнала "Lancet" 43% всей смертности у российских мужчин в трудоспособных возрастах обусловлены алкоголизмом), профилактическая работа с детьми и подростками;

- санитарное образование населения, повышение уровня их санитарной культуры и грамотности, в первую очередь, в организованных коллективах;

- борьба с проституцией, венерическими заболеваниями и СПИДом.

К задачам по обучению населения самообследованию и самопомощи можно отнести:

- проведение массовых оздоровительных мероприятий, дней здоровья;

- обучение населения и создание специальных групп здоровья и школ для страдающих хроническими болезнями;

- подготовка и распределение специальной литературы, разработка Кодекса здоровой жизни по примеру Салернского кодекса здоровья, написанного в 14 в. философом и врачом Арнольдом из Виллановы, в котором давались бы рекомендации по сохранению и укреплению здоровья, по самообследованию и самопомощи, по фитотерапии и народной медицине, по улучшению физического и психо-эмоционального состояния и т.д. с тем, чтобы такая литература была бы в каждой семье.

В области вторичной профилактики болезней, нарушений и травм задачами системы охраны здоровья являются:

- предварительные обследования отдельных групп населения, проведение необходимой экспертизы;

- организация и проведение вакцинации и иммунизации;

- проведение профилактических, целевых и периодических обследований, скринингов, направленных на возможно раннее выявление заболеваний, а также диспансеризации здоровых и больных.

В области первичной амбулаторной помощи задачами являются:

- организация парамедицинского и медсестринского патронажа, создание межобщинных (муниципальных) домов сестринского ухода и хосписов;

- ведение амбулаторного приема пациентов по синдромальному принципу (в соответствии склассификацией WONCA) и в необходимых случаях направление пациентов на консультации к врачам-специалистам;

- организация медицинской помощи на дому, в первую очередь, медсестринской, а также неотложной помощи;

- организация восстановления здоровья и трудоспособности, реабилитации и интегрированной медицинской помощи.

Организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечения в эту работу добровольцев и активистов ДЭЗов, кондоминиумов и муниципальных образований остается за главным институтом ПМСП - общей врачебной практикой (ОВП). Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 75-80% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую  и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями.

В постсоветский период фактически была разрушена вся профилактическая работа со школьниками, представителями ведущих профессий и групп населения, в медико-санитарных частях предприятий, что необходимо восстанавливать в самое ближайшее время. В связи с этим возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И. Пирогову мы живём, поскольку он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. И далее ... (а это редко цитируется): "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и в лечение тех, кого не удалось научить этому".

Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не останавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы. В классификацию WONCA входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Проведенный сравнительный анализ работы ВОП и участковых терапевтов показал, что даже при далеко не полной организации работы ВОП они демонстрировали гораздо более лучшие результаты по всем аспектам из деятельности, включая удовлетворенность пациентов. Это было в Самаре, Екатеринбурге и ряде других городов (таблица 1).

 

Таблица 1. Сравнительный анализ работы ВОП и участковых терапевтов
Наименование ВРП Уч. терапевт
I. Сложности в получении помощи (на 100 опрошенных)    
- имели сложности 25,9 52,0
- трудно добиться 1,3 8,5
- сложно попасть на приём 1,0 24,0
- длинная очередь 5,0 24,7
- отсутствие стабильного врача 1,3 9,5
- сложности в обследовании 5,3 15,5
- в помощи на дому 5,3 15,5
- в выходные и праздники 1,5 2,2
- в получении консультаций 2,0 10,5
II. Направления на консультации (на 100 опрошенных)    
Всего 11,5 33,7
- кардиологу 0,5 2,5
- гастроэнтерологу 0,25 6,0
- пульмонологу 0,5 2,3
- невропатологу 2,5 6,3
- ЛОР 0,25 4,5
- хирургу 0,5 3,0
- гинекологу 2,5 9,0
- окулисту 0,25 3,5
III. Изменение самочувствия за последний год (в %)    
- улучшилось 15,4 7,8
- без перемен 57,6 52,6
- ухудшилось 26,8 39,9
- нет ответа 0,2 0,8

         Как видно из таблицы 1, пациенты у ВОП удовлетворены в 2 раза чаще, чем у участковых терапевтов, ВОП за счёт более широкой подготовки и направляют пациентов на консультации к врачам-специалистам в 3 раза реже, при этом улучшилось самочувствие пациентов у ВОП в 2 раза чаще, чем у участковых терапевтов.

         Нас же всегда учили, что в стационаре клинический диагноз должен быть установлен на 3-ий день пребывания больного и что историю болезни мы пишем не для себя или коллег с тем, чтобы можно было бы оценить динамику в состоянии больного, а для прокурора, что особенно актуально в нынешнее время. Другим не менее важным отличием в лечебной практике ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. Когда я работал в практическом здравоохранении на селе, то всё время думал, за что я отвечаю. Например, отправил пациента в вышестоящее медицинское учреждение, и снял с себя ответственность за него. В итоге выяснилось, что врач отвечает не за пациента (тем более, где бы тот не находился), а за свои ошибки и то в случае их выявления. В Голландии ВОП не направляет своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом стационара, который впервые видит данного пациента, они назначают план обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может сказать, что не примет выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не "лежбище" как у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20-25% всех операций).

         Правда, готовят ВОП в других странах гораздо дольше, чем у нас, от двух до пяти лет после получения диплома о высшем медицинском образовании, после чего сдаётся экзамен и ВОП получает лицензию на самостоятельную деятельность. В программу подготовки врачей входят клинические (общего типа и специализированные), а также параклинические дисциплины. В Англии, например, их учат взаимодействию с местными органами власти, в США значительное число часов отводится на психологию, например, инвалид и его психология или язвенный больной и его психология и т.д. Не вдаваясь в детали додипломного и последипломного образования, отметим, что благодаря усилиям И.Н. Денисова были утверждены специальность 040110, минимальная программа обучения в клинической ординатуре и классификационные характеристики ВОП, программа переподготовки, а также соответствующий профессиональный образовательный стандарт.

         В ОВП помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающем эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорится в приказе Минздрава РФ N112 от 21.03.2003 г., хотя содержащиеся в приложениях к нему штатные нормативы требуют пересмотра. Также нуждается в совершенствовании и примерный табель оснащения ОВП, утвержденный приказом Минздрава РФ N350 от 20.11.2002 г.

         Наилучшей юридической основой работы ВОП является его тройственный контакт с местными органами власти (всё, что связано с первичной профилактикой) и с вышестоящим медицинским учреждением (вторичная профилактика, первичная амбулаторная помощь, обеспечение качества медицинской помощи) при соответствующей оплате труда. В этом контакте в основной части должна быть обозначена численность и структура обслуживаемого населения  (в Англии каждая возрастная группа имеет свой коэффициент потребления, влияющий на оплату труда ВОП: 0-1 год-3.7, 2-4 года-2.7,5-18 лет-2.2,19-44 года-1.0,45-49 лет-2.2, 60 и ст.-3.2), перечень видов и объемов работы, а в дополнительной части- прием пациентов на дому во внерабочее время, участие в массовых компаниях и т.д. Отдельно должна быть предусмотрена доплата за качество работы. Кстати, в царской России в 1903 г. врачи в среднем получали 1600 руб. в год (земский врач-1362 руб., военный врач-до 1444, городской врач-1220, уездный сельский врач-до 1800, железнодорожный врач- 1968) что при пересчете цен на товары и услуги (например, пуд говядины тогда стоил 4 рубля) в нынешние времена составляет свыше 2 тыс. долл. в месяц, что явилось бы достойной оплатой врачебного труда. Необходимо учитывать, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом торговли и из нее нельзя извлекать прибыль, ибо тогда медицина заканчивается и начинается бизнес. Платные услуги целесообразно сосредоточить в частных медицинских учреждения, поскольку между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Опыт показывает, что даже в частных стоматологических клиниках врач направляет через кассу каждого 5-8 пациента, поскольку  оплата через кассу не выгодна ни пациенту, ни врачу. По мнению многих известных зарубежных специалистов (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие) внедрение рыночных отношений в здравоохранение является делом аморальным.  В связи с созданием в США управляемой медицинской помощи без какой-либо конкурентной среды самая можно сказать рыночная страна демонстрирует отход от рынка при оказании медицинской помощи.

         Финансирование ОВП целесообразно осуществлять из подушевого норматива с учётом частичного фондодержания. ОВП в таком виде может быть организована не только на селе, но и в городах, где поликлиники будут состоять из ЦОВП и консультативно-диагностического центра, в котором врачи-специалисты будут работать в качестве консультантов ВОП, не ведя самостоятельный приём. Кстати,  тем, кто считает необходимым сохранить организацию амбулаторной помощи в нынешнем виде, можно напомнить результаты многочисленных опросов, показывающих, что половина городских жителей полностью не удовлетворена амбулаторной помощью, ее доступностью и качеством.  Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя подготовленный ВОП. Поэтому число врачей-специалистов в амбулаторно-поликлинических учреждениях со временем может быть уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. Постепенно произойдет переток врачебных кадров в ПМСП, в которой в других странах занято до 60% всех врачей. А исследование, проведенное Л. Ши в 50 штатах и округе Колумбия (США), показало, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, со смертностью и средней продолжительностью жизни.  Когда после распада СССР в Финляндии разразился связанный с этим финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, включая и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь ПМСП, что не привело к ухудшению здоровья населения.

         Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению в 1974 г. (Leewenhorstgroup) ВОП - это выпускник медицинского колледжа (вуза), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикреплёнными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную деятельность в виде лицензии. В нашей же стране пока лицензию получает учреждение (которое должно на самом деле доказать соответствие необходимым условиям, то есть пройти аккредитацию), что может нанести вред пациентам и выделяет нас из остального мира в не- лучшую сторону. Многие из имеющихся других определений квалифицируют ВОП только лишь в качестве клинициста, что не соответствует задачам ПМСП. В этом отношении более точным, хотя и не совсем полным, является определение F. Olesen, опубликованное в 2000 г. в Британском медицинском журнале (ВМI). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у населения. И далее "ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию". ЕРБ ВОЗ неоднократно подчеркивала, что ОВП занимается проблемами здоровья (и факторами на него влияющими) всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это ещё раз подчеркивает, что ВОП - это не только, и не столько клиницист. Полагаю, что если такой врач будет хорошо подготовлен по педиатрии (что позволит ему рассматривать проблемы здоровья семьи в целом), а педиатр будет выступать в качестве консультанта для такого врача, то все скептические мнения относительно развития ОВП в стране просто исчезнут. Тем более, что в тех странах, где именно в таком виде существует ПМСП, уровень здоровья людей намного выше. Там, напротив, стараются не допускать выявления заболеваний в запущенных стадиях, хронизации патологии, перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, что требует очень дорогостоящего лечения в высокотехнологических центрах.

         В соответствии с изложенным распределение потока пациентов, врачей и финансовых средств в настоящее время и на перспективу представлено в таблице 2.

                                                                                                          Таблица 2.                               . Распределение (в %) потока пациентов и ресурсов
Виды помощи Поток пациентов Число врачей ФинансовыеСредства
в наст. время на перспективу в наст. время на перспективу в наст. время на перспективу
ПСМП 45 100 10 45 10 35
Специализированная амбулаторная 30 20 20 10 20 15
Стационарная общая 18 15 40 28 30 22
Стационарная специализированная 7 5 30 14 38 18
Высокие технологии 0,01 0,05 0,1 1,0 2 4
Интегрированный медицинский уход - 10 - 2,0 - 6

 

         Как следует из данной таблицы, в перспективе должно быть предусмотрено существенное укрепление ПМСП, через которую фактически должны проходить все 100% пациентов.

         Таким образом, альтернативы правильно организованной ПСМП и подготовленному в соответствии с международными требованиями персоналу ОВП практически нет, и ПМСП должна, как основное профилактическое звено, занять достойное место в перспективной стратегии развития здравоохранения.

         Кроме того, при разработке перспективной стратегии необходимо иметь в виду, что система здравоохранения не должна быть разобщенной по уровням (федеральном, субъекта федерации и муниципальном), поскольку на каждой территории в настоящее время существует своя модель здравоохранения со своими медицинскими стандартами и особенностями финансирования (колебания вклада ОМС составляет от 10% до 66%), а единой и централизованной, за исключением ПМСП, которая на локальном уровне выполняет функции системы охраны здоровья.

 

25.02.2008

viperson.ru

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован