01 января 2008
2583

Заражение инфекциями в момент насилия и прочие последствия.

Сексуальное насилие связано с высоким риском заражения жертвы инфекциями, передаваемыми половым путем. В статье на основании данных литературы и результатов собственных исследований дается социально-психологическая характеристика лиц, подвергшихся сексуальному насилию, и излагаются рекомендации для врачей-венерологов, к которым могут обращаться жертвы сексуального насилия.
Ключевые слова: сексуальное насилие, инфекции, передаваемые половым путем.
Резкий подъем заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), отмечающийся в последние годы в нашей стране, совпал по времени с глубокими социально-экономическими изменениями, ростом агрессивных тенденций в обществе, изменением культурных норм, в том числе и в сфере сексуальных отношений. Это заставляет более детально исследовать пути передачи ИППП, одним из которых является сексуальное насилие.
Статистика изнасилований в разных странах существенно различается. Так, на 100 000 женщин в США приходится 36 изнасилований в год, в Турции - 14, в Японии - 12, в Англии - 3, в Норвегии - 1. Результаты исследований, проведенных в Канаде, показали, что каждая четвертая девочка и каждый восьмой мальчик подвергаются сексуальному насилию в возрасте до 18 лет. При этом 85-90% преступников известны ребенку, из них: 35-40% - отцы, братья, дедушки, любовники матери, родственники, 45-50% - приходящие няни, соседи, друзья, друзья семьи и т.д., 10-15% - знакомые или посторонние. Исследования также показали, что дети-инвалиды подвергаются насилию в 2-10 раз чаще. В нашей стране, по данным Главного управления информационного центра МВД, ежегодно совершается 14-15 тыс. изнасилований. В 1994 г. психолог Н. Гайдаренко проанализировала тысячу писем-историй лиц различного возраста, подвергшихся сексуальному насилию в РФ. Она установила, что только в 3% случаев жертва подавала заявление в милицию, из чего следует, что 97% случаев сексуального насилия остаются за рамками официальной статистики.
О сексуальном насилии говорят, когда человек силой, угрозой или обманом принуждается, вопреки его желанию, к какой-либо форме сексуальной активности. Различают контактные и неконтактные формы сексуального насилия. Из них 80% приходятся на долю изнасилований.
Эти преступления отражены в Уголовном кодексе РФ. При этом заражение потерпевшего лица венерическими заболеваниями (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз) трактуется как отягчающее обстоятельство и наказывается лишением свободы сроком от 4 до 10 лет, а заражение ВИЧ-инфекцией - от 8 до 15 лет.

По внешним, объективным признакам и наиболее типичным ситуациям изнасилования делят на несколько групп:
1) внезапные нападения на женщин, в том числе на малолетних девочек и несовершеннолетних, лиц преклонного возраста;
2) изнасилования, связанные с совместным свободным времяпрепровождением в малых группах. Это преступление наиболее часто совершается несовершеннолетними и молодыми преступниками, нередко принимая форму группового изнасилования;
3) изнасилования, совершаемые в результате контактов (обычно досуговых) между мужчиной и женщиной, причем знакомство их часто бывает коротким по времени;
4) изнасилования женщин, находящихся в родственных связях с преступником, а также являющихся соседями или товарищами по работе;
5) иные случаи изнасилований.

Изнасилование - принудительное половое сношение, оно является одним из самых жестоких посягательств на личную безопасность, права и свободу человека. Для овладевания жертвой используются физическая сила, угрозы, запугивание, прибегают к оружию, захватам, побоям, порождая у потерпевших шок, потрясение, отвращение, стыд. При насильственном сношении жертва принуждается в нем участвовать, так как отказ влечет за собой тяжкие последствия.

Насильник добивается тем или иным способом, чтобы жертва почувствовала свое бессилие. По статистическим данным, примерно 80% актов сексуального насилия совершается с применением грубой физической силы и 11% с угрозой ее применения. В нескольких университетах США и Канады в 1981 г. были проведены оригинальные исследования, выявляющие потенциальную склонность к сексуальной агрессии у "нормальных" мужчин. Во всех исследованиях удельный вес мужчин, склонных к сексуальной агрессии, был примерно одинаков и составлял около 35%. Из этого можно предположить, что при "благоприятных" условиях один из трех мужчин может совершить сексуальное насилие.
Примечательно, что 62% насильников моложе 30 лет, 11,9% старше 40 лет; 56 % из них женаты, среди них преобладают лица с низким уровнем образования, занимающиеся неквалифицированным трудом; 32% обследованных имели рост ниже 169 см, 14% - малые и 51,5% - средние размеры полового члена. Среди насильников 61% психически здоровы, 15,8% - психопаты, 9% - алкоголики, 6,8% - олигофрены, 2,8% - лица с остаточными явлениями травм черепа.
Американский психолог Groth разработал типологию насильников, в которой их действия классифицируются по трем основным стереотипам: гнев, власть и садизм.
Злобный насильник применяет физическую силу и чрезмерно жесток. Он хочет причинить жертве боль, унизить ее. Подвергает жертву физическому и словесному надругательству. Гораздо более жесток, чем это необходимо, для того чтобы контролировать ситуацию: может, например, избить жертву после того как свяжет ее, или подавляет многократными сексуальными актами. Злобный насильник обычно совершает преступление после каких-либо событий в его жизни, когда чувствует несправедливость. Его насилие импульсивно, не обдумано заранее. Пытаясь отомстить, он перемещает свой гнев на неизвестную женщину, которая испытывает на себе взрыв его ярости и агрессии. Безусловно, у жертвы остаются видимые физические повреждения.
Властный насильник ведет себя иначе. Он не желает причинять жертве физическую боль. Скорее, он стремится к ее завоеванию, ему нужна женщина, и он хочет владеть, управлять ею. Ему также очень хочется нравиться жертве, он хочет "быть отмечен". Он может при себе иметь оружие, так как это - самый легкий способ управлять человеком, не причиняя физического вреда. Он часто удерживает жертву около себя часами, ведя обычные "светские" разговоры. Он может даже попросить о свидании с жертвой в будущем. Обычно властные насильники - это мужчины, неудачливые в межличностных отношениях и в жизни вообще. Они постоянно ощущают свою некомпетентность и неуспех. Они насилуют, чтобы компенсировать свой комплекс неполноценности.
Насильник-садист - это самый опасный, но самый редкий тип (менее 2% всех насильников). Основная цель этих насильников - причинить физическую боль ребенку, женщине. Агрессия его возбуждает; он получает удовольствие, измываясь над жертвой. Ему свойственны крайние формы унижения и надругательства: он кусает жертву, колет ее, режет бритвой, помещает различные предметы в гениталии. Насильники-садисты способны убить жертву, поэтому они привлекают наибольшее внимание общества, создавая ложное представление, что садистское насилие имеет большее распространение, чем другие типы насилия.

Изнасилование для жертвы связано с тяжелой психологической травмой, нарушающей психическое равновесие. После введения Американской психиатрической ассоциацией DSM (Diagnostical and Statistical Mannual) узаконилось положение, что жертва сексуального насилия переживает те же потрясения, что и люди, пострадавшие от землетрясения, травмы на войне, автокатастрофы, т.е., что у нее имеется посттравматическое стрессовое расстройство.


По характеру психологические последствия сексуального насилия делятся на:

1) посттравматические стрессовые расстройства:
- наличие стрессора,
- навязчивые воспоминания, мысли, связанные с ситуацией насилия,
- возбуждение (тревожность, повышенная двигательная активность),
- флэш-бэкс (вспышки в памяти пережитого);

2) когнитивные расстройства:
- восприятие себя как беспомощного, плохого, некрасивого,
- низкая самооценка,
- переоценка некоторых качеств,
- нарушение границы (трудно отделить себя от других, определить свои границы, что приводит к эксплуатации себя и других);

3) эмоциональные проблемы:
- беспокойство, тревожность, страх, вплоть до панических состояний,
- пониженный фон настроения, депрессия,
- гнев,
- эмоциональное онемение,
- сексуальные проблемы;

4) поведенческие проблемы:
- агрессивность, необъяснимая, неадекватная жестокость,
- деструктивное поведение, сексуализированное поведение, употребление наркотиков, алкоголя;

5) диссоциация (нарушение, разрыв связи между полным представлением о себе, времени или внешними обстоятельствами)
- дереализация,
- множественные личностные нарушения;

6) расстройства аппетита:
- булимия,
- анорексия;

7) нанесение самоповреждений (необходимо жертве, чтобы справиться с душевной болью и дереализацией);

8) попытка самоубийства или самоубийство;

9) трудности в установлении межличностных отношений;

10) психосоматическая патология:
- боли в низу живота,
- дерматиты
- астма,
- желудочно-кишечные расстройства,
- неврозы, нервные тики.


В США при наблюдении 41 изнасилованной женщины было установлено, что 4% из них имеют фиксированный страх перед возможностью повторного изнасилования, у 32% отмечаются эмоциональные расстройства, у 22% развились сексуальные расстройства, а у 41% - депрессивные реакции. На основании изучения 451 случая изнасилования было установлено, что в 89,4% случаев был совершен влагалищный коитус, а примерно в 7% насильник заставлял жертву стимулировать половой член другими способами. При анализе этого материала были отмечены следующие последствия изнасилования: наступление беременности - 9 случаев, заражение венерической болезнью - 63 случая, развитие у жертвы нервно-психических расстройств - 53 случая.

Исследования показали, что жертвы сексуального насилия не представляют собой единую массу. Выделяют четыре формы поведения жертв насилия:
1) нейтральное поведение, когда жертва не провоцирует у насильника решимости совершить изнасилование (64% потерпевших). В основном это случаи внезапного нападения на ранее не знакомых потерпевших;
2) излишне доверчивое поведение, характеризующееся проявлением со стороны потерпевшей недостаточно предусмотрительного отношения к возможным последствиям своего поведения (совместное времяпрепровождение с малознакомыми мужчинами, находящимися, как правило, в нетрезвом состоянии, посещение под различными предлогами их квартир и т.д.). Такое поведение отмечено у 14% жертв сексуального насилия;
3) виктимное поведение (17% потерпевших). Под виктимностью жертвы понимаются особые субъективные характеристики человека, способствующие созданию ситуации, ведущей к изнасилованию.
Здесь необходимо иметь в виду следующие компоненты:
-индивидуальные психологические "дефекты" личности. К ним относятся повышенная внушаемость, пассивная подчиняемость, психологическая инфантильность, у части жертв насилия из этой группы имеются мазохистские тенденции;
- биофизиологические свойства человека (возраст, состояние здоровья);
- психопатологические особенности.
Среди девочек-подростков, подвергшихся изнасилованию, обращают на себя внимание те, у которых наблюдается некоторое интеллектуальное снижение, не достигающее, однако, слабоумия, а также асоциальное поведение;
4) случаи отрицательной характеристики потерпевшей. Особое значение это имеет тогда, когда виновный, зная из определенных источников (зачастую весьма недостоверных) об отрицательных моральных качествах потерпевшей и ее сексуальной доступности, полагает, что она с легкостью согласится вступить с ним в интимную связь. В случаях отказа он применяет для достижения своей цели насилие. В такой ситуации оказываются 5% жертв сексуального насилия.

Материалы исследования показывают, что в настоящее время сексуальное насилие имеет все большее значение в распространении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Так, анализ архивных историй болезни показал, что среди женщин, лечившихся в Городской клинической больнице N 14 в 1983 г., при сексуальном насилии заразились 0,7%, а в 1993 г. - уже 6%, в 1994 г. - 8% (176 больных), в 1995 г. - 7% (120 больных).
Из 296 больных - жертв насилия 252 (85%) страдали только сифилисом, 27 (9%) - сифилисом в сочетании с одной из урогенитальных инфекций, остальные различными урогенитальными инфекциями. Среди больных сифилисом у 59% заболевание было выявлено во вторичной рецидивной стадии, что вдвое выше среднестатистических данных по стране, 12% - в первичном периоде, что втрое ниже, чем по стране. Из этих данных следует, что женщины изучаемой нами группы позже обращаются к врачу, и заболевания у них выявляются на более поздних стадиях, чем в среднем по стране. Это и понятно: даже в тех редких случаях, когда жертва обращалась к врачу, врач, не имея опыта работы с этим контингентом и не располагая разработанными рекомендациями, не соблюдал необходимые сроки обследования. Так, из 296 случаев только в трех отмечено обращение к венерологу в связи с изнасилованием. При этом у 2 женщин выявлена гонорея (лечение проведено), а у одной ИППП не обнаружены. У всех трех впоследствии диагностирован сифилис (когда появились наружные проявления заболевания). Из остальных 293 жертв насилия у 34% заболевание было установлено активно (при медицинских осмотрах, профосмотрах, обследовании в стационарах по поводу других заболеваний, чаще гинекологических); у нескольких при обследовании по контакту, когда они уже успели заразить постоянных половых партнеров; у 66% при самостоятельном обращении по поводу симптомов заболеваний. Для сравнения: в целом среди больных сифилисом активно выявленные в 1994 г. составили 58%.
Среди жертв насилия 41% - учащиеся различных учебных заведений (20% - общеобразовательных школ), 19% - работающие, 37,5% - неработающие, 2,5% - пенсионеры (по данным эпидемиологической службы страны, учащиеся различных учебных заведений по заболеваемости сифилисом занимают четвертое место - после работников общепита, банщиков, дорожных работников). Замужем 12% больных-жертв насилия, не замужем - 83%, вдовы - 5%.
Возрастной состав жертв насилия - от 12 до 67 лет, причем почти половину (46%) составили подростки 12-17 лет, 18% - лица 18-19 лет, 21% - в возрасте 20-25 лет. Из этих данных видно, что подростки наиболее уязвимая группа в отношении сексуального насилия.
В 1996 г. был проведен анонимный анкетный опрос 100 жертв насилия, заразившихся при этом ИППП. Контрольной группой служили 100 больных, инфицированных при половых контактах, не связанных с насилием. Возрастной состав и семейное положение жертв насилия практически не отличались от показателей, полученных на основании архивных изысканий в 1994-1995 гг. Однако в тех же возрастных группах увеличился удельный вес лиц без определенных занятий - 53% и снизилась почти вдвое доля учащихся (22% против 41%). Работающих осталось столько же, но почти все - на временной работе. Впервые в единичных случаях был указан такой род занятий, как проституция.
Установлено, что каждая четвертая из жертв насилия лишь недавно (в последние 5 лет) приехала в Москву. По национальной принадлежности среди жертв насилия русских было 80% (в контрольной группе 94%), украинок и молдаванок - 14%.
Отдельный блок вопросов анкеты был посвящен условиям воспитания в родительской семье. У большинства опрошенных отмечено неблагополучие в родительской семье: очень многие росли без отца (65%) или без матери (26%). У половины респондентов родители были в разводе. 84% опрошенных подвергались дома физическим наказаниям, некоторые вплоть до 18-20 лет. Более 40% считают, что в семье с ними обращались жестоко (избивали, заставляли пить водку). Более 80% видели в семье драки и слышали грубую брань между взрослыми. Многие отметили жестокое обращение также и вне семьи - со стороны сверстников (60%) и от посторонних взрослых (46%). Подавляющее большинство опрошенных (89%) в течение последнего года перед опросом имели эпизоды нападения на них, ограбления, оскорбления, причем во многих случаях эти эпизоды были неоднократными. Жертвы насилия сами нередко прибегали к жестокости.
Среди насильников были как знакомые, так и незнакомые люди, причем значительно реже насильники были одиночками, чаще это были группы от 2 до 10 человек.
Физические травмы после насилия имели 75% жертв, но лишь 25% обращались за медицинской помощью. В милицию заявили о происшедшем 20% потерпевших, но лишь в 2 случаях насильник был арестован, а в дальнейшем и осужден.
После акта насилия переживания жертвы были связаны в первую очередь с психологическими проблемами (боязнь огласки, страх ухудшения отношений с близкими людьми, страх перед насильниками) и в меньшей мере - со здоровьем.
Для обследования на ИППП к врачу обращались более 40% жертв насилия, но все в пределах первого месяца после случившегося. При этом наиболее серьезные из ИППП - сифилис, ВИЧ-инфекция - еще не могли быть выявлены. Ни в одном случае не было проведено повторное обследование в нужные сроки, что свидетельствует об отсутствии необходимых знаний не только у населения, но и у врачей.
Общую картину дополнили сведения о сексуальном поведении самих жертв насилия. Начало половой жизни в возрасте от 12 лет до 21 года (в среднем 15,6 года), что почти совпадает с аналогичными данными контрольной группы больных (15,1 года). Различия с контрольной группой - в обстоятельствах первого полового контакта: если в контрольной группе 70% женщин начали половую жизнь с любимым человеком, то в основной группе только 38%. Поразительно, что в последней группе в 40% случаев первый половой акт был актом сексуального насилия (в контрольной группе лишь 8%). Среднее число половых партнеров за всю жизнь в группе жертв насилия составило 15,6 (в выборку попали две "секс-работницы", проститутки, при исключении их из выборки среднее количество половых партнеров на одну жертву сексуального насилия составило 11,7), что вполне позволяет причислить их к той же группе риска по ИППП, что и больных из контрольной группы (количество партнеров 14,6). Высокий удельный вес вступавших в связь с малознакомыми мужчинами как в той, так и в другой группе (60 и 67%) также подчеркивает сходство сексуального поведения и высокий риск инфицирования.

Приведенные данные позволяют сделать некоторые обобщения.
Сексуальное насилие наиболее часто совершается в отношении несовершеннолетних, которые всем своим предыдущим опытом насилия и жестокости в семье и вне ее, приобретают черты виктимности (предрасположенности стать жертвой насилия). Сексуальное насилие совершается преимущественно вне семьи, но это происходит во многом по причине того, что защитные функции семьи в отношении детей ослаблены. Многие дети превращаются в привычные жертвы, переживая сексуальное насилие неоднократно.
Лица, подвергшиеся сексуальному насилию, являются группой риска по заболеваемости ИППП. Представляется необходимым наладить обследование жертв насилия на выявление основных ИППП, в частности, гонореи, сифилиса, хламидиоза и СПИД. Рекомендации об обследовании и его сроках могут даваться при обращении жертв насилия по телефону доверия, в центры психосоциальной помощи. Обследование должно проводиться в квалифицированном учреждении соответствующего профиля и быть бесплатным. В свою очередь врачи-венерологи должны знать не только о сроках обследования жертв насилия, но и о существовании центров психосоциальной помощи жертвам насилия, чтобы направлять в эти центры первично обратившихся больных, заразившихся при изнасиловании и нуждающихся в психосоциальной помощи.
Первичный осмотр, проводимый дерматовенерологом при первом посещении, должен включать исследование образцов, взятых со всех мест пенетрации (уретра, шейка матки, прямая кишка, глотка), на N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis и серологические тесты на сифилис и ВИЧ.
Последующий осмотр через 2 недели после изнасилования включает повторение вышеуказанных исследований, если только перед этим не было проведено профилактического лечения.
Последующий осмотр через 12 недели после изнасилования состоит из клинического осмотра и серологических тестов на сифилис и ВИЧ, если при первичном осмотре они были отрицательными.
Большинству пациентов предпочтительно проводить профилактическое (превентивное) лечение, потому что дальнейшее наблюдение за пациентами, которые были изнасилованы, нередко бывает затруднено, а профилактика может застраховать пациента в отношении возможной инфекции.
Следует рекомендовать пациентам использование презервативов при половых контактах, пока не закончатся сроки наблюдения или курс профилактического лечения.
Осмотр детей по поводу изнасилования или сексуального злоупотребления должен быть проведен так, чтобы минимально травмировать ребенка. Решение по поводу осмотра ребенка принимается исключительно на индивидуальной основе. Ситуации, имеющие высокий риск заражения ИППП и обязательные показания для тестирования, характеризуются следующими признаками: в отношении предполагаемого преступника известно, что он болен ИППП или имеет высокий риск в отношении заболевания ИППП (множество партнеров, ИППП в анамнезе); у ребенка имеются признаки или симптомы ИППП; высокий уровень заболеваемости ИППП в данном районе.
Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован