Здравоохранение США: Уроки для России

 

НПО " Медсоцэкономинформ"Министерства здравоохранения Российской Федерации

Комаров Ю.М.

Здравоохранение США:уроки для России

Москва, 1998 год

 

 

Содержание

Предисловие

Введение

Глава 1. Федеральный уровень и его роль в здравоохранении

Глава 2. Управляемая медицинская помощь

Глава 3. Роль уровня штатов в оказании медицинской помощи.

Глава 4. Коммерческие и некоммерческие организации.

Глава 5. Оценка и обеспечение качества

Глава 6. Медицинская статистика, состояние и перспективы.

Заключение

Амбулаторная помощь.

Стационарная помощь.

Экономические механизмы.

Улучшение качества медицинской помощи.

  • Список литературы

    Сведения об авторах

© НПО " Медсоцэкономинформ", 1998

 

Предисловие

Обращаясь к читателям, можно предположить, что изучение опыта США будет полезным и для нашей страны, особенно в такой гуманной социальной сфере как здравоохранение. Ранее ошибочно считалось, что поскольку у нас существует государственное здравоохранение, то и опыт нужно изучать в странах с аналогичной системой, а в США, дескать, здравоохранение бессистемное и частное. Там развиваются новые технологии, а организации здравоохранения нет, оно неуправляемое и стихийное. Вместе с тем за последние годы США очень серьезно продвинулись в области организации медицинской помощи, настолько, что их опыт становится предметом изучения других стран. Вот и наши ученые и специалисты из центра и регионов при поддержке соответствующих программ проторили дорогу в США и, не всегда правильно оценивая то, что увидели за короткий срок пребывания там, пытаются целиком и полностью использовать американский опыт в наших условиях. Такой подход кроме вреда ничего не дает отечественному здравоохранению.

Во-первых, нужно объективно знать наши условия, потребности населения и перспективы здравоохранения. Появление утвержденной Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в определенной степени упорядочило эти процессы. Во-вторых, нужно использовать опыт не одной страны, а всего мирового сообщества. В третьих, у России и ее жителей и США и американцев очень много различий и в условиях жизни, и в проблемах здоровья и здравоохранения, и в менталитете. Поэтому напрямую, без творческой и научной адаптации, опыт не только США, но даже других стран не может быть перенесен к нам, не та же почва.

Другой весьма частой ошибкой является работа зарубежных организаций непосредственно с российскими регионами или даже с отдельными учреждениями. Для американцев это естественный процесс. Но именно благодаря ему, например, проект "Здравреформ" оказался не вполне успешным, т.к. в процессы реформирования здравоохранения не был включен Минздрав РФ, как координирующий орган (в США роль Федерального правительства весьма ослаблена), и реформы были направлены, в основном, на экономические и финансовые, а не организационно-управленческие аспекты здравоохранения.

Из любого опыта нужно извлекать правильные уроки. Вот и эта работа посвящена данному вопросу. Мы не ставили перед собой задачу дать исчерпывающую характеристику сложной и очень динамичной системе здравоохранения США, а лишь высказать свои суждения относительно того, что и как можно использовать для нас. Автор располагает для этого всей необходимой информацией по США и другим странам (статистической, научно-медицинской), имел многочисленные возможности ознакомиться с работой в области здравоохранения на федеральном уровне, уровне штатов, научных центров, практических учреждений и страховых компаний, осуществлял обмен мнениями с коллегами, будучи соруководителем проекта по политике в здравоохранении в рамках межправительственной комиссии "Черномырдин - Гор".

Введение

Думаю, что ни у кого не вызывает сомнения наличие в США очень высокого уровня медицинских технологий (профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных), биотехнологий, производства лекарственных препаратов и изделий медицинской техники, жесткого и чрезвычайно эффективного контроля за качеством лекарственных препаратов и продуктов питания. Этому можно и нужно учиться, осуществлять обмен опытом и специалистами. Если сюда добавить высокий уровень научных медицинских и биологических исследований, огромный объем (до 40% от всего мирового объема) научно-медицинской литературы с разветвленной системой доступа к ней, высокий уровень статистики здоровья, массированную борьбу с факторами риска, наличие известных во всем мире научных центров и ученых, то становится понятным интерес специалистов разных стран мира к медицине и медицинской науке США. И это справедливо.

В то же время только использование высоких технологий без изменения всей организации медицинской помощи может не дать ожидаемых результатов. Например, в России имеются центры с уникальными возможностями по лечению рака. Там данные о послойной томографии передаются на другой компьютер, где рассчитываются поля облучения, доза, экспозиция воздействия и даже компьютер автоматически управляет станиной с тем, чтобы пучки с двух сторон могли замкнуться на облучаемое место. Однако эффективность этой технологии близка к нулю, поскольку на местах выявляемость опухолей такова, что в эти центры, в основном, поступают пациенты с запущенными случаями на III-IV стадии. Значит проблема не только в технологиях, но и в организации профилактической и лечебной помощи на всех уровнях ее оказания: первичная профилактика (сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, предупреждение действия негативных факторов, в т.ч. риск-факторов на здоровье), вторичная профилактика (возможно раннее обнаружение заболеваний, лучше на донозологическом уровне), самообследование и самопомощь* , первичная медицинская помощь (на уровне врача общей практики и его служб), специализированная амбулаторная помощь, стационарная помощь (общего типа и специализированная), реабилитация.

Кстати подчеркнуть, что, как правило, каждая последующая технология стоит дороже предыдущей. Вот почему обновление технологий, их осовременивание требует существенных затрат, и в ряде стран на это уходит 20-50% от всех расходов на здравоохранение.

Вместе с тем, проведенные в разные годы опросы общественного мнения показали, что американцы, обычно проявляющие здоровый консерватизм и не желающие больших перемен, в своем большинстве (до 85%) в той или иной степени проявляли неудовлетворенность своей системой здравоохранения. Значит, дело не только в уровне медицинской помощи и постоянно обновляемых технологиях, но и в организации помощи, т.е. в ее доступности, охвате, иерархии, системности, платности, качестве и многих других аспектах.

На этом стоит остановиться более подробно, т.к. за последние годы в США перебывали тысячи организаторов здравоохранения различного уровня из России и других стран бывшего СССР, ряд американских фирм и корпораций осуществляют интенсивную работу в регионах России и СНГ (АБТ, Кайзер перманент, Международный альянс здравоохранения и т.д.), американские консультанты участвуют в проектах Всемирного Банка и других проектах.

Большая работа ведется Американским агентством международного развития, как подразделением Государственного департамента, в рамках комиссии Гор-Черномырдин, а также на основе двух и многосторонних договоров о сотрудничестве.

Возникает вопрос, что же можно вынести полезного для России вследствие изучения и анализа служб здравоохранения США при совершенно отличающихся политических, экономических, социальных и медицинских системах. Как правильно говорил Гегель, легче найти различия в одинаковом, чем общее в разном. И действительно, там, в основном, платят в метро за выход, мы - за вход, там ремонтируют дороги летом, мы - в основном зимой, там дорожный патруль никогда не возьмет взятку, у нас - это всем известно, там создают законы, чтобы их соблюдать, у нас - их обходят, не исполняют и даже не создают в должной мере, там социальные ценности (здравоохранение, образование, социальное обеспечение, наука, культура) являются приоритетными и престижными, у нас они - на последнем месте, там люди знают, зачем они идут учиться в университет, а у нас часто не знают, что делать по его окончании, там умственный труд ценится выше физического, у нас - наоборот, там судьи защищают интересы и права граждан, у нас - нет, там люди не имеют наличных денег и живут в кредит, у нас наоборот, там все обслуживание организовано для человека, у нас - против, там ценят и охраняют индивидуальность, у нас - безликость и коллективизм, там можно свободно поменять место жительства и работу, у нас - не так, там права граждан всеми соблюдаются, у нас - нет, там активно внедряются разработки, у нас на это уходят десятилетия, там платят за труд, за произведенную работу, у нас либо за соответствие разряду, либо за "сотрясение воздуха", там все системы связи работают эффективно и оперативно, у нас - с трудом, там личная и учрежденческая корреспонденция не перлюстрируется, а телефоны не прослушиваются, у нас - не так, там охраняется право собственности, у нас - нет, там накопленный капитал, в основном, остается в стране, у нас, как правило, оседает за рубежом, там люди, занимавшиеся аферами находятся в местах заключения и подвергаются обструкции, у нас - они процветают, там каждый уважает свой труд и чтит правительство, у нас - не так, там действует жесткий контроль за качеством продуктов и лекарств, у нас то и дело возникают отравления, там поражает вежливость водителей и прохожих, у нас - их грубость и нахальство, там охлаждают фужеры, у нас - бутылки и т.д.

Кстати то, что умом Россию не понять, многие иностранцы начинают понимать только после 2-3 лет совместной работы. Казалось бы, взял наши данные и показатели и достаточно; ан нет, выводы по ним будут сделаны ошибочные, т.к. наша статистика нуждается в верификации и необходимости оценки той ситуации, которая прячется за этими показателями. Еще совсем недавно было непонятно, почему если наши люди работают "спустя рукава", но производство перевыполняет план, однако при этом прилавки были пустыми, хотя у всех были забиты холодильники, а народ продолжал жить в нищете при одновременном неизменном росте потребления, хотя все и работали "спустя рукава". Теперь возникли новые парадоксы, когда по официальным данным чем меньше выплачивается людям, тем лучше они живут, хотя при этом часто бастуют. При огромной массе денег, циркулирующей в стране, в бюджет в качестве налогов попадают лишь крохи и при больших объемах природных ресурсов в сочетании с талантливым в целом народом люди в своем большинстве остаются бедными. Так, по данным А.А. Овсянникова в 1996 г. лица с доходом ниже прожиточного минимума, неимущие и отторгнутые обществом, т.е. в целом бедные составили в стране 37 %. На уровне прожиточного минимума или чуть выше находятся 40% населения, остальные - богатые и сверхбогатые. Правда, последние данные, могут быть неточными, т.к. у этих людей есть множество способов сокрытия доходов.

По данным Н.М. Римашевской (1998 г.) число бедных у нас в стране с подушевым доходом до 50 американских долларов в месяц составляют 51,9%, малообеспеченных (с доходом 50 - 100 долл.) - 19,1%, в то время как богатых и сверхбогатых - всего 5%, но на их долю приходится 76,7% всех сбережений.

Еще один парадокс состоит в том, что в южных городах, например, в Ростове-на-Дону, стоимость потребительской корзины из 25 наименований продуктов в 2 раза выше, чем в Омске, Екатеринбурге, С-Петербурге и Москве.

Парадоксально и само время, переживаемое нашей страной в период умышленно затянутых так называемых реформ, т.е. перехода от одной, ранее существовавшей системы, к непонятно какой другой, которая никак не очерчена: с одной стороны оно трудное для жизни обычных нормальных людей и тяжелое для адекватного восприятия происходящего беспредела, а с другой - оно чрезвычайно интересное и может при своей разрушительности быть даже созидательным, так как именно сейчас имеются пусть даже частично иллюзорные возможности для закладки фундамента будущей системы здравоохранения с учетом всего накопленного предыдущего опыта, не разрушая имеющиеся достижения и прогнозируя перспективные потребности нашего населения. Медицинская помощь должна быть доступной, эшелонированной, адекватной, своевременной, качественной и эффективной. Те же требования предъявляются и к профилактике болезней.

В целом даже менталитет у россиян и американцев разный, и они могут по- разному себя повести в одной и той же ситуации.

Еще несколько существенных штрихов к портрету американцев. Они очень гордятся (а это прививается с детства) своей страной и искренне полагают, что Америка - превыше всего. Такого количества национальных флагов на улицах, зданиях и в кабинетах не встретишь, пожалуй, ни в какой другой стране. И хотя американцы являются выходцами из разных стран и континентов и нередко расселяются по национальному принципу (китайские, латиноамериканские кварталы), все они, как это записано в Конституции, называют себя: "Мы  -  американский народ". Телевидение в США начинается с приветствия: "Доброе утро, Америка!" Очень хотелось бы что-то в этом роде услышать у нас.

Некоторые американки, занятые на работе, не очень любят домашнюю работу, вот почему в США ценятся русские женщины, которые все умеют, все успевают, да к тому же хорошо выглядят и со вкусом одеваются. Правда им в американских семьях живется нелегко, особенно в условиях рационализации, стандартизации и ограничения в соответствии с заранее установленными регламентами жизни, поведения, отношений, т.е. почти договорными отношениями. Большей частью американцы предпочитают (возможно вынужденно) питаться в ресторанах, которых множество и которые очень дешевы.

Гипертрофированное соблюдение прав личности приводит к тому, что если, например, американец пройдет рядом с вами на улице, то он обязательно извинится, т. к. вторгся в пространство вокруг вас, а если вы наклонитесь к американцу для доверительного разговора, то он тут же отшатнется и будет соблюдать дистанцию, как бы охраняя свое пространство. Это же качество приводит, например, к тому, что если человек индеец, да к тому же гомосексуалист, т.е. представляет собой национальное и сексуальное меньшинство, то ему можно не опасаться потерять работу, даже если он отъявленный бездельник, т.к. белые в США как бы с чрезмерно подчеркнутым пониманием относятся к такой личности.

Одна умная женщина сказала, что если русский переехал в Англию или Швецию, то он никогда не станет англичанином или шведом, но если он переехал в США, то вполне может стать американцем, т.к. жители Америки одинаково чужие друг другу. И действительно, американцы - это рафинированные индивидуалисты, да к тому же выходцы, как отмечалось, из разных стран и континентов, принесшие с собой национально-этнические привычки и другие особенности. Так у немцев американцы взяли привычку к рационализации и склонность к изобретательству, у англичан - язык, который по мнению англичан сильно исковеркали, от ирландцев - набожность, семейные и клановые традиции, от восточных и южных народов - разнообразную кухню, от французов - вина, причем нередко одноименные калифорнийские вина могут быть даже лучше французских, т.к. Калифорния не подвержена резким ежегодным изменениям погодных условий.

Ну и к тому же, как говорят, американцы "сделали самих себя", сделали такими какие они есть: привлекательные, предприимчивые, в меру открытые и в меру закрытые, улыбчивые, деловые, умеющие ценить время и деньги.

Американцы, как отмечалось, индивидуалисты, тщательно соблюдают индивидуальный суверенитет и неприкосновенность, россияне же воспитаны на коллективных началах и на общественном сознании. Среди ценностей американец почти всегда поставит на первое место деньги, а для россиянина они, в большинстве случаев, не являются самоцелью, а лишь средством для чего-либо. Основной установкой американской нации является вера, прежде всего, в себя, опора и расчет на свои способности и возможности, а никак не на помощь друзей, знакомых и государства. Самое часто повторяемое слово у них - это свобода, - слово, которое является ключом к пониманию психологии каждого жителя США. А независимость зашла там настолько далеко, что с юных лет дети стараются не зависеть (прежде всего финансово) от родителей, а родители не зависят от своих же детей. Молодежь практически никогда не берет денег у родителей, даже взаймы, предпочитая этому кредит в банке.

Таким образом, Америка - это весьма противоречивая страна, и эти противоречия проявляются во всех сферах деятельности, включая и здравоохранение.

Америка к тому же и стандартная страна. По всей стране создана сеть одинаковых ресторанов, супермаркетов, торговых центров, галерей (торговых) с одинаковым набором продуктов и товаров, но со слегка отличающимися ценами, зависящими от местных налогов.

США - страна законодательных парадоксов, когда принимаемые на федеральном уровне, на уровне штатов (их 50), городов и даже поселков законы могут противоречить друг другу и действовать взаимоисключающе. В США готовы поддерживать хаос и беспорядок лишь бы не ущемить индивидуальность. При этом действует принцип: как хочу, так и живу, и мешать мне в этом никто не должен. Конечно же такой подход не позволяет себе ни одна развитая страна, где законы превыше всего.

К особенностям американцев также можно отнести следующие:

Во-первых, они во главу угла ставят частное предприни-мательство и личную ответственность за ведение бизнеса. Американцы очень деловые и предприимчивые. Любая идея сразу же заземляется и реализуется.

Во-вторых, индивидуальность и права личности возведены в культ, что приводит, нередко, к отмеченным парадоксам.

В- третьих, стремление к конкуренции, что ужесточает не только правила игры на рынке, но и характеры людей. Американцы обожают право выбора и соревновательный эффект.

В четвертых, святая до наивности вера в адресную благотворительность, которая своей сентиментальностью компенсирует жесткость нравов.

И, наконец, в пятых, это недоверие ко всем государственным структурам, что приводит к нежеланию большинства американцев иметь сильное правительство.

Последнее качество имеет не очень глубокие, но исторические корни. Когда в 1776 г. США в результате революции стали независимыми от Англии, там не было единого правительства, а существовало 13 колоний. И потребовалось достаточно много времени, чтобы сформировалась единая страна. Эти 13 колоний и были создателями соответствующих законов, согласно которым были делегированы от них некоторые полномочия федеральным органам, причем таким образом, чтобы права штатов не ущемлялись и большая власть (полицейская служба, финансовые дела, здравоохранение и т.д.) оставалась бы на уровне штатов, а общие проблемы для штатов и межштатные взаимоотношения регулировал бы федеральный уровень.

Согласно Конституции США, содержащей всего 15 небольших страниц, в которые за 200 лет было внесено 26 поправок, Федеральное правительство контролирует почтовую связь, все вопросы обороны, налогообложение, осуществляет выпуск денег, регулирует всю межштатную коммерцию. Отсюда контроль за авто- и железными дорогами, морскими и автоперевозками (пути движения товаров), междуштатным распределением лекарств и продуктов питания. Если лекарство производится в каком-то штате и там же потребляется, то федеральное правительство контроль за ним не осуществляет.

Далее, Федеральное правительство через стандарты контролирует состояние окружающей среды и некоторые другие сферы деятельности.

И хотя практически полностью система здравоохранения регулируется на уровне штатов, и роль Федерального правительства в этом деле ограничена, и оно не несет ответственность за здоровье, тем не менее Федеральное правительство влияет на этот процесс, финансируя медицинскую помощь пожилым людям и ветеранам, инвалидам, слепым и частично малоимущим, а также воздействуя на факторы риска - качество окружающей среды, питания, питьевой воды и т.д.

Таким образом, несмотря на имеющиеся различия, Россия и США имеют ряд сходных проблем. Принципиальные различия состоят в том, что Россия на протяжении последних 5 столетий представляла собой централизованное иерархическое государство с очень сильной центральной властью, в США, напротив, отмечается относительная слабость центральных органов и сосредоточение власти на уровне штатов.

А общее заключается в обоюдном желании найти оптимальные формы взаимодействия центра и регионов, в том числе и по проблемам охраны здоровья населения.

Глава 1. Федеральный уровень и его роль в здравоохранении

Структура служб здравоохранения такова. Во главе Федерального министерства - департамента здравоохранения и социального обеспечения находится секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. Как правило, во многих западных странах - это опытный политик (юрист или экономист) и соответственно функции его чисто политические - лоббировать интересы ведомства в Парламенте, организовывать взаимодействие с другими ведомствами по критерию здоровья, осуществлять национальную политику в области охраны здоровья с учетом выделенных приоритетов, готовить законодательные и нормативные акты. За решение медико-организационных проблем несут ответственность главные медицинские советники (в США- заместитель секретаря и главный хирург). Такое разделение обязанностей является обоснованным, т.к. всю охрану здоровья к решению только медицинских проблем свести нельзя. В табеле о рангах должность секретаря (министра) в США занимает весьма высокое место после президента, вице-президента, госсекретаря, силового министра. И это правильно как с точки зрения социальной ориентации деятельности правительства, так и с экономической, поскольку 15 % всего ВВП США уходит на здравоохранение (на оборону- почти в 4 раза меньше).

У министра есть 10 заместителей, в том числе два первых заместителя, по управлению и бюджету, по кадрам, по законодательству, по связям с общественностью, а также по основной деятельности министерства, реализуемой через соответствующие Главные управления: по службам общественного здравоохранения, по управлению финансирования здравоохранения, по развитию социальных служб, по социальному обеспечению, по поддержанию семьи и детей. Кстати, можно предположить, что через некоторое время и в нашей стране произойдет объединение здравоохранения и социальных служб, как это имеет место в большинстве развитых стран. Правда, там это по-разному проявляется. Например, в Германии Федеральное министерство имеет дополнительные функции по семье и делам молодежи, в Испании - это министерство здравоохранения и потребления, а в Финляндии в одном министерстве работают 2 министра и т.д. В действующем ныне виде Департамент здравоохранения и социального обеспечения США (ДЗСО) был образован еще в 1980 г., а до этого он включал в свое наименование также и образование. Условно США разделены на 10 регионов, и в каждом из них работает региональный директор- полномочный представитель ДЗСО. Например, офис регионального директора по северо-восточным штатам Новой Англии расположен в г. Бостоне, региональные бюро находятся также в Сиэтле, Сан-Франциско, Денвере, Канзас-Сити, Далласе, Атланте, Филадельфии, Нью- Йорке и Чикаго.

Этот опыт является исключительно ценным для такой большой страны, как Россия, и, видимо, было бы целесообразно организовать представительства Минздрава Российской Федерации при региональных ассоциациях, что способствовало бы лучшей и оперативной координации работ в быстро меняющихся условиях реформы территориального здравоохранения и осуществлению единой политики в развитие одобренной Правительством 5 ноября 1997 г. Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.

Ведущими главными управлениями ДЗСО, связанными с непосредственными решениями проблем здравоохранения, являются Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования здравоохранения.

Служба общественного здравоохранения (СОЗ) насчитывает 200 лет своего существования, это одно из старейших государственных образований в стране. В состав СОЗ помимо ответственного за нее заместителя министра входят главный хирург (сейчас это Дэвид Сатчер, бывший директор Центров по контролю за болезнями), Национальные институты здоровья (НИЗ), в состав которых входят 14 ведущих НИИ, 3 центра, Национальная медицинская библиотека и еще 4 самостоятельных подразделения, Центры по контролю за болезными (ЦКБ), в состав которых входят центры по контролю за инфекциями, по профилактике болезней и укреплению здоровья, по контролю за окружающей средой, по статистике здоровья (расположен не в Атланте, как другие центры, а в Вашингтоне), по профзаболеваниям, а также ряд других подразделений, Агентство по исследованию Служб здравоохранения, Агентство по токсическим веществам и регистрации болезней, Служба здравоохранения для индейцев, а также Управление по контролю за питанием и лекарственными препаратами, по ресурсам и службам здравоохранения, по алкоголизму, наркомании и психическим нарушениям.

Как видно из приведенной структуры, в состав Департамента здравоохранения и социального обеспечения входят не только административные подразделения, но и, что особенно важно, главные научные центры страны, а управление наукой осуществляется через соответствующие заказы на фундаментальные и прикладные разработки с выделением необходимых средств, т.е. через традиционное бюджетное финансирование. Обращает также внимание отсутствие в структуре ДЗСО какого-либо подразделения, которое управляло бы медицинской наукой, а также отсутствие в стране Миннауки, как такового.

Намечающаяся в России реорганизация и реструктуризация медицинской науки в рамках постановления Правительства "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки" фактически ориентирована на сокращение числа научных учреждений в стране, что связано с резким ограничением финансовых ресурсов. Опять поиск резервов осуществляется в бюджетном секторе, а не там, где оборачиваются 70 - 75% всех денежных средств в стране. Видимо, это связано с определенными интересами крупных компаний и фирм, а также совершенно неэффективной налоговой политикой.

Конечно же есть научно-исследовательские учреждения, маломощные и неэффективные, и если бы была введена конкурсность заказов (грантов), то они сами бы трансформировались без соответствующих управляющих воздействий.

С другой стороны, те институты, которые останутся федеральными, но относящимися к ведомству, должны работать по госзаказу, т.е. фактически на бюджетном финансировании, как в США.

В состав управления по ресурсам и службам здравоохранения ДСЗО входят 3 бюро: по распределению медицинской помощи, по медицинским кадрам и по здоровью матери и ребенка.

Другим ведущим управлением в составе ДСЗО является управление финансирования здравоохранения, созданное 10 лет тому назад для управления федеральной программой помощи пожилым Медикэр и федерально-штатной программой помощи неимущим Медикейд.

Теперь, как представляется, необходимо охарактеризовать расходы на здравоохранение в США параллельно с той помощью населению, за которую ответственно федеральное правительство в лице ДЗСО.

В 1997 г. расходы на здравоохранение составили 1 трлн. 77,2 млрд. долларов - 15,0% от ВВП, в 4 раза больше чем на оборону, из них 54% - частная оплата в том числе через добровольное страхование и т.д., 33% - федеральные расходы, 12,9% - расходы штатов.

Следует отметить имеющий место рост национальных расходов на здравоохранение: 1960 - 5,3% ВВП, 1966 г. (введение программы Медикэр и Медикейд) - 5,9%, 1977 г. - 7,5%, 1980 г. - 9,2%, 1982 г. - 10,2%, 1989 г. - 11,6%, 1990 г. - 12,2%, 1995 г. - 14%. Незначительная доля государственных затрат на здравоохранение в США среди прочих причин, связана с особенно низкой долей (30%) суммарных налоговых поступлений в казну ко всему объему ВВП (в Великобритании и Германии - 37%, во Франции - 44%).

Американское стремление к низким налогам сдерживает государственные расходы на здравоохранение, которые в среднем по Западной Европе составили свыше 75%, а в Норвегии - более 90% от всех расходов на здравоохранение.

В России общественные расходы на здравоохранение составляют 86%, в Беларуси - 83%, в Эстонии - 89,1%. В то же время имеются страны, ранее входившие в состав СССР, где общественное здравоохранение фактически разрушено. Например, в Армении доля платных услуг достигла 62 % среди всех расходов, в Азербайджане - 82%, а в Грузии в 1996 г. даже 92,5%.

Указанная тенденция к поддержанию низкого уровня налогообложения ослабляет роль государства, способствует в США развитию частной медицины, ведет к еще большей диспропорции в оказании медицинской помощи разным слоям населения, вызывает растущее недовольство в обществе и не свидетельствует о возможности реформ, хотя бы по канадскому образцу, где основное финансирование здравоохранения обеспечивается из государственных фондов. Проведенный в 1990 г. опрос населения в США показал, что свыше 70% отдают предпочтение увеличению государственных затрат на здравоохранение, даже если это приведет к увеличению налогов с населения. Несмотря на имеющий место рост расходов на здравоохранение, их структура за последние годы не претерпела существенных изменений. Так, на оказание больничной помощи уходит 35% , амбулаторной - 22%, стоматологической - 5%, других видов помощи - 5%, помощи на дому -2%, приобретение лекарств - 8%, содержание домов сестринского ухода - 9%, правительственную активность в сфере общественного здравоохранения - 3%, на исследования - 3%, на разработки - 2%. В целом структура расходов в сочетании с источниками финансирования выглядит (в %) следующим образом:

 

Источники Больничнаяпомощь Дома сестринскогоухода Врачебное обслуживание
Программа Медикэр 25 4 23
Программа Медикейд 15 47 5
Другие бюджетные затраты 16 3 7
Личные средства 3 43 18
Частное страхование 35 1 47
Другие частные источники 6 2 0
Итого 100,0 100,0 100,0


Из приведенной таблицы следует, что частное страхование является ведущим источником финансирования больничной помощи и врачебного обслуживания, на втором месте по этим видам помощи находится федеральная программа Медикэр, средства Медикейд играют значительную роль в медсестринском обслуживании, а личные средства граждан имеют большое значение для пребывания в домах сестринского ухода и при оказании врачебной амбулаторной помощи. В целом расходы на здравоохранение на 1 жителя существенно выше, чем в других развитых странах.
А о России и других странах СНГ и говорить не приходится. Например, в 1996 г. в одной из самых благополучных областей (Самарская) этот показатель был равен 498 тыс. рублей, в т.ч. 66,6 % приходилось на бюджетные средства, 23,9% составляли средства ОМС и 9,5% приходилось на платные услуги. В Центрально-азиатских республиках, ранее входивших в состав СССР, расходы и того меньше - от 3 до 10 долларов на 1 жителя в год.
В 1997 г. расходы федерального бюджета в США достигли 355,5 млрд. долларов и в сочетании с расходами штатов составили 7,1% от ВВП, что сопоставимо с другими странами (Швеция, Испания и т.д.). Эти федеральные расходы были распределены по подразделениям ДЗСО и программам следующим образом:
1. Управление финансирования здравоохранения - 296 млрд. долл. (83,3%) на 38 млн. пожилых людей по программе Медикэр и на 37,5 млн. неимущих, в том числе 17,6 млн. детей по программе Медикейд. Эта деятельность обеспечивается 4100 работниками.
2. Управление по поддержанию семьи и детей - 34,9 млрд. долл. (9,8%) на финансирование 60 программ, охватывающих 12,2 млн. человек, в том числе 8,4 млн. детей. Кроме того, было собрано 11,8 млрд. долл. от родителей, не охваченных программами. Одна из программ помогает 800 тыс. школьников и финансирует педиатрическую помощь малообеспеченным семьям. Есть программы по правам детей и борьбе с насилием над ними в семьях. Общая численность занятых работников в этих программах - 1800 человек.
3. Национальные институты здоровья основаны в 1887 г. для исследования болезней, их бюджет составил 12,7 млрд. долл. (3,6%). В них выполняется около 30 тыс. научных тем и занято 15500 работников.
4. Управление по ресурсам и службам здравоохранения имеет бюджет 3,6 млрд. долл. (1,0%) для оказания помощи бездомным, ВИЧ - инфицированным, пациентам в приютах и т.д. Занято - 2000 работников.
5. Центры по контролю за болезнями - 2,3 млрд. долл. (0,7%) на 6600 работников.
С этими центрами, особенно с Национальным центром статистики здоровья, НПО "Медсоцэкономинформ" установило тесные научные связи.
6. Управление по алкоголизму, наркомании и психическим нарушениям - 2,1 млрд. долл. (0,6%) оказывают соответствующую помощь, в том числе свыше 340 тыс. человек, имеющим проблемы с наркотиками. Всего занято 650 человек.
7. Служба здравоохранения индейцев - 2 млрд. долл. (0.6%), занято 14900 человек. Помощь оказывается 1,4 млн. индейцев и аборигенам Аляски, для чего в 27 штатах имеется 37 больниц и более 100 других медицинских учреждений.
8. На социальную помощь пожилым людям истрачено 830 млн. долл. (0,2%) и на эти средства обеспечивается около 240 млн. раздач пищи для пожилых в год, а также транспортировка, помощь на дому и т.д. Здесь занято 175 человек штатного персонала.
9. Агентство по исследованию служб здравоохранения - 96 млн. долл. (0,03%), в нем работают 250 человек. Половина функций НПО "Медсоцэкономинформ" совпадают с задачами и исследованиями Агентства, которое является партнером НПО в рамках комиссии Гор-Черномырдин.
10. Управление по контролю за питанием и лекарственными препаратами - 889 млн. долл. (0,25%), занято 9300 человек. Это управление имеет разветвленную структуру, в том числе 6 центров, 10 региональных подразделений, около 30 районных и около 200 постов по всей стране.
11. Агентство по токсическим веществам и регистрации болезней - 64 млн. долл. (0,02%), в нем занято 380 человек.
В США в 1990 г. завершилась составленная по всем канонам системного анализа и программно-целевого подхода десятилетняя программа "Профилактика болезней, укрепление здоровья. Цели нации". В этой программе было выделено 15 приоритетных областей и построено дерево 6 уровней из 226 целей. По каждой цели определялось, что неизвестно (отсюда задания науке с финансированием) и что известно (отсюда задания на реализацию с финансированием). Были намечены критерии (количественные уровни) достижения каждой цели. Ну, а предшествовал этому детальный анализ ситуации с выделением проблемных областей. После подведения конечных (а промежуточные определялись ежегодно) итогов реализации программы и анализа причин недостижения ряда целей в США была сформирована новая программа под названием "Здоровые люди", составленная с учетом стратегии ВОЗ "Здоровье для всех".
В этой программе выделено чрезмерно много (22) приоритетных направлений, что может себе позволить только очень богатая страна. Правда, финансирование этих направлений остается смешанным и они не всегда рассчитаны на полный охват. К числу приоритетных направлений отнесены: физическая активность и упражнения, питание, курение, алкогольная и наркотическая зависимости, планирование семьи, психические здоровье и расстройства, отклоняющее поведение, санитарное просвещение и программы, ориентированные на коммуну, повреждения всех видов, профессиональная безопасность (имеется в виду охрана труда) и здоровая окружающая среда, безопасность питания и лекарств, оздоровление полости рта, здоровье матери и ребенка, болезни сердца и инсульты, новообразования, диабет и условия, влияющие на длительную недееспособность, ВИЧ - инфекции, болезни, передаваемые половым путем, иммунизация и инфекционные болезни, клиническое профилактическое обслуживание, системы слежения (мониторинги) и информационные системы. Мы полагаем, что в нашей стране приоритетными могут считаться такие проблемы здоровья, по которым общество в ближайшее время несет и будет нести наибольшие потери, и такие направления деятельности и службы здравоохранения, с помощью которых можно минимизировать потенциально предотвратимые потери в здоровье.
Несмотря на преобладание в США частного сектора и волюнтаризма, в здравоохранении не сложились классические рыночные отношения, т.к. потребители медицинской помощи в отличие от потребителей других услуг эту помощь, в основном, не оплачивают напрямую. Только 20% медицинских услуг пациенты оплачивают непосредственно, а остальные оплачиваются страховыми компаниями, а также федеральными, штатными и местными органами власти. Обеспечение медицинской страховкой нанимателем - главный источник финансирования здравоохранения - является частной и добровольной инициативой. По закону наниматель не обязан обеспечивать своих работников медицинской страховкой, однако решение Федерального правительства об установлении налоговых льгот для предпринимателей, предоставляющих медицинские пособия своим работникам, и об освобождении работников от уплаты налогов за предоставляемые их нанимателем медицинские платежи до 80-х годов способствовало развитию частного медицинского страхования, когда 73% от общего числа имеющих медицинскую страховку, получили ее по месту работы. Доля страховых выплат увеличивалась пропорционально размерам предприятий: от 27% в компаниях с числом работающих менее 10 человек, до 98% в крупных компаниях. Однако за последние годы доля населения, охваченного частным медицинским страхованием, снизилась до 65%, а к 1998 году 15,5% всего населения США из 264,6 млн. человек, т.е. 41,1 млн. человек, не имели вообще никакой страховки. Среди всех незастрахованных на лиц в возрасте до 18 лет приходилось 25,5%, 18 - 24 года - 17,4%, 25 - 34 года - 21,7%, 35 - 44 года - 17,3%, 45 - 54 года - 10,9%, 55 - 61 год - 5,0%, 62 - 64 года - 2,2% . Еще более высокая доля незастрахованных будет, если взять не все население, а лишь лица , моложе 65 лет. Если среди них незастрахованных в 1980 г. было 12,5%, в 1984 г. - 15,4%, в 1992 г. - 17,2%, то в 1995 г. эта величина достигла 26,8%. Из общего числа незастрахованных более 20% приходится на детей, 17% на неработающих и 63% составляют рабочие, занятые в мелких фирмах или занимающиеся индивидуальной деятельностью. Почти 45% всей взрослой молодежи (18 -24) не были покрыты страхованием в течение месяца и более ежегодно.
Уместно также подчеркнуть, что с потерей работы человек теряет право на полученную по месту работы медицинскую страховку. Кстати, сумма страхового взноса не зависит от зарплаты и , как правило, 70% ее вносит работодатель и 30% работник.
В 1980 -х и начале 1990-х годов Правительство США активизировало деятельность по выработке стратегии дальнейшего реформирования здравоохранения посредством воздействия на систему финансирования. В 1983 г. Конгрессом США была введена в рамках программы Медикэр система перспективных платежей стационарной помощи, в основу которой были положены твердые цены, привязанные к DRG,s (диагностически - связанным группам) стационарных больных. Это позволило значительно снизить все возрастающие темпы больничных расходов по программе Медикэр, и согласно проведенным расчетам, за первые 6 лет применения этой системы экономия составила достаточно весомую величину - 7,4 млрд. долларов в год. В 1989 г. законодательным путем была введена система, основанная на тарифных расценках и позволившая ограничивать затраты на услуги врачей в системе Медикэр. В результате темпы роста оплаты труда врачей сократились вдвое (до введения системы они составляли 10 - 12% в год, после введения - 5%).
Кроме того, по решению Федеральных властей в конце 1980 -х годов существенно увеличилось число пациентов, охваченных программой Медикейд, в том числе за счет беременных женщин с низким доходом и детей из неимущих семей.
Несмотря на предпринятые усилия, стоимость медицинской помощи и медицинского страхования продолжала возрастать. Резко тоже возросло и число незастрахованных лиц, особенно из работающих семей. Все это вынудило Правительство искать новые пути реформирования здравоохранения, которые по Б. Клинтону, должны были соответствовать двум главным целям: с одной стороны - расширению охвата медицинским страхованием и обеспечению помощи каждому американскому гражданину, а с другой - сдерживанию роста стоимости этой помощи. Однако, как известно, подготовленный проект реформы не привел к новому законодательству в 1993 - 95 гг., так как не было достигнуто национальное согласие по этому вопросу.
Однако Президента США эти неудачи не сломили и в самом начале 1998 г. он внес на рассмотрение в Конгресс предложение по распространению программы Медикэр на предпенсионные (до 65 лет) возраста. Его план предусматривает возможность присоединения к программе Медикэр незастрахованных лиц в возрасте 62 - 64 года при ежемесячном их взносе около 300 долларов, а затем и лиц в возрасте старше 55 лет, потерявших работу, при ежемесячном их взносе около 400 долларов. В настоящее время всего в США насчитывается жителей в возрасте 55 - 64 года 22,6 млн. (в том числе 3 млн. не имеют страховки), а к 2020 г. их число возрастет до 41,7 млн. из-за взрыва рождаемости в 1946 - 64 годы.
Такие принципиальные положения, как одинаковая доступность медицинской помощи для разных слоев населения и равномерное распределение затрат на медицинские услуги среди населения, на которых базируется всеобщее медицинское страхование в других развитых странах, чужды психологии средних американцев и послужили одной из причин неприятия ими проекта реформы, предложенной администрацией Б. Клинтона.
И как бы подчеркивая и выделяя эти различия, американские программы медицинского страхования покрывают разные группы населения, предлагая им различные страховые полисы.
По мере того, как руководителям государства становилось очевидным, что частное рыночно-ориентированное страхование не могло обеспечить всеобщую доступность медицинской помощи, были разработаны дополнительные системы, рассчитанные на лиц, нуждающихся в государственной медицинской помощи. Федеральной программой, близкой по своей философии к системе частного страхования, явилась программа Медикэр, разработка которой велась еще при президенте Д.Ф. Кеннеди и которая была задействована в 1966 году. В настоящее время эта программа охватывает почти всех людей в возрасте 65 лет и старше, взрослых с долгосрочной утратой трудоспособности (инвалидов) и лиц с терминальными состояниями почечных заболеваний. Источниками финансирования программы являются: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Собранные налоги помещаются в трастовые фонды, которые за средства, собранные с работающих сегодня, оплачивают медицинские пособия пенсионерам. В фондах удерживается часть средств за счет непропорциональных различий между числом работающих и числом пенсионеров. Получатели пособий по программе Медикэр платят 50 долларов в месяц в качестве взносов за обслуживание врачам общей практики (остальная часть затрат покрывается из программы), оплачивают невозмещаемую сумму за первый день пребывания в больнице. Практически программа Медикэр не ограничивает расходы на амбулаторную и стационарную помощь. Лекарства оплачиваются из программы только при стационарном лечении, стоматологическое обслуживание программой не оплачивается, для безнадежных больных частично оплачивается пребывание в хосписах. Большая доля пожилых людей для получения помощи, не предусмотренной программой, покупают страховки у частных страховых компаний или в Синем кресте. В последние годы доля застрахованных частным образом американцев, охваченных Организациями поддержания здоровья (ОПЗ) и другими программами управляемой медицинской помощью, растет, а среди лиц, охваченных программой Медикэр, эта доля составила 10%. Одна из причин такого роста состоит в том, что программы управляемой медицинской помощи иногда предоставляют услуги, не оплачиваемые по линии Медикэр, такие как, офтальмологические осмотры, подбор очков, оплата лекарств при амбулаторном лечении и т.д. Хотя Медикэр и представляет собой государственную программу, оформление, обработка требований и выплаты по ним осуществляются частными организациями, работающими по контракту с Управлением по финансированию здравоохранения ДЗСО. Одни частные организации, называемые посредниками, оплачивают лечение в стационаре и основную долю расходов при уходе на дому (Раздел А программы Медикэр), а другие частные организации, называемые перевозчиками, оплачивают работу врачей, амбулаторную помощь, оборудование и другие услуги. Средние выплаты по программе Медикэр ниже коммерческих цен, однако больницы стараются их заполучить себе, как наиболее стабильный источник дохода (от 35% до 50% и более общего дохода больницы).
Программа Медикейд предоставляет медицинскую помощь определенным лицам с низкими доходами. Подавляющее большинство участников программы составляют дети из семей с низким доходом или в целом их семьи, самые большие затраты идут на тех, кто длительно пребывает в домах сестринского ухода или домах престарелых, а также на медицинскую помощь инвалидам. И если программа Медикэр полностью поддерживается американцами, так как с работающих взымался подоходный налог, и по выходу на пенсию они получают необходимую помощь (которую как бы сами и оплатили), то Медикейд является по сути благотворительной неадресной программой, и потому не очень поддерживается средними американцами. Для того, чтобы воспользоваться услугами этой программы нужно доказать, что материальное положение у данного человека ниже определенного уровня, и он нуждается в материальной помощи государства. За счет этой программы финансируется помощь менее, чем половины населения с доходом ниже уровня бедности (свыше 7 тыс. долларов в год для одиноких, около 12 тыс. долларов для семей из трех человек и 16 тыс. долларов на семью из четырех человек). Финансирование программы Медикейд разделено поровну между Федеральным правительством и правительством штата, правда в бедных штатах вклад Федерального правительства выше. Средства собираются не целевым путем, а из общих налоговых поступлений. Вклада средств со стороны пациентов не предусмотрено, лечение для них бесплатное. Расценки медицинских услуг по программе крайне низкие, и еще недавно многие врачи отказывались принимать пациентов программы. Однако, стабильность выплат и позиция правительств многих штатов, направленная на расширение программы Медикейд (до 80% от всех выплат по ней), способствовали росту заинтересованности больниц и врачей в клиентах этой программы. В то же время, в ряде штатов пытаются сдержать быстрый рост бюджетных расходов на эту программу, и уже в 35 штатах правительства закупают определенные объемы медицинской помощи у ОПЗ и у других программ управляемой медицинской помощи.
Таким образом, роль государства в оказании медицинской помощи оказалась незначительной, так как даже по государственным программам Медикэр и Медикейд платежи поступают через частные страховые организации в частные больницы и к частным врачам. Аналогичным образом оказывается помощь государственным служащим и отставным военным.
Наибольшая часть расходов на здравоохранение приходится на оплату стационарной помощи - 35%, но эта доля постепенно снижается (1990г. - 41%, 1993г. - 37%). Из 6500 больниц в США только 300 являются государственными (для ветеранов труда и военные госпитали), еще 1400 принадлежат штатам и местным органам власти, а остальные 4800 находятся в частной собственности. И хотя из частных больниц пока 80% являются некоммерческими, однако число коммерческих больниц неуклонно растет, и соответственно возрастает их роль в стационарной помощи населению. Во всех больницах насчитывается почти 1 млн. 100 тысяч коек, т. е. средняя мощность больниц составляет 170 коек. Обеспеченность острыми койками, (т.е. койками кратковременного пребывания ), в США в 1996 году составила 3,5 на 1000 населения .
В России в 1996г. обеспеченность населения всеми койками составила 12,4 на 1000 населения, что сопоставимо с Японией (15,8), Норвегией (14,5), Голландией (11,3), но существенно выше, чем в других развитых странах. Видимо, для проведения детального анализа перед принятием каких-либо решений и соответствующих сравнений необходимо и у нас в стране раздельно учитывать койки краткосрочного и длительного пребывания, что особенно важно для организации этапности стационарной помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностических процессов. Средняя стоимость лечения в больницах США за последние 5 лет возросла вдвое и сейчас составила 1606 долларов в день. В целом наибольшее число коек (65,7%) сосредоточено в частных некоммерческих больницах, затем в больницах штатов (17,1%), в частных прибыльных больницах (10%) и в Федеральных больницах (7,2%). Следует отметить, что процент занятости коек невысок и в целом по стране составляет всего 65,1%, то есть койка в среднем в США была занята 238 дней в году (в России в 1996г. - 300 дней). О невысокой интенсивности использования имеющихся коек в США, а значит и о нерациональных затратах на стационарную помощь, свидетельствуют результаты сравнения со странами Западной и Северной Европы, где койки работают более эффективно (от 80,5% во Франции, до 88,6% - в Голландии).
В 1997 году в США были опубликованы результаты национального обследования уровня и структуры госпитализации. Оказалось, что уровень госпитализации в больницы краткосрочного пребывания составил 11,91% (в России в 1996г. во все больницы он составил 20,6%, что уже достаточно сопоставимо), среднее число проведенных койко-дней составило 68,43 на 100 человек населения, а среднее пребывание на койке уменьшилось до 5,7 дней (1970г. - 7,8; 1980г. - 7,3; 1990г. - 6,4).
В России этот показатель для больничных учреждений всех типов уже более 10 лет составляет 16,8 - 17,0 дней, что приближено к данным по Исландии (17,8) и Люксембургу (16,5), но существенно выше , чем в других странах Западной Европы (11 дней). При почти одинаковой обеспеченности койками в Санкт-Петербурге (10,4 на 1000) и Финляндии (9,2 на 1000) они используются по - разному (данные Н.И. Вишнякова)

 

Средняя длительность стационарного лечения в днях

Группа болезней Финляндия С-Петербург
Инфекционные и паразитарные 6,5 25,5
Новообразования 6,1 20,1
Б-ни эндокринной системы и обмена 7,2 16,7
Б-ни крови и кроветворных органов 5,6 19,1
Психические расстройства 22,4 49,8*
Б-ни нервной системы и орг. чувств 3,6 16,1
Б-ни системы кровообращения 7,8 20,2
Б-ни органов дыхания 4,8 14,1
Б-ни органов пищеварения 4,7 12,3
Б-ни мочеполовых органов 4,0 11,1
Осложнения беременности, родов, послеродового периода 4,0 7,0
Б-ни кожи и п/к клетчатки 6,2 13,2
Б-ни костно-мышечной системы 5,1 26,0
Врожденные аномалии 4,5 22,4
Несчастные случаи, травмы 6,1 12,0
Прочие 3,6 14,1
Всего 5,5 17,2

*)В расчет включены больные психиатрических больниц.

Таким образом, из приведенной таблицы следует, что койки в С-Петербурге используются в 3 раза менее эффективно, чем в Финляндии. Имеются и другие резервы. Например, в Калужской области в 1996 г. уровень госпитализации составил 17,8%, однако он может быть безболезненно снижен до 14% при условии параллельного внедрения службы врача общей практики (семейного врача), т.к. в 25% случаях госпитализация осуществлялась без достаточных на то оснований. Исследования показывают, что в 30% случаев посещений врачей-специалистов в поликлиниках являются также не обоснованными и еще 40% всех посещений к врачам-специалистам могут быть, по данным Е.И. Черниенко, обслужены врачом общей практики. Сопоставление большинства показателей, характеризующих медицинскую помощь в среднем в Западной Европе и России, явно не в пользу нашей страны. Так, у нас доля расходов на стационарную помощь составляет 75% всех расходов, а в Европе - 45%, (в США - 35%) у нас число врачей, занятых в первичном звене здравоохранения, составляет 23%, в Европе - 50%, а в Канаде даже 60%, у нас пациенты в 32 % случаев направляются из первичного звена на консультацию к специалистам, в Европе только 6%, у нас в 1996 г. уровень госпитализации составил 20,6%, в Европе - 15% .
Анализ данных за 1996 г. показал, что в России крайне неэффективно используются койки для беременных и рожениц - 192 дня в году (их 65,6 тыс.), патологии беременности - 280 дней (их 34,2 тыс.), грудных детей (их 5,9 тыс.) и недоношенных (их 9,8 тыс.). Все койки для детей используются хуже, чем для взрослых. Неэффективно используются инфекционные койки: для детей - 208 дней (их 59,9 тыс.), для взрослых - 245 дней (их 57,1 тыс.), наркологические (их 33,7 тыс.), общие (их 45,5 тыс.) и сестринского ухода (их 7,9 тыс.). Анализ состава госпитализированных на специализированные койки больных показал, что значительная их часть могли бы проходить лечение на более дешевых общих койках или с использованием стационаро-заменяющих технологий.
Все это говорит о больших возможностях для более эффективного использования ресурсов здравоохранения у нас в стране при условии оптимизации (реформирования) медицинской помощи.
Если в США в 1970г. среди всех госпитализированных пожилые люди (65 лет и более) составляли 20% и на их долю приходилось 33% всех койко-дней, то сейчас эти цифры возросли и составили соответственно 37 и 47% при снижении средней длительности их лечения с 12,6 до 7,4 дней. Среди госпитализированных 46% подверглись хотя бы одной хирургической операции. Для представления о составе госпитализированных приведем некоторые данные по больницам краткосрочного пребывания в США.

 

 

  Заболевания % от числа госпитализи-рованных среднее пребывание (дни) % от всех койко-дней
Болезни сердца 13,1 6,0 14,0
Роды 13,0 2,4 5,0
Новообразования 5,0 7,9 6,0


Больные с психозом в среднем лечились 11,4 дня, инсультом - 7,4, пневмонией - 7,1, переломами - 7,0, диабетом - 6,3, астмой - 4,0, ОРЗ - 4,0.
В России структура госпитализации несколько отличается: в связи с болезнями органов дыхания - 13,6%, системы кровообращения - 11,2%, органов пищеварения - 10,8%.
Больничная летальность в больницах краткосрочного пребывания в США составила 2,7%, в том числе для лиц моложе 65 лет - 1,1%, старше 65 лет - 5,4%, а в России для взрослых и детей в 1996 году - 1,28%. Однако, сравнивать эти показатели можно только стандартизовав госпитализированных по тяжести состояния при поступлении в больницы, а также с учетом типов больниц и т.д. Наибольшая больничная летальность в США обусловлена сепсисом (16,9%), раком легких и бронхов (15,7%), острым инфарктом миокарда (10,1%).
В США, как известно, амбулаторная помощь общего типа оказывается врачами общей практики, а специализированная и, особенно по экстренным показаниям, врачами больничных учреждений. Правда, в последние годы появились врачебные амбулаторные объединения, которые в нашем понимании можно назвать миниполиклиниками. Так вот, в 1995 г. в амбулаторные отделения неотложной помощи при больницах было совершено 36,9 посещений на 100 человек населения, из которых почти треть приходилась на возраст 25 - 44 года. Из общего числа посещений 37,1% приходилось на лиц, имеющих частную страховку, 22,8% - на пациентов программы Медикейд, 16,7% - на пациентов, оплачивающих помощь самостоятельно , 15,5% - на пациентов программы Медикэр, 8,3% - на лиц, имеющих дополнительную страховку, 3,9% - на получающих компенсации по месту работы и 4,7% - на лиц с другими источниками оплаты помощи. Из всех пациентов этих отделений 68% оказана симптоматическая помощь, 23,5% обратились в связи с повреждениями и только 3,8% с заранее установленным диагнозом. Главные причины симптоматических обращений: боль в животе - 6,2%, боль в груди - 5,1%, лихорадка - 4,8%, кашель - 2,5%, головная боль - 2,2%, боль в спине - 2% и т.д
Таким образом в США сложилась крайне дорогая и крайне неэффективная модель здравоохранения, т.к. по показателям здоровья среди 20 развитых стран США занимают последнее место (за исключением средней продолжительности жизни для лиц пенсионных возрастов), значительно опережая все страны по затратам. Более того, при таких высоких затратах для 41,1 млн. американцев медицинская помощь практически недоступна, а еще для 30% оказывается в неполном объеме. Характерно, что рост затрат на здравоохранение во многом был обусловлен порочным принципом "гонорар за услуги" и непроизводительными тратами. Так, за последнее десятилетие рост числа медицинских администраторов опередил рост числа врачей в 16 раз (число врачей выросло на 18%, а число администраторов на 300%). Все это вместе взятое, естественно, обусловливает неудовлетворенность населения медицинской помощью. Проанализировав эту ситуацию, правительство Б. Клинтона предложило в 1993 г. программу реформы здравоохранения , в которой была заложена серьезная попытка перейти от сугубо капиталистического, рыночного подхода к оказанию медицинской помощи к созданию национальной системы здравоохранения. Справедливость этой идеи неоднократно подтверждена временем. Например, практически вся социальная сфера в странах Западной Европы (здравоохранение, образование, социальное обеспечение, наука и культура) контролируется и поддерживается государством. Одним из важнейших выводов Люблянской конференции руководителей здравоохранения 50 стран Европейского региона (1996г.) был такой: в отличие от экономиста Милтона Фридмана, считавшего, что государство должно уйти из рынка, государство на самом деле должно планировать и регулировать рынок, но не контролировать его. "Государство должно меньше грести и больше рулить". В здравоохранении это осуществляется через стратегии и концепции, федеральные программы, планирование развития системы, стандартизацию (в том числе установление федеральных стандартов), законодательство, координацию.
Второй, не менее важный вывод Люблянской конференции, показавший ошибочность ряда последующих преобразований в США, да и в России тоже, особенно в рамках программы "Здравреформ", заключается в том, что реформы в здравоохранении успешны только тогда, когда они нацелены на тех, кто оказывает помощь (медицинские учреждения и кадры), а не на тех, кто ее оплачивает (фонды, страховые компании и т.д.). И это правильно, так как деньги это только средство, а не цель; у нас же пытались провести реформу финансирования здравоохранения.
Не вдаваясь в подробности содержания реформы Б. Клинтона, а она изложена во многих томах, на 1300 страницах, лишь отметим, что в целом она была направлена на усиление роли и ответственности Федерального правительства за здравоохранение, сокращение чрезмерных расходов, расширение доступности медицинской помощи и повышение ее качества. Однако, к сожалению, несмотря на огромные усилия администрации и самого Президента программа не была принята по целому ряду причин. Отметим лишь некоторые из них.
Во-первых, это республиканское большинство в американском парламенте, которое бойкотировало программу реформ.
Во - вторых, это психология среднего американца, который не понимает, почему он должен платить за другого, неработающего, которого он считает тунеядцем.
В третьих, это противодействие со стороны врачебного лобби и страховых компаний, опасающихся введения контроля за ценами на медицинские услуги.
В четвертых, это слабая подготовка общественного мнения и недостатки предварительной разъяснительной работы.
В пятых, это сложность самой программы и трудности ее понимания даже для специалистов и врачей. Ее следовало бы опубликовать частями: концепция, программа, механизмы реализаций, ожидаемые результаты.
В шестых, это недостаточно убедительный подбор команды, готовившей программу реформы. Многие авторитетные и широко известные ученые и специалисты остались за бортом этой программы, а их мнение могло бы повлиять на ход ее обсуждения и принятия
Ситуацию с проваленной реформой здравоохранения можно частично сопоставить с законодательной инициативой Б. Клинтона в сфере борьбы с преступностью, которая также не получила поддержки в стране.
Это очередной парадокс: преступность достаточно высока, а закон по ее ограничению не принимается. Одна из причин этого заключается в том, что борьба с преступностью - это прерогатива штатов, а не федерального уровня, и в этом смысле штатам удалось отстоять свою независимость от федерального закона. С другой стороны, в каждом штате свои законы, поэтому в одном можно свободно купить оружие, а в другом - с установленными ограничениями и т.д.
В последние годы в США вместо реформы Б. Клинтона направленной на установление национальной системы здравоохранения, реализуются отдельные элементы реформ, осуществляемых по частному пути, через конкуренцию.
Глава 2. Управляемая медицинская помощь
Традиционно система здравоохранения США включала в себя больницы и врачей, организации предварительно оплаченной медицинской помощи, страховые кампании и заказчиков их услуг, роль которых была достаточно пассивной.
При традиционной модели медицинского страхования страховая организация объединяет риски, выплачивает страховое возмещение пациенту по факту получения им медицинских услуг и получает прибыль за счет разницы между размерами полученными ею страховыми взносам и затратами на страховое возмещение. В этом случае страховая организация выполняла пассивные функции и не играла никакой роли в фактическом управлении процессом оказания медицинской помощи застрахованным пациентам. Она являла собой лишь механизм сбора страховых взносов и выплаты страховых возмещений.
Однако, усиление рыночных отношений привело к интенсивной конкуренции среди организаций, занимающихся медицинской помощью, основанной на различиях в ценах, растущем спросе крупных заказчиков и желании пациентов получить более качественную помощь.
Частная медицина в США теперь уже не соответствует устаревшей модели, предусматривающей оказание медицинской помощи врачом общей практики, работающим индивидуально, или небольшой местной больницей, которую выбрал пациент, а также оплату страховщиками и отдельными лицами числа процедур и манипуляций, отпущенных пациентам. На смену модели, характерными чертами которой были гонорарная система оплаты (т.е. оплаты за каждую услугу), ведущая к увеличению стоимости медицинской помощи, страхование по принципу возмещения расходов (в наших условиях это оплата за пролеченного больного), полная свобода выбора поставщика медицинских услуг, фрагментарная и практически неподотчетная система предоставления медицинской помощи, быстрыми темпами идет становление управляемой помощи, основанной, как далее будет показано, на принципах конкурентности, интегрированности, подотчетности и комплексного подхода. Данные изменения, и это в целом характерно для США, происходят не в связи с осуществляемой государственной политикой, хотя государство поддерживает эти начинания, а основной движущей силой этого процесса являются мощные рыночные силы в частном секторе и выбор, сделанный не столько потребителями медицинской помощи, сколько работодателями.
Иначе говоря, в США отмечается еще большая централизация и усиление рыночных механизмов в здравоохранении, что, в отличие от европейского подхода, еще больше выводит здравоохранение из сферы общественных интересов и государственной ответственности. В подтверждение факта саморегулирующего развития здравоохранения в США и отсутствия каких-либо государственных воздействий на этот процесс в 1997 г. были опубликованы данные о том, что только 10% пользователей программы Медикэр и 12% пользователей программы Медикейд, т.е. тех программ, через которые фактически реализуются государственные функции в здравоохранении, вошли в организации поддержания здоровья (ОПЗ). Таким образом в США идет процесс формирования такой системы здравоохранения, которая состоит из крупных сетей управляемой помощи и прикрепленных к ним групп. При этом имеет место сложный порядок подушевого исчисления затрат на медицинскую помощь, что предназначено для ограничения расходов и повышения управляемости этих крупных комплексов. Такие объединения частично совпадают с государственными интересами, так как при одновременном снижении стоимости помощи они ориентированы на повышение ее качества.
Система предварительно оплаченной управляемой медицинской помощи реализуется в виде разных моделей. Одной из наиболее распространенных и продвинутых моделей является ОПЗ (организация по поддержанию здоровья). Основными принципами управляемой медицинской помощи (УМП) являются:
повышение ответственности предоставителей медицинских услуг за управление медицинской помощью прикрепленному контингенту;
отчет ответственной организации за качество помощи, за затраты на ее оказание и полученную оплату по подушевому нормативу, размер которого никак не зависит от объема оказанной помощи;
стимулирование организации управляемой помощи к снижению объема необоснованно оказанных медицинских услуг посредством получаемой прибыли в виде средств, сэкономленных за счет снижения объема необоснованных услуг.
Если рассмотреть УМП несколько в другом разрезе, то в ней можно увидеть еще 4 принципа:
Избирательное заключение контрактов с поставщиками медицинских услуг. Страховая компания имеет право отбирать врачей и медицинские учреждения с учетом качества и стоимости помощи, т.к. работодатели (или профсоюзы), как правило, заинтересованы в здоровье и удовлетворенности помощью своих работников, а страховщики заботятся о своей репутации, т.к. ошибки врачей оборачиваются финансовыми потерями для них.
Управление использованием услуг. В ряде организаций УМП нанимаются специальные консалтинговые фирмы для выработки нормативов госпитализации (как самого дорогого вида помощи) для разных групп пациентов, которые затем учитываются в качестве лимитов страхования. Во многих организациях используют "привратниковую" роль врачей общей практики, сдерживающих поток направлений пациентов к специалистам или в больницы. В ряде организаций при направлении врачом общей практики пациента на госпитализацию требуют от него подробного направления с обоснованием, которое затем подвергается выборочной экспертизе. В некоторых ОПЗ специальные медицинские сестры осуществляют контроль за длительностью лечения пациентов в стационарах, составляя графики их выписки. Иногда этот контроль осуществляется группами врачей, исходя из имеющихся прецендентов или анализа литературы. В общем, все направлено на то, чтобы резко уменьшить посещаемость к специалистам, уровень и длительность госпитализации. И тут нередко финансовые интересы вступают в противоречие с качеством помощи и здоровьем пациентов. Поиск эффективных путей представляет собой не столько математическую (эффективные равновесные точки Нэшла, когда улучшение по одному параметру не приводит к ухудшению по другому), сколько медико-экономическую задачу, решение которой не всегда однозначно.
Оговариваемая оплата. Главная идея - через установление более приемлемой цены увеличить число пациентов, получающих медицинскую помощь. При этом нередко предусматривается группировка ряда услуг, например в расчете на 1 амбулаторного или стационарного больного, что путем организации контролируемой медицинской помощи может привести к скидкам до 20 и даже иногда до 40%. Иначе говоря, идет обыкновенный торг между теми, кто платит за медицинскую помощь и теми, кто ее оказывает. При этом вместо управляемого рынка медицинских услуг проступают очертания обычного базара, где можно упорно торговаться с продавцом товара до удовлетворяющих цен, либо перейти к другому продавцу (выбор и конкуренция товаров, цен и продавцов).
В США принципы управляемой медицинской помощи были впервые применены крупнейшими медицинскими группами, которые принимали оплату в виде страховых взносов, и обеспечивали либо самостоятельно, либо через подрядные медицинские организации полный объем той медицинской помощи, на получение которой имели право прикрепленные застрахованные пациенты.
В США принципы управляемой медицинской помощи были впервые применены крупнейшими медицинскими группами, которые принимали оплату в виде страховых взносов, и обеспечивали либо самостоятельно, либо через подрядные медицинские организации полный объем той медицинской помощи, на получение которой имели право прикрепленные застрахованные пациенты.
Можно выделить несколько источников возникновения управляемой медицинской помощи (УМП) в США. Один из них - это зародившееся после 1945г. движение за групповую практику, в которой помощь оказывалась на основе предоплаты по заранее установленным и согласованным расценкам. Типичным представителем этого движения является программа медицинской помощи "Кайзер Перманент", возникшая на основе медицинских программ для рабочих заводов Генри Кайзера в 30-х - 40-х годах. В таких некоммерческих организациях работали групповые практики из разных специалистов, сочетался принцип подушевой оплаты с предоплатой и ответственностью врача за оказанную им помощь.
Другой источник - это созданные в противовес групповой практике ассоциации индивидуально практикующих врачей, которые продолжали работать в собственных кабинетах с пациентами, имеющими традиционную страховку, но уже с оплатой по заранее оговоренной цене.
С середины 1980-х годов управляемая медицинская помощь перешагнула через границы групповой модели и сейчас представлена такими организациями, как Кайзер Перманент, Гарвард Коммьюнити Хелс Плен, Тафтс Хелс Плен и другими планами здравоохранения. Для повышения управляемости медицинской помощи страховые организации стали объединять в сети крупные врачебные практики или врачебные практики и стационарные учреждения, используя для этого договорные отношения со всеми участниками сети. Врачей за счет материального поощрения понуждают к снижению необоснованных услуг, а значит и необоснованных затрат. Для разрешения спорных медицинских вопросов введены протоколы (гайдлайнсы или стандарты) лечения и предварительный анализ каждого медицинского случая перед госпитализацией. Со временем крупные организации управляемой медицинской помощи стали покупать врачебные практики для того, чтобы иметь дополнительные возможности контроля за потоком пациентов.
Новая модель управляемой медицинской помощи, реализуемой либо в виде ОПЗ, миниполиклиник или в другом виде, является эффективней предыдущих вариантов, так как интегрирует в себе как финансирование медицинской помощи, так и ее оказание. Фактически страховая организация как бы имеет собственные больницы и своих врачей. Этот вариант конечно же экономичней предыдущего, когда страховая организация заключала договоры со сторонними больницами и врачебными практиками, и результативней, ибо ранее страховая организация ранее не могла влиять на сам процесс лечения и обследования.
Таким образом в новой модели управляемой помощи произошло следующее:
Увязка отдельных звеньев оказания медицинской помощи общими экономическими интересами посредством:
интегрирования всех финансовых средств и формирования подушевого норматива;
установления договорных отношений между всеми участниками управляемой медицинской помощи;
определения доли каждого звена в подушевом нормативе с проспективной (предварительной), а не ретроспективной оплатой;
договорного распределения полученной экономии (прибыли).
Управление медицинской помощью посредством:
анализа деятельности каждого звена, каждой службы;
определения рациональных маршрутов движения пациентов;
поиска ресурсосберегающих технологий и соответствующего стимулирования;
установления контрольных цифр, т.е. целей по объему медицинской помощи;
разработки и внедрения протоколов (руководств, стандартов) лечения;
оценки выполнения финансовых планов и поощрения за экономию.
Медицинская помощь при этом фактически планируется. Например, врач общей практики для их пациентов планирует стационарную помощь и заказывает определенное число койко-дней.
Система управляемой медицинской помощи пережила бурное развитие. Например, число людей, охваченных деятельностью ОПЗ, за десятилетие с 1984 года по 1994 год возросло более чем в три раза с 15 миллионов человек до 49 миллионов. В настоящее время по крайней мере две трети американцев, имеющих страховку по месту работы, получают медицинскую помощь в той или иной организации, работающей по принципу управляемой медицинской помощи. И лишь только в рамках программы Медикэр, как отмечалось, доля пациентов, прикрепленных к таким организациям, остается низкой (всего 10-12%), но и она постепенно увеличивается.
В 1995 г. в США насчитывалось 35 национальных ОПЗ, имевших 385 отделений, в которых были застрахованы 42,7 млн. человек, и 192 местных ОПЗ, в которых были застрахованы 11 млн. человек. Если в 1985г. в некоммерческих ОПЗ медицинскую помощь получало большее число людей (13,6 млн.), чем в коммерческих (7,4 млн.), то в 1995 г. ситуация резко изменилась и в коммерческих ОПЗ помощь оказывается большему числу людей (31,3 млн.), чем в некоммерческих (22,1 млн.). т.е. идет процесс коммерциализации здравоохранения. Характерно, что в большинстве случаев (90%) помощь оказывается все же на уровне первичной помощи, т.е. врача общей практики (ВОП). Правда , сейчас врач общей практики получает гораздо больше денег, чем раньше. Если учесть, что средняя стоимость страховки составляет 2000 долларов, а один ВОП имеет в среднем 2000 пациентов, то его годовой бюджет составляет 4 млн. долларов. Еще 5 лет тому назад средний доход ВОП составлял 90 тыс. долл. в год, а в настоящее время - 120 тыс., а если ВОП работает в системе ОПЗ, то сюда можно приплюсовать еще до 30% средств, получаемых за счет экономии, вследствие уменьшения числа консультаций у специалистов, случаев и длительности госпитализации. Надо отметить, что в США, как полагают американские специалисты, слишком много коек и врачей, в основном за счет специалистов, которых стараются распределить по территориям страны. Однако имеющееся соотношение ВОП и специалистов, видимо, сохранится и на перспективу. Так, если в 1992г. на 10000 населения приходилось 6,65 ВОП и 12,33 специалиста (в сумме от 19 до 21 на 10000), то, по имеющимся оценкам, их в 2010 году будет: ВОП - 6,73, специалистов - 15,16 (в сумме 22-23 на 10000), хотя имеются пожелания от соотношения между ВОП и специалистами как 30 : 70 перейти в будущем к 60 : 40, что сделать будет весьма непросто.
Некоторые ОПЗ, как отмечалось, функционируют по принципу "групповой модели", в которую включены врачи и отдельные многопрофильные больницы, причем врачам выплачивается твердый оклад, другие работают по модели "ассоциации независимой практики", при которой врачи имеют собственные частные практики, но сотрудничают с ОПЗ в качестве компаньонов.
Термин ОПЗ впервые ввел доктор Пол Эллвуд в 1970 г. именно для тех организаций, образование которых соответствовало интересам снижения неконтролируемого роста медицинских расходов, создания системы финансовой подотчетности. В 1973 г. Конгресс принял закон об ОПЗ, как о разновидности групповой или индивидуальной практики. По закону для создания некоммерческих ОПЗ должны предоставляться субсидии и ссуды, работодатели с числом 25 и более работников обязаны были выбрать любую ОПЗ в качестве альтернативы традиционному страхованию, стимулировалась конкуренция, было отмечено преимущество этого закона перед законами тех штатов, которые тормозили развитие ОПЗ. Некоторые штаты не отдавали себе отчет о преимуществах авансовой (предварительной, перспективной) подушевой оплаты в ОПЗ по сравнению с практиковавшейся до того гонорарной системой.
В общем виде ОПЗ - это страховая компания, охватывающая комплексные медицинские услуги, включая больничную и внебольничную помощь, проведение диагностики и лабораторных анализов, отпуск лекарственных средств по рецептам. Страховка предусматривает и платежи из личных средств, в т.ч. при визите к врачу (от 10 долларов) и при госпитализации. ОПЗ заключает контракты с работодателями и индивидуальными клиентами на основе авансовой подушевой оплаты по заранее оговоренной цене и, как отмечалось, независимо от фактического потребления медицинских услуг. Отсюда следует, что ОПЗ несет полный риск стоимости медицинской помощи, хотя часть рисков они делят с поставщиками услуг в явном прямом или косвенном виде. В прямом виде это находит отражение в контрактах с группой врачей, а в косвенном - в контроле за стоимостью услуг каждого врача по каждой группе пациентов с учетом возраста, пола и диагноза. Если у врачей систематически фактическая стоимость превышает расчетную, то контракт с ними может не возобновиться.
Существуют разные варианты функционирования ОПЗ. Первую, основную категорию ОПЗ составляют групповая практика и штатная модель. Врачи, занятые в групповой практике, заключали контракт с ОПЗ и несли риски стоимости лечения, а если управление расходами осуществлялось успешно и возникала экономия средств, то партнеры получали вознаграждение. Часто экономия средств возникала как вследствие обоснованных, так и необоснованных случаев отказов в направлении пациентов к специалистам или на госпитализацию. В штатной модели врачи являются служащими, состоящими в штате страховой компании и получающими заработную плату. Оба изложенных варианта могут существовать как порознь, так и комбинироваться.
Вторая категория ОПЗ включает ассоциации индивидуально практикующих врачей, когда они заключают контракт со страховой компанией - ОПЗ, но продолжают работать с пациентами по программам Медикэр и Медикейд, а также с незастрахованными вообще. Согласно стандартному контракту врач общей практики может получить до 80% гонорара вскоре после предоставления услуг, а 20% удерживается как гарантия врачебных рисков, и для того, чтобы в общем фонде имелось достаточно средств. В конце года из этого фонда, если не было никаких нарушений и судебных исков, врачи получают как бы дополнительную оплату, пропорциональную выставленным счетам. В этот же фонд поступают сэкономленные средства за счет уменьшения направления к специалистам и в больницы. Примером такой системы является ОПЗ "ЮС ХЭЛСКЭР" в штате Пенсильвания.
Методики взаимодействия всех участников медицинской помощи отлаживаются не на научной основе, а, как правило, эмпирическим путем.
Третья категория ОПЗ, которая возникла только в последнее время, - это врачебно-больничная организация. Объединения врачей и больниц предлагают застрахованным полный набор медицинских услуг на основе авансовой подушевой оплаты и создаются в противовес коммерческим ОПЗ, которые получают слишком высокую прибыль. Этот вариант отражает желание поставщиков медицинских услуг работать самостоятельно, а не в составе страховой компании. Если для США такой подход является внове, то в России объединенные больницы с поликлиниками существуют уже давно.
Конечно же, врачебно-больничным организациям необходимо развивать некоторые функции, присущие страховым компаниям. К ним относятся привлечение дополнительных клиентов, сбор страховых взносов, ценообразование, оценка стоимости и качества помощи, обеспечение услуг, которые они не могут предоставить самостоятельно, перестрахование исключительно высоких медицинских расходов, резервирование финансовых средств на непредвиденные случаи. Поэтому либо врачебно-больничная организация вынуждена создавать свою страховую компанию, либо становиться партнером уже существующей.
На свободном рынке УМП появилась еще одна категория ОПЗ, которая среди прочих услуг включает программу страхования с рекомендуемым поставщиком (например, известным региональным или национальным медицинским центром), однако при этом пациент сам должен внести предстраховую оплату и оплачивать часть стоимости каждой процедуры.
С целью получения максимальной экономии и удовлетворительного качества используется семь способов интеграции на основании договорных отношений, а не владения совместной собственностью.
Интеграция финансовой ответственности и предоставления услуг. При этом специализированная помощь считается сосредоточием затрат и об успехе свидетельствует отсутствие больных в стационарах. Авансовая подушевая оплата в какой-то мере стимулирует врачей работать качественно, ибо за имеющиеся недостатки ответственны поставщики услуг, стимулирует развитие профилактики, ибо она снижает стоимость лечения, позволяет провести анализ выгод и затрат и тем самым определить эффективные способы расходования ресурсов.
Интеграция между поставщиком медицинской помощи и населением. Эта интеграция осуществляется посредством просветительной и профилактической работы с тем, чтобы заболело как можно меньше из числа застрахованных.
Интеграция по всему спектру медицинских услуг, включая патронаж, больничную и амбулаторную помощь, врачебные кабинеты, лаборатории, лечебные средства и т.д. Ресурсы, направленные на профилактику и развитие амбулаторной помощи, более чем оправдываются резким сокращением расходов на больничную помощь. Как уже подчеркивалось, ОПЗ имеет целью предоставление адекватной помощи при наименьших издержках. Поэтому, в процветающих некоммерческих ОПЗ комитеты фармакологов и врачей подбирают не просто самые дешевые лекарства, а только те из них, которые дадут хороший эффект при минимизации общих расходов на лечение.
Интеграция между врачами и другими работниками здравоохранения. При этом имеют место адекватная численность и специализация персонала, разделение труда и ответственности между врачами и сестрами, врачами общей практики и специалистами, использование парамедиков, например, санитаров, регистраторов, социальных и других работников.
Интеграция между врачами и больницами, благодаря которой врачи получают существенные стимулы к снижению издержек больниц. При гонорарной системе отмечался рост расходов больниц, а при подушевой оплате - снижение. В этой интеграции скорее заинтересованы врачи, чем больницы, объемы помощи в которых сокращаются.
Интеграция между больницами. Этот процесс позволяет снизить административные расходы, улучшить использование кадров, коек и оборудования, консолидировать целый ряд клинических услуг, провести специализацию больниц и укрупнить отделения.
Интеграция информации о пациентах. Если раньше информация о диагнозе, лечении, стоимости и т.д. была разрозненной и хранилась в разных местах, то интегрированные системы концентрируют данные на пациента, что позволяет избежать дублирования в различных действиях и манипуляциях, исследовать соотношение между диагностикой, лечением и результатами, что ранее не представлялось возможным.
Другой моделью управляемой медицинской помощи является организация предпочтительного поставщика, которая обеспечивает поставщикам оплату за каждую услугу и, в то же время, создает стимулы для пациентов, экономно расходующих медицинскую помощь. Имеются также гибридные формы ОПЗ, которые обеспечивают некоторую возможность выбора услуг - за рамками этой организации.
Есть также ряд реже встречающихся моделей, включая посредников в получении медицинской помощи, системы комплексного обслуживания врачами и больницами и т.д.
Федеральные власти в США очень надеются, что рыночная конкуренция среди различных программ управляемой медицинской помощи в сочетании с экономией расходов в них позволит в целом уменьшить темпы роста расходов на медицинскую помощь и приведет к более рациональному использованию медицинских услуг.
Именно четыре составляющие новой модели могут этому способствовать: конкуренция программ (планов), консолидация рыночной власти в виде меньшего числа более крупных компаний (фактически - монополизация), интеграция, т.е. объединение систем оказания помощи, и инициативы по сдерживанию расходов.
Вместе с тем одним из самых распространенных поводов для критики представленной системы является то, что в ее рамках врачам выгодно не оказывать даже необходимые медицинские услуги для увеличения собственных доходов, либо уменьшить число дорогостоящих процедур. Этот недостаток частично компенсируется боязнью судебных преследований за врачебные ошибки (а в США это встречается весьма часто) и боязнью потерять пациента, который теоретически может перейти (при монополизме это невозможно) в другую программу (организацию). Неоднозначность УМП вызвана ее стремительным ростом, отсутствием серьезных исследований, как предшествующих УМП, так и в процессе их развития, часто рыночными , а значит в явном или скрытом виде прибыльными механизмами , когда прямая и даже косвенная прибыль вступает в противоречие с объемом, доступностью, качеством и эшелонированностью (этапностью) медицинской помощи. Совместить выгоды и пользу очень нелегко, и это сильно зависит от выбора параметра для оптимизации: или мы хотим получить максимальную пользу, не увеличивая затраты, либо мы хотим получить максимальную выгоду (экономическую), не уменьшая при этом пользу (результаты лечения). Работодатели в принципе довольны УМП, т.к. им приходится меньше платить и они знают, с кого можно спросить за потраченные средства. Основные опасения в связи с УМП высказывают врачи, которые считают, что фиксированная подушевая оплата стимулирует врачей делать меньше (и дешевле) для улучшения здоровья пациента (недостаточность услуг), чем ему необходимо.
Врачи, работающие на окладе в рамках УМП, как будто бы не очень заинтересованы в уменьшении или увеличении объема помощи, но если для них вводится система поощрений за минимизацию стоимости помощи, то тогда возникают проблемы, о которых мы уже упоминали.
В США не склонны поручать государству контроль за работой УМП, т.к., по мнению ученых и специалистов из США, государству присущи негибкость, незнание местных условий, коррупция, а частные компании как будто этого лишены. При этом выделяются якобы хорошие УМП, которые стремятся внедрить новые, более качественные, менее дорогостоящие методы (что весьма сомнительно, т.к. каждая последующая технология, как правило, оказывается дороже предыдущей), и плохие, стремящиеся снизить расходы, вводя количественные ограничения, не соответствующие конкретным ситуациям. Со временем, как они полагают, рыночные взаимодействия позволят хорошим УМП вытеснить плохие.
Большой критике в США подвергается принцип поступления пациентов к врачам-специалистам или в больницы только по решению врача общей практики, к чему американцы не привыкли и считают это ограничением своей свободы в выборе врача и места оказания помощи.
Рост УМП приводит в США к ухудшению положения всех медицинских работников (врачей, медсестер, работников больниц), уменьшая их доходы, что вызывает у них естественный негативизм.
Врачи недовольны также введением протоколов (руководств, стандартов) обследования и лечения, ограничивающих свободу медицинской практики и во многих случаях требующих от врача прохождения целого ряда громоздких бюрократических процедур для получения разрешения на проведение дорогостоящих обследований и лечения. В некоторых организациях управляемой медицинской помощи внутренними положениями даже введены запреты на саму возможность обсуждения лечащими врачами этой проблемы, т.е. методов, не утвержденных организацией. Правда такая практика вступает в противоречие с законодательством штатов. Еще один значительный повод для критики - это резко возросшие административные расходы (до 15% от всех затрат), а также большие отчисления учредителям и инвесторам, большие потому, что медицинские расходы на душу населения в США велики и даже небольшой процент в масштабах страны превращается в огромную прибыль. Но основными недостатками предложенной системы являются дальнейшая коммерциализация здравоохранения, полный отход от общественной системы здравоохранения и монополизация, т.е. стремление сосредоточить весь объем помощи в одних или нескольких руках на частной и коммерческой основе.
Следует отметить, что управляемая медицинская помощь и объединение денег и услуг, т.е. то, чем так сейчас гордятся американцы, существовало в нашей стране на протяжении десятилетий только не под эгидой страховых компаний и не в рыночных условиях, а под эгидой органов управления здравоохранением и в условиях централизованной системы. Система была эффективной в своей замкнутости. Помощь была действительно управляемой и контролируемой, предварительно оплаченной (а не по результатам деятельности), определенное внимание уделялось профилактике болезней. Иначе говоря, в США как бы использовали наш опыт, и система развивается в эту сторону, но с первоначально заложенных выраженных рыночных позиций, включающих конкуренцию, договорные отношения, стимулирование работников, жесткий финансовый контроль и т.д. Конечно, переход от стихии рынка к управляемой помощи - это безусловно шаг вперед, но этот шаг также ведет к монополизации помощи, к отсутствию возможностей для пациента в выборе врачей и учреждений, т.е. к тем же недостаткам, которые были присущи нашей прежней системе здравоохранения.
Правда, такой этапной, разветвленной, приспособленной для разных групп населения медицинской помощи, какая была в нашей стране, пожалуй, больше нигде не встретишь.
Кроме того, в США имеют место различные злоупотребления, связанные с медицинским страхованием. Сюда относится отказ от оказания зафиксированных услуг, и 50% жалоб пациентов связаны именно с этой причиной. Частные страховые компании объясняют это тем, что те услуги якобы не были медицински необходимыми. Другим видом злоупотребления является искажение фактов при продаже страховок, особенно людям преклонного возраста, пользуясь их незнанием законов и принципов медицинского страхования. В ряде случаев имеет место продажа обесцененных страховок, вводится масса ограничений, а обследование проводится по минимуму. С другой стороны, иногда имеют место чрезмерно комплексные (а значит и дорогие) страховые полисы, отмечается чрезмерная доходность страховых компаний, которые наживаются на клиентах. Когда тарифы высоки, то и прибыли тоже немалые.
Не вдаваясь в более детальный анализ недостатков и достоинств (а тех и других не мало) новой американской модели, возможностей ее применения в том или ином виде в условиях России, отметим лишь несколько позитивных уроков для нашей страны, вытекающих из предыдущего описания и анализа.
Урок первый. Необходимо более рациональное использование всех ресурсов здравоохранения.
Урок второй. Необходимо обеспечить этапность и преемст-венность медицинской помощи и разработать маршруты движения для разных групп пациентов.
Урок третий. Нельзя стремиться развивать индивидуальную общую практику, когда во всех странах акцент делается на групповой практике.
Урок четвертый. Нельзя закрывать поликлиники, т.к. даже в США уже стали создаваться миниполиклиники.
Урок пятый. Необходимо активно развивать профилактику болезней, содействовать укреплению здоровья, пропагандировать элементарные способы самопомощи и самообследования.
Урок шестой. Видимо, целесообразно опять произвести объеди-нение денег и услуг, и не столь важно, как, например, это сделано в США, под чьей эгидой произойдет это объединение.
Урок седьмой. Необходимо в своей основе сохранить общест-венный характер здравоохранения.
Урок восьмой. Необходимо повысить заинтересованность в более эффективном и полном использовании имеющихся ресурсов и возможностей.
Глава 3. Роль уровня штатов в оказании медицинской помощи.
Традиционно на штаты возложены большие права и обязанности по организации медицинской помощи в целом и по регулированию деятельности страховых компаний и поставщиков медицинских услуг, так как считается, что штаты способны наилучшим образом понимать потребности местного уровня и по возможности их удовлетворять. Штаты могут непосредственно формировать рынок, определяя, где и как будут построены больницы, лицензируя как медицинские организации, так и медицинских работников, устанавливая финан-совые и организационные требования к медицинским учреждениям и т.д. В конце 1995 г. в 42 штатах были созданы комиссии по разработке рекомендаций в сфере политики здравоохранения, в 48 штатах осуществляли частичную правовую реформу в области медицинского страхования.
Если на программу Медикэр штаты практически не оказывают никакого влияния, то программа Медикейд, как отмечалось, является федерально - штатной, и по затратам только она одна занимает в штатах второе место по величине расходов (после образования) и составляет почти 20% от всех расходов на уровне штатов. Затраты на эту программу в штатах растут гораздо быстрее, чем расходы на другие нужды, за исключением расходов на исправительные учреждения. Значительное увеличение числа застрахованных по программе Медикейд (за последние 7 лет на 15 млн. человек) вызвало не только повышение расходов на медицинскую помощь, намного опережающее общий уровень инфляции, но и побудило штаты на различные нововведения. Этому способствует и федеральное законодательство, позволяющее штатам вносить значительные изменения в порядке оказания медицинской помощи по программе Медикейд, т.к. в законе имеется много различных оговорок и послаблений. Разрешение штатам на отход от требований, относящихся к работе по программе Медикейд, дает федеральное правительство, но при условии, что застрахованные полностью защищены, и расходы федеральной части не увеличатся. Все это позволяет штатам осуществлять проекты, которые учитывают специфику интересов жителей штата, имеющиеся ресурсы, культуру и политику штата и т.д. и направлены на достижение доступности помощи, обеспечение качества, контроль за расходами. Для целого ряда штатов были одобрены специальные программы и проекты в рамках Медикейд, но в 2-х штатах - Орегон и Миннесота - начали осуществляться программы в масштабах всего штата, а не только в рамках Медикейд. В Орегоне реформы, начавшиеся в 1994 г. направлены на ранжирование помощи с учетом приоритетов, облегчения доступности медицинской страховки и на создание управляемой медицинской помощи. Вначале был составлен перечень из 745 важнейших заболеваний и видов лечения, затем из них были отобраны 606 и для них выделено финансирование. Полученная экономия позволила упростить условия получения страховки Медикейд и увеличить количество застрахованных, включив в их число лиц с уровнем дохода ниже федеральной черты бедности. Были также объединены средства Медикэр и Медикейд для лиц, подлежащих страхованию по обеим программам. Был налажен систематический сбор информации о результатах управляемой медицинской помощи, в том числе проводились опросы застрахованных, анализ данных по объему, качеству и стоимости помощи и т.д.
Реформа здравоохранения в штате Миннесота осуществляется с 1990 г. путем объединения медицинских программ для лиц с низким доходом и не застрахованных, расширения объема услуг, представляемых управляемой медицинской помощью, включения программы Медикэр в общую программу реформы здравоохранения в штате.
Первый этап реформы состоящий в превращении Медикейд в программу, оплачиваемую предварительно и по подушевому нормативу, уже завершен. Заканчивается разработка второго этапа, который предусматривает рационализацию всех финансируемых государством программ в штате.
В качестве примера приведем структуру департамента здравоохранения штата Массачусетс. Во главе находится директор (комиссионер) со своим офисом. Ему подчиняются:
отдел планирования и политики, куда входит отделение здравоохранения национальных меньшинств;
юридический отдел;
отдел исследования и статистики;
отдел кадров и управления, куда входят отделения административное и по финансированию;
Далее следуют отделы:
обеспечения здоровья на коммунальном уровне (СПИД, алкоголизм и наркомания, здоровье семьи и общины, программы);
лабораторного анализа и инфекционных заболеваний (лабораторный анализ, инфекционные болезни, оценка здоровья общины);
стационарной помощи, включающий 4 госпиталя;
управления качеством здравоохранения (определения потребности, качества помощи, неотложная помощь, планирование и оценка, мониторинг окружающей среды).
В США процесс подготовки специалиста носит достаточно длительный характер. Во-первых, это 12-летнее школьное образование, которое выпускник школы получает к 18 годам, затем необходимо продолжить обучение в колледже, которое, как правило, 4-летнее. Это общее высшее образование, которое выпускник получает к 22 годам. Далее необходимо проучиться еще 4 года (иногда 6 лет) в медицинской школе, где дают базисное медицинское образование и выдают диплом врача. На это образование влияет Координационный комитет по медицинскому образованию, который проводит аккредитацию медицинских школ или институтов (а их в США 125), а также устанавливает минимальные национальные образовательные стандарты. Медицинскую школу (институт) оканчивают к 26 годам, а затем для получения специальности поступают в 3-х - летнюю резидентатуру. При поступлении в медицинскую школу обычный конкурс составляет 3 человека на место, поэтому факультет медицинской школы устанавливает специфические критерии для приема и ведет отбор среди претендентов. Экзамены у выпускников медицинских школ принимают представители частного сектора с использованием установленных стандартов. После получения диплома врач является стажером и затем проходит специализацию в резидентатуре. Правда, чтобы выучиться на кардиолога требуется не 3 года, а 6 лет, на кардиохирурга и того больше - 8 лет. Стажеры в резидентатуре выбирают любую специальность. Их в США всего 24. Для сравнения, в нашей стране их около 70, так как в число врачебных специальностей у нас включены такие, которые в других странах не относятся к медицинским вообще (физиотерапия, санитария, лечебная физкультура, а в конце 1997 г., соответствующими приказами Минздрава РФ введены еще 2 новые врачебные специальности по методам: мануальная терапия и рефлексотерапия, которые в других странах не имеют самостоятельного значения). Вот и получается, что мы все дальше уходим от международно сопоставимых стандартов и еще больше в цифровом выражении искусственно увеличиваем обеспеченность нашего населения врачами, что вызывает недоумение в ВОЗ и в других международных организациях. Если пользоваться только международными стандартами, то у нас получится всего 28,5 врачей на 10000 населения, что вполне сопоставимо с другими странами.
Следует отметить, что 12 - летнее школьное образование в США полностью проигрывает нашему 11 - летнему и по интенсивности обучения, и по объему знаний школьников. Во время обучения проектному анализу в социальном секторе, проходившего в институте Экономического развития Всемирного Банка, мне довелось ознакомиться с американской системой образования, что повлияло на высказанное суждение: кроме того и моя дочь, десятиклассница, и ее школьные подруги почти каждый день до 12 часов ночи выполняют домашние задания, чего конечно же нет в США.
Парадокс заключается в относительно низком уровне подготовки школьников (как правило, в виде игр и без домашних заданий) и высоком уровне университетского образования. С другой стороны, школы очень часто организуют познавательные экскурсии. Например, в выходные дни возле известнейших во всем мире Смитсоновских музеев в Вашингтоне скапливаются толпы автобусов из разных штатов, привезших сюда школьников. А как в школах американцы изучают свою, пусть и не очень длительную, историю - буквально по каждому дню. Мы же, имея тысячелетнее государство, относимся к своей истории и ее изучению "спустя рукава".
Другое дело - высшее образование. Видимо, целесообразно учесть опыт США в этом деле. Да, мы ввели интернатуру, но ничего не изменили в предыдущем 6-летнем образовании. Может быть есть смысл сократить базисное медицинское образование и увеличить сроки подготовки в интернатуре, в том числе и по семейной медицине.
В России насчитывается меньше, чем в США баз для подготовки врачей - всего 48 медицинских вузов и 12 медицинских факультетов в университетах, да и к тому же на 1 преподавателя в среднем приходится в 3 раза больше студентов, что, естественно, влияет на качество получаемых знаний.
В США Аккредитационный совет по завершающему медицинскому образованию проводит аккредитацию программ обучения в резидентатуре (их 9000) и оказывает содействие медицинским организациям (их 1000), принимающим стажеров, а также устанавливает минимум специфических национальных стандартов. После завершения резидентатуры и прохождения практики специалист для занятия профессиональной деятельностью должен получить лицензию, причем в процессе лицензирования определяется не только уровень и качество знаний и навыков врача, но и соответствие нормам медицинской этики.
В нижеследующей таблице представлена ответственность разных уровней в процессе регулирования медицинской деятельности.

  Уровни
Регуляция Федеральный Штата Частный
Лицензирование _ + _
Сертификация + + +
Аккредитация _ _ +

 

 

 

 

Отсюда следует, что уровень штата ответствен за проведение сертификации и лицензирования.
При департаменте здравоохранения каждого штата существуют советы по профилям, которые выдают лицензии врачам, причем эти лицензии действуют только в данном штате. Лицензионные требования большинства штатов предусматривают сдачу врачами единого общенационального экзамена в качестве необходимого условия для начала медицинской деятельности на территории штата. Власти штата не определяют квалификацию врача, получившего лицензию; этим занимаются общенациональные неправительственные объединения (ассоциации), которые проводят аттестацию специалистов по их желанию (и заявке) и выдают соответствующий сертификат.
Кроме того, на уровне штата проводится лицензирование и отдельных медицинских учреждений (больницы, общие практики, дома сестринского ухода, амбулатории, помощь на дому и др.), осуществляется в дальнейшем контроль за их работой в пределах компетенции штата.
Устанавливая минимальные стандарты лицензирования, штаты делают это опасаясь, что федеральные власти могут внедрить плохие стандарты, т. е. этим самым еще раз выражается недоверие правительству. Лицензия врачам выдается на 2 года, затем требуется ее подтверждение, так как 15-20% врачей переезжают из штата в штат и там они заново должны получить лицензию. В целом же работа врачей на уровне штатов регулируется слабо, их выпускают в жизнь, и потом неизвестно, чем они занимаются.
Важно отметить, что на уровне штата вначале определяется потребность в той или иной медицинской деятельности, а уже затем проводится ее сертификация и лицензирование. В России же пока считается, что любое учреждение может претендовать на любую деятельность, а лицензия выдается без определения потребности населения.
В штате Массачусетс централизованно контролируется деятельность 84 больниц, 400 амбулаторий, 100 лабораторий и 600 домов сестринского ухода (ДСУ). Кстати отметить, что ДСУ почти все частные и предназначены, в основном, для ухода за пациентами. Они там живут, это теперь их дом, и в свои квартиры они уже не вернутся. Оплата пребывания в них производится из разных источников, в т.ч. из пенсии (80% от всей пенсии). Помощь на дому (Home care) - ранее были некоммерческими организациями, сейчас они все больше коммерциализируются и предназначены для лечения и ухода на дому, чтобы разгрузить больницы. Например, приходящая сестра следит, чтобы у пациента не было пролежней и т.д. Этот вид помощи важен, т.к. пациентов в США стараются побыстрее выписать из больницы. Есть дома для инвалидов, из которых 20% - религиозные и 80% коммерческие с оплатой до 150 долларов в день, из них 50 долларов за уход.
О слабой связи федеральных органов с департаментами здравоохранения штатов говорит, к примеру, тот факт, что комиссионер (директор) департамента штата Массачусетс ни разу за последние 4 года не был в Вашингтоне (т.е. в ДЗСО).
Вместе с тем в последние годы федеральные власти в лице ДЗСО постепенно усиливают свое влияние на систему здравоохранения в целом и даже в каждом штате через соответствующие регулирующие механизмы. И это правильно, т.к. не может быть в стране 50 (по числу штатов) разных систем здравоохранения, и политика в этой области должна быть единой.
Ну и, как уже ранее отмечалось, власти штатов, активно сотрудничая с федеральным правительством, регулярно инспектируют деятельность медицинских организаций, участвующих в программах Медикэр и Медикейд в соответствии с установленными требованиями. Штаты активно направляют деятельность, связанную с предварительной оплатой медицинской помощи.
Некоммерческие медицинские организации также в основном регулируются на уровне штатов, в то время как коммерческие вообще не подлежат регулированию. В ряде штатов в последнее время идут оживленные дискуссии по поводу правомерности вмешательства руководства штата в частное страхование.
Из изложенного следует еще несколько уроков для России.
Урок первый. Обвальная децентрализация отразилась на социальной сфере и нанесла ущерб здравоохранению. Необходимо восстанавливать вертикальные связи, но не через жесткую административно-командную систему, а посредством проведения единой политики развития здравоохранении, координации усилий установления единых стандартов, в том числе федеральных, посредством законодательства, федеральных и отраслевых программ и т.д.
Урок второй. Медицинскую помощь целесообразно организовать так, чтобы она оплачивалась предварительно из подушевого норматива, а не ретроспективно и по законченному (пролеченному) случаю. При этом целесообразно применять принцип частичного фондодержания.
Глава 4. Коммерческие и некоммерческие организации.
Коммерческие и некоммерческие организации являются частными, т.е. могут продавать свои услуги, нанимать персонал, применять новые технологии, они обладают большой степенью гибкости в организации и не зависят от политики и решений правительства. Отличия заключаются лишь в стиле управления и использовании доходов. В некоммерческих организациях ответственность несет совет выборных директоров, получаемые доходы должны использоваться на основную деятельность, а не расцениваться их, как в частных кампаниях, в качестве прибыли. Иначе говоря, доходы направляются на инвестирование развития организации, т.е. вкладываются в здравоохранение.
Уровень оплаты труда не зависит от правительственных решений и является достаточно высоким.
Некоммерческая организация, выполняющая все установленные правила своей деятельности, освобождается от корпоративного налога на прибыль, но подоходный налог от деятельности, не связанной с благотворительностью, она оплачивает. Большинство больничных коек в США (около 70%) принадлежат некоммерческим корпорациям, созданным по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей. Некоторые из таких организаций выросли в крупные медицинские центры с доходом до 1 млрд. долларов в год.
Во многих не столь крупных местных некоммерческих организациях в члены Совета директоров избираются местные жители, иногда даже из состава пациентов, как сделано, например, в Дорчестер Хаус - местном центре здоровья г. Бостон. Многие некоммерческие организации существуют, в основном, благодаря пожертвованиям, которые не облагаются налогами, например, Американский фонд "Здоровое сердце", "Матери против пьяных за рулем" и другие.
Злоупотребления в некоммерческих организациях встречаются редко. Существует мнение в США, что разнообразие некоммерческих организаций способствует росту затрат, хотя подушевое финансирование и управляемая помощь сдерживает этот процесс.
Поскольку в предыдущих главах были многочисленные упоминания о некоммерческих медицинских организациях, мы больше не будем на этом останавливаться. Отметим лишь, что согласно принятому в России Гражданскому законодательству оба типа учреждений и предприятий как коммерческие, так и некоммерческие, имеют одинаковое право на существование.
Глава 5. Оценка и обеспечение качества
В середине 60-х годов возникло несколько принципиально новых идей, которые обусловили основные направления развития современного здравоохранения. К их числу относится идея, связанная с интенсификацией здравоохранения, т.е. с повышением качества и эффективности профилактической и лечебной помощи. В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Стали организовываться различные международные и национальные организации по этой проблеме. Так, в 1986 г. с центром в Австралии было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении, позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Активно работает Национальная организация по обеспечению качества (СВО) в Нидерландах. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи.
В США идеи повышения качества медицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике, также большое внимание уделяется этим проблемам и в законотворчестве. Американский Конгресс в 1989 году специально учредил Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении (AHCPR) для развития усилий по проблеме качества, эффективности и доступности медицинской помощи через проведение фундаментальных научных исследований и продвижение их результатов в клиническую практику. При Президенте США (и это весьма примечательно и показывает значимость этой проблемы для страны) функционирует Консультативная Комиссия по защите потребителей и качеству медицинских услуг (ACCP&QHCI), создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA).
В 1985-90 гг. американский ученый, признанный во всем мире как классик, А. Донабедиан опубликовал свои тома, посвященные качеству. Он справедливо считал, что качество оказания медицинской помощи состоит в применении достижений современной медицинской науки и технологии по принципу максимизации пользы для здоровья без увеличения риска от лечения, а степень качества - это оказание той медицинской помощи, при которой ожидается наилучший баланс между пользой и риском для здоровья и стоимостью медицинской помощи.
Получил мировое признание подход к оценке и обеспечению качества медицинской помощи, основанный на триаде А. Донабедиана: должны быть оценены и обеспечены относительно заданных стандартов ресурсы (или структура), процесс (или технология), результаты (или исходы). Например, работа реанимационной бригады в ряд крупных больниц оценивается так:
стандарт на ресурс - наличие действующего дефибриллятора;
стандарт на процесс - помощь должна быть оказана менее, чем через 3 минуты;
стандарт на результат - выживаемость должна составлять не менее 75%.
Сразу же видно, что обеспечить такой, казалось бы, простой стандарт гораздо сложнее, чем просто оценить работу бригады. И действительно, чтобы дефибриллятор не дал сбой, нужно подвезти их к больному по крайней мере два-три, чтобы помощь оказать в течение трех минут, должны быть специальные коридоры и резервные лифты, которыми только эта бригада может пользоваться и т.д.
Проблема обеспечения качества медицинской помощи включена и в деятельность ВОЗ. Например, 38 сессия Европейского регионального комитета ВОЗ (1988 г.) была посвящена обеспечению качества служб здравоохранения. Задача 31 по достижению Здоровья для Всех "Качество обслуживания и соответствующая технология" формулируется следующим образом: "К 2000 году все государства - члены ВОЗ должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения".
В Люблянской хартии по реформированию здравоохранения (1996 г.), одобренной министрами здравоохранения или их представителями из всех европейских стран, в разделе основополагающих принципов записано, что любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, а также повышение ее эффективности и включать в себя четко разработанную стратегию достижения этой цели.
Необходимо отметить главные направления научного и практического поиска в проблеме развития систем управления качеством в странах, давно занимающихся этой проблемой:
Создание систем улучшения качества медицинской помощи:
Процедуры и процессы улучшения качества
Организация улучшения качества
Обязанности участвующих лиц
Ключевые вопросы улучшения качества медицинской помощи:
Общие принципы
Формализованные руководства
Оценка технологии и улучшение качества
Индикаторы качества и информационные системы
Участие пациента в принятии решения о технологии помощи
Управление планируемыми изменениями
Условия реализации систем улучшения качества
Оценка систем улучшения качества
Ответственность населения
Обратная связь
В Японии еще в начале 70-х годов сформировались так называемые кружки контроля качества, осуществлявшие свою работу во внерабочее время путем взаимных экспертиз. Их работа была основана на теории всеобъемлющего управления качеством, направленной на выявление препятствий полноценному функционированию системы и устранение их.
Теоретические обоснования улучшения качества медицинской помощи унаследованы из работ по улучшению качества в индустриальных системах (Deming, Juran, Stewhart), по оценке изменений в системах в целом (Gustafson), а также из исследований о происхождении и предупреждении ошибок в комплексных системах, таких как авиация (Weiner, Nagel). Применимость этих подходов в улучшении качества медицинской помощи доказывалась многими исследователями (Berwick, Batalden, Nelson, James). Эти авторы постулировали ряд основных условий для успешного и устойчивого улучшения качества медицинской помощи:
включение механизма лидерства в организации работ;
постановка лидерами четких целей перед коллективом (основанных на научно рассчитанных потребностях и обнаруженных проблемах) и мобилизация всей организации на достижение поставленных целей;
ориентация на нужды пациентов, обслуживаемого населения, общественность
постоянная оценка (измерение) хода выполнения задач, оценка результатов, оценка степени воздействия изменений на достижение поставленных целей;
усовершенствование структурных компонентов для улучшения выполнения функций;
повторное измерение изменений;
гармонизация поощрений, стимулирования, установление системы ценностей.
(Цитирование по Holmer C.J., Kleinman L.C., Goldman D.A. 1997).
На этой основе развилась, признанная прогрессивной и перспективной, методология Непрерывного Улучшения Качества (НУК) внутри медицинских учреждений. Эту методологию можно отнести к проблеме управления мотивацией и деятельностью персонала.
Основная идея НУК - организация в лечебно-профилактическом учреждении структуры (комитета или комиссии по качеству), чья повседневная функция - улучшать качество медицинской помощи. Работа начинается с выбора из нескольких важных проблем качества той, которую надо решить в первую очередь, на основе ранжирования их важности, значимости по приносимому ущербу или недополученной пользы для здоровья большого числа пациентов, по стоимости затрат для решения, по выполнимости (преодолимости препятствий). Суммируя ранги проблем по всем этим критериям, находят проблему наиболее актуальную и решаемую.
Затем создается временный комитет для решения этой проблемы, включающий представителей всех технологических звеньев, имеющих отношение к проблеме - представителя администрации, врачей, среднего и младшего персонала, статистика и т.д.
На заседании комитета определяется схема технологического процесса, для которого определена проблема нарушения качества, анализируются статистические данные, представленные чаще в виде гистограмм и диаграмм, и на этой основе предлагаются пути решения проблемы. Каждый из путей оценивается по эффективности затрат и выбирается лучший.
Далее начинается циклическая работа, а скорее, по спирали - составляется план действий, он начинает выполняться, контролируются результаты, анализируются их отклонения от ожидаемых, корректируется план и снова выполняется. В разработанном плане указана сфера деятельности и ответственности каждого сотрудника.
Методология НУК рассчитана на применение внутри учреждения, но в США все больше прилагается усилий для решения проблем качества и на других уровнях, включая национальный.
Следует отметить самую большую и весомую разработку по стандартизации в здравоохранении, которая была завершена США еще в 1983 г. силами двух ведущих университетов и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание диагностически родственных групп (DRG) или, как у нас их назвали, клинико-статистических групп (КСГ). При этом в США, а затем и в других странах, отказались от исключительно нозологического подхода по следующей причине: согласно Международной классификации болезней (МКБ) диагнозов очень много, и для каждого разработать стандарты практически невозможно, да и было бы принципиально неверно. (К сожалению, в нашей стране такой подход до сих пор практикуется в ряде территорий.) Возьмем, к примеру, такое заболевание, как гипертоническая болезнь. В молодых и пожилых возрастах при одном и том же наименовании это фактически разные заболевания (по этиологии, патогенезу, осложнениям, исходам, методам обследования, лечения, затратам ресурсов и т.д.). Имеются и другие причины, вследствие которых в США за основу были взяты не заболевания (диагнозы), а группы пациентов. Группировка пациентов проводилась на основе хранившихся в компьютерах 2,5 млн. историй болезни. В качестве исходных были отобраны следующие признаки:
пол,
возраст,
заболевания (по полному спектру),
осложнения,
сопутствующие заболевания, оказывающие выраженное влияние на течение основного заболевания,
степень тяжести состояния,
длительность лечения.
Вначале был проведен статистический анализ этих данных, были изучены полученные распределения, оценен вклад факторов в дисперсию, проведен многомерный статистический анализ. Затем с помощью кластерного анализа были получены статистические однородные группы больных, причем при классификации наибольший вес (90%) приходился на длительность лечения, т.к. за ним стояли сходство технологий и затрат ресурсов. Остальные 6 признаков, включая и заболевания, при классификации оценивались всего в 10%. Затем полученные статистически однородные группы пациентов были подвергнуты логическому анализу со стороны почти 500 экспертов, согласованность мнений которых определялась по критерию Кенделла. В результате человеко-машинной процедуры были получены клинически однородные группы больных, которых оказалось 468, и их число в дальнейшем несколько возросло. Далее для каждой DRG, т.е. группы больных, были оценены коэффициенты затрат ресурсов (в среднем по всем DRG, принятые за 1), определены средние и максимальные сроки больничного лечения, созданы стандарты технологий обследования, лечения и реабилитации, определены допустимые уровни, т.е. стандарты отрицательных результатов (например, летальность, наличие осложнений, утяжеление состояния и т.д.) и они были связаны с адекватностью медицинской помощи.

 

Для всех DRG вместе это выглядело, например, следующим образом     :

Процент неадекватной помощи 10 % 30 % 60 % 100 %
Показатель отрицательных результатов 1,05 1,61 2,44 3,55


 

 

В качестве примера приведем несколько групп:
1. Хирургическая группа 107 "коронарное шунтирование без катетеризации сердца" - коэффициент затрат ресурсов - 3,9891, средняя длительность лечения - 13,5, предельно допустимая длительность - 34 дня, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - 5,1, что соответствует 10% неадекватной медицинской помощи.
2. Хирургическая группа 127 "сердечная недостаточность и шок" - коэффициент затрат ресурсов - 1,0408, средняя длительность лечения - 7,8, предельно допустимая длительность - 28 дней, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - не более 8,6% при неадекватности медицинской помощи в 10%.
Группа 140 "стенокардия" - коэффициент затрат ресурсов - 0,7548, средняя длительность лечения - 5,5, предельно допустимая - 21 день, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - 2,4%, при неадекватной медицинской помощи в 10%.
Далее страховые организации внедрили эти подходы в большинство больниц США, после чего эксперты, проверяющие качество работы какой-либо больницы, использовали эти стандарты следующим образом: например, они затребовали все истории болезни по 96 группе "Бронхит и астма у лиц старше 70 лет с осложнениями" и, в случае превышения фактических отрицательных результатов их предельно допустимым значениям (стандартам), рекомендовали не оплачивать счета больницы по данной группе больных, т.к. в данной больнице отмечалась неадекватность медицинской помощи. Затем за плату помогали руководству больницы разобраться, какие ошибки в технологических процессах привели к негативным последствиям. Однако, в дальнейшем оказалось, что больницам гораздо выгоднее было иметь собственных экспертов по качеству.
Последующий, непрерывно проводимый, анализ показал, что стремление добиться одинаковых технологий в учреждениях разного типа является недостижимым, да к тому же частота встречаемости разных DRG была разной, что позволяло осуществлять процесс отслеживания только за наиболее часто встречаемыми группами.
Поэтому в 1990 г. Агентством по политике и исследованиям в здравоохранении (АНСРR) Министерства здравоохранения США (DHHS) была опубликована книга "50 наиболее часто встречающихся клинико-статистических групп (DRGs)". Анализу подверглась 60% выборка от больниц, распределенных по четырем типам частных и общественных больниц: малые сельские (до 60 коек), большие сельские (свыше 60 коек), малые городские (до 250 коек) и большие городские (свыше 250 коек). Каждая из 50 групп включала в себя ранжированную группу больных по коду DRG (например, 143 группа с болями в груди по частоте занимала 22 место), ранжированный диагноз по МКБ-9 (например, хронический тонзиллит, код по МКБ-9 - 474.0, место среди 50 наиболее часто встречаемых диагнозов - 37), ранжированную процедуру с кодом по списку вмешательств клинической модернизации МКБ-9 (например, артропластика коленного и локтевого сустава, код-81.4, место среди 50 наиболее часто встречаемых процедур -39). Далее по всем больницам и в каждом типе больниц на 60% выборке были отобраны по 50 наиболее часто встречаемых клинико-статистических групп по следующим признакам:
число историй болезни,
средний возраст по квартилям 25%, 50% (средний), 75%,
длительность пребывания в днях по квартилям 25%, 50% (среднее), 75%,
затраты в долларах по квартилям 25%, 50% (средние), 75%,
процент истории болезни с отмеченной стоимостью,
пол (М,Ж) в %,
этнические группы (белые, черные, латиноамериканцы, индейцы, выходцы из Азии, прочие) в %,
источники оплаты (Медикейр, Медикейд, частное страхование, другие правительственные расходы, другие частные возможности) в %,
статус при выписке (обычный, долговременное лечение, краткосрочная госпитализация, самовольная выписка, летальный исход) в %.
Затем то же самое было проделано с 50 наиболее часто встречаемыми диагнозами и процедурами.
Такой комплексный подход позволил с одной стороны уменьшить объемы работ при проведении экспертизы качества и стоимости лечения, а с другой стороны - сделал эту работу более целенаправленной и в то же время дифференцированной по типам больничных учреждений.
Мы также, восстановив почти по 2.000 публикациям весь алгоритм формирования DRG, попробовали в 1985-87 гг. применить этот подход на примере Нижегородской (в то время Горьковской) областной больницы. К сожалению, из этого ничего не вышло, т.к. средние сроки пребывания больного на койке не свидетельствовали у нас о сходстве технологий и затрат ресурсов.
Тенденция ввести некоторые стандарты в медицинскую деятельность вызывает в США как и во многих других странах активное противодействие со стороны врачей. Продолжается спор - медицина - ремесло или искусство? Со времен Гиппократа опыт признан источником развития этой науки, и обучение медицине - это передача прежде всего опыта других врачей.
Мы полагаем, что медицина - это симбиоз науки, искусства и ремесла, и, если первые две компоненты отражают творческий процесс и не могут подвергаться стандартизации, то третья составляющая в обязательном виде должна иметь стандарты, которые устанавливаются для оценки хорошо известных, проверенных опытом и не вызывающих сомнений результатов, технологий и различных видов ресурсов, необходимых для обеспечения установленных технологий.
Информационный и коммуникационный взрыв, происшедший в последние два десятилетия, не мог не повлиять на способ развития медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательству результативности новых предлагаемых технологий прежде, чем внедрять их в практику.
В последние годы родилась, как мы считаем, новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-Based Medicine) - фактически это медицина, основанная на результатах. С помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, приведшей к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность доказавших свою результативность технологий для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была экономичной.
В США подходы медицины, основанной на доказательствах, развиваются в науке и практике в национальном масштабе. Научные исследования новых технологий и новых препаратов проводятся по строгим протоколам двойным (иногда, тройным) слепым методом на рандомизированных (случайных) выборках для исключения систематических ошибок или ошибок, связанных с влиянием посторонних факторов на формирование выборки, смещенных оценок. Строгий протокол позволяет сравнивать результаты, проводимые в различных институтах, более того, такие параллельные исследования приветствуются. Но, по оценкам, в настоящее время в мире издается около 40 000 биомедицинских журналов, около 2 млн. статей публикуется ежегодно. Врачи-практики, руководители медицинских учреждений нуждаются в критической оценке этих огромных объемов информации.
Методология медицины, основанной на доказательствах, подразумевает поиск, сравнение, анализ, обобщение и распространение полученных доказательств для их использования при оказании медицинской помощи. Доказательства формируются по определенной методике, при выполнении шести этапов:
определение основной цели обзора
определение способов оценки (измерения) результатов
систематический информационный поиск
суммирование количественных данных
суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов
интерпретация результатов
Без достоверных научных всесторонних доказательств ни одна новая технология не будет воспринята практикой. С другой стороны, такое строгое документальное подтверждение эффективности какой-либо технологии дает гарантии для врачей в правильности выбора пути оказания медицинской помощи пациенту в спорных вопросах при претензиях со стороны пациента или страховой компании. Вероятность получения определенного результата известна, пациентов заранее знакомят с этой информацией и просят информированного согласия на выбор данной технологии.
Как отметил проф. Лихтерман в путевых заметках об американской медицине, основанной на доказательствах, в клинической практике используются только те препараты и методы лечения, эффективность которых при данной патологии доказана статистически на адекватном по численности материале в рандомизированных группах больных с применением двойного слепого метода. Даже в безвыходных положениях доказательства типа: "У меня был пациент, которому это помогло в такой же ситуации"; "Я слышал, что там-то с успехом применяют это лекарство"; "Все уже испробовали - терять нечего, давайте попробуем, авось поможет" и т.д. абсолютно не принимаются во внимание и относятся американскими медиками к рубрике "анекдоты".
Для координации и кооперации врачей всего мира в развитии научных доказательств приемлемости для практики новых (а иногда уже давно известных) технологий медицинской помощи было создано в 1992 году Кохрейновское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), которое сейчас объединяет 3000 исследователей, 42 группы по клиническим направлениям, 15 групп по разработке методик, 13 Кохрейновских центров, создана Кохрейновская библиотека, где содержится 228 обзоров. Задача Кохрейновских групп - составление систематических обзоров по клиническим разделам (шизофрения, инсульт, и т.д.) или методическим подходам (статистические методы, обобщение данных из первичных медицинских документов и т.д.). Кохрейновские центры создаются на добровольной основе и открыты для развития и включения новых членов. Отдел координации помогает методически и организационно в создании и развитии новых центров. Базы данных по включенным источникам с обобщающими заключениями и обзорами распространяются на компакт-дисках и доступны через Интернет. В Дании, например, Скандинавский Кохрейн-центр расположен в большом государственном университете.
Целями этого международного Кохрейновского сотрудничества являются:
Отбор публикаций в журналах, книгах и т.д. для контрольных клинических исследований
Анализ и синтез этих публикаций, если возможно, методом мета-анализа
Проведение систематически повторяющихся анализа и синтеза для выявления медицинских технологий, которые обеспечат хорошие результаты, особенно в случаях, когда их практическая результативность пока еще не известна или вмешательства могут нанести вред. Информация при этом накапливается в специальной базе данных.
Идея совместной работы - усилить доказанность результатов путем объединения исследуемых в различных работах экспериментальных и контрольных групп по единой методике, проведения анализа таких объединенных выборок, синтеза и проверки новых гипотез на объединенной выборке. Такое объединение называют мета-анализом и различают: ретроспективный мета-анализ (на основе уже проведенных и опубликованных результатов клинических исследований), кумулятивный мета-анализ (добавление новых оценок к построенной кривой накопления оценок при каждом новом появлении доказательств), проспективный мета-анализ (соблюдение заданных методов для проведения, оценки и анализа данных при новых исследованиях), мета-анализ индивидуальных данных (аналитический обзор и формализация уже проведенных, но произвольно оформленных, результатов исследований по первичным документам перед мета-анализом).
Объединенные базы данных включенных источников позволяют дать оценку достоверности как результатов каждого исследования в отдельности, так и достоверности объединенной выборки (она выше). Эти результаты представляются в графическом виде с указанием доверительных границ каждой выборки и объединенной выборки. Например, был выполнен систематизированный обзор антифибринолитической терапии геморрагий при субарахноидальных аневризмах по восьми рандомизированным контролируемым исследованиям. Их мета-анализ доказал, что антифибринолитическая терапия уменьшает риск повторных геморрагий, но увеличивает риск ишемии мозга.
Логическим выходом для работы по поиску доказательств результативности определенных технологий медицинской помощи было бы оформить эти доказательства в некоторое руководство по диагностике и лечению. В последние годы в США уделяется большое внимание подготовке таких формализованных руководств (guidelines) по обследованию и лечению госпитализированных больных, т.е. описанию технологической последовательности и описанию технологических стандартов. Одна из побудительных причин разработки руководств - потребность защиты врача от судебных исков. Подразумевается, что если врач оказывал помощь в полном соответствии с таким руководством, то он не может преследоваться за плохие результаты для пациента.
Например, известна программа AHCPR по развитию клинических практических формализованных руководств (guidelines). АМА составлен индекс разработанных различными учреждениями (и страховыми компаниями, и клинических институтами, и лечебно-профилактическими учреждениями, и промышленными группами в здравоохранении) формализованных руководств. Он насчитывает более 10 тысяч руководств, и перед практиками стоит проблема выбора лучших из них.
Но и в проблеме развития формализованных руководств буквально в последние год-два возникла новая тенденция. ACHPR учредили 12 Центров по созданию evidence based report - отчет (обзор, доклад) о научных доказательствах эффективности рекомендуемых технологий. Для наблюдения за их работой, методологического сопровождения и координации создан Center for Practice and Technology Assessment - Цент оценки практики и технологии. По сути, предлагается придать новую форму формализованным руководствам (guidelines) - не некоего стандарта для выполнения врачами, а обзора с доказательствами (обязательно со ссылками), что именно такая технология дает на практике лучшие результаты. Это вызвано тем, что среди врачей возникло сильное противодействие введению в практику формализованных руководств, которые рассматривались ими как обязательные стандарты. "Врачебное искусство" не потерпело насилия.
Признанный лидер в США по практическому использованию формализованных руководств на практике Kaiser Permanent, медико-страховая организация, по свидетельству д-ра С. Тиллингаста, ее сотрудника и эксперта проекта "ЗдравРеформ" в России, добилась убедительных результатов в улучшении здоровья обслуживаемого населения, улучшения качества, экономии средств.
В своей практике Kaiser Permanent применяет собственные разработанные формализованные руководства по технологии оказания медицинской помощи для однородных групп пациентов при наиболее часто встречающихся состояниях. Каждый врач знает, что при выполнении стандартной технологии, он гарантировано следует самым современным и эффективным (с точки зрения соотношения результатов и затрат) путем, и при этом вероятность получить неудовлетворительный результат известна и минимальна. Врач вправе избрать другой путь оказания помощи, но он должен суметь доказать обоснованность отклонения от рекомендаций в случае получения отрицательных результатов.
Для целей управления производится мониторинг индикаторов качества, среди которых различаются индикаторы конечных результатов - показатели степени достижения ожидаемого результата, и индикаторы промежуточных результатов - показатели изменения состояния пациента после одного из этапов помощи. Лишь отклонение показателей результатов от ожидаемых "включает" всю систему непрерывного улучшения качества (НУК). Возникшая проблема анализируется, выбирается наиболее эффективный способ ее решения, планируется действие с четким расписанием для каждого сотрудника, имеющего отношение к проблеме, план начинает выполняться, контролируются его результаты (по выбранным индикаторам), и при необходимости план корректируется и вновь выполняется до полного решения проблемы. Один из используемых индикаторов качества - удовлетворенность пациента. Его мнением обязательно интересуются и учитывают для оценки результатов.
Следует отметить, что в США чрезмерно большое значение в оценке качества медицинской помощи уделяется мнению пациента. Это, по нашему мнению, приводит к искажению оценки, так как пациент всегда субъективен и оценивает прежде всего отношение медперсонала, а не объективные критерии качества, например, отдаленные результаты. К тому же, когда хирург оперирует, пациент спит и не знает ничего о проведенной хирургической операции. Мы полагаем, что придание большого веса мнению пациента в США связано с боязнью страховых компаний их судебных исков, поэтому компании требуют от медицинских учреждений делать все для удовлетворения пациентов. Представляется, что удовлетворенность пациентов может быть лишь одним из дополнительных (а основные - это объективные) критериев оценки качества. Иначе говоря, объективные критерии качества помощи и удовлетворенность пациента могут совпадать, а могут и не совпадать.
Вместе с тем, в США организация не будет аккредитована, если не продемонстрирует успехи своей системы улучшения качества через установленные показатели, включая удовлетворенность пациентов. А аккредитация крайне важна с точки зрения конкуренции между предоставителями медицинской помощи и учитывается при выдаче лицензии на медицинскую деятельность в штате.
В США все больше внимание уделяется личным отношениям между врачом и пациентом - пациента считают партнером врача в процессе лечения. Пациенту предоставляются в доступном виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач обязательно вовлекает пациента в принятие решения (что можно расценивать с разных сторон). И при окончании помощи пациента обучают самосохранному поведению, связанному с перенесенным заболеваниям, учат распознавать и справляться с незначительными нарушениями, инструктируют, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью. Вообще в США, и это справедливо и должно быть учтено у нас, большое внимание уделяется самопомощи в элементарных случаях и самообследованию. Ведь не следует по каждому незначительному поводу сразу же обращаться к врачу.
Следует обратить внимание на различие во взглядах на качество медицинской помощи с точки зрения рыночно управляемой системы здравоохранения США и нашей системы, находящейся на пути от полностью планово-командного управления ко все более широкому использованию рыночных механизмов управления. Первая точка зрения - обеспечить качество медицинской услуги, вторая (традиционный взгляд отечественной системы здравоохранения) - обеспечить качество медицинской помощи в целом. Это различие принципиально, т.к. все результаты усилий обеих систем проистекают из определения цели. Что обеспечить - качество услуги и с этим лечебно-профилактические учреждения справляются в рамках собственных систем улучшения качества (НУК) или всей медицинской помощи, включая профилактику? В последних усилиях Федерального правительства США наблюдается тенденция воздействовать законодательно и нормотворчески на стимулирование второго подхода.
В частности, это выражается в поддержке системы регистрации и публикации индикаторов качества. Большая задача в этом плане - определить перечень таких индикаторов не только для учреждений, но и для оценки качества медицинской помощи группам населения. Создание таких баз данных должно служить информационной базой для развития формализованных руководств в том числе.
На государственном уровне поддерживается развитие партнерства различных организаций для измерения качества: правительственное Агентство (AHCPR) сотрудничает с Объединенной комиссией по аккредитации (JCAHO), национальным комитетом по обеспечению качества (NCQA) и Фондом по отчетам (Facct) над развитием Сети для измерения качества - Quality Measurement Network (QMNet). Агентство надеется, что QMNet вырастет в национальную сеть слежения, тестирования и распространения новых путей применения результатов измерений качества медицинской помощи.
Например, в Орегонском проекте (о котором мы уже упоминали) по рациональному использованию ресурсов и обеспечении медицинской помощи на основе базового пакета услуг большое значение придается методам измерения и контроля качества медицинской помощи, что обязательно при жестком лимитировании ресурсов и услуг.
Сотрудничество между AHCPR и НПО "Медсоцэкономинформ" в рамках Комиссии Черномырдин-Гор началось в 1994 году. Проведен целый ряд встреч с руководством AHCPR (предыдущим директором - Dr. Clifton Gaus и нынешним - Dr. John Eisenberg). Dr. Clifton Gaus принял участие в конференции в Санкт-Петербурге (июнь 1995 г.), Dr. John Eisenberg в Москве в НПО "Медсоцэкономинформ" 29-30 мая 1997 г. по проблемам качества медицинской помощи. Налажен регулярный обмен публикациями по проблемам качества, в том числе по формализованным руководствам (guidelines), стандартам, проблемам медицины, основанной на доказательствах, Кохрейновой системе и мета-анализу.
В рамках Комиссии Черномырдин-Гор организованы и проведены два круглых стола (с нашим участием):
13 июля 1996 года "Роль министерств здравоохранения в разработке и проведении реформ здравоохранения"
20-23 сентября 1997 года "Политика в здоровье и качество первичной медицинской помощи"
В результате стороны договорились начать совместный проект "Доступность качественной медицинской помощи", куда войдут следующие вопросы:
Создание и работа Национального Совета по качеству медицинской помощи
Измерение и улучшение качества медицинской помощи
Повышение качества в первичной медицинской помощи
Совместные научные исследования
Защита прав потребителя/ конфиденциальность информации о здоровье
Решение об инициализации совместного проекта должно быть принято Министрами здравоохранения обеих стран.
Министерство здравоохранения РФ также поддерживает развитие вопросов качества медицинской помощи в теории и практике. Был издан Приказ Минздрава РФ N363 / 77 от 24 октября 1996 года "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Министерство поддержало и приняло участие в конференции НПО "Медсоцэкономинформ" по качеству 28-29 мая 1997 г., провело в октябре 1997 г. коллегию по стандартизации в здравоохранении.
Весь 1997 год НПО посвятило разработке вопросов качества. Были проведены рабочие совещания экспертов в Новгороде и Калуге, семинар ВОЗ в Суздале, конференция с международным участием в Москве, российско-американский двухдневный круглый стол, мы приняли участие в подготовке и проведении коллегии Минздрава по качеству и стандартизации, в целом ряде международных семинаров по качеству. Работа в этом направлении продолжается - Минздрав РФ издал Указание о проведении рабочего совещания в Новгороде и конференции в Чувашской Республике 28-29 мая 1998 года по вопросам повышения эффективности служб здравоохранения (НПО - ответственно за подготовку и их проведение), как обычно, к конференции будет издан сборник материалов.
Для лучшего понимания предмета рассмотрения в данной главе необходимо дать несколько определений, сформулированных на рабочих совещаниях и круглых столах экспертами:
Качество медицинской помощи (health care quality) - Совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.
Характеристики качества медицинской помощи:
доступность
безопасность
удовлетворенность
оптимальность (соответствие стандартам качества и нормам этики)
стабильность процесса и результата
развитие (как совершенствование и улучшение процесса и результата)
обоснованность действий, технологии и адекватности (адекватность)
эффективность
Оценка качества (quality assessment) медицинской помощи - Определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам и удовлетворения пациента ею.
Стандарт (standard) - Это нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом.
Стандарт качества медицинской помощи (standard of health care quality) - Реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи.
Формализованное руководство (guidelines) - Это отвечающее на вопросы: кому, что, как, где и с какой целью, формализованное описание технологического процесса профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для отдельных групп пациентов.
Группы пациентов (groups of patients) - Это совокупность пациентов, классифицируемая с учетом исходного состояния и достижения сходных результатов лечения.
Федеральный стандарт (federal standard) - Это стандарт, обязательный для выполнения на всех территориях Российской Федерации.
Территориальный стандарт (regional standard) - Это стандарт, обязательный для выполнения на территории субъекта Российской Федерации и полностью включающий в себя федеральный стандарт.
Федеральная система стандартов (federal standard system) - Набор стандартов, определенных по уровням оказания и видам медицинской помощи.
Стандарты устанавливаются на структуру (ресурсы), технологии (процесс) и результаты с учетом групп пациентов.
Экспертиза (expertise) - проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов.
Ведомственная экспертиза (internal expertise) - экспертиза, проводимая силами и в пределах ведомства.
Вневедомственная экспертиза (термин за рубежом не применяется) - экспертиза, организуемая силами учреждений и организаций, не входящих в ведомственное здравоохранение.
Внешняя экспертиза (external expertise) - экспертиза, организуемая и проводимая сторонними подразделениями, учреждениями и организациями.
Независимая экспертиза (independent expertise) - экспертиза, проводимая независимо от заинтересованных сторон.
Обеспечение качества (quality assurance) - Планируемые и осуществляемые виды деятельности в рамках системы качества для достижения конечной цели - сохранения и улучшения состояния здоровья в результате оказания медицинской помощи, включая функциональные возможности пациента, его хорошее самочувствие и удовлетворенность.
Сертификация (certification) - Подтверждение третьей независимой стороной соответствия медицинских услуг требованиям установленных нормативов и стандартов
Пока в системе здравоохранения России термины сертификация и аккредитация в имеющихся документах несут одинаковую смысловую нагрузку.
Для выполнения отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации необходимо наличие специального разрешения (лицензии).
Лицензирование (licensing) - Это работа государственного полномочного органа по определению права юридического или физического лица заниматься определенной деятельностью.
Лицензия (license) - Это документ, подтверждающий право юридического или физического лица заниматься определенным видом деятельности, выдаваемый органами исполнительной власти.
Лицензия выдается при наличии сертификата и для удовлетворения имеющейся потребности в этом виде деятельности
Контроль качества (quality control) - Это деятельность, направленная на сопоставление полученных результатов и характеристик с установленными стандартами.
Управление качеством (quality management) медицинской помощи - Организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся потребностей населения в медицинской помощи и удовлетворения потребителей. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворения, а обеспечение - на эффективности использования ресурсов.
Далее приводим на схемах наши представления о построении системы управления качеством. На схеме 1 представлено как реализуются функции управления качеством: оценки, контроля и обеспечения по отношению к триаде, описывающей медицинскую помощь: результатам, процессам и ресурсам с использованием стандартов.
Как видно, ресурсы оказывают влияние на технологии, а те, в свою очередь, дают определенные результаты (промежуточные, конечные, отдаленные). Оценка качества осуществляется лишь путем сравнения фактических (наличных) данных по указанной триаде со стандартами, причем, начинается оно, как показано на схеме, с конца, т.е. с результатов. И только в том случае, если результаты не соответствуют своим стандартам, то тогда осуществляется процесс оценки технологии, а затем и ресурсов. Качество обеспечивается путем установления требований к ресурсам (что-то вроде ранее существовавшего табеля оснащения), необходимых для обеспечения эффективных технологий, а также путем выбора адекватной состоянию пациента технологии обследования, лечения и реабилитации. За оценкой и обеспечением качества осуществляется систематический контроль, и в целом схема отражает систему управления качеством медицинской помощи.
На схемах 2, 3, 4 показаны объекты обеспечения качества: результаты, процессы и ресурсы и информационные источники для, соответственно, их контроля, лицензирования и сертификации. Схема 2 содержит подход к оценке полученных результатов в виде показателей разных уровней с учетом классификатора медицинских услуг, можно осуществлять процесс сертификации. Ну, а на схеме 5 дано совокупное представление об обеспечении качества медицинской помощи и механизмах управления им (контроль, лицензирование, сертификация).
Какие же следуют из изложенного уроки для России?
Первый урок. Даже имея те ресурсы для здравоохранения, которые выделяются в России в соответствие с заниженной в общественном самосознании ценностью здоровья, несравнимо меньшие, чем в США, мы можем и обязаны обеспечивать качество медицинской помощи. Ограниченность ресурсов - лишь условия, а не барьер для развития и усовершенствования методологии управления качеством - чем меньше ресурсов, тем эффективнее должна работать система здравоохранения для удовлетворения населения.
Выделяя ограниченные ресурсы, общество при этом устанавливает достижимые стандарты качества, задаваемые предопределенными критериями. Оценивать качество фактически оказанной медицинской помощи нужно по соответствию фактических ее характеристик и заданных. Обеспечить качество - значит обеспечить ожидаемый уровень медицинской помощи в соответствие с предопределенными критериями. Общество должно осознать, что только выделяя больше ресурсов для системы, можно повышать планку стандартов качества.
Проблема управления качеством - проблема управление ресурсами и технологией медицинской помощи для достижения лучших из возможных результатов в изменении текущего и будущего состояния здоровья населения (пациента) по сравнению с предыдущим. На повестке дня в России - разработать для этого адекватную нашим условиям методологию.
Лишь в новых экономических условиях и после введения медицинского страхования в России медицинская помощь приобрела в сознании врачей и пациентов реальную стоимость и цену. До этого врачей учили оказывать, а пациенты ожидали от них "идеальную", соответствующую состоянию больного помощь в полном необходимом объеме, гарантированную Конституцией. Теоретически, вся организация системы, соблюдение принципов этапности и уровневости должны были обеспечить все ожидаемые характеристики качества медицинской помощи: доступность, безопасность, оптимальность, адекватность, эффективность.
Вопросы качества медицинской помощи в России традиционно решались только внутриведомственно. Врачи осознавали свои реальные возможности и поэтому считали себя единственными возможными судьями по вопросам качества медицинской помощи. При этом рассматривался только один аспект управления - внутренний контроль и наказание за дефекты, но при условии защиты корпоративных интересов медработников перед всеми остальными. Контролирующие функции и управляющие решения выполнялись в рамках строгой и довольно инертной системы должностных инструкции, методических рекомендаций, приказов.
Система включала:
контроль качества, осуществляемый зам. главврача по лечебной работе и заведующими отделениями в рамках должностных обязанностей: контроль технологии и результатов медицинской помощи, оказываемой их подчиненными, при проверке историй болезни, при ежедневных совместных с лечащими врачами обходах пациентов; проверка выполнения инструкций, приказов, методических рекомендаций, соблюдения государственных стандартов (ГОСТов), санитарно-гигиенических нормативов; контроль использования в практике новых научных достижений и методологий
проведение конференций, пятиминуток, комиссий с разбором результатов и технологии помощи;
присутствие в работе врачей коллегиальности и гласности, формально - продвижение по службе было связано с лучшими персональными результатами
отлаженные механизмы повышения квалификации медперсонала, распределения молодых специалистов, стимулирование их закрепления в сельской местности и в провинции
строгое ведение учетно-отчетной документации
Но к критериям качества никогда не относили такой показатель как удовлетворенность пациента, нет никаких первичных документов, где каким-либо способом она бы оценивалась.
Необходимо отметить и положительные моменты ведомственной пятиступенчатой системы контроля качества:
важную роль "второго мнения" по вопросам оказания медицинской помощи (зав. отделением контролирует и консультирует помощь всем пациентам отделения);
знание медперсонала о возможности и готовность подвергнуться контролю на любом этапе и в любой момент оказания медицинской помощи;
обучающее, методологическое значение публичных разборов экспертных случаев, обсуждения на конференциях проблем и дефектов оказания помощи;
контроль со стороны зав. поликлиническим отделением направлений на госпитализацию и со стороны зав. отделением стационара выписки пациентов.
В настоящее время в целом сохранилась структура, обеспечивающая ведомственный контроль, с новой фигурой - заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. Но в тоже время одной из рекомендаций Российской конференции, проведенной нашим институтом в мае 1997 года, была - расширить функциональные обязанности и переименовать эту должность в зам. главврача по качеству для организации всей работы учреждения по обеспечению качества медицинской помощи.
Урок второй. По нашему мнению, работа внутри лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по улучшению качества должна проводиться по методике непрерывного улучшения качества (НУК). Но в отличие от США в ней, по-видимому, будет меньше демонстрационных элементов и формализма, вызывающих у людей пост-советского общества идиосинкразию и неприятие. По той же причине вряд ли в России возможно создание национального регистра врачей с их досье нарушений и провинностей как в США.
На организованных нами рабочих совещаниях с представителями территорий (в том числе с руководителями ЛПУ) с их стороны звучал заказ на разработку методических основ по обеспечению эффективности и качества медицинской помощи в ЛПУ, так как противоречие между недостаточностью ресурсов и потребностью в медицинской помощи особенно ясно проявляется именно на уровне ЛПУ - так получается, что за недостаток ресурсов в системе несут моральную и материальную ответственность медработники. Полагаем, что пока ЛПУ, к сожалению, остается наиболее высоким уровнем, где консолидируются финансы, поступающие из разных источников, на долю именно руководства ЛПУ ложится тяжесть решения вопросов обеспечения эффективности и качества медицинской помощи. Таким образом, методика НУК, развиваемая в США и других западных странах для медицинских учреждений, должна быть расширена для России и в основном базироваться на экономических вопросах альтернативного использования ресурсов.
Многие элементы этого подхода легко воспринимаются в России, как уже знакомые (коллективные методы решения поставленной задачи, взаимный контроль, моральное стимулирование за хорошие результаты, гласность), а некоторые элементы заставляют отказаться и забыть привычные представления: конкретное приложение усилий четко в соответствии с выбранными приоритетами, а не решение глобальных проблем вообще; четкое планирование с малыми временными интервалами, а не на пятилетку; конкретность и четкость выполнения запланированного с соответствующим контролем и оперативной коррекцией, а не по итогам года; стремление к достижению ощутимых и видимых результатов, а не неопределенная работа на перспективу.
Необходимо высветить роль промежуточных индикаторов качества при их оперативном использовании для принятия управляющих решений. Планирование медицинской помощи должно основываться на показателях изменения состояния здоровья населения в результате оказанной помощи, являющихся индикаторами качества, и собираемых в информационном поле всех методов улучшения качества медицинской помощи.
Работа по НУК легко вписывается в привычную нам схему определения ответственности и содержания работы сотрудников через должностные инструкции. В должностные обязанности зам. главного врача по качеству возможно включить ответственность за организацию работы по НУК , а стоить ее используя наши наработки по ведомственному контролю качества в том числе.
Можно добавить еще один аргумент в пользу установления систем непрерывного улучшения качества - их использование как механизма реализации критической информации, полученной в результате внешней оценки качества для внутренней работы.
Урок третий. В договора (контракты) с сотрудниками естественно включить пункты о зависимости вознаграждения от показателей качества результатов. Таким образом, у каждого медработника появится стимул и заинтересованность в улучшении конечного результата, а технология НУК и организационная структура - это те инструменты, которые позволят в текущей работе применять эффективные методы достижения лучших результатов.
Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результатстанет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов (при отказе, например, от сложных случаев), а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и нарушения в структуре должны разбираться только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход является принципиальным.
Пока же получается, что скорее оплачиваются объемы помощи, чем качество, применяется подход "оплата за пролеченного больного". В результате медицинские учреждения, и это хорошо видно из отчетных данных, стали наращивать количество пациентов за счет легких случаев, а иногда и в ущерб качеству.
Урок четвертый. Методологию НУК возможно использовать и на территориальном уровне управления - создать соответствующие комитеты управления качеством. При этом должны решаться проблемы повышения качества медицинской помощи территориального уровня и использоваться показатели качества - показатели изменения состояния здоровья в результате медицинского обслуживания всего прикрепленного населения.
Основной путь улучшения качества - органическое включение идеи непрерывного улучшения качества в структуру и базисные принципы функционирования всей системы здравоохранения. Идея улучшения качества должна присутствовать в повседневной работе как всех сотрудников учреждения и его руководства, так и в деятельности управляющих органов, финансирующих и обеспечивающих субъектов.
Идею управляемой медицинской помощи можно применять и для улучшения качества. Наша проблема сейчас - финансирование из различных источников, по различным критериям и методикам, нерегулярное и без единого распорядителя финансов. Даже руководитель ЛПУ, который, казалось бы, уже имеет правовую возможность эффективно управлять всеми своими ресурсами, все равно не может реально перераспределить ресурсы для обеспечения качества - например, сократив койки в ЦРБ, он может потерять эти деньги для поликлиники, так как финансируется койка и т.д.
Урок пятый. Защита прав пациентов и защита прав врачей - очень актуальная проблема для России, которую надо срочно решать. Если при защите прав пациентов можно как-то использовать Закон о защите прав потребителей, то для защиты прав врачей почти нет никакой законодательной базы. Тем более, что врачам приходится защищаться от попыток со стороны Фондов ОМС и страховых компаний взвалить на них ответственность за недостатки медицинской помощи населению, обусловленные недостатками финансирования, оборудования, возможности для медперсонала получать новые знания и навыки.
Действительно, одной из задач введения медицинского страхования и было повышение качества медицинской помощи и защита прав пациента. Но требование к врачам со стороны медицинских страховых компаний (или фондов ОМС, выполняющих их функции) соблюдать процесс и технологию диагностики, лечения, реабилитации, описанные в учебнике или методических рекомендациях, не обеспечив этот "идеальный технологический стандарт" соответствующими ресурсами, по меньшей мере неправомерно.
Другой подход - требование соблюдения медико-экономического стандарта (МЭС). МЭСы были рассчитаны, исходя из реального расходования ресурсов на медицинскую помощь. При этом утверждалось, что, выполнив технологический стандарт, а точнее оказав заданный объем помощи по МЭСу, врач обеспечит заданное качество медицинской помощи, то есть заданный результат. При этом подразумевалось, что ожидаемый результат тот, что описан в учебнике, то есть лучший из возможных. Но никто не рассчитывал вероятность различных исходов только лишь при соблюдении МЭСов (без дополнительной помощи), а требовали лучший результат в каждом конкретном случае. В случае плохого результата для конкретного больного - виноват врач, но ведь по законам клинической эпидемиологии и статистики он обречен получать неудовлетворительные результаты в 5-10-20 и т.д. процентах случаев, но официально это пока не признается.
Следует подчеркнуть, что страховые медицинские организации в России ведут неправильную политику в отношении качества: выставляют штрафные санкции за дефекты, ошибки вместо поощрения за обеспечение качества. Доказано, что положительная мотивация значительно сильнее при достижении цели, чем страх перед наказанием за неудачу.
Урок шестой. Осторожное отношение к стандартам в медицине. Мы должны извлечь урок из представленного в различных публикациях опыта преодоления сопротивления врачей внедрению в практику стандартных технологий. Даже разрабатываются пособия как это делать, что учитывать, какими приемами пользоваться.
Урок седьмой. Но все же стандарты в здравоохранении разрабатывать и применять необходимо.
Проблемы разработки стандартов для технологии медицинской помощи и ее результатовтесно связаны. Представляется необходимым разработать формализованные руководства по технологии медицинской помощи клиническими институтами на основе метода доказательства клинической практикой результативности и эффективности предлагаемых наукой технологий - "медицины, основанной на доказательствах" - "Evidence-Based Medicine". Клинические институты, головные по соответствующим проблемам и заболеваниям, должны иметь легко доступные данные клинической эпидемиологии, актуальную российскую и зарубежную информацию о новейших технологиях, и, что самое главное, сравнительную информацию об их эффективности в условиях нашей страны. Разработанный таким образом стандарт технологии при определенном заболевании или состоянии будет реально достижимым для России.
Следует подчеркнуть, что создание формализованных руководств для нашей страны процесс не новый, только раньше это называлось "алгоритм действия врача". Инициатором этого подхода был профессор В.М. Тавровский (1975 г.), который многое сделал в этом направлении (особенно в противотуберкулезной и онкологической службах) и создал плеяду учеников и последователей. И вправду говорят, что новое - это очень часто забытое старое.
Здесь можно отметить и выгодное для нас отличие отечественной клинической школы, когда при постановке диагноза и назначении лечения болезнь рассматривается с этиологических и патогенетических позиций, исследуется и устраняется причина нарушений, а не только симптоматика. Наши медицинские учебники и методические инструкции по оказанию медицинской помощи можно считать в определенной мере прототипами формализованных руководств (guidelines), в них не хватает экономических компонент, ссылок на документированные доказательства клинических испытаний и последовательности необходимых действий.
Вместе с тем, применение формализованных руководств должно носить рекомендательный характер, не сковывать творческую активность медперсонала и не препятствовать внедрению инновационных технологий.
Обязательной частью этого формализованного руководства должно быть определение учреждений для оказания помощи при данном заболевании (состоянии) в соответствие с лицензированными видами помощи в ЛПУ различных уровней, а, значит, и имеющих соответствующее оснащение и кадры. Это решит задачу выполнения государственных гарантий по обеспечению равных прав пациентов на получение помощи, независимо от места проживания.
Также частью стандарта технологиидолжны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные. Стандарт технологии должен начинаться с определения цели оказания медицинской помощи при данном заболевании и заканчиваться сравнением достигнутых результатов в изменении состояния здоровья пациента с поставленной целью. Также стандарт может включать вероятностную оценку достижимости поставленной цели.
Федеральные стандарты технологии помощи различным группам пациентов, разрабатываемые в различных учреждениях, должны иметь одну и туже структуру, утвержденную Минздравом и должны быть едиными (если брать необходимый минимум) для всех территорий.
Необходимо показать хорошую перспективу математических методов определения лучших формализованных руководств по критериям их эффективности. Для этого необходимо формирование национальных баз данных по применяемым технологиям и полученным результатам.
Последовательность разработки формализованных руководств должна определяться их приоритетностью, обусловленной частотой распространенности соответствующей болезни и ущербом для общественного здоровья. Эти приоритеты целесообразно установить на уровне государства и оформить государственный заказ на разработку первоочередных формализованных руководств.
Таким же образом, необходимо разработать стандарты технологии и результатов для управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне. Стандарты технологии должны включать обеспечение адекватности, преемственности, приближенности, своевременности, этапности и эффективности, а стандарты результатов - показатели результатов медицинской помощи всей совокупности обслуживаемого населения.
При разработке территориальных программ медицинской помощи и соответствующих договоров между всеми субъектами - ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения - федеральные стандарты могут адаптироваться к местным условиям, но только в установленных рамках (являющихся частью самого федерального стандарта).
Оценка, обеспечение и контроль качества на всех уровнях управления (федеральном, территориальном, районном, учреждения, отделения) и всеми субъектами (ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения) должны осуществляться по единому принципу главенства критериев качества результатов (промежуточных и конечных). Врач, отделение, ЛПУ, ТМО могут отклоняться от технологических стандартов, если результаты помощи соответствуют стандартным, но если результат отрицательный, необходимо доказать на экспертизе обоснованность отклонения от стандарта технологии. К экспертизе соблюдения стандартов технологии и структуры должны переходить только в следующих случаях:
при отклонении результатов от стандартов
при наступлении экспертных случаев (смерть, осложнения, выход на инвалидность и т.д.)
как выполнение текущего ведомственного контроля качества в рамках должностных обязанностей заведующих отделениями, зам. главных врачей по качеству, по лечебной работе, главных специалистов департаментов здравоохранения
По приказу Минздрава РФ нами был разработан макетФормализованных руководств (ФР) по оказанию медицинской помощи группам пациентов. Цель разработки ФР определена в приказе: для стандартизации подходов к ведению и лечению больных с наиболее распространенными заболеваниями и для упорядочения планирования ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса. Безусловно, разработка и внедрение ФР позволит решить и другие задачи, и, прежде всего, запустить механизм усовершенствования их в процессе использования. Кроме того, предполагается, что эксперты, которые будут разрабатывать ФР, лучшие по этой проблематике, поэтому в процессе работы необходимо охватить весь комплекс нормативной документации, относящейся к проблеме, - неважно, войдут ли они в ФР или будут использоваться, например, при аккредитации, сертификации, лицензировании.
Формализованные руководства предлагается разрабатывать для групп пациентов. Если разрабатывать ФР по отдельным диагнозам, а не по группам пациентов, классифицируемых как с учетом заболевания, так и с учетом возраста, тяжести состояния и т.д., то поставленная в Приказе Минздрава цель не может быть достигнута - ресурсное планирование строится на группах населения, дифференцированных по нуждаемости в медицинской помощи, а не просто исходя из распространенности заболеваний. И нельзя построить алгоритм медицинской помощи абстрактному больному с каким-то заболеванием. Имеет смысл объединения в одном ФР нескольких групп пациентов с условиями перехода от одной технологической цепочки к другой.
В этот макет было включено максимальное нужное число подразделов и пунктов, а конкретное ФР может быть и менее детализировано, могут быть опущены некоторые пункты в зависимости от клинической специфики объекта. Также полнота ФР зависит от современных возможностей разработчиков, например, в их распоряжении могут быть только экспертные оценки вероятностей различных исходов, но пока не статистические.
Макет
Формализованных руководств по оказанию медицинской помощи группам пациентов
Разработчики формализованного руководства (ФР).
Преамбула
Предмет, назначение и сфера применения ФР
Дефиниции
состояний (заболеваний) пациентов и других групп-образующих (классификационных) признаках (например, возрастных категорий, сопутствующих состояний и т.д.)
структуры (условий, ресурсов), используемых при оказании медицинской помощи
процесса или технологии медицинской помощи
результатов - показателей изменения состояния здоровья в результате оказания медицинской помощи
Характеристика состояния пациентов, кому оказывается медицинская помощь в соответствии с ФР (может быть описано несколько состояний или групп пациентов). Указываются критерии отнесения пациентов к целевому контингенту и исключения из него.
Цель (или конечные результаты в изменении состояния здоровья пациентов), которая должна быть достигнута в результате оказания медицинской помощи в соответствии с данным ФР.
характеристика ожидаемого состояния пациентов после оказания им медицинской помощи (возможно различное описание для каждой из перечисленных в предыдущем пункте групп).
оценка вероятности достижения цели для групп пациентов.
Пользователи - для кого предназначено данное ФР.
Структура и принципы построения ФР, как им пользоваться.
Технология оказания медицинской помощи
Общий алгоритм оказания медицинской помощи (путь следования по этапам) для каждой группы пациентов с указанием:
где и кем оказывается помощь - с определением этапов и уровней ЛПУ, их отделений, врачей (участковых, общей практики, специалистов)
ожидаемых результатов и/или критериев перевода пациентов на следующий этап или уровень
длительности пребывания на каждом этапе
Технология оказания медицинской помощи на каждом этапе.
Характеристика исходного состояния пациентов при поступлении на каждый этап.
Описание структуры (ресурсов, условий) данного этапа (возможна и желательна ссылка на нормативные документы о требованиях к оснащенности и квалификации медперсонала, используемые для сертификации и лицензирования ЛПУ, его отделения и медперсонала).
Описание последовательности, длительности, частоты, кратности диагностических процедур (возможно построение условий, при которых некоторые могут быть опущены).
Описание последовательности, длительности, частоты, кратности лечебно-профилактических процедур (возможно построение условий, при которых некоторые могут быть опущены).
Описание применения медикаментов (схемы) с указанием их возможных аналогов, совместимости и противопоказаний.
Описание содержания обучения пациента поведению и навыкам, соответствующим его текущему состоянию.
Промежуточные или конечные результаты в изменении состояния пациента, которые могут быть объективно измерены (определены).
Критерии перевода пациента на следующий этап медицинской помощи или прекращения следования данному формализованному руководству.
Ожидаемые отдаленные результаты (по данным эпидемиологических исследований)
Указатель литературы:
Источники, доказывающие результативность выбранной технологии медицинской помощи с резюме.
Нормативные документы (включая классификаторы)
Библиография
Словарь
Индекс
Приложения - схемы, краткое описание данного формализованного руководства
Урок восьмой. Необходимо разработать перечни индикаторов качества медицинской помощи на каждом уровне и встроить их в ведомственную статистическую систему, заменив, возможно, показатели не функциональные с точки зрения современных проблем управления системой. Учитывая, что пока еще нет консенсуса о перечне индикаторов качества, необходимо дать полное их определение в соответствии с целью их использования в системах улучшения качества медицинской помощи.
Необходимо учесть, что оценивать качество следует с помощью показателей, относящихся к объекту "медицинская помощь", а не к объекту "состояние здоровья", так как на показатели здоровья влияет не только оказанная медицинская помощь. К сожалению отмеченная ошибка достаточно часто встречается у нас в стране, особенно в виде так называемой "модели конечных результатов".
Остается спорным вопрос о правомочности сбора добровольных индикаторов качества и их публикации - сама практика их сбора и обезличенной публикации (при всей кажущейся выгоде для управления) говорит пациентам о наличии и сокрытии от них части информации о качестве медицинской помощи в различных медицинских учреждениях. Этот вопрос требует дальнейшего обсуждения.
Целесообразно на базе нашего института создать Центр координации развития медицинских технологий и в клинических институтах - несколько профильных Центров развития технологии. В эти центры, в частности, должна собираться информация о значении индикаторов качества при различных технологиях оказания медицинской помощи в различных территориях и в различных ЛПУ. В связке с информацией о сути применяемых медицинских технологий или об используемых формализованных руководств эти базы данных будут служить инструментом доказательства результативности и эффективности лучших технологий для лучших результатов.
Урок девятый. Не пытаться стремительно включаться в рыночное регулирование отношений в здравоохранении. Ведь даже в США нельзя сказать о полноценной рыночной системе в оказании медицинской помощи. Наши достижения при построении плановой системы здравоохранения признаны на мировом уровне и используются другими странами. Мы не должны разрушать свою систему, а максимально сохранить ее преимущества, дополнив новыми идеями и разработками.
Важно, что имеется ориентир для движения вперед. Мы видим, какой путь предстоит пройти России для обеспечения качества медицинской помощи на мировом уровне. Надеемся, что нам не придется повторить некоторые ошибки. Но и пропустить важные шаги на этом пути мы не можем, включая внедрение стандартов, но с правильным их пониманием и использованием.
Необходимо разработать новую систему управления качеством, не разрушив полностью старой, органично вписав новые функции в формирующуюся новую структуру, использовав положительный и отрицательный опыт различных территорий за последние годы и положительный международный опыт управления качеством.
Наша страна, различные административные территории, различные медицинские учреждения в регионах находятся на разных уровнях понимания и развития собственных систем улучшения качества медицинской помощи, в том числе, даже на самом первом этапе внедрения таких систем. Следовательно, при внедрении идеологии управления качеством необходимо усилить доказательным материалом выгодность с точки зрения как медицинской результативности, так и затратной эффективности внедрения систем управления качеством медицинской помощи на всех уровнях управления здравоохранением, и определением стартового и последующих этапов внедрения этих систем, возможно отличающихся для регионов с разными исходными системами.
Нельзя слишком часто употреблять слово "должны" по отношению к внедрению систем улучшения качества медицинской помощи - можно более значимо показать, что их применение (как доказано современной научной мыслью и практикой) - лучший из известных на сегодня путь достижения цели улучшения качества медицинской помощи при ресурсных ограничениях, а значит, и наиболее логичный.
Глава 6. Медицинская статистика, состояние и перспективы.
В США медицинская статистика основана на выборочном (а не сплошном) подходе, на организации специальных обследований (survey) по разработанным применительно к цели обследования программам. Это позволяет собирать любого рода информацию, необходимую для исследовательских или управленческих целей.
Результаты обработки и анализа всегда публикуются (иногда с отставанием в несколько лет) в специальных сериях и широко распространяются.
Такого типа работы проводятся, в основном, при организационно-методическом руководстве со стороны Национального центра статистики здоровья, других центров, входящих в состав СДС, некоторых Национальных институтов здоровья и т.д.
В России сложилась уникальная, иерархичная, централизованная система сбора и обработки статистических данных. Сведения из лечебно-профилактических учреждений о рождении, смерти, заболеваниях и т.д. кодируются и по разным каналам, суммируясь на каждом уровне (район, город, область или край или республика, страна в целом), поступают на самый верхний уровень.
Через канал Госкомстата движется информация о рождаемости, смертности (в т.ч. с использованием устаревшей классификации причин смерти), а также целый ряд других демографических показателей.
Все остальные данные, включая сведения об инфекциях, ранее передаваемых по каналам санэпиднадзора, сведения о временной нетрудоспособности, ранее получаемых по каналам социального обеспечения, передаются посредством отраслевой системы медицинской статистики.
Каждое медицинское учреждение на основе регистрации исходных данных в первичных учетных документах составляет отчеты по разным формам и с разной (но строго установленной) периодичностью. Из отчетов отдельных учреждений формируются отчеты в целом по территориям, которые по графику и с учетом специальных требований и критериев принимаются Министерством здравоохранения России.
Такая система формировалась многими десятилетиями. Казалось бы, при сплошном учете (регистрации) данных не может быть никаких их искажений или ошибок в расчете показателей. Однако, своеобразие подходов к выбору основного заболевания, определению основной причины смерти, к принципам кодирования, к методам расчета и анализа показателей, к дефинициям, к используемым классификаторам привело к тому, что отечественная статистика не может быть международно сопоставимой и пользоваться ею можно лишь со множеством оговорок. Например, Госкомстатом за один и тот же год публикуется много данных о населении: наличное население, постоянное население, население на начало года, население на конец года, среднегодовая его численность, определяемая в одних случаях как среднеарифметическая между началом года и его концом, в других -как среднегеометрическая. Поэтому выбор данных численности населения для расчета относительных показателей не всегда бывает удачным.
К тому же надо учесть, что точно численность население имеется лишь на год переписи, в остальные годы она определяется путем передвижки возрастов, для расчета которых применяются различные методы и подходы. Это всегда было и остается до конца нерешенной проблемой. Известно множество моделей, применяемых для этой цели, но все они дают отличающиеся результаты. В разных изданиях Госкомстата данные о численности населения за один и тот же год отличаются и существенно. Например, данные за 1990 г. в демографическом ежегоднике (1991 г.) - 147.913.047 - полностью по численности и структуре населения совпадают с данными нашего совместного с национальным центром статистики здоровья сборника, но отличаются от данных о численности, составе и движения населения (Госкомстат) - 147.7 млн., а в демографическом ежегоднике Госкомстата (1994 г.) эти данные - 148.040.7. Кстати, данные, публикуемые в сборнике Минздрава до 1991 г., полностью совпадают с данными этого ежегодника, а за 1992 и 93 гг. расхождения становятся существенными, т.е. разница составляет почти 400 тыс. человек, которая впрочем почти никак не отражается на рассчитываемых показателях.
Данные на начало года:
1992 г.
1993 г.
Статистический сборник Минздрава
148,3 млн.
148,3 млн.
Демографический ежегодник Госкомстата
148.704,3 тыс.
148.673,4 тыс.
Таких примеров можно привести множество. В этом, как отмечалось ранее, ничего удивительного нет.
К сожалению, не все у нас в стране, включая и специалистов, знают, что нестандартизованные (а стандартизация бывает прямая, обратная и косвенная) показатели нельзя сравнивать между собой, т.е. с их помощью нельзя сравнить страну со страной, территорию с территорией, год с годом. Поэтому, когда мы с Национальным центром статистики здоровья - НЦСЗ (США) опубликовали результаты 2-х летней совместной работы по сопоставительному анализу здоровья и здравоохранения в России и США, то обе стороны использовали один и тот же стандарт (структуру населения Европы) для расчета интенсивных показателей, что позволило сравнить показатели обеих стран. Иначе говоря, не только экстенсивные, т.е. выраженные в процентах, но и грубые (не стандартизованные) показатели не дают возможность для проведения необходимых сравнений.
Например, нельзя утверждать, что в одной области выше показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, чем в другой, не проведя стандартизацию этих показателей относительно возрастно-половой структуры населения. Может получиться так, что там где грубый показатель заболеваемости выше, ситуация со здоровьем даже лучше из-за большой численности пожилых людей младенческую смертность можно стандартизовать по рождаемости, исходы стационарного лечения - по тяжести поступивших пациентов и т.д, так как в противном случае будут сделаны неверные выводы. То же самое относится и к сравнению по годам даже в пределах одной и той же территории ибо стандартизация может привести к прямо противоположным выводам по сравнению с оценкой грубых показателей.
В тот же время, и в прессе, и в докладах официальных лиц, и даже в официальных публикациях и статьях специалистов можно встретить элементарную беспомощность и неправомерность проводимых сравнений, а отсюда и ошибочность сделанных выводов.
В целом иногда даже после стандартизации не все данные являются сопоставимыми. Например, в США, помимо экстенсивных (структурных) и интенсивных показателей смертности обязательно проводится сравнительный возрастно-половой и национально-этнический анализ. Например, в 1995 г. смертность от убийств среди черных была в 6,1 раза выше, чем среди белых, то же и в отношении иммунодефицитных вирусных инфекций (в 4,7 раза), в то время как самоубийства в 1,7 раза чаще встречаются среди белых. Мы такой анализ, к сожалению, не проводим, а лишь рассчитываем показатели смертности по городу и селу. В целом в России стандартизованные показатели смертности почти в 3 раза выше, чем в США, и эти различия весьма существенны почти по всем причинам смерти.
Различия в показателях смертности у мужчины и женщины в России также более выражены, чем в США, и по инфекциям составляют 4,6 раза, по травмам - 4,2 раза, по болезням органов дыхания - 3,8 раза.
Другой важный показатель, который является как бы конечным результатом всех усилий общества по укреплению здоровья и повышению долголетия, - это средняя ожидаемая продолжительность жизни.
По этому показателю наша страна не может быть сравнена другими странами (кроме СНГ) вследствие различий в расчете таблиц смертности и самого показателя.
Официально публикуемые в России данные о СПЖ рассчитываются по сложной методике, опубликованной Госкомстатом СССР в 70-ые годы, в то время как в других странах для этих целей используют метод Л. Чанга.
Метод Госкомстата приемлем только для отечественной статистики, и в виду его уникальности не годится для проведения международных сравнений. В США метод Л. Чанга является официально утвержденным, постоянно используется Бюро переписей при Министерстве торговли (аналог Госкомстата) для получения официальных количественных оценок показателя средней продолжительности жизни.
Следует отметить, что оценки показателя средней продолжи-тельности жизни по России, публикуемые другими организациями (ООН, Всемирный Банк и др.), между собой отличаются вследствие использования разных методов расчета.
Вот почему в отмеченной ранее работе, посвященной сравнитель-ному анализу здоровья и здравоохранения в России и США, мы вынуждены были рассчитывать данные по России двумя методами, причем различия в продолжительности жизни при этом в отдельные годы достигали 2-х лет, а это, конечно же, недопустимо. Крайне редко в нашей стране применяется расчет показателей среднего возраста умерших от разных причин. Вместе с тем, по этому показателю можно отслеживать разные процессы, например, что смертность от болезней системы кровообращения в России с каждым годом медленными темпами молодеет (с 73,3 в 1990 г. до 71,9 в 1996 г.) или, что средний возраст умерших от рака (63,4-63,6) не изменяется на протяжении последних 15 лет, а это говорит о том, что ранняя выявляемость не улучшилась и принципиально новых методов в лечении не появилось и т.д.
Кроме того, не структурные показатели смертности определяют приоритетные проблемы, а именно средний возраст умерших, который, например, для болезней системы кровообращения на 6 лет выше средней продолжительности жизни, а для травм и отравлений - на 23 года ниже, для инфекций - на 24 года ниже, чем СПЖ.
Кстати необходимо подчеркнуть, что в России по сравнению с развитыми странами Запада практически от всех основных причин смерти люди умирают в среднем на 10 лет раньше. В настоящее время США и ряд других стран изучает российский феномен последствий агрессивной, непродуманной и очень кратковременной и в то же время весьма эффективной антиалкогольной компании, в период которой (1986-1988) стандартизованные показатели смертности уменьшились почти на 20% по сравнению с предыдущими годами и которая фактически помогла спасти 900 тысяч человеческих жизней. После этого начался интенсивный рост смертности в 2 раза превысивший достижения антиалкогольной компании.
В 1997 г. была опубликованы 10-томная серия "Глобальное бремя болезней и травм", подготовленная в рамках совместного проекта ВОЗ, Всемирного Банка и Гарвардского университета. В этой большой работе приведены количественные оценки приоритетных проблем для развития здравоохранения, и все рассуждения основаны на различных оценках значений некоторого нового индекса здоровья, который учитывает не только традиционное количество смертельных исходов от разных причин, по разным территориям и в разных возрастно-половых группах населения, но и так называемые "случаи прежде-временной смерти", а также временную и стойкую нетрудоспособность.
Сам индекс измеряется в единицах DALY - "годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспособности", и рассчитывается по унифицированной стандартной методике для любой территории, что позволяет широко его использовать не только в динамике, но и для межрегиональных и межстрановых сопоставлений. Вместе с тем индекс DALY, также как и QALY (длительность качественной жизни) имеет целый ряд недостатков, которые практически устранены в разрабатываемом с 1990г. в НПО "Медсоцэкономинформ" подходе (Ермаков С.П.), направленного на создание интегрального индекса здоровья населения, основанного на сходных идеях объединения неоправданных потерь общества от заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности. Созданный индекс - Потери трудового потенциала населения - позволяет рассчитывать экономические потери общества и выделить обоснованные приоритеты. Этот показатель более методически обоснован, поскольку учитывает не только текущие потери общества от различных проявлений нездоровья, но и, в отличие от DALY, позволяет оценить и когортный эффект, этих потерь.
Важно подчеркнуть, что в компьютерную модель расчета потерь трудового потенциала, т.е. определения приоритетных проблем здоровья, встроены экспертные оценки вклада различных служб здравоохранения в снижение неоправданных и преждевременных потерь общества в здоровье, что позволяет научно обоснованным (а не волюнтаристским, как это нередко бывает) путем определить приоритетные направления развития здравоохранения на определенный период времени. Они являются приоритетными поэтому, что способствуют минимизации общественных потерь в здоровье.
Возьмем, к примеру, еще один показатель, который не может служить мерилом для сравнений - это фертильность. Это связано с тем, что фертильность (число рождений детей в расчете на 1000 женщин плодовитого возраста) в нашей стране рассчитывается на женщин в возрасте 15-49 лет, в то время как в США и других западных странах -в возрасте 15-44 года непонятно, зачем нам нужно было искажать статистику, ибо в возрасте 45-49 лет женщин много, а рождаемость у них близка к нулю. В результате различия в показателях фертильности рассчитанных традиционно и с учетом международного стандарта, достигают 10 и более процентов.
Не всегда можно пользоваться и другими показателями. Например, младенческая смертность, несмотря на использование международных критериев живорожденности, во многих территориях России нуждается в верификации. С этой целью еще 7 лет тому назад в НПО "Медсоцэкономинформ" была разработана специальная компью-терная модель, позволяющая верифицировать все показатели, связанные с перинатальными проблемами и смертью младенцев, на основе заложенных в модель биологических закономерностей.
В результате по каждой территории следует публиковать официальные и расчетные данные. Если еще в 80-х годах между ними были существенные различия, то сейчас они постепенно нивелируются.
Практически ни один из показателей, характеризующих все, что связано со стационарной помощью (уровень госпитализации, обеспеченность койками, число дней занятости койки в году, средние сроки лечения, больничная летальность и др.), не может служить основой для проведения сравнений между Россией и США, т.к. в США в расчет идут только "острые койки" (acute beds). Видимо, необходимо статистику стационарной помощи в нашей стране сделать международно сопоставимой. Это же относится и к показателям, характеризующим врачебные кадры. Пользуясь нашей статистикой, зарубежные специалисты делают ошибочный вывод о том, что у нас много врачей - 40,9 на 10 тыс. населения в 1996 г. Это происходит потому, что в число врачей мы включали таких специалистов, которые за рубежом не только не являются врачами, но и не относятся к медицинским профессиям вообще, о чем мы ранее упоминали.
Недостаточно четко в нашей стране определено понятие инвалидность, в то время как в США и других странах действует классификация, в которой присутствуют 3 понятия (impirement, handicapped, disability).
В отличие от США, где ведется регулярное слежение за изменениями в состоянии здоровья в рамках национальной программы "Здоровые люди", в России до сих пор не налажена система мониторинга здоровья, несмотря на руководящие указания, включая Указ Президента страны.
Весьма часто Госкомстат в разных сборниках публикует по одному и тому же вопросу за тот же самый год разные показатели. Это происходит в связи с необходимостью уточнения ряда показателей, и это понятно, но, к сожалению, в публикациях на это ссылки нет и потребители используют отличающиеся между собой данные. Можно говорить и о других ошибках в статистике Госкомстата, например об ошибках в выборе основной причины смерти, которая затем отражается в отчетах (ошибки между классами достигают 10-15%, а внутри класса до 30%) и т.д.
Таким образом, в России, как уже отмечалось, сложилась уникальная система статистики, которая нуждается в совершенст-вовании, верификации исходных и производных данных, в применении таких классификаторов, форм документов, дефиниций, методов расчета и анализа показателей, которые сделали бы ее международно сопоставимой. И здесь НПО "Медсоцэкономинформ" прилагает определенные усилия. Разработаны новые правила учета временной нетрудоспособности, внедренные приказом Министра в 1996 г. Таким же приказом в 1997 г. экспериментально внедряются новые формы учета по родовспоможению (разработаны совместно с Минздравом и Центром материнства и детства). С Национальным центром статистики здоровья США заканчивается (в марте 1998 г.) совместная работа по сравнительному анализу показателей в области охраны здоровья матери и ребенка, начаты работы по разработке новых свидетельств о смерти, рождении, младенческой смерти, ведется работа по созданию обучающих компьютерных программ для МКБ -10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра), а также по разработке экспертной компьютерной системы для автоматического выбора основной причины смерти и т.д.
Необходимо так организовать систему сбора данных, чтобы помимо официальных статистических каналов с минимальным набором сведений, проводились бы выборочно обследования по более широкой программе, и тогда наша система сбора и обработки данных и отображения реальной ситуации была бы лучшей в мире. Это и является основным уроком для нашей страны.
Заключение
Таким образом, в настоящей работе даются некоторые представ-ления о сложившейся в США системе здравоохранения и о тех реформах, которые очень быстро сейчас развиваются , в основном, на частной основе.
Если этим изменениям придать научно-обоснованный характер и каким-то образом их координировать, то в таком случае можно говорить о становлении снизу (а не сверху) национальной системы здравоохранения. И это возможно, если коммерческая часть не перевесит общественные интересы. Как видно, в США в силу неудачных попыток упорядочения системы сверху, отказались от использования позитивного опыта Канады и стран Западной Европы, а отдали этот процесс на стихию рынка в надежде на то, что со временем спрос и предложение уравновесятся.
И действительно, ведь движущей силой осуществляемых реформ в США является не правительства всех уровней, не органы здравоохранения, роль которых ограничена и не очень четко прорисовывается, а активные рыночные механизмы в лице, прежде всего, страховых организаций. Трудно себе представить, что когда-нибудь в России и других странах с общественным здравоохранением появятся такого рода системы. Это не только невозможно, но и не является необходимым или желаемым условием оказания медицинской помощи. В США идут своим собственным путем, который не является достойным примером для подражания и копирования. Но на этом пути там возникает множество интересных идей и разработок, которые после соответствующей адаптации могут использоваться и в наших условиях.
Необходимо по возможности учесть мировой опыт, поскольку практически все страны в той или иной мере занимаются реформой здравоохранения, с максимальной пользой для нашей системы, для нашего населения.
Накопленный опыт и в США, и в других развитых странах целесообразно творчески, а не механически использовать при поэтапном и эволюционном реформировании здравоохранения в России. На первом этапе необходимо определить приоритетные проблемы здоровья населения, т.е. те из них, по которым общество несет наибольшие потери трудового потенциала . Затем, через оценку предотвратимости этих потерь, определяются приоритетные проблемы здравоохранения в виде направлений развития системы. По каждому направлению целесообразно составить проект его реализации.
Фактически есть 3 способа выживания здравоохранения при резком сокращении государственного финансирования, которые целесообразно использовать в сочетании:
а) рационализация использования имеющихся ресурсов так, чтобы охватить ими большее число пациентов, но в более короткие сроки.
б) создание этапности медицинской помощи и рационализация маршрутов пациентов, что позволит оказывать им помощь именно там, где это необходимо и приведет, в том числе, к ощутимой экономии ресурсов.
в) привлечение дополнительных средств из разных источников для поддержания здравоохранения и оказания профилактической и лечебной помощи в установленном объеме и высокого качества.
В настоящей работе мы остановимся только на некоторых аспектах реформы без излишней в данном случае детализации. Укрупнено это выглядит следующим образом, начиная с нынешнего момента и на отдаленную перспективу (лет на 30 вперед).
Амбулаторная помощь.
Реорганизация амбулаторной помощи крайне необходима, так как она в целом и, особенно, участковая служба работает крайне неэффективно. Общество несет значительные потери в здоровье, связанные именно с этим звеном здравоохранения из-за невыявленных своевременно и запущенных случаев заболеваний, недообследованных и недолеченных больных, что создает большую нагрузку на больничные учреждения, которые пока еще едва справляются с этим потоком. Амбулаторная помощь стала одной из причин хронизации патологии и повышенной смертности, которая во многих случаях могла быть предотвращена при своевременном и качественном оказании медицинской помощи.
В городах во всех АПУ (поликлиники для взрослых, детей, женские консультации) будут создаваться групповые практики семейных врачей, которые работают по контракту с местными органами власти, руководителем АПУ или страховой организацией. Таких врачей должно быть не менее 40 - 45% от всех врачей. Исследования показали, что число врачей - специалистов в АПУ может быть существенно уменьшено при остающемся фонде оплаты их труда, т.к. 30% посещений к ним являются излишними , а еще 40% посещений мог бы взять на себя врач общей практики. Согласно принятому определению, врач общей практики (ВОП) - это лицензированный выпускник медицинского ВУЗа (колледжа), который обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Это означает, что ВОП должен иметь дело с разными группами населения (дети, подростки, взрослые, пожилые, женщины, беременные, хронически больные др.) и обладать соответствующими знаниями (медицинскими, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, и парамедицинскими, в т.ч. медико-социальными и медико-организационными). Из определения ВОП также следует, что он должен хорошо знать симптоматику и синдроматику, а также психологию и этику, так как у него на приеме может появиться пациент с любым заболеванием и в любом состоянии. Но в любом случае в центре внимания ВОП находится пациент, за которого он несет постоянную ответственность (моральную, юридическую и финансовую), независимо от того, где находится пациент, со всеми его проблемами, которые могут разрешаться либо самим ВОП, то есть врачом общего профиля, либо совместно с коллегой-специалистом, либо в больничных условиях. Следует подчеркнуть, что эксперты пока признали термины "семейный врач" и "врач общей практики" идентичными. Такого врача, полностью ответственного за пациента, в нашей стране раньше не было. Проведенный сравнительный анализ работы врачей общей практики и участковых терапевтов в ряде территорий России показал, что ВОП работают лучше, квалифицированней, ответственней, справляясь со многими состояниями и не направляя пациентов на излишние консультации. Более того, пациенты высказали гораздо большую удовлетворенность работой ВОП по всем аспектам деятельности. Врачи-специалисты, работающие в АПУ, в том числе педиатры, интернисты, акушеры-гинекологи, будут являться консультантами для ВОП и самостоятельный прием не ведут. Создание отдельных офисов для ВОП за пределами существующих АПУ нерентабельно и нецелесообразно из-за оторванности ВОП от лабораторно-инструмен-тальной базы АПУ и от врачей-консультантов, за исключением только лишь отдаленных микрорайонов. ВОП возьмет на себя и оказание неотложной помощи, что позволит службе скорой медицинской помощи сосредоточить свои усилия на действительно ургентных случаях, когда помощь должна быть и высококвалифицированной и оказываться в считанные минуты.
В амбулаторно-поликлинической помощи будут найдены значительные резервы для организации работы стационаро-замещающих технологий (дневные стационары, однодневные стационары, стационары на дому и т.д.) для тех пациентов, которые не нуждаются в круглосуточном наблюдении.
В сельской местности работа амбулаторий также изменится в содержательном плане , и в зависимости от транспортной доступности может быть организована на принципах индивидуальной общеврачебной практики, групповой практики или даже по типу центров здоровья (скандинавская модель).
Стационарная помощь.
Этот вид помощи должен быть организован с учетом интенсивности лечебно-диагностических процессов на разных этапах движения пациентов по уровням стационарной помощи.
Во-первых, должны быть выделены либо больницы, либо отделения или даже койки в пределах одной больницы для интенсивного лечения. Их число должно быть не менее 19% от всей коечной мощности и средние сроки пребывания там должны быть 5 дней. Во-вторых, необходимо иметь больницы (отделения) нормального ухода - 58% всех коек, в том числе 38% - койки общего типа и 20% - койки специализированные со средними сроками лечения - 8-10 дней. Далее, должны быть больницы (отделения) долечивания - 12% коек со средними сроками лечения - 16-18 дней.
Кроме того, должны быть больницы (отделения) длительного пребывания - 6% всех коек и хосписы - 5% коек.
В последних двух типах стационарных учреждений работа, в основном, ведется на уровне среднего и младшего медперсонала и парамедиков. А в первые три типа больничных учреждений должны поступать только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном наблюдении.
Целесообразно провести снова объединение больниц и поликлиник, когда к одной больнице прикрепляются несколько поликлиник, что сделает помощь не только доступной, квалифицированной, но и управляемой. Более того, врачи-специалисты из АПУ получат возможность повышать свою квалификацию, работая по графику в больнице, как это было ранее, хорошо организовано в нашей стране. И тогда навсегда исчезнут многие абсурдные ситуации и понятия, такие, например, как не оперирующий хирург. Объединение позволит создать единую лабораторно-техническую базу, исключить дублирование в обследовании пациентов и повысит доверие к результатам анализов, сделанным в АПУ, что на 2-3 дня снизит сроки неэффективного пребывания больного в стационаре. Такое объединение позволит также сократить сроки пребывания в стационаре еще на 4-5 дней за счет пациентов, не нуждающихся более в круглосуточном наблюдении и выписанных для долечивания и восстановления на стационарозамещающие технологии, организованные в АПУ. А, самое главное, объединение впервые позволит создать четкую преемственность в лечении больных, так как при плановой госпитализации с самого начала, а при экстренной - несколько позднее в больнице появляется ответственный за пациента ВОП и совместно с лечащим врачом стационара он участвует в процессе назначения и последующей корректировки обследования и лечения, которые реализует врач стационара. Вопрос о выписке решается также совместно с ВОП и пациент после этого попадает под наблюдение ВОП в АПУ. Иначе говоря, на ВОП ложится полная ответственность за лечение его пациентов на разных уровнях и у него появляется заинтересованность в улучшении здоровья обслуживаемого им населения. Кроме того, больницы должны работать в круглосуточном режиме, а не так как сейчас врачи заканчивают работу в середине дня и не работают в выходные дни (за исключением дежурных). Больница должна жить интенсивной жизнью все 24 часа в сутки, круглосуточно делаться там операции (если необходимо) и т.д. Медперсонал работает по графику, но также круглосуточно, без простаивания аппаратуры, операционных, вспомогательных методов и т.д.
В среднем на 1 койку в США по сравнению с Россией приходится в 6 раз больше медперсонала, обеспечивающего непрерывный лечебно-диагностический процесс. Таким образом, в среднем можно сократить средние сроки пребывания больного в стационаре - этом самом дорогом виде помощи - на 6-7 дней и довести их до 10 дней (в 1996 - 16,9), что даст определенную экономию ресурсов без какого-либо ущерба для здоровья пациентов.
В городах первичная медицинская помощь должна быть приближенной к населению и все 100% населения должны быть охвачены ею, но только 25-30% пациентов будут направляться к врачам-специалистам и только 12-13% госпитализироваться (в 1996 г. -20,6%). Естественно, в каждом городском, да и также сельском районе нет необходимости иметь весь набор профилей-коек; лучше создавать централизованные (межрайонные) учреждения (отделения), особенно для узкоспециализированных видов стационарной помощи с использованием дорогостоящего оборудования
Экономические механизмы.
Прежде всего необходимо переходить от ретроспективной оплаты, т.е. оплаты за пролеченный случай к подушевому нормативу с перспективной авансовой оплатой помощи. Принцип полного фондодержания, а значит "деньги следует за пациентом", для наших условий в обозримом будущем неприемлем. Следовательно, необходимо вводить частичное фондодержание, когда подушевой норматив длится на несколько частей (для больниц, для врачей-специалистов, для ВОП), и ВОП распоряжаются своей долей по своему усмотрению.
Оплата труда в АПУ и больницах должна быть обусловленной не только объемом работы, но и ее качеством.
К сожалению, с внедрением медицинского страхования у нас в стране создали сложную и не очень эффективную систему, по ряду позиций альтернативную здравоохранению, в которой так и не удалось реализовать принципы справедливости, "богатый платит за бедного", "здоровый платит за больного", а страховые организации в подавляющем большинстве не столько заботятся о защите прав пациентов и обеспечении качества (ради чего они создавались), сколько о своих прибылях. Изменить что-то в этой системе в ближайшее время будет очень непросто из-за мощного противодействия заинтересованных лиц и организаций, но над усовершенствованием ее работать надо с учетом уже имеющихся хороших образцов (Эстония, Чехия и др.).
Для привлечения дополнительных средств и повышения ответственности пациентов за свое здоровье целесообразно увеличить налог на медицинское страхование с 3,6% от фонда оплаты труда до 5-6% (платит работодатель, которым в большинстве случаев является государство) и ввести хотя бы 0,5% от заработной платы каждого работающего (или доходов каждого), а также более полно использовать для этих целей средства Пенсионного фонда, Фонда социального страхования и др. Кроме того, целесообразно на смену стихии скрытой и явной платности ввести узаконенную плату за медицинскую помощь (то есть за медицинские услуги, оказываемые сверх программы государственных (т.е. минимальных для территорий и муниципалитетов) и территориальных гарантий.
Такой подход имеет место во многих развитых странах , и добровольное участие населения в поддержании своего здоровья там только поощряется.
В настоящее время во многих территориях России идет процесс увлечения закрытием целого ряда коек, т.е. сокращением коечного фонда. Конечно же, это вынужденная мера.
Можно предположить, что если этот процесс основан на анализе эффективности использования коек с учетом потребности населения, на необходимости приведения к норме площадей, приходящихся на одну койку, то он достаточно обоснован и не отразится на ситуации в здоровье. При этом необходимо заботиться о том, чтобы пациенты, госпитализированные даже без достаточных на то оснований, получили бы необходимую помощь вне больничных учреждений. Правда механическое сокращение числа коек без продумывания и расчета последующих действий не дает значительный экономический эффект и в результате затраты сократятся весьма незначительно. Это связано с тем, что главные статьи расходов в больницах связаны с коммунальными платежами (а они не изменятся, т.к. рассчитываются на площади, а не на число коек) и заработной платой, а экономия на медикаментах и питании будет минимальной, т.к. пациенты из больниц переводятся на стационарозамещающие технологии, которые требуют своих затрат. Поэтому есть два пути рационального использования высвобождающихся от бюджетно-страхового финансирования ресурсов и, прежде всего, коечной мощности.
Во-первых, это организация на базе закрытых коек и освобождающихся площадей специальных платных отделений, в которых могли бы лечиться состоятельные люди и члены их семей, что даст дополнительные средства для содержания остальных бюджетных (у нас почти 90% коек находится в муниципальном ведении) коек. Кроме того, целесообразно организовать и так называемые медико-социальные отделения (койки) с совместным финансированием из средств социального обеспечения.
Другой, более эффективный путь, связан не с сокращением числа коек, а с закрытием отдельных учреждений и корпусов и передачей их в аренду в альтернативный сектор здравоохранения. Например, в связи с резким сокращением рождаемости койки для беременных и рожениц (а их в стране немало - почти 100 тысяч) работают крайне неэффективно- всего 192 дня в году при средней занятности коек по России в 300 дней. Более того, созданные в стране родильные дома не имеют аналогов в мире и являются совершенно ненужным образованием. И, действительно, растет частота осложнений беременности, в структуре материнской смертности на 2-3 местных находятся кровотечения и токсикозы, все больше рождается больных детей, а в роддомах они полностью оторваны от специализированной помощи. Во всем мире эти койки и отделения находятся в составе больниц, и это оправдано с медицинской точки зрения. Поэтому целесообразно постепенно эти койки переводить в больницы разного типа (в том числе на освобождающиеся площади), а сами здания родильных домов сдавать в аренду, получая дополнительные средства на поддержание здравоохранения. Такой подход возможен и при павильонной (многокорпусной) системе размещения больниц, а также при решении вопросов о судьбе полностью неэффективных больниц, в т.ч. не имеющих надлежащих условий для пациентов и находящихся в аварийном состоянии.
Улучшение качества медицинской помощи.
Эта проблема является неотъемлемой частью всех преобразований в здравоохранении, и в настоящей работе ей уделено достаточно внимания. Следует подчеркнуть, что процесс оценки качества необходимо начинать с конца, т.е. с полученных отдаленных или ближайших показателей путем сравнения их с соответствующими стандартами.
В случае существенных отклонений целесообразно выяснить, не было ли ошибок в технологии ведения пациентов с использованием тех или иных технических средств.
Для обеспечения качества технологических процессов используются протоколы (руководства, гайдлайнсы), т.е. апробированные и рекомендованные схемы обследования и лечения отдельных групп пациентов, а на перспективу -медицина, основанная на доказательствах, система Кохрейна (для неясных и сложных случаев) с применением метода мета-анализа.
Кроме того необходимо, напрямую заинтересовать медицинских работников работать высококачественно.
В целом отмеченные преобразования возможны лишь в демократическом обществе и при большой заинтересованности и поддержке со стороны руководства страны. К сожалению, ни того, ни другого пока не наблюдается: демократии, т.к. она строится не на прямой, а обратной связи, т.е. зависимости руководства от населения; заинтересованности, поскольку интересы руководства и населения существенно разнятся. С другой стороны, как справедливо подчеркивал Бернад Шоу, демократия - это гарантия, что нами руководят не лучше, чем мы того заслуживаем.
В данной работе мы осознанно даже не пытались подробно осветить отдельные направления реформ здравоохранения и их взаимосвязи.
Ставилась совсем иная задача: через призму преобразований, происходящих в системе здравоохранения США, взглянуть на отечественное здравоохранение и представить в общих очертаниях, каким оно может и должно быть на перспективу в условиях дефицита ресурсов и необходимости сохранения общественной системы здравоохранения, с ее доступностью, качеством и эффективностью.
Как это получилось, насколько это удалось - обо всем этом может задуматься заинтересованный читатель.

Список литературы
1. Шведова Н.А. Здравоохранение: американская модель. Москва, Наука, 1993, 143 с.
2. Райс Д.А. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы. Москва, Остожье, 1996, 270 с.
3. Концепция научно-обоснованной медицины. Ж. "Качество медицинской помощи" N 3, 1977, 52-55 с.
4. Лихтерман Л. Американская медицина, основанная на доказательствах. Мед. газета, N51, 1997, 12-13 с.
5. Кицул И.С. Современное состояние здравоохранения США: взгляд американских ученых. Проблемы соц. гигиены и ист. мед., 1997, 6, 31-33
6. Развитие систем медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах Америки. Обзор за 1996 год.
7. Статистика здоровья и здравоохранения: Российская Федерация и США (1980-1993). NCHS, декабрь 1995.
8. Фили Р., Пауэлл Д. Проблемы, связанные с регламентированием деятельности медицинских страховых компаний. Бостонский университет, ноябрь 1995.
9. Normand Ch., Weber A. ?????????? ??????????? ????????. ??????????? ?? ????????????. ???, ???, 1994, 242 ?.
10. Komarov Yu.,Vienonen M., Health Reform in Russian Federation in New World Health, 1996/97, 28-30.
11. Sheiman I. From Beverage to Bismarck: Health Financing the Russian Federation, Hroc. WB conference, March 10-11, 1997, 65-78
12. Health Security the President` s Report to the American People. The White House, October 1993.
13. Physicians and the Changing System; The Preliminary Clinton Reform Plan. AMA, September 24,1993.
14. Tutts Health Plan. Annual Report. 1996.
15. Issues in the regulation of Health insurance companies, by R.. Feeley and D. Powell, Boston, 1995.
16. Annual expenses and sources of payment for Health Care Services. US DHHS, 1992.
17. Eisenberg J.M. Evidence- based Medicine in medical education and practice, 1997.
18. Enthoven A.C. Why managed care has failed to contain heath costs. "Heath affairs", 1993,12(3),27-43
19. Enthoven A.C., Singer S.J., Managed competition and California`s health care economy. " Health affairs", 1996, 15(1), 39-57
20. Iclehart J.K. The American Health Care System. The New Engl.J.Med., 1992, April 2, 962-967.
21. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey; 1992, NCHS, March 1997.
22. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1995, NCHS, April 1997
23. National Hospital Discharge Survey: 1994. NCHS, May 1997
24. Healthy People 2000. Review 1995-96. NCHS, November 1996.
25. Freudenheim M. Health Care Costs Edging Up and a Bigger Surge is Feared. New York Times, 21 January 1997.
26. Health Care Financing Review, 1996. " Medicare and Medical Statistical Supplement"
27. Levit K.R. , Lazenby H.C. and others. National Health Expenditures, 1994. Health Care Financing Review, 17(3), 1996, 205-242
28. Miller R.H. , Luft H.S. Managed Care Plan Performance since 1980. JAMA, 1994,271 (19), 1512-1519.
29. Weiner J.P., Dobson A. and other. Risk-Adjusted Capitation Rates Using Ambulatory and Inpatient Diagnoses. Health Care Financing Review, 1996, 17(3),77-100
30. Winslow R. Health Care Costs May Be Heading Up Again, Wall Street Journal, 1977, January.
31. Health, United States, 1996-1997. NCHS, July 1997.
32. Healthy people 2000 Review, 1997, NCHS, October,1997
33. Innovations in Health Care Financing. Proc. WB Conference, March 10-11,1997, ed. Schieber G.J.
34. Berwick D.M. Eleven Worthy Aims for Clinical Leadership of Health System Reform. JAMA, 1994, 272, 10, 797-802.
35. 5 th annual Cochrane Colloquium, October 1997, Abstract Book, p 310.
36. ACHPR Clinical Practice Guideline Program. Report to Congress // ACHPR Pub. No 96-N012, W., 1995, 99 p.
37. Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacy Therapy, Pharm.J. Vol 256, March 2, 1996, 308-312 p.
38. Batalden P.B., Nelson E.C., Roberts J.S. Linking Outcomes Measurement to Continual Improvement: The serial "V" Way of Thinking about improving Clinical Care // Journal on guilty improvement, 1994, - vol.20, 4. - p.167-180.
39. CDC Guidelines: Improving the Quality // U.S. Department of Health and Human Services. P.H.S. Centers for Disease Control and Prevention. - W., 184p.
40. Donabedian A. Exploration in Quality Assessment and Monitoring. 1. Medical Care - Evaluation. 2. Medicine - Philosophy. 3. The Methods and Findings of Quality Assessment and Monitoring // Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan, 1980 - 1985, 900p.
41. Dummond M., Brandt A., Luce B., Rovira Jo. Standardizing Methodologies for Economic Evaluation in Health Care // International Journal of Technology Assessment in Health Care. - 9:1 (1993)-p.26-36.
42. Garnick D.W., Hendicks A.M., Comstock C.B. Measuring Quality of Care: Fundamental Information from Administrative Data sets // International Journal for Quality in Health Care. - 1994.-vol.6, 2. - p.163-177.
43. Gelmon S.B., Reagan J.T. Assessment a quality improvement framework. A source book for Health administration education /US.D.H.H.S.PHS. Health resources and services Administration.- W., 1993. - 163p.
44. Hanes P., Greenlick M. Oregon Consumer Scorecard Project. Final Report Executive Summary // ACHPR Pub. No 97-N008, W., 1997, 54 p.
45. Holmer C.J., Kleinman L.C., Goldman D.A. Improvement Quality of Health Care for Children in Public Health Systems // 1997, 30 p.
46. Hospital Accreditation Standards // JCAHO, IL, 1996, 366 p.
47. Komarov Yu., Korotkova A., Galanova G. Conceptual model of Improvement of Quality Health Care // Materials of MedSocEconomInform conference "Improvement of Quality Health Care", Moscow, 1997, p. 43-55
48. National Library of Healthcare Indicators // JCAHO, IL, 1997, 440 p.
49. Lemrom N., Adams D., Coffey R. a. o. The 50 most Frequent Diagnosis-Related Groups/DRG`S, Diagnoses, and Procedures: Statistics by Hospital Size and Location. Hospital Studies Program research, Note 13. U.S. DHHS. Publication (PHS) 90-3465. AHCPR. Division of Provider Studies. - W.., 1990. - 109c.
50. Serivens E. A??reditation. Protecting the professional or the consumer? - Buckingham - Philadelphia, 1995. - 184c.
51. Schramm C.J. Oregon: A Better Method to Reallocate Resources? // JAMA, April, 1992-Vol 267, No 14, p.1967.
52. Standards for Accreditation of Managed care Organizations // NCQA, W., 1997, 116 p.
53. Using Clinical Practice Guidelines to Evaluate Quality of Care. Issues // AHCPR PubNo. 95-0045, W., 1995, 42 p.
54. Batalden P.B., Nelson E.C., Roberts J.S. Linking Outcomes Measurement to Continual Improvement: The serial "V" Way of Thinking about improving Clinical Care // Journal on quality improvement, - vol.20, 4. - p.1167-180.
Сведения об авторах
Комаров Юрий Михайлович, генеральный директор НПО "Медсоцэкономинформ", директор сотрудничающего центра ВОЗ, докт. мед. наук, профессор, засл. деятель науки Российской Федерации, академик Международной Академии Информатизации при ООН, Академии социальных наук, Петровской академии, действительный член международной организации по семейной медицине (WONCA), член Комитета экспертов ВОЗ и Европейского общества по исследованию служб здравоохранения, Национальный координатор проектов по общей практике (EGPRW) и по качеству в больницах (BIOMED), сопредседатель подкомитета по стратегии и политике здравоохранения в Комиссии Гор-Черномырдин, Член правления Российской медицинской ассоциации, Зам. председателя национального этического комитета при РМА, Член исполкома Пироговского съезда врачей, член Бюро Ученого Совета Минздрава РФ, председатель его секции, двух диссертационных советов (докторского и кандидатского по социальной гигиене и организации здравоохранения), межведомственного совета по системному анализу здоровья и здравоохранения, Ученого совета НПО, член редколлегии ряда зарубежных и отечественных изданий, вице - президент Всероссийской независимой ассоциации по социальной медицине и организации здравоохранения , член совета директоров г. Москвы и Совета движения "За здоровую Россию"
Им опубликовано 238 научных работ, в том числе 18 монографий, по актуальным проблемам здоровья и здравоохранения.
Короткова Анна Владимировна, ведущий научный сотрудник НПО, канд. мед. наук, координатор Европейского проекта по качеству стационарной помощи BIOMED, В 1997 г. прошла 4-х недельную стажировку в США по вопросам качества медицинской помощи в научных и клинических центрах.
Ею опубликовано 30 научных работ.


http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables/files/f1161707083699.htm

 

 

 

viperson.ru

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован