Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ,
член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей,
член Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина,
действительный член WONCА
E-mail: drkomarov@mail.ru
Site: komarov.viperson.ru
Фокусирование проблемы пожилых обусловлено не только потому, что во всем мире этому уделяется особое внимание, не только потому, что пожилые- самые активные избиратели, не только потому, что государство обязано отдать пожилым недоданное в трудоспособном возрасте, когда они производили больше, чем потребляли.
Слайд 1. Причины повышенного внимания к проблемам пожилых.
1.Растет СПЖ, увеличивается число пожилых (сейчас их 33 млн.), которое особенно вырастет, когда через пару лет в пожилой возраст вступит многочисленное поколение родившихся в начале 1950-х годов- так называемая «послевоенная компенсаторная волна рождаемости». Выбитые поколения в соответствии с теорией «затухающих кривых» будут ощущаться еще долго.
2.С возрастом ухудшается здоровье, возникают функциональные нарушения, накапливаются болезни, носящие, в основном, хронический характер, увеличивается смертность (смертность у 84% женщин и у 56% мужчин приходится на пожилой возраст).
3.Пожилые (наряду с детьми) представляют собой наиболее уязвимые группы населения по потребностям в медицинской помощи, ее доступности и затратах. Свыше 80% обшего объема бесплатных медицинских услуг приходится на детей и пенсионеров, а не на работающих граждан, за которых работодатели платят взносы в систему ОМС. Для пожилых требуются специальные геронтологические медицинские технологии.
4.Многие медицинские проблемы пожилых относятся к компетенции ПМСП.
Слайд 2. Из основополагающей Алма-Атинской конференции 1978 г.
Первичная медико-санитарная помощь – зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья – максимально приближает медико - санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение основных медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации.
С тех пор прошло немало лет, однако, как показали конференции, посвященные 20-летию и 30-летию главной конференции, принципы, заложенные в Алма-Атинской декларации, являются определяющими для развития здравоохранения в подавляющем большинстве стран мира на многие годы вперед.
Слайд 3. Сущность ПМСП.
В принципе под первичной медико- санитарной помощью подразумевается такая всеобъемлющая помощь, которая предоставляется всем слоям населения и учитывает факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля лечебно-профилактической и реабилитационной помощи. Однако нередко специалисты рассматривают только медицинскую составляющую первичной медико- санитарной помощи.
Возникает вопрос, это что, еще один врач- общей практики (семейный врач), ведущий первичный прием пациентов, или первичный уровень системы охраны здоровья?
Слайд 4. Проблемы ПМСП.
В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащий решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от рационального питания и доброкачественного водоснабжения до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит значимым отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью. Ответственность за систему охраны здоровья на каждом уровне несут органы государственной и муниципальной власти в связи с рекомендациями, исходящими от ПМСП.
Слайд 5. Содержание ПМСП.
Что касается развития ПМСП, то она по содержанию своей работы представляет собой первичную заботу о здоровье, что означает приоритет первичной (массовой) и вторичной (индивидуальной) профилактики болезней, а также оказание необходимой медсестринской и врачебной помощи на первом этапе. Если сейчас, согласно регламентирующим документам, вся ПМСП сведена к созданию общих врачебных практик, в которых ВОП должен вести первичный прием пациентов, объем профилактической работы не превышает 10%, то при правильной организации всей работы на профилактику должно уходить больше половины всего объема работы. Именно к ПМСП в наибольшей степени относится знаменитый лозунг ВОЗ «Здоровье для всех, забота о каждом». В это стоит вдуматься, т.к. лозунг имеет глубокий смысл, полностью перекраивающий наши привычные чисто клинические подходы к больным.
Никакая другая система, кроме здравоохранения (ПМСП), может и должна сигнализировать власти о неблагополучиях в здоровье граждан, обусловленном внешнесредовыми факторами, которые требуют на них воздействия именно со стороны органов власти.
Слайд 6. Из отчета проекта «ЗдравПлюс» (С.Фостер,Р.Фили,Р.Лейнг, С.Алкенбрак, 2003
Проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения- в чем, собственно, и состоит основная задача ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка- все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься. Вот почему все больший акцент делается на принципе групповой практики (работа в команде). Медсестры и социальные работники будут расширять возможности ПМСП, что позволит заняться решением проблем, лежащих вне границ традиционного здравоохранения.
Слайд 7. Особенности ПМСП.
До 60% рабочего времени в ПМСП должно быть уделено профилактике, главным образом, вторичной (для пожилых) и раннему выявлению заболеваний и лишь менее половины рабочего времени-работе непосредственно с больными (а по первичной профилактике у ПМСП совместно с санитарно-противоэпидемической службой функция сигнальная, информационная и контрольная путем определения соответствия внешних условий требованиям по критерию здоровья)
Посещения на дому по вызовам пожилых пациентов должны осуществлять патронажные медицинские сестры, которые в особых случаях приглашают врача.
Именно на уровне ПМСП должен быть реализован постулат
Н.И.Пирогова: «Главное назначение врача состоит в научении пациента
быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому».
От того, как сработает первичное звено здравоохранения полностью зависит результативность и эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней оказания медицинской помощи.
Вообще, ПМСП настолько многогранна, что требует разработки специального закона и создания особого факультета для ПМСП
Слайд 8. Кто такой врач общей практики (ВОП)?
Это синдромальный врач и в своей деятельности руководствуется классификацией WONCA (Всемирной организации по семейной медицине), а не Международной классификацией болезней- МКБ-10. Проблем со здоровьем у пожилых может быть множество, однако часто встречаются синдромы:
Одышка,
Боль в спине
Головная боль.
Боль в колене,
Депрессия
Повышенная жажда,
Шум в ушах
Отеки,
Утомляемость,
Запоры,
Тугоухость и другие.
Глаытной задачей ВОП в отличие от того, как нас учили, является не столько установления диагноза, на что может быть затрачено время, а сразу же решить проблемы пациентов. На каждый синдром нужно разработать медицинский стандарт и протокол ведения пациента. При этом врачи-специалисты (педиатры, гериарты и другие) не должны вести самостоятельный прием, а выступать в роли консультантов для ВОП. А полготовка ВОП должна вестись, исходя из их предназначения.
Слайд 9. Что входит в состав ПМСП?
1.Общая врачебная практика-ОВП (индивидуальная или групповая), врачебная амбулатория. В ОВП помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач, психолог, социальный работник, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающем эти функции), санитарки и другие.
2.Аптечный киоск, экспресс-диагностика, дневной стационар, соответствующие оснащение и транспорт для оказания помощи на дому и доставки пожилых пациентов на консультацию или стационарное лечение.
3.Линейные бригады СМП
4.ФП и ФАПы, парамедики, санитарный актив, попечительские советы, ассоциация пожилых пациентов.
Необходимо восстанавливать муниципальное здравоохранение, в прерогативу которого входит ПМСП.
Слайд 10. Кто такой врач общей практики- ВОП?-1
Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению в 1974 г. (Leewenhorstgroup) ВОП - это выпускник медицинского колледжа (вуза), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикреплёнными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов как в городах, так и на селе. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин, включая педиатрию, малую хирургию, гериатрию, гинекологию и другие и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную деятельность в виде лицензии.
Слайд 11. Кто такой врач общей практики-ВОП?-2
Более точным, хотя и не совсем полным, является определение F. Olesen, опубликованное в 2000 г. в Британском медицинском журнале (ВМI). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у населения. И далее "ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию". ЕРБ ВОЗ неоднократно подчеркивала, что ОВП занимается проблемами здоровья (и факторами на него влияющими) всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это ещё раз подчеркивает, что ВОП - это не только, и не столько клиницист.
Если такой врач будет хорошо подготовлен по гериатрии, а врач гериатрического кабинета поликлиники будет выступать в качестве консультанта для ВОП, то все скептические мнения относительно развития ОВП просто исчезнут. Тем более, что в тех странах, где именно в таком виде существует ПМСП, уровень здоровья людей, в том числе пожилых, намного выше.
Слайд 12. Сравнительный анализ работы ВОП и участковых терапевтов
1.Сложности в получении помощи на 100 опрошенных
Из приведенных таблиц следует, что даже при не совсем верной структурной и функциональной организации в медицинской деятельности ПМСП, ВОП намного доступнее, чем участковый терапевт, с ним у пациентов в 2 раза реже отмечаются различные сложности, в силу даже не совсем правильной подготовки по ряду специальностей ВОП в 3 раза реже направляют своих пациентов на консультации к другим специалистам. При этом самочувствие у пациентов значительно улучшается, вырастает и их удовлетворенность при общении с ВОП. Это говорит о том, что если правильно организовать всю деятельность ПМСП, то результаты не заставят себя очень долго ждать: снизится реально существующая впервые выявленная заболеваемость за счет комплекса социальных и медицинских профилактических мероприятий, уменьшится число запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболевания с длительным хроническим течением, снизятся затраты на медицинскую помощь в целом, уменьшится смертность от потенциально устранимых причин, вырастет удовлетворенность пациентов и медицинских работников, поскольку на каждом уровне оказания медицинской помощи улучшатся результаты их труда.
Слайд 16. Заключение.
Таким образом, для улучшения здоровья пожилых и обеспечения им доступной, своевременной, адекватной и качественной медицинской помощи необходимо, в первую очередь, правильно организовать Первичную медико-санитарную помощь (ПМСП)- Primary Health Care, т.е. первичную заботу об их здоровье. Как это сделать- содержится в публикациях и Стратегии.
