Нехватку доступных лекарств, сопряженную с активным продвижением их дорогостоящих аналогов, многие из нас уже ощутили на себе. Какие средства помогут "подлечить" захромавшую программу обеспечения населения недорогими лекарствами? И у кого из чиновников об этом должна болеть голова? Glazev.Ru публикует интервью аудитора Счетной палаты Валерия Павловича Горегляда радиостанции "Маяк". Именно по результатам его проверки Генеральная прокуратура возбудила громкие дела в отношении ближайших соратников министра Зурабова - руководителей Фонда обязательного медицинского страхования. Масштабы коррупции в системе медстраха оказались ошеломляющими.
- Валерий Павлович, заварили вы кашу, что называется, потому что со страниц всех газет говорят, что именно по результатам вашей проверки Генпрокуратура возбудила уголовные дела в отношении Фонда обязательного медицинского страхования, вопрос о дополнительном лекарственном обеспечении был главной темой всех новостей в течение нескольких дней. Но меня в меньшей степени интересует, кто, что, сколько. Меня интересует, почему созданы такие условия в этой системе, которые позволяют людям нечестным пользоваться своим служебным положением. Там какая-то изначально системная ошибка заложена?
ГОРЕГЛЯД: Меня очень радует ваш вопрос относительно того, что вас не интересует, кто заваривал, кто виноват, а вас интересует что. Собственно, Счетную палату в силу ее компетенции, в силу того, что мы не определяем персональных виновных, мы не ищем тех людей, в действиях которых был корыстный интерес, - это задача правоохранительной системы, - нас тоже всегда интересует ответ на качественный вопрос: что происходит в системе? И не кто управляет этой системой, не кому выгодно, а что управляет? И в этом смысле анализ нашей работы меня убедил в том, что системой дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) сегодня управляет не интерес пациента, не интерес больного, не интерес потребителя лекарств, а интерес весьма уважаемых организаций - производителей лекарственных средств и дистрибьюторов, которые реализуют лекарства. И вот в этом смысле как раз система дополнительного лекарственного обеспечения в 2006 году проявила всю свою порочность.
На самом деле, конечно, легко критиковать исполнительную власть, легко критиковать сложившееся положение вещей. Системы лекарственного обеспечения льготных категорий граждан существуют во многих странах мира, и нельзя сказать, что везде они функционируют идеально. Вообще это очень, конечно, большая проблема - создать такую систему, чтобы она была адресной с точки зрения предоставления этого вида социальных услуг и чтобы она не содержала в себе такого коррупционного момента, момента, связанного с различного рода злоупотреблениями. Поскольку мы фактически только второй год этим занимаемся и не все, конечно, учли при подготовке 122-го закона и механизма, который способствовал бы реализации этого закона, большое количество огрехов и недостатков проявилось.
- Вы говорите, в 2006 году проявилась вся порочность этой системы. Почему именно в 2006-м? И что является пороком, собственно?
ГОРЕГЛЯД: Пороком является то, как я уже сказал, что система в первую очередь работает не на интересы потребителя, а на интересы производителя. И ярким доказательством тому стало, что в результате реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения мы существенно вышли за пределы той суммы, которая была предусмотрена в федеральном бюджете. В федеральном бюджете была предусмотрена сумма 29 миллиардов рублей. И расчеты на основе исполнения этого закона в 2005 году показывали, что этой суммы достаточно должно было бы быть.
- Тогда, может быть, в этих расчетах все дело? Неправильно посчитали?
ГОРЕГЛЯД: Безусловно, в каком-то смысле есть погрешность расчетов. Но с другой стороны, помимо погрешности расчетов есть еще проблема самого механизма доведения лекарств до потребителей. Того механизма, который, как маховик, начинает раскручиваться, потребляя все большее и большее количество денежных средств и тем самым, создавая реальные проблемы с возможностью дальнейшего финансирования, потому что государство не может беспредельно выделять деньги. А на сегодняшний день уже дистрибьюторами реализовано лекарств на 57 миллиардов рублей. И очень важно в данном случае понять, в чем же причина, разобраться, почему такие большие суммы тратятся.
И одна из основных причин состоит в том, что не удалось адаптировать механизм под то сокращение льготников, которое произошло в 2006 году по отношению к 2005 году. А это сокращение вызвано тем, что 40 процентов льготников - пенсионеров и ветеранов - отказались от натурального получения услуг, то есть от получения лекарственных средств, написали заявления о том, что они выходят из системы ДЛО, и предпочли получить деньгами. Поэтому сумма была уменьшена: в 2005 году выделено было 50 миллиардов рублей, израсходовано даже меньше, порядка 42 миллиардов рублей, и расчеты корректно показывали, что в 2006 году 29-ти должно хватить с учетом того количества льготников, которые реально будут потреблять в натуральном виде лекарства. Но, тем не менее, этого не произошло. И причина состоит в том, что в объеме лекарственных средств резко возросла доля дорогих лекарств, дорогостоя так называемого. Если в конце 2005 года у нас в общем объеме лекарственных средств объем лекарств стоимостью в розничной сети, в аптечной сети до 130 рублей составлял 37 процентов, то в 2006 году эта доля резко уменьшилась и стала составлять 19,4 процента. В то же время объем лекарственных средств, стоимость которых свыше 1400 рублей, возрос с 19,3 процента до 42,3 процента. То есть, понимаете, резко изменились пропорции соотношения дешевых лекарств и дорогих. И конечно, денег в результате не хватило.
- С точки зрения человека государственного, конечно, лучше оперировать этими миллиардами и тем, что бюджет не справляется. Но мы начали с того, что не потребитель определяет задачи этой системы. Если бы мы знали, что эта система удовлетворяет интересы того самого конечного потребителя, можно было бы сказать: найдите средства! А получается, что, несмотря на то, что доля дорогих лекарств возросла, у людей все равно нет возможности получить их в то время, когда нужно, в том объеме, в котором нужно, целые категории больных сейчас криком кричат, что они оказались за бортом этой системы. Причем тяжелые больные, которым как раз эти дорогостоящие лекарства нужны. И тогда я совсем не понимаю: если и людям плохо, и бюджету плохо...
ГОРЕГЛЯД: Ну, мы не думаем сейчас о проблемах бюджета ни в коем случае, мы говорим именно о проблемах больных. Если не хватает выделенных ресурсов, то вы понимаете, что определенная часть больных в результате не получит те лекарства, которые им необходимы. Потому что на те деньги, которые выделены, лекарства уже потреблены другой категорией больных, ну, может быть, даже той же самой, но не в требуемом объеме. Поэтому расчеты в данном случае имеют очень большое значение.
И следующее важно понять: насколько именно эти конкретные лекарства сегодня важны с точки зрения конкретных заболеваний? Потому что, если у дистрибьютора скопилось большое количество лекарств на товарных складах, если склады затоварены, он как бизнесмен заинтересован их продать. И я почему начал с системы и с интересов? Его интерес состоит в реализации этих лекарств. И тогда, поверьте мне, создается определенная основа для злоупотреблений, для коррупции. Потому что у него в таком случае есть побудительные мотивы, у дистрибьютора, входить в определенные отношения с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, для того чтобы посредством их участия все-таки довести до потребителя эти лекарства. И вовлекать в эту деятельность врачей, потому что не секрет, конечно, есть злоупотребления со стороны врачей, которые часто выписывают лекарственные средства, договариваясь, в том числе и с пациентом, чтобы их реализовать с определенной выгодой для себя. И скрывать этого не будем, естественно, такие ситуации возникают. Я не хочу обвинить все врачебное сообщество в данном случае, более того, так скажем, эта мысль принадлежит не мне по поводу этих фактов - об этом говорит правоохранительная система, об этом говорит сам министр здравоохранения. Мы говорим сейчас о коррупционной основе. То есть важно создавать систему таким образом, чтобы исключить это начало. Чтобы ни у дистрибьютора, ни у врача не было побудительных мотивов заниматься этой деятельностью.
- Знаете, что меня поразило? Не так давно, когда обсуждался скорректированный список лекарств, как раз ответственные люди из Министерства здравоохранения, прежде всего, писали, что этот список прошел экспертизу врачебного сообщества, что в ней принимали участие и общественные организации, и Академия наук медицинских, то есть действительно те люди, которые должны определять, какие лекарства нужны. А в результате мы сталкиваемся с тем, что в этом списке оказываются все те пороки, о которых вы только говорили. Получается, что у нас нет экспертного сообщества, некому доверять в стране?
ГОРЕГЛЯД: Список действительно неоднократно корректировался в 2005 году, в том числе, кстати, корректировался и по представлению Счетной палаты. Потому что тот первоначальный вариант, который мы увидели, он, естественно, не мог удовлетворить не только нас, он не мог удовлетворить и основную часть пациентов, профессиональное врачебное сообщество тоже высказывалось за расширение этого списка, и список расширялся неоднократно. Затем в течение 2006 года он корректировался, в том числе и в сторону уменьшения, потому что там вдруг оказывались те лекарства, в которых не очень, так скажем, испытывают потребность на сегодня врачи и их пациенты. Более того, есть лекарства, которые сегодня устарели, то есть они относятся к лекарствам не современного поколения. И, конечно, корректировка списка - это очень важная и очень трудная задача, которой занимается Минздрав.
Мы тоже высказывались о том, что не в полной мере учитывается при формировании этого списка позиция экспертного сообщества. Я не могу сказать, что совсем эксперты не привлекаются, но, тем не менее, наши опросы, институтов Академии медицинских наук и так далее говорят о том, что многие врачи не удовлетворены качеством этого списка. Поэтому это процесс, я думаю, в котором нельзя ставить точку и сегодня даже. И вряд ли можно добиться того, чтобы был окончательный список, на который можно ориентироваться, то есть он всегда будет требовать корректировки. Но, тем не менее, пока сама процедура и соответственно окончательный вариант того, что предлагается населению, нас в полной мере тоже не устраивают.
- Валерий Павлович, вот вы провели исследования, вы сделали выводы. Прокуратура, мы все знаем, заинтересовалась, и конкретными людьми - 5, 10, 15, 150, потому что я не знаю, сколько накопают злоумышленников, но в итоге ими будут заниматься. Но значит ли это, что пороки, присущие системе, будут устранены? Не прокуратура ведь этим должна заниматься.
ГОРЕГЛЯД: Нет, безусловно, у каждого органа своя функция и сообразно этой функции этот орган будет действовать. Что касается организации системы в целом, то, безусловно, это вопросы к Минздравсоцразвития, к министерству профильному, и к Правительству Российской Федерации в целом. И на сей счет нами делались соответствующие представления. В этих представлениях были не только конкретные замечания, которые необходимо устранить в своей работе органам исполнительной власти, но и ряд совершенно конкретных предложений по поводу того, что необходимо в данном случае делать. Я не питаю иллюзий относительно того, что эта система в ближайшее время станет совершенной, идеальной и будет работать без сбоев, но внести существенные улучшения в сегодняшнюю деятельность вполне можно.
В чем проявляется еще проблема лекарственного обеспечения? Проблема проявляется в том, что у нас где-то пусто, а где-то густо. И картина очень меняется от региона к региону. В некоторых регионах количество ресурсов, которые по факту выделены на оплату предоставленных лекарств, значительно больше, чем в других. Сравним два города. Абсолютно одинаковые условия. Я не сравниваю, допустим, какой-нибудь дальний северный регион с Москвой. Москва и Санкт-Петербург. Очень трудно объяснить, почему фактически подушевой норматив финансирования ежемесячный на льготное обеспечение граждан в Санкт-Петербурге составляет 1500 рублей на человека, а в Москве 355 рублей. Вот вам в пять раз.
- Это шок называется.
ГОРЕГЛЯД: Но это фактические данные.
- А чем объясняется?
ГОРЕГЛЯД: А потому что в Санкт-Петербурге в целом - я же не говорю о потребности конкретного потребителя, конкретный больной мог и не получить свое лекарство - реализовано лекарств на сумму значительно большую, чем по городу Москве. И в этом надо, конечно, внимательно разбираться. Я понимаю, что, наверное, дорогих препаратов в Санкт-Петербурге было реализовано больше. При этом ведь болеют-то одинаково.
- Вот у меня сейчас на пейджере довольно много сообщений примерно одинаковых: мол, мне раньше выписывали немецкое, австрийское, венгерское лекарство, а теперь выписали отечественное. Зачем мне это надо? А понятно, что немецкое лекарство будет стоить дороже, чем лекарство отечественное.
ГОРЕГЛЯД: Действительно, есть в этом вопрос. И ответ на этот вопрос состоит в том, что в конкретном регионе, в данном случае, откуда идет вопрос, на складах у дистрибьюторов больше находится, по всей видимости, лекарств отечественного производства. Хотя есть, конечно, вопрос и к перечню. Может быть, этого лекарства нет в перечне препаратов, предусмотренных для дополнительного лекарственного обеспечения.
- А в принципе эта проблема есть - соотношение отечественных и импортных лекарств?
ГОРЕГЛЯД: Проблема есть. И, к сожалению, проблема состоит в том, что подавляющее число лекарств - это лекарства импортные. И мы сегодня можем, кажется, констатировать нашу фактически полную фармацевтическую зависимость. А это предмет уже в какой-то степени национальной безопасности. То есть сегодня у нас на рынке порядка 78 процентов лекарств импортных и только 22 процента - это отечественное производство. Естественно, так продолжаться не может.
- В свое время как раз говорили, что эта система в качестве дополнительного эффекта даст возможность развиваться нашей отечественной фармацевтической промышленности. А теперь вроде и этого нет.
ГОРЕГЛЯД: К сожалению, пока это не работает, поскольку наши исследования показывают, что в 2006 году в целом потребление отечественных лекарств сократилось по отношению к предыдущему году.
- Наверное, это вопрос, на который вы можете ответить: "Куда можно обратиться с замечаниями по льготным лекарствам? Некоторые препараты нам не подходят...".
ГОРЕГЛЯД: Список формирует Росздравнадзор, руководителем которого является Хабриев Рамил Усманович. Они периодически корректируют эти списки. В принципе, если есть такая инициатива направить напрямую, то это, я думаю, вполне можно сделать.
...Что касается жизненно необходимых, есть отдельный список жизненно необходимых лекарств. И даже если эти лекарства не присутствуют в списке лекарств для дополнительного лекарственного обеспечения, пациент может обратиться в своей поликлинике в специальную врачебную комиссию, которая принимает специальное решение о том, что этому пациенту необходимо выписать именно этот препарат, хотя его нет в списке, и он должен его получить бесплатно.
- Есть еще целевые программы по отдельным категориям больных. И там проще устроена система. Может быть, тогда перенести оттуда схему деятельности? Или это невозможно?
ГОРЕГЛЯД: Нет, это невозможно, потому что там речь идет о конкретных категориях. Эти конкретные категории легче регистрируются, считаются. И поэтому там сам механизм значительно проще. То есть Федеральная целевая программа борьбы с заболеваниями социального характера. И в этой программе есть свой ряд подпрограмм по заболеваниям, которые являются основными факторами смертности, например, болезни сердечно-сосудистой системы. На решение этих проблем выделяется определенное количество денег, в том числе это те деньги, которые направлены на лекарственное обеспечение вот этих категорий граждан. Или программа борьбы со СПИДом, программа оказания помощи ВИЧ-инфицированным. В отличие от льготного обеспечения граждан, где люди могут болеть самыми разными заболеваниями, численность этих категорий тоже постоянно меняется, здесь более четкий учет, с одной стороны, пациентов, с другой стороны, тех лекарственных препаратов и тех методик, которые предназначены для решения этих проблем, лечения этих заболеваний. Поэтому, конечно, в этой части, с моей точки зрения, эта система работает значительно более эффективно, но распространить ее на ДЛО невозможно.
- Вы сказали, что в 2007 году тоже будете заниматься этой проблемой. Это повтор, что называется, или новые задачи ставятся?
ГОРЕГЛЯД: Конечно, в нашей работе есть определенный повтор, потому что мы ежегодно контролируем деятельность всех главных распорядителей бюджетных средств, в том числе и в сфере здравоохранения, но проводим еще и целевые работы. И вот в следующем году мы планируем как раз разобраться с очень сложной проблемой, связанной с ценообразованием на лекарственном рынке. А цепочку проследить очень трудно. Тем более, как я уже сказал, 78 процентов лекарств - это лекарства зарубежного производства. То есть мы должны, начиная с зарубежного производителя, определить, какова себестоимость этого лекарства, почем оно продается, почем покупает дистрибьютор, какие у него транспортные расходы, расходы на хранение и в конечном итоге по какой цене оно попадает в аптеку. И это очень важная проблема в связи с тем, что лекарства сегодня у нас в розничной сети очень дорогие, порой существенно дороже, чем аналогичные виды лекарств в европейских аптеках, хотя там население, как известно, значительно богаче нашего.
http://old.glazev.ru/print.php?article=2043
