Как известно, в задачи гражданского общества входит организация общественного контроля и общественного содействия органам государственного управления. Наличие гражданского общества является одним из условий демократизации государства. Оно, как правило, создается снизу, не по приказам сверху, а в связи с возросшим сознанием граждан.
Формирование гражданского общества сфере здравоохранения может осуществляться по двум направлениям:
1.Широкое участие населения в решении проблем здравоохранения. По сути это означает реализацию одного из важных принципов Семашкинской модели здравоохранения. О том, как это можно и нужно сделать, мы неоднократно писали. Сюда относится создание национального и территориальных общественных советов, попечительских и наблюдательных советов при каждом медицинском учреждении, формирование санитарных дружин, создание санитарного актива и т.д. Кстати сказать, общественные советы успешно функционируют в Скандинавских странах, попечительские советы имели место в царской России и сейчас активно развиваются за рубежом, санитарные дружины и санитарный актив были созданы еще в советское время. Сейчас в деятельность этих общественных организаций следует вдохнуть новый смысл, обусловленный современными требованиями и новыми возможностями. Поскольку возможные функции этих общественных организаций нами изложены в других работах, здесь нет смысла их повторять. Подготовка не специалистов-медиков ведется в мире в так называемых школах обшественного здравоохранения, средли которых наибольшую известность получила школа в Гетеборге.
2.Создание профессиональных объединений, влияющих на принятие решений в здравоохранении. Еще несколько лет тому назад в РФ существовало 2 крупных общественных объединений по профессиональному принципу: Российская медицинская ассоциация (РМА) и Российское медицинское общество (РМО). РМА фактически воссоздала Пироговское движение врачей, которое было весьма значительным в дореволюционный период, когда было проведено 16 уникальных съездов врачей. РМА подхватила упавшую в советское время демократическую общественную эстафетную палочку и продолжила дореволюционную активность врачей не только в виде организации врачебных съездов, но и путем выпуска специальной газеты, подготовки множества аналитических разработок, которые, к сожалению, не получили административной поддержки. РМА была сильна своим мощным интеллектуальным центральным штабом во главе с Б.В.Петровским и это штаб активно влиял на все врачебное сообщество. Были установлены рабочие контакты с Американской и Норвежской медицинскими ассоциациями, Немецкой врачебной палатой и др. К большому сожалению, столкнувшись с непониманием руководства здравоохранением роли общественных организаций, деятельность РМА была свернута до минимальных пределов. Другая общественная организация- РМО- была сильна своими профессиональными обществами: терапевтов, хирургов, стоматологов, кардиологов, педиатров и т.д., членство в которых было привлекательным и которые организовывали свои съезды по профессиям. Обе указанные организации являлись членом Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ, а РМО стало активным членом Всемирной медицинской ассоциации. С международной деятельностью вроде было все нормально, а вот внутри страны РМА и РМО никак не могли договориться о взаимодействии. А как было бы здорово, если удалось бы соединить общественную деятельность РМА в сфере общественного здоровья и здравоохранения с объединениями РМО по профессиям. Тогда бы была создана единая мощная общественная организация с матричной структурой, охватывающая все аспекты здравоохранения и медицины практически на всех уровнях. При этом общественные, материальные и профессиональные интересы врачей были бы защищены. Но, не получилось.
И объединительную нишу попыталась заполнить собой создаваемая Л.М.Рошалем Национальная медицинская палата (НМП). На первых порах, исходя из общественных интересов, я помогал в ее создании, готовил обзоры по структуре и функциям подобных организаций в других странах, участвовал в дискуссиях по саморегулированию и т.д. Но, затем, взглянув изнутри, на то, что получилось, я постепенно отошел от деятельности НМП.
Поскольку эта статья выражает индивидуальное мнение, представлю свои субъективные взгляды.НМП задумывалась по немецкому образцу (НВП), как врачебная палата. Германия как федеративное государство состоит из 16 земель, в каждой из которых имеется своя врачебная палата. Очень интересно проходят съезды НВП, на двух из них в Берлине и Кёльне мне довелось присутствовать. Помимо мощной НВП в Германии существуют отдельные независимые ассоциации молодых врачей, больничных врачей, дентистов и т.д. А в России Л.Рошаль решил всех объединить в составе НМП практикующих врачей, фармацевтов, стоматологов (они за рубежом не относятся к врачам), медсестер и медицинских менеджеров. Это мне не понравилось, поскольку не позволяло проводить соответствующие сравнения.Л.Рошаль на первых порах говорил правильные речи, не боялся клеймить недостатки, выступал в защиту униженных медработников. Все это поначалу делало привлекательными как саму НМП, так и ее лидера. Потом началось расширение НМП путем создания ее территориальных филиалов.
Сам Л.Рошаль приезжал в любую область, сразу шел к губернатору и говорил, что у него с Президентом РФ есть соответствующая договоренность. Кстати, вы видели много губернаторов, принимающих директоров институтов, даже из Москвы? После этого по команде губернатора создавался филиал НМП. Затем было заключено соглашение между НМП и Минздравом РФ о сотрудничестве, и теперь подготовленные проекты приказов Минздрав РФ направляет на согласование в НМП. Там вносятся некие коррективы, не меняющие существо приказа, по образцу и подобию работы с ФЗ. Имеются в виду ФЗ №№323 и 326, в которые были внесены множество поправок, незначительно улучшившие их исходное содержание. В ФЗ №323 Об основах охраны здоровья НМП прошла мимо откровенных и вопиющих сохранившихся недостатках, о которых мы неоднократно писали. Получилось, что клинические специалисты Минздрава РФ, слабо разбирающиеся (отсутствие базисных знаний) в системе охраны здоровья и в организации медицинской помощи объединились с такими же знатоками здравоохранения в НМП. Мы упустили этап эпидемиологического перехода и пропустили необходимость создания мониторинга здоровья. По этому поводу Милтон Террис считал, что Россия отстала не только в количественно-демографическом отношении, но и осталась на обочине второй эпидемиологической революции. Нет также понимания того, что все поломы в здоровье происходят вне традиционного здравоохранения. Как читатель думает, может ли проживание в скученных рушащихся бараках без воопровода влиять на здоровье, или не качественное питание, или проживание в бедности? Кстати сказать средняя зарплата у рабочих в 1913 г. составляла 37.5 руб. в месяц при цене в 46 коп. за кг мяса, в 8 коп. за бутылку молока, столько же стоил фунт пшеничной муки. Вот и можно сравнивать.
Выделяемые деньги используются лишь частично, дороги строятся так, что уже вскоре нуждаются в реконструкции, деньги на развитие сельского хозяйства проваливаются в трубу, а средств на улучшение здоровья в стране не хватает. А в ФЗ №326 внесена статья, по которой страховщики экономически заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений.
В результате вместо совместной разработки регламентирующих документов НМП вносит отдельные в них коррективы. Грубо говоря, НМП вместо независимой профессиональной организации стала полностью зависимой (т.е. «легла») от Минздрава РФ, а ее лидер растерял былую привлекательность, стал все больше в фарватере Минздрава проявлять недостаточную компетентность, стал защищать медицинских работников только в определенных и предрешенных случаях. А, главное, он стал полностью управляемым извне при одновременной авторитарности внутри, необучаемым и предсказуемым. Так, раньше и теперь он стоит на том, что ВОП нужны только на селе (а где они, ау?), а городах нужно сохранить педиатрическую участковую службу. Между тем ПМСП в развитых странах оказывают ВОП, и уровень здоровья граждан там гораздо выше. Исследования показали, что именно от врачей первичного звена (ВОП) зависит здоровье граждан. Правда, такого врача нужно специальтно готовить, создать для них внутри медицинских университетов факультеты ПМСП, а для работающего ВОП среди врачей-консультантов должны быть и педиатры. О том, как правильно организовать ПМСП в стране, также мы многократно писали. Почему молчит НМП, глядя на ежедневные шарахания Минздрава, но установленные заниженные нормы на прием амбулаторных пациентов, на завиральные идеи о скайпе в каждом селе и т.д. Надо сказать, что подобно федеральному уровню, такая же неопределенность существует и в регионах. Например, на проводимой недавно сессии губернатор Красноярского края выслушивал мнение только представителей частной медицины, которых практически все устраивало, за исключением излишнего администрирования и недостаточного развития рыночных отношений в здравоохранении. На прошедшем в июле 2015 г. круглом столе ОНФ Л.Рошаль неоднократно, у каждого выступающего, пытался выяснить, в чем заключаются страховые принципы, но так и не удалось сделать это. Данный факт свидетельствует о недостаточной глубине знаний, циркулирующих в НМП. А объединения всех профессиональных медицинских организаций так и не произошло.
В результате рассчитывать, что вскоре в отечественном здравоохранении может возникнуть гражданское общество, не приходится и на этом пути предстоит преодолеть немало сложностей и препятствий. Прежде всего следует с помощью неравнодушных жителей-активистов и профессионалов выяснить главные недостатки сложившегося здравоохранения, продемонстрировать желание от них избавиться, сделать здравоохранение пациентоориентированным, и тогда появится заинтересованность у граждан.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив
