Заместитель председателя Контрольно-счетной палаты Ярославской области
Уткин Павел Игоревич
Государственный финансовый контроль
в сфере обязательного медицинского страхования
1. Введение
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в ХVIII - начале ХIХ вв., когда на возникших капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. Nо 1499-1 `О медицинском страховании граждан в Российской Федерации` началось развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Вхождение страны в рынок в начале 90-х годов не могло не повлиять на здравоохранение. Денег в бюджете на финансирование здравоохранения в тот период времени было крайне мало. И возможность их получения именно в здравоохранении допускалась с определенной долей вероятности.
Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.
В тоже время введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.
Кроме того, в России введение рыночных механизмов в начале 90-х годов рассматривалось чуть ли не как панацея или универсальный способ решения любых проблем, и даже таких сложных, как охрана здоровья населения. Несомненно, это было наивным заблуждением. Достаточно напомнить, что уже с конца 1989 года в Верховном Совете СССР обсуждался проект закона, основанного на германской, времен Бисмарка, публично-правовой форме организации обязательного медицинского страхования.
Однако основой для принятого Россией в 1991 году Закона `О медицинском страховании граждан в РСФСР` стала голландская модель организации обязательного медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально-ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения), и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.
Вместе с тем в России, в отличие от Голландии, при подготовке к реализации Закона мы столкнулись с непроработанностью его норм, практически полным отсутствием необходимых расчетов, системы обучения кадров, мощной разъяснительной работы среди населения. Таким образом, получилось, что по добровольному страхованию Закон вступал в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было. А к середине 1992 года, когда оставалось уже полгода до введения в действие Закона в полном объеме, сложилась ситуация, когда практический механизм реализации Закона по обязательному страхованию отсутствовал. Затрудняло введение Закона и то, что его первоначальный вариант был основан на гражданско-правовом регулировании и добровольного, и обязательного страхования. То есть субъектам медицинского страхования предоставлялась значительная свобода в организации системы взаимоотношений. При этом в законодательстве отсутствовали достаточно подробно разработанные механизмы государственного регулирования, в том числе и государственного контроля за обязательным медицинским страхованием.
Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.
Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. В связи с этим, прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.
Аналогичную оценку состоянию медицинского страхования дал Президент России Владимир Путин на одном из заседаний президиума Госсовета считая, что обязательное медицинское страхование в стране `пробуксовывает`.
По его мнению, `пробуксовка` обязательного медицинского страхования происходит из-за отсутствия действенного механизма использования страховых принципов в медицине, а также из-за невозможности обеспечить финансирование равного минимума медицинских услуг на региональном уровне. В прошлом году в 24 субъектах России страховой взнос на неработающего составил около 100 рублей в год, в 19 - от 100 до 200 рублей.
`Каждый гражданин должен быть проинформирован, какие бесплатные услуги и в каких учреждениях он имеет право получать`, - подчеркнул президент.
Таким образом, перед российской системой медицинского страхования стоит важная задача - добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.
Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.
2. Современное состояние системы и проблемы обязательного медицинского страхования населения
С введением в действие в 1993 году Закона Российской Федерации `О медицинском страховании в Российской Федерации` в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования.
В качестве основы реформирования была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам Российской Федерации.
Организационная система ОМС была определена законом РФ `О медицинском страховании граждан в РФ`, который ввел понятие субъекта ОМС. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
В настоящее время система обязательного медицинского страхования представлена 91 территориальным фондом, 913 филиалами территориальных фондов, из которых 467 выполняют функции страховщиков, 360 страховыми медицинскими организациями и более чем 24 тысячами различных типов лечебно-профилактических учреждений (самостоятельных и входящих в другие медицинские учреждения). Обязательным медицинским страхованием охвачено более 96% населения России.
Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении благодаря медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и создания системы защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Для этого необходимо было обеспечить учет застрахованных граждан и определить индивидуальные объемы потребляемой медицинской помощи. Введение медицинского учетного страхового полиса обеспечило создание систем учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, является полноправным участником процесса в системе ОМС и получает юридическую основу для обеспечения защиты своих прав.
Одним из индикаторов реального обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и ее приемлемый уровень, финансируемый за счет средств ОМС, является показатель финансового обеспечения населения средствами ОМС в расчете на душу населения. Так, например, в 2002 году доход системы ОМС в среднем по России составил 927 руб. на человека.
В пределах среднероссийского показателя обеспеченности находилось 25 субъектов Федерации, столько же субъектов превысили среднероссийский уровень, а в 41 субъекте данный показатель был ниже среднероссийского. Различия между максимальным и минимальным показателями составили 23 раза. Это в среднем, а в части взносов на страхование неработающих граждан эти различия составили 550 раз. Это одна из главных проблем действующей ныне системы, которая требует скорейшего разрешения.
За 10 лет функционирования системы ОМС в здравоохранение поступило 438 млрд. руб., что в среднем составляет не более 35% всех поступлений в здравоохранение. С одной стороны, это значительные финансовые вливания в отрасль, а с другой - этих средств явно недостаточно, чтобы финансово обеспечить задачу, поставленную перед системой ОМС. Программа государственных гарантий определила и объединила источники ее финансирования - средства бюджетов всех уровней и средства обязательного медицинского страхования. Согласно Программе госгарантий, на систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи, а за счет средств бюджетов - 15%. Поэтому оптимальное соотношение финансовых средств ОМС и средств бюджетов всех уровней в общем объеме Программы расценивается как 63% к 37%.
Однако при существующей системе ОМС проблемы здравоохранения России так и не были разрешены.
За истекший период подавляющее число регионов не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренных этой программой, и услуги повышенного спроса и качества стали переноситься в сферу платной медицины.
Поскольку в сфере платных услуг (в соответствии с правилами рынка) начали действовать договорные цены, то пациенты, не обладая информацией о требуемой медицинской помощи (которую определяет лечащий врач) и реальной стоимости медицинского обслуживания, попадают в полную зависимость от медицинских работников. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов.
Не выполняется по существу и принцип обязательности медицинского страхования для всех граждан страны, а также не обеспечивается принцип всеобщей доступности медицинской помощи.
В отличие от законодательства в области медицинского страхования в европейских странах, в российском законодательстве не проработано регулирование механизма достижения баланса между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие. В абсолютном большинстве регионов программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами. Так, в 2002 г. расчетная стоимость программы государственных гарантий в части ОМС составила 166,1 млрд. руб., а реальный уровень финансирования Базовой программы ОМС - только 127,9 млрд. руб. (75% от потребности). Отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть налоговых платежей недостаточна для оказания целевой финансовой помощи.
На территории Ярославской области на начало 2003 г. медицинскую помощь населению оказывали 98 больничных, 213 амбулаторно- поликлинических учреждений и 403 фельдшерско-акушерских пунктов. Из них в системе обязательного медицинского страхования функционировали 58 стационаров, 9 амбулаторно-поликлинических учреждений и 4 стоматологические поликлиники. Кроме того, в области функционировали 4 самостоятельных и 36 входящих в состав других учреждений станций (отделений) скорой медицинской помощи.
В системе медицинских учреждений области получают развитие стационары (отделения, палаты) дневного пребывания. Данная форма оказания медицинской помощи позволяет увеличить интенсивность и повысить эффективность работы лечебно-профилактических учреждений, объем и качество медицинской помощи больным, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении. В 2002 г. насчитывалось 754 койки дневного пребывания, на которых было пролечено 19040 больных (в 2001 г. - 714 коек, 14555 человек).
Увеличилась мощность амбулаторий и поликлиник и составила 259 посещений в день против 253 в 2001 г.
На начало текущего года в области работало 7,6 тысячи врачей и 14,6 тысячи человек среднего медицинского персонала. Численность врачей осталась на уровне 2001 г., составив 55,3 человека в расчете на 10 тысяч жителей. Численность среднего медицинского персонала увеличилась на 3,1 процента и составила 105,9 человека в расчете на 10 тысяч населения против 102,2 в 2001 г.
Врачебно-больничные учреждения органов здравоохранения области укомплектованы врачами на 95,8 процента, средним медперсоналом - на 97,3 процента. Отсюда повышенная нагрузка на штатную единицу (нагрузка на штатную единицу врача составила 182.7 человека и среднего медработника - 80,2 человека).
В определенной степени это связано с низким уровнем доходов медицинских работников. Средний размер заработной платы по учреждениям здравоохранения в апреле 2003 г. составил 3,6 тысячи рублей - почти в 1,4 раза меньше, чем средняя зарплата по области. При этом не соблюдается своевременность ее выплаты. По состоянию на 01.06.20003 г. задолженность по зарплате работникам здравоохранения в среднем составила почти два месяца в сумме 7,3 млн. рублей.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области создан в 1993 году как самостоятельное финансово-кредитное учреждение.
Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации и в Ярославской области реализуется в соответствии с Территориальной программой ОМС населения Ярославской области, которая гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
В тоже время, в существующей системе ОМС не решена проблема уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы как экономического стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных платежей в полном объеме, так и взыскания с них недостающих средств в судебном порядке.
Главной проблемой системы ОМС в настоящее время является несбалансированность программы ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами. Это ведет к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения.
Недостатки Закона Российской Федерации `О медицинском страховании граждан в Российской Федерации`, а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и породили нежелательные тенденции как в сфере производства медицинских услуг, так и в сфере их потребления.
Проводимые социологические исследования показывают, что разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь приводит к неуправляемому росту неформальных соплатежей населения в здравоохранении. По оценкам экспертов, размер этих соплатежей сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения.
Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении, основные направления которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, принятой постановлением Правительства Российской Федерации Nо 1387 от 5 ноября 1997 г.
Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.
В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.
Доминирующим принципом формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.
3. Государственный финансовый контроль в сфере обязательного медицинского страхования
В соответствии со статьей 150 Бюджетного кодекса Российской Федерации контроль за исполнением бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляется органами, обеспечивающими контроль за исполнением бюджетов соответствующего уровня бюджетной системы Российской Федерации.
Согласно статье 157 Кодекса органы государственного финансового контроля осуществляют предварительный, текущий и последующий контроль за исполнением бюджетов государственных внебюджетных фондов.
Предварительный контроль осуществляется в виде проведения экспертизы проектов законов о бюджете фондов обязательного страхования, постановлений и программ органов исполнительной власти в сфере обязательного медицинского страхования, разработки соответствующих предложений на основании проведенного анализа, выявления причинно-следственных связей в результате утверждения того или иного закона. При подготовке заключения оцениваются основные параметры бюджета фонда: доходные источники и направления расходования указанных средств.
Анализ динамики доходов территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области за 5 лет свидетельствует о неуклонном росте поступлений в фонд.
Однако при планировании доходной части ежегодно происходит занижение прогнозируемых источников.
Таким образом, одним из характерных недостатков при разработке проектов бюджетов обязательного медицинского страхования выступает неточность прогнозирования доходов фондов. При расчете доходов не всегда в полной мере учитывается фактический уровень инфляции, повышение собираемости налогов и изменение законодательства, увеличение заработной платы населения.
На основании заключений контрольно-счетной палаты Ярославской области на проекты бюджетов территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2002-2003 годы в Законах значительно увеличены доходы бюджета фонда на соответствующие годы.
В целях оперативного контроля за расходами фонда обязательного медицинского страхования большое значение имеет текущий контроль.
Учитывая организационную систему ОМС неоценимое значение при проведении текущего контроля имеют проверки целевого характера и эффективности финансовых потоков средств медицинского страхования между субъектами страхования: ТФОМС - страховая компания - ЛПУ в течение года
Так, по результатам проверок страховщиков и лечебно-профилактических учреждений Палатой выявлены неоднократные случаи приобретения медицинского оборудования без обязательного для таких сделок конкурсов, а так же закупки лекарственных средств лечебными учреждениями посредством заключения договоров цессии между страховщиками и поставщиками. Такое неэффективное расходование средств фонда не отвечает принципу экономности, заложенного ст. 34 Бюджетного кодекса Российской Федерации, т.е. достижению заданных результатов с использованием наименьшего объема средств.
В рамках последующего контроля в соответствии со статьей 272 Бюджетного кодекса Российской Федерации в соответствии со статьей 150 Налогового кодекса Российской Федерации и статьей 2 Закона Ярославской области `О контрольно-счетной палате Ярославской области` ежегодно проводятся проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Результаты проверок ТФОМС за 2001 - 2002 годы позволили контрольно-счетной палате Ярославской области вскрыть и проанализировать основные текущие проблемы, влияющие на функционирование системы ОМС на территории Ярославской области.
Так, доходы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области за 2002 год составили 899 млн. руб., что на 62,3% выше уровня исполнения доходов ОМС за 2001 год.
Основную долю в структуре поступлений (83%) составляет единый социальный налог в сумме 751,9 млн. руб., размер которой за отчетный период увеличился в сравнении с предыдущим годом в 1,7 раза. Другим источником в сумме 51,9 млн. руб. в структуре поступлений (6%) являются страховые взносы из бюджетов за неработающее население. В связи с поступлением, предусмотренных в областном бюджете субвенций местным бюджетам на оплату страховых взносов за неработающее население, за 2002 год произошло увеличение указанных платежей в 3 раза по отношению к предшествующему периоду.
Общая сумма расходов за 2002 год составила 821 млн. руб., что на 64,7% выше уровня прошлого года. Основную долю расходов составило финансирование территориальной программы ОМС в размере 84,9%.
Расходование средств обязательного медицинского страхования на уровне лечебно-профилактических учреждений регламентировано тарифами на медицинские услуги.
В целом по области из средств ОМС на заработную плату с начислениями расходуется 18,1%, на медикаменты - 38,2%, питание - 11,7%, мягкий инвентарь - 2,3%.
В среднем в Ярославской области средства ОМС составляют 40% от общего объема финансирования лечебно-профилактических учреждений, из которых 75% расходуются на оказание услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Более трети всех средств обязательного медицинского страхования, получаемых лечебно-профилактическими учреждениями, ежегодно направляется на приобретение и обновление медицинского оборудования.
Стоимость Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи на 2002 год утверждена в сумме 2152, 7 млн. руб., что меньше расчетной исходя из подушевого норматива на 195,6 млн. руб.
Дефицит средств по программе покрывался вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.
Недостаток средств обязательного медицинского страхования в Территориальной программе государственных гарантий на 2003 год, утвержденной Постановлением Администрации Ярославской области от 29.04.2003 г. Nо 64-а, покрывается полностью за счет бюджета Ярославской области.
Территориальным фондом осуществляются социальные выплаты работникам не предусмотренные `Классификацией доходов и расходов бюджетов РФ`, утвержденной Приказом Минфина России от 25.05.1999 Nо 38-н. Имеет место нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.
Контроль за средствами обязательного медицинского страхования не должен ограничиваться проверками ТФОМС, в обязательном порядке следует проверять и страховые компании, которые являются непосредственными участниками обязательного медицинского страхования, оплачивающими услуги лечебно-профилактических учреждений.
Как показали проверки указанных компаний имеют место существенные нарушения при совершении операций со средствами ОМС.
Большие нарекания вызывает расходование страховыми компаниями резерва финансирования предупредительных мероприятий, предполагающего строго определенное направление использования. При этом немалая часть резерва расходовалась не по целевому назначению.
Так, по статье `участие в инвестиционных проектах по внедрению медицинских технологий` средства, в основном, расходовались на приобретение компьютерной техники и мебели; по статье `участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной сферы` средства фонда направлялись на благоустройство спортивных сооружений, проведение культурных мероприятий в учреждениях среднего образования и т.д.
Указанные нарушения стали возможны из-за отсутствия единых нормативных документов, определяющих конкретный перечень расходов и установленных размеров квот, относимых к тому или иному направлению фонда предупредительных мероприятий.
Кроме нецелевого характера использования средств ОМС, страховые компании допускали неравномерное финансирование лечебно-профилактических организаций. При наличии кредиторской задолженности по неплаченным счетам перед одними лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми компаниями производилось неоправданное авансирование других лечебных учреждений.
Страховыми компаниями осуществляются вложения временных свободных средств ОМС на счета в банки с целью получения доходов. Распределение полученных доходов производилось в пропорции: 30% - на ведение дел страховой медицинской организации и 70% - на финансирование территориальной программы.
Однако `доходность` таких операций составляет всего 2% при отвлечении из оборота средств обязательного медицинского страховании на несколько месяцев.
В условиях имеющейся задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями целесообразно ограничить до минимума указанную `инвестиционную` деятельность страховых медицинских организаций.
Большинство выявленных Палатой случаев нецелевого и неэффективного расходования средств носят общесистемный характер ввиду несоответствия действующего закона о медицинском страховании Бюджетному, Налоговому кодексам и другим законодательным актам.
В рамках последующего контроля в соответствии со статьей 17 Федерального закона `О Счетной палате Российской Федерации` Счетная палата России ежегодно осуществляет проверки Федерального фонда обязательного страхования.
За 2002 год нецелевое использование средств ФФОМС составило 14,9 млн. руб., неэффективное расходование средств - 115,9 млн. руб., потери доходов бюджета ФФОМС - 10 млн. руб.
Главным контрольным управлением Президента Российской Федерации в ходе проверки по вопросу выполнения законодательства в сфере здравоохранения по обеспечению граждан медицинской помощью так же установлено, что принимаемые меры по обеспечению граждан гарантированной государством бесплатной и качественной медицинской помощью пока не приносят ожидаемого позитивного результата.
Несмотря на увеличивающиеся из года в год расходы на развитие отрасли, их доля в объеме ВВП достигает порядка 3,5%, тогда как, по данным Всемирной организации здравоохранения, допустимый минимум - 5%. Территориальные программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в целом по стране профинансированы на 86%.
В республиках Бурятия, Ингушетия, Хакасия и Агинском Бурятском автономном округе они недофинансируются более чем на половину, в 39 субъектах Российской Федерации - на четверть.
Существующие механизмы финансового выравнивания условий деятельности учреждений здравоохранения в регионах не обеспечивают равенства граждан в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. В Федеральном фонде обязательного медицинского страхования для последующего перераспределения централизуется около 4 млрд. рублей в год, в то время как, по расчетам специалистов, эту сумму необходимо увеличить минимум в 5 раз. Разрыв в финансировании территориальных программ в расчете на одного жителя по регионам в 2000 году составил 13 раз, в 2001 году - 15 раз.
За счет средств ОМС финансируется только 31% медицинских услуг, и эта доля в последние годы практически не увеличивается.
Руководством федерального фонда средства обязательного медицинского страхования используются неэффективно. В 2000-2001 годах и первом полугодии 2002 года в нарушение действующего законодательства было направлено в субъекты Российской Федерации и федеральным учреждениям Минздрава России около 700 млн. рублей на цели, не связанные с оплатой лечения граждан. В частности, на мероприятия, финансирование которых должно производиться из федерального и территориальных бюджетов, Калужской области перечислено 24,5 млн. рублей, Тульской - 21 млн., Ханты-Мансийскому автономному округу - 10 млн., Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова - 26 млн., Российскому научному центру рентгенорадиологии - 6,5 млн. рублей.
Кроме того, в 2001 году Республике Татарстан и Московской области, располагающим избыточными финансовыми ресурсами, было необоснованно выделено соответственно 64 млн. и 72 млн. рублей.
В нарушение постановления Правительства Российской Федерации от 26.09.1993 Nо 977 и п. 22 Устава федерального фонда ОМС, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 Nо 857, оклады сотрудников фонда установлены в среднем на 10%, а по некоторым должностям - на 25% выше, чем у соответствующих работников федеральных органов исполнительной власти. За счет государственных средств произведено добровольное медицинское страхование работников фонда и членов их семей. В результате за два с половиной года неправомерно израсходовано около 16 млн. рублей, что почти в 1,6 раза больше утвержденного на 2001 год фонда оплаты труда.
4. Заключение
Остаточный принцип финансирования системы здравоохранения и присущие ему недостатки, основным из которых является отсутствие необходимого объема финансовых ресурсов на ее поддержание и развитие, сохранится как минимум в пятилетней перспективе.
Финансирование здравоохранения из двух основных источников - бюджета и системы обязательного медицинского страхования - зависит от общего социально-экономического уровня общества:
размеров валовых внутреннего и регионального продуктов, отсутствие реального роста которых и в настоящее время, и в перспективе подтверждается макроэкономическими прогнозами.
Правительство Российской Федерации в марте этого года в основном одобрило Концепцию модернизации обязательного медицинского страхования. Основа модернизации системы обязательного медицинского страхования - это укрепление финансовой базы. Доминирующим принципом модернизации должна стать сбалансированность ресурсов и обязательств системы ОМС.
В рамках модернизации предстоит решить проблему перечисления из бюджетов субъектов Российской Федерации финансовых средств на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Для этого страхователями неработающего населения определяются исключительно органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Это повысит ответственность органов исполнительной власти за осуществление обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
Во-вторых, предполагается софинансирование обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств федерального бюджета. Это будет стимулировать органы исполнительной власти субъектов Федерации направлять средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в полном объеме, так как софинансирование из федерального бюджета будет осуществляться только на определенных условиях.
Отработка механизма софинансирования, также предусмотренного Концепцией модернизации системы ОМС, за счет средств Пенсионного фонда РФ уже началась. На сегодняшний день уже отобраны 16 регионов, где проводится эксперимент по привлечению средств Пенсионного фонда в качестве дополнительного источника на страхование неработающих пенсионеров. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды здравоохранения должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств, поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховой медициной в лечебно-профилактические учреждения за предоставляемые медицинские услуги. Это создаст условия и предпосылки для реформирования здравоохранения, так как надо всегда иметь в виду, что модернизация обязательного медицинского страхования на современном этапе возможна только в контексте системных изменений в здравоохранении.
И в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.
Подводя некоторые итоги деятельности системы обязательного медицинского страхования, можно утверждать, что сегодня ее дальнейшее развитие и совершенствование является важнейшей составной частью государственной социальной политики, поэтому особую значимость приобретает финансовый контроль в этой сфере.
Фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует значительные финансовые ресурсы, нуждающиеся в независимом государственном финансовом контроле.
Поэтому финансовый контроль с сфере обязательного медицинского страхования должен быть:
- постоянным т.е. охватывать все стадии формирования и использования средств ОМС - предварительным, текущим и последующим;
- комплексным т.е. контролю подлежат все звенья - участники системы ОМС - фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения.
Кроме того, до настоящего времени не разработаны и не утверждены минимальные государственные социальные стандарты, на основе которых должно осуществляться формирование расходов бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации, в том числе фондов обязательного медицинского страхования.
В законодательстве Российской Федерации отсутствуют нормы, регламентирующие порядок составления, представления и исполнения бюджетов государственных внебюджетных фондов. Не определен перечень документов, предоставляемых одновременно с проектом бюджета и закона об исполнении бюджета фонда.
Таким образом, необходимо изменение и совершенствование законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.
В современных условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба, что также было отмечено в своем послании Федеральному собранию Российской Федерации в 2001 году Президентом Российской Федерации В.В. Путиным.
http://nvolgatrade.ru/
