Кризис, как явление, и его проявления: кризис экономический и кризис власти. Часть 13

От редакции: Мы продолжаем публикацию произведения Юрия Михайловича Комарова "Россия: что есть и как быть" (Russia: what is it and how to be) Кризис, здоровье и здравоохранение (2008-2011 г.г.): кто виноват и что делать

2.12.Другие негативные факторы риска

Как считает С.П.Капица, в настоящее время идет процесс идиотизации страны, и с этим трудно не согласиться. Опросы, проведенные журналистами на улицах Москвы в 2009 г. (а задавались самые простые вопросы людям разного возраста), показали крайне низкий уровень знаний отечественной и зарубежной истории, литературы, географии, политики и неумение мыслить логически. А тут еще ЕГЭ. Видимо, нужно в первую голову повысить уровень школьного образования и прекратить массовое оболванивание средствами телевидения. А ведь такого раньше никогда не было. Разложение сознания людей дополняется телевидением, с экранов которого не сходят сцены насилия, преступления, нарочито-показное богатство, тусовки, т.е. такие передачи, которые просто запрещены во многих странах. Практически полностью исчезли познавательные программы, учебные, патриотические, воспитательные, формирующие мировоззрение достойного человека. Нравственность никогда не сформируется сама по себе, над этим надо целенаправленно работать. А вместо этого, как считает писательница С.Алексиевич, в своем большинстве творческая элита (артисты, музыканты, исполнители песен и др.) ринулись подбирать объедки со стола олигархов, правда, и объедки бывают очень дорогими. Нередко на корпоративные вечеринки приглашаются зарубежные звезды, а в таких случаях, скажем, Н.Баскову (и не только ему) платят по 1000 евро за минуту выступления. А это означает, что у нас есть немало богатых людей (не менее 30%), которых не заботит ни страна, ни ее народ. У них совсем другие заботы и интересы. Дорого обходится гражданам и курение, т.к. пачка сигарет в западных странах стоит от 150 до 500 руб., в том числе 50-70% составляют налоги. У нас в стране с курением, а курят 70.1% мужчин, 26.5% женщин и каждый третий подросток, связаны 50% всех смертельных случаев. Исследование, проведенное в 2005-06 гг. в 20 городах России, показало, что стрессу, обусловленному нелегкой жизнью, подвержены 55% населения. Это уже опасно, т.к. критическая масса недовольства и неудовлетворенности нарастает. За употребление наркотиков в России почему-то не привлекаются к уголовной ответственности. Между тем, во Франции потребление наркотиков карается тюремным заключением до 1 года, в Финляндии- до 2-х лет, в Греции- до 5 лет. Но не только алкоголь и наркотики отравляют людей, сюда можно отнести и некачественные продукты, которых вскоре станет намного больше, овощи и фрукты, обработанные химическими агентами, дорогостоящие пищевые добавки, поддельные лекарства и т.д. Это все имеет отношение к качеству народонаселения и здоровью.
Кризис особенно отразился на многодетных семьях, которые и так имели самый высокий уровень бедности при душевом доходе составляющем лишь 44,2% прожиточного минимума. Всего трех и более детей имеют только 6,6% российских семей и они, в основном, сосредоточены в национальных образованиях Северного Кавказа и Сибири. В этих же образованиях отмечается не только многодетность и самая высокая рождаемость, но и самая низкая смертность, что обеспечивает устойчивый естественный прирост этих групп населения. При этом одновременно в Центральной и Северо-Западной России процесс депопуляции нарастает, т.к. там смертность существенно превышает рождаемость, вымирают целые деревни, пустеют малые города, зарастает земля бурьяном. Пропорциональность национального состава меняется.

2.13.Еще раз о здоровье

Несмотря на систематическое снижение младенческой смертности, по этому показателю мы отстаем от Японии, демонстрирующей в последние годы крайне низкие показатели, в 3,6 раза. Сейчас в Европе самая низкая младенческая смертность (ниже 3?) регистрируется в Люксембурге, Словении, Швеции, Финляндии, Норвегии, Дании, Эстонии, Ирландии, Бельгии, Черногории, Португалии, а самая высокая в Молдавии-12%о, а также в Косово и Албании. Если в 1960 г. в России младенческая смертность была ниже, чем в Португалии в 2.1 раза, то в 2011 г. этот показатель оказался в Португалии в 3.6 раза ниже. Это говорит о том, что резервы снижения этого показателя у нас в стране еще далеко не исчерпаны. Показатели младенческой смертности у нас одни из самых высоких в Европе. В 2011 г. младенческая смертность стала расти: в Мурманской области-на 63.9%, в Новгородской- на 46.3%, в Ивановской- на 43.3%, в Орловской- на 31.8%, в Краснодарском крае- на 28.3% и т.д.

Естественно, кризис не мог не отразиться на здоровье людей. Первопричиной этого влияния является хронический стресс со всеми вытекающими последствиями. Во-первых, это влияние на психическое здоровье. Не случайно психиатры выделили социальную депрессию в особую группу. Фактически эта группа и обусловливает рост суицидов, девиантного поведения и психических нарушений в условиях кризиса. По данным M. Brenner (1978), увеличение уровня безработицы на 1% приводит к росту смертности на 4,5%. В настоящее время, т.е. в период кризиса в Европе рост безработицы на 3% ведет к увеличению числа только самоубийств на 4,5%, хотя в связи с безработицей люди погибают и от других причин (передозировка алкоголя, наркотиков, убийства, внезапная смерть, острые болезни системы кровообращения и т.д.). Во-вторых, это влияние на соматическое здоровье. Исследования K.W. Strully (2009) показали, что люди, потерявшие работу, рискуют заболеть в 83% случаев. У пациентов, склонных к диабету, артриту, остеопорозу, сердечно-сосудистым заболеваниям, частота обострений была высокой. Главный вывод этих исследований таков: теряя работу, теряешь здоровье. Депрессии, как известно, ведут не только к росту алкоголизма и других психических расстройств, преступлениям, но и к самоубийствам. Каждый год в РФ случается около 60 тыс. самоубийств, что составляет 36-38 случаев на 100 000 человек и превышает в 2,5 раза среднемировые значения, в т.ч. у мужчин в 3 раза, у женщин - в 1,8 раза. Исследования показывают, что растет число самоубийств у детей и подростков, включая парные и множественные случаи, что в общем-то обусловлено отсутствием занятости у них и невниманием государства к их проблемам. Количество самоубийств, отравлений, убийств и несчастных случаев сопоставимо с уровнем смертности от этих причин в Сьерра-Леоне, Анголе и Бурунди, странах, находящихся или недавно вышедших из военных действий. Об этом говорится в книге Н.Эберштадта "Демографический кризис в России в мирное время". Там же говорится о том, что россияне вымирают с невообразимой для Европы скоростью, и уровень смертности в России в 2 раза выше, чем в Западной Европе. Э.Уимбуш, эксперт института Хадсона, пишет, что Россия вряд ли будет спасена или спасет себя сама от такого истощения человеческого капитала, которое сделает ее неконкурентоспособной и даже нежизнеспособной. Он предсказывает, что все больше молодых профессионалов будут стремиться покинуть Россию, усугубляя негативные демографические тенденции. И далее он пишет, что это вполне понятное решение в условиях, когда образовательная система деградирует, в промышленности нет инноваций, качество медицины падает и все больше людей недовольны качеством жизни. Ф.Хилл, директор Центра международной политики в Брукингском институте отмечает, что попытки восстановить разрушающуюся со временем инфраструктуру России и диверсифицировать экономику значительно осложнены демографическими проблемами, снижением численности трудоспособного населения. Поэтому модернизация, о которой так много говорят руководители страны, становится все менее достижимой. Отечественные же ученые и специалисты не бьют тревогу и лишь изредка говорят об этих проблемах в своих статьях и выступлениях. А власть, убаюканная угодливыми для нее сведениями, поставляемыми Росстатом и Минзравсоцразвития, не замечает грандиозную проблему, нависающую над всей страной. По-крайней мере, для ее решения практически ничего не делается.
Таким образом, демографическая ситуация и сегодня, и на перспективу зависит от государственной политики в стране, социально-экономических условий жизни, уровня развития системы охраны здоровья, установок, мотивации и побудительных стимулов, естественного и механического движения, а также от состояния общесоматического, репродуктивного, психического и генетического здоровья. К сожалению, все это в комплексе не учитывается в принятой в стране демографической программе, где нет даже намека на качественный состав перспективного населения. К тому, что в этом разделе было представлено, можно добавить результаты популяционных исследований американского ученого А.Кинсли (A.Kinsley), который показал, что в США до 37% граждан имеют явные (таких крайне мало) и потенциальные, скрытые (таких гораздо больше) психические отклонения и определенные извращения, ведущие к деструкции и деградации поколений. Среди них оказалось много талантливых актеров, музыкантов, певцов, художников, поэтов, а также дипломатов и парламентариев. Самым крайним вариантом таких отклонений являются однополые браки, которые, естественно, только негативно могут влиять на численность населения и на его психическое состояние. Получается, что за все надо платить, в т.ч. за талант и гениальность, поскольку природа не терпит значительных отклонений и потому является гомеостатичной, т.е. устойчивой. Не случайно говорят, что на детях гениев природа отдыхает (заметьте- не останавливается). В России тоже присутствует этот феномен, но в гораздо меньших долях, и от не всего населения, а от его наиболее талантливой творческой части. Исследований подобного рода в стране не проводилось, хотя некоторые носители подобных отклонений достаточно известны. Для выявления скрытых процессов и генетических нарушений в ряде стран применяют внешние генетические маркеры, а также специальные более глубокие исследования. Все это также нужно учитывать при демографическом планировании.

2.14.Что же делать?

Многое из того, что следовало бы делать, разбросано по различным разделам книги. Конечно, можно было бы собрать все предложения воедину и поместить их в один раздел, но тогда они будут как-бы оторванными от своего обоснования.
Достаточно хорошо известно, что здоровые граждане лучше и плодотворнее трудятся, меньше создают проблем для здравоохранения, социального обеспечения и окружающих людей, более счастливы и способны к здоровому воспроизводству.

Вкладывать деньги в людей - это значит, что нужно повышать их здоровье, развивать возможности для массовой физкультуры и здорового образа жизни, содействовать духовности, укреплению семьи и демографическому процветанию, повышать уровень культуры, воспитания и образования людей, поощрять развитие творческой инициативы, создавать нормальные условия жизни (modus Vivendi). Работу по формированию здорового стиля жизни необходимо начинать с детей и подростков. В тоже время, видимо, прав режиссер С.Говорухин, который считает, что из большинства нынешних подростков в силу примитивизации и жизни, и культуры уже ничего путного не выйдет, и потому надо воспитательную работу начинать с новорожденных или даже еще не родившихся детей. Все те, кто в последние годы стараются и в низкопробных сериалах-боевиках с криминальным оттенком, и в попсовых, но высокодоходных передачах по телевидению заработать как можно больше денег, на самом деле носителями культуры не являются, а смотрящие и слушающие их люди культурно не обогащаются. Фактически им насильственно и не очень сразу заметно прививают дурной вкус, низменность и примитивность ощущений, желание красивой жизни любой ценой. И это все делается при попустительстве государства, которое выделяет для этого одурманивания немалые средства, а основные каналы телевидения хотя и являются государственными, но, как представляется, государством не контролируются. Ведь, скажем, телевидение- это один из важнейших способов передачи информации, но полезной информации там чрезвычайно мало, а мелькают одни и те же приевшиеся лица, которые, перебегая с канала на канал, делают свой личный бизнес. Полная свобода воспитывать примитивных людей! Этой проблемой необходимо заняться всерьез, и чем быстрее, тем меньше "дебилов" будет в нашей стране. С одной стороны, нужно всеми доступными методами провести среди детей борьбу с курением, потреблением наркотических средств, пива и других спиртных напитков. А с другой - детей надо воспитывать и занять так, чтобы у них не было времени на тусовки, вредные пристрастия и хулиганство. Для этого необходимо приблизить к детям возможность заниматься физкультурой, построив дворцы массового спорта, восстановив соревновательный азарт и нормы по типу ранее существовавших БГТО и ГТО, и другие полезные занятия. В каждом микрорайоне желательно организовать игровые и спортивные площадки, летний открытый бассейн с регулярной заменой воды и контролем со стороны тренеров и сан-эпидслужбы (зимних крытых плавательных бассейнов, доступных для всех, должно быть несколько на каждую управу или район), зимние катки, освещенную лыжню и т.д., а в парках по выходным - выступления духовых оркестров и танцы. В качестве парадоксального примера можно привести несколько высказываний. Лорд Монтгомери говорил, что он никогда не пил и не курил и потому здоров на 100%. На это Черчилль отвечал, что он пьет и курит и здоров на 200%. И еще он заявлял, что хорошо сохранился только благодаря спорту, поскольку им он никогда не занимался. Однако из этого ничего не следует, поскольку Черчилль обладал мощной родословной и генетически здоровой предрасположенностью, курил только хорошие кубинские сигары, а употреблял не бормотуху или суррогаты, а самый лучший армянский коньяк. Кстати, почему бы в школах не восстановить уроки по музыкальным занятиям, уроки по астрономии, психологии и логике, восстановить существовавшие до революции в городских училищах уроки искусств, по изучению родного края, не ввести уроки по кибернетике и информатике и т.п., что будет способствовать воспитанию духовно здорового человека. Необходимо значительно изменить в школах преподавание иностранных языков, сделав акцент, как это имеет место не в англоговорящих странах, на разговорной речи, можно вернуться к идее обобщенной специализации в старших классах с акцентом либо на технических предметах, либо на гуманитарных (при этом ученики вместе с родителями будут выбирать не отдельные предметы, а направление), восстановить подобие ремесленных и производственно-технических училищ и очень много чего другого полезного для развития общего и профессионального среднего образования в стране. К настоящему времени большинство спортивных школ закрыты, а остальные получают менее 10% необходимых средств и за счет высокой платы становятся недоступными для основной массы молодежи. Вообще занятия всеми видами спорта стали платными и недоступными, отсюда и качество подготовки спортсменов и уровень их достижений. Утратила массовость и физкультура. В 15% российских школ вообще нет спортивных залов и каждый год на уроках физкультуры гибнет несколько десятков школьников. Уроки физкультуры не обеспечены медицинским контролем. В 38% школ вообще нет медицинских кабинетов. Это все необходимо создавать и, по крайней мере, восстановить всю бывшую при СССР школьную медицину и школьную гигиену. При домах детей и молодежи, при ДЭЗах и школах целесообразно восстановить или вновь организовать бесплатные и доступные:
- кружки по интересам (танцевальные разной направленности, в т.ч. бальные, латиноамериканские, классические, фламенко и др., музыкальные, в т.ч. джазовые, народных инструментов, вокальные и хоровые, литературные, изобразительного и театрального искусства, туристические конструкторские, историко-археологические, рукодельные, труда, домоводства, изучения иностранных языков, по информатике и программированию, фото- и видеостудии и т.п.),
- оздоровительные физкультурные и спортивные секции по разным видам спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис, плавание, легкая и тяжелая атлетика, все виды борьбы, бокс, зимние виды, гребля и др.), в т.ч. при спортивных дворцах, школах - общеобразовательных, спортивных и с профессиональной ориентацией.
Необходимо существенно расширить возможности для летнего и зимнего отдыха и оздоровления детей, используя в том числе ведомственные и городские лагеря, прививая в них чувства коллективизма. Средства массовой информации целесообразно сориентировать на культурное воспитание детей и подростков, восстановить для них специальный печатный орган и специальные передачи, фильмы и спектакли. В детских дошкольных и школьных учреждениях нужно больше внимания уделять патриотическому воспитанию, как это было у нас раньше, а именно так всегда поступали в США, а также отечественной истории, национальной культуре, классической литературе и музыке, духовному развитию. Следует организовывать походы детей в кинотеатры, театры, музеи (в день открытых дверей), по местам боевой славы и достопримечательностям. В США, например, в центральные музеи Вашингтона (космоса и истории авиации, естественной природы, картинную галерею и др.) в выходные дни съезжаются с учителями дети из разных штатов, что видно по номерам ожидающих их автобусов, для пополнения своих знаний бесплатно. В США в школах изучают каждый день войны Севера с Югом, и школьники там хорошо знают относительно короткую историю своей страны. Видимо и у нас нужно именно так, в подробностях, изучать историю страны (Карамзин, Костомаров, Ключевский, Соловьев, Гумилев и др.) и освободительных войн (в X1V-XV, X1X и XX веках). Необходимо не просто вырастить здорового физически и духовно человека, воспитать гражданина, но и сделать все, чтобы он мог гордиться своей страной. Все это, чтобы не осталось пустым звуком и благими пожеланиями, должно вылиться в соответствующие поручения Президента страны и в Президентские программы. Возвращаясь к афоризму в самом начале этого раздела, можно сказать, что по сути мы сейчас так же далеко отстоим от смысла слов Цицерона, как и от времени их произнесения.

Часть 3.Кризис и здравоохранение

Manifestem non eget probatione (очевидное не нуждается в доказательстве).

3.1. Общие проблемы

Вкладывать средства в формирование потребительского спроса, т.е. в людей, означает также создание условий для доступного среднего общего, среднего специального, высшего и последипломного образования, для переквалификации и повышения уровня знаний и практических навыков с созданием новых рабочих мест, для повышения культурного уровня, а также создание правил для ценообразования, улучшение уровня и условий жизни, поощрение развития творческой инициативы, создание возможностей для массового оздоровления (включая физкультуру) и здорового стиля жизни, развитие здравоохранения.

Вместе с тем, в условиях кризиса, когда предполагается сокращение расходов, вполне возможно, что будут уменьшены расходы на здравоохранение. Когда экономика падает, потребность в медицинской помощи возрастает, а расходы на здравоохранение снижаются, снижаются доступность и качество медицинской помощи, ухудшается здоровье. Поэтому сокращение расходов на здравоохранение обусловлено экономическими причинами. К тому же идет процесс старения населения, а потребности пожилых людей в различных видах медицинской помощи, как известно, значительно возрастают. Одним из симптомов уменьшения расходов на здравоохранение является произошедшее уже снижение производства антибиотиков, кровезаменителей, противовоспалительных средств, витаминов, препаратов для лечения сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринологических и глазных препаратов. Правда, отечественные препараты составляют всего 20% всего фармацевтического рынка (ставится задача довести до 25%) и потому ассортимент лекарств в аптеках мог бы не пострадать, если бы не последние действия властей (по типу слона в посудной лавке). На фоне растущего уровня стрессированности населения со всеми вытекающими последствиями, в кризисе отчетливо проявляются дефекты заложенных в нынешнюю систему здравоохранения базовых принципов: отсутствие обоснованной государственной политики, недопонимание системы охраны здоровья и отождествление ее с медицинской помощью, акцент на лечении больных, слабое внимание неприбыльной профилактике, одновременное и однопорядковое развитие всех видов помощи, несуразицы в финансировании (оплата за пролеченного больного, деньги следуют за пациентом, неадекватная система оплаты труда и т.д.), отсутствие страховых принципов в системе ОМС, дефекты в подготовке медицинских кадров, чрезмерная сложность и громоздкость самой системы здравоохранения (согласно официальной номенклатуры- 137 типов медицинских учреждений и в соответствии с приказом Минздравсоцразвития N210н от 23.04.09 г. у нас утверждены 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных специальностей), отсутствие "маршрутов" движения пациентов, выраженное неравенство в доходах врачей от врачей-люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных в руководстве здравоохранением, искаженное преломление мирового опыта (в статистике, лицензировании и аккредитации, стандартах, ПМСП и т.д.), отсутствие обоснованных приоритетов, т.е. проблем, решение которых даст наибольший эффект в здоровье населения, нарастание платности и связанной с ней недоступности медицинской помощи, деградация гуманизма, разрушение основ медицинской этики, незащищенность врачей и пациентов в их правах, не развитость законодательной основы, выявление большинства заболеваний далеко не на ранних стадиях, выраженная слабость первичного звена здравоохранения и недостаточное понимание существа ПМСП, недостаточный уровень качества медицинской помощи, отсутствие общественного контроля за деятельностью органов и учреждений здравоохранения, недопонимание того, что в основе здравоохранения лежат отношения между врачом и пациентом, а все остальное необходимо для создания соответствующих условий, акцентирование внимания на медицинских учреждениях, а не на врачах и др. Среди указанных типов учреждений в номенклатуре обозначены 47 типов больничных учреждений, 15 типов специализированных больниц, 9 типов специализированных диспансеров, 23 типа амбулаторно-поликлинических учреждения, 7 типов амбулаторных центров, 10 типов санаторно-курортных учреждений, 7 типов учреждений материнства и детства, 3 типа учреждений скорой медицинской помощи и переливания крови, 5 типов аптечных учреждений, 14 типов учреждений сан-эпидслужбы и т.д., в то время как в других странах их всего от 4 (Норвегия) до 15 (США). У нас официально насчитывается свыше 100 врачебных специальностей (в США их 26, в Норвегии-30 и т.д.).Новые специальности у нас создаются либо под новый метод, либо по какому-либо органу, либо под какую-то личность, и дробление специальностей продолжается. Разве иглорефлексотерапия или мануальная терапия являются специальностью? Нет, это специализация, которую у нас перепутали со специальностью. Перечень специальностей- устойчивое явление, каждая специальность должна иметь свой портрет, свои требования к знаниям, навыкам и умениям. Получается, что мы создали самую сложную, громоздкую и неэффективную систему. Для примера, остановимся только на некоторых нижеследующих проблемах врачебных кадров:
-в России до сих пор врачами становятся специалисты, которые в других странах не относятся даже к медицинским специальностям (физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, по мануальной терапии, по санэпидслужбе и др.).

Обеспеченность врачами составляет 46 на 10.000, потому многие зарубежные специалисты неверно рекомендуют нам сокращать численность врачей. Неверно потому, что при проведении грамотных сравнений у нас оказывается 28.5 врачей на ту же численность населения, что вполне соизмеримо с другими странами.
-врачи у нас неравномерно распределены, поэтому в одних местах (крупных городах) и на одних уровнях (во вторичном и третичном здравоохранении) их переизбыток, а в сельской местности, в отдаленных районах и в первичном звене здравоохранения их катастрофически нехватает.
-неблагоприятное соотношение между врачами и медсестрами, приводящее к выполнению врачами не свойственных им функциям, а медсестры выполняют функции регистраторов, делопроизводителей, помощников врачей, что принципиально неверно. Медсестры должны обладать большей самостоятельностью и выполнять больший объем работы (патронаж, первичный прием пациентов, вызовы на дом и помощь на дому, интегрированный медицинский уход, процедурная, смотровая, палатная, реабилитационная и медико-социальная работа).
-сложившееся ошибочное представление о том, что каждый может стать врачом, стоит только сдать вступительные экзамены или ЕГЭ по химии или физике. Однако, существуют профессии, к которым осуществляется не только профессиональный отбор, но и специальные обследования перед каждым началом работы (водители локомотивов и рейсовых автобусов, летчики и др.). Ошибки врача (а также юриста и педагога) могут быть не так заметны, но они имеют не меньшую социально-общественную значимость. Поэтому для абитуриентов необходимо разработать специальную систему тестирования, позволяющую заранее определить, обладают ли они требуемыми качествами и только после этого проверять их знания. Одного желания стать врачом мало. Грубо говоря, если молодой человек в детстве мучил животных, то врач из него не получится, в лучшем случае- патологоанатом.
-подготовка врачей ведется не системно, попредметно, будущих врачей не учат клинически мыслить, а простая смена вывесок мединститутов на университеты и академии без преобразования содержательной части их работы ощутимых изменений и результатов в подготовке кадров не принесла.
-продолжается акцент на массовой подготовке врачей, что было крайне необходимо в прошлые времена. Сейчас необходим переход от массового и посредственного обучения к индивидуальному (поштучному) и высококачественному со всеми вытекающими последствиями и для образовательных учреждений, и их выпускников. В Швейцарии и Нидерландах из числа получивших степень бакалавра по медицине пошли дальше учиться на магистра 98%. Отсюда еще раз вытекают сомнения в целесообразности двухступенчатого образования.
-отсутствие разрешительной системы заниматься врачебной деятельностью, поскольку только у нас в стране лицензию получает медицинское учреждение, которое должно аккредитоваться, т.е. доказать, что обладает всеми необходимыми условиями для работы лицензированного врача. Как это должно быть, многократно описано в наших публикациях. В Германии вначале врачебная палата определяет однократно квалификацию специалиста, а затем для подтверждения лицезии врач должен набрать в среднем за год порядка 50 баллов за участие в конференциях, статьи, применение нровых доказанных методов, обучение на семинарах (за 45 мин. учебы присваивается 1 балл), а за 5 лет- 250 баллов, что является достаточным. Сертификации подлежат медицинские услуги, изделия и специалисты. Лицензия выдается медицинским специалистам на разные виды деятельности. Аккредитацию проходят медицинские организации и частные практики. Разрешительная система является прерогативой государства, а система подтверждения соответствия установленным требованиям и сертификация- относятся к компетенции профессиональных медицинских ассоциаций. В США за 3 года врачу необходимо набрать 150 баллов, поскольку лицензия обновляется каждые 3 года.
-разрушение в 1991 г. под надуманным предлогом системы распределения выпускников медвузов, что привело к резко выраженному их неравномерному распределению. В срочном порядке необходимо создавать систему кредитования обучения, после чего выпускник либо должен отработать какое-то время там, где в нем есть потребность, либо вернуть взятый на обучение кредит.
-крайне низкая престижность в сравнении с западными странами медицинской деятельности и связанная с ней система оплаты труда. Врачебные специальности по шкале престижностим и, соответственно, оплате занимают среди всех специальностей первые 10 мест в США, оставляя позади себя юристов, авиадиспетчеров, банкиров и др., и в испаноговорящих странах, второе место в Японии, третье место в Скандинавских странах и т.п. Анализ оплаты труда врачей (земских, городских, уездных, военных, железнодорожных и др.) в царской России в 1903 г. показывает, что в сопоставимых ценах нынешний врач минимально должен получать 2500 долл. в месяц. Соответствующие расчеты дцелесообразной дифференцированной оплаты труда врачей приведены в наших публикациях. Ведь престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общественного сознания, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов и политики. Видимо, пора создать табель о рангах, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И тогда первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам. К следующему рангу могут быть, к примеру, отнесены занятые в правоохранительных органах и педагоги.
-стихийность и случайность в назначении руководящих кадров здравоохранения на всех уровнях, начиная с медицинских учреждений и кончая министерством. Необходимо перейти от назначаемой системы к выборности руководителей коллективом или попечительским советом.
-слабость профессиональных медицинских объединений, действующих пока разрозненно, несмотря на вхождение в единое Пироговское движение врачей без образования юридического лица. Эта разрозненность к тому же поддерживается действиями медицинских властей, которым не выгодно иметь профессионального и квалифицированного оппонента своим ошибочным действиям.

Выше были показаны лишь некоторые и в неполном виде проблемы и не всего здравоохранения, а только его кадрового состава, в основном, врачей. В общем, как говорится, начать и кончить.

Для устранения всех имеющихся дефектов системы здравоохранения потребуется много времени, много усилий и средств, разработки национальной Концепции (стратегии, политики) и программ в области охраны здоровья. Минздравсоцразвития в нынешнем своем виде для этого не годится, необходимо по примеру других стран создать при Президенте РФ Национальный совет по охране здоровья, куда могут войти эксперты-специалисты в области общественного здоровья и организации здравоохранения, а также представители независимого Пироговского движения врачей. Продумыванием всех этих вопросов можно заняться и в период кризиса, хотя именно во время кризиса необходимо сосредоточить все усилия здравоохранения так, чтобы сконцентрировать их на нескольких наиболее приоритетных проблемах, оказывающих существенное влияние на здоровье населения в целом, которые и в перспективе должны давать ощутимые результаты. В последние годы немаловажное влияние на программы развития здравоохранения оказывают талантливые экономисты, работающие в немедицинских организациях, но консультирующие органы и учреждения здравоохранения и проводящие интересные семинары в этой сфере. Они уже на протяжении многих лет дают советы, как наилучшим (с их точки зрения) образом структурировать и реструктурировать здравоохранение, уделяют большое внимание важности медицинских услуг и внедрению рыночных отношений в здравоохранение. К сожалению, они в силу особенностей своих профессиональных знаний концентрируются, в основном, на механизмах работы системы и структурах, пренебрегая нуждами населения, ради которого существует здравоохранение, не понимая гуманизма и специфики медицины и особенностей взаимоотношения врачей и пациентов. Навязываемый ими сейчас в рамках рынка медицинских услуг повсеместно максимально формализованный нозологический подход не выдерживает никакой критики. Кстати и стандарты лечения Мнздравсоцразвития создает не на научной основе доказанных методов, к тому же по отдельным заболеваниям без какого-либо учета особенностей каждого пациента. И это не только потому, как писал выдающийся отечественный патолог И. В. Давыдовский, что "к врачу приходит не болезнь, а больной человек; его индивидуальность представляет собой чрезвычайно причудливое, всегда особое преломление болезни: один случай совершенно не похож на другой, так же как нет одинаковых отпечатков пальцев". Еще М.Я.Мудров справедливо отметил, что лечить надо не болезнь, а больного. Эту же мысль подчеркивал и В.П. Сербский: "Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему". Дело также и не в этике и психологии этих взаимоотношений, поскольку на уровне "врач- пациент" должен кумулироваться весь запас энергии, знаний, навыков и умений врача с его этико-гуманистическими качествами. А суть в профессионализме и квалификации тех, кто сейчас определяет политику в сфере здравоохранения. Во-первых, рынком здесь и не пахнет, поскольку нет ни реального покупателя, ни истинного продавца, нет и всех обязательных формальных атрибутов рынка (прибыль любой ценой, цена, конкуренция, торг, выбор и т.д.). Это сейчас пытаются заложить в новые законопроекты, не осознавая, что в социальной сфере эти принципы нежизнеспособны. Нельзя забывать, что даже в условиях цивилизованного рынка основной и единственной его целью является получение прибыли, что в социальной сфере вообще и в здравоохранении в частности недопустимо. Поэтому задача государства состоит в отъеме денег через налоги в рыночной экономике и осуществление с их помощью поддержку социальной сферы. Даже в экономике (и на обычных базарах) у нас нет действительных и цивилизованных рыночных отношений, а рынка труда и быть не может, пока люди "привязаны" к месту жительства, а не к месту работы. О системе медицинского страхования (ничего общего со страхованием не имеющей) мы уже неоднократно писали, разбирая ее плюсы и минусы в динамике и ниже к ней еще вернемся. В принципе она необходима в условиях частной медицины (и там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненного платными, частными и добровольными схемами, к внедрению порочных принципов "гонорар за услугу", "оплата за пролеченного больного", "деньги следуют за пациентом" и т.д., к внедрению модели автономных и саморегулирумых учреждений и независимых врачей. Считается, что медицинское учреждение является производителем медицинских услуг, врач- их предоставитель, система ОМС- покупатель медицинских услуг, хотя на самом деле она является одним из источников финансирования медицинской помощи, предлагаемой по страховым планам или программам. Нельзя забывать о том, что есть целый ряд наиважнейших общественных критериев (здоровье, обороноспособность и др.), которые должно обеспечивать государство и нести по ним ответственность. А во-вторых, необходимо подчеркнуть и все время помнить, что основу системы здравоохранения составляют взаимоотношения на уровне "пациент-врач", а все остальное - искусственно созданная надстройка, призванная обеспечивать указанные взаимоотношения всем необходимым. Но, как рыба гниет с головы, так и при трещине стен причину нужно искать в фундаменте. Значит, начинать серьезные преобразования следует с упорядочения именно уровня "пациент-врач". Здесь не стоит приводить весь полезный опыт организации отечественного здравоохранения (да это и невозможно сделать в пределах одной работы), который, к сожалению, мало используется в настоящее время из-за распространенного непрофессионализма. Кстати еще князь Ярослав Мудрый в знаменитом письме к детям отмечал, что "льчецы бдять и первую вину болезни пытають", тем самым подчеркивая, что врачи должны заниматься причинами болезней и на них уметь воздействовать, а не, как сейчас, иметь дело, в основном, со следствиями, к тому же нередко далеко зашедшими. Но в этом виноваты не врачи, а созданная система, ориентированная на последствия. Уместно будет также вспомнить об организации этапности сортировки и оказания медицинской помощи больным, раненым и пораженным (т.е. о маршрутах движения пациентов), предложенной Н.И. Пироговым в период Крымской компании (1854-55 гг.), а также о работах расстрелянного большевиками врача, депутата 2-4 созывов Государственной Думы и активного участника Пироговского движения А.И. Шингарева "Вымирающая деревня" (1901) и выпущенной в царское время (1907) уникальной работы "Общественная медицина в будущем демократическом строе России", доложенной на Х Пироговском съезде врачей. Ведь не зря говорил Исаак Ньютон, что он видел дальше, потому, что стоял на плечах гигантов. В данном случае речь идет о преемственности и развитии лучших традиций организации отечественного здравоохранения. Понимая всю бесперспективность и деградацию нынешнего здравоохранения, бьют тревогу отдельные ученые и специалисты, имеющие представление о том, каким должно быть здравоохранение, Лига пациентов, поскольку все последние действия властей направлены не на пользу пациентам, Общество доказательной медицины, поскольку все действия властей не являются доказанными и обоснованными, без просчета возможных последствий, Всероссийское общество качества, поскольку качество медицинской помощи и её доступность оставляют желать лучшего. Среди последних решений ГД с подачи Минэкономразвития и Минздравсоцразвития к таким действиям можно отнести деление медицинских учреждений на казенные, бюджетные и автономные и узаконивание платных услуг вопреки Конституции РФ, а значит, помощь будет недоступной или за плату, закон о лекарственных средствах, новый закон об обязательном медицинском страховании, проект постановления Правительства РФ "Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг населению", проект "модернизации" скорой медицинской помощи, законопроект "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и некоторые другие, о чем пойдет речь дальше. Когда Минздравсоцразвития готовит совершенно сырой, непрофессиональный и некачественный законопроект, способный повлиять на жизнь почти всех граждан страны, передает его в правительство, откуда его без всякого обсуждения в таком же виде вносят в ГД, которая в срочном порядке, не глядя, принимает его в первом чтении, то тогда начинаешь понимать, что весь законотворческий процесс у нас находится на примитивно-доисторическом уровне, который предшествовал древнегреческой цивилизации и Римской империи. В целом, в мировом развитии здравоохранения, особенно в ХХ веке, можно выделить несколько фундаментальных отправных точек. Во-первых, это понимание здравоохранения не как набора отдельных, не связанных между собой учреждений, а как сложной структурно-функциональной и динамической системы. Кстати, практические основы этого понимания были заложены еще Н.И.Пироговым, который впервые во времена Крымской компании 1854-55 гг. предложил эффективную схему маршрутизации больных, раненых и пораженных, т.е. их рациональное движение по этапам и уровням оказания медицинской помощи, что затем было положено в основу военно-медицинской доктрины в годы Великой Отечественной войны. Затем, уже в ХХ столетии была создана теоретическая база, объясняющая структуру и функции систем. Во вторых, это зарождение и развитие принципиальных моделей здравоохранения: страхование здоровья (медицинское страхование), национальной и государственной моделей здравоохранения. С постепенным замещением подавляющей функции государства на социализированную появилась идея о том, что богатые могут самостоятельно позаботиться о своем здоровье и о получении необходимой им медицинской помощи, а для остальных нужна солидарная система, финансируемая из общественных фондов (налоги, страховые взносы или их сочетание). Так произошел переход от полностью платной медицины с индивидуальной ответственностью к государственной ответственности за здоровье, поскольку власти стали понимать, что здоровье граждан является важнейшим национальным ресурсом. Следующая веха- это первый эпидемиологический переход, возникший в начале ХХ века и связанный с тем, что инфекционные болезни, ранее косившие людей, благодаря серьезным и массовым предупредительным мерам стали уступать свое первенство хроническим дегенеративным заболеваниям, что оказалось тесно связанным с ростом средней продолжительности жизни. Естественно, это повлияло и на структуру, и на функции здравоохранения, появились врачи общей практики, реабилитационные службы, новые методы диагностики и лечения. Далее, в начале второй половины ХХ века появилась теория о втором эпидемиологическом переходе, обусловленная концепцией факторов риска. Началось все со знаменитого лонгитудинального исследования в 1950-х годах в маленьком городке Фрэмингеме (США). В результате последующих исследований в разных странах было определено, что имеются разнообразные факторы (их удалось идентифицировать и затем определить силу их воздействия во времени), значимо влияющие на возникновение и течение целого ряда хронически протекающих заболеваний. Такой подход ознаменовал собой переход от последствий нарушений здоровья, к их причинам, т.е. от лечения к профилактике. О том, что болезни легче и дешевле массово и индивидуально предупредить, чем впоследствии их индивидуально лечить, знали еще со времен Гиппократа, но только сравнительно недавно появилась стройная теория, как это можно и нужно делать. Отсюда возникла идея о двух уровнях здравоохранения: охрана здоровья, как общегосударственная система, и ведомственно-отраслевая, связанная с организацией и осуществлением диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной медицинской помощи. Оба эти уровня дополняют друг друга и зона их взаимодействия концентрируется в рамках Первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care). Никакая другая система, кроме здравоохранения, не может сигнализировать власти о неблагополучиях в здоровье граждан, обусловленном внешнесредовыми факторами, которые требуют на них воздействия именно со стороны органов власти. Как известно, в каждой стране имеется набор общественных критериев (уровень обороноспособности, экономического развития, ВВП на душу населения, образованность, здоровье, средняя продолжительность жизни и др.) с разной степенью их выраженности. Но никакая другая система, кроме здравоохранения, не может по общественному критерию здоровья выдвинуть соответствующие требования к функционированию других подсистем и контролировать их исполнение. Отсюда возникает цель первичной и массовой профилактики болезней: сохранение и развитие условий способствующих здоровью и предупреждение негативного влияния внешнесредовых факторов на здоровье. Первичная профилактика всегда массовая, например, контроль за качеством питьевой воды, за качеством продуктов питания, создание возможности для осуществления оздоровительных мероприятий и т.п. Сведение всего здравоохранения только к медицинской помощи, как это имеет место во многих документах, мероприятиях и действиях, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей. Фактически тем самым перекладывается ответственность за здоровье народа с государства на отрасль, при этом крайними оказываются врачи. Вместе с тем, хорошо известно, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний- в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи)- в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность-в 15%, на СПЖ- в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность-в 35%, на материнскую смертность-в 75% случаев. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль.

И, наконец, в конце ХХ столетия возникла необходимость экономического анализа здравоохранения, поскольку в связи со старением населения, ростом числа хронически больных, обновлением медицинских технологий темпы затрат на здравоохранение во многих странах (к России это относится в меньшей степени) стали опережать темпы роста доходов государства. Отсюда и возникла идея проведения анализа эффективности (т.е. соотношения между затратами и результатами) здравоохранения, более экономного и более рационального расходования ресурсов при одновременном улучшении качества. В России, в отличие от других стран, экономия государственных средств осуществляется путем перекладывания экономических проблем медицинской помощи на местные органы власти, работодателей и, в основном, на пациентов, что означает возврат на 100 лет назад к платной медицине, что с учетом низкой платежеспособности 70% граждан, делает ее недоступной.

Теперь необходимо вернуться к вопросу о связи расходов на здравоохранение с экономикой. Следует понять, что затраты на здравоохранение оборачиваются высокой эффективностью. Так вложение в экономику здравоохранения 1 евро дает по методике Леонтьева 1.83 евро в росте национального дохода. Имеются данные о том, что рост на 100 долл. дохода на душу населения приводит к снижению смертности на 0.11%, а если те же 100 долл. вложить в социальную службу, то смертность снизится на 1.19%. В Таллиннской хартии ВОЗ (2008) записано: нельзя допустить того, чтобы рост бедности приводил к ухудшению здоровья. Фактически ВОЗ ратует за увеличение государственных расходов на здравоохранение и помощь малоимущим, за большую ответственность системы здравоохранения Однако эти процессы протекают в разных странах по-разному. В Венгрии, например, рост расходов на здравоохранение опережал рост ВВП, хотя должно быть наоборот и рост ВВП должен опережать рост расходов на здравоохранение. В США негативная динамика ВВП не сопровождается сокращением расходов на здравоохранение. Именно Б.Обама является пропагандистом контрациклического развития, когда расходы на здравоохранение должны возрастать даже при снижении ВВП. Примерно также рассматривают эти зависимости и в Австралии. Во Франции, Мексике и Турции снижение уровня ВВП ведет к уменьшению расходов на здравоохранение, к снижению обращаемости. В частности, во Франции государственные расходы переводят на частные рельсы. В Латвии бюджет здравоохранения только за один год с 2009 по 2010 гг. уменьшился на 14%, а за последние 2 года-на 25%, число больниц с 2006 г. сократилось со 106 до 39, число больничных коек уменьшилось в 1.5 раза, а это значит, что наряду с закрытием больниц шел процесс их укрупнения. К 2010 г. значительно выросли расходы на внебольничную помощь, которые превысили траты на содержание больниц, и составили в расчете на душу населения в год 454 долл. (в Швеции- 3250, Финляндии-2596, в Эстонии- 507). За 3 последних года в Латвии сократили расходы на лечение больных на 40%, административные расходы- на 58.6%, медицинское образование-на 66.7%, увеличив расходы на предупреждение и раннее выявление заболеваний. В среднем в Европе на здравоохранение тратится 8.4% ВВП, от 3% на Кипре до 10% в Швеции. Сейчас в Европе исходят из следующих принципов дальнейшего развития системы здравоохранения:
- преимущественное увеличение вложений не в предложение (производство товаров и услуг), а в спрос, т.е. непосредственно в людей, в их здоровье, образование, трудоспособность и социальную поддержку; там есть понимание того, что первичным является спрос, который найдет свой отклик в предложении. У нас в стране, к сожалению, такого понимания нет.
- существенное повышение ответственности государства за охрану здоровья и возведение охраны здоровья в ранг высокоприоритетной государственной политики с ответственностью первых лиц государства за здоровье нации
-значительный рост расходов на здравоохранение, по темпам опережающий рост ВВП, что обусловлено старением населения, ростом заболеваемости и нетрудоспособности, внедрением новых технологий и т.д.
-абсолютно добровольное повышение роли крупного бизнеса в ответственности перед своей страной и в готовности вложения своих средств в решение социальных проблем в стране, включая финансирование возрастающих расходов на здравоохранение
- разработка программ и концепций улучшения здоровья (!), а не как у нас, улучшения или развития здравоохранения, что не является совпадающим по целям, задачам и ресурсам
-понимание того, что кризис- это не лучшее время для структурных реформ и в период кризиса долгосрочные прогнозы, программы, концепции не могут быть популярными в связи с возможными отдаленными негативными последствиями принимаемых сегодня решений
-отсутствие любых, даже самых цивилизованных рыночных отношений в здравоохранении, поскольку рынок всегда имеет своей целью извлечение прибыли (а это не самоцель охраны здоровья), а здоровье- это фундаментальное право, а не товар
-умение обоснованно определять и выделять приоритеты в охране здоровья и фокусировать на них преимущественное внимание
-акцентирование усилий на массовой, групповой и индивидуальной профилактике болезней, на раннем выявлении заболевания, когда лечение может быть наиболее эффективным, и на ПМСП, на что направляются основные средства и силы (в ПМСП заняты до 50% всех врачей).

3.2.Эффективность

Как известно, перед началом любого проекта (или программы) нужно не только определить его конечную результативность (effectiveness), но и оценить его эффективность (efficiency), т.е. соотношение между результатами и затраченными ресурсами (плата за результат). Эффективность всегда относительна, поскольку применяется для оценки или выбора альтернативных вариантов ибо отношение результатов к затратам без сравнения с другим таким же отношением результатов к затратам ни о чем не говорит. Существует также так называемая технологическая эффективность (technical efficiency), предопределяющая такую технологию использования существующих ресурсов, которая позволяет получить лучший результат. Иными словами, ресурсы нельзя терять, они не должны простаивать или использоваться не полностью. Рациональное использование ресурсов, нацеленное на лучший и жизненно необходимый результат,- вот главное условие выхода из кризиса. Отсюда следует, что нужно уметь хорошо считать и просчитывать разные альтернативы возможных действий. Для экономического анализа в зависимости от его цели и задач могут применяться разные методические приемы: метод минимизации затрат(cost-minimization), метод результативности затрат(cost-effectiveness), метод выгодности затрат (cost-benefit) и метод полезности затрат(cost-utility). Метод минимизации затрат применяется, когда альтернативные варианты действий приводят к одинаковым результатам. Суть состоит в выборе наиболее дешевой альтернативы затрат, когда, например, один и тот же результат лечения можно получить применяя разные по стоимости медицинские препараты. Анализ результативности затрат позволяет сравнивать альтернативы, направленные на достижение одной цели, но достигающие её с разным успехом. Результаты выражаются в натуральных измерителях (выздоровление, число сохраненных жизней, число выигранных лет жизни и т.д.). Анализ выгодности затрат применяется, когда результаты альтер- нативных вариантов нельзя свести к единому натуральному показателю. Поэтому и результаты, и затраты предоставляются в денежном эквиваленте. Например, реализация программы профилактики приводит к экономии последующих затрат на лечение пациентов, которые могли заболеть без этой программы. Полученная экономия и является выгодой. Анализ полезности затрат применяется в тех случаях, когда результатом являются не количественно измеряемые показатели, а качественные характеристики, например, отсутствие боли, улучшение самочувствия, выздоровление, состояние без перемен. В этих случаях возможно применение индексов DALY, QALY,экспертных оценок, специальных таблиц.

Хорошо известен случай, когда в начале 1950-х годов в одной из малых стран была зафиксирована вспышка коревой краснухи, а у правительства было слишком мало средств для ее купирования. Вначале там попытались определить самостоятельно, что можно сделать за эти небольшие деньги, а потом пригласили группу американских системщиков- модельеров. Была построена модель, на которой проиграли все возможные варианты действий с оценкой получаемых при каждом варианте результатов. В итоге была выдана такая рекомендация: "За выделенные деньги наилучших результатов можно достичь, если провакцинировать девочек в возрасте 14-16 лет". Так там и сделали и вскоре вспышка пошла на нет. Это было почти 60 лет тому назад, однако до сих пор в нашей стране мы так считать не научились и в результате почти все время выбираем неверные приоритеты и выделяемые на здравоохранение деньги тратим зачастую впустую, не получая желаемых результатов.
Понятно, что при обосновании целесообразности развития (и строительства) центров высоких медицинских технологий приводились данные о числе больных, нуждающихся в них, и о том, что потребность при разных формах тяжелой и запущенной патологии удовлетворяется только в 30-50% случаев. Иначе говоря, в основу обоснования была положена неудовлетворенная потребность, а не стоимость лечения одного пациента и результативность. Как известно, стоимость лечения с использованием высоких технологий возрастает в сотни раз, не всегда приводя к желаемым результатам. Даже сейчас из всех запланированных центров высоких технологий (а на это были выделены немалые средства) худо-бедно (т.е. частично) работают лишь несколько. Учитывая не безграничность затрат на здравоохранение, в развитых странах был сделан акцент на альтернативном подходе к решению данной проблемы, и это обосновано как с позиции пациентов, так и с учетом затрат ресурсов. Там стараются не доводить заболевания до такой стадии, когда требуется высокоспециализированная, дорогостоящая и высокотехнологичная помощь, осуществляя профилактику болезней и выявление их на возможно ранних стадиях, когда лечение еще является и достаточно результативным, и эффективным. Именно поэтому там все национальные программы направлены на укрепление здоровья людей и только у нас - на развитие служб здравоохранения.

Достаточно наглядным примером расчета эффективности и на основании этого выбора адекватных действий является реформа программы Медикэр в США (бесплатная медицинская помощь пожилым, финансируемая напрямую из федерального бюджета, достаточно качественная и затратная для государства), проведенная в течение 5 лет в конце 90-х годов при полной поддержке Сенатского комитета по здравоохранению и образованию (тогдашний руководитель - покойный Эдвард М. Кеннеди, который принадлежал к богатейшему клану страны, жил достаточно просто и, будучи либеральным демократом, заботился о людях, об их здоровье, образовании и о национальных меньшинствах). Кстати, одно из пожеланий Э. Кеннеди состояло в том, чтобы здоровье любой американской семьи не зависело бы от её богатства, и именно в этом русле сейчас действует Президент Б. Обама. Суть проведенной тогда реформы программы Медикэр заключалась в следующем. За последние 20 лет число американцев пенсионного возраста выросло на 80% и по прогнозам к 2030 г. их число возрастет до 71,5 млн. чел., т.е. до 20% населения (в 2007 г. их было только 12%). В США обычная медицинская помощь для пожилых (65 лет и более) обходилась в год в 2.6 тыс. долл. и ею пользовались 96% людей, на нее уходило 68% средств по программе. Один сложный случай стоил уже 36,5 тыс. долл., такую помощь получали 4% пожилых и на неё уходило 32% всех средств. В связи с этим была поставлена задача: предупредить эти сложные дорогостоящие случаи, т.е. уменьшить затраты на специализированную и высокотехнологичную помощь. В течение 5 лет были закрыли 52% всех специализированных коек, сокращен персонал на 11%. Сэкономленные средства перераспределили и на 36% увеличили расходы на амбулаторную помощь, значительно (на 35%) увеличилось число операций в дневной хирургии (у нас, как минимум, свыше 25% всех больничных операций можно делать в условиях дневной хирургии), возрос объем профилактики и помощи на дому. Также интенсифицировали стационарное лечение, и число пролеченных больных возросло на 22%. Мелкие больницы были объединены, организовали 300 новых центров амбулаторной помощи в местах компактного проживания пожилых. Значительные из высвободившихся средства были вложены в профилактику, диспансеризацию, скрининги, массовую иммунизацию. В результате раннее выявление рака простаты, например, возросло с 1 до 73%, вырос с 22 до 55% охват диспансеризацией по артериальной гипертензии (140/90 и выше), улучшился скрининг на алкоголь и т.д. Улучшилась доступность, возросло число пролеченных больных, улучшилось качество и здоровье, выросла удовлетворенность пациентов, снизились затраты за счет того, что значительно уменьшилось число пожилых пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении.

В нашей же стране пациенты с тяжелыми формами патологии появляются, в основном, из-за недоработки первичных служб здравоохранения, ответственных за профилактику болезней, массовые скрининги, раннее выявление заболеваний, диспансеризацию. Так, исследования показали, что одной из причин хронизации патологии является неудовлетворительная работа именно амбулаторного (а не стационарного) звена, откуда проистекают недообследованные и недолеченные пациенты, пропущенные и запущенные случаи заболеваний. Ведущаяся сейчас так называемая "дополнительная (к чему?) диспансеризация" на самом деле диспансеризацией, т.е. системой постоянного наблюдения и оздоровления, не является, а представляет собой разовые осмотры отдельных групп населения и, как считает Е.Л. Никонов (2008), проводимые с использованием мало информативных и не доказанных диагностических тестов. По данным федерального фонда ОМС, финансирующего эту программу, охват дополнительной диспансеризацией составил всего 22% подлежащих контингентов при том, что затраты на каждого обследованного оказались высоки (1100-2200 руб.) и существенно превышали установленный норматив (974 руб.). И это только на обследование без последующего оздоровления. Если исходить не из узко ведомственных интересов, а из интересов государства и населения (в этом случае они совпадают), то первым, самым простым и самым дешевым этапом диспансеризации следовало бы сделать специальное анкетирование с набором информативных признаков с тем, чтобы определить предрасположенность человека к различным заболеваниям, а уж затем в соответствии с этим проводить программу обследований и осмотров, что позволит целенаправить профилактические осмотры, получить более обоснованные результаты при значительно меньших затратах. Кроме того, акцент нужно было бы сместить с высоких и затратных технологий на первичное звено - ПМСП в лучшем его смысле и понимании. Представляется, что такие подходы являются наиболее перспективными, резко снижающими потребности в высоких дорогостоящих технологиях, которые пока не должны быть сокращены вследствие имеющегося числа тяжелых пациентов. Истина проста, хорошо известна с давних времен, но пока у нас слабо реализована: болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить. Но вся экономическая основа нынешнего здравоохранения этому препятствует и делает медицинские учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными не в росте числа здоровых, а в увеличении числа больных, и даже тяжелых больных. Этому способствует принцип оплаты за пролеченного больного, т.к. чем больше будет больных, в том числе тяжелых, которые больше времени проведут в медицинских учреждениях, тем больше денег в них поступит и тем больше медикаментов пациенты потребят. А принцип "деньги следуют за пациентом" может привести к выраженной диспропорции в нагрузке медицинских учреждений, к несоответствию между состоянием пациента и выбранным медицинским учреждением, к необоснованному увеличению числа пациентов на третичном уровне здравоохранения, к разрушению этапности оказания медицинской помощи- важного достижения организации отечественной медицины. Все это означает "путь в никуда", когда вектор развития должен быть направлен в прямо противоположную сторону. Повсеместное и неконтролируемое развитие платной медицинской помощи как неформальной (в виде поборов), так и формальной уже приводит к тому, что люди стали всячески избегать обращения за медицинской помощью и обращаться за ней лишь в самых тяжелых и плохо поддающихся лечению случаях. Важно отметить, что так называемые формальные платежи (через кассу) легко превращаются в неформальные. Например, обследование УЗИ, если через кассу, стоит 400 руб., из которых врач получит 20-30%. Поэтому, когда пациент приходит к врачу, тот назначает сумму в 200 руб., но непосредственно, что выгодно и врачу, и пациенту, и за этим не уследить. Даже в частных, где есть хозяин, стоматологических клиниках врачи пропускают через кассу каждого пятого-шестого пациента. Поэтому от платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в любом виде необходимо отказаться вообще, поскольку они не эффективны, дискредитируют медицину и противоречат Конституции РФ. Отвечая на вопрос о возможности введения в рамках реформы здравоохранения платы за медицинские услуги, В.В. Путин сказал: "Нет, это должно делаться за счет первичных государственных ресурсов, которые, грамотно используемые, должны генерировать необходимый объем денежных средств в системе". Эти слова противоречат всем последующим действиям правительства. Или одна рука не знает, что делает другая, или это насоветовали разные советники. Обеспеченность населения средним медперсоналом за последние 10 лет снизилась со 107.6 на 10 тыс. населения до 93.6, в то время как в благополучных странах она значительно выше: в Норвегии-163, в Голландии-151, в Швеции-116, в Швейцарии- 110 и т.д. У нас почти 70% среднего медперсонала работают в стационарных учреждениях и только 13% занято там, где они больше всего необходимы- в амбулаторно- поликлинических учреждениях. Если в 1995 г. соотношение врачей и медсестер было как 1: 2.5, то в 2011 г. оно стало 1:2.1 вместо оптимального 1:4-6. Особенно неблагоприятная пропорция сложилась именно в амбулаторно-поликлинических учреждениях (1:1.6) и в центрах медицинской профилактики (1: 0.9), где роль медсестер исключительно значима. Между тем, в Канаде, Японии, Норвегии и других странах на 1 врача приходится более 4-х медсестер.

Мы уже неоднократно писали о том, что между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, иначе медицина теряет свой исторический гуманизм и превращается в примитивный бизнес, а также о том, что не виды помощи нужно делить на платные и бесплатные, а подразделять людей по доходам и возможностям. Поэтому в качестве источников финансирования здравоохранения должны выступать цивилизованные формы: бюджеты всех уровней для неработающих из семей с невысоким доходом, ОМС для работающих с доходом примерно до 2500 долл. (не следует забывать, что система ОМС предназначена для небогатых людей и потому является массовой), ДМС для состоятельных людей (а их не менее 30%), в отдельных регламентированных случаях возможны соплатежи в дополнение к основным источникам и только для того, чтобы люди понимали, что здоровье и здравоохранение имеют свою цену. О такой дифференциации людей по доходам мы уже писали, приводя примеры других стран. Но, интересно, что этот же принцип был положен в основу взаимоотношения государства и крестьянства во время столыпинской земельной реформы 1907-1910 г.г., когда состоятельным крестьянам выдавались семена и продовольствие как ссуда, для средних крестьян устраивали общественные работы, а бесплатная поддержка полагалась только бедным крестьянам. Платные медицинские услуги, наряду с другими источниками финансирования, включая ОМС, ДМС, договора и т.д., возможны только в частных клиниках, а в государственных и муниципальных медицинских учреждениях они недопустимы и противозаконны. Соответственно, должны быть государственные, муниципальные и частные некоммерческие медицинские учреждения, работающие по единым правилам и медицинским стандартам. Существует опасность, что федеральным центрам высоких технологий могут придать статус автономных учреждений, а это значит, что часть работы они будут выполнять за счет минимального госзадания и по выделенным квотам с бюджетным финансированием, а другую, вероятно большую часть - за значительную плату, которая конечно же будет недоступной для большинства граждан. Просто непонятно, почему центры, построенные за счет этих же граждан (как налогоплательщиков), будут им оказывать медицинскую помощь за деньги, вопреки Конституции РФ? Все изложенное не столько зависит от врачей и других медицинских работников, сколько относится к значительным издержкам и крупным дефектам организации здравоохранения. Именно в этой сфере, в основном, и проявляется непрофессионализм, влияющий на всю систему здравоохранения, на положение врачей и других медработников в обществе и на здоровье граждан.

Кстати, пользы от новых центров высоких технологий со временем будет все меньше и меньше именно в связи с ростом числа таких тяжелых пациентов, заболевания которых не так часто поддаются лечению. Если рак и дальше будет выявляться на поздних стадиях (а сейчас на ранних стадиях выявляется всего 25% всех случаев рака, в Японии - более 80%, а запущенные случаи у нас составляют почти 40% и этот процесс нарастает), то проку от всех новых высоких онкологических технологий будет мало. Получается, что из 495000 впервые в жизни выявленных и учтенных за год онкологических больных всего только четверть имеет неплохие шансы (в зависимости от формы злокачественного образования и локализации) на позитивный результат.

Вместе с тем, имеются данные о том, что из 300 000 человек, ежегодно умирающих от рака, более половины могли бы остаться в живых при условии раннего выявления заболевания, своевременного, правильного и качественного оказания медицинской помощи. Вот почему сейчас, т.е. пока еще в условиях затянувшегося кризиса, требуется не строительство новых центров высоких технологий, практически никак не повлияющих на здоровье населения в целом, а реорганизация системы здравоохранения с тем, чтобы развернуть её всю лицом к населению и массовым пациентам. Пока же она показывает гражданам только спину, т.к. там, где сосредоточено подавляющее число пациентов, имеется совершенно недостаточно ресурсов здравоохранения, которые, в основном, ориентированы на вторичное и даже третичное здравоохранение. Говоря военным языком, линия фронта здравоохранения оголена за счет усиления тыловой медицины. Совершенно правильно писал З.И. Янушкевичус о том, что медицина должна переставать быть только врачеванием и все больше становиться здравоохранением. И тогда все станет на свое место в соответствии с классическим определением: здравоохранение - это упорядоченная общественная система, главной функцией которой является осуществление комплекса профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, повышение активного долголетия и трудоспособности, а также оказание адекватной и качественной медицинской и лекарственной помощи в случае утраты здоровья. Медицинская помощь является составной частью всей системы охраны здоровья. Как записано в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан", охрана здоровья населения представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического, духовного и психического здоровья каждого гражданина, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему адекватной медицинской помощи в случае утраты здоровья. За здоровье населения и охрану его здоровья несут ответственность органы власти всех уровней.

В связи с этими определениями необходимо принципиально менять вектор развития здравоохранения, а также должна, наконец, измениться и роль врача, о чем писал еще Н.И. Пирогов: "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому". А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что "врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать". Сейчас же акцент делается на третьей части этого высказывания, о второй части иногда говорится, а о первой- вообще не упоминается. И.П. Павлов говорил, что "только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле этого слова", а Н.Д. Стражеско писал, что одним из основных принципов современной (это было в 1947 г.) медицины является стремление к раннему выявлению заболеваний и лечение именно в этом раннем периоде их проявления. Совершенно неправомерно, как это имеет место в нашей действительности, относить труд врача ко второстепенным видам деятельности, выдвигая на первые места работы, связанные с производством материальных ценностей. Вот с учетом приведенных ранее определений и классических, фундаментальных представлений о медицине и должно развиваться современное здравоохранение, без выраженного крена, как сейчас имеет место, в сторону лечения, не всегда доступного и качественного, и "тыловой" дорогостоящей для государства и пациентов медицины.

3.3. Ресурсы здравоохранения

Как уже отмечалось, в РФ затраты на здравоохранение явно недостаточны и не соответствуют рекомендациям ВОЗ. Соответствующие данные представлены в таблице 3.

Наиболее точно в сравнительном плане отражают расходы на здравоохранение не доли от ВВП, величины которого в разных странах существенно отличаются, а подушевые расходы, которые в России меньше, чем в странах Евросоюза, включая восточноевропейские государства, в 5,7 раза (в странах Западной и Северной Европы расходы на здравоохранение превысили 10% ВВП), а в США - в 16 раз. В Австрии подушевые расходы составляют 2900 долл., во Франции они превысили 3000 долл. Что касается доли здравоохранения уже не в ВВП, а в государственных бюджетных расходах, то в РФ она составляет 10.2%, в Австрии-15.9%, во Франции-16.6%, в Белоруссии-21%. Но на самом деле вложения в здравоохранение- это не расходы, как считают экономисты, бухгалтеры и финансисты, а самая важная статья национальных инвестиций. Цивилизованные власти повсюду в мире понимают, что здоровье каждого человека, в особенности молодого и трудоспособного,- это не только его личное дело, но и общественный капитал. Каждый год трудоспособной жизни дает экономике в десятки раз большую сумму, чем среднедушевые расходы на здравоохранение. У нас же власти говорят не о здоровье, а отделываются заявлениями об очередной масштабной модернизации, о минимальных удобствах, ремонте и переоснащении медицинских учреждений, хотя для этого нужно установить оборудование, обучить персонал, проинформировать население о новых возможностях. Но все равно, этого крайне недостаточно для того, чтобы улучшить здоровье граждан и уменьшить демографическую катастрофу. Необходимо, чтобы объектом внимания, как это сейчас имеет место, были бы не медицинские учреждения, а люди, пациенты с их потребностями и ожиданиями, а также врачи.

Значительно меньше в РФ тратится средств и на лекарственное обеспечение, что составило на душу населения (в долл.): в РФ - 22, Испании и Германии - по 390, во Франции - 400. В 2011 г. Минздравсоцразвития утвердило перечень из 57 препаратов (естественно, включая арбидол), которые должны быть в каждой аптеке страны (в 2005 г. таких лекарств было 160), исходя не из потребности граждан, а из коммерческих интересов бизнесменов-аптекарей. При этом резко возросла доля дорогостоящих препаратов. К тому же, из всех лекарств, поступающих в аптеки, 80% являются импортными. Вообще по расходам на здравоохранение Франция (10,8% ВВП, 207 млрд. евро, 2500 евро на душу населения) занимает третье место среди западноевропейских стран. Во Франции 1 врач приходится на 292 жителя, а 1 больничная койка - на 136 человек, в Германии - 287 и 121 соответственно, в США - 375 и 313. По обеспеченности населения медицинскими кадрами (1 врач на 200 человек населения страны, 1 средний медработник - на 92 человека) и больничными койками (1 койка на 93 человека, а детские - 1 койка на 109 детей) наша страна является мировым лидером. Обеспеченность детей педиатрами у нас в 2,8 раза выше, чем обеспеченность всего населения терапевтами, и в 7 раз выше, чем обеспеченность хирургами.

Обеспеченность населения средним медперсоналом за последние 10 лет снизилась со 107.6 на 10 тыс. населения до 93.6, в то время как в благополучных странах она значительно выше: в Норвегии-163, в Голландии-151, в Швеции-116, в Швейцарии- 110 и т.д. У нас почти 70% среднего медперсонала работают в стационарных учреждениях и только 13% занято там, где они больше всего необходимы- в амбулаторно- поликлинических учреждениях. Если в 1995 г. соотношение врачей и медсестер было как 1: 2.5, то в 2011 г. оно стало 1:2.1 вместо оптимального 1:4-6. Особенно неблагоприятная пропорция сложилась именно в амбулаторно-поликлинических учреждениях (1:1.6) и в центрах медицинской профилактики (1: 0.9), где роль медсестер исключительно значима. Между тем, в Канаде, Японии, Норвегии и других странах на 1 врача приходится более 4-х медсестер.

Среди больничных коек преобладают терапевтические (21,1%), хирургические (18%) и педиатрические (10,8%). Все эти данные вызывают множество вопросов, три из которых являются основными. Первый - как и за счет чего при крайне низком финансировании удается содержать такую большую систему и какого уровня помощь она может оказывать? Второй - почему при такой значительной обеспеченности страдает доступность и качество медицинской помощи? И третий - почему при такой высокой обеспеченности у наших граждан далеко не лучшие показатели здоровья? Видимо, основные проблемы отечественного здравоохранения заключаются не в количестве медицинских ресурсов, а в качестве и организации всей работы и ее финансовом обеспечении. Все это специалистам было известно давно, было много разумных, так и не использованных предложений. Особенно это ощущают на себе простые пациенты, и по данным ВЦИОМ 68% жалуются на очереди в поликлиниках, 54%- на отношение к ним медперсонала, 52% не удовлетворены квалификацией медперсонала и укомплектованностью кадрами, 49% - высказывают претензии к качеству медицинской помощи. Эти данные в целом соответствуют реальной ситуации и подтверждаются результатами других исследований. Например, проведенные ФФОМС экспертизы качества в разных регионах страны в 51% случаев выявили те или иные нарушения. Большую работу по оценке и экспертизе качества медицинской помощи регулярно проводят и территориальные службы Росздравнадзора. Проверками Росздравнадзора установлено, что дорогостоящая аппаратура, поставленная в медицинские учреждения в рамках национального проекта "Здоровье", зачастую простаивает, и в 2009 г. в силу разных причин (отсутствие специалистов и средств для их обучения, расходных материалов, ремонтной базы, гарантийного обслуживания, подготовленных помещений, незаинтересованность врачей в силу низкой оплаты их труда и т.д.) почти 1200 единиц дорогостоящей медтехники не использовались вообще. А Н. Ф. Герасименко приводит данные о том, что новые аппараты в большинстве случаев используются лишь на 10-20%. Вот такая у нас организация здравоохранения. Врачи, являясь заложниками принимаемых во вред пациентам решений, поставлены в униженное положение как по профессиональным позициям, так и по оплате труда. Один хирург в Москве подрабатывал в свободное время швейцаром. И, по его словам, когда он был в ливрейном одеянии, ему больше платили и он пользовался большим почтением, чем когда надевал белый халат. Это же надо так унизить в стране самую гуманную и самую нужную специальность. Можно полностью согласиться с оценкой состояния здравоохранения и работы Минздравсоцразвития, которую дал академик РАМН А.И. Воробьев в своей статье в Новой газете (N32 от 29.03. 2010), и на которую была приведена бюрократическая отписка министерства. Здравоохранение в стране в целом (за исключением нескольких островков, куда по традиции возят начальство) находится настолько в разрушенном состоянии, что 300 жителей Калмыкии направили письмо Президенту США с просьбой взять под свою опеку ремонт республиканской детской больницы, которая имеет вид будто после бомбежки; П.Астахов назвал ее пыточным конвейером, а деньги, выделенные на ее ремонт (234.5 млн. руб.) растворились. Что говорить, если подавляющая часть средств, которую планируют пустить на модернизацию (!), будет истрачена на элементарное приведение медицинских учреждений в порядок: прокладка и ремонт канализации и водопровода, снабжение горячей водой, текущий и капитальный ремонт и т.д. И то, в том случае, если удастся в полном объеме собрать дополнительные 2% налогов на ОМС с работодателей и не растерять их по дороге. Как известно, на программу модернизации здравоохранения за счет дополнительных налогов на ОМС предполагали на 2 года (2011-12 гг.) выделить 460 млрд.руб. Вместе с тем, в соответствии с разработанной программой денег будет значительно меньше. Всего на 2011г. запланировано 95.657 млрд. руб., в том числе на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений-77.814 млрд.-81.3% (реформирование инфраструктуры-38.9-50%, завершение строительства-4.6-5.9%, капитальный ремонт-11.95-15.4%, текущий ремонт-2.8-3.6%, оснащение оборудованием-19.56-23.1%), на внедрение информационных систем-2.843-3.0% (персонифицированный учет-0.926-32.4%, электронные записи-1.055-37.1%, электронный документооборот-0.260-9.1%, регистр медработников-0.251-8.8%, электронный паспорт медучреждения-0.251-8.8%, электронный паспорт субъекта-0.1-3.5%), на переход на медицинские стандарты- 15.0-15.7%. На 2012 г. финансирование по программе модернизации предполагается увеличить до 96.685 млрд.руб. В совокупности получается 192.342 млрд. руб., причем финансирование предполагалось из двух источников- за счет ОМС (из федерального и территориальных фондов) и из бюджета субъектов федерации. По линии ОМС расходы должны составить свыше 101 млрд. руб. Возникает вопрос, а куда ушли остальные средства из 460 млрд., предназначенных именно для модернизации?

3.4.Здравоохранение в других странах.

В своих воспоминаниях "Годы и мгновения" академик РАМН Н.Ф.Измеров пишет, что 44 года тому назад, т.е.в 1967 г. он побывал в центре реабилитации в мексиканской сельской провинции Агуаскаменте: "здание центра построено недавно в традиционном национальном стиле, оно удобно и функционально. В Центре проходят реабилитацию 150 детей с нарушением движения- последствия ДЦП- и психики. К их услугам все виды лечебных иреабилитационных процедур, плавательный бассейн, тренажерный зал, даже кукольный театр. Прекрасно оборудованы спальни, столовая. Медицинские сестры в сине-серых клетчатых платьях с широкими воротничками и манжетами, в накрахмаленных шапочках и строго прилегающих халатах. Показали и больных, прошедших реабилитацию". Повторяю, это было почти полвека тому назад и, в основном, за счет бюджета сельской провинции. А в городке Маракай, что в 300 км от столицы Венесуэлы Каракаса, Измеров в том же году знакомился с работой школы по подготовке санитарных инспекторов и их помощникоы. Программа рассчитана на 16 месяцев (химия, биология, бактериология, экология и т.д.) для окончивших 9-летнюю школу. Лаборатории школы прекрасно оснащены, определяют химический и бактериологический состав воды.Есть информационная служба, библиотека, в которую поступают и журналы на русском языке. Там же только в сельской местности работает проект по жилищному строительству- однотипные дома с простой отделкой, 2-3 спальни, холл, кухня, туалет, душ, крыша из рифленой черепицы, двери и окна деревянные или металлические. Возводятся дома, поселки озеленяют, в них строят центры здоровья, магазины с расфасованными товарами и т.д. Государство обеспечивает селян бесплатно проектами домов и всеми необходимыми материалами, а строят дома они сами. Вот бы у нас так застроить все разрушающееся село, а не только для погорельцев, пострадавших от лесных пожаров, тем более, что деньги в стране есть, но они расходуются не на нужды людей.

Особенно важна продуманность действий и правильный выбор приоритетов сейчас, в период кризиса. В связи с этим представляет интерес опыт других стран по корректировке действий в сфере здравоохранения именно в кризисный период. Мне уже много раз довелось готовить и публиковать обзоры здравоохранения в разных странах в статьях и книгах, например, в книге "Здравоохранение США: уроки для России", и потому здесь будут представлены лишь последние данные и направления современных преобразований в этих странах.

США.

В США общие расходы на здравоохранение достигли 2,2 трлн. долл., а утвержденным на 2009 г. только федеральным бюджетом здравоохранения (без бюджета штатов) на 100 страницах под названием "Advancing the Health, Safety, and Well-being of Our People" было предусмотрено выделение 736,8 млрд. долл. (в 2008 г. - 707,7, в 2007 г. - 670,4), в котором наибольшие доли расходов приходились на программы Medicare (56%) и Medicaid (29%) в сумме 601,5 млрд. долл. В расчете на одного жителя общие расходы на здравоохранение составили более 7000 долл. в год. В дополнение к отмеченным мерам новая администрация Президента Б. Обамы в качестве первого шага подготовила план антикризисных действий, который включал в себя три цели:
1. Американская экономика должна выйти из кризиса модернизированной и конкурентоспособной за счет использования энергосберегающих технологий.
2. Основные вложения должны быть направлены на людей (стимулирование потребительского спроса), что позволит им развиваться, вызовет ответ в предложении, т.е. в производстве товаров и услуг, создаст дополнительные рабочие места.
3. Восстановление доверия к кредитно-финансовой системе при жесточайшем контроле за государственными средствами, предусмотренными для этого.
Для достижения этих целей были выделены дополнительно средства по следующим направлениям:
- вложения в образование (более 50 млрд. долл.), в т.ч. в переоснащение начальной и высшей школы, увеличение стипендий, гранты для детей- инвалидов, в поддержку работающих студентов;
- вложения в здравоохранение (25,5 млрд. долл.), в т.ч. в совершенствование информационных технологий и компьютеризацию, в профилактику, на оплату медицинской помощи не застрахованным;
- вложения в борьбу с безработицей (более 41 млрд. долл.), в т.ч. на социальную поддержку безработных, увеличение с 300 до 400 долларов размеров ежемесячного пособия по безработице, создание новых рабочих мест для молодежи, разработку новых программ для рабочих и молодежи, обеспечение работой пожилых с низким доходом, помощь инвалидам в поиске работы, помощь безработным в поисках работы;
- вложения в прочие социальные услуги (28,2 млрд. долл.), в т.ч. на помощь малоимущим и пожилым, помощь малоимущим в оплате счетов за электроэнергию, обеспечение школьников бесплатными обедами, отмененными при Президенте Р.Рейгане, в дополнение к существующим бесплатным завтракам, на продовольственную помощь малоимущим, создание передвижных столовых для пожилых, на еду и транспорт для беспризорных детей, помощь работающим родителям по уходу за их детьми;
- вложения в экономику (52,2 млрд. долл.), в т.ч. в модернизацию электросетей, строительство дорог и мостов, модернизацию жилья для повышения энергосбережения, закупку автобусов для пассажиров, развитие пригородного сообщения (железные дороги, легкий наземный транспорт), развитие водоснабжения и канализации на селе;
- вложения в бизнес (9,43 млрд. долл.), в т.ч. в развитие беспроводного Интернета, производство современных автомобильных аккумуляторов, на поддержку автопрома, кредиты малому бизнесу. Кроме того, этой же программой выделялись средства на оживление кредитно-банковской системы, выкуп ипотечных долгов с тем, чтобы американцы остались в своих квартирах, купленных по ипотеке, на выдачу льготных кредитов населению для приобретения товаров долгосрочного пользования, налоговые льготы за установку на домах солнечных батарей, за езду в школы на велосипедах и т.д. Реализация этой программы менее, чем за полгода позволила создать свыше 150 тыс. новых работ и обеспечила снижение налогов до 95% для работающих семей. Правда, государственная программа рефинансирования ипотечных кредитов, программа предоставления налоговых льгот покупателям недвижимости, снижение банками ежемесячных платежей по ипотечному кредиту, т.е. комплекс принятых мер не дает возможности сохранить для рядовых американцев почти 3 млн. домов, приобретенных по ипотеке. Стоимость жилья настолько подешевела, что американцы не возражают против предоставления банку в качестве залога по ипотеке купленного дома, выплачивая за него, например, по 2500 долл. в месяц, т.к. за вдвое меньшую сумму они могут снять рядом стоящий дом. Кроме того, отдельно Президент США подписал закон о дополнительном выделении 32,8 млрд. долл. на медицинское страхование детей из малообеспеченных семей (не более 884 долл. на каждого члена семьи в месяц) в дополнение к действующим федеральной и штатным программам страхования здоровья детей. Кстати, среднемесячное государственное пособие на новорожденного составляет 430 долл. (в России - 215). Уже получены первые успешные результаты по программе медицинского страхования для 11 млн. американских детей, что характеризует отношение государства к детям, и по программе поддержки жилищного кредитования. Правда, в связи с рецессией в США впервые за последние 10 лет несколько снизилось число родившихся - на 2%.

Американским Агентством по исследованию служб здравоохранения и качеству (директор - Carolyn Clancy) закончены в 2009 г. 2 крупные работы: Национальный отчет о качестве медицинской помощи и Национальный отчет о диспропорциях и неравенстве (disparities) в здравоохранении, которые легли в основу всех предложений по развитию здравоохранения, и в предисловии к которым новый секретарь Департамента здравоохранения и социальных служб Kathleen Sebelius (ранее губернатор штата Канзас) писала: "Ситуация, когда миллионы американцев не имеют доступа к медицинской помощи, не может нас устроить". Значительную исследовательскую работу по профилактике болезней и реформе здравоохранения ведут Центры по контролю за болезнями (СДС), руководителем которых в сентябре 2009 г. назначен специалист по гигиене труда Джон Ховард, бывший ранее директором Национального института профессиональной безопасности и здоровья. В результате сейчас на государственном уровне решается вопрос о пропаганде физической активности в национальном масштабе, поскольку было установлено, что до 35% американцев ведут малоподвижный образ жизни, что отражается на их здоровье, а в 16% случаев смерти у мужчин и у женщин ведущую роль играет сидячий образ жизни. В США принят закон о выделении значительных средств по программе обмена шприцев и игл как одно из средств профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, также выделены средства на предупреждение беременностей у подростков. Президент США заявил: "Независимо от того, имеет ли человек сейчас медицинскую страховку или нет, реформа, которую мы проводим, принесет стабильность и безопасность, которые пока отсутствуют. И это не политика. Это относится к человеческим жизням и к людским занятиям. Это относится к нашему будущему". Поэтому все действия администрации Президента США направлены на улучшение здравоохранения, его доступности и качества. Выступая во многих штатах по реформе здравоохранения, Б. Обама в штате Монтана в августе 2009 г. сказал, что он лично не в восторге от здравоохранения в Канаде, Великобритании и Франции и что у США свой уникальный путь, поскольку исторически большинство американцев получают медицинскую страховку на работе, и эту систему ломать нельзя, её можно только улучшать. А выступая в сентябре 2009 г. в Конгрессе, он сказал в отношении реформы здравоохранения: "Каждый знает, что произойдет, если ничего не делать. Вырастет дефицит бюджета, больше семей обанкротится, бизнес будет сворачиваться, многие американцы потеряют свое покрытие (имеется в виду страховка), когда заболеют и когда в этом будут особенно нуждаться. В результате многие из них умрут. И это правда". Не случайно, противники Б. Обамы, в основном республиканцы, считают его социалистом. Противники реформы здравоохранения устраивают обструкции, митинги протеста, мотивируя это тем, что на нее потребуется много бюджетных средств, что реформа может распространиться на нелегально пребывающих в США, но на самом деле они выражают мнение богатых американцев, не желающих платить дополнительно за тех, кто не имеет медицинской страховки, ошибочно считая их всех бездельниками. Однако, судя по всему, Б.Обама не отступит, о чем он сам сказал, что у него нет иллюзий, что этот процесс будет легким, что с тех пор, как Теодор Рузвельт столетие назад призывал реформировать здравоохранение, высокая стоимость медицинской помощи при ее неполной доступности легла тяжким бременем на экономику и страна это не сможет выдержать дальше. Поэтому, как он считает, реформа не может и не должна ждать, да и другой такой возможности у него не будет, к тому же не сказала пока свое веское слово Хилари Клинтон, которая при президентстве своего мужа была инициатором такого рода реформы.

В Белом доме специально создан отдел по реформе здравоохранения во главе с Нэнси-Анной ДеПарле. Там рассчитывают, что реформа медицинского страхования поможет каждой семье, детям, молодым пенсионерам, национальным меньшинствам, сельским жителям, пожилым людям, малому бизнесу, женщинам, молодежи, инвалидам. В сентябре 2009 г. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS) выделил 13 штатам средства для распространения медицинской помощи на не имеющих страховку. Также Департамент намерен улучшить медицинское страхование для 17 млн. женщин в возрасте 55-64 лет и для 21 млн. пожилых женщин (65 лет и старше) с тем, чтобы смягчить для них рост стоимости медицинских страховок именно в том возрасте, когда потребность в медицинской помощи и её доступности возрастает. Б. Обама считает, что для стабилизации экономики необходимо реформировать финансовую систему, а также провести коренную реформу системы медицинского страхования, что позволит сократить дефицит бюджета (а он сейчас составляет 1,086 трлн. долл.). По первому направлению предложено создать специальный фонд, куда пойдут отчисления банков и финансовых компаний с тем, чтобы в случае краха не страдали бы налогоплательщики, а также ввести жесткий контроль со стороны акционеров за доходами банковских служащих. Если государство выделит деньги на поддержание банков, то только в обмен на привилегированные акции банков с фиксированными дивидендами.

Но основной причиной дефицита бюджета в США являются государственные программы медицинской помощи пожилым и неимущим. Суть в том, что рост стоимости медицинских услуг значительно опережает рост цен на другие услуги и товары, а также рост заработной платы. Проблема состоит еще и в том, что каждый год медицинская страховка обходится американцам все дороже и дороже, но объемы помощи при этом не растут, а сервис не улучшается. Кроме того, систематическое появление новых медицинских технологий (а на долю США в силу значительных затрат на медицинскую науку приходится почти половина всех мировых медицинских технологий) обусловливают от 30 до 50% ежегодного увеличения расходов на здравоохранение. Основная идея реформы заключается не только в упорядочении финансового обеспечения медицинского страхования и в снижении непроизводительных затрат, но и в устранении, в определенной мере, существующего неравенства в здоровье и доступности медицинской помощи. Чтобы профинансировать реформу медицинского страхования предложено повысить налоги на семьи, имеющие высокий годовой доход. Это в дополнение к существующему прогрессивному налогу на доходы. По мнению властей США, эти меры позволят обеспечить большинство медицинским страхованием (на тот момент из 307 млн. 46 млн. чел., т.е. 15.2% , не имели страховки), расширить возможности выбора. Кроме того, предполагается введение ограничений на стоимость страховки (что может не понравиться страховщикам) и на суммы, выплачиваемые гражданами сверх страховки, а покрываться недостача будет за счет страховщиков, а не за счет государственных программ. Иначе говоря, на поддержание этой системы планируется ежегодное выделение по 90 млрд. долл. государственных средств в течение 10 лет. Эти средства будут также истрачены на тех, кто не сможет прибрести страховой базовый пакет медицинских услуг. Правда, тут есть одна опасность. По данным J. Sheils, P. Hogan (1999) от выделенных в 1998 г. правительством средств на ДМС (111,2 млрд. долл.) наибольший выигрыш получили всего 10% семей с доходом в 100 тыс. долл. и более. Поэтому мало выделить средства на реформу, но еще их нужно еще тщательно контролировать. Несмотря на то, что сейчас только 49% опрошенных жителей США уверены, что Б.Обама принимает правильные для страны решения, он продолжил свою линию на выполнение предвыборных обязательств и 7 ноября 2009 г. нижняя палата Конгресса США с небольшим перевесом голосов одобрила проект реформы здравоохранения после того, как его одобрил бюджетный комитет. В реформировании здравоохранения США ключевым вопросом является введение системы обязательного медицинского страхования для всех. Стоимость программы, рассчитанной на 10 лет, составляет около 980 млрд. долл. при том, что годовая стоимость одной медицинской страховки исчисляется от 3 тыс. долл. Средства на это будут выделены за счет сокращения других расходных статей бюджета, более рационального расходования средств медицинского страхования и частично из дополнительных налогов. Верхняя палата (сенат) Конгресса США провела дебаты по проекту реформы здравоохранения после Дня благодарения и его одобрила с замечаниями. Предварительно перед сенаторами-демократами выступил Билл Клинтон, который разъяснил им суть и последствия реформы. Одним из принципиальных моментов в реформе, разделившего страну на 2 лагеря, явилось не медицинское страхование, а отношение к абортам. Республиканцы, и на их стороне оказалась католическая церковь, выступают против выделения федеральных средств на искусственные аборты, а большая часть демократов, включая племянника Джона Кеннеди, конгрессмена от штата Род Айленд Патрика Кеннеди, не являются выраженными противниками искусственного прерывания беременности. Епископы заявили, что они поддержат реформу здравоохранения при условии введения серьезных ограничений на финансирование абортов из казны. 21 ноября сенат США 60 голосами из 100 одобрил в первом чтении проект реформы здравоохранения, затем состоялись дебаты, в законопроект был внесен ряд поправок и 21 декабря он с поправками был принят сенатом окончательно (за-60, против-39). Кроме того проект реформы получил одобрение влиятельной Американской медицинской ассоциации и ее Президент д-р Сесил Уилсон заявил, что при условии всеобщей доступности медицинской помощи система здравоохранения США будет лучшей в мире. Компромиссный вариант реформы предусматривает повышение доступа к медицинской страховке 94% американцев, а вместо добровольного страхования закон обязывает работодателя обеспечить страховкой своих работников. Предусматривается также расширение бесплатного социального страхования для малообеспеченных граждан по программе Медикейд еще на 18 млн. человек, куда впервые войдут одинокие бездетные взрослые люди. Всего же медицинским страхованием дополнительно будет охвачено 32 млн. человек (из 46 млн. не имеющих сейчас страховки) с малым и средним доходом, а те лица, которые будут приобретать страховку у государства, получат для этого дополнительные субсидии. При этом разница в стоимости страховки для лиц разных возрастов, разных занятий и с разным состоянием здоровья не должна превышать двух раз. На указанное дополнительное страхование будет выделено 940 млрд. долл. на 10 лет, а в целом на систему медицинского страхования предусмотрено выделение 2.5 трлн. долл. в год, т.е. 16.7% ВВП. Поскольку законопроекты, принятые Палатой представителей и Сенатом несколько отличаются друг от друга, то потребовалось некоторое время для согласования позиций. И вот 22 марта 2010 г. палата представителей с небольшим перевесом голосов приняла этот закон на 1990 страницах, против которого голосовали республиканцы, а спикер нижней палаты Конгресса США Нэнси Пелоси заявила, что это сделано для американского народа. Затем его подписал Президент США. Это самое значительное изменение в американском здравоохранении с 1960 г., когда администрацией Дж. Кеннеди начали разрабатываться две крупные социально-медицинские программы помощи малоимущим и пожилым, которые были приняты Конгрессом США в 1966 г. уже после гибели инициатора реформы в 1963 г. Все эти подробности приведены только для того, чтобы показать, какими усилиями Президенту США удается выполнить свои предвыборные обещания в демократической стране. Кстати сказать, в Великобритании реформа здравоохранения обсуждалась 6 лет, в Нидерландах реформа здравоохранения Деккера обсуждалась на всех уровнях, в т.ч. на всеобщем референдуме в течение 14 лет. Это говорит о том, что социальная сфера, в которой затронуты интересы и права многих людей, требует особого, тщательно обоснованного с оценкой последствий и деликатного подхода к любым, даже самым прогрессивным преобразованиям и систематической целенаправленной работы при этом.

Казалось бы, реформа здравоохранения в США на первый взгляд очень схожа с нашей программой государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, но в отличие от нашей страны в Конституции США ничего не говорится о бесплатности всех видов медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, хотя и такие в США присутствуют. То есть мы обязаны это делать по закону и не делаем как положено (и фактически постановлениями правительства видоизменяем Конституцию РФ), а они не должны, но хотят сделать медицинскую помощь доступной для всех. Это разные вещи. Еще одно заблуждение может появиться у некоторых наших специалистов относительно похожести предлагаемой в США реформы с нашей системой ОМС, но как мне представляется, гораздо легче в них найти отличия, особенно в содержательном плане и представлении интересов пациента, нежели какие-либо сходные или близкие черты. Особенно это касается медицинской помощи для пожилых людей. Как известно, в США существует 2 вида страховых планов, первый из которых является управляемым и по нему оплачиваются только четко обозначенные виды помощи (как бы базовый пакет), а по второму оплачивается любая помощь, в которой нуждается застрахованный, вне зависимости от количества и объема оказанных услуг при одинаковом уровне качества. По этим планам и стоимость страховок, и риски страховых компаний существенно отличаются. Большей частью эти планы покрывают расходы на госпитализацию, услуги врачей и лекарства. Реформу системы Медикэр и Медикейд планируют провести в 2011 г. г., при этом две трети стоимости реформы планируется покрыть за счет устранения нерационального расходования средств по этим программам, а остальную треть намерены получить от введения дополнительного налога на сверхдоходы. Нужно заметить, что программа реформы здравоохранения США изложена на 25 тыс. страниц с приложением согласований на 159 стр. Президент США считает необходимым, чтобы реформа не финансировалась за счет бедных и доходов среднего класса. Вот как там оберегают средний класс и защищают бедных, а у нас - олигархов и очень богатых людей. Кстати, на поддержку малого бизнеса Б. Обама намерен выделить 30 млрд. долл., в первую очередь тем небольшим предприятиям, которые могут создать новые рабочие места. В России, напротив, вводятся платные услуги для всех, независимо от дохода, в том числе в городских поликлиниках. Как показали исследования ВЦИОМ (2006, 2008, 2009), в городские поликлиники обращаются пожилые люди (60% посетителей) и имеющие низкий доход. Остальные лица с низким доходом в 33% случаев предпочитают лечиться самостоятельно до тех пор, пока становится невмоготу, а еще 4% пускают это все на самотек. Эти данные свидетельствуют не в пользу системы здравоохранения. Подробный анализ состава посетителей городских поликлиник в нашей стране показывает, что пациентами этих учреждений являются не богатые и даже не представители среднего класса, а исключительно бедные люди, с низким доходом. Значит, именно для них и вводятся платные услуги, именно за счет бедных медицинские власти, которые навещают, в основном, элитные и показательно-показушные медицинские учреждения, намерены пополнить бюджет городских поликлиник и увеличить крайне низкие доходы медицинского персонала. Справедливо ли это? А ведь именно эти простые люди, как подчеркивали еще И.Ильф и Е.Петров, построили города, возвели многоэтажные здания, замостили улицы и осветили их электрическими лампами. Именно они сейчас, в основном, переполняют общественный транспорт и пользуются (реже) не дорогими или не новыми автомобилями; они, тщательно пересчитывая деньги, решают, что на них и где можно купить, да подешевле; именно они являются главными покупателями на промтоварных и продовольственных рынках, на книжных развалах, в булочных, молочных и других недорогих магазинах (типа "Пятерочки") или в палатках шаговой доступности; именно они пользуются услугами обувных, одежных и других ремонтных мастерских; именно из них образуются очереди в сберкассах в дни получения пенсии или оплаты за квартиру и коммунальные услуги; именно им государство не додало больше всех; именно они являются главными получателями лекарств на бесплатной основе или со значительными скидками и, соответственно, главными посетителями амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц. Как же можно с этих людей, которые работали или продолжают работают на благо общества, брать еще за что-то деньги? И существует ли у нас в стране вообще такое понятие как "государственная совесть"?

В США сейчас вложены значительные средства в профилактику и раннее выявление заболеваний с тем, чтобы сделать доступными и бесплатными необходимые регулярные обследования - от маммографии до контрольных анализов на диабет.

Следует отметить, что там все антикризисные мероприятия являются дополнительными к действующим программам в области здравоохранения и улучшения здоровья. Как известно, с 1980 по 1990 гг. в США действовала программа "Профилактика болезней, укрепление здоровья. Цели нации", с 1990 по 2000 гг.- программа "Здоровые люди", состоявшая из 22 приоритетных направлений, направленных на улучшение здоровья; после подведения итогов эта программа была продолжена до 2010 г., а затем и до 2020 г. В принятом федеральном бюджете на 2010 г., составившем 3,4 трлн. долл., из них 308 млрд. долл. было направлено на модернизацию инфраструктуры и научные разработки, 267 млрд. долл. на прямые бюджетные вливания и 212 млрд. долл. - на налоговые субсидии для бизнеса и физических лиц. На оборону было предусмотрено выделение из бюджета 20% - 680 млрд. долл. Судя по всему, Б.Обама может стать одним из лучших президентов США. Правда, страна ему досталась в крайне тяжелом состоянии, когда рушилась экономика, росла безработица, падал курс доллара, велось фактически 2 войны, значительно вырос дефицит бюджета, и с момента избрания он четко следует в русле предвыборных обещаний, последовательно решая возникшие проблемы, результаты чего могут проявиться уже в ближайшее время. Проектом бюджета на 2011 г. в 3.8 трлн. долл. предусмотрено увеличение дефицита до 42% (на 2010 г-41%), т.е. до 1.8 трлн. долл. при том, что будет увеличен военный бюджет и снижены расходы на 120 государственных программ (в т.ч. космических) без какого-либо ущерба для ключевых социальных программ.
Как считает Президент США, потребительские траты могли стимулировать экономику на первых этапах кризиса, а затем они уже не могут быть движущей силой экономики, т.е. на перспективу будут сосредоточены усилия на производстве, а не на потреблении. Но именно благодаря увеличению внутреннего потребления на 3,5% в третьем квартале 2009 г. экономика США вышла из рецессии, и воздействие на внутренний спрос привело к тому, что впервые за последние 2 года расходы домохозяйств выросли на 3,4%. Интересно то, что в отличие от ряда других стран, в США не намерены сокращать доходы врачей, которые относятся к самым высокооплачиваемым профессиям (особенно хирурги, анестезиологи, кардиологи) и занимают первые 15 мест в рейтинге профессий, а после 15 места находятся юристы, пилоты, авиадиспетчеры, финансовые менеджеры и др. В результате систематической антикризисной работы многие специалисты считают, что появились весомые симптомы спада экономического кризиса в США. В частности, ВВП на конец 1 полугодия 2009 г. составил 12,9 трлн. долл., наметился незначительный рост промышленного производства при нулевой инфляции и неизменности потребительских цен, уменьшились товарные запасы на складах, где осталось товаров на 1,3 трлн. долл., вырос объем продаж домов на вторичном рынке жилья, несколько снизилась безработица до 9.2% и число обратившихся за пособием по безработице уменьшилось до 550 тыс. чел. В результате антикризисных мер наметилось улучшение в банковско-финансовой сфере, что дает возможность правительству, по заявлению министра финансов Тимоти Гейтнера, уменьшить программы финансовой поддержки и считать, что США выбрались из рецессии. Более того, правительство США намерено возместить государственные затраты на программу помощи финансовому сектору в размере 700 млрд. долл., для чего будет введен специальный налог на 50 крупнейших финансовых корпораций (с активами более 50 млрд. долл.) в течение 10 лет. Б.Обама объяснил эту меру тем, что эти финансовые компании выжили благодаря средствам налогоплательщиков, а, выжив, они стали выплачивать значительные бонусы своим работникам, что неэтично пока кризис полностью не закончился. В связи с тем, что банки, получая значительную прибыль, отказываются кредитовать малый бизнес и не намерены пока возвращать средства, выделенные им в качестве государственной поддержки за счет налогоплательщиков, Б.Обама твердо намерен провести реформу банковской сферы, установить для них "потолок" финансовых сделок, запретить банкам вкладывать средства не только в рискованные операции, но и в операции с ценными бумагами, которые напрямую не связаны с обслуживанием клиентов. В конце января 2010 г. Президент США Б.Обама выступил с речью "О положении дел в стране", в которой наряду с экономическими задачами (установление крайне низкой процентной ставки, избавление от неэффективных компаний, модернизация экономики, увеличение экспорта, создание новых рабочих мест и оффшорных зон, привлечение иностранных инвестиций, борьба с дефицитом бюджета, снижение налогов для 95% семей, занятых в малом и среднем бизнесе, для родителей, ухаживающих за детьми, для тех, кто первый раз покупает жильё и т.п.), задачами по безопасности и по международным проблемам, пообещал увеличить выплаты безработным, ввести налоговые льготы и списание долгов для 6 млн. платящих за учебу учащихся колледжей и высших учебных заведений и их родителей, а также осуществить, т.е. довести до конца намеченную реформу здравоохранения и покончить с хищнической политикой страховых компаний. По его мнению, компании, занимающиеся страхованием здоровья, обдирают людей и, чтобы бюджеты не рухнули, следует сдерживать рост стоимости страховок.

Предприятиям малого бизнеса будет оказана необходимая помощь для страхования сотрудников и членов их семей. 22 февраля 2010 г. на сайте Белого дома появился новый компромиссный вариант реформы здравоохранения под названием "Putting Americans in control of their Health care" с учетом замечаний и предложений Конгресса и Сената США, а 23 февраля в газете "Нью-Йорк таймс" D. Herszenhorn, Sh. Stolberg опубликовали заметку об этой реформе. По этому варианту к 2019 г. медицинскую страховку должны получить 31 млн. американцев, не имеющих ее в данный момент. Дополнительные льготы в здравоохранении получат средний класс и малый бизнес. Всю программу пронизывает идея доступности и качества медицинской помощи для всех граждан. Из реформы исключены такие спорные моменты, как выделение федеральных средств на аборты и создание государственного медицинского страхования в качестве альтернативы частным страховщикам. Компромисс был найден и в финансировании этой реформы, для чего предполагается выделить 950 млрд. долл. на 10 лет. Таким образом, в конце 2010 г. Б.Обама с большим трудом добился принятия закона о реформе здравоохранения при противодействии республиканцев, традиционно поддерживающих крупный бизнес, а реформа здравоохранения направлена на пользу массовым пациентам в ущерб страховщиков. Она рассчитана на много лет и пока не понятно, будет ли она реализована в полном виде, поскольку апелляционный суд в Атланте счел неконституционным содержащееся в законе о реформе здравоохранения предписание об обязательном приобретении страховки для всех американцев. Согласно последним данным 447 млрд. долл. будет выделено на борьбу с безработицей, в т.ч. 35 млрд. на закрепление учителей и сотрудников экстренных служб, 10 млрд.-на строительство мостов, дорог и аэропортов, что создаст новые рабочие места, 50 млрд.- на пособие по безработице. Кроме того, Президент Б.Обама предлагает сократить бюджетный дефицит на 3 трлн. долл. в течение 10 лет за счет увеличения налогов на тех, кто зарабатывет более 1 млн. долл. в год и за счет роста налогов на доходы крупных корпораций, сокращения на 250 млрд. финансирования программы Медикэр и других программ на 330 млрд. долл., вывода войск из Афганистана, что принесет 1 трлн. долл.

Швейцария.

В стране проживают 7.8 млн. чел. со средним годовым доходом на домохозяйство в 7000 швейцарских франков. Затраты на здравоохранение в связи со старением населения и обновлением технологий систематически растут (за последние 10 лет на 45%) и достигли 62 млрд. швейцарских франков или 11.5% ВВП. Затраты социального страхования, в котором заняты 64 страховщика, росли более интенсивно и составляют 40.8% всех расходов на здравоохранение (на частные домохозяйства приходилось-30.5%, в т.ч.прямая оплата потребителей-24.9%, государственные расходы-18.9%, в т.ч. федерального уровня-0.4%, уровня кантонов-16.3%, муниципального уровня-2.2%). Если социальное страхование и частное медицинское страхование- это сфера ответственности федерального правительства, то оказание медицинской помощи- прерогатива кантонов и частично регулируется федеральным законодательством. Структура расходов такова: на больницы- 35.6% (на стационарное лечение-45.5%), на амбулаторные учреждения- 30.5% (на амбулаторное лечение- 31.6%), на сестринский уход и помощь на дому- 17.2% (на товары медицинского назначения- 12.2%). В базовый страховой пакет входят медицинская помощь (кроме стоматологии), стационарная (включая хиропрактику) и амбулаторная помощь, врачебная психотерапия, диетология, реабилитация, включая амбулаторную трудотерапию, отдельные виды профилактики, в т.ч. бальнеотерапия, родовспоможение, амбулаторные физиотерапия и логопедия, лекарства по рецепту, лабораторные обследования, сестринский уход и помощь на дому, транспортировка, медицинская помощь за рубежом. Таким образом, система страхования покрывает полностью или частично затраты в случае заболевания, несчастного случая, родов, врожденных аномалий.

Нидерланды

Страна структурно состоит из 12 провинций, расходы на здравоохранение- 9.3% ВВП, а на душу населения-3200 долл. Структура расходов на здравоохранение (за исключением долговременной медико-социальной помощи): на стационарную помощь и врачей- специалистов-52.6%, на лекарственное обеспечение-14.8%, на психиатрию-12.3%, на общую врачебную практику-6.2%, остальные виды помощи-14%. Больницы все частные некоммерческие (государственных- нет), большинство врачей-специалистов работают в стационарах, для них применяется гонорарная система оплаты (с установлением предельного уровня). В последние годы отмечается интенсивный рост числа амбулаторных центров для оказания специализированной помощи. Обеспеченность населения (на 10000) врачами составила 36 врачей и 142 человека среднего медперсонала, т.е. на 1 врача приходится 4 медсестры. Врачи общей практики в 65% случаев работают в групповой практике, выполняют роль "привратника", их оплата- сочетание подушевого норматива с гонорарной системой. Прикрепление населения к ВОП является обязательным. Рабочее время ВОП распределено следующим образом: 74%- прием пациентов в общей практике, 8%- помощь на дому, 18%-консультации по телефону.Из всех обратившихся в ОВП только 4% направляются на консультацию к другим специалистам или на госпитализацию, в 57% случаев выписываются лекарственные препараты. Уровень госпитализации составляет 2.5 на 1000 населения. До 2006 г. существовала сложная структура финансирования: из больничных касс-63%, частное медицинское страхование-37%. Кроме того, полностью покрывались чрезвычайные медицинские расходы на долговременную помощь (ДП) и существовало дополнительное медицинское страхование. С 1 января 2006 г. вступил в силу новый закон "О медицинском страховании", который обсуждался в стране 14 лет, что можно сопоставить со скороспелостью и непродуманностью подобных законов в России. Этим законом введена система обязательного медицинского страхования для всех постоянных жителей Нидерландов и упразднено старое деление на систему страхования на случай болезни (больничные кассы) и частное страхование, куда входило страхование государственных служащих, а с 1986 г.-система социальных гарантий для граждан, на которых не распространялась система больничных касс. Теперь медицинское страхование состоит из трех компонентов: государственной системы обязательного страхования всех граждан на случай длительного лечения по закону "О чрезвычайных медицинских расходах"-42% или 24,5 млн. евро, частной социальной системы (квази-системы)- обязательного для всех граждан страхования для получения амбулаторной и стационарной помощи, лекарств, охрану материнства и детства и т.д. по новому закону "О медицинском страховании"-52% или 30,3 млн. евро, частной системы оказания дополнительных услуг, не покрываемых первыми двумя компонентами, с добровольным участием населения (а на это застраховались 92% граждан)- 6% или 3,5 млн. евро. Каждый гражданин платит страховые отчисления, размер взноса составляет 7.2% при годовом доходе свыше 31321 евро (т.е. более 2610 евро в месяц), а для частных предпринимателей налог снижен до 5,1% при доходе свыше 31321 евро, с верхним пределом-1592 евро. Правительство выплачивает взносы за детей до исполнения ими 18 лет. После введения закона количество страховщиков сократилось почти в 2 раза, свобода выбора страховщика и прикрепленного населения была законодательно ограничена.

Германия.

В Германии в период кризиса особенно остро поняли, что главным движителем экономики является потребительский спрос, и потому там увеличивают расходы государственного бюджета, стремясь сохранить рабочие места. На поддержание экономики в Германии выделено 80 млрд. евро, однако, что интересно, на новые технологии из них ушло менее 1%. Это говорит о том, что там поняли простую истину: в кризис у инновационного развития очень мало шансов. В поддержку финансовой системы выделено 500 млрд. евро, но не просто так, а только взамен акций банков и финансовых корпораций. В результате, даже в самых нежелательных ситуациях государство ничего не потеряет, и это правильно. В связи с этим вырос и государственный долг, наибольшая доля которого приходится на федеральный бюджет (более 1 трлн.евро), земельная задолженность составила 537 млрд. евро, а задолженность коммун- 115 млрд. евро. Несмотря на такой долг, существенно в Германии повысили расходы на социальные нужды, семьям с детьми стали выдавать разовые пособия, снижен налог на небольшие доходы граждан, развивается социальная инфраструктура- дороги (!), которые и так в Германии развиты нам на зависть при достаточно высоком качестве, средние и высшие учебные заведения, научные учреждения. Особенно популярной мерой среди населения явилась достаточно приличная скидка на приобретение нового автомобиля (2500 евро) при условии сдачи на металлолом машины, выпущенной 9 лет назад и более. Это хорошо и для населения, и для производителей автомашин. В результате принятых мер за первое полугодие 2009 г. несколько вырос ВВП, безработица составила 8,4% (в странах Евросоюза - 9,4%), потребительские цены не выросли, а, напротив, по некоторым позициям в отличие от нашей страны даже снизились при нулевой инфляции. Что касается безработицы, то пособие по ней предоставляется на 1-2,5 года в размере 67% от предыдущей зарплаты, после чего пособие может составлять 53% от зарплаты. Правда, к этому добавляются скидки на проезд на транспорте, при посещении театров и музеев, материальная помощь на детей, субсидии на оплату жилья и многое другое. Аналогичным образом утилизируют старые автомобили во Франции, выплачивая, правда, всего 1000 евро, а в США, как отмечалось, 3,5-4,5 тыс. долл. В России также предложено за утилизацию старых автомобилей выплачивать 50 тыс. руб., правда, если в других странах уже давно существуют мощности по утилизации, то у нас только в 2010 г. были созданы для этого 4 площадки. В Германии в связи с общим кризисом сократился объем экспорта на 23,5% и импорта - на 18,2%, причем наибольший спад товарооборота отмечен с Россией - на 38,9%, Турцией - на 35,7%, США - на 26,5% и Японией - на 23%. В связи с этим в Германии усиленными темпами развивается туризм, который дает 8% ВВП. Иначе говоря, в Германии настойчиво ищут возможности компенсации потерь во время кризиса, не изменяя социальную направленность политики в стране.

Доля пенсионеров в Германии сейчас составляет 18%, а к 2035 г. возрастет до 35%. В связи с достаточно высокой продолжительностью жизни и в целях уменьшения нагрузки на пенсионную систему возраст выхода на пенсию в Германии в 2008 г. был повышен до 67 лет. Согласно системе обязательного пенсионного страхования работник, имеющий средний по стране заработок, при выходе на пенсию будет получать ежемесячно 1000 евро, к которым 25-40% будет доплачивать предприятие. Именно в Германии в явном виде проявилось несовпадение между временем, когда люди могут позволить себе оплатить услуги здравоохранения (работающие, в зрелом возрасте) и когда они в них действительно нуждаются (в начале и конце жизни, нетрудоспособные). Поэтому солидарность рассматривалась там не только с этических позиций равного доступа к медицинской помощи, но и как единственный наиболее рациональный способ распределения оплаты медицинских услуг в течение всей жизни каждого человека с учетом элементов риска и с потенциальным покрытием катастрофически растущих расходов на некоторые медицинские вмешательства. Однако в связи с ростом числа лиц пожилого возраста в Германии возникли некоторые сложности и в системе здравоохранения. Там в системе обязательного медицинского страхования действует принцип "работающий платит за неработающего". Но в связи с увеличением СПЖ число неработающих все время растет, а число работающих не увеличивается. Как известно, с возрастом накапливается значительное число хронических заболеваний, требующих повышенного объема медицинских услуг. Эта тенденция характерна не только для Германии. И в результате получается так, что страховых взносов работающих уже не хватает на оказание полноценной медицинской помощи для всех граждан. Нужно отметить, что это не проблема сегодняшнего дня, она возникла еще лет пятнадцать назад, но особенно остро проявилась в период кризиса. И здесь появляется альтернатива: либо увеличивать доходную часть медицинского страхования с тем, чтобы удовлетворить растущие потребности граждан, особенно пожилого возраста, либо сокращать расходы и приводить их в соответствие с поступающими денежными взносами. Первая альтернатива предусматривает увеличение размера взноса на медицинское страхование, против чего восстают работники, работодатели и профсоюзы. Вторая альтернатива предполагает при неизменной доступности медицинской помощи минимизировать затраты, т.е. перейти на минимальные стандарты лечения без назначения относительно дорогих методов обследования и лечения. Против этого активно возражают пожилые люди, объясняя свою позицию нарушением прав и свобод. Кроме того, одно время рассматривался вопрос об уменьшении расходов путем сокращения доходов врачей. Но тут стеной встала Немецкая врачебная палата, на нескольких съездах которой мне довелось присутствовать, и защитила интересы врачей перед органами власти. Видимо, проблема дефицита средств на оказание медицинской помощи будет решаться не путем выбора какой-то альтернативы, а сочетанным подходом с тем, чтобы не ущемить права и работающих, и не работающих. Об этом свидетельствует тот факт, что в Германии в 2010 г. предусмотрен рост затрат на здравоохранение на 40%. Медицинская помощь детям, у которых родители имеют государственную медицинскую страховку, и так оказывается на бесплатной основе, независимо от требуемого объема медицинских услуг. В тоже время государственному медицинскому страхованию, что может служить достойным примером для нашей страны, не подлежат лица с месячным доходом в 4000 евро и более (а таких примерно 10% граждан), они могут стать обладателями частных страховок, что дает им некоторые преимущества при получении медицинской помощи. Кстати, такой же принцип государственной поддержки при оказании медицинской помощи в зависимости от доходов работает в Нидерландах, Австрии и ряде других стран. Отсюда можно сделать крайне важный вывод для нашей страны: нужно не виды помощи делить на бесплатные (как бы гарантированные) и платные, как это у нас почему-то принято, а людей - по их доходам. С точки зрения здоровья и потребностей в медицинских услугах - это разные люди. Например, в Англии все население подразделяется по видам занятий (а им соответствуют доходы) на 6 социальных групп, включая и детей, относящихся к семьям из той или иной группы. Проведенные там исследования показали, что люди в разных группах имели разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требовали разных (а не, как у нас, одинаковых для всех) объемов и видов медицинской помощи. Особенно это важно внедрить у нас сегодня в связи с колоссальной и угрожающей дифференциацией людей по уровню и качеству жизни, когда по оценкам экспертов доходы 10% богатых превышают доходы 10% бедных в 45 и более раз. Несмотря на то, что немецкая система здравоохранения по праву считается одной из лучших в мире, по эффективности (т.е. по соотношению между результатами и затратами), а также по уровню медицинского сервиса Германия занимает только 6 место в Европе после Нидерландов, Дании, Австрии, Люксембурга и Швеции. В Германии, по данным организации Health Consumer Powerhouse, уровень прав пациентов недостаточен, даже в условиях свободного выбора врача, растет число судебных вмешательств при достаточно низкой доле врачебных ошибок -всего 0.35% от числа обращений к врачам. За последние 20 лет немецкая система здравоохранения реформировалась 15 раз, целью этих реформ было намерение затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением. В уникальном немецком здравоохранении параллельно существуют 2 системы: частные медицинские страховые организации и общественно-правовые или публичные больничные кассы, которые иногда неверно причисляют к государственному здравоохранению. Частное страхование предназначено для состоятельных людей, и его стоимость зависит от многих параметров застрахованного. Больничные кассы подконтрольны государству и работают по принципу солидарности- молодых с пожилыми, мужчин с женщинами, здоровых с больными, состоятельных с малообеспеченными, работающих с неработающими. Дети и неработающая жена члена больничной кассы застрахованы бесплатно. Сейчас в больничные кассы деньги поступают из централизованного медицинского фонда, в котором аккумулируются три потока: средства застрахованных и работодателей- поровну (уровень отчислений и процент от зарплат застрахованных определяется правительством), а также поступления из госбюджета. В больничные кассы средства поступают не только в зависимости от числа застрахованных, но и с учетом их пола, возраста, состояния здоровья. Кроме того при министре У.Шмидт произошло слияние и укрупнение больничных касс. Однако все это не решало проблемы медицинской помощи пожилым и детям, тем более, что в Германии отмечалось самое высокое в Европе число обращений к врачам-17 на одного жителя в год. В связи с дефицитом средств 22 сентября 2010 г. правящей коалицией принято решение увеличить с 1 января 2011 г. размер страхового взноса с 14.9% до 15.5%, пополам от работников и работодателей. Оппозиционные партии, работодатели и больничные кассы подвергли новую реформу резкой критике, полагая, что это ничто иное, как "грабительский налет на кошельки малоимущих и людей со средним заработком". Что тогда говорить о нашей стране, где правительство систематически вытряхивает кошельки у 70% далеко не богатых граждан. В Германии существует защита пациентов от некачественного лечения и врачей от несправедливых нареканий. Для этого в каждой земле помимо врачебной палаты созданы комиссии по врачебным ошибкам в составе юристов и врачей, и в 90% случаев проблемы решаются в досудебном порядке. С января 2012 г. в Германии вступит в действие закон, привлекающий молодых врачей общей практики и специалистов для работы в сельской местности, где нарастает доля пожилых людей и хронически больных. Особенно высока потребность в таких врачах в сельской местности Восточной Германии и северо-западных районах страны. При этом главная проблема заключается в том, что большинство практикующих врачей не хотят больше работать 24 часа в сутки и все 7 дней в неделю. По новому закону врачи могут не обязательно жить в зоне своей практики, а оплата будет осуществляться в зависимости от численности пациентов.

Япония.

Как известно, после 1945 г. вся Япония лежала в руинах, а люди жили в вырытых в горах пещерах (горы там занимают 85% всей территории), экономика была разрушена и выпуск промышленной продукции составлял всего 28% от довоенного времени, отсутствовали полезные ископаемые и различные энергоресурсы. Нужно было начинать все сначала. Первоначально была разработана система приоритетных производств (автомобильная и электронная промышленности, нефтехимия, сельское хозяйство), которые, развиваясь, будут способствовать прогрессу и в других отраслях. Подход ко всему был очень рациональным, по уму. Во-первых, власти Японии не отказались от государственного регулирования, как им предлагали оккупировавшие страну американцы, а постепенно уменьшали его долю, доведя до минимума через 35 лет. Основной лозунг (он был тогда и остается сегодня): "Если компания не служит обществу, она заслуживает ликвидации". Во-вторых, японцы полностью отказались от иностранных инвестиций, что ставило их в определенную зависимость от инвесторов. Более того, они на законодательном уровне запретили иностранные денежные инвестиции в свою страну. Средства на развитие были найдены внутри страны благодаря рациональной денежно-кредитной политике. Под приоритетные отрасли были созданы специальные фонды, аккумулированные в Банке Японии. Средства туда вносили сами граждане под большие проценты и под гарантии императора. Личных накоплений вскоре не осталось. Банк Японии не занимался кредитованием, как у нас, а инвестировал деньги фондов в перспективные объекты и проекты. С клиентами он рассчитывался акциями промышленных гигантов. Росла прибыль и люди были довольны. Был установлен порядок, согласно которому прибыль распределялась коллективным решением работающих, а не доставалась только начальству. В результате работающие были напрямую материально заинтересованы в росте производительности труда. И здесь возникла идея улучшения качества продукции, которую помогал в Японии реализовать Э.Деминг. Предприниматели, осознав, что их доходы зависят непосредственно от работников, создали для них и их семей благоприятные условия: система пожизненного найма, когда родившийся ребенок обеспечивался всем необходимым, его бесплатно учили в школе и университете, а затем предоставляли работу в компании. Для детей были созданы прекрасные и бесплатные детские сады, для подростков- лагеря отдыха, для работающих выделялось жилье и создавались комфортные условия работы. Земельные ресурсы государство равномерно (!) распределило среди крестьян без доступа латифундистам и спекулянтам- не больше одного гектара на душу. Затем государство же обеспечило крестьян семенами, техникой, удобрениями.

До катастроф в Японии ВВП составляет 4,5 трлн. долл., в которых на долю собираемых налогов приходится всего 26,4%. Дело в том, что там НДС составляет всего 5% и многие работодатели освобождены от уплаты налога на прибыль. Несмотря на самую высокую в мире урожайность с единицы площади (а там используется каждый клочок земли и террасное земледелие), Япония ввозит 50% зерна, большую часть потребляемого мяса, овощи и другие продукты питания, а также многие энергоресурсы. Экспортирует Япония транспортное оборудование, автомобили, электронику, электрооборудование, химикаты, изделия машиностроения, медицинскую технику. Япония располагает исключительно высокой степенью коммуникаций, в т.ч. 1,2 млн. км на совесть асфальтированными дорогами, 23,5 тыс. км железнодорожными путями, 173 аэропортами, линиями связи по всем японским островам. Конечно, после катастрофических землетрясений и гигантских цунами в 2011 г. Японии придется долго восстанавливаться, но трудолюбивый народ накопил подобный опыт после Второй мировой войны.

В Японии самое значительное число жителей (40,4 тыс. чел.), перешагнувших рубеж 100 - летнего возраста, из них 86,5% женщин и только 13,5% мужчин, а также, как отмечалось, самая высокая в мире средняя продолжительность ожидаемой жизни. Это обусловлено четырьмя главными факторами: генетической предрасположенностью к долголетию, особенностями питания (преобладание морепродуктов и овощей), активным и подвижным образом жизни, уникальным отношением государства и общества к пожилым и детям. Если расшифровать особенности питания, то сюда на протяжении многих десятилетий можно отнести не переедание, полувегетарианскую диету с ограничением потребляемых жиров и мяса, ежедневное потребление рыбы и морепродуктов, соевых продуктов, в больших объемах разнообразных овощей и фруктов. Как известно, систематическое потребление морепродуктов существенно снижает риск возникновения целого ряда заболеваний (например, связанных с дефицитом микроэлементов и йода), способствует увеличению средней продолжительности здоровой жизни, но повышает риск появления (в связи с солью) новообразований желудка и церебральных инсультов. Эти заболевания возникают в Японии в пожилых возрастах, они составляют основу краевой патологии и система здравоохранения с ними справляется, поскольку при относительно высокой заболеваемости, смертность от этих причин одна из самых низких в мире. Все это является особенностями японского этногенеза, который тесно связан (по Л.Н. Гумилеву) с окружающей средой, местным климатическим и географическим ландшафтом.

В Японии в условиях жесточайшего кризиса все усилия сведены практически к 2 целям: минимизировать потребление энергии (угля, нефти и газа), которая практически вся завозится из других стран, и увеличить и без того самую высокую в мире СПЖ. Обоснование второй цели представляет, по нашему мнению, особый интерес и для других стран. Дело в том, что в связи с международным характером кризиса спрос на внешнем рынке на традиционные японские экспортные товары высокого качества (автомобили, электроника, изделия машиностроения и т.д.) значительно снизился, и потому правительство взяло курс на рост продаж собственной продукции своим же гражданам, т.е. на стимулирование внутреннего спроса. Поэтому, как там посчитали, увеличение долгожительства еще на 5 лет повысит спрос японцев на собственные товары до 600 млрд. долл. и создаст дополнительно 2 млн. рабочих мест. Уровень безработицы в Японии один из самых низких и составляет 5,4% (она всегда должна быть в пределах 4-6% за счет временно неработающих, меняющих место работы и т.д.). А для того, чтобы люди жили еще дольше и не болели, в Японии вкладываются значительные средства в улучшение условий жизни людей, полагая, что здравоохранение, в котором выше, чем в других странах обеспеченность больничными койками и ниже - обеспеченность врачами, а основная повседневная медицинская работа ложится на плечи подготовленных медсестер, и так находится на высоком технологическом уровне и в нем менять особенно ничего не нужно. Поэтому сейчас там все платформы оборудуются приспособлениями для инвалидов, увеличивается численность персонала по уходу за престарелыми, для снижения выбросов поощряется переход на экономичные автомобили (выдается почти 2500 долл. при покупке такого автомобиля и сдачи старой машины в утиль), выделены средства на энергосберегающие технологии и солнечные батареи, предусмотрено выделение годичных пособий для детей, несовершеннолетних и для лиц старше 75 лет, предусмотрено также снижение некоторых налогов, например, при приобретении жилья. Задача правительства в данном случае состоит в том, чтобы побудить людей тратить деньги. Интересно и то, что Япония готова предоставить кредиты некоторым другим странам (в первую очередь, азиатского региона, наименее пострадавшего от кризиса), но только для закупки японских товаров, т.е. для стимулирования внешнего спроса на свои же товары. Кроме того, предусмотрено выделение средств на дополнительное строительство автомобильных и железных дорог (которые и так опутали почти всю страну), на развитие портовой инфраструктуры, на строительство новых дамб на случай стихийных бедствий. Все это за государственные деньги даст людям дополнительную работу. Это хороший пример очень грамотной антикризисной политики, которая, видимо, в силу своей проработанности и социальной направленности, не будет существенно изменена в связи со сменой правительства после прошедших недавно выборов в Японии. Однако и новое правительство ушло в отставку, поскольку не справилось с последствиями катастроф- землетрясений, цунами, разрушением атомной станции и повышенной радиацией. Эти катастрофы потребуют неимоверных усилий всех жителей Японии, существенно увеличат государственный долг и отразятся на экономике и социальной жизни страны.

Франция.

Во Франции 77,8% всех расходов на здравоохранение уходит непосредственно на оказание медицинской помощи гражданам. Вся медицинская помощь оплачивается из трех источников: государственное социальное страхование (77,6%), дополнительное (добровольное) страхование (13,8%) и средства (соплатежи) пациентов (8,6%). Соответствующие данные представлены в таблице 4.

Средства государственного социального страхования формируются из взносов работников - 51%, собираемых налогов - 46% и на 3% из задолженности. Фактически задолженность и представляет собой дефицит социального страхования (т.е. разница между поступлениями и расходами), который в 2008 г. составил 4 млрд. евро, а в 2009 г. вырастет до 9 млрд. евро. Средства социального страхования полностью покрывают потребности бедных в медицинской помощи. Средства дополнительного или добровольного страхования формируются через кассы взаимопомощи - 58%, из средств частных страховых компаний - 25%, путем организации взаимопомощи - 17%. Нужно отметить, что 75% французов помимо социального страхования пользуются услугами кассы взаимопомощи. Дополнительное страхование является солидарным, сокращает прямые расходы пациентов, включает в себя фиксированный перечень услуг, оплачиваемых за счет ДМС. Наличие ДМС во Франции в 2 раза сокращает число случаев отказа от лечения (как это имело место раньше), т.к. не требует непосредственных прямых и значительных затрат пациентов. Там есть понимание того, что если нужно платить за медицинскую помощь, то людей это отпугивает. Доплаты (соплатежи) непосредственно пациентом за медицинские услуги строго регламентированы и незначительны. Например, за каждую амбулаторную консультацию у ВОП пациент доплачивает 22 евро. В целом эти доплаты, как следует из табл. 4, составляют 8,6% при минимуме в больницах (3%) и максимуме в оплате лекарств (15%). В России пациенты сами оплачивают 30% расходов на здравоохранение (такой доли нет ни в одной развитой стране), но они представляют собой не соплатежи, а прямые непосредственные и самостоятельные платежи, при этом объем неформальных (теневых) платежей составляет почти половину объема всех платных услуг. Еще хуже положение на Украине, где, как показало недавно проведенное независимое исследование, доходы медицинского персонала на 90% формируются из неформальных платежей пациентов, а расходы домохозяйств на медицинские услуги (как доля общих расходов на здравоохранение) превысили 40%.

Из 3000 медицинских учреждений Франции только треть относится к государственному сектору, в больницах (430 тыс. коек) работают 100 тыс. врачей и 270 тыс. медсестер, амбулаторная помощь оказывается, в основном, в частных некоммерческих учреждениях, в которых занято 61 тыс. частнопрактикующих ВОП, 54 тыс. врачей-специалистов, 42 тыс. стоматологов и 60 тыс. медсестер. Все частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи работают по правилам, регламентированным государством. Врач получает в среднем в месяц 4000 евро, т.е. столько же, сколько чиновник высшего звена, и потому с него можно потребовать и должный объем, и высокое качество работы. На протяжении десятков лет во Франции исходили из того, что инвестиции в здравоохранение способствуют успехам и процветанию всей страны. Не вдаваясь в подробности работы системы здравоохранения, отметим лишь те мероприятия, которые обусловлены экономическим кризисом. С учетом того, что большая часть французов была удовлетворена своей системой здравоохранения, было принято решение не проводить кардинальных реорганизаций в системе, хотя во французских больницах допускается в среднем до 900 ошибок в день, связанных с неправильным назначением медикаментов и неоправданных ошибок хирургов во время операйии. И дело тут не плохой профессиональной подготовке врачей и медсестер, а в плохих условиях их труда, ошибками в организации работы и недостаточных контактах медработников и разных отделений больниц. При этом поставлена задача провести такие изменения в системе, чтобы не пострадал пациент. И это правильно, т.к. основными критериями любых преобразований в здравоохранении должны быть следующие два: хорошо ли от этого будет населению и пациентам и хорошо ли будет врачам. Если будет плохо пациентам, то такие реформы не нужны вообще, а если существенно пострадают врачи, то они будут бойкотировать эти реформы. Анализ показал, что стоимость медицинских услуг во Франции, оказываемых или оплачиваемых государством, завышена. С другой стороны, предыдущий опыт свидетельствовал о невозможности введения ограниченных фиксированных бюджетов и дальнейшего повышения налогов и взносов. Отсюда возникли предложения по сокращению расходной части путем оптимизации регулирования баланса между расходами и доходами. Была пересмотрена регламентация оказываемых медицинских услуг, введены критерии объективной оценки деятельности врачей, что способствовало уменьшению и объективизации их гонораров, проведена работа по оптимизации географического распределения различных видов медицинской помощи, что повысило ее доступность, улучшена координация деятельности больничных и амбулаторных учреждений, определены потребности населения в медицинских услугах. Треть всех усилий направлена непосредственно на пациентов, поскольку пациент, хотя и платит немного, но должен понять, что ничего бесплатного не бывает и здоровье стоит очень дорого. Эти усилия сводились к изменению отношения людей к своему здоровью, к финансовой ответственности пациентов за его утрату и т.д. путем санитарного образования, создания условий для здорового образа жизни и т.п. Во Франции подсчитали, сколько стоят обычные и тяжелые случаи по каждому заболеванию. Например, лечение тяжелых случаев артериальной гипертензии обходится ежегодно в 5,5 млрд. евро, а из регистрируемых в год 23 тыс. случаев рака легкого 83% вызвано курением и лечение каждого такого пациента обходится в 26 тыс. евро. Каждый день госпитализации при этом заболевании покрывается за счет государственного социального страхования (3000 евро) и в размере 16 евро за счет ДМС или соплатежей пациента, или 18 евро при сложной операции. Поэтому там справедливо поставлена задача предупредить такие тяжелые случаи, что позволит улучшить здоровье французов, уменьшить нагрузку на дорогостоящую специализированную помощь и снизить затраты. Расчеты показали, что на 1 евро инвестиций в профилактику получается 8 евро экономии. Вот это давно пора понять и у нас. Последние данные свидетельствуют о необходимости сокращения госбюджета в 2012 г. на 12 млрд. евро за счет: введения дополнительного налога в 3% для тех, чей доход более 500 тыс. евро в год, необходимости отмены налоговых льгот для компаний и лиц, работающих сверхурочно, повышения акцизов на табак, алкоголь и сладкие газированные напитки.

В Италии предусмотрено сокращение дефицита госбюджета на 2013 г. на 54 млрд. евро за счет введения налога в размере 5% на тех, кто получает 90 тыс. евро в год, и 10% для тех, чей доход выше 150 тыс. евро. Предусмотрено также увеличение пенсионного возраста до 65 лет с 2014 г., объединение 36 мелких провинций в более крупные, сокращение бюджета национальных министерств на 8 млрд. евро.
В Испании сокращение дефицита бюджета на 2012 г. на 5 млрд. евро будет за счет заблаговременной уплаты налогов крупными компаниями. Одновременно будет снижен налог с 8% до 4% на продажу новых домов для того, чтобы решить проблему 1 млн. нераспроданных жилищ.

В Греции предусмотрено сокращение дефицита бюджета к 2015 г. на 28 млрд. евро за счет урезания социальных расходов к 2012 г. на 8 млрд. евро, замораживания зарплаты работникам бюджетной сферы на 3 года, повышения НДС до 25%, увеличения акцизов на бензин, алкоголь, табак, повышения пенсионного возраста и сокращения пенсий бывшим работникам госкорпораций. Кроме того, программа приватизации должна принести в казну 50 млрд. евро.

Как видно из изложенного, во многих странах, где система здравоохранения была достаточно развита и, в основном, удовлетворяла граждан, проделаны лишь косметические преобразования, направленные на сохранение баланса между финансовыми возможностями и расходами. Однако, там прослеживается достаточно четкая тенденция в ориентации здравоохранения на массового пациента, на профилактику и укрепление здоровья, на совершенствование ПМСП. При этом все национальные программы, что особенно важно, направлены не столько на развитие тех или иных служб здравоохранения, сколько на улучшение здоровья людей.

Швеция.

В Швеции очень высокий прогрессивный налог на доходы, достигающий 50%. В результате здравоохранение для граждан полностью бесплатное как по закону, так и на деле, а пациент находится в центре внимания системы здравоохранения. У нас же это прописано только в Конституции РФ, а в реальной жизни-все иначе. Единицы шведов пользуются платными частными клиниками, которых всего 3 на всю страну по 30 коек каждая. Не практикуются никакие гонорары (до и после лечения), нет и благотворительности, т.к. шведы полагают, что заплатив налоги из своих доходов, дальше больными должно заниматься государство, которое оплачивает всё, включая дорогостоящее лечение. Правда каждый такой случай рассматривается отдельно и индивидуально, что, в общем, правильно. В округе Стокгольм установили, что всего 10% пациентов потребляют 79% стоимости стационарной медицинской помощи, и это позволило наметить меры по недопущению таких сложных и дорогостоящих случаев. Лекарства больные получают полностью за счет государства, и расходы на медикаменты составляют 12.5% расходов на здравоохранение или 1% ВВП. Имеется список жизненно важных препаратов на основе клинически доказанной эффективности, за которым следит специальное агенство, и все пациенты (а не только инвалиды, ветераны и др.) обеспечиваются ими в равной степени. Вопросы об откатах в Швеции просто не понимают. Другое агенство по оценке применяемых в здравоохранении методов отслеживает препараты и методы лечения по критериям доказательной медицины. Общие расходы на здравоохранение- 9.5% ВВП и на население в 9 млн. чел. тратится в год более 300 млрд. шведских крон. Для повышения эффективности здравоохранения в Швеции используются проверенные мировой практикой пути:
1).Не допускать пациентов до дорогостоящих высоких технологий путем профилактики болезней и их раннего выявления, когда лечение может быть наиболее результативным и относительно не дорогим.
2). Не допускать попадания больного в больницы, где цена лечения достаточно высока, а проводить эффективные схемы лечения амбулаторно. Например, для 2 млн. жителей Стокгольма из 15 стационаров оставили только 5 больших клиник и за последние 15 лет снизили число коек и средние сроки лечения в больнице в 2 раза. Но одновременно в Стокгольме значительно увеличили число поликлиник, оснащенных неотложной помощью и дневными стационарами. Качество лечения обеспечивает врач, но и проблема очередей имела немаловажное значение. Для этого врачи общей практики работают по будням до 23 часов, а в выходные дни поликлиники принимают больных. В поликлиниках работают государственные и частные врачи, но для пациента это не имеет никакого значения, т.к. за всё платит государство. Пациент имеет право выбора врача. Сейчас вводится система консультации пациента по телефону, когда можно получить квалифицированный совет от врача или медсестры, или связаться со своим врачом общей практики.

3.5. А у нас?

Как справедливо отмечается в средствах массовой информации, здравоохранение это зеркало того, что происходит в стране. Нужно просто в него вглядеться, и тогда станут ясными диагноз и средства излечения.

В нашей стране разговоры о необходимости реформирования неэффективного здравоохранения как-то в последний год поутихли и уже не вспоминают о концепции и стратегии развития здравоохранения, хотя еще год-два тому назад составлялись и обсуждались её варианты и проекты. Правда, бюджетом на 2010 г. предусмотрено выделение значительных средств на совершенствование медицинской помощи для слуг народа в ряде медицинских учреждений управления делами Президента. Кроме того, на реализацию национального проекта "Здоровье" за 4 года потрачено 786 млрд. руб., на 2011 г. для этих же целей выделены уже 618 млрд. руб., из которых 163 млрд. пойдет на развитие детского здравоохранения. Это очень хорошо, но куда и на что эти средства уходят? Что было сделано за эти деньги и как это все повлияло на здоровье граждан? В нашей стране возникает парадокс: рост расходов бюджетов и средств ОМС в сочетании с увеличением "формальных" платежей граждан (т.е. через кассу) не сопровождается повышением доступности и улучшением качества медицинской помощи. Более того, эти показатели систематически ухудшаются. Установлено, что чем выше показатель платности медицинской помощи в регионах, тем ниже показатель удовлетворенности населения, а доступность и качество значительно снижаются. В результате люди перестают обращаться за медицинской помощью, в ряде случаев занимаются самолечением, что в итоге приводит к значительному утяжелению заболеваний и затем требует более значительных затрат на лечение. Это говорит о наличии серьезных, глубинных пробемах здравоохранения, когда с пациентом, его проблемами и потребностями никто не считается. Однако, выделяя деньги, государство считает свою миссию выполненной и прослеживать их дальнейшие пути следования и распределения не собирается. А если не известны результаты, то как тогда можно оценить эффективность вложений? Вместо действительно продуманной, обоснованной и поддержанной общественностью реформы здравоохранения Правительство, продолжая свою линию на перевод медицинских учреждений на платные рельсы (в противоречии с Конституцией РФ), видимо, с последующей частичной приватизацией, внесло в Государственную Думу законопроект "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" с ретуширующей его существо целью "повышение эффективности (читай- платности) предоставления государственных и муниципальных услуг", разделяющий учреждения на "новые" с небольшим государственным или муниципальным заданием на медицинскую помощь, а сверх- платные услуги, при этом любые ограничения на приносящую доход деятельность снимаются, и "казенные" (лепрозории, противочумные учреждения, специальные психиатрические больницы), которые будут финансироваться из бюджета, которого, как всегда, не хватает. Мелкие и отдаленные медицинские учреждения, а также находящиеся в сельской местности могут в этих условиях просто не выжить, а число врачей, которых там и так не хватает, будет сокращаться. В качестве платной помощи будут развиваться, главным образом, прибыльные медицинские услуги (гинекология, стоматология, косметология, урология, венерология и т.д.). Кстати, нельзя забывать о том, что каждая платная медицинская услуга в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения является прямым индикатором неисполнения государством своих обязательств. Субсидиарная ответственность при этом с органов государственной и муниципальной власти снимается, т.е. медицинские учреждения отправляются в плавание самовыживаемости (напоминает отпускание цен в 1990-ые годы), когда выжить и сохраниться могут только крупные учреждения. Такая попытка уже была в 2006 г. в связи с принятием ФЗ "Об автономных учреждениях", но она была отбита, и в 20 статье этого закона было записано "изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не допускается". Однако, в дальнейшем он был принят в виде ФЗ 83 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", подписанном Президентом РФ 08.05.2010 г.

Наряду с отдельными минимальными позитивными аспектами, позволяющими медицинским учреждениям действовать относительно самостоятельно, закон содержит в себе немало угроз для этих учреждений, медицинских работников и пациентов. Правда, нигде в законе не указано, что это даст гражданам России, и для кого это делается - для государства, для правительства, муниципальных образований или для населения. На самом деле пациенты не только не станут союзниками врачей в борьбе с болезнями и не займут центральное место в здравоохранении, как это должно быть, а окажутся еще более бесправными перед новыми учреждениями здравоохранения. Суть в том, что для новых бюджетных, казенных и автономных учреждений будет определено задание (государственное или муниципальное), под которое будут выделены полностью или частично средства, а остальное - учреждения должны зарабатывать сами, в основном, за счет расширения платных услуг, т.е. поборов с пациентов.

При этом собственнику выгодно передать в медицинскую организацию как можно меньше недвижимости и особо ценного имущества, а у медицинской организации прямо противоположные интересы. Казенные учреждения должны будут доходы от дополнительной деятельности сдавать в бюджет. Правда, на переходный период (с 1.01.2011 по 1.07.2012) федеральные казенные учреждения вправе использовать дополнительные средства на обеспечение своей деятельности (ст.33, пп. 19.4, 19.5, 19.6). Различия между этими тремя типами учреждений состоят в разных возможностях использования имущества и доходов от дополнительной деятельности. Правительство 7.09.2010 г. утвердило критерии изменения типов учреждений. Каковы же возможные угрозы? Перевод медицинских учреждений на полную или частичную самоокупаемость означает попытку узаконивания платных услуг, т.е. поборов с населения, при том, что значительная часть граждан не являются платежеспособными. Еще в 1996 г. постановлением Правительства N27 вопреки Конституции РФ были утверждены правила предоставления платных медицинских услуг населению, а теперь они становятся уже узаконенными. Приказом Росздравнадзора от 23.08.2011 г. N 5300 утвержден порядок оказания платных услуг в федеральных государственных бюджетных медицинских учреждениях по ценам, целиком покрывающим издержки учреждений на оказание этих услуг. Это еще раз подтверждает мысль о том, что государство перекладывает свои финансовые обязательства на плечи населения, что при наличии бюджета из средств налогоплательщиков, страхового налога от ФОТ недопустимо. Изменение типа медицинских организаций (новые бюджетные, автономные, казенные) не означает их реорганизацию, не меняет их организационно - правовые формы, т.е. государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, и потому не предполагает их вывод из-под юрисдикции статьи 41 Конституции РФ, где не может быть записано, что медицинская помощь оказывается гражданам "бесплатно..., но за счет граждан". А это означает, что юридической возможности получить дополнительные средства медицинским организациям за счет платных услуг с пациентов в соответствии с Конституцией РФ нет, хотя на это очень рассчитывали разработчики закона из Минфина. Тем не менее, на это потребуются немалые затраты (перерегистрация устава при юридической поддержке, оплата консалтинговым фирмам за обучение руководителей и бухгалтеров и т.д.). Коммерциализация медицинских учреждений сделает медицинскую помощь еще более недоступной для 70% или даже более граждан и может, несмотря на уверения властей, служить первым этапом на пути "ползучей" временно скрытой приватизации в здравоохранении. Если в бюджетном учреждении доля платности превышает 15% объемов работы, то учреждение вряд ли может считаться бюджетным.

Практически полностью снимается правовая и финансовая (субсидиарная) ответственность государственных и муниципальных органов за социальную сферу в целом и медицинские учреждения, в частности, что противоречит современным представлениям и международно признаваемым нормам поведения в области социальной ответственности (международный стандарт ISO 26000). Они отпускаются в "свободное рыночное плавание" самовыживания, что существенно ограничивает права граждан на здоровье и получение необходимой медицинской помощи. Теперь любая поликлиника или больница по этому закону может неограниченно широко вводить платные услуги, и дефицит бюджетного финансирования компенсировать за этот счет. Как считают в Лиге по защите прав пациентов, нельзя брать деньги за выполнение государством его полномочий и конституционных обязанностей. Руководители органов здравоохранения будут стараться минимизировать госзадание, а все, что можно, переводить на платные услуги. И что важно, законом ответственность за невыполнение государственного (муниципального) задания не предусматривается. В качестве платной медицинской помощи будут развиваться прибыльные услуги (гинекология, урология, косметология, венерология, стоматология и др.), а все, что не будет приносить доход, будет, естественно, сокращаться и закрываться. Фактически один значительный иск пациента может привести к банкротству медицинского учреждения. В принципе возможность закрытия медицинской организации и превращения ее в новое юридическое лицо существует. Вот такие неустойчивые в правовом и финансовом отношениях создаются учреждения. Мелкие и отдаленные медицинские учреждения, а также находящиеся в сельской местности могут в этих условиях просто не выжить, а число врачей, которых и так там не хватает (в первичном звене не хватает 60 тыс. врачей, а на селе на 27% всего населения приходится только 7.4% всех врачей), будет сокращаться. Для обеспечения услуг по государственным (муниципальным) заданиям будет оставлено минимальное число специалистов с минимальной зарплатой, а за счет освободившихся должностей, площадей и оборудования будут решаться задачи, приносящие прибыль за счет средств пациентов. Существует реальная угроза увольнения медицинских работников. Выдача задания (с учетом прошлогодних объемов помощи), а затем и средств под эти задания вполне может оказаться в руках коррупционных чиновников, что приведет к еще большему недофинансированию медицинских учреждений. Объединив в одном законе учреждения культуры, образования и здравоохранения, его разработчики так и не поняли, что театры, кинотеатры, библиотеки могут существовать, будучи не связанными друг с другом, а медицинские учреждения работать самостоятельно, изолированно и независимо друг от друга не могут, ибо ни одно из них не может оказать весь спектр медицинских услуг. Отсюда следует, что в отличие от других учреждений, медицинские учреждения могут функционировать только в системе с учетом этапности (многоуровневости) оказания медицинской помощи (доктрина Н.И. Пирогова) и маршрутов движения пациентов. Исходя из этого, можно утверждать, что реализация ФЗ N 83 может привести к распаду системы здравоохранения на отдельные, независимые друг от друга с самостоятельным заданием медицинские учреждения. За детальную проработку федеральной части закона с подготовкой целого набора дополнительных актов и разъяснений ответственность несет Минфин, а за реализацию закона на региональном уровне - региональные финансовые органы. Закон необыкновенно сложен для восприятия и понимания, особенно его бухгалтерская часть, в частности, ст. 30, где речь идет о множестве различных лицевых счетов, о денежных операциях, обеспечении деньгами, расходовании средств, остатках, взысканиях, нарушениях, выплатах, и т.д., на что существуют соответствующие письма и распоряжения Минфина, которые должны знать "на зубок" главные врачи. Особо ценным имуществом собственника медицинское учреждение не имеет права распоряжаться, а может распоряжаться только остальным имуществом на праве оперативного управления. Имеется множество отсылочных норм, постановлений, разъяснений, приказов Минфина по финансовой составляющей закона. Этим самым можно сказать, что главные врачи как класс будут ликвидированы, вместо них руководителями медицинских организаций должны стать бухгалтеры. На главных врачей будет возложена административная и уголовная ответственность за сделки, признанные ничтожными, за несвоевременное поступление средств от заключенных договоров, за просроченные платежи, за задержку с выплатами зарплаты и т.д. С одной стороны, они будут вправе заключать договора и сделки (крупные сделки - с согласия учредителя), а с другой - должны будут полностью возместить из своих личных средств ущерб в случае признания сделки (распоряжение денежными средствами, сдача имущества в аренду, передача его в залог и т.п.) недействительной. Из детального ознакомления с этим законом и вносимыми изменениями в другие законодательные акты, разъяснений Минфина становится ясным, что ни медицинские учреждения, ни их руководители, ни врачи не могут работать по ФЗ N 83, поскольку полностью к нему не подготовлены. Этот закон, в отличие от монетизации льгот, коснется практически всех граждан страны в связи со значительным расширением платной медицинской помощи, и потому его вступление в силу по понятным причинам отложено на "послевыборный" период. При разработке и принятии этого закона опять же не учитывалось мнение специалистов и медицинской общественности, и при этом совсем забыли о пациентах. Совершенно очевидно, что этот закон, как и многие другие действия властей, направлен против 70% людей (остальные 30% могут лечиться в платных и престижных клиниках и за рубежом), является четким продолжением курса, взятого еще в 1991 г., по типу "спасение утопающих дело рук не спасателей, а самих утопающих", когда правительство постепенно сбрасывает с плеч государства (читай- того же правительства) любую социальную ответственность, включая заботу о здоровье народа, противоречит многим статьям Конституции РФ и направлен на ухудшение качества и длительности жизни основной массы россиян. В принципе такое невозможно в любой цивилизованной стране, тем более без широкого обсуждения с гражданской и медицинской общественностью. Не случайно по поводу этого закона политолог Г. Бовт задает вопрос: что, Конституция устарела? (АиФ N8, 2010). И далее он продолжает: "Мало того, что сейчас высшее образование и качественная медицина доступны лишь обеспеченным людям, что же будет после того, как примут этот закон?". Фактически по негласной установке правительственных чиновников в стране формируется так называемая "либеральная" модель здравоохранения, когда основные расходы перекладываются на пациента. При этом финансируемые ранее из бюджета скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, включая высокотехнологичную, будут переведены на финансирование из средств ОМС. Таким образом, государство полностью сбрасывает с себя финансовую и административную ответственность (к чему и стремился Минфин) за охрану здоровья и медицинскую помощь и возлагает ее на систему ОМС и на пациентов непосредственно. Иначе говоря, бюджетное финансирование здравоохранения будет уменьшаться и потом исчезнет совсем. Это типичный американский подход, превалирующий в США некоторое время тому назад, однако там сейчас от него полностью отказались и здравоохранение по примеру Европы становится все более социализированным. Какие же в настоящее время процессы и тенденции характерны для европейского здравоохранения, особенно в условиях кризиса? Они были озвучены на недавней европейской конференции:
-добровольное повышение ответственности крупного бизнеса перед своей страной и его готовность участвовать в финансировании здравоохранения
-значительное увеличение вложений вложений не в предложение (производство), а в спрос, т.е. в людей, в их здоровье, образование, трудоспособность и социальную поддержку
-повышение ответственности государства за охрану здоровья, возведение охраны здоровья в ранг высоко приоритетной государственной политики с ответственностью первых лиц страны
-разработка программ и концепций улучшения здоровья, а не, как у нас в стране, развития здравоохранения и медицинской помощи
-умение обоснованно выделять приоритеты в охране здоровья
-акцент на профилактике, раннем выявлении заболеваний и ПМСП, и на это выделяются основные средства (в ПМСП занято до 50% врачей)
-отсутствие рынка (даже социализированного) в здравоохранении, имеющего своей главной целью только извлечение прибыли.
-достижение равенства в охране здоровья и в получении необходимой медицинской помощи, значительное снижение уровня бедности.

Мы же, как это следует из всех намерений и действий, движемся в обратном направлении к первобытной организации здравоохранения. Правда, в книге английского писателя А.Кронина "Цитадель" здравоохранение Великобритании в 1920-ые годы в организационном плане показано более перспективным, чем это может быть у нас.

Сейчас и так, по результатам опросов компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г., свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением (из непонятной для западного обывателя "домашней аптечки") в большинстве случаев в связи с низким качеством медицинской помощи в муниципальных поликлиниках, очередями на прием, некомпетентностью врачей. Принятие указанного законопроекта лишь усугубит положение, поскольку к перечисленным недостаткам добавится недоступность помощи из-за её платности. В качестве альтернативы можно предложить несколько более сложный, но, в тоже время, и более правильный, полностью соответствующий пока еще действующей Конституции РФ путь. Тем не менее, Государственная Дума приняла в третьем чтении закон о поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций, занимающихся общественно полезной деятельностью. Или другой пример с предложениями по перестройке работы скорой медицинской помощи. Работники Министерства здравоохранения и социального развития РФ совместно с директором НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе проф. Багненко С.Ф. (оперирующий хирург высокой квалификации, но никак не организатор скорой медицинской помощи!) предложили несколько модификаций, которые они назвали модернизацией. По опыту и подобию США вместо врачебных бригад СМП они намерены ввести бригаду из 2 фельдшеров, один из которых будет одновременно еще и водителем, а второй - санитаром. Мотивировка была такой: необходимо сократить расходы на оплату водителей и врачей, нужно не ставить диагноз на месте, а как можно быстрее доставить пациента в стационар. В США практически во всех крупных больницах первый этаж отведен под неотложные состояния. Там имеются операционные общего типа (специализированные - на этажах), палаты реанимации и интенсивной терапии, соответствующая аппаратура, передвижные кровати, обученный персонал и т.д. У нас в стране есть только 50 больниц скорой помощи (в 1995 г. их было 55) со средней мощностью 586 коек, а остальные больницы спроектированы так, что приемное отделение может вести только прием пациентов, направленных на стационарное лечение, и для массового одновременного поступления больных не предназначены, тем более для оказания им помощи еще до госпитализации. С.Ф. Багненко считает, что все равно в домашних условиях поставить диагноз невозможно, не понимая того, что в задачи врача СМП и не входит немедленная постановка диагноза; он должен снять проблемы пациента и решить за короткий промежуток времени его судьбу - оставить на дому, вызвать консультанта, транспортировать в больницу. Поэтому на СМП должны работать только наиболее опытные и квалифицированные врачи, которые должны получать адекватную зарплату.

На СМП в настоящее время среди работающих врачей преобладают мужчины (51%), а среди фельдшеров - женщины (79,7%), причем, в достаточно солидном возрасте, и можно себе представить, как они на носилках перемещают тяжелых пациентов, притом, что одна из них должна стать водителем машины скорой медицинской помощи. Кроме того, предлагается, чтобы пока еще работающий врач СМП, доставивший пациента в стационар, там бы сам и оказывал ему медицинскую помощь, в полностью незнакомых для него условиях. При этом не учитывается, что дефицит врачей на СМП составляет 48.5%. Планируется, что в составе больниц с числом коек более 400, куда поступает не менее 50 пациентов в сутки, будут созданы отделения экстренной медицинской помощи. Идет попытка реанимировать узаконивание фельдшерских бригад, начиная с приказа МЗ N100 от 1999 г. "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ" и приказа N197 от 2004 г., где ставилась задача оказания доврачебной помощи. Все эти идеи утопические, и ничего кроме вреда принести не могут. Нельзя из опыта работы системы здравоохранения США вырывать один маленький компонент и пытаться пересадить его на нашу совсем иную почву. Там граждане благодаря массовой и доступной литературе по самопомощи и самообследованию (например, как пальпировать свою молочную железу ежедневно) лучше информированы о своем здоровье; полицейские обучены приемам оказания первой домедицинской помощи, вплоть до инъекций; амбуланс оснащены так, что могут передавать результаты обследования из машины в госпиталь; парамедики на амбуланс подготовлены прекрасно и с ними регулярно проводятся занятия; больницы построены так, что в приемном отделении есть достаточно большие площади и все необходимое для оказания скорой помощи: медперсонал, операционные, палаты реанимации и интенсивной терапии, перевязочные, мобильные койки и т.д. И только после этого пациент либо уходит домой под наблюдение службы интенсивного медицинского ухода, либо переводится в клиническое профильное отделение; основную работу в больницах выполняют специально подготовленные медсестры (администраторы, заведующие отделениями и т.д.), а врачи выступают в роли оперирующих специалистов или консультантов. Кроме того, скорая помощь (амбуланс) в США работает в тесном содружестве с пожарными командами и полицией, и обслуживает, главным образом, катастрофы, несчастные случаи и не идентифицированных пациентов. Поэтому механическое копирование части американского опыта ничего кроме вреда принести не может, тем более, что о пациентах никто у нас, как всегда, не подумал- будет ли им от этого лучше или хуже. Как работают больницы скорой помощи в США, мне удалось познакомиться не в Чикаго, где снимался известный фильм, а в Бостоне. Об этом можно прочитать в нашей книге "Здравоохранение США: уроки для России". Действительно, СМП является весьма дорогой (по нормативам на 2009-2011 гг.1 вызов СМП у нас стоит в 1,24 раза дороже, чем 1 койко-день в стационаре, в 3,6 раза дороже, чем пациенто-день в дневном стационаре и в 7,8 раза дороже одного амбулаторного посещения) и нуждается в реорганизации. Как это сделать, известно специалистам - организаторам здравоохранения и профессиональному медицинскому обществу по скорой медицинской помощи, с которыми, к сожалению, даже не сочли нужным посоветоваться. Кроме того, изменились требования к комплектованию медикаментами экипажей "скорой медицинской помощи". На удивление специалистов в список оснащенности попали медикаменты, которые уже не применяются, но одновременно исключены лекарства, входящие в стандарты лечения, стоимость медикаментозной укладки значительно возросла, а дополнительных средств для этого не выделено. То же самое относится и к материалам, вошедшим в укладку. Специалисты общества скорой медицинской помощи, с которыми не советовались, считают, что составители перечня продемонстрировали отсутствие элементарных профессиональных медицинских знаний в отношении лечения неотложных состояний. Таким образом, в предложенном виде модернизацию скорой медицинской помощи проводить нельзя, т.к. она направлена против пациентов и медицинских работников.

Еще одним примером, осложняющим получение качественной медицинской помощи, является намерение Минздравсоцразвития в ближайшее время отменить лицензирование медицинских услуг и обязательную регистрацию медицинских технологий. Фактически отменяется получение лицензий медицинскими учреждениями, отменяются лицензии на медицинскую и фармацевтическую деятельность, производство медицинской техники и на ее техническое обслуживание. Вместо этого по предложению В.В. Путина вводится уведомительный порядок осуществления деятельности, что, по его мнению, снизит возможности для коррупции и упростит процедуру выдачи необходимых документов. Вместо того, чтобы организовать, как во всем мире систему аккредитации медицинских учреждений, что является в определенном смысле гарантией качества медицинской помощи, вводится уведомительный характер, как в строительных и других подобных организациях. Тем самым демонстрируется, что медицинские учреждения не являются какими-то особенными и специфичными, а продукция- что кирпич, что здоровье и жизнь- равнозначны. Тут уместно будет вспомнить слова В.В. Путина о том, что медицинские учреждения должны получать деньги не за факт своего существования, а за объем и качество предоставляемых услуг. Но, совершенно очевидно, что уведомительный характер отрицательно повлияет на и так низкое качество общей медицинской помощи. Опять же, как и ко всем действиям властей за последние 20 лет, возникает вопрос, кому это выгодно и для кого это делается? Будет ли от этого лучше пациентам или нет? И снова, кто у нас в стране для кого: пациент для медицинских учреждений или медицинские учреждения для пациента? Все эти серьезные проблемы, отражающиеся на здоровье людей, нельзя решать кулуарно и слёта, без выяснения мнения медицинской общественности и гражданского общества. Такой подход еще раз подчеркивает отношение властей к общественному мнению. А лицензию, т.е. разрешение на деятельность, должен получать врач и только тогда пациенту гарантируется предоставление качественной помощи.

Несмотря на то, что в фармацевтическом секторе России достигнут достаточный ассортимент лекарственных средств (ЛС), их высокая стоимость, существующие процессы обеспечения ограничивают доступ к ним широких слоев населения.
В настоящее время мировым сообществом признана несостоятельность "рыночных отношений" в отношении лекарственного обеспечения. Согласно утверждению ВОЗ, "особая природа лекарств требует от государственных и вовлеченных в торговлю ими лиц специального подхода, отличного от подхода при торговле коммерческими продуктами и товарами народного потребления. В частности, государственные структуры должны быть ответственны за регламентирование производства, импорта, экспорта, хранения, распределения, продажи ЛС и снабжение ими".

Среди особенностей "товара", под названием "лекарственное средство" следует отметить следующие:
- ЛС являются социально значимой продукцией, поскольку здоровье, а в ряде случаев и жизнь людей, напрямую зависят от их доступности. Спрос на ЛС не эластичен: даже в условиях экономического кризиса фармацевтическое производство в меньшей степени подвержено риску спада, чем какое-либо другое.
- Решение о приобретении ЛС, как правило, мало зависит от потребителя, поскольку чаще всего оно (исключая лекарства безрецептурного отпуска) назначаются врачом, при этом рекомендуются в первую очередь ЛС, имеющие, с его точки зрения, наибольшую клиническую эффективность и безопасность, как правило, безотносительно к их цене. Фармацевтические работники, принимающие участие в выборе ЛС, в условиях рыночной экономики, когда доход аптеки определяется стоимостным объемом проданных препаратов, заинтересованы в реализации более дорогих ЛС. Потребитель, покупающий ЛС самостоятельно, как правило, не располагает необходимой информацией для сравнительной оценки эффективности ЛС и его соответствия цене. Большой проблемой является значительный разброс цен в различных аптеках даже в пределах одного населенного пункта.
- Желание больного скорее избавиться от болезни или болезненных симптомов обусловливает возникновение сильной мотивации больного человека или его родственников приобретать ЛС, в связи с чем фармацевтические компании даже при наличии конкуренции имеют возможность повышать цены.
- Оптовые и розничные продавцы ЛС объективно заинтересованы в реализации наиболее дорогостоящих препаратов.

В настоящее время в России, несмотря на значительные вливания государственных средств в охрану здоровья населения страны, лекарственное обеспечение его остается одной из наиболее болезненных областей здравоохранения. Оно представляет собой хаотические, разрозненные, несвязанные, а иногда противоречащие друг другу процессы и не имеет ничего общего со структурированной, эффективно работающей (в первую очередь для пациента) системой. А реализация программы всеобщего лекарственного страхования откладывается на неопределенный срок.

Проблемы в области лекарственного обеспечения затрагивают практически весь жизненный цикл ЛС, начиная от его разработки, регистрации, сертификации и заканчивая розничными продажами.

ЛС обеспечивается около 4% граждан в системе ДЛО и несколько больше - региональными программами. Такое положение нарушает фундаментальный принцип социальной справедливости и не позволяет провести адекватную оценку потребности в медицинских технологиях и ЛС.

Существующие многочисленные разрозненные программы лекарственного обеспечения не ориентированы на восстановление здоровья людей от излечимых заболеваний. Отсутствуют достоверные индикаторы, отражающие изменение в здоровье при определенных заболеваниях. Не создана система рационального мониторинга эффективности вложения средств в дорогостоящие программы профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

Из-за сложностей, связанных с исполнением федеральных законов, в т.ч. ФЗ-94, повсеместно сложилась катастрофическая ситуация с закупками ЛС - невозможно купить ЛС в экстренных случаях; замедляется оборот финансовых средств; отмечаются нерегулярность поставок ЛС; трудности планирования поставок; невозможность учесть существенное изменение в потребности в ЛС под влиянием сезонности обострения ряда заболеваний. Конкурс выигрывают самые дешевые ЛС, без учета их качества, эффективности и экономичности; поставщики, выигравшие конкурс, нередко оказываются несостоятельными, и конкурс, спустя многие месяцы, приходится повторять. Часть ЛС, получаемых из биологического сырья, имеет очень небольшой срок годности - до 2-х лет, и в случае отложенного использования (например, при однократной закупке большой партии), этот срок быстро истекает и препарат использовать становится невозможно. Следует признать, что этот закон не должен распространяться на сферу лекарственного обеспечения, так как ЛС закупаются не для государственных нужд, а для больных.

Для регламентации закупок ЛС для нужд населения необходимо разработать иное законодательство, учитывающее особенности системы лекарственного обеспечения населения. Оптимальным является возмещение затрат после получения ЛС пациентом, а не вложение средств в закупки лекарств. Одновременно с возмещением затрат на лекарства необходимо предусмотреть оплату услуг аптеки и дистрибьютора по доставке и хранению ЛС.

Продолжающаяся коммерциализация здравоохранения в целом и, в особенности, системы обеспечения ЛС населения страны снижает и без того низкую степень регуляции этого сектора экономики со стороны государства. Беспрецедентный рост "рынка" лекарственных средств в последние годы (не менее чем на 20% в денежном выражении в год) не только не привел к улучшению ситуации с лекарственным обеспечением, но скорее - к ухудшению за счет неуправляемого роста цен на ЛС, сокращению ассортимента ЛС, "вымыванию" из него дешевых ЛС.

Неудачи в проекте ДЛО высветили принципиальные недостатки системы. Проблемы, в значительной степени, связаны с технологиями назначения и выписки ЛС, бесперебойностью поставок ЛС в аптеки, отсутствием конкуренции среди аптек и мотивации быть участниками системы обеспечения ЛС. Многие больные с относительно редкими заболеваниями никогда ранее не получали адекватной терапии или получали в абсолютно недостаточном объеме из-за высокой ее стоимости. Эта жизненно необходимая терапия с доказанными эффектами позволяет существенно продлить жизнь и повысить ее качество. Закупка в 2008 г. дорогостоящих ЛС для больных с несколькими заболеваниями ("программа семь нозологий") существенно улучшила лекарственное обеспечение этих больных, но никак не повлияла на катастрофическое положение с лекарственным обеспечением в целом. Более того, сложилась парадоксальная ситуация, когда больные могут получить дорогостоящие и жизненно необходимые им ЛС за счет государственного бюджета и не могут получить столь же необходимые ЛС, но за счет программы ДЛО или средств местного бюджета, им не гарантирована диагностическая помощь по мониторингу эффективности и безопасности применения лекарств. Очевидно, что эффективность терапии у таких больных зависит от применения нескольких препаратов в устойчивых комбинациях, согласно стандарту медицинской помощи, а не одного лекарства; ситуация делает бессмысленными огромные затраты, которые несет на себе бюджет страны. Часть больных с редкими заболеваниями, в частности - около 100 пациентов с мукополисахароидозами - оказались вне программ государственного финансирования и погибают при наличии в стране эффективных лекарств.

Разработка закона "О лекарственном обращении" велась без учета мнения медицинской общественности, пациентских организаций, экспертов. Практически все предложения по изменению этого закона были отвергнуты. Под обращением к Президенту страны Д.А.Медведеву с требованием не подписывать закон, за короткое время было собрано более 50 тысяч подписей. Однако закон, несмотря на это, все же был принят.
В результате, из-за допущенных несуразиц, с сентября месяца 2010 г., после его введения в действие, полностью остановилась регистрация препаратов, проведение новых клинических исследований. Пришлось в срочном порядке вносить огромное число поправок в закон, однако они частично отрегулировали лишь самые "горячие" проблемы регистрации. Остальные проблемы остались за рамками нововведений.
В стране должен быть установлен единый Перечень жизненно необходимых ЛС для стационарного и амбулаторного этапа лечения больных. В нем могут находиться только ЛС с доказанной клинической эффективностью, однако в него не попали препараты, доказанные мировой клинической практикой, а также многие таргетные препараты противоопухолевого действия и орфанные препараты, поддерживающие жизнь пациентов с редкими (генетическими, онкологическими) заболеваниями. Вообще, если эти препараты являются единственной возможностью сохранения жизни, то они должны быть бесплатными для пациентов по рецептам врачей, тем более, что в РФ на лекарственное обеспечение в год тратится значительно меньше средств на душу населения (всего 22 долл., а в Испании и Германии, например, по 390 долл., во Франции - 400 долл.). Процедура включения ЛС в список жизненно необходимых должна быть гласной и прозрачной. Из этого списка могут формироваться специальные Перечни для реализации отдельных задач - педиатрический формуляр, формуляр для амбулаторного лечения и т.д.

Перечень жизненно необходимых ЛС должен являться основой для установления референтных цен. Возмещение стоимости ЛС из государственного бюджета, включая закупки ЛС для стационаров, должно производиться только за ЛС, которые вошли в Перечень. Формулярный комитет при Президиуме РАМН ведет такие перечни уже почти 15 лет.

Практика лекарственного амбулаторного лечения за счет средств государственного бюджета лишь отдельных категорий граждан является порочной, малоэффективной и экономически неоправданной. Из-за недоступности амбулаторной лекарственной терапии пациенты с хроническими заболеваниями вынуждены добиваться госпитализаций для прохождения лечения "курсами" бесплатно в больнице, вместо постоянной поддерживающей терапии.

ЛС, являющиеся жизненно необходимыми, должны быть доступны для всех, кто в них нуждается, а затраты на них - покрываться из средств государственного бюджета по референтным ценам. Лекарственное обеспечение должно быть тесно увязано со стандартами медицинской помощи и протоколами ведения пациентов. Позиция Минздравсоцразвития РФ состоит в том, что предпочтительно финансировать лекарственное обеспечение по каналу системы обязательного медицинского страхования. Существующее сегодня "обязательное медицинское страхование" не является страховой системой, а лишь передает собранные в виде налогов средства лечебным организациям, в основном государственным и муниципальным. При сохранении такого положения "страхования" передача бюджетных средств бюджетным учреждениям вполне может осуществляться и без страхового звена (фонды ОМС, страховые компании).

Все лекарства, входящие в перечень жизненно важных препаратов, должны быть бесплатными для пациентов по рецепту врача. Кроме того, лекарства должны быть бесплатными для детей и подростков до 18 лет, что позволит в последующем сэкономить средства на лечение более тяжелых заболеваний.

Для финансирования обеспечения ЛС пациентов с редкими заболеваниями особо дорогостоящими ЛС должны создаваться государственные программы, учитывающие необходимый объем диагностики и ее логистику, включая лабораторное и инструментальное сопровождение процессов лечения, персонификацию пациентов и ведение регистра пациентов, особенности дистрибьюции, адресной доставки ЛС, мониторинг эффективности программы. Финансирование таких программ должно производиться за счет средств федерального бюджета, так как затраты на лечение 1 - 2 больных могут быть сопоставимы с долей бюджета субъекта Федерации, выделенной на лекарственное обеспечение всего населения субъекта.
В принятом и вступившем в действие с 01.01. 2011 г. новом законе "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено:
- введение системы одноканального финансирования (в 2009 г. только в 8 субъектах РФ был в виде эксперимента осуществлен переход на одноканальное финансирование, в 24 субъектах не приступили к работе по стандартам) и централизации, когда средства на ОМС работающего и неработающего населения аккумулируются в ФФОМС и затем распределяются по ТФОМС в соответствии с единым подушевым нормативом
- увеличение с 2011 г. взноса на ОМС с 3,1% от фонда оплаты труда до 5,1%, из которых 3,1% будет поступать в ФФОМС и 2% - ТФОМС. За этот счет в 2011-2012 гг. будет создан специальный фонд, в котором будет накоплено 460 млрд. руб. Эти средства предполагается истратить на модернизацию здравоохранения по следующим трем направлениям:
- на ремонт зданий, строительство и ремонт коммуникаций, приобретение оборудования - 300 млрд. руб. И действительно, почти 41% медицинских учреждений требуют капитального ремонта или реконструкции, 2% - находятся в аварийном состоянии, в 8.5% - нет водопровода, в 11% - нет канализации, в результате 65% россиян не удовлетворены состоянием амбулаторий, поликлиник и больниц. Даже в Москве 37% медицинских зданий из более, чем 2600 требуют капитального ремонта, а 40% оборудования нуждается в замене.
- на обеспечение стандартов по целому ряду статей сметы, на софинансирование медицинской помощи неработающим пенсионерам - 136 млрд. руб.
- на внедрение информационных технологий - 24 млрд. руб.
Все это можно только приветствовать, хотя никакого отношения к обязательному медицинскому страхованию оно не имеет.

Страховой полис ОМС будет единым для всей страны и по нему можно будет получить медицинскую помощь в объемах программы ОМС в любом месте,
пациенту предоставлено право выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача. Несмотря на внешнюю привлекательность, закон имеет больше недостатков, чем достоинств. Из закона не следует, что осуществляется действительно глубокая реформа обязательного медицинского страхования или создается его новая и перспективная модель, а предлагается (за исключением дополнительных вливаний, но не на страхование, а на поддержание инфраструктуры медицинских учреждений) лишь "косметический ремонт" существующей системы ОМС. Ни нынешняя, ни будущая система ОМС ничего общего со страхованием не имеют, поскольку ни одна из обязательных функций страхования (рисковая, инвестиционная, предупредительная, сберегательная, контрольная) в них не присутствует, и нет ни одной страховой компании, занятой в системе ОМС, которая бы разорилась. Отчисление средств в ОМС - это дополнительный налог, а не страховой взнос. ОМС в нынешнем варианте - специальная система финансирования медицинской помощи, а не страховой бизнес. Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд ОМС. Вступление в действие закона может только ухудшить состояние здоровья застрахованного, т.к. страховые медицинские организации заинтересованы материально в некачественной работе медицинских учреждений, и за предъявление штрафных санкций могут увеличивать свой доход (ст. 24, п. 14).

Страховые организации практически освобождены от организации помощи застрахованным, что не позволяет гарантировать своевременность, доступность, преемственность и качество медицинской помощи гражданам, а работодатель может быть только проинформирован и не имеет никаких прав, что может отразиться на зарплате работникам (недоплата на 2%) и на экономике. Расчет Минздравсоцразвития РФ о том, что к 2013 г. страховые взносы работодателей достигнут 712 млрд. руб. ничем не обоснованы, поскольку, согласно прогноза социально-экономического развития, средняя зарплата на 2013 г. должна составить 26380 руб. в месяц, а нужно, чтобы она была не менее 40000 руб. в месяц. И даже в случае выполнения всех обязательств расходы на здравоохранение в расчете на душу населения у нас будут в 4 раза меньше, чем в среднем в Западной Европе. Считается, что минимально допустимым уровнем государственных расходов на здравоохранение является 7% от ВВП. В законопроекте игнорируется приоритетное развитие профилактики. Нет также понимания того, что ПМСП и скорая медицинская помощь должны базироваться на синдромальной классификации WONCA, а в статье 31 п. 4 для этих видов помощи представлены классы болезней по МКБ-10. В статье 31 п. 1 указано, что базовая программа ОМС, которая будет реализовываться по закону, входит составной частью в Программу государственных гарантий, утверждаемой правительством. Это не единственный случай, когда решение правительства ставится выше закона. Для определения необходимых объемов медицинской помощи не были проведены исследования потребности населения, а это значит, что объемы будут определяться как "среднепотолочные", исходя из предыдущих лет. С учетом непонятно как установленного норматива в 4059,6 руб. на человека в год (примерно 135 долл.) в 2011 г. на его выполнение не хватит 90 млрд. руб., в 2012 г. - почти 30 млрд. и только, возможно, в 2013 г. страховых взносов хватит, если подушевой норматив не будет изменяться. Не понятна роль страховых медицинских организаций, поскольку в статье 10, п. 2 указано, что их деятельность по ОМС не может быть направлена на извлечение прибыли, т.е. они должны быть некоммерческими, а ДМС, которым они могут заниматься, является сугубо частным страхованием. Это все противоречит ст. 24 п. 2, где записано, что страховые медицинские организации могут получать доход от как бы временного размещения свободных средств ОМС. А что будет, если размещение средств не принесет доход? Вообще, страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков, а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. Нет практически никакой связи между этим законом и принятым ФЗ N 83, как будто, они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений. Не прослеживается, например, стыковки между государственными (муниципальными) заданиями и выбором пациентом медицинского учреждения. Кстати, там, где имеется 1 врач или 1 медицинское учреждение, там никакого выбора по определению быть не может (право есть, а возможности нет), что сразу же вносит дискриминационный и ущемляющий права пациентов фактор. Право свободного выбора пациентом врача (оно было и ранее в Основах законодательства об охране здоровья граждан), медицинского учреждения и медицинской страховой компании - это не что иное, как очередной пиар и заигрывание с населением накануне президентских выборов. Это право в полной мере может быть реализовано только на уровне ПМСП, а в другие медицинские учреждения и к врачам-специалистам пациент сможет попасть лишь по направлению лечащего врача. Но, что будет, если все пациенты с травмами захотят лечиться, например, в ЦИТО, у которого будет свое госзадание по ФЗ N83?. Или множество пациентов выберет одного авторитетного врача, которому и суток не хватит, чтобы только поздороваться с этими пациентами?

Кстати, никакими актами действующие с советских времен нормы нагрузки на амбулаторном приеме в расчете на одного пациента (у терапевта-12 мин., у хирурга, невропатолога и др. -10 мин.) официально не отменены.

В законопроекте ни в малейшей степени не прослеживается роль профессиональных медицинских ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи. Налоговый механизм (именно налог, а не страховой взнос) обеспечения ОМС не дает возможности гражданину официально отказаться от услуги, которая не устраивает его качественно. А отказ от услуг ОМС никак не влияет на финансирование ФФОМС. Имеются и другие недостатки и просчеты. О разработанном Минздравсоцразвития законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан РФ" мы уже упоминали. Там так много недостатков, погрешностей и ошибок, что для их представления нужно было бы выделить самостоятельный раздел. Но, все же, остановимся на некоторых из них.

1.Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (ФЗ N5487-1 от 22.07.1993), регламентирующие собственно законодательный процесс, являлись базой для подготовки целого ряда практически вытекающих из каждой статьи Основ законов прямого действия. К сожалению, Государственная Дума, в силу целого ряда обстоятельств, прошла мимо такой возможности, хотя, если бы это было сделано, мы бы уже сегодня имели бы разветвленное законодательство в сфере охраны здоровья граждан РФ. Предлагаемый же ныне законопроект понижается до уровня ФЗ, имеющего прямое действие, что никак не может заменить собой Основы законодательства и практически закрывает путь развития законодательства в этой сфере. Этот законопроект нельзя принимать без утвержденной концепции, определяющей перспективную модель здравоохранения. В этом случае законопроект будет являть собой законодательную поддержку этой концепции.

2.В отличие от Основ законодательства, которые фактически определили в переходный период 1990-х годов многолетние перспективы развития здравоохранения, рассматриваемый законопроект не устремлен в будущее (а законы должны устанавливаться на многие годы, а не с такой поспешностью, как у нас, когда еще не вступивший в действие, но утвержденный закон, уже нуждается в существенных корректировках) и фактически фиксирует все прорехи и недостатки нынешнего здравоохранения, тем самым их узаконивая.

3.Законопроект об Основах охраны здоровья скорее является проектом закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания того, в чем заключаются различия в охране здоровья (т.е. в здравоохранении) и в оказании медицинской помощи, и потому они нередко отождествляют эти понятия, хотя медицинская помощь (в том виде, как она тут понимается) является частью (мало определяющей и мало влияющей на состояние здоровье граждан) всей системы охраны здоровья. Медицинская помощь нужна тем, кто утратил здоровье, т.е. больным, раненым, пораженным и травмированным. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни и труда, жильё, окружающая среда, возможности для развития и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний- до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья.

По своей сути в нашем неравном обществе с небывалым прецедентом расслоения людей по доходам и возможностям здравоохранение является системой социального выравнивания, и это должно быть прослежено в данном проекте закона. В свое время рядом депутатов ГД был внесен ко 2 чтению законопроект (он так и не был принят), подробно расписывающий все аспекты оказания медицинской помощи, в котором изложение целого ряда статей является более правильным, нежели в законопроекте об Основах охраны здоровья.

Кроме того, в законопроекте нигде не прослеживается структурная схема охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Возникает вопрос, а не содержится ли в данном законопроекте желание возложить ответственность за охрану здоровья в целом на медицинскую отрасль, хотя в других странах за эту проблему несет ответственность первое лицо государства, которое может делегировать часть своих полномочий отрасли, но с соответствующими правами, а не только финансовыми подкреплениями. Содержание законопроекта почти полностью не соответствует его названию, отсюда большая часть статей не имеет никакого отношения к охране здоровья граждан. Похоже, что содержание этих статей взято из бюрократических положений (с их функциями, задачами) о Минздравсоцразвития, МЧС, о поликлиниках, больницах, санаториях, которые зачем-то понадобилось узаконить. В результате получилось: в огороде -бузина, а в Киеве- дядька. Что касается медицинской помощи, то, во-первых, поскольку большая часть ресурсов содержится в тыловом здравоохранении, необходимо развернуть всю медицинскую помощь "лицом" к массовому пациенту и сосредоточить в ПМСП не менее 50% всех кадровых и не менее 40% всех финансовых ресурсов. Во-вторых, структурно медицинская помощь иерархически должна быть организована так, чтобы через ПМСП проходили все 100% пациентов, на специализированную амбулаторную помощь направлялись 20%, 15-16% пациентов поступали в стационары общего типа и 5%- в специализированные стационары, 0.01-0.05%- на высокие технологии и 10% проходили бы интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения. Рекомендуемая схема потока пациентов (в %), к которой следует стремиться, представлена ниже. Для этого необходимо разработать показания для направления пациентов на тот или иной уровень (проще говоря, рациональные маршруты движения пациентов).

Рациональная схема потоков пациентов в %
(требуется обоснование маршрутов движения и регламента - с учетом медицинских показаний)
Население
ОВП, участковая служба
Интегрированн. уход

ССМП
Амбулаторная специализированная помощь
КДУ
Стационарная помощь общего типа
Стационарная помощь специализированная
Высокие технологии
пациенты
4%
20%
13,5%
10%
8%
1%
0,03%
2%
4%
4%
0,02-
0,04%
4%
3%
0,5%
Уровень ПМСП
3,5%
3%
0,5%
0,01%
96%
1%
10%
0,5%
0,02%

4.По юридической проработке законопроект значительно уступает уровню действующих Основ законодательства, и это прослеживается почти в каждой статье, что обусловлено кулуарностью разработки без привлечения экспертов и специалистов. Основы законодательства прошли в 1992 г. международную экспертизу (в Евросоюзе и законодательном подразделении ВОЗ), а рассматриваемый законопроект противоречит многим международным конвенциям. Проще было бы, как это принято в мировой практике, внести соответствующие поправки в действующие Основы законодательства, а не искажать их. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., обрастая поправками, связанными с изменениями во времени. Кроме того, данный законопроект практически никак не связан со вступившими в силу Федеральными законами об ОМС и N83 и готовится вдогонку к уже действующему законодательству. В законопроекте не учтено общепризнанное в юридическом мире "резюме Л.Д.Брандиса", т.е. подкрепление закона мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями. Профессиональный юридико-правовой и медико-организационный анализ "Основ охраны здоровья...>> выявил те недостатки принципиального характера, которые исключают его рассмотрение в качестве проекта закона, важнейшего для судьбы граждан страны и отечественного здравоохранения. В нынешнем виде проект "Основ охраны здоровья...>> представляет собой низкокачественную ведомственную инструкцию, не обобщенную единой логикой, начиная с названия, не соответствующего его содержанию. В законопроекте смешано публичное и частное право. Это приводит к тому, что медицинские, а не правовые категории становятся отправной точкой правового (!) акта. В законодательстве не проведено различий институтов, которые в здравоохранении сложились и будут складываться в будущем. Публичные, финансовые и товарные институты рассматриваются как единое целое, в то время как каждый из них нуждается в самостоятельном правовом режиме.
Мерой правового регулирования анонимные авторы законопроекта признают только административный императив ограничений и запретов. Нормы права, пригодные для целей регулирования гражданского оборота, в законопроекте вообще отсутствуют. Декларативность большинства положений законопроекта делает его невыполнимым и ничего не дает участникам общественных отношений в отрасли - ни для врачей, ни для пациентов.

5.Многие статьи законопроекта противоречат:
1)Конституции РФ, например, ст.15, где обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких увязок и оговорок. Принятие ст.15 в предложенной редакции и дальше будет способствовать разрушению системы здравоохранения.
2)В статье 23 законопроекта содержится обязывающая прескрипция в отношении всех граждан по выполнению ими обязательных действий медицинского характера, что подрывает основы Российского права и не соответствует Международным правовым актам.
3)Во многих статьях (64,93 и др.) полностью игнорируется медицинское сообщество и роль профессиональных медицинских объединений, что противоречит возможному развитию в стране гражданского общества и Мадридской декларации Всемирной медицинской ассоциации. А предлагаемая в ст.70 государственная аккредитация профессиональных медицинских объединений не имеет мировых аналогов, противоречит ФЗ "Об общественных объединениях" и представляет собой попытку поставить под тоталитарный контроль деятельность независимых саморегулируемых профессиональных медицинских объединений. Более того, ст.70 вступает в противоречие со ст.30 Конституции РФ, которой гарантируется свобода деятельности общественных объединений. В статье 24 законопроекта авторы превысили свои полномочия, попытавшись расписать характер деятельности общественных объединений по защите прав граждан, включая независимые пациентские организации. Зачем-то указано об их праве на рекламу, на распространение торговых наименований лекарственных препаратов, биологических добавок и т.д. А вот, как это следует из данной статьи, защита прав граждан этими организациями на правильное лечение становится незаконной. Тоже самое можно отнести и к ст.70, где некорректно и не совсем правильно представлено, чем должны заниматься независимые саморегулирумые профессиональные медицинские и фармацевтические общественные объединения.
4)В ст.68 содержатся ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, что нарушает у них элементарные гражданские права. Этой статьей закрепляется репрессивный режим в отношении целой социальной группы граждан, поощряется доносительство, что вместе взятое противоречит Всеобщей декларации прав человека. С коррупцией же в здравоохранении следует бороться не запретительными или репрессивными мерами, а предоставлением медицинским работникам достойной оплаты труда и соответствующего социального пакета с тем, чтобы им было невыгодно этого лишиться из-за поборов. Существенное (не на 30%, а в 5-6 раз) повышение оплаты труда врачей (в сочетании с социальным пакетом) не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Конечно, нужно при этом установить те цели в улучшении здоровья граждан и в исходах лечения пациентов, которые могут оправдать такое повышение размеров оплаты труда. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

6.В законопроекте никак не отражены права работающих граждан, и в целом все права на охрану здоровья являются чисто декларативными, ничем не подкрепленными и не реализуемыми, поскольку нет корреспондирующих обязанностей тех, кто их должен обеспечить, кто может их нарушить с указаниями возможных санкций за это. В целом права граждан не соответствуют Международному праву и принятой на прошедшем в 2010 г. Первом Всероссийском съезде пациентов Декларации о правах пациента.

7. Несмотря на упоминание о высших ценностях человека и уверения в пояснительной записке, что законопроект направлен, в первую очередь, на конкретизацию конституционных прав граждан, фактически речь идет об ущемлении этих прав и об ограничениях прав пациентов на получение необходимой помощи. В проект не внесено даже право родственников посещать пациента, не говоря уже о таких правах, как право на уважение времени пациента и других.

8. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства "Об охране здоровья граждан", касающаяся ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и тоже, и в принципе не бывает полномочий без ответственности), которой в новом законопроекте нигде нет. Не сложно заметить, что в документе есть ответственность врачей и даже обязанности пациентов, но нет ответственности государственных органов хотя бы за что-нибудь, - но у них есть несколько десятков полномочий, власть, то есть идеальная безответственность. Но так не должно быть в считающемся демократическом обществе.

Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности (финансовой, правовой, административной) с государственных плеч и с перекладыванием их на местные органы, работодателя, пациента и население.

В результате очень многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: "Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как? зачем?) в соответствии с общепризнанными (кем? где записано?) принципами и нормами международного права. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние два десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат. Тоже самое можно сказать и в отношении других статей законопроекта, например, о п.2 статьи 14, где представлена робкая попытка в весьма общем виде обозначить обеспечение прав граждан без указания ответственных за это. На самом деле, безопасность труда сейчас не гарантируется, не гарантируется безопасность и качество продуктов питания, особенно после замены ГОСТов на ТУ и после отмены с 15.02.2010 г. обязательной сертификации продуктов питания в ущерб обычным потребителям (которых с подачи властей просто травят), не говоря уже об условиях быта, отдыха, воспитания и обучения. Все это имеет прямое отношение к 70% наших граждан, поскольку состоятельные люди обладают совсем несоизмеримо другими возможностями.

9. Права граждан ничем не подкреплены. Например, в статье 14 записано, что каждый имеет право на охрану здоровья, а что это означает и кто за это отвечает, как и чем,- это не обозначено. А в статье 17действующих Основ законодательства "Об охране здоровья граждан" записано, что граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, и далее- как это право обеспечивается. Согласно статьям 15 и 17 законопроекта, граждане вправе обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию (кстати, это право было и раньше, начиная с 1993 г.), но не указано, что эти организации обязаны их принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.

Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее- кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Стоит в дальнейшем подумать о группировании прав граждан на охрану здоровья с подготовкой по каждой группе специального закона.

10.В двух статьях (15 и 78) записано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Но это никаким правом не является, а определяется желанием и финансовыми возможностями пациента. В действительности, платные медицинские услуги не только предоставляются, но и покупаются и должны по-минимуму соответствовать стандартам оказания медицинской помощи. Но в ст. 78 об этом не говорится, однако в п.7 этой статьи хорошо прописаны условия оказания платных услуг.

11.В главе 3 прослеживается недопонимание авторами законопроекта функций государства в осуществлении социальной политики, в организации социальной сферы. Любое социальное государство расходует средства налогоплательщиков раздельно на общегосударственные нужды и на нужды социальной сферы, причем в последней государство выступает не в роли исполнителя услуг, а их плательщика в пользу граждан. Социальный результат зависит от того, насколько государство эффективно в своих вложениях в социальную сферу, но на примере здравоохранения видно, что вложения в него неэффективны, т.к. результаты не соответствуют затратам из-за неверно выбранных точек приложения.

12.Бесплатных медицинских услуг не бывает (медицинская услуга- понятие скорее экономическое) поскольку они являются объектами возмездных договорных отношений. Так называемые в законопроекте "бесплатные медицинские услуги" таковыми не являются, т.к. уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. Поэтому не услуги следует подразделять (как это имеет место в законопроекте) на платные или бесплатные, а подразделять их оплату по источникам: из государственной казны, частных средств и т.д. Целесообразно по примеру ряда стран (Голландия, Австрия, Англия и др.) делить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом) и из системы ДМС (состоятельные, с высоким доходом) при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. В законопроекте ДМС относят к платным услугам, что принципиально неверно, т.к. ДМС представляет собой солидарную систему непрямой, но целевой оплаты. Таким образом, должны дифференцироваться не услуги, а возможности их оплаты в зависимости от источников. Ни медицинская помощь, ни лечебно-диагностические, профилактические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, будучи понятиями медицинскими, а не правовыми, товаром не являются, а товаром может служить медицинская услуга, которая поэтому обладает таким свойством, как качество. Поэтому корректней говорить не о качестве медицинской помощи (хотя так принято), а о качестве медицинских услуг.

Имеется еще очень много не перечисленных выше дефектов совершенно сырого и некачественного законопроекта, по которому пациентам, врачам и всему здравоохранению жить долгие годы. Правда, перед вторым чтением экспертное сообщество внесло в него много полезных предложений и исправлений, но все они носят постатейный характер и не меняют его принципиально неверные основы. А, главное, его нельзя принимать без утвержденной Концепции охраны здоровья в РФ, в которой должна быть заложена перспективная модель здравоохранения, а данный законопроект осуществлял бы ее законодательную поддержку. Между тем, имеются специалисты, настаивающие на принятие этого закона даже в таком непотребном виде- одни потому, что с ним внимательно не знакомились, другие- в угоду власти и Минздравсоцразвитию. Очень обтекаемая и демагогическая статья появилась в Российской газете от 22.09.2011 г., где указывалось, что несмотря на разнообразие мнений, в законе прописана принципиально новая система. Однако следы ее мне обнаружить не удалось.

3.6. Что предпринять?

На наш взгляд, исходя из имеющегося отечественного и зарубежного опыты, а также описания системы здравоохранения с позиции системного анализа в терминах дефектов (основные причины неэффективности здравоохранения представлены выше), в период кризиса целесообразно, с одной стороны, хотя бы обозначить перспективные направления по укреплению здоровья и развитию здравоохранения в посткризисный период и создать ориентировочную модель этой системы (модель - это условный образ изучаемого объекта, явления), а с другой - разработать подкрепленную ресурсами программу с задачами, решение которых даст уже в ближайшее время ощутимые результаты в улучшении здоровья людей, в повышении эффективности здравоохранения, т.е. в улучшении баланса между результатами и затратами. Особенно важно именно сейчас, когда наличествует дефицит бюджета, правильно и обоснованно выбрать несколько проблем для их приоритетного решения с учетом их развития и после выхода из кризиса. Не стоит забывать о простом правиле: чем меньше денег, тем их надо тщательнее пересчитывать. Именно так и советуют международные эксперты выбрать в качестве первоочередных мер, во-первых, такие, которые могут дать быстрый результат, во-вторых, это повышение эффективности системы и процессов, в-третьих, это совершенствование управления. Сложившаяся ситуация в здоровье и здравоохранении подсказывает, что наиболее актуальными на сегодня проблемами могут служить:
- развитие массовой профилактики болезней, воздействие на факторы, влияющие на здоровье, переориентация всего общества на здоровый образ жизни, что будет содействовать укреплению соматического и психического здоровья россиян;
- ускоренное развитие первичной медико-санитарной помощи (но не так, как это сейчас понимается) и, соответственно, профилактики, что позволит не только предупреждать многие заболевания и выявлять их на ранних стадиях, повысить удовлетворенность пациентов, но и значительно снизить число случаев тяжелых и хронических заболеваний, нагрузку на третичное здравоохранение, затраты на дорогостоящие медицинские технологии;
- акцентирование внимания на проблемах материнства и детства, что будет содействовать улучшению здоровья будущих поколений;
- повышенное внимание к проблемам качества медицинской помощи, что будет способствовать снижению частоты обострений в течение болезней и летальности.
Как видно, первоочередное решение указанных четырех проблем должно сказаться самым благоприятным образом не на отдельных пациентах (как в случае с высокими технологиями), а на здоровье населения в целом. В этих направлениях прослеживается роль и значение охраны здоровья и организации медицинской помощи.

О том, как можно содействовать здоровому образу жизни людей, было отмечено выше. Что касается развития ПМСП, то, как мы уже неоднократно писали, она по содержанию своей работы представляет собой первичную заботу о здоровье, что означает приоритет первичной (массовой) и вторичной (индивидуальной) профилактики болезней, а также оказание необходимой медсестринской и врачебной помощи на первом этапе. Если сейчас, согласно регламентирующим документам, вся ПМСП сведена к созданию общих врачебных практик, в которых ВОП должен вести первичный прием пациентов, объем профилактической работы не превышает 10%, то при правильной организации всей работы на профилактику должно уходить больше половины всего объема работы. Об объеме и характере работы на уровне ПМСП, её кадровом составе, функциональных обязанностях, а также о взаимодействии с другими службами здравоохранения, административными органами, службой социального обеспечения мы уже писали ранее, и поскольку в этих представлениях пока ничего не изменилось, то, видимо, нет никакого смысла повторяться. Следует только добавить необходимость повышения престижности и важности ПМСП, чтобы привлечь к ее работе молодые кадры. Дело в том, что среди участковых терапевтов 85% составляют женщины, из которых 27% находятся в пенсионном возрасте (и нередко новые лекарства не выговаривают) и еще 61.5%- в предпенсионном. Среди участковых педиатров женщины составляют 94.3%, в т.ч. 18.7% в пенсионном и 71.9% в предпенсионном возрасте. Среди врачей общей практики на долю женщин приходится 77.3%, из которых 14.6% находятся в пенсионном и 78.6% в предпенсионном возрасте. А это означает, что с принципиальным изменением содержания работы ПМСП придется пока повременить и разделить перпспективы развития ПМСП, по крайней мере, на несколько этапов. Именно к ПМСП в наибольшей степени относится знаменитый лозунг ВОЗ "Здоровье для всех, забота о каждом". В это стоит вдуматься, т.к. лозунг имеет глубокий смысл, полностью перекраивающий наши привычные чисто клинические подходы к больным. В связи с этим хотелось бы только еще раз напомнить, что ПМСП (Primary Health Care) - это именно первичная забота о здоровье, куда в т.ч. входит как популяционная, так и индивидуальная профилактика болезней. Поэтому совершенно непонятна роль созданных по приказу Минздравсоцразвития N302 от 10.06.09 г., дополненным приказом N597 от 19.08.09 г., центров здоровья. Во-первых, в стране уже имеются и во многих территориях успешно работают центры медицинской профилактики и соответствующие кабинеты при поликлиниках, реализующие программу, связанную со здоровым образом жизни. Во-вторых, уже существует множество так называемых центров здоровья (по типу частных клубов с фитнесом, саунами и т.д.), т.е. люди просто не поймут, зачем нужны еще какие-то центры здоровья. В третьих, создание таких центров на 200 тыс. человек каждый выглядит особенно нелепо в сельской местности, т.к. здоровые люди просто не поедут в эти центры за сотни километров, чтобы узнать, курят они или нет. Кроме того, допустим, что в этом центре было что-то выявлено у пациента, которому с этим все равно нужно идти к лечащему врачу. Или нужно в центрах здоровья создавать лечебные кабинеты, но тогда возникнет вопрос, а зачем нужны поликлиники и амбулатории. В четвертых, если и создавать что-то вместо работающих подразделений медицинской профилактики, то делать это надо на муниципальном уровне в рамках ПМСП, приближенно к общей врачебной практике с соответствующим кадровым (средний медперсонал) составом и материально-техническим оснащением, что существенно приблизит к населению пропаганду здорового образа жизни, улучшит борьбу с курением, пьянством и алкоголизмом, создаст возможность для индивидуальной проверки здоровья. В крайнем случае, эти центры можно присоединить к поликлиникам, которые со временем превратятся в консультативно-диагностические центры (КДЦ), что усилит их диагностическую составляющую. В Московской области уже принято решение о создании главного областного центра здоровья и 25 центров при районных и городских больницах. Для каждого центра будет закуплено специальное оборудование, позволяющее оценить психофизиологическое и соматическое здоровье, а также состояние отдельных органов. Иначе говоря, это будут не центры здоровья, а центры проверки (обследования) здоровья с наглядной агитацией и рекомендациями по результатам обследования. Главной ориентацией этих центров является борьба с алкоголизмом и курением. Вместе с тем, как ранее отмечалось, алкоголизм, равно как и курение,- это комплексная, а не только медицинская проблема, и не менее важным делом является работа по профилактике и борьбе с наркоманией. Большой ошибкой можно считать полную ликвидацию муниципального здравоохранения и передачу ПМСП и других видов помощи на уровень субъекта федерации. Ведь не случайно, в советское время существовали райздравотделы, а медицинская помощь организовывалась как в пределах отдельных участков и одного района, что делало ее приближенной к населению и доступной, так и на уровне города, области и республики. Поэтому и сейчас целесообразно было бы хотя бы ПМСП оставить на муниципальном уровне, продумав вопросы ее финансирования.
Таким образом, ключевым моментом в организации медицинской помощи населению является не создание специализированных центров или центров высоких технологий, а правильная организация ПМСП, на которой не случайно акцентируют внимание во всех развитых странах, т.к., во-первых, от качественной работы первичного звена (включая первичную и вторичную профилактику и раннюю диагностику), главным образом, зависит здоровье населения, снижение преждевременной смертности, а во-вторых, результативность и эффективность функционирования всех остальных служб и уровней здравоохранения полностью зависят от работы ПМСП. Несмотря на то, что в развитых странах имеются некоторые отличия в организации и финансировании ПМСП, можно выделить и многие сходные черты:
-систематическая работа с местными органами власти по предупреждению негативного влияния внешнесредовых факторов на здоровье прикрепленного населения и участие в проведении оздоровительных мероприятий и компаний;
-широкое развитие профилактических мероприятий как на национальном (Франция, Англия, Дания, Новая Зеландия), та и на провинциальном (Швеция), а также муниципальном (Нидерланды, Финляндия) уровнях, включая массовые профилактические осмотры (обследования) и целевые скрининги по единому стандарту на рак молочной железы, рак шейки матки, рак простаты, колоректальный рак, врожденные нарушения метаболизма, гиперхолистеринемию, хламидиозы, выявление факторов риска диабета, сердечно-сосудистых и других заболеваний; диспансеризация здоровых, больных и входящих в группы риска;
-интеграция медицинских услуг в целях улучшения ведения пациентов с хроническими заболеваниями, с использованием моделей США (Kaiser Permanente, United Healthcare`s Evercare) и Великобритании;
-обязательность направления врачом общей практики на получение специализированной или стационарной помощи, что позволяет регулировать нагрузку на врачей- специалистов, т.к. при самостоятельном (без направления) посещении специалистов оплата производится за счет средств ДМС, пациента с возможным частичным возмещением из системы государственного страхования;
-высокая степень ответственности врача общей практики за своих пациентов, независимо от того,в каких медицинских учреждениях они лечатся;
-врачи общей практики, как правило, не посещают пациентов на дому, за исключением редких случаев, т.к. это прерогатива подготовленных медсестер;
-широкое участие медсестер и акушерок в ПМСП, вплоть до проведения профилактических мероприятий, назначения ограниченного перечня лекарств, кроме контролируемых препаратов, проведения простейших медицинских обследований, иммунизации, первичного приема пациентов, осуществления контроля за здоровьем матерей и детей, оказания помощи пожилым, работы в сестринских клиниках и оказания помощи пациентам с хроническими болезнями, с психическими расстройствами, оказания помощи на дому, организации интегрированного ухода и долечивания, работы с группами здоровых и хронически больных, санитарного просвещения и т.д.;
-как правило, медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики, оплачивается государством (из налогов или страховых взносов) и бесплатна для пациентов, за исключением Финляндии, где пациент оплачивает 22 евро в год за любое количество посещений, Швеции, где разовая плата составляет 15 евро, но не более 100 евро в год на человека, Франции, где за каждое посещение пациент вносит символическую плату в 1 евро;
-групповые общие врачебные практики встречаются намного чаще, чем индивидуальные;
-обычно на прием к врачу общей практики пациенты попадают в день обращения, хотя в ряде стран введены предельно допустимые сроки для получения несрочной медицинской помощи, при том, что в неотложных случаях (20-25% всех посещений) предварительная запись не требуется;
-врачи общей практики пользуются рекомендуемыми клиническими схемами, протоколами и методами лечения, возникшими в результате компромисса между научными организациями, профессиональными медицинскими сообществами и органами управления здравоохранением, хотя это дело является преимущественно добровольным;
-в задачи врача общей практики входит не столько постановка диагноза по МКБ-10, сколько решение проблем пациента, для чего он пользуется синдромальной классификацией WONCA;
-во многих странах в общих врачебных практиках поощряется интеграция профилактических, диагностических, лечебных и других специализированных услуг, что расширяет потенциал амбулаторной помощи;
-диагностические услуги для пациентов бесплатны, если они оказываются по направлению врача;
-на уровне ПМСП развивается сотрудничество между медицинскими и социальными службами;
-принципиальных отличий в оказании ПМСП в городах и сельской местности нет;
-во всех развитых странах свыше 40% всех врачей работают в ПМСП.
Представляет интерес опыт Германии, где воссоздаются существовавшие ранее в ГДР поликлиники под новым названием-"центры медицинской помощи" (Medizinische Versorgungszentren- MVZ) в мини варианте с участием врачей общей врачебной практики и врачей-специалистов. Эти центры являются как бы срединным звеном между нашими поликлиниками и центрами по охране здоровья в Финляндии, существующими при муниципалитетах. В штат таких центров в Финляндии входят врачи общей практики, стоматологи, медсестры практикующие и акушерки, медсестры- администраторы, физиотерапевты, социальные работники, психологи, административный персонал, иногда- логопеды, а в городах- врачи-специалисты. В городах весьма часто небольшие больницы объединяются с центрами по охране здоровья. Во многих центрах имеется оборудование для ренгенодиагностики, малых оперативных вмешательств, физиотерапии, своя лаборатория. Центры на своей базе могут открыть аптеку для местных жителей и организовать стационар первичного звена от нескольких до 60 коек, где осуществляется квалифицированный сестринский уход за пожилыми людьми, которые не могут самостоятельно жить у себя дома, но не настолько больны, чтобы их нужно было направить в госпиталь. Кроме того, при центрах существуют отделения по охране здоровья школьников, по профессиональным болезням, по помощи матери и ребенку, по уходу за пожилыми лицами, по планированию семьи и т.д. Врачи общей практики в центрах в качестве "ответственных врачей" хорошо осведомлены о "маршрутах" движения своих пациентов в системе здравоохранения. Нечто подобное получает свое развитие и в других Скандинавских странах (Дания, Швеция). Правда, в Дании муниципалитеты с 2008 г. отвечают лишь за профилактику и реабилитацию, а за работу общих врачебных практик, больниц и развивающихся центров по охране здоровья ответственность несет региональный уровень. Аналогичным образом в Англии, начиная с 2006 г., идет процесс по перенесению некоторых видов медицинской помощи, особенно относящихся к профилактике, ранней диагностике и ведению хронически больных, на местный уровень. В Великобритании в конце 2010 г. завершилась программа улучшения здоровья, основанная всего лишь на 4-х приоритетах с прекрасным обоснованием каждого из них, и подготовлен новый план развития здравоохранения, основанный на бесплатном для граждан оказании медицинской помощи. Имеются данные о том, что 100 долл. в качестве дополнительного дохода на душу населения снижают смертность на 0.11%, а те же 100 долл., но вложенные в социальную службу, снижают смертность на 1.19%, т.е. вложения в социальные службу дают в 11 раз лучший результат. Это у нас, к сожалению, не учитывается. В некоторых странах с социальной системой медицинского страхования (Франция, Германия, Австрия) пациент может нанести первичный визит к врачам-специалистам, минуя врачей общей практики, в отличие от Англии, где такую же помощь пациенту окажет врач общей практики. В Голландии медицинское страхование в последние годы стало обязательным для всех (ранее это было в зависимости от дохода и лица с доходом более 3600 евро в месяц могли получить медицинскую помощь только по линии частного ДМС) и страховые компании обязаны застраховать всех обратившихся жителей на их территории. Там существует схема "выравнивания рисков" для компенсации неравномерного распределения страховых рисков. Эта схема оплачивается из обязательных взносов работодателя в Фонд медицинского страхования и дополнительных взносов застрахованных, в зависимости от уровня их доходов (!). Иначе говоря, обеспеченные люди там теперь включены в национальную систему страхования здоровья, но должны вносить дополнительные взносы. Застрахованный может перейти на более дорогостоящий страховой план, который при тех же медицинских стандартах оплачивает дополнительные услуги, не вошедшие в пакет ОМС. Практически ни в одной стране законодательно или на правительственном уровне (как у нас) не гарантируется перечень услуг и видов медицинской помощи, а гарантируется лишь её доступность. Перечень же гарантируемых медицинских услуг входит в страховые планы, а не в государственные программы. В каждой стране, независимо от типа и характера системы здравоохранения (бюджетная, страховая, частная, смешанная), финансирование больниц должно осуществляться не спонтанно и стихийно, а на научной основе с помощью специально разработанных стандартов. Это связано еще и с тем, что повсюду отмечается рост расходов на здравоохранение, обусловленный инфляцией, расширением объемов оказываемых медицинских услуг, непрерывным совершенствованием технологий, причем каждая последующая технология всегда дороже предыдущей. Сразу же проведем разграничение между понятиями медицинская помощь и медицинская услуга. Медицинская помощь оказывается пациентам, а медицинская услуга- понятие скорее экономическое и служит для расчетов стоимости медицинской помощи. Первыми осознали необходимость разработки экономических стандартов крупные страховые компании США, которые были заняты как в добровольном (частном) медицинском страхования, так и в национальной системе медицинского страхования (федеральное медицинское страхование пожилых и федерально-штатное медицинское страхование неимущих). И они же первыми в 1983 г. завершили крупномасштабную работу по разработке экономических стандартов, выполненную по их заданию силами двух ведущих университетов США и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание Diagnostic-related Groups (DRG)- диагностически родственных групп или, как у нас их потом более правильно назвали, исходя из их происхождения, клинико-статистических групп (КСГ). При этом в США, как впоследствии и в других странах (Бельгии, Австралии, Франции, Германии, Ирландии и др.), справедливо отказались от исключительно нозологического подхода по следующей причине: согласно Международной классификации болезней всех ревизий (МКБ) диагнозов очень много и для каждого из них разработать стандарты практически невозможно, да и было бы принципиально неверным, ибо в данном случае шла речь не о медицинских стандартах, а об экономических, но основанных на чисто медицинских мероприятиях (диагностических, лечебных и частично реабилитационных). Главное в DRG это затраты ресурсов как основа финансирования больниц. К сожалению, в нашей стране при разработке экономических стандартов распространение получил нозологический подход по отдельным заболеваниям, что было обусловлено как непониманием методологии разработки DRG, так и отсутствием целенаправленных статистических исследований, а также необходимостью вместо этого применить только экспертный подход, а эксперты-медики могли только определить, что необходимо по-минимуму сделать для пациента с конкретным заболеванием. Потом это обсчитывалось экономически и в результате в 1990- х годах возникли медико-экономические стандарты (МЭСы), которые, навязывались многим учреждениям и которые, на наш взгляд, дискредитировали саму идею DRG. Немецкий опыт показывает, что если брать за основу каждое в отдельности заболевание, то тогда стоимость и разработки и стационарной помощи значительно возрастает. И хотя формирование МЭСов и их внедрение осуществлялось волюнтаристски, они в какой-то степени служили мерилом для оплаты оказанной медицинской помощи. Отсюда же выросли в системе ОМС принципы оплаты за пролеченного больного и деньги следуют за пациентом, которые являются глубоко ошибочными при отсутствии должной регламентации и маршрутизации движения пациентов, ориентированы на разрушение этапности оказания медицинской помощи, на увеличение числа коек, уровня госпитализации и рост доли больных в стационарах с легкими состояниями. Поэтому они не получили в мире широкого распространения. Информационный и коммуникационный взрыв, произошедший в последние десятилетия, не мог не повлиять на развитие медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательствам результативности и эффективности предлагаемых технологий прежде, чем использовать их на практике. В последние два десятилетия родилась, как мы полагаем, новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинико-статистических исследований для выбора подходящей технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Появилась она как результат исследований в области уже упоминавшейся науки "клиническая эпидемиология", которая позволила статистически (!) увязать применяемые клинические технологии с результатами лечения, что и явилось основой для развития медицины, основанной на доказательствах (Evidence-Based Medicine), переведенной нами как доказательная медицина, представляющая собой фактически медицину, основанную на позитивных результатах. К сожалению, в силу ряда причин (не владение клиницистами методами статистического анализа и отсутствие статистических аналитиков в клиниках) в нашей стране не получилась смычка клиницистов и статистиков, и в итоге клиническая эпидемиология не получила у нас должного развития. Вместе с тем, с помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, которая приведет к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность (efficiency) технологий, доказавших свою результативность (effectiveness), для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была бы экономичной. Наряду с развитием лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений применение клинических рекомендаций, вытекающих из доказательной медицины, способствовало улучшению качества медицинской помощи и снижению частоты предотвратимых врачебных ошибок.

И хотя во всех развитых странах существуют национальные руководства по клинической практике, которые могут носить обязательный или добровольный характер, наиболее продвинутой в этом отношении является Англия. Рекомендации, разработанные Национальным институтом клинического мастерства или клинических преференций (National Institute for Clinical Excellence-NICE), приводят не только к лучшим результатам лечения, но и являются эффективными по затратам, что относит их к так называемому "золотому стандарту". Кроме того, в Англии врачи следуют рекомендованным методам лечения, разработанных в шотландском институте SIGN, а также содержащимся в национальных схемах предоставления услуг (National Service Frameworks) и схемам качества и результатов (Quality and Outcomes Framework), которые прилагаются к контрактам с врачами общей практики, обеспечивают высокое качество медицинской помощи и предусматривают финансовые стимулы для врачей общей практики. В большинстве развитых стран общие врачебные практики должны пройти аккредитацию, а врачи, работающие в них, иметь лицензию. И хотя во всех развитых странах Европы пациенты в подавляющем большинстве удовлетворены работой ПМСП, самая высокая удовлетворенность не случайно отмечается в Финляндии, где, кстати, функции Росздравнадзора успешно выполняет Агентство по медико-правовым вопросам. Недавние исследования показали, что порядок организации приема у врача общей практики устраивает 94% пациентов в Германии, 78%- в Голландии, 62%- в Англии, сроки ожидания приема врача устраивают 70% пациентов в Германии, 61%- в Голландии и 50%- в Англии, доступность неотложной помощи устраивает 95% пациентов в Германии, 85%- в Голландии и 71%- в Англии. Кроме того, благодаря развитию в т.ч. ПМСП в этих странах удалось достичь достаточно приличных показателей здоровья своих граждан.

О том, что необходимо в организационном и социально-медицинском аспектах осуществить для улучшения здоровья и благополучия матерей и детей, мы также уже неоднократно писали, и это представлено в ряде других опубликованных работ. То же самое относится и к проблеме обеспечения качества. Правда, следует отметить, что основное внимание в нашей стране уделяется вопросам оценки качества (аудиту, надзору, проверкам, контролю). К этому сводится работа всех фондов ОМС, региональных представительств Росздравнадзора и других контролирующих организаций, этой проблеме посвящена и львиная доля диссертационных исследований и публикаций по проблеме качества медицинской помощи. В то же время, во всем мире этой проблеме уделяется третьестепенное значение (ну оценили, ну выяснили, что плохо, а что делать?) и акцент там делается на обеспечении качества и управлении им. Это более сложный раздел работы, но и более продуктивный и важный. Видимо те, кто отвечает за эту проблему у нас в стране, недостаточно внимательно ознакомились с классическими работами по качеству вообще (Шухарт, Деминг, Исикава, Нив и другие) и, в частности, при оказании медицинской помощи (Донабедиан, Чалмерс, Вуори, Айзенберг и другие), со стандартами ИСО, клинической эпидемиологией и принципами доказательной медицины. Для обеспечения качества необходимо обладать нужными материально-техническими и финансовыми ресурсами, современными и доказанными медицинскими и организационными технологиями, разработанными критериями оценки результатов и, что главное, специально подготовленным и заинтересованным медицинским персоналом. Все это вместе взятое и составляет основу управления качеством. К сожалению, в отличие от многих развитых стран, в нашей стране такая работа ведется очень плохо, врачи и медсестры не готовятся к обеспечению качества, их не учат принципам "работы в команде", доказательной медицине, а в вузах не преподают основы клинической эпидемиологии, на базе которой и возникла доказательная медицина. Именно поэтому мы неоднократно писали о том, что при подготовке врачей особое внимание нужно уделять развитию у них клинического системного мышления. Без всей этой работы говорить об улучшении качества медицинской помощи не приходится, а начинать ее надо с обучения руководителей органов и учреждений здравоохранения и других медицинских работников. Понятно, что эта работа займет не год и не два, она должна быть непрерывной, но начинать ее целесообразно прямо сейчас, т.к. уже в процессе обучения можно ожидать положительных для пациентов результатов.

Отмеченные четыре проблемы необходимо решать в первую очередь именно в кризисный период, поскольку они являются не только наиболее перспективными, но и могут дать ощутимые результаты в самое ближайшее время. А дополнительные направления дальнейшего организационного развития здравоохранения в посткризисный период в данный момент можно только обозначить с тем, чтобы впоследствии под них сформировать соответствующие программы или проекты, связанные между собой. К этим направления можно отнести:
- изменения в системе подготовки врачебных кадров (тестовый отбор к специальности врача, введение предметно-проблемного обучения, развитие клинического мышления, организация непрерывного последипломного образования, создание системы лицензирования специалистов и т.п.), введение научно обоснованной достойной и дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, исключить малейшие возможности для платных услуг в любом виде и поборов;
- кардинальное изменение финансирования здравоохранения с учетом потребностей и возможностей разных групп населения по доходам, доведение затрат на душу населения до 1500 долл. в год, превращение ОМС в действительную систему страхования, в соответствии с Конституцией РФ запрещение формальных и неформальных платных услуг (прямых платежей) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, развитие ДМС и сети частных клиник, работающих по единым правилам, установленным государством, и медицинским стандартам, создание наблюдательных (попечительских) советов с контролем за финансовой деятельностью медицинских учреждений;
- изменение организации всей работы с тем, чтобы ресурсную пирамиду здравоохранения развернуть основанием к населению, к массовому пациенту, восстановив принцип этапности оказания медицинской помощи и разработав маршруты (на основе медицинских показаний) движения пациентов и, соответственно этому, внести коррективы в институциональное развитие на всех уровнях, начиная от ПМСП и кончая интегрированным медицинским уходом;
- максимальное приближение медицинской помощи к жителям, повысив ее доступность с учетом характера и плотности расселения, расстояния между населенными пунктами, состоянием дорог и транспортной доступности, национальных особенностей и т.д., для чего разработать этапную универсальную модель, позволяющую удовлетворить потребности населения в медицинской помощи;
- разработка политики (доктрины) в области охраны здоровья, исходя из того, что здравоохранение и есть система охраны здоровья, а не только оказание медицинской помощи, с целевыми установками, критериями, приоритетами и контурами программ с этапами (организации, модернизации, развития), ориентировочными средствами и сроками;
- организация отечественного производства медицинской техники, изделий медицинского назначения, медикаментов, вакцин и сывороток и т.д.;
- создание разветвленного законодательства в сфере охраны здоровья, преобразование каждой статьи Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в законы прямого действия, первоочередная разработка законов о правах и ответственности пациента и о страховании риска профессиональной врачебной деятельности; кстати, вместо создания законов прямого действия недавно Государственная Дума внесла изменение в упомянутые Основы, определив, что такое первичная помощь (домедицинская) и кто ее должен уметь оказывать (сотрудники ОВД, военнослужащие, пожарные, спасатели и водители), не указав, кто их будет этому учить;
- развитие гражданского общества в сфере здравоохранения, объединение разрозненных усилий различных общественных медицинских сообществ в Пироговское движение врачей России;
- более тесное взаимодействие с населением, систематическая организация массовых оздоровительных и пропагандистских компаний, повсеместное создание школ для здоровых и для пациентов, страдающих рядом хронических заболеваний, организация попечительских советов.

Мы намеренно не стали в данной работе представлять подробно свое видение порядка и характера финансирования здравоохранение. Скажем только, что может быть авансовое (предварительное) частичное или полное финансирование в соответствии с расчетами будущих объемов профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и текущее финансирование по мере оказания отмеченных видов медицинской помощи, или их сочетание. При текущем финансировании необходимо, чтобы пользователь (пациент) подписал счет на предоставленную ему помощь по профилактике, лечению, реабилитации, интегрированному медицинскому уходу, по которому затем учреждение получит оплату. Чтобы у пациента (или учреждения) не было желания завысить в счете объемы оказанной помощи, пациент должен быть материально заинтересован в остатке страховых средств. Это как один из вариантов расчета в системе ОМС, которая должна оплачивать все виды помощи застрахованным. Источниками финансирования здравоохранения является бюджеты всех уровней, медицинское страхование, ДМС, соплатежи и формализованные платные услуги в частных клиниках.. Бюджеты формируется из налогов: на федеральном уровне (узкоспециализированная и высокотехнологичная помощь) из налогов на алкогольные и табачные изделия и составляют 20% всего бюджета здравоохранения, на муниципальном уровне (ПМСП и вся профилактика) из части налога на прибыль- 30%, на уровне субъекта федерации (амбулаторная, стационарная и специализированная помощь) из всех трех указанных видов налогов- 50% всего бюджета здравоохранения. За счет бюджетов должна оплачиваться медицинская помощь в основном неработающим гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе с определенным порогом доходов, скажем, до 12000 евро в год на члена семьи. За счет средств ОМС, формируемых из страховых взносов работодателя (95%) и работника (5%), медицинскую помощь должны получать работающие граждане с указанным выше доходом во всех типах медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные).

ДМС, соплатежи и формализованные платные услуги (в частных клиниках) вводятся для лиц с доходом свыше 30 тыс. долл. в год и платящих все обязательные налоги. Правда, получать помощь по планам ДМС могут также лица и с меньшим доходом, это дело добровольное.

ДМС может включать в себя три плана (по видам помощи, по проблемам здоровья и комбинированный) и помощь по этим планам можно получить во всех трех типах медицинских учреждений. Соплатежи вводятся как и формализованные платные услуги только в частных медицинских учреждениях. Таково авторское представление об источниках финансирования здравоохранения, что будет полностью соответствовать сразу нескольким статьям Конституции РФ. При этом источники финансирования и типы медицинских учреждений не должны оказывать влияние на качество при единых унифицированных стандартах оказания медицинской помощи.

Естественно, выше перечислены не все направления, ориентированные на такую организацию системы здравоохранения, которая была бы достойной для нашего народа, да и такой цели не было. Важно было выделить самые главные проблемы, которые необходимо решать в срочном порядке даже в условиях кризиса. Эти проблемы были отобраны исходя из тех потерь, которые несет общество в здоровье, в количестве и качестве народонаселения, а также с учетом возможных значительных позитивных результатов. В конечном итоге вся организационная структура медицинской помощи может выглядеть следующим образом (см. схему).