Я считал и считаю наш переход к обязательному медицинскому страхованию преждевременным. Однако аргументы, которые приводит Татьяна Чубарова, - из сферы идеологии, а не фактов. Фактически неверен тезис о том, что принятие законов предшествует у нас выработке концепций. В случае с ОМС вначале была именно концепция, обсуждавшаяся, к сожалению, слишком много и долго - целых два года. Сам несколько раз писал на нее отрицательные рецензии. Потом появился закон, а затем уже занялись расчетами.
Настораживает заявление об отсутствии финансовых ограничителей в получении медицинской помощи населением в советское время. Если бы это вправду было так или если бы подобное стало достижимо сегодня, то обсуждать нечего - нужно просто такую систему восстановить. Сторонники подобного подхода, вероятно, не знакомы с многочисленными работами, появившимися еще в годы перестройки, где в цифрах показано, что советская система здравоохранения находилась в финансовом кризисе, а ее развитие поддерживалось исключительно за счет углублявшегося неравенства. Никакого другого ответа на финансовые ограничения система не находила. Сегодня это неравенство углубилось еще больше, но уже и тогда было вопиющим.
В начале 1990-х годов, когда обсуждалась концепция ОМС, профессор С.В. Шишкин опубликовал очень дельную статью об интересах в системе здравоохранения в свете теории общественного выбора. Различия в споре о ценностях обусловлены различиями в подходах к социальной политике. Есть подходы либеральный, социал-демократический и консервативный. Сам я твердый сторонник консерватизма, а в нынешних, уже совершенно практических, спорах об ОМС многие ученые отстаивают и либеральный, и консервативный, и социал-демократический подходы. Но все они спорят о конкретных решениях и вариантах формулировок законов, а не просто о том, кем лучше быть, социал-демократом или консерватором.
К сожалению, очень часто, и не только по поводу реформ здравоохранения, возникает некоторая неделикатная подмена экономического выбора сугубо ценностным. И та, и другая крайность одинаково ошибочны. Нельзя ни объявлять чисто ценностные решения единственно возможными, как бывало в начале 1990-х годов, ни утверждать, будто достаточно сделать ценностный выбор, чтобы можно было игнорировать финансовые ограничения в здравоохранении.
Специфика ситуации в другом. К середине XX века в отрасли произошла долго назревавшая технологическая революция. Ушло в прошлое представление конца XIX века о медицине как совокупности врачей со стетоскопами и фельдшеров, способных вырезать аппендикс. Такие услуги действительно могут быть общедоступными.
В 1960-х годах стало ясно, что многие достижения современной медицины принципиально дороги, и нет в мире страны, всего ВВП которой (если вообще не тратить его ни на что другое) хватило бы на то, чтобы бесплатно предоставить каждому гражданину все самое современное, что есть в медицине. Обозначились не просто финансовые ограничения, а финансовый кризис здравоохранения, остро переживаемый везде, включая самую богатую страну мира, которая тратит на здравоохранение суммы большие, чем весь наш ВВП. Именно поэтому США не смогли ввести у себя систему ОМС - тогда им пришлось бы понизить уже достигнутую планку.
Это проблема в основном технологическая. Легко выдать каждому лапти, но не туалеты от Диора. А на лапти у нас никто не соглашался уже в советское время. Сегодня неравенство еще страшнее. В самом начале 1990-х я присутствовал на дискуссии в Стокгольмском университете по поводу самой возможности допустить платное здравоохранение. Спорили не о том, можно ли кого-то и чего-то лишить, а о том, может ли человек, желающий получить некоторые дополнительные удобства и услуги, за это заплатить? Сошлись на том, что может, но не должен, ибо это против справедливости.
Но и в Швеции, где имелся соответствующий ценностный консенсус, пошли на дифференциацию, потому что иначе пришлось бы отказаться от новых технических достижений, от движения вперед. Это реальная, очень больная проблема, не сопутствующая, а центральная в спорах о механизмах здравоохранения. Ее удовлетворительного решения нет ни у кого. Но не надо делать вид, будто нет и самой проблемы.
ОМС у нас не получилось потому, что это система более сложная, более тонкая, более эффективная, чем бюджетная медицина. И именно поэтому, как и все сложное, начинает работать только после какого-то ресурсного порога. При небольших ресурсах ОМС не срабатывает, о чем я пытался говорить еще в начале 1990-х годов.
Это очень неприятно, но сегодня мы не готовы к кратному увеличению государственных расходов на здравоохранение. И поэтому введение ОМС оказалось преждевременным, но не по идеологическим, повторю, основаниям. Ездить на ишаке хуже, чем на "Мерседесе". Но "Мерседес" не поедет, если у вас не хватает для него хотя бы одного колеса. ОМС сегодня именно в таком состоянии.
Лев ЯКОБСОН
Первый проректор Государственного Университета - Высшая Школа Экономики
http://www.fondedin.ru/
