Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив.
Перед тем, как решать, какая модель должна быть у отечественного здравоохранения: :бюджетная (как в Англии и Уэльсе) или страховая- социальная (как в Германии, где она горит ярким пламенем и требует постоянных дотаций из бюджета) или коммерческая (как в США и. Швейцарии), необходимо понять некоторые главные вещи. Здравоохранение- это не экономическая система с рыночными отношениями, где доминируют рентабельность и прибыльность. Попытка у нас перевести здравоохранение с социальных на экономические рельсы привели к значительному сокращению численности персонала и к закрытию многих нерентабельных организаций (участковые больницы, ФАПы, роддома и др). Они всегда были такими, но раньше исходили не из экономичности, а из их целесообразности. И система, основанная выдающимися организаторами здравоохранения, выдержала, правда, (не полностью) удары «рыночников» в последние годы. Здесь не стоит приводить все дефекты и проблемы современного здравоохранения в стране, поскольку о них написано немало и они на слуху даже не специалистов. Мы как-то забыли о том, что медицинская и образовательная организации на селе являются еще и очагом культуры и с их ликвидацией село гибнет: уезжают или вымирают люди, дома разрушаются, поля зарастают чертополохом. Об этом многие авторы и мы в том числе неоднократно писали. Поэтому мы здесь не будем отмечать все ошибки и недостатки отечественного и нынешнего здравоохранения, о них написано много и все они хорошо известны профессионалам, и не только им В основном они связаны не непосредственно с медицинской помощью, а с ее организацией. К сожалению, в Минздраве РФ нет организаторов здравоохранения, а только лишь клиницисты которые хорошо (?)знают как надо лечить или исследовать. В здравоохранении и медицине уже давно практикуется специализация и врач-проктолог не станет лечить болезни глаза. Из-за никудышной организации страдают прежде всего пациенты, а также организация здравоохранения, что четко прослеживается на хаотичных и неэффективных действиях и шараханьях современных чиновников от медицины. Например, такие глупости как обследования в городских парках или попытка заменить медработников почтальонами.Одновременно никак нельзя считать, что явно недофинансированное советское здравоохранение было основано на семашкинских универсальных принципах. Об этих принципах и степени их реализации мы написали в журнале «Оргздрав»(1915, 1, стр.120-127). Некоторые из этих принципов (широкое участие значительных масс трудящихся в решении задач здравоохранения) в силу своей демократичности так и остались не реализованными, другие- не до конца выполненными. Поэтому глубокую политическую и ведомственную ошибку допускают те политологи и горе-специалисты, которые отождествляют советское здравоохранение с перспективными семашкинскими принципами, пока не достигнутыми ни в одной стране мира Тем не менее, здравоохранение является выраженной социальной системой и потому относится к сфере деятельности государства, которое выдвигает целевые требования, а не к сфере частного бизнеса. Упование на частные клиники является ошибочным, ибо частные клиники помимо преследования прибыли в любой момент могут закрыться, перепрофилироваться и т.д.. и потому на них можно рассчитывать как на дополнительную помощь по отдельным видам. Поэтому о малопонятной для врачей и принижающей их роль в обществе рыночной терминологии (медицинская услуга, набор медицинских услуг вместо медицинской помощи, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг, деньги следуют за пациентом, оплата за пролеченного больного и т.д.)можно просто забыть. А принцип «спрос- предложение» прекрасно реализуется через потребности населения в разных видах медицинской помощи и степень ее удовлетворения.Другая проблема- как выстроить систему без учета модели (бюджетной, страховой или смешанной) здравоохранения. Для этого, в полном соответствии с Конституцией РФ (начало 41 статьи), целесообразно разделить всю систему на систему охраны здоровья (СОЗ) и оказание медицинской помощи, понимая, что это разные понятия, с разной ответственностью, разными мероприятиями и разными ресурсами. СОЗ- это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно- гигиенического и противоэпидемиологического характера, направленных на укрепление здоровья людей и поддержание их долголетней активной жизни. Уже из этого определения следует государственный и политический характер СОЗ в нашей стране. СОЗ имеет иерархический характер и состоит из трех уровней: федерального регионального и муниципального. К СОЗ относятся такиехарактерные для всего населения страныисследовательские проблемы, как питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, загрязнения воздуха и здоровье, условия труда и здоровье и т.д. Сюда же следует отнести и массовую первичную профилактику болезней, которая влияет на всех жителей страны. Она включает в себя сохранение и развитие условий, способствующих лучшему здоровью людей. Например, восстановление лесов и парков. За это все должны нести ответственность первые лица государства, не переваливая ее на отраслевые или территориальные плечи. Наверхнем федеральном уровне также устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию всех подсистем (отраслей) структуры общества и с привлечением общественных организаций контролируется их исполнение, о чем регулярно докладывается ответственному лицу. Спрос осуществляется с отраслевых министров, а показатели выполнения этих требований могут в том числе служить для них оценочными критериями, что придаст этой оценке более объективный характер. На следующем, региональном уровне устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию отдельных территорий, степень выполнения этих требований должна иметь количественное выражение и использоваться при оценке деятельности губернаторов. Здесь же осуществляются мероприятия по вторичной профилактике болезней м выходом на индивидов и группы населения. Эта профилактика предполагает предупреждение негативного действия внешней среды на здоровье отдельных групп людей, например, живущих вблизи от источников загрязнений.. Сюда также относятся региональные демографические проблемы здоровья и создание условий для оказания наиболее адекватной и качественной медицинской помощи и ведения здорового образа жизни. На низовом, муниципальном (первом) уровне СОЗ находится ПМСП в виде Общей практики. Многие пока считают, что к ПМСП относятся существующие поликлиники, но это глубоко ошибочно, о чем свидетельствует само название (поли- клиника), а также наличие в них врачей-специалистов и узкоспециализированных кабинетов, отделений и центров, которые не6 оказывают медицинскую помощь общего типа. ПМСП является практически принципиально новой парадигмой для отечественного здравоохранения и амбулаторная помощь далеко не является синонимом ПМСП, что доказано в наших работах. Primary Health Care дословно означает первичную заботу о здоровье, которую нам перевели как Первичную медико-санитарную помощь, где первичная санитарная помощь является низовым уровнем СОЗ, а Первичная медицинская помощь—начальным и массовым звеном всей системы оказания медицинской помощи. Именно здесь, на уровне ПМСП, основное внимание (до 55% рабочего времени) должно уделяться индивидуальной профилактике болезней, что соответствует мировым тенденциям- переходу от медицины лечебной к медицине предупредительной., о чем более 150 лет тому назад говорил отечественныйклассик Н.И.Пирогов. Именно ему приписывают пророческие слова о том, что будущее (где оно?) принадлежит медицине предупредительной, а также идея многоуровневой сортировки раненых, больных и пораженных, на практике проверенная во время неудачной для России Крымской компании, начиная с сортировочного поста и кончая тыловым сортировочным эвакогоспиталем, Эта система позволяла как можно скорее оказать пациентам наиболее адекватную медицинскую помощь в нужном месте и легла в основу советской военно-медицинской доктрины, позволившей добиться невиданных ранее результатов возвращения в строй в годы Великой Отечественной войны. Как бы нам не проморгать этот переход от медицины лечебной к медицине профилактической, ведь один раз мы уже прошляпили переход от острых инфекционных к хроническим легенеративным заболеваниям и факторами риска мы занялись со значительным запаздыванием. Кроме индивидуальной профилактики и мотивации людей к ведению здорового образа жизни, начиная с детства, на муниципальном уровне должна реализовываться третичная профилактика, состоящая в предупреждении перехода болезней в более тяжелые формы и в предупреждении обострений Отсюда следует, что адекватное и качественное лечение является важнейшим элементом третичной профилактики.. Кроме того, должна проводиться практическая работа по созданию условий дляиндивидуальной профилактики и ведения здорового образа жизни и ответственность за это возлагается на местные органы власти (региональные, включая муниципалитеты при изменении их функций и достаточном финансировании). Особое место в профилактике принадлежит массовым профилактическим осмотрам (скринингам) и индивидуальной диспансеризации со взятием под диспансерное наблюдение (диспансерный учет) и последующее обязательное оздоровление. Индивидуальная профилактика включает в себя также распознавание предрасположенности к различным заболеваниям, в том числе на генетическом уровне.Кроме того, ПМСП и, в частности, Общая врачебная практика должна оказывать необходимую медицинскую (лечебную) помощь прикрепленному населении на приеме и на дому, для чего врачу общей практики должны быть созданы соответствующие условия, о чем мы неоднократно писали. Врач общей практики- это нечто новое для нашей системы:- не нозологический врач, а синдромальный, используемый классификацию симптомов и синдромов ВОНКА (Всемирной организации по семейной медицине), а не Международную классификацию болезней и причин смерти-МКБ. Поэтому медицинские стандарты должны начинаться не с диагнозов (нозологий). Кроме того, хорошо и правильно подготовленный и оснащенный врач общей практики несет ответственность за своих пациентов, где бы они не находились: в больнице, диспансере и т.д. О правах и обязанностях (моральных и материальных) этого врача, а также о других особенностях его работы мы неоднократно писали и потому здесь нет смысла повторяться. Правда, и врачей, и медсестер в колледжах, медицинских техникумах и вузах следует готовить иначе, введя систему отбора к медицинской деятельности. От того, как будет организована ПМСП, зависит эффективность всех последующих уровней. Целью второй части выше обозначенной развилки является предоставление каждому пациенту своевременной, качественной и адекватной помощи в соответствии с современным уровнем развития науки и медицинской практики в случае утраты здоровья и трудоспособности.. Как видно, СОЗ является массовой задачей, а оказание медицинской помощи является индивидуальной, хотя и содержит некоторые общие черты, позволяющие разрабатывать медицинские стандарты, включая клинические рекомендации и локальные протоколы. Вся оказываемая врачами медицинская помощь (лечебная, диагностическая помощь, лекарственное обеспечение) имеет 4-х уровневый иерархический характер и при этом должна быть выстроена следующим образом: от простого к сложному, от общей помощи к специализированной и узкоспециализированной. В данном случае ПМСП, куда входят также ФАПы, подготовленные парамедики и общая скорая помощь (амбуланс и перевозка), является массовой помощью общего типа. Именно через ПМСП должны проходить все пациенты и на этом уровне должны решаться до 80-85% всех проблем нездоровья или травмированных пациентов. На следующем уровне (менее 20% пациентов) начинается специализированная помощь, в виде амбулаторных консультативно-диагностических центров- КДЦ, созданных путем слияния поликлиник и диагностических центров, где работают врачи- специалисты, включая педиатров и акушеров-гинекологов, консультанты для ВОП. Как известно, среди участковых врачей (терапевтов и педиатров) и врачей общей практики существенно преобладают женщины (хотя труд их нелегкий и в других странах ложится на плечи мужчин), к тому же многие из них находятся в предпенсионном возрасте, а врачей общей практики настолько мало (к тому же их неправильно готовят, не понимая сути ПМСП), что для замены участковых врачей их число нужно увеличить в десятки раз. Если сейчас через ПМСП проходит 40% пациентов, то в перспективе их должно быть 100% и не насильно, как это сейчас делается., требуя направления от участкового врача. А дальше должна быть выстроено оказание медицинской помощи населению, представленное в фундаментальных работах, в том числе в недавней нашей книге Бремя перемен.( 2017, 597 стр) На стационарную помощь общего типа (4-6 основных отделений) сейчас поступает 15% пациентов и такая же доля сохранится, на стационарную специализированную число госпитализаций должно уменьшиться до 5:?, на высокие технологии- до 0,01:, на паллиативную медицинскую помощь, напротив, число госпитализаций должно возрасти- до 10%пациентов. Соответственно должны произойти постепенные изменения в распределении врачей и финансовых средств. Если сейчас в первичном звене заняты 10% всех врачей и там расходуется 10% всего финансирования, то на перспективу эти цифры должны вырасти до 45% и 35% соответственно. В стационарной помощи число врачей должно возрасти в узкоспециализированной помощи и в высоких технологиях, Исходя из маршрутов движения пациентов несложно рассчитать необходимое число организаций на каждом уровне, объемы помощи и т,д, Конечно, этовесьма примерная структура, представленная в очень общем виде, но ее прозрачная перспективадолжна обсуждаться именно сейчас, А потом можно определить: какая модель (бюджетная: страховая и т.д.( наибольшим образом подходит кэтой структуре и к ее основе семашкинским принципам, лучше которых ничего в мире не придумано (все мировые системы здравоохранения в той или иной мере на них основываются) ипроизвести необходимые расчеты, Данная статья свидетельствует о том, что в последние десятилетия мы очень сильно отстали в развитии теории и практики здравоохранения во- первых потому, что такие работы не инициировались, а во-вторых, поскольку они просто прикрывались, как это было сделано с научно-аналитической разработкой медицинских стандартов. Вопрос о ПМСП является ключевым для отечественного здравоохранения, что прозвучало на заседании Госсовета. Главное- не запутать и не запудрить эту проблему, которая полностью ориентирована на пациента.
Рекомендуемая литература.
1.Новое обществ. Здрав.
1.Общественное здоровье и здравоохранение ( под ред. Стародубова, Щепина и др).Иосква, ГЭОТАР- Медиа, 2013, 619 с.
2 Первичная медико-санитарная помощь (пол ред И.Н.Денисова), Москва, МЦФЭР, 2004, 575 с.
3. Улумбекова Г.Э.. Здравоохранение России: что надо делать, 2-е издание, Москва, ГЭОТАР- Медиа.2015, 699 с..
4. Стародубов
5..Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение, третье издание, Москва, ГЭОТАР- Медиа,2011,542 с.
6.Koop C.Everettt and all. Criticaf Issues in Gllobal Health. Jossey-Bass. San Francisco 2000. 472 p.
7. Комаров Ю.М. Мониторинг и первичная медико-санитарная помощь. Пермь, 2017, Здравствуй, 292 с.
8. Стародубов В.И., Калининская, А.А., Щляфер С.И. Первичная медико-санитарная помощь и перспективы ее развития., Москва, Медицина, 2007, 261 с.
9..Вильк М.Ф., Комаров Ю.М. Бремя перемен, Москва, ГЭОТАР- Медиа, 2018,, 591 с.
Для того, чтобы проанализировать работу сердечной мышцы существует ультразвуковое исследование сердца. ЭхоКГ сердца позволяет обнаружить тахикардию, аритмию. Оно показывает, в каком месте произошла атрофия сердечной ткани.
