Общественное здравоохранение в России: прошлое, настоящее и будущее

Введение. В Отчете о мировом развитии подчеркнуто, что здоровье населения является не только социальной целью, в лучшем понимании этого значения, но и наряду с образованием играет важную роль в создании сильной и здоровой экономики. Здоровые люди лучше и эффективнее работают, их вклад в обеспечение общего благосостояния и экономического роста больше и при этом они меньше потребляют общественных ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Поэтому улучшение здравоохранения всегда нужно рассматривать как важнейшее условие и весомую часть стратегии экономического роста. В стране за последнее время происходят существенные изменения, идут достаточно непростые и не всегда последовательные процессы перехода от экономического беспредела к становлению цивилизованных рыночных отношений, от авторитарной системы к демократии, от бюрократизма к гражданскому обществу. Однако, эти изменения в малой степени отразились на здравоохранении, более того, оно значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом, в нем усугубились внутренние и внешние противоречия. В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в третичное здравоохранение, т.е. в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медицинскую помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение. Отсюда следуют те негативные процессы, которые произошли в переходный период. К ним относятся: 1. Практический переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т.е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению больных. 2.Нарастание неэффективности здравоохранения, которое практически никак не влияет на продолжающее ухудшение основных показателей здоровья населения. 3.Нарастание платности, постепенная деградация гуманизма, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента в качестве еще одного источника дохода, хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников, что не способствует прозрачности финансовых потоков. 4.Резко усилившееся неравенство в здоровье и в возможностях получения медицинской помощи, попытка полностью переложить ответственность за здоровье на само население, значительная доля которого является социально незащищенной. 5.Выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей- люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных врачей в высокотехнологичных клиниках и в руководстве здравоохранения. 6.Незаинтересованность на деле, а не на словах в реформировании здравоохранения и его демократизации путем вовлечения медицинской общественности и населения в решение текущих и перспективных задач здравоохранения. Таким образом, отмеченный круг оказался не только замкнутым, но и глубоко порочным. За последние годы никак не изменилось положение врачей в обществе, фактически ничего не сделано для улучшения их социально- экономического статуса. Врачи, составляющие основу системы здравоохранения, его интеллектуальный и творческий потенциал, имеют полное право на свое видение перспектив развития здравоохранения в стране. К этому нужно приближаться очень взвешенно, обязательно выверяя каждое мероприятие (направлено оно в ту или противоположную сторону), рассчитывая, обосновывая и доказывая последствия принимаемых решений, стараясь ничего не ломать, поскольку многие целесообразные подходы были разрушены на рубеже перехода от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой и до сих пор не восстановлены, а если что-то трансформировать, то делать это так, чтобы не только не пострадали пациенты и медицинские работники, но, напротив, они даже были бы в значимом выигрыше. Иначе говоря, необходима целая система переходных вариантов, которые относительно легко разработать, зная к чему нужно стремиться. Основным критерием любых изменений в здравоохранении может быть только один: хорошо это для населения (пациентов, больных) и врачей (и других медицинских работников) или нет. Раздел 1.Здоровье населения в терминах дефектов. Несмотря на выраженное и устойчивое снижение в последние годы младенческой и материнской смертности, в которое вклад службы охраны материнства и детства прост неоценим, общая ситуация со здоровьем населения продолжает оставаться критической. Очень кратко представим результаты более глубокого и более содержательного анализа по некоторым проблемам, связанным со здоровьем населения России. 1.Продолжающееся уменьшение численности населения, уже давно даже частично (сейчас всего на 8-10%) невосполнимое за счет миграции, связано не столько с низкой рождаемостью (её уровень действительно является од ним из самых низких в мире), как полагают некоторые наши политики, сколько со сверхвысокой смертностью, на долю которой в снижении числа жителей (в естественной убыли) приходится почти 70%. Если и дальше бу-дет сохраняться и нарастать сложившееся превышение смертности над рождаемостью (850 тыс.-1 млн. в год), то по имеющимся прогнозам к 2015 г. в России останется 134.3 млн жителей (сейчас 145.2 млн), а к 2040 г.- всего 90 млн. В американском докладе "Обезлюдившая Россия" (2003 г.) указывается со ссылкой на ООН, что к 2025 г. в России в возрасте 15-24 года останется всего 6 млн. человек и утверждается, что Россия находится на краю демографической гибели, обусловленной широким распространением вредных привычек, неправильным питанием, плохим медицинским обслуживанием. Там же отмечается, что каждая пятая российская женщина в фертильном возрасте бесплодна, поскольку аборт является пока основным средством предотвращения нежелательной беременности, а аборты, как известно, приводят не только ко вторичному бесплодию, но и к различным гинекологическим заболеваниям. За последнее десятилетие число родившихся снижается быстрее, чем число абортов. Падение рождаемости, происходящее за счет уменьшения очередности родов (т.е. вторых, третьих и далее), помимо общего влияния на процессы воспроизводства и динамику численности населения, несомненно воздействует на здоровье не только нынешних поколений родившихся, но и последующих, поскольку у первенцев оно почти всегда объективно хуже, чем у вторых и даже третьих детей. Конечно же, удивляет то обстоятельство, что эти проблемы больше беспокоят ООН и другие международные структуры, чем ответственные отечественные инстанции. На фоне уменьшения числа жителей возрастает количество лиц пенсионного возраста, достигшее 30 млн. человек, а средний возраст жителя страны за последние межпереписные годы постарел на 4.3 года и составил 31, 7 лет. Число инвалидов за последние 20 лет выросло в 3 раза и приближается к 12 млн. чел. Рождаемость можно и нужно по большому счету стимулировать материально (льготные кредиты, квартиры, земельные наделы, индивидуальный транспорт и т.д.), в первую очередь рождение третьего и частично второго ребенка, прежде всего среди народов и территорий с установкой на низкую рождаемость, начиная с СЗФО и ЦФО. Особенно необходимо стимулировать молодые семьи, ибо внебрачная рождаемость достигла почти трети, а суммарный коэффициент рождаемости составляет всего 1,2 ребенка на 1 женщину в возрасте 15-49 лет (это один из самых низких в мире показатель фертильности), в то время как только для замены поколений без естественного прироста населения и чтобы смертность не превышала рождаемость необходимо иметь 2.3 ребенка на одну семью. Однако механически эти меры не приведут к улучшению здоровья, поскольку сейчас среди рожденных менее трети (а по данным ряда исследований и того меньше) в силу ряда причин являются здоровыми и поэтому рост рождаемости может еще больше увеличить нагрузку на неэффективную пока систему здравоохранения. Это означает только то, что вначале нужно определиться с перспективной моделью здравоохранения и устранить факторы, негативно влияющие на здоровье новорожденных (в том числе достаточно простые и ясные), а уж затем принимать меры, стимулирующие рождаемость, одновременно снижая смертность населения, в первую очередь от устранимых причин. 2.Исследования показывают, что состояние здоровья детей и подростков таково, что в значительной степени отрицательно влияет на их репродуктивную функцию и, следовательно, может привести к дальнейшему ограничению рождаемости и дальнейшему снижению доли здоровых новорожденных. При этом речь идет не столько о численности лиц, вступающих в репродуктивный возраст в то или иное время, чем, как правило, оперирует Госкомстат, сколько об их репродуктивном здоровье. Конечно же, как показывают специальные многочисленные исследования, имеет место процесс хронизации патологии у детей и подростков, снижения иммунитета, есть проблемы с психическим здоровьем, психологические проблемы, болезни, передаваемые половым путем, и другие, и это все очень важно, но наибольшая угроза сейчас исходит со стороны быстро растущей наркомании, алкоголизации, рас-пространяющихся опасных вирусных инфекций и СПИДа. Складывается впечатление, что нарастающие процессы алкоголизации населения и наркомании не очень беспокоят власти и общество, поскольку никакие эффективные меры не принимаются. Так за 2001-2003 гг. в стране отмечен рост потребления водки на 6.2%, коньяка- на 31.4%, вина- на 22.7%, пива- на 19.6%, шампанского- на 10.7% при годовом потреблении в 1200 млн. декалитров алкогольных изделий, а в пересчете числа декалитров на градусы получается, что больше всего алкоголя приходится на водку (61.2%) и пиво (28.6%), в то время как на коньяк всего 1.6%. Вместе с тем, это не только повышенная смертность и преступность, не только частично потерянное поколение, но и в последующем больные и дефектные дети. Кроме того, это и огромные экономические потери общества, несоизмеримые с акцизным доходом от продажи алкогольных изделий. Например, в США, где в 2003 г. почти 8% взрослого населения являлись алкоголиками (у нас эта доля никак не меньше, все зависит от регистрации), прямой и косвенный ущерб составляет ежегодно 185 млрд. долл., а потери от наркомании- 110 млрд. Для иллюстрации отметим, что консолидированный бюджет всего нашего здравоохранения составляет 11,2 млрд. долл. Но, в принципе, такие данные сравнивать никак нельзя, поскольку совокупные расходы только на здравоохранение в США, из которых половину составляют государственные средства, превышают весь наш ВВП в 3 раза. Видимо, настало время законодательно запретить алкогольную рекламу, в том числе пива, и продажу алкоголя детям и подросткам, иначе последствия для общества будут катастрофическими. Беспокоит и нарастающая психопатизация общества, что отражает общие тенденции в мире. Так, в США, где по официальным данным 18.5% населения нуждаются в том или ином виде психиатрической помощи, по результатам многолетних исследований установлено, что скрытые психические расстройства и отклонения присущи 37% американцев (д-р Альфред Кинси). Большая часть из них имеет наклонность к гомосексуализму, особенно развитому среди людей искусства, политиков, журналистов и др., а это может привести к агрессивности и вырождению путем появления большого числа врожденных дефектов. 3.Показатели общей смертности непрерывно растут и являются одними из самых высоких в мире, выше только в Эфиопии, Танзании и Анголе. Особенно это касается смертности в молодых и трудоспособных возрастах, т.е. преждевременной смертности. Некоторое снижение смертности в середине 90-х годов связано с тем, что к 1994 г. вымерли многие люди из социально уязвимых групп населения, так и не сумевшие адаптироваться к новым тяжелым условиям жизни, а после 1998 г. смертность стала опять расти за счет еще большей дифференциации населения по доходам. Этот процесс будет продолжаться (или замедлится на очень высоком уровне) до тех пор, пока не будут приняты в стране меры на формирование более социально однородной структуры населения с более или менее одинаковыми возможностями, в том числе в плане получения лечебно- профилактической медицинской помощи. Для этого есть отдельные достойные примеры в отечественной истории и в странах западной демократии. Об имеющейся напряженности в обществе говорит и тот факт, что Россия с 1995 г. остается "лидером" по количеству самоубийств (55 тыс. суицидов ежегодно) среди развитых стран, причем число попыток самоубийства преобладает у женщин, а смертельные исходы у мужчин встречаются в 6 раз чаще. Самые высокие показатели смертности отмечены в центральных областях России, а стандартизованные показатели смертности у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Сейчас уровень смертности в стране выше, чем почти 100 лет тому назад. Среди случаев преждевременной смертности, как показали исследования, более 40% приходится на потенциально предотвратимые при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи. Об этом же свидетельствует и тот факт, что по отдельным нозологическим формам заболеваемость в России ниже, чем в развитых странах, или находится на сопоставимых уровнях (церебро-васкулярные болезни, травмы и отравления, ишемическая болезнь сердца, новообразования, инфекции и др.), а смертность от них в стандарти-зованных показателях намного выше (до 5 и более раз). Особенно велики различия в смертности в молодых и трудоспособных возрастах. Практически во всех возрастных группах заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин, в то время как смертность среди мужчин выше во всех возрастах. Особенно выражено превалирование смертности у мужчин в стандартизованных показателях от болезней органов дыхания, инфекций, травм и отравлений (в 4 и более раза). Наибольшее число всех умерших приходится на болезни системы кровообращения (в 2003 г. 56.1%, т.е. более 1.2 млн. чел.), однако их средний возраст превышает среднюю продолжительность жизни; от других причин люди умирают хоть и реже, но гораздо раньше, в более молодых возрастах: от болезней органов дыхания (4.3%)- на 8 лет, рака (12.3%)- на 10 лет, органов пищеварения (3.4%)- на 12 лет, инфекций (1.6%)- на 28 лет, травм и отравлений (13.9%)- на 30 лет и потому общество от них несет гораздо большие потери, выраженные в человеко-годах недожитой жизни. В 2003 г. на дорогах погибло 35605 чел., а число пострадавших в ДТП в 7 раз больше. Считается, что применение ремней безопасности могло спасти 60% погибших, обучение населения методам оказания первой помощи- 20%, своевременное оказание медицинской помощи- до 40%. Среди всех потерь трудового потенциала, связанных с преждевременной смертностью, наибольшие потери приходятся на травмы и отравления- 41%, младенческую смертность-15%, БСК- 10%, новообразования- 6.8%, болезни органов дыхания- 6.3%, врожденные аномалии- 5.7%, инфекции-5.2%, а в совокупности на эти семь причин приходится 90% всех потерь, причем вклад здравоохранения в возможность их сокращения составляет по разным причинам от 15 до 80%. Поэтому приоритетными проблемами здоровья можно считать те, по которым общество несет наибольшие потери в социальном, демографическом и экономическом аспектах, однако их решение не должно осуществляться за счет других проблем здоровья или за счет других групп населения. 4.По показателям средней продолжительности жизни страна беспрецедент-но отброшена почти на 50 лет назад, т.е. к 1950-м годам, за счет очень высокой смертности, а для того, чтобы достичь уровня развитых стран, т.е. преодолеть имеющиеся различия в 15-18 лет, может понадобиться около 100 лет (например, в 2003 г. СПЖ в США, по оценкам, составила 77.5 лет, а в Японии у мужчин- около 78 лет, у женщин- почти 84 года). Сейчас мальчики, достигшие 16 лет, проживут меньше, чем свыше 100 лет тому назад. По продолжительности жизни в России отмечаются почти самые низкие показатели среди 52 стран европейского региона (у мужчин СПЖ как в Папуа Новой Гвинеи, а у женщин- как в Ливане), а различия в показателях СПЖ у мужчин и женщин достигли небывалых ранее величин- 13.5 лет. Наибольшие потери трудового потенциала и накопленной длительности жизни общество несет за счет травм и отравлений (в т.ч. убийств, самоубийств, отравлений и несчастных случаев, обусловленных алкоголем) поскольку средний возраст умерших от этих причин приходится на 35-40 лет. Достаточно весом здесь и вклад тех потенциально устранимых причин, на которые можно влиять при своевременном и качественном оказании медицинской помощи. 5. В стране нарастает хронизация патологии, обусловленная не только образом и условиями жизни, отношением населения к своему здоровью, но и особенностями нынешнего состояния здравоохранения- практически полное отсутствие профилактики, не финансируемой из средств ОМС или бюджета, и отсутствие выявления заболеваний на донозологических или ранних стадиях, в результате сплошь и рядом встречаются запущенные, пропущенные, недообследованные, недолеченные и тяжелые случаи заболеваний, что еще больше увеличивает нагрузку на третичное здравоохранение, создавая отмеченный ранее замкнутый круг, в котором оказалось нынешнее здравоохранение. Все разговоры о необходимости здорового поведения, профилактики, развития первичной медицинской помощи так и останутся словами, если не разомкнуть этот круг и не направить значительную часть средств на укрепление здоровья и профилактику болезней. Получается, что сложившаяся ситуация с нарастающей хронизацией болезней и возрастающим числом больных исключительно выгодна не только фармацевтической сети, но и лечебной медицине. Если сейчас взять за основу принцип "деньги следуют за больным", то тогда на третичный уровень, т.е. в узкоспециализированную помощь, могут быть перекачаны вообще все финансовые ресурсы отрасли. Как отмечалось, клиницисты, даже самого высокого ранга, разомкнуть этот парадоксальный круг не в состоянии, т.к., с одной стороны, им придется резать "сук, на котором они неплохо сидят", а, с другой, - им не позволит это сделать клиническое мышление и особенности сложившегося менталитета, ориентированного на лечение болезней, а не на их предупреждение, организацию и управление всей системой здравоохранения. Почти каждый министр-клиницист, будучи высококлассным специалистом в своей области медицины, развивал здравоохранение практически однобоко- преимущественно хирургию, кардиологию, психиатрию и т.д. Поэтому министром должен быть человек не с клиническими взглядами, а с другим мышлением и кругозором, может быть даже эффективный политик, а не врач, как это имеет место во многих государствах. Медицина и здравоохранение это сейчас, т.е. в сложившихся ныне условиях, совершенно разные понятия, поскольку медицина стала чисто лечебной, а здравоохранение, как система, должно заниматься всеми проблемами охраны здоровья. Если к числу хронически больных доба-вить инвалидов, больных алкоголизмом, наркоманов, носителей опасных вирусных и инфекционных болезней, 2 млн. ежегодно регистрируемых новых случаев болезней, передаваемых половым путем, психически больных, то получится, что значительная часть общества больна и это, конечно же, отразится на здоровье последующих поколений. 6.В стране имеет место выраженное, ни с чем не сопоставимое неравенство в здоровье и доступности медицинской помощи, обусловленное поляризацией доходов и возможностей населения, что говорит об ограниченности и явных дефектах нынешней социальной политики в обществе. В проведенных в последнее время обследованиях достаточно четко показаны вопиющие различия в возможностях разных слоев населения при рождении, в дошкольном и школьном периодах, при получении высшего образования, в жилищных условиях, транспорте, магазинах, развлечениях и отдыхе, отношениях с государством, при получении медицинской помощи, в продолжительности жизни, поддержании здоровья и здорового образа жизни, в отношениях с религией, в похоронах, в наследстве и т.д. Еще 20-25 лет тому назад, когда не было таких крайних диспропорций, некоторые специалисты в области социальной гигиены и организации здравоохранения даже ставили вопрос о возможной социально однородной обусловленности здоровья в нашей стране. Сейчас усилия общества должны быть направлены на ограничение сверхдоходов, как это принято в цивилизованных странах, и за этот счет изыскать средства на поддержание всех тех, кто находится ниже уровня среднего класса, в том числе большинства врачей и учителей, путем соответствующей налоговой политики, а уж за чертой бедности, т.е. за нижней границей физиологического выживания, не должно быть никого. Это будет являться не только важнейшим условием для общественной социальной справедливости, в чем собственно и состоит одна из основных функций государства, но и позволит значительно нивелировать имеющее место неравенство в здоровье. Раздел 2. Здравоохранение в терминах дефектов. Несмотря на ускоренное развитие дорогостоящей специализированной медицины, сосредоточенной в крупных научно-медицинских и клинических центрах страны, в системе здравоохранения накопилось много нерешенных проблем, частью перешедших из предыдущей системы и, особенно, возникших в последние годы, которые делают её практически полностью неэффективной, незначительно влияющей на здоровье населения. Новые проблемы возникли более 10 лет тому назад и связаны с деструктивными тенденциями, затронувшими и здравоохранение, с отсутствием в то время созидательных посылов, стремлением к стяжательству и жизни по "понятиям". К этому следует добавить и глубокий кризис в экономике, из которого страна постепенно выходит и сейчас уровень экономического развития превысил 60% от 1990 г. Некоторые негативные тенденции в здравоохранении, носящие инерционный характер, проявляются и сегодня, более того, многие из них даже значительно усилились вследствие продолжающейся порочной практики укрепления "тыловой", затратной и дорогостоящей медицины, огромного разрыва в объеме и качестве медицинской помощи в крупных городах и российской глубинке, причем дистанция между помощью городским и сельским жителям все больше возрастает, выраженной диспропорции между отдельными секторами здравоохранения и уровнями оказания медицинской помощи, отсутствия интеграции в деятельности служб здравоохранения и социального обеспечения, создания мало управляемых клинических монстров и "закачивания" туда значительных средств в ущерб тем видам помощи, которые реально могут положительно повлиять на здоровье населения. К основным дефектам системы можно от-нести: 1.Выраженное и не устраняемое глубокое несоответствие между потребностью населения в профилактической, лечебной и реабилитаци-онной помощи и финансированием отрасли, что свидетельствует, с одной стороны о недопонимании правительством значимости здоровья и трудоспособности граждан для развития страны и роли здравоохранения в этом, а с другой- о благодушии или недостаточной настойчивости руководства здравоохранения по данному вопросу. Кстати сказать, исследование потребности населения в различных видах медицинской помощи не проводилось довольно долго, более 15 лет. Трудно найти определение нынешнему объему расходов на здравоохранение, хотя они растут и не туда направляются, поскольку ранее, до 1990 г., когда эти затраты составляли 3.6% от того ВВП, который существенно превышал таковой в последние годы, считалось, что здравоохранение финансируется по "остаточному принципу". Мировой опыт показывает, что поддерживать здравоохранение на весьма скромном, но достаточном уровне возможно только при отчислении на его финансирование порядка 6-7% ВВП. То есть речь идет о необходимом и существенном увеличении расходов на здравоохранение. Но это в % от ВВП, а как расходы должны быть выражены не в относительных, а абсолютных значениях? Чтобы обеспечить минимально приемлемый и достаточный уровень оказания медицинской помощи в стране, они должны составить в расчете на одного жителя в год не менее 500 долларов (сейчас только 80). Как это сделать достаточно быстро, об этом речь будет идти при представлении перспективной модели здравоохранения. 2.Отсутствие государственной политики в области охраны здоровья и соответствующей долгосрочной программы, последовательных и целенаправленных действий в виде доктрины здравоохранения в начале ХХ1 века. По прошлым годам складывается впечатление, что правительство хочет уйти от решения проблем здоровья и здравоохранения, переложив их на другие плечи, поскольку "кавалерийские" наскоки на ОМС и реструктуризацию отрасли никак не отразятся (даже косвенно) на здоровье населения и положении ме-дицинских работников. В то же время, основными критериями деятельности правительства, как это принято в мире, должны являться не промежуточные результаты в виде эффективной экономики, роста производства, снижения инфляции и увеличения ВВП, а конечные результаты, показывающие, как и куда это все было использовано. К ним можно отнести рост благосостояния народа, увеличение средней продолжительности здоровой жизни и усиление безопасности, как национальной, так и индивидуальной. К сожалению, не просматривается системность подхода в намеченных действиях косметического характера при строго кулуарной разработке так называемой реформы здравоохранения, которая ведется практически теми же специалистами, которые завели здравоохранение в тупик, при полном игнорировании мнения общественности, населения и врачебного сообщества. Судя по всему все усилия направлены на снижение ставки единого социального налога, который (а не НДС), как настаивают бизнесмены, якобы угнетает бизнес. Но это сокращение, выгодное бизнесу, ударит по всем социальным службам, в т.ч. по пенсионной системе, здравоохранению и т.д. Нельзя налоговую политику делать в ущерб основной массы населения. Характерно, что в ожидаемых результатах реформы системы здравоохранения записано и сокращение бюджета, и сокращение учреждений и коек, и сокращение объемов помощи, но ничего не сказано, как это все отразится на здоровье населения. Видимо, следует напомнить одну из рекомендаций ВОЗ, которая гласит: "Реформы здравоохранения более успешны, когда они направлены на тех, кто оказывает медицинскую помощь, а не на тех, кто её оплачивает". Кстати, 73% опрошенных считают, что намечающиеся преобразования в здравоохранении не приведут к улучшению работы и повышению качества медицинской помощи. Сплошь и рядом нарушается (нередко вынужденно) 41 статья Конституции, где недвузначно определена организационно-правовая форма учреждений (государственные и муниципальные), где ни при каких обстоятельствах не могут получать деньги от пациентов непосредственно, и гарантом которой является Президент страны. Что говорить об отдельных учреждениях, если само Правительство нарушает конституционные основы, введя своим специальным постановлением (которое пока не отменено) понятие платных медицинских услуг в системе здравоохранения, пытается найти способы установления платной медицины, превращая конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в фикцию, делает попытки изменить правовой статус медицинских учреждений, чтобы вывести их из под юрисдикции 41 статьи, без каких-либо дополнительных гарантий государства на бесплатную медицинскую помощь. То есть периодически поднимается вопрос об узаконивании правового беспредела в здравоохранении, когда многие врачи могут нормально существовать только благодаря теневым доходам, а пациенты получать более качественную медицинскую помощь, а иногда и просто обычную помощь, только за плату. На фоне декларируемой конституционными нормами ценности здоровья каждого человека фактически отсутствуют реальные и массово-доступные условия для реализации самосохранительного поведения, а цена здоровья и даже жизни отдельного человека занимают в обществе столь незначительное место, что люди неспособны мобилизовать необходимые экономические ресурсы и социальную энергию на свою защиту. Практически полностью отсутствуют законодательные основы функционирования отрасли, особенно проблемы организации, финансирования и оплаты медицинской помощи и многие другие, а отдельные статьи Основ законодательства об охране здоровья граждан так и не переросли в законы прямого действия. Все это порождает стихийность и платность в здравоохранении, новые проблемы, иногда произвол, и может привести к "размыванию" конструкции отраслевой системы. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить (но только говорить) об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по-настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья, где роль Минздрава должна быть ведущей и координирующей действия других министерств и ведомств. Хотелось бы верить, что новое, сформированное вскоре правительство сумеет преодолеть барьер невмешательства и обратит на проблемы здоровья и здравоохранения самое серьезное внимание. 3.Снижение эффективности (соотношение между затратами и результата-ми) системы здравоохранения и управления ею, наблюдаемое на протяжении последних 35 лет, особенно усилившееся в последнее десятилетие, все меньшее влияние системы на состояние здоровья населения, что обусловлено двумя обстоятельствами: -продолжающимся экстенсивным развитием системы, за исключением периода резкого спада в 1991-98 гг. -значительным укреплением дорогостоящего третичного здравоохране-ния, оказывающим высоко квалифицированную специализированную помощь отдельным больным в ущерб наиболее массовых и относительно недорогих и эффективных видов помощи. К сожалению, общеизвестная со времен Гиппократа истина, что болезни легче ( и дешевле) предупредить, чем лечить, пока, к сожалению, не стала основным постулатом развития отечественного здравоохранения. Возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И.Пирогову (и его высказыванию) мы живем, когда он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. А в условиях новых экономических отношений, сложившихся в нынешнем здравоохранении, и оплаты за оказанные медицинские услуги здоровье как бы теряет свою значимость и ценность и вроде вообще ни к чему, т.к. чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге происходит инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка будет оказано всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным компаниям и мероприятиям, т.к. по большому счету они абсолютно невыгодны производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы медицинского страхования. Совершенно не проводится работа с населением по здоровому образу жизни, профилактике, по обучению самообследованию и самопомощи, практически отсутствует популярная литература на эту тему. Даже сейчас имеет место мощнейшее противодействие сокращению числа коек и развитию дневных стационаров, поскольку это ведет к уменьшению зарплаты руководителей больниц и сокращению ставок дежурных врачей. Отсюда возникает первый парадокс, состоящий в том, что в нынешних условиях здравоохранению выгодно, чтобы не было профилактики и чтобы люди больше болели, ибо тогда больше денег поступит в систему. Поэтому в печати и возникали предложения переименовать министерство охраны здоровья в охрану болезней. Второй парадокс заключается в том, что на амбулаторную помощь, которая берет на себя 80% пациентов, тратится всего 20% всех средств здравоохранения, что является одной из причин хронизации и утяжеления болезней. В то же время, хорошо известно, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, полностью зависит результативность вторичного и третичного уровней. Так, если на местах рак будет выявляться на 3 и 4 стадиях (а сейчас это почти каждый четвертый больной), то онкологические центры можно постепенно закрывать. Это еще одно доказательство того, что существовавшая прежде система раннего выявления заболеваний и особенной настороженности в отношении тяжелых болезней, не восстановлена до сих пор. Причем для обычного пациента и амбулаторная, и стационарная помощь, за исключением случаев по экстренным медицинским показаниям, становится все менее доступной. Особенно тяжелое положение сложилось в сельском здравоохранении, где при более высокой заболеваемости доступность медицинской помощи в несколько раз ниже, чем в городах, в том числе из-за разрушенных транспортных сообщений, средств связи и отсталой системой организации здравоохранения на селе. Многие годы в сельское здравоохранение практически ничего не вкладывалось, даже, напротив, многое разрушалось, и фактически там медицинская помощь относительно невысокого качества держится только на энтузиазме медицинских работников. Исключение в этом отношении составляют только несколько регионов страны, среди которых особенно выделяется Чувашия, где действительно много делается именно в сельском здравоохранении. Имеются данные о том, что врачи в амбулаторных условиях во многих территориях страны нередко допускали ошибки в ведении пациентов, включая обследование, интерпретацию результатов анализов, выбор тактики лечения и т.д. (участковые терапевты в 40 % случаев, акушеры- гинекологи в 30% и т.д.), в результате работа заведующих отделений вместо обеспечения качества сводилась к поиску явных врачебных ошибок по записям в амбулаторных картах, а пациент как был, так и оставался бесправным при взаимодействии со здравоохранением. Как показывают опросы, почти половина городских жителей не удовлетворены поликлинической помощью, её доступностью и качеством. Одновременно, т.е. просто автоматически, при ухудшении амбулаторной помощи, включая вызовы на дом, возрастает число вызовов скорой медицинской помощи, одно обращение к которой стоит в 10 раз дороже амбулаторного посещения и в 5 раз дороже одного дня пребывания в больнице. И это удорожание, вызванное плохой организацией работы, происходит в ряде территорий, где объемы амбулаторной помощи снижаются, а объемы скорой помощи растут. Кроме того, сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии системы здравоохранения, в результате чего они неудовлетворительно используются. Имеются и другие примеры полностью нерациональных затрат внутри системы здравоохранения. Задача состоит в том, чтобы полностью развернуть всю систему здравоохранения лицом к пациенту, а не провести ее косметический ремонт. 4.Чрезмерную сложность самой системы здравоохранения и, в результа-те, ее слабую управляемость и эффективность, обусловленную тем, что: -почти 20 министерств, ведомств, акционерных обществ располагают собственными учреждениями здравоохранения, в которых сосредоточены значительные силы и средства, в т.ч. 7.5% больниц, почти 6% всех больничных коек (около 100 тыс.), 17% амбулаторно- поликлинических учреждений, 10.5% всех врачей и 12.5% всего среднего медперсонала, причем пациенты этих министерств, ведомств и акционерных обществ имеют также возможность получать необходимую помощь в общей системе здравоохранения. При этом ведомственные системы здравоохранения не всегда действуют скоординировано, в рамках единой стратегии развития здравоохранения, в интересах каждого конкретного пациента, используя единые рекомендуемые схемы и стандарты лечения больных, поскольку располагают разными ресурсными возможностями. В результате очень трудно оценить соответствие обеспеченности ресурсами потребностям населения. Во многих странах мира помимо общей сети здравоохранения (муниципальной, частной и т.д.) существует, как правило, в силу значительных особенностей еще и военная медицина со своими врачами и госпиталями, но не более того. Кроме того, целый ряд вопросов, связанных с охраной здоровья, решаются в других министерствах и ведомствах (Министерстве труда и социального развития, Министерстве образования, Госкомспорте и др.) в пределах их компетенции, но, как правило, самостоятельно и не согласованно, что еще раз свидетельствует об отсутствии единой в стране стратегии охраны здоровья народа. -система здравоохранения, согласно утвержденной номенклатуре, насчитывает 135 типов учреждений, в том числе 47 типов больничных учреждений, 15 типов специализированных больниц, 9 типов специализированных центров, 23 типа амбулаторно-поликлинических учреждений, 6 типов амбулаторных центров, 9 типов специализированных диспансеров, 10 типов санаторно-курортных учреждений, 7 типов учреждений охраны материнства и детства, 3 типа скорой медицинской помощи и переливания крови, 5 типов аптечных учреждений, 14 типов учреждений санэпидслужбы и т.п. Больничные учреждения в номенклатуре представлены по уровням оказания медицинской помощи: участковая, районная, центральная, городская, областная (краевая, окружная) и республиканская, что достаточно понятно и оправдано. Вместе с тем, в этой иерархии отсутствуют межрайонные больничные цен-тры и нигде и никак не обозначены маршруты движения пациентов по уровням системы здравоохранения, которые были предложены еще в 1854 году Н.И. Пироговым и показали свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны (этапность сортировки, начиная с сортировочного поста и кончая тыловым сортировочным эвакогоспиталем), отразившись в нашей военно-медицинской доктрине. В результате сегодня, к примеру, больных с пневмонией можно встретить от сельской участковой до республиканской больницы. Несмотря на то, что все указанные больницы (кроме сельской участковой) являются в разной степени и специализированными, у нас в дополнение к ним имеются еще 15 типов только специализированных больниц и еще 9 типов специализированных больничных центров. Такое впечатление, что учреждения создавались под различные классы заболеваний и их лечение, хотя еще М.Я. Мудров справедливо заметил, что лечить надо не болезнь, а больного. Наличие отдельных узкоспециализированных и монопро-фильных больниц вызывает множество вопросов, например, а как быть при сочетанной патологии или в случаях осложнений на другие органы и системы и т.д. Помимо такого деления больничные учреждения также являются специализированными в отношении обслуживаемых контингентов - отдельно для детей, для взрослых, для промышленных рабочих (медико-санитарные части). Кроме того, специализированная помощь оказывается в клиниках медицинских образовательных учреждений, в клиниках научно-исследовательских институтов и центрах, а также еще на койках специализированных диспансеров и в 7 типах центров особого типа. Короче говоря, представить себе варианты взаимодействия такой сложной и запутанной системы весьма затруднительно. А ведь для каждого типа необходимо иметь горы инструкций и специальных документов: положения об учреждении в целом и об отдельных его кабинетах и отделениях, табели оснащения, штатные расписания, должностные обязанности, методические материалы, стандарты, нормы и нормативы, формы и методы учета и отчетности и т.д. и т.п. Они должны иметь свой собственный участок деятельности, который, однако, зачастую пересекается и дублируется другими типами учреждений. Таким образом, согласно имеющейся номенклатуре, даже без подробного анализа целесообразности каждого типа учреждений, очевидно, что мы создали в стране практически самую сложную в мире систему здравоохранения, самую малоуправляемую и неэффективную. Возьмем, к примеру, родильные дома. Фактически -это наше изобретение. В 20-е годы прошлого столетия они были крайне нужны для изоляции родильниц и новорожденных от внешних условий (инфекции, плохое питание и т.д.). В настоящее время, когда снижается рождаемость, когда в структуре материнской смертности одно из ведущих мест принадлежит кровотечениям, а среди новорожденных только 15-30% являются здоровыми, их изоляция в родильном доме и отделение их от квалифицированной экстренной помощи не является оправданным. Именно поэтому, где это возможно, родильные дома следует трансформировать в родильные отделения крупных больниц, как это имеет место в других странах. Для сравнения скажем, что во многих странах мира существует всего от 5 до 15 типов учреждений здравоохранения (и это будет показано даль-ше), что значительно упрощает систему и делает эффективным их взаимодействие. -в нашем здравоохранении насчитывается почти 100 врачебных специальностей, в то время как в других странах их значительно меньше (в США - их 26, в Норвегии - 30 и т.д.). Новые специальности у нас нередко создаются либо под какой-либо метод, либо по какому-либо органу, либо под какую-то личность, и дробление специальностей продолжается до сих пор. С одной стороны, в России так сложилось, что врачами становятся такие специалисты, которые в других странах не являются не только врачами, но даже не относятся к числу медицинских профессий вообще. Это - специалисты по физиотерапии, по лечебной физкультуре, по мануальной терапии, администраторы больниц, специалисты санитарной службы и др. С другой стороны, в России это обусловлено превратным представлением о врачебной специальности, которая весьма часто отождествляется со специализацией, а затем эта специализация благодаря давлению отдельных личностей совершенно легко превращалась в специальность. К примеру, соответствующими приказами Минздрава РФ в середине 90-х годов в перечень врачебных специальностей без достаточных оснований были включены рефлексотерапия и мануальная терапия, что вызвало полнейшее недоумение, т.к. специализацию по этим предметам специальностями назвать никак нельзя, ни по какой логике. Но, оказывается, можно, и решающее значение при этом имели чисто субъективные факторы. Такая дифференциация может быть бесконечной, что не имеет прецедентов в мировой практике и не способствует интеграции медицины, которая является важнейшим условием проводимых в здравоохранении реформ. Настало время упорядочить этот стихийный процесс пусть даже волевыми методами, а должности при этом могут не меняться, что на доходах врачей никак не отразится. На страницах "Врачебной газеты" предлагались достаточно обоснованное и международно сопоставимое определение врачебной специальности и иерархическая номенклатура врачебных специальностей, отражающие видение этой проблемы со стороны Российской медицинской ассоциации. 5.Многочисленные проблемы медицинских кадров, в том числе: -сложившееся ошибочное представление о том, что каждый может стать врачом, равно как педагогом и юристом, то есть работать в тех сферах, где цена ошибки имеет огромную социальную значимость. Существует множество профессий, к которым осуществляется не только профессиональный отбор, но и специальные обследования перед каждым началом работы: это водители локомотивов и рейсовых автобусов, летчики и др. Ошибки врачей, юристов и педагогов могут быть менее (и не сразу) заметными, чем у отмеченных выше профессий, но они имеют не меньшую, если не большую социально-общественную значимость. С этим, кстати, и связана высокая престижность этих профессий в зарубежных странах и, соответственно, достойная оплата их труда. Поэтому для абитуриентов нужно разработать специальную систему тестирования, позволяющую заранее определить, обладают ли они требуемыми качествами или нет и только после этого выявлять уровень их знаний. Врач должен быть или хорошим, или очень хорошим, или не быть им, так как посредственных или плохих врачей к пациентам допускать нельзя. Именно поэтому система аттестации врачей и их категорийности себя изживает. Или врач соответствует всем требованиям и имеет (в перспективе) лицензию, регулярно подтверждаемую, или он не допускается к медицинской практике. -подготовка врачей ведется несистемно, т.к. обучение по разрозненным предметам порочно и не прививает склонность к системно-клиническому мышлению. Во-первых эти знания недолговечны, очень не устойчивы, так как не подкреплены одновременно знаниями по другим дисциплинам. Во-вторых, студент не всегда представляет, зачем эти знания нужны и как они ему пригодятся при последующем обучении в институте и в после-дипломном периоде. Имеются и другие причины. Поэтому необходимо осуществить переход от предметного к предметно-проблемному обучению. Начинать нужно с молекулярного уровня, затем изучать клетки с позиции разных дисциплин - и ее строение, и теории о ней, и ее физиология, и взаимосвязи в норме и патологии и т.д. и т.п. Затем должен быть переход к органам и системам. Например, изучая эндокринную систему, нужно исходить из ее анатомического строения, функций, управляющего влияния на весь организм, реакций на изменения в среде и особенностей ее расстройств и патологических состояний. Тогда все предметы будут сквозными на всех курсах обучения. Кафедры останутся теми же, меняются лишь программы обучения. Этот вопрос, естественно, не бесспорный, но он может каким-то образом обсуждаться, поскольку с подготовкой врачей нужно что-то делать. Дело в том, что простая смена вывесок медицинских институтов на университеты и академии без преобразования содержательной части их функционирования ощутимых результатов в подготовке врачей и, отдаленно, в здоровье населения не принесут. Конечно, системная подготовка врачей потребует пересмотра нелепейшего соотношения между преподавателями и студентами, причем нужно стремиться к тому, чтобы (в будущем) на 1 студента приходилось не менее 4-х преподавателей. -акцент на массовой подготовке врачей, что раньше соответствовало требованиям времени. Теперь же и на перспективу необходимо предусмотреть переход от массового и посредственного обучения к индивидуальному ("поштучному") и высококачественному. Это в свою очередь может привести к категорийности (или к табелю престижности) медицинских вузов и по обучению, и по последипломному образованию, и по выполненным диссертационным работам. Хотя в них программы и требования унифицированы, но учителя и "судьи" разные. Кроме того, программа обучения должна предполагать определенную возможность выбора. Например, в США для обучения студентов-медиков много часов отводится психологии (и это правильно, так как психология больного с язвенной болезнью, диабетом или психология инвалида имеет колоссальные отличия, которые нужно учитывать в медицинской практике), биохимии, генетике и другим предметам. Но слепо копировать ни программы обучения, ни количество часов нельзя, так как у американских студентов есть право выбора. Если он готовит себя к исследовательской деятельности, то он может заказать для себя больше часов, например, по биохимии и т.д. Иначе говоря, в США есть разные варианты программ обучения по каждому предмету. Мы же, беря частично на вооружение западный опыт, вносим свои традиционные подходы в виде обязательности (а не добровольности) обучения по утвержденным программам и утвержденным объёмам. Многие предметы в США не выделяются в самостоятельные, но пронизывают обучение на всех курсах. -придание выпускнику с дипломом права работать врачом, хотя диплом должен быть документом, подтверждающим только наличие высшего медицинского образования, но не дающим право на самостоятельную работу. Это обусловлено недостаточным пока развитием в стране системы сертификации, лицензирования и аккредитации в том виде, как это должно быть. На любую деятельность врач должен получить лицензию (без этого он не имеет права работать самостоятельно), т.е. официально подтвержденное разрешение на определенный вид деятельности, которая периодически должна в обязательном порядке подтверждаться, что будет способствовать росту его знаний и большей безопасности пациентов. Однажды полученный диплом и оконченная интернатура пока у нас дают право работать врачом хоть всю жизнь (в других странах это врач-стажер), что наносит большой вред и престижу медицины, и престижу врачебной профессии, и пациентам, а лицензия, как это ни парадоксально, выдается медицинскому учреждению. А как быть, если врач-хирург уволился, а в больницу, имеющую лицензию, привезли больного с аппендицитом, то кто будет за это отвечать? Поэтому лицензию может получить только врач, а учреждение должно аккредитоваться, т.е. доказать, что оно может предоставить все необходимые условия для работы врача, имеющего разрешение на определенную деятельность. Именно так у нас должно быть в перспективе, и тогда легче будет защищать врача, страховать риск его ответственности и оберегать пациентов от возможных врачебных ошибок. -разрушенная в 1991 г. под надуманным предлогом ущемления прав человека система распределения молодых специалистов, что, при как будто бы достаточной обеспеченности населения врачами, ведет к резко выраженной неравномерности их рассредоточения по территории страны, включая концентрацию в крупных городах и в больницах и недостаток в первичной медицинской помощи, в амбулаторном звене, в сельской местности и отдаленных районах, причем именно там, где число врачей систематически убывает. Только в Москве проблема недостатка медицинских кадров привела к тому, что выраженный дефицит руководство готово ликвидировать за счет массового привлечения специалистов из других регионов и даже других сопредельных стран. В Москве при коэффициенте совместительства 1.4 укомплектованность врачами составляет 88.3%, медсестрами- 88.5%, младшим персоналом- 70.5%. На самом деле, именно в результате отмены распределения были ущемлены права молодых специалистов и снижены их гарантии на трудоустройство, поскольку только 28% молодых врачей и 6% выпускников средних учебных заведений на момент окончания имеют договоры с работодателями. Медицинские работники, не удовлетворенные оплатой своего труда, уходят в ведомственные системы здравоохранения или вообще из специальности. Практически в каждой шестой сельской амбулатории и в каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Кроме того, в первичном звене здравоохранения занято менее 15% всех врачей, в то время как в благополучных странах эта величина достигает 50 -60%. Поэтому нужно восстановить в любом виде (договорном, контрактном и т.д.) систему распределения кадров, получивших образование за государственный счет и которые должны какое-то время отработать там, где это нужно государству и населению. В остальных случаях обучение можно вести на платно-кредитной основе, причем взятый кредит нужно либо сразу по завершению образования вернуть, либо его отработать. -низкая престижность медицинской деятельности в обществе и, соответственно, крайне низкая оплата труда врачей. К сожалению, пока еще у нас не признано, что накопленные знания и опыт врача- это его интеллектуальная собственность и, соответственно, в отличие от других стран, интеллектуальный продукт врача по достоинству не оценивается. Действительно, врач (да и медсестра тоже) в других странах- это очень уважаемая, престижная и высокооплачиваемая специальность. Она занимает первое место по шкале престижности в США, испаноговорящих странах, второе место в Японии (после мужчин-актеров, исполняющих женские роли), третье место в Скандинавских странах и т.д. В царской России в 1903 г. врачи в среднем за год получали 1600 рублей (земский врач-1362 , военный врач-до 1444,городской врач-1220, уездный сельский врач- до 1800, железнодорожный врач-1968), что при пересчете цен на товары и услуги (например, пуд парной говядины стоил 4 рубля) в нынешние времена составляет почти 2,5 тыс. долларов в месяц. Это достойная (в среднем) оплата труда врача. Правда, в других странах и в царской России рабочий день врача был значительно больше, чем сейчас. Низкий уровень оплаты труда и продолжающиеся в ряде мест задержки с выплатой зарплаты приводят к широкой вторичной занятости, к росту числа дефектов в работе, к платности медицинской помощи. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общества, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов. Пора, наконец, нам всем осознать, что высшей ценностью является здоровье, а все остальное (экономика, образование, культура, социальное обеспечение и т.д.) является вторичным. Не будет здоровья - не будет и экономики, и перспективы у страны в целом. От престижности профессии зависит и приток в нее кадров, что хорошо известно из нашей и зарубежной истории. Для этого нужно ввести табель о рангах, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам. К следующему рангу, могут быть, к примеру, отнесены занятые в правоохранительных органах и учителя. Внутри каждого ранга может быть значительная дифференциация по коэффициентам. Например, среди врачей самые высокие коэффициенты должны иметь хорошо и правильно подготовленные врачи общей практики и врачи, обладающие уникальными технологиями, затем врачи скорой помощи и т.п. Среди учителей самые высокие коэффициенты могут быть у преподавателей начальных классов и у профессоров университетов, а среди работников правоохранительных органов- у участковых милиционеров и аналитиков и т.д. Кроме того, у врачей многое зависит от квалификации, т.е. способности качественно выполнять свою работу в практической, научной или преподавательской деятельности. Оплата труда в перспективе будет осуществляться для врачей общей практики по контракту, а для врачей- консультантов в амбулаторной помощи и больничных врачей путем фиксированной оплаты с доплатами за объем работы, качество и результаты. -неблагоприятное соотношение врачей и медсестер (всего 1 к 2.28), приводящее к тому, что нередко врачи в определенной части своей работы по международным стандартам выполняют функции медсестер, а те, в свою очередь, функции регистраторов, помощников врача или делопроизводителей, что, конечно, же крайне нерационально. С другой стороны, благодаря настойчивой политике Минздрава РФ в России стали готовить более квалифицированных медсестер, включая их выпуск с высшим образованием. Однако, к сожалению, система пока оказалась не полностью готовой к восприятию таких медсестер. Медсестры должны обладать большей самостоятельностью и выполнять гораздо больший объем работы (патронажной, профилактической, процедурной, смотровой, палатной, реабилитационной, медико-социальной, по помощи на дому и интегральному уходу). В настоящее время отмечается крайне неравномерное распределение врачей, которых в сельской местности более, чем в 4 раза меньше, чем в городах, а медсестер- почти в 2 раза меньше при значительно большем радиусе и расстоянии обслуживания, и это при том, что на селе четко выражена текучесть медицинских кадров и неудовлетворенность условиями их работы. -стихийность и случайность в назначении руководящих кадров здравоохранения на всех уровнях, начиная с медицинского учреждения, особенно при смене администрации на всех уровнях. Это из разряда эпизодов превращается в систему, что ставит вопрос о компетентности управления отраслью. Хороший и преданный врач- это еще не значит, что он может быть хорошим руководителем, и пока он чему-нибудь научится на этом поприще и даже станет лидером, приходит время его менять. Поэтому стоит рассмотреть вопрос о независимых кандидатах в руководители, когда объявляется конкурс и осуществляются выборы руководителя коллективом или попечительским советом учреждения, и принять соответствующее решение. 6.Отсутствие обоснованных приоритетов, т.е. тех проблем здоровья, кото-рые нужно и можно решать в первую очередь, а также тех видов помощи, которые дадут наибольший эффект. В качестве примера можно остано-виться на охране здоровья матери и ребенка. Это направление является само по себе приоритетным, однако в нем столько проблем и вопросов, что для их одновременного решения сразу не хватит никаких средств. Поэтому среди них нужно выбрать первоочередные, которые относительно несложно решаются, не требуют значительных финансовых вливаний, но дают ощутимый эффект в здоровье. К ним относится, например, профилактика абортов, которые производятся у 64% беременных (а родами завершается только треть всех беременностей) и которые в 60% случаев дают те или иные осложнения, влияющие либо на репродуктивную функцию, либо на последующие затраты значительных средств на лечение. Особенно беспокоят аборты у 55% беременных в возрасте 15-19 лет, т.к. если первая беременность завершается абортом, то вероятность вторичного бесплодия существенно повышается. Этого можно избежать, если постепенно прекратить закупки контрацептивов за рубежом, развивая их промышленность, а за эти средства начать их производство в стране, что благодаря большим количествам при более низкой цене сделает их доступными для населения. И такая служба должна называться не планированием семьи, а борьбой с абортами, что не будет противоречить церковным канонам. Другим приоритетом может явиться профилактика и раннее выявление рака грудной железы, что помимо сохранения здоровья позволит сберечь значительные ресурсы на комбинированное и оперативное лечение. А достигается это массовым распространением соответствующей литературы, обучением женщин умению ежедневно пальпировать свою грудь, и обязательным скринингом при явке в поликлинику или женскую консультацию по любой другой причине. Еще одним приоритетом в этой области является предупреждение анемий у беременных, что благоприятно скажется на здоровье новорожденных и сохранит большие средства, необходимые для их лечения. Это делается путем дачи беременным на самых ранних сроках специальных таблеток, содержащих железо, по типу гематогена, или другими доступными и простыми средствами. Иначе говоря, приоритетными можно считать такие проблемы, по которым общество, как отмечалось, несет существенные потери, но, в то же время, они легко решаются без привлечения значительных дополнительных средств. И по каждому обоснованному приоритету нужно соизмерять результаты и затраты, т.е. оценивать эффективность. "Врачебная газета" неоднократно публиковала материалы об актуальных, острейших и перспективных проблемах здоровья населения, поэтому нам остается отослать к ним делегатов съезда, чтобы не повторяться. 7. Имеющие место существенные недостатки в организации практически всех видов медицинской помощи, кроме высокотехнологичных. Самым слабым местом в амбулаторно- поликлинических учреждениях остается участковая служба. Крайне медленно и не всегда правильно, в соответствии с лучшими международными примерами, осуществляется становление в стране первичной медицинской помощи, общеврачебной практики, семейной медицины, т.е. зоны первого контакта медицины с населением. Небольшой опыт работы врачей общей практики, накопленный в ряде территорий нашей страны, даже в весьма усеченном виде, показывает, что они помимо всего прочего берут на себя более трети всех посещений к врачам- специалистам, соответственно уменьшая число направлений на консультации и повышая удовлетворенность пациентов. Однако эти врачи составляют всего 0.3% от всех врачей, а нужно, чтобы эта величина выросла хотя бы до 25%. Амбулаторно-поликлиническая помощь организована так, что потоки пациентов почти не регулируются, могут назначаться разными врачами взаимоисключающие методы обследования и лечения, поскольку за пациента никто не отвечает, слабо ведется работа на дому, отсутствуют службы ухода, не развивается дневная хирургия, и при этом врачи, ведущие амбулаторный прием перегружены настолько, что обычному заболевшему гражданину попасть к ним затруднительно. Особенные нарекания вызывала и вызывает служба участковых терапевтов, которых крайне не хватает и куда привлекаются врачи-пенсионеры. Они и раньше, как показывали исследования, знали не более 20 прописей лекарств, а теперь и подавно, особенно на фоне лекарственных препаратов новых поколений. Этот вид помощи является одним из источников хронизации и утяжеления патологии. В отношении стационарной помощи возникает вопрос, а можно ли вообще считать больницей такое учреждение, где основная масса врачей работает до 2-х-3-х часов дня, а в выходные дни не работает вообще (их заменяет дежурный врач), но ведь болезнь на эти периоды не останавливается, и в стационары должны направляться только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении. Даже в весьма хороших больницах восстановительного лечения манипуляции и процедуры в выходные и праздничные дни не выполняются, что прерывает лечение и не способствует реабилитации пациентов. А сколько раз проводилось объединение и разъединение больниц и поликлиник. Потребность в повседневной медицинской технике удовлетворяется лишь на 30-40%, а в поликлиниках и больницах эксплуатируется не менее 70% устаревшей и изношенной медтехники. Наряду с этим, и аппаратура, и операционные, и вспомогательные подразделения функционируют только малую часть суток, а, значит, их надо иметь в несколько раз больше, что крайне нерационально. Достаточно сказать, что только в Москве находится столько неэффективно работающих и не полностью загруженных компьютерных томографов, что ими можно было бы оснастить почти пол-Европы, а в Ярославле их аж 9 при том, что в соседней Костромской области нет ни одного. Поэтому все средства больницы должны использоваться в полной мере, для чего потребуется организация медицинских бригад и при сокращении числа коек (без сокращения численности персонала) позволит повысить интенсивность и эффективность медицинской помощи. По данным исследований, примерно 20% коек в стране пустует (а это большие средства), 30% используются для пол-ностью неоправданных и не показанных госпитализаций и еще 20%- для госпитализации по медико-социальным показаниям. Иначе говоря, при развитии медико-социальной, первичной медицинской помощи, интегрированного ухода, реабилитационной помощи и стационарозамещающих технологий коечный фонд страны постепенно можно сократить почти на 70% без ущерба для пациентов и при повышении качества и интенсивности стационарного лечения и обследования. При этом нужно учитывать, что во многих случаях (прежде всего на селе) здания, в которых размещаются лечебно-профилактические учреждения, достаточно изношены и не всегда подлежат восстановлению. К сожалению, полного представления о состоянии материально- технической базы здравоохранения сейчас нет, поскольку существовавшая ранее для этого автоматизированная система в начале переходного периода была ликвидирована, так же как и система по научно-исследовательским медицинским институтам и т.д. В тоже время к за-крытию таких учреждений и сокращению коек в них следует подходить не с экономических позиций, а очень и очень дифференцированно с учетом множества факторов и обстоятельств, в том числе учитывая действительные потребности населения, маршруты движения пациентов, этапность стационарной медицинской помощи, транспортную доступность для госпитализации в более крупную больницу, время доставки в нее. Кроме того, там, где это будет востребовано и профинансировано, можно койки не сокращать, а переводить их в медико-социальные или в палаты повышенной комфортности, работающие по ДМС. Однако при этом стандарты лечения пациентов не должны отличаться. При сокращении числа коек количество медицинских работников не должно, как отмечалось, уменьшиться за счет развития дневных стационаров, более интенсивного лечения в стационарных условиях, организации амбула-торных и реабилитационных мероприятий и т.д. Внутри стационарных учреждений нужно технологический процесс организовать так, чтобы не было дублирования обследования при направлении в стационар и поступлении в него, что приводит к увеличению сроков лечения, чтобы применялись только обоснованные медицинские технологии, основанные на доказательной медицине и международных стандартах ISO серии 9000, и способствующие повышению качества медицинской помощи, чтобы последующая реабилитация проводилась бы медсестрами и т.д. Очередное объединение скорой и неотложной помощи имело целью поднять уровень неотложной до скорой, а получилось наоборот - скорая опустилась до уровня неотложной. Это принципиально разные два вида помощи, один является продолжением первичной и амбулаторной помощи и обслуживает вызовы на дому а второй- во всех остальных местах, где о пациенте заранее ничего не известно. Как известно, во многих странах службы, работающие по всем видам экстренных показаний, объединены и действуют достаточно взаимосвязанно и согласованно. Со становлением в стране общеврачебной практики неотложная помощь постепенно к ней отойдет. 8. Сложную и недостаточно продуктивную систему ОМС, введенную в действие в 1991 г. с поправками в 1993 г. Вначале она выглядела как спасательный круг для здравоохранения, поскольку резко сократилось бюджетное финансирование здравоохранения; кстати и сейчас это гораздо более стабильный источник поддержки отрасли, чем бюджет. Складывалось впечатление, что система ОМС по своей сути является гарантией того, что пациенту при необходимости будет оказана адекватная медицинская помощь. Она создавалась, как система для бедных и строилась на принципах солидарности: богатый платит за бедного, здоровый- за больного, работающий- за неработающего. К сожалению, в силу ряда причин эти принципы так в полной мере и не были у нас реализованы. Более того, вместо выравнивания населения по возможности получения медицинской помощи, в стране проявилось резко выраженное неравенство между отдельными регионами, между работающими и неработающими вследствие разных источников и уровней финансирования этой системы. Так, платежи на неработающее население в разных территориях в 2001 г. отличались в тысячу раз, а в 2002 г. эти различия уменьшились до 550 раз. Непонятно, почему за неработающее население должен платить местный бюджет, которого и так мало, и почему бы работающим (по примеру пенсионной системы) не платить за неработающих. С другой стороны, путь поступления денег в медицинское учреждение оказался самым сложным в мире: вначале налоговые службы собирают отчисления на ОМС в рамках единого социального налога, затем они их переводят в федеральное казначейство, оттуда они переправляются в фонды ОМС, которые их переводят страховым компаниям, а уж те, в свою очередь, переводят их медицинским учреждениям. К сожалению, в стране не получилась национальная система страхования, когда застрахованный со своим полисом может рассчитывать на медицинскую помощь в любом месте. Так и не получили реализацию две основные цели, ради которых и вводилась система ОМС: обеспечение защиты пациентов и их прав, а также контроль качества медицинской помощи. Все свелось при резком сокращении бюджета лишь к дополнительному финансированию здравоохранения, что само по себе неплохо, но цели не были достигнуты. Они в новой редакции проекта закона даже и не выдвигаются. С самого начала фондам ОМС придали одну из ключевых функций страховых компаний, связанную со сбором средств от работодателей; в результаты фонды работали в качестве весьма своеобразных налоговых органов. Для специалистов из ВОЗ и стран, где медицинское страхование получило свое развитие, оставалось загадкой, зачем вообще нужны страховые компании при такой системе ОМС и какая у них реальная ответственность перед застрахованными, медицинскими учреждениями и плательщиками взносов, т.е. работодателями. В итоге один из участников процесса медицинского страхования, либо фонды, либо страховые компании оказывается лишним на страховом поле. Кроме того, базовая программа ОМС не гарантирует населению получение всех видов медицинской помощи, а используемые для оплаты критерии не являются бесспорными. Особенно тяжелое положение сложилось со страхованием неработающих (безработных, пенсионеров, инвалидов и детей), за которых должен платить местный бюджет. Но оттуда средства поступают с очень большим дефицитом и запаздыванием и поэтому лечение неработающих все равно проводится как бы за счет работающих, т.е. в счет страховых взносов, но все это осуществляется, особенно на селе, на крайне низком уровне оказания медицинской помощи потому, что средства, предназначенные для работающих, приходится делить на всех. Это явилось одной из причин нарастающей платности, на которую исполнительная и законодательная власть вместе с Минздравом закрывают глаза. Но долго так продолжаться не может, поскольку теневой оборот денег в здравоохранении превысил все возможные пределы. Ради спасения родных и близких многие люди вынуждены распродавать свое имущество, приобретать дорогостоящие медикаменты, оплачивать помощь и т.д. В результате возник серьезный очаг напряженности в обществе, который правительство взялось разрешить. Но, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что упорядочение финансирования отрасли через реформу ОМС не снимет полностью эту напряженность и практически мало что изменит в системе, поскольку проблемы оказания медицинской помощи населению гораздо шире и масштабнее. Медицинские учреждения, участвующие в программе ОМС, могут самостоятельно использовать на свои нужды доход, образовавшийся в результате оказания медицинской помощи сверх запланированных объемов. Все это к рынку никакого отношения не имеет и может быть расценено как экономические отношения хозрасчетного типа. Рыночные же экономические отношения в соответствии с их определением, целью и атрибутами необходимо шире внедрять в здравоохранении там, где оно соприкасается с внешней средой. Сюда относятся тендеры, конкуренция, торг, выбор и т.д. при приобретении продуктов питания для больниц, изделий медицинского назначения, медтехники, медикаментов и перевязочных средств, мягкого и твердого инвентаря, при проведении ремонтных и строительных работ, для уборки помещений, услуг прачечной и т.д., поскольку в этих сферах уже существуют в определенном виде рыночные отношения, а учреждения, обеспечивающие эту работу не являются государственными. Внутри же системы здравоохранения рыночные отношения, основанные на частной системе и получении прибыли, по многим причинам существовать не могут. К этому вопросу мы еще вернемся. 9. Несоответствие системы управления и органов здравоохранения произошедшим в стране изменениям. Органы управления, их структура и функции практически, как это видно путем анализа утвержденных положений о них, не претерпели изменений со времен жестко выраженной централизованной системы с её приказами и другими распорядительными документами. Минздрав должен все меньше управлять и все больше заниматься стратегией, политикой, доктриной, программами, рекомендациями, координацией, подготовкой законопроектов, т.е. должен перейти от оперативной работы к перспективной; соответственно должны быть изменены его структура и положение о нем. Конкретные предложения по этому вопросу были сформулированы в выполненном ранее проекте ТАСИС и переданы по назначению, но пока еще не нашли практического применения. Должны также существенно измениться роль и задачи территориальных органов управления здравоохранением, усилиться влияние местных органов власти, но об этом речь пойдет в последующих разделах. Внешние условия в стране существенно изменились, и это надо учитывать. 10.Целый ряд других проблем здравоохранения, например, существовавший ранее принцип единого нормирования для всей страны без учета региональных особенностей, специфики расселения и т.д., не полное соответствие медицинской статистики международным стандартам, что делает её трудно сопоставимой, дублирование работы многих научных и клинических центров, что приводит к распылению оборудования, кадров, финансовых ресурсов и т.д., недостаточное использование диагностических центров, некоторые не решенные до сих пор проблемы лекарственного обеспечения населения и медицинских учреждений, слабое привлечение инвестиций в отрасль и волонтеров, практически полное отстранение населения и пациентов от развития здравоохранения в стране, игнорирование мнения медицинской общественности при решении проблем здоровья и здравоохранения, снижение уровня подготовки научных медицинских кадров и требовательности к научным степеням, академическим и научным званиям и некоторые другие. 11.Обеспечение населения и медицинских учреждений лекарственными средствами, которые вследствие многократных накруток фармацевтическими компаниями во много раз превышают отпускную цену и становятся все менее доступными и все более разорительными для потребителей. При том, что дефицита медикаментов в стране нет, почти половина нуждающихся, но не относящихся к льготным группам, не в состоянии приобрести требуемые лекарства. От производителя медикаментов до потребителя выстраивается длинный ряд посредников, каждый из которых вносит свою лепту в конечную цену лекарств. Сейчас, несмотря на принимаемые ранее меры, которые оказались неэффективными из-за не разработанного механизма ценообразования, фармацевтический бизнес является одним из самых прибыльных. Поэтому не случайно, что оптовиков у нас в 600 раз больше, чем во Франции, и в 250 раз больше, чем в Германии, а обеспеченность населения аптеками (1 аптека на 2260 чел.), которые открываются одна за другой, в 2 раза выше, чем в Германии. Посредники и аптеки заинтересованы в поставках дорогостоящих медикаментов, т.к. при этом их прибыль возрастает. Введение с начала 2002 г. НДС на лекарства сделало их еще более не доступными, поскольку тут же отразилось на ценах, которые выросли на 12-14% вместо обещанных 4%. Это же так очевидно, что любые косвенные налоги (на производителей или посредников) в последующем обязательно отразятся на населении и не всегда в прямо пропорциональной зависимости. При этом Комитету по здравоохранению Госдумы в результате значительных усилий удалось снизить ставку этого налога до 10%, но это тоже не выход. Как известно, НДС вводится, когда есть опас-ность перепроизводства товаров и услуг и считается, что ставка в 18% практически замораживает производство. К медикаментам это никакого отношения не имеет. В стране насчитывается до семи тысяч оптовых поставщиков лекарств, из которых активны только 2500, но, к сожалению, эффективный контроль за их деятельностью до сих пор не налажен. Помимо высоких цен многие медикаменты оказываются поддельными и, в лучшем случае, не наносят пациенту большой вред. Даже предоставление лекарств по установленным льготам осуществляется не в ущерб фармацевтическим фирмам, которые получают соответствующее возмещение. Кстати заметить, в настоящее время льготами по лекарственному обеспечению пользуется почти 30% населения, т.е. более 45 млн. чел., из которых 35% имеют право на бесплатное получение лекарств, а 65% - с 50% скидкой. Получение лекарств инвалидами и тяжело больными людьми становится все более затруднительным вследствие искусственно создаваемого дефицита для них и больших очередей за выпиской льготных рецептов. Не ясно, зачем создавать такой ажиотаж в поликлиниках, когда обычные граждане не могут попасть на прием, если многие лекарства показаны льготным группам пациентов пожизненно. Кроме того, поток льготных пациентов, при желании, можно организовать таким образом, чтобы он не создавал затруднения для дру-гих обратившихся за помощью. Ничего не даст неспроста лоббируемое некоторыми депутатами льготное налогообложение фармацевтических предприятий. Поэтому, возможно, более верным было бы не выписывать рецепты льготным категориям больным, а дотировать нуждающегося человека, что даст ему возможность выбора и позволит в значительной степени снизить нагрузку на медицинские учреждения. Весьма часто в больницах, даже при наличии нужных препаратов, заставляют пациентов их приобретать за свой счет. При том, как сейчас организованы централизованные поставки медицинской техники и медикаментов, как организованы так называемые тендеры на всех уровнях, всегда есть у руководителей здравоохранения соблазн посодействовать какой-либо фирме- поставщику. Исходя из изложенного, на фармацевтическом рынке нужно наводить порядок путем усиления регулирующей роли госу-дарства. Раздел 3. Позитивный опыт отечественного здравоохранения. Главными принципами, которые закладывались в основу советского здравоохранения, были его государственный характер, планомерное развитие, профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, общедоступность и бесплатность квалифицированной медицинской помощи, активное участие общественности и широких масс трудящихся в осуществлении мероприятий в области здравоохранения. Эти принципы, хотя и являли собой выраженную социальную ориентацию, предусматривали жестко управляемую сверху централизованную систему, существование которой и перспективы развития зависели от постановлений, приказов, единых нормативов, государственного распределения средств по территориям и их контроля. Государственный характер означал, что охрану здоровья, как это было обозначено в Конституции СССР, осуществляет государство и оно же несет ответственность за распределение средств по территориям и видам деятельности. Планомерное развитие состояло в использовании научно-обоснованных единых нормативов и норм. Профилактика представляла собой комплекс социально- экономических и медицинских мероприятий, осуществляемых государством, органами и учреждениями здравоохранения, имеющих целью устранение условий и причин заболеваний и направленных на укрепление здоровья, повышение трудовой активности и долголетия людей. Иначе говоря, профилактика состояла не только в проведении разнообразных медицинских обследований населения, направленных на раннее выявление заболеваний, не только в диспансеризации подлежащих контингентов населения и больных, но и в мероприятиях по охране окружающей среды, оздоровлению условий труда и быта, улучшению качества питания, развитию массовой физической культуры и оздоровления. Единство медицинской науки и практики предусматривало широкое внедрение достижений медицинской науки в области организации, планирования, новых медицинских технологий. Бесплатность амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи всем гражданам была закреплена в Конституции СССР, лекарства определенным группам больных отпускались бесплатно или на льготных условиях, а остальным пациентам за плату, но по весьма приемлемым в то время ценам. Общедоступность медицинской помощи обеспечивалась наличием широкой сети лечебно-профилактических учреждений и максимальным их приближением к населению по территориальному и производственному принципу. Участие общественности и широких масс населения в развитии здравоохранения сводилось к работе отраслевого профсоюза медицинских работников, обществ Красного Креста, подготовке санитарных дружин и санитарных инспекторов, к обучению населения в кружках и на курсах, к санитарно-просветительской работе среди населения, однако ни профессиональные медицинские ассоциации, которых тогда просто не было, ни само население так и не могли принять участие в решении актуальных вопросов отрасли. Существует справедливое мнение о том, что наше здравоохранение было прогрессивным и эффективным, т.к. при относительно небольших затратах давало на определенном отрезке времени хорошие результаты. Однако никто и никогда не признавал, что советское здравоохранение было самым лучшим в мире. Это невесть откуда взятое представление отдельных людей и отдельных врачей, которые в действительности являются хорошими врачами, но весьма далеки от проблем общественного здравоохранения. В материалах Алма-Атинской конференции 1978 г. об этом нигде не упоминается, хотя именно на них имеют привычку ссылаться по данному вопросу некоторые наши специалисты, где будто бы мировое сообщество признало, что советская система здравоохранения - самая эффективная в мире. Да, отмечалось, что, в первую очередь, среднеазиатские республики благодаря неимоверным усилиям всей страны за короткий период времени прошли путь от байско-феодальной системы до тогдашнего уровня экономики, здравоохранения и, особенно, образования, что как бы служило примером возможностей социализма для всего третьего мира. Не случайно в Резолюции 3230 этот опыт предложен к распространению в развивающихся странах. Но это не означает, что тогда у нас было самое лучшее здравоохранение в мире. Конечно же, было много положительных аспектов, но и не меньше отрицательных, о чем говорят результаты проводимых в то время исследований. Задача в переходный период состояла в том, чтобы не растерять и приумножить позитивные черты отечественного здравоохранения и постепенно ликвидировать негативные, но, к сожалению, это не произошло. В основном, система советского здравоохранения сформировалась к началу Отечественной войны и представляла собой мобилизационную модель, адекватную складывающейся в стране ситуации. Рассмотрим этот вопрос несколько подробнее именно с точки зрения затрат и результатов. Что касается затрат, то они сдерживались путем финансирования по остаточному принципу и за счет планируемого экстенсивного развития системы с небольшим ежегодным ресурсным приростом. При этом средства выделялись, в основном, на текущее содержание учреждений без капитальных затрат и с использованием тех мощностей и помещений, которые сохранились еще с прежних времен. Но затем, в соответствии с принятыми по инициативе Б.В.Петровского постановлениями ЦК КПСС и Правительства, началось строительство мощных (на 1000 и более коек) областных (краевых) больниц, которые становились консультативно- методическими и учебными центрами для всех медицинских учреждений области (края), а в городах вводились в строй новые больницы и поликлиники по типовым проектам. Затем внимание было переключено на центральные районные больницы, а при Е.И.Чазове была развернута сеть специализированных клинических и диагностических центров. Все это существенно повышало уровень медицинской помощи, но одновременно приводило к росту затрат на здравоохранение (при параллельном, начавшемся в середине 70-х годов прошлого столетия, ухудшении показателей здоровья населения), что снижало его эффективность. Как свидетельствуют данные статистики и материалы исследований, состояние здоровья населения (результаты) в послевоенный период в связи с улучшением условий жизни систематически улучшалось, но, начиная с середины 60-х годов прошлого века, несмотря на отмеченное развитие здравоохранения, вначале стабилизировалось, а затем стало ухудшаться. В то время, конечно, ни о каких рыночных отношениях не могло быть и речи, хотя были совокупный спрос, под которым понимались потребности населения в различных видах медицинской помощи, и совокупное предложение, то есть возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. Поскольку спрос превышал предложение, то, согласно теории массового обслуживания, возникали очереди за медицинской помощью, в том числе на прием к узким специалистам и на плановую госпитализацию. Если же предложение было вообще ограничено вследствие финансирования по остаточному принципу, то тогда спрос должен был искусственно сдерживаться или занижаться, ибо возникавшие существенные диспропорции не украшали существующую в то время политическую систему. Кстати, не украшали систему и многие показатели здоровья (младенческая смертность, смертность от туберкулеза и др.), которые перестали публиковаться и перешли на долгие годы в разряд закрытых данных. Поэтому, наряду с изучением и анализом заболеваемости всех видов, как основы определения потребностей населения, проводилась так называемая экспертиза нуждаемости в различных видах медицинской помощи, что позволяло несколько снизить спрос и в определенной мере подогнать его под предложение. Отсюда, кстати, и возник глубоко и принципиально ошибочный термин "нормативы потребности населения", хотя, как известно, потребности существует объективно, а нормируются ресурсы, т.е. возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей, на что мы в свое время в ряде работ указывали. Отмеченные единые для всей страны нормативы были закреплены соответствующими приказами и широко распространены без учета дифференцированных местных условий, особенностей расселения и т.д. Таким образом, вроде бы рыночные понятия - спрос (потребности) и предложение (возможности) были искажены до неузнаваемости. Нужно отметить, что, несмотря на имеющиеся дефекты в отечественном здравоохранении, в советское время в нем было много положительных и чрезвычайно полезных черт и особенностей, многие из которых были, как отмечалось, утрачены в переходный период. Их нужно восстанавливать, но уже применительно к изменившимся условиям. К таким положительным явлениям относятся: 1.Многофункциональная сеть учреждений здравоохранения с ее внутренними и внешними взаимодействиями, что давало возможность называть эту сеть системой здравоохранения. 2.Достаточно разветвленная система профилактических медицинских осмотров, обследований и мероприятий. Эти осмотры были целевыми (на выявление отдельных заболеваний), периодическими, при приеме на работу, профилактическими, проводились также специальные осмотры, например, осмотры учащихся, предрейсовые осмотры и т.д. Согласно имевшей тогда место доктрине, подкрепленной специальными приказами Минздрава СССР, все женщины, обращавшиеся в поликлинику, вначале проходили в смотровой кабинет, где проводился осмотр грудных желез и гинекологический осмотр, а мужчины старше 55 лет направлялись на пальцевое исследование прямой кишки на предмет обнаружения аденомы простаты; всем обязательно делалась флюорография вначале ежегодно, а затем один раз в два года, а также ЭКГ лицам, старше 40 лет. Это была система, направленная на возможно раннее выявление заболеваний. Кроме того, в то время стали вводиться автоматизированные скрининги, позволяющие выявлять донозологические отклонения от нормы и формировать группы риска. Видимо, настало время не только восстановить существовавшую ранее систему профилактики, но ее развить и модернизировать, применительно к нынешним условиям и возможностям. Может быть стоит рассмотреть на перспективу вопрос об обязательности отдельных видов профилактических обследований и осмотров, а если пациент отказался от этого, то тогда, по примеру некоторых развитых стран, все остальные медицинские услуги не будут ему предоставляться за счет общественных средств. 3.Проводимая диспансеризация прикрепленных контингентов, т.е. детей, школьников, учащихся, ведущих профессий народного хозяйства, к которым на селе, например, относились механизаторы, животноводы, доярки и т.д. Кстати под диспансеризацией понимается совсем не то, что организовало Министерство здравоохранения недавно в отношении детского населения, хотя была проведена большая и нужная работа. Это были разовые медицинские обследования и осмотры, а диспансеризация подразумевает систематическое наблюдение и планомерное оздоровление. Чтобы оздоровить всех тех детей с отклонениями и выявленной патологии, накопленной за многие годы разрушенной профилактической работы, может не хватить всего нынешнего бюджета здравоохранения. Это еще одно свидетельство в пользу систематической, а не однократной (кавалерийской) профилактической работы и диспансеризации. Кроме того, в советские годы велось диспансерное наблюдение за больными, страдающими, в основном, хроническими заболеваниями с целью не допустить у них сезонных обострений, утяжеления болезни, перехода в другую, худшую группу здоровья (по пятигрупповой системе). Все эти пациенты по заранее разработанному плану проходили соответствующие обследования и посещали врачей-специалистов. Как правило, списки вызываемых на обследования диспансерных контингентов передавались на производство, а поликлиника или амбулатория специально для этих целей выделяла один день в неделю. Конечно же, проводимые исследования выявляли множество недостатков и в медицинской профилактике и в диспансеризации, и они все достаточно известны. Но сама идея и подходы были несомненно правильны, и было бы целесообразно что-то в этом же ключе осуществлять и сегодня. 4.Медицинская профилактическая работа среди детей, начиная с систематического патронажа детей на дому и при приглашении их в амбулатории и поликлиники, слежение за состоянием их здоровья, проведение антропометрических и других обследований и т.д. Все это осуществлялось под контролем врача-педиатра. Как тут не отметить профилактическую школьную медицину, регулярные осмотры учащихся в школе, средних специальных и высших учебных заведениях. В этом отношении отечественная педиатрическая "школа" была на высоте. 5.Санэпидслужба, сохранившая вертикальную структуру управления и все основные функции и задачи в области санитарного надзора и противоэпидемических мероприятий. К полицейским функциям государства относятся и надзорные функции, в том числе в области санитарно-эпидемиологического благополучия, и они могут быть реализованы только в централизованном порядке. Госсанэпидслужба и раньше, и теперь успешно справляется со своими задачами, и это положительный пример. К сожалению, служба переливания крови утратила свои прежние позиции, поскольку тогда донорское движение было массовым, хорошо организованным и почетным. 6.Санитарно-просветительная работа, которая, возможно не всегда велась правильно, но выпускала большой объем популярных брошюр и листовок, влияя тем самым на санитарное образование населения. Эту работу нужно восстанавливать на новом методическом, техническом и организационном уровнях. Многократное преобразование сети санитарного просвещения не способствовало улучшению работы. Необходимо проводить широкую работу по обучению населения самопомощи в отдельных случаях (при травме, кровотечении и т.д.) и самообследованию (регулярные осмотры и пальпация грудных желез, измерения пульса и АД и т.п.), для чего во многих странах выпущено и продается в обычных книжных магазинах огромное число специальной литературы. 7.Система непрерывного медицинского образования, усовершенствования и повышения квалификации, проводившаяся не только не только на специальных курсах и клинических базах, но и путем стажировки врачей и медсестер на рабочих местах в медицинских учреждениях более высокого уровня. Необходимо также восстановить существовавшую ранее практику чередования специалистов, когда врачи амбулаторно- поликлинических учреждений в обязательном порядке проходили повышение квалификации в стационарах, а также практику формирования резерва руководящих кадров. 8.Самоотверженная работа многих врачей, особенно проявившаяся в переходный период при существенных задержках и так низкой заработной платы и значительном дефиците средств на лечение больных. В первую очередь это относится к врачам- педиатрам, сохранившим высокий уровень медицинской помощи детям, и врачам- хирургам, работающим в экстренной хирургии, когда, несмотря на рост тяжести контингентов больных (не справлялось и не справляется амбулаторное звено), поступающих в стационары страны по экстренным медицинским показаниям (прободная язва, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый аппендицит, острый холецистит и др.), и выраженный дефицит всех ресурсов (медикаменты, инструментарий, материалы и т.п.), послеоперационная летальность и частота послеоперационных осложнений неуклонно снижались. 9.Опыт отечественной медицины в 1941-45 гг., когда благодаря усовершенствованию военно- медицинской доктрины, начало которой положил еще Н.И.Пирогов, и реализации этапной сортировки раненых, больных и пораженных с тем, чтобы адекватная помощь им была оказана как можно скорее и в нужном месте, показатели возвращения в строй были самые высокие в мире. Этот опыт целесообразно учесть при разработке маршрутов движения пациентов по различным уровням здравоохранения. 10.Распределение выпускников высших и средних учебных заведений с учетом потребности в них в разных территориях (на основе заявок) и с получением обратной связи (специальный талон) о доезде выпускника на место, где он должен был отработать по минимуму 3 года за то, что учился полностью за государственный счет. Естественно, в нынешних условиях эту систему в полном виде восстановить невозможно, но нужно эту проблему как-то решать, поскольку имеется острая нехватка врачей в одних местах при их концентрации в городах, во вторичной и третичной медицинской помощи. 11.Создание сети крупных региональных больниц с поликлиниками и гостиницами для приезжих пациентов со средоточием в них не только квалифицированной медицинской помощи и главных территориальных специалистов, но и организационно- методической и консультативной работы для всей области (края), республики, а также специализированных клинических центров и диагностических центров. 12. Существование в дореволюционной России Пироговского движения врачей и проведение 16 общероссийских врачебных съездов с рассмотрением на них важнейших медицинских и политических вопросов того времени, начало врачебного самоуправления профессиональной врачебной деятельностью. 13. Функционирование в России с 1912 г. на протяжении 17 лет системы социального медицинского страхования. Вначале эта система по принятому закону заменяла фабрично- заводскую медицину и включала в себя больничные кассы при отдельных крупных предприятиях и общие кассы для совокупности мелких предприятий, которые могли также носить территориальный или профессиональный характер. Больничные кассы обслуживали членов кассы и их семьи путем договорных отношений с врачами. Затем, после создания общестраховых объединений и централизации больничных касс они стали создавать собственную сеть медицинских учреждений, в том числе пункты первой помощи, амбулатории, больницы, лаборатории, аптеки, рентгеновские кабинеты, зуболечебницы и др. Фактически, это была полностью независимая медицина. Именно тогда, в условиях медицинского страхования, стала развиваться медицинская помощь на дому, в том числе стационары на дому посредством создания пунктов квартирной помощи с постоянно дежурными врачами под общим руководством врачебных амбулаторий. Для ограничения свободного выбора врача была введена талонная система, а в Одессе Телющенко предложил листы самозаписи на прием к врачам. В 1918 г. был осуществлен переход страховой медицины из ведения Наркомтруда в Наркомздрав, а с 1921 г. в связи с передачей медико-санитарного дела на местный бюджет и значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение начала развиваться бюджетно- страховая модель, в которой стали растворяться страховые взносы с государственных и частных предприятий и лиц, использующих наемный труд. Попытка вернуться к фабрично- заводской медицине оказалась неудачной, т.к. в стране шло создание государственного здравоохранения. Вначале медицинское страхование стало частью социального страхования, которое включало в себя 4 фонда для страхования по временной нетрудоспособности, материнству и т.д., по вдовству, сиротству и инвалидности, по безработице, по оказанию медицинской помощи застрахованным. Страховые взносы были дифференцированы в зависимости от опасности и вредности производства и, что весьма показательно, подразделялись на 4 группы: 5.5%, 6%, 6.5% и 7% от общей заработной платы. Взносы на медицинскую помощь собирались органами социального страхования и передавались затем в Наркомздрав, расходовались они только целевым образом и направлялись в медицинские учреждения пропорционально числу прикрепленных застрахованных. В то же время страховые взносы тогда, как и сейчас, не могли компенсировать выраженный дефицит государственного и местного бюджета на оказание помощи незастрахованным, поэтому страховые фонды использовались не в качестве дополнительных, а служили основными источниками финансирования здравоохранения. Именно по этой причине, а также в связи с завершением уникального периода НЭПа, в начале 1930 г., т.е. буквально накануне новых потрясений в стране, система социального страхования была ликвидирована, что привело к роспуску страховых касс и медицинского страхования. Государственное здравоохранение лишилось одного из важнейших источников финансирования. Однако опыт того времени чрезвычайно интересен, поскольку система медицинского страхования в России была тогда ничуть не хуже классического варианта бисмарковской модели. 14.Запрещение в советские годы шарлатанства от медицины, которое стало активно развиваться в переходный период. Раздел 4. Концептуальная модель будущего здравоохранения России. Уже в процессе реализации с 2004 г. концепции охраны здоровья и перспективной модели здравоохранения к 2010 году можно существенно улучшить состояние здоровья населения, переломив существующие ныне негативные тенденции, имея в виду достижение следующих целей: 1.Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения: при рождении- на 3 года, в возрасте 15 лет- на 5 лет, в возрасте 45 лет- на 2.5 года, в возрасте 60 лет- на 3.5 года; уменьшить различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин до 9 лет. 2.Снизить младенческую смертность на 27% со среднегодовым темпом снижения в 4.5%. 3.Повысить уровень здоровья детей 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%. 4.Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%. 5.Улучшить здоровье подростком и молодежи в возрасте 15-24 лет и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%. 6.Улучшить здоровье взрослого населения 25-64 года и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 7%. 7.Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году. 8.Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив частоту абортов и нежелательных беременностей на 24%, а также улучшить здоровье беременных женщин и родильниц и уменьшить материнскую смертность не менее, чем на 18%. Вообще, к проблемам здоровья, имеющим самый высокий приоритет, относятся такие, от решения которых зависит будущее страны, в том числе улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь, у подростков, снижение преждевременной и предотвратимой смертности от всех причин, улучшение здоровья новорожденных и детей, снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (алкоголизм, туберкулез, венерические болезни, наркомании и др.). При разработке концептуальной модели здравоохранения будущего необходимо учитывать сегодняшние и перспективные реалии. Поскольку они были ранее подробно изложены в разработанной Российской медицинской ассоциацией Концепции системы государственно-общественного управления здравоохранения, одобренной на Втором съезде Российского медицинского союза, мы здесь ограничимся лишь некоторыми уточнениями. К указанным реалиям относятся : -экономические возможности государства и общества -политическая воля и политическая культура -политика в области здравоохранения -демократизация общества и разделение властей -правовое обеспечение. Кратко рассмотрим эти реалии жизни. 1.Нынешние экономические возможности государства существенно ограничены по следующим причинам: -страна еще находится пока лишь на пороге цивилизованного рынка, когда государство перестает быть активным участником экономических взаимодействий (оставляя за собой контроль за жизненно важными для страны сферами экономики), лишь регулируя их, собирая налоги, выравнивает доходы, вводя прогрессивные налоги, защищает определенные группы населения, развивает социальную поддержку по всем направлениям, поощряет предпринимательскую деятельность и экономические инициативы. Государство быстрыми темпами "уходит" из экономики, "сбрасывая" и продавая государственные учреждения и государственные пакеты акций, не отдавая отчет в том, что жизненно важные для страны отрасли, обеспечивающие национальную безопасность, должны находиться под жестким контролем государства, а почти вся социальная сфера (здравоохранение, социальное обеспечение, большая часть образования, культуры и фундаментальная наука) могут суще-ствовать только при весомой государственной поддержке и к этим отраслям должен быть применен принцип государственного заказа. В отношении же всей экономики, действительно, государство не должно заниматься бизнесом, но сохраняя рычаги воздействия на него, контролируя экономическую политику, стимулируя развитие малого бизнеса, защищая от рынка отдельные, прежде всего, социально уязвимые группы населения. В этом, собственно, и состоит не дикий, а вполне цивилизованный рынок. -подавляющая часть денежных средств проходит как бы "незамеченной" для государственного бюджета и не вкладывается в социально- экономическое и культурное развитие нашей страны -отсутствует пока действенная, обоснованная и достаточно гибкая (а не застывшая, законсервированная) налоговая политика, являющаяся основным рычагом управления экономикой и обеспечивающая в том числе приток инвестиций в нужные сферы деятельности. Кроме того, одной из важных задач правительства в любой цивилизованной стране в области налоговой политики является взятие повышенного налога у более богатых и за этот счет поддержка неимущих и социально уязвимых групп населения, а также использование налогов от прибыли в экономике для поддержки всей социальной сферы (здравоохранения, образования, культуры, социального обеспечения, массовой физкультуры, системы охраны здоровья и фундаментальной науки); -преимущественное развитие получили доставшиеся от предыдущего строя добывающие отрасли, а также олигархический капитал, в то время как по примеру других стран главным локомотивом экономики, дающим наибольшие налоговые поступления, должен стать малый бизнес (в США в нем занято 76% трудоспособного населения и он дает 40% ВВП, в Германии соответственно-57% и 50%, в Польше-65% и 45% и т.д.) -составление и утверждение бюджетов всех уровней осуществляется с учетом местничества и возможности влияния на этот процесс определенных структур. Фактически общественные организации из этого процесса исключены. Возможности большей части населения также ограничены, т.к. по платежеспособности дифференциация людей достигла невиданных ранее размеров и на долю 10% богатых людей приходится почти 75% всех накоплений (на долю 30% населения-95% накоплений, 12 семей владеют почти 40% богатств страны), а общественные возможности могут быть выражены в виде системы социального медицинского страхования, но четко основанного на принципах солидарности в оплате медицинской помощи и равенства в её получении по принятым стандартам. Несмотря на все изложенное, пусть весьма хаотичное, но все же движение есть, весьма заметен отход от бывшей тоталитарно-централизованной экономической системы к достаточно туманным берегам рыночной экономики. Для этого нужно, прежде всего, иметь концептуальную модель экономики будущего (моделей рыночной экономики в мире не меньше, чем моделей здравоохранения), к которой нужно стремиться, но которой, по многим причинам, пока нет. Поэтому на первых этапах дальнейшего развития здравоохранения рассчитывать при сложившихся в стране экономических отношениях на существенный приток средств в отрасль не приходится, а, значит, основные усилия нужно направить на более рациональное использование имеющихся возможностей и повышение эффективности всей системы здравоохранения. 2.Политическая воля и политическая культура в отношении здоровья граждан и здравоохранения пока еще не сформированы. Принятые законы не всегда соблюдаются, поскольку выбран не совсем верный механизм контроля за их исполнением, а именно- только надзорный посредством прокуратуры, счетной палаты и т.д. Поскольку демократия строится не столько на прямой связи, например на выборах, сколько на обратной, т.е. полной и постоянной зависимости избранных от избирателей, то зависимость исполнительной власти от населения должна осуществляться посредством тех, кого народ избрал. Поэтому механизм прост- первые лица органов исполнительной власти всех уровней, ответственной за исполнение того или иного закона, а в данном случае речь идет о здоровье, системе охраны здоровья и здравоохранении, должны периодически отчитываться перед избранной законодательной властью, как они исполняют закон. В случае систематического нарушения принятого закона законодатели, как представители народа, могут снять то или иное должностное лицо. В России цели и приоритеты населения и органов власти в отношении значимости здоровья не очень совпадают. Если согласно последним опросам граждане на первое место выставляют пожелания хорошего здоровья хотя бы своим детям и внукам, то у Государственной Думы, Правительства и территориальных органов власти эта задача пока далеко не входит в число приоритетных, несмотря на то, что здоровье населения систематически ухудшается, и на очевидность влияния здоровья на экономику. Рано умершие и уже больные люди ничего произвести не смогут. С другой стороны, ухудшаю-щееся здоровье требует все больше ресурсов общества, и вот только тогда правительство вспоминает об этом, да и то с позиции возможного сокращения расходов или, в лучшем случае, их рационализации, как это видно на примере нововведений по медицинскому страхованию, которые сами по себе ничего не решают. Это еще раз подтверждает ошибочность выбранного правительством вектора развития страны: акцент нужно делать не столько на сокращении государственных расходов (хотя многие из них непроизводительные и нецелевые и не всегда приводят к желаемым результатам), сколько на пополнении государственного бюджета, для чего есть множество разнообразных возможностей. Вспоминает лишь на миг, чтобы опять об этом забыть надолго, переложив заботу на плечи Минздрава, который, потеряв вертикаль управления и возможность таким образом напрямую влиять на процессы в здравоохранении, не справляется, не перестраивается, не переходит от контрольно- разрешительных функций к стратегическому планированию, к системе государственно- общественного управления, к координирующей и выравнивающей роли. Кстати в силу достаточной кулуарности работы над указанными нововведениями их может ожидать такая же судьба, как попытки создать национальную систему страхования здоровья в США во времена Б.Клинтона без участия представителей организаций врачей и больниц, медицинских страховых компаний и других. 3.Политики в области здравоохранения как таковой в стране нет, так же как не определена и соответствующая доктрина. Если отсутствуют базисные стратегические принципы, приоритеты, модель здравоохранения будущего, т.е. отсутствует ориентиры движения, то, понятно, не может быть ни перспективных и доказанных программ, ни выверенных механизмов развития здравоохранения. Что же имеется на сегодняшний день: -Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, не системно составленная, без приоритетов и перспектив в отношении целой системы здравоохранения, её организационной структуры, этапности оказания медицинской помощи и маршрутов движения пациентов, финансирования и т.д. -программы государственных гарантий и обязательного медицинского страхования, определяющие возможности оказания медицинской помощи и ее финансирования (неполного), но на год. А что и как будет дальше, нужно ли сохранять финансируемую архаичную структуру медицинских учреждений? -целевые программы по отдельным видам помощи или болезням, которые и плохо финансируются, и мало эффективны, а также некоторые международные проекты, которые имеют короткий срок и результаты которых не тиражируются -невнятные мысли о рыночном будущем системы здравоохранения, хотя никаких доказательств нет ни в одной стране тому, что рыночные принципы (в т.ч. извлечение прибыли) в состоянии обеспечить лучшее для людей функционирование здравоохранения и справедливое оказание медицинской помощи. Известно, что не все экономические отношения следует считать рыночными, поэтому, как отмечалось, внутренние взаи-модействия в системе могут носить нерыночный характер, а внешние экономические отношения могут быть вполне рыночными, в зависимости от внешней среды. При этом нельзя забывать, что рынок всегда существует только в частной сфере и его непременными атрибутами являются спрос, предложение, свобода потребительского выбора, конкуренция производителей, свободное ценообразование, торг, прибыль. Таким образом, согласно классикам экономической мысли, рынок- это такая определенная форма организации экономических отношений (т.е. не все экономические отношения, а одна из их форм) хозяйствующих субъектов, которая основана на принципах свободной купли-продажи, обеспечивающих взаимодействие производства, распределения, обмена и потребления. К сожалению, до сих пор многое в здравоохранении зависит не от системы, а от отдельных личностей - повезет территории или учреждению с грамотным и энергичным руководителем, будут дополнительные средства и из бюджета, и от ОМС, соответствующее оборудование, капитальный ремонт и даже новое строительство. Исходя из всего изложенного, в данной работе представлено видение Российской медицинской ассоциацией некоторых перспектив развития здравоохранения, в которых учтены опыт многих территорий нашей страны, зарубежный опыт, мнения многих врачей, накопленный опыт врачебного самоуправления, интересы пациентов и населения в сочетании с достаточно скромными возможностями государства. 4.Наше общество только весьма осторожно нащупывает путь демократического развития, но говорить о завершении этого процесса пока не приходится по следующим причинам: -гражданское самосознание в обществе пока еще не проявилось, а гражданские свободы реализованы лишь частично; у граждан не появилось чувство защищенности со стороны государства и своей значимости для страны, что не способствует росту патриотизма и уверенности в благоприятных перспективах в обозримом будущем -отсутствует национальная идея, объединяющая людей, а, как известно, общественное согласие является основой демократии -отдельные принятые законы у нас выгодны для большого бизнеса и экономических ухищрений и скорее служат инструментом власти избранных, чем гарантиями свободы и безопасности для всех -выборы пока еще не стали полностью демократическим инструментом формирования власти; весьма часто при нынешней избирательной системе власть выбирается подавляющим меньшинством населения, в результате нередко происходит подмена понятий- кто для кого: власть для общества или общество для власти -совершенно непопулярные решения власти принимают в пользу отдельных корпораций, не считаясь с мнением своих же избирателей и всего населения, поскольку отсутствует главный признак демократии- обратная связь, т.е.зависимость и отчетность власти перед гражданами страны, которые хоть опосредовано, но должны участвовать в управлении страной; специалисты оценивают как нулевые возможности контроля со стороны общества финансовой деятельности правительства, без чего в соответствии с Лимской декларацией невозможно построение гражданского общества -имеет место недостаточное развитие судебной системы и сильная зависимость ветвей власти и средств массовой информации от верховной власти -не получило должного развития местное самоуправление, которое не имеет достаточно средств (тут требуется перераспределение налогов между центром и регионами при более жестком контроле) для обеспечения нормальных условий жизни гражданам, которые именно там и создаются -необходимость построения в стране гражданского общества возникла только недавно и при этом нельзя забывать, что демократия строится снизу, а не сверху, и задача власти состоит в том, чтобы создать условия для расширения общественного движения, включая врачебное самоуправление профессиональной медицинской деятельностью. Кстати понятие "гражданское общество" значительно шире, чем политическая демократия, которая имеет отношение только к властным структурам, избранным демократическим путем. Гражданское общество должно функционировать как противовес политической власти, которая может соотноситься с гражданским обществом двумя путями: либо конфронтационно, вызывая негативное "общественное мнение", либо во взаимодействии с теми общественными группами, которые, критикуя политическую власть, тем не менее её полностью поддерживают, одновременно ведя переговоры с теми, кто её не поддерживает. Кроме того, до сих пор нет четкого разделения таких участников принимаемых решений и действий (в т.ч. в области здравоохранения), как администраторы всех уровней, парламентарии, судьи, профсоюзы, страховые компании, коммерческие и некоммерческие организации, общественные объединения, союзы потребителей и др., без чего (и их взаимодействия) не может возникнуть гражданское общество. 5.Правовое обеспечение, особенно в области здравоохранения, крайне недостаточное. К сожалению, уже на протяжении трех созывов Государственной Думы Основы законодательства об охране здоровья граждан не претерпели нужных изменений и не стали базисом для развитой системы прямого законодательства, вытекающего из каждой статьи. Профессиональная врачебная деятельность (в отличие от других специальностей) не регулируется, права медицинских работников и пациентов не защищены, ответственность государства, власти и общества за здоровье народа, а также пациентов за собственное здоровье не обозначены, нет законодательного понимания взаимодействия различных уровней и частей здравоохранения (государственной, муниципальной, частной), как единой системы, и различных источников финансирования. Именно поэтому на обсуждение съезда врачей выносится содержательная часть ряда законопроектов, рожденных в недрах Российской медицинской ассоциации, и в случае одобрения они могут быть рекомендованы Государственной Думе для работы. Вместе с тем, нужно себе отчетливо представлять, что далеко не все проблемы здоровья зависят от здравоохранения. В западных странах это влияние оценивается всего в 10-12%, а остальное относится к образу жизни, окружающей среде и генетике. В нашей же стране вклад здраво-охранения (без системы охраны здоровья) в здоровье более весом и оценивается следующим образом: 10-15% в предупреждение заболеваний, больше в уровни, чем в структуру, причем в инфекционной заболеваемости эта доля намного выше, чем в неинфекционной за счет профилактической работы сан-эпидслужбы, 20% в инвалидность, свыше 40% в смертность, т.е. не во всю смертность, а лишь в преждевременную ее часть и только за счет не неизбежных, а потенциально предотвратимых случаев смерти. 4.1.Система охраны здоровья. До сих пор в обществе, да и в медицинской среде тоже нет достаточно ясного понимания, что представляет собой система охраны здоровья населения. Некоторые её отождествляют с существующей системой здравоохранения, что в данный момент времени принципиально неверно и, можно сказать, даже вредно, поскольку массовый оздоровительный и индивидуальный целительный подходы между собой принципиально отличаются. Необходимо напомнить определение, сформулированное в ч.1 ст.1 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" (1993): "Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в п.1 ст.41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность. Такое положение характерно для всего постсоветского пространства, ибо в развитых странах затраты на здравоохранение, как общественную систему, несоизмеримо высоки и общество вполне осознанно на них идет, сдерживая напор влияния рынка, развивая здравоохранение в сторону формирования, сохранения и укрепления здоровья, установления здоровой внешней среды и здорового образа жизни, массовой профилактики и первичной медицинской помощи. Профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика имеет целью создание и развитие условий, способствующих здоровью, с одной стороны, и предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды на здоровье, с другой стороны. Отсюда следует, что первичная профилактика является не индивидуальной, а массовой, и потому может быть реализована в масштабах любой территории, первичной ячейкой которой являются общины и население, проживающее на территории управ. Вторичная профилактика болезней имеет целью предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их выявление. Этот вид профилактики также является массовым, реализуется в общине и обеспечивается возможностями первичной медицинской помощи. Среди мероприятий вторичной профилактики можно выделить массовые вакцинации и иммунизации, патронажную работу медсестер и акушерок во взаимодействии с социальной службой, проведение целевых и периодических медицинских осмотров, осмотров подлежащих контингентов и скринингов, обучение населения простейшим методам самообследования и самопомощи, создание специальных школ для населения и руководств по здоровому образу жизни и т.д. Третичная профилактика предусматривает предупреждение перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, предупреждение обострений в течении хронических болезней, предупреждение выхода на инвалидность и т.п. Вполне понятно, что к системе охраны здоровья и первичной медицинской помощи относятся первые два вида профилактики. Между прочим, первичная медицинская или первичная медико-санитарная помощь- это не совсем точный перевод Primary Health Care, в которой в западных странах акцент делается на укреплении здоровья, а не на контроле за болезнями. Все это в очень значительной степени позволяет снизить потребность населения в чисто медицинской помощи и, особенно, "нагрузку" на ее дорогостоящие виды. Видимо, при достаточно высоких затратах там ко всему прочему еще умеют хорошо их просчитывать. Кроме того, под особым патронажем государства там находится здоровье социально уязвимых групп населения. В нашей же стране, как подчеркивалось, сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которые получают единичные пациенты и которые не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается. Ответственность за систему охраны здоровья должны нести органы государственной (научно-методическое обеспечение, целевые программы, выравнивающие и контрольные функции, взаимодействие министерств и ведомств) и муниципальной власти, поскольку именно на муниципальном уровне создаются повседневные условия жизни населения. В ведении муниципалитетов находится подавляющее число медицинских учреждений и школ, жилищно-коммунальное хозяйство, сеть магазинов и предприятий службы быта и т.д. Согласно статье 13 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" к муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранения и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и аптечные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, учреждения судебно-медицинской экспертизы и другие, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством. Муниципальные органы управления здравоохранения несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляет контроль за качеством медицинской и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Как раз здесь-то или даже в масштабах управы, коммуны и микрорайона и должен быть реализован межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения. Для этого целесообразно иметь соответствующую федеральную целевую программу и осуществить перераспределение налогов между центром и регионами, хотя бы для начала в пропорции 50:50. При существующем ныне налоговом распределении на здравоохране-ние, не говоря уже о системе охраны здоровья населения, крайне мало тра-тится средств из местных бюджетов (в 2001 г. всего 12.7%, хотя нужно в 2 раза больше). Задачами системы охраны здоровья на местном уровне (по критерию здоровья), входящими в компетенцию местных органов власти, являются : - приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д., - улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы, - улучшение экологии и биогеоценозов на местном (коммунальном) уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание зон культурного отдыха, - улучшение структуры и качества питания, действенный контроль за безопасностью потребляемых продуктов, - повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (стадионы, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.), - укрепление семьи, профилактика правонарушений, - активизация движения за здоровый и подвижный образ жизни, - борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом, профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками, - санитарное образование населения, повышение уровня санитарной культуры и грамотности, обучение простейшим методам доврачебной самопомощи и взаимопомощи, - борьба с проституцией, с венерическим заболеваниями и СПИДом, - организация и проведение вакцинации и иммунизации, - организация парамедицинского или медсестринского патронажа, интегрированного медицинского ухода на дому (дневного или круглосуточного), создание муниципальных или межрайонных домов сестринского ухода и хосписов, - организация восстановления здоровья и трудоспособности, создание реабилитационных центров, - проведение профилактических, целевых, периодических осмотров и диспансеризации больных и здоровых, раннее выявление заболеваний, оказание первичной медицинской помощи, -выявление социально уязвимых групп населения и организация им необходимой и адресной поддержки. В связи с изложенным необходимо для населения разработать целый ряд справочных материалов и руководств, в том числе Кодекс здоровой жизни по примеру Салернского кодекса здоровья, написанного в 14 веке философом и врачом Арнольдом из Виллановы, в котором давались бы рекомендации по сохранению и укреплению здоровья, популярное руководство по самообследованию и самопомощи, популярные рекомендации по фитотерапии и народной медицине, по улучшению физического и психо-эмоционального состояния и другие. Следует добиться того, чтобы такая литература была в каждой семье, что будет способствовать проведению соответствующих занятий и бесед с населением. На федеральном уровне уже давно созрела необходимость создания Национального института охраны здоровья со следующими функциями: -научное обоснование политики в области охраны здоровья населения страны и разработка на этой основе соответствующей федеральной программы -создание системы мониторинга здоровья на территории страны -организация и проведение экспертизы научных исследований по проблемам здоровья населения и предоставление соответствующих грантов -подготовка ежегодного проблемного (по ведущим проблемам года) и объективно-аналитического доклада Президенту о здоровье нации и т.д. Поскольку речь о создании подобного института идет довольно давно, некоторые из существующих научных организаций делают попытку использовать это название, но без соответствующего содержания исследовательской работы. Возможно, настало время выделить первичную медицинскую помощь в виде центров здоровья, групповой и индивидуальной общеврачебной практики и передать её под ответственность управ с соответствующим финансированием всей системы охраны здоровья на этом уровне. Однако это не исключает теснейшего взаимодействия первичной медицинской помощи с другими медицинскими учреждениями общего и специализированного назначения. Во всех этих задачах, имеющих прямое отношение к сохранению и укреплению здоровья, необходимо участие самих граждан, широкой общественности, а не только ответственных за перечисленные задачи лиц. Все это чрезвычайно важно, особенно с позиции взглядов на будущее страны, т.к. малая часть детей просиживает за компьютерными играми, а большая часть "тусуется" по дворам, скверам, подворотням и подвалам с самыми неблагоприятными последствиями. К тому же быстрыми темпами нарастает беспризорность детей и подростков, большей частью при живых родителях. К сожалению, пока делается очень мало попыток восстановить в новом качестве разрушенную в ранний постсоветский период уникальную систему занятости детей и подростков и подвижного образа жизни. Кавалерийские наскоки, предпринимаемые недавно, здесь ничего не изменят, поскольку нужна продуманная, целенаправленная и планомерная система действий. Можно предположить, что эта задача должна стать одной из самых важных в системе охраны здоровья населения. Помимо различных министерств и ведомств, имеющих свое представительство на региональном, муниципальном уровне, помимо общеврачебной/ семейной практики, обеспечивающей первичную медицинскую помощь, и санэпидслужбы, в создании системы охраны здоровья под эгидой местных властей большая роль принадлежит самому населению, наиболее активной части жителей каждого конкретного муниципального образования, даже отдельного микрорайона. Роль населения в этой системе исключительно важна и широка, что требует хотя бы весьма укрупненного, без деталей, рассмотрения. 1. Это участие во всех аспектах системы охраны здоровья и в решении практически всех её задач добровольцев и активистов муниципальных образований, ДЭЗов, кондоминиумов. Частично, некоторый опыт участия добровольцев, особенно в работе с подростками по борьбе с наркоманией, уже накоплен в ряде регионов страны, в частности в Тульской, в Калининградской и в Свердловской областях. Главное, что было установлено, такая работа является возможной, нужной и результативной. Об этом говорилось на подведении итогов этой деятельности в ряде территорий. Сюда же можно отнести и имеющиеся уже в ряде территорий достойные примеры участия населения в благоустройстве территорий, дворов и домов, в проведении оздоровительных мероприятий, массовых дней здоровья (такой положительный опыт уже имеется) и т.д. 2. Это участие организованных групп пациентов в самообучении (при участии профессионалов), как оптимальным образом можно жить и работать при наличии того или иного хронического заболевания или после преодоления какой-либо зависимости (алкоголь, табак, наркотик). Сюда относятся получающие сейчас в стране свое распространение (а в некоторых городах уже существующие на протяжении ряда лет) школы больных диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой, остеохондрозом, остеоартрозами и другие, общество анонимных алкоголиков и т.п. Кстати одна из лучших в стране школ больных диабетом уже много лет успешно функционирует в г. Дубна Московской области при содействии местных органов власти и городского отдела здравоохранения. 3. Это обязательное участие населения в работе попечительских советов при всех медицинских учреждениях. Во многих странах мира такие советы успешно работают на протяжении многих десятилетий. В России эти советы создавались в дореволюционный период, затем в силу своей демократичности они прекратили свое существование, и лишь в последние два года стали кое-где появляться, например, в Самаре, но пока еще с несколько усеченными функциями. В то же время, совет попечителей должен участвовать в выработке перспектив развития медицинских учреждений, начиная с общеврачебных практик, по хорошему лоббировать их интересы, разъяснять, в том числе через средства массовой информации и информационные листки задачи, особенности работы и результаты деятельности этих учреждений, представлять их интересы во властных структурах, финансирующих и других ор-ганизациях, привлекать инвестиции и пожертвования, а также одновременно, что не менее важно и что иногда опускается по понятным причинам, контролировать деятельность административно-хозяйственного персонала медицинских учреждений, отслеживать финансовые и материальные потоки, содействуя прозрачности административно-финансового управления, участвовать практически во всех внутренних процессах (пищеблок, прачечная и прочее), кроме чисто медицинских мероприятий (медицинская профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, выбор адекватных технологий и управление качеством медицинской помощи). При попечительском совете может существовать санитарный актив. Все это будет содействовать открытости здравоохранения, прозрачности использования средств, сближению населения и медицины (смещение акцентов с кастовой медицины в сторону медицины народной), более доверительному отношению пациентов, разрешению возможных и разнообразных конфликтных ситуаций, повышению роли и значимости медицинских учреждений, росту авторитета медицинских работников и престижности медицинских профессий, развитию системы государственно-общественного управления здравоохранением, что в итоге будет способствовать становлению в стране гражданского общества. Ну, и наконец, появится возможность осуществить один из так и не реализованных до сих пор основных принципов общественного здравоохранения. 4. Это узаконенное повышение ответственности населения за свое здоровье, что в нынешних условиях приобретает особую значимость. С одной стороны, этому должен способствовать разрабатываемый проект закона о правах и ответственности пациентов, а с другой, видимо, целесообразно для всего взрослого населения (а не так как в ОМС- только с работодателя) ввести целевой налог на здоровье, пусть даже в самых минимальных размерах, допустим, порядка 0,2 - 0,4% от заработной платы. Безусловно, эти средства мало скажутся на общем финансировании здравоохранения и могут пойти на проведение массовых оздоровительных мероприятий, но зато каждый человек наконец-то осознает, что здоровье чего-то стоит, и к нему нужно бережно относиться как к личному, так и как к общественному важнейшему ресурсу. Ведь совершенно очевидно, что люди потребляют возможности здравоохранения по разному и что максимальное потребление приходится не только на тяжелых и хронически больных, но и на тех, кто ведет нездоровый образ жизни. В действительности, и в рамках действующего закона об ОМС и в разрабатываемом новом законопроекте никто не представляет интересы пациентов и никто не действует от их имени. Медицинские страховые компании должны действовать в рамках закона о финансовых организациях и фактически проверяемы со стороны фонда ОМС, органов финансового контроля и других относительно целесообразности расходования выделенных фондом средств. А где же пациент? Его роль в этой системе далеко не центральная, как это должно быть. Ни орган здравоохранения, ни страховая организация не могут, по сути, выступать в качестве "покупателя" медицинских услуг (непонятно, от имени кого, и для кого), поскольку основное лицо- пациент не доверил им это. Следовательно, при нынешней ситуации они несут ответственность перед кем угодно, но только не перед пациентом. Это нонсенс. Поэтому, даже отмеченный минимальный взнос позволит: -пациентам лучше относиться к своему здоровью, осознавая, что здоровье имеет цену, и больше внимания уделять сохранению и укреплению здоровья, здоровому образу жизни и т.д. -ввести, наконец, отчетность страховых организаций перед застрахованными -полнее представлять интересы пациентов при оказании им медицинской помощи -действовать страховым организациям фактически не только от имени работодателей, которые платят страховые взносы, но и от имени застрахованных -ликвидировать теневую оплату, на которую уходит во много раз больше средств. Пусть эта не очень популярная мера продержится совсем недолго, ровно столько, сколько потребуется людям для более ответственного отношения к своему здоровью. Кстати говоря, во многих странах, в том числе и из бывшего социалистического содружества, обязательный взнос на социальное (в том числе медицинское) страхование распределен в разных (иногда в равных) пропорциях между работодателем и работником, и это для них нормально. Однако такой подход (с большими взносами) для нашей страны, которая довольно долго не может вырваться из объятий переходного периода, просто неприемлем, т.к. средняя зарплата в России меньше, чем Литве в 3,1 раза, чем в Польше - в 6.3 раза, чем в самой бедной капиталистической стране - Португалии - в 21,9 раза. И не только поэтому. Таким образом, сами люди могут и должны вполне достойно и ответственно участвовать в системе охраны здоровья населения на местном уровне, что уже спустя несколько лет существенно отразится на общей и санитарной культуре, на единении, патриотизме и духовности в стране, а, главное, на здоровье Подготовка специалистов немедицинского профиля для работы в сфере охраны здоровья, а также волонтеров, церковнослужителей и других групп населения должна осуществляться в специально для этой цели создаваемых в будущем школах общественного здравоохранения. 4.2.Доктрина здравоохранения. Во-первых, она основана на той доктрине советского здравоохранения, которая была сформулирована еще Н.А.Семашко, имя которого, к сожалению, исчезает из названий ряда институтов, дополнена военно-медицинской доктриной, сформировавшейся в период Великой Отечественной войны и модернизированной коллективом ученых под руководством академика Б.В.Петровского. Однако, пришло время внести соответствующие изменения, связанные с другими нынешними политическими, экономическими и социальными условиями жизни. Во- вторых, она основана на новом понимании здоровья, которое сложилось к началу ХХ1 века в его социальном, экономическом, а не только медицинском значении, как одном из основных прав человека и сообщества людей, как о понимании необходимости его защиты и охраны со стороны общества. Ключевыми проблемами сохранения здоровья стали индивидуальная и массовая профилактика и здоровый образ жизни. Здоровье не только зависит от каждого в отдельности человека и его поведения, но и от социально- экономической среды, условий жизни и осуществляемой в каждой стране политики. Наконец, в обществе появилось осознание того, что здоровье стоит недёшево и зачастую достается дорогой ценой. Последние опросы ВЦИОМ показывают, что и богатые и бедные люди в нашей стране ставят на первое место с большим отрывом от других факторов страх потерять здоровье (70-80%), хотя у них причины этого страха разные: бедные становятся еще беднее и полностью беззащитными перед платностью медицины, а богатые понимают, что купить можно практически всё, кроме здоровья. В третьих, она учитывает общемировые процессы и тенденции в здравоохранении и изменившиеся условия нашей жизни. Таким образом, основными положениями перспективной доктрины отечественного здравоохранения, которую нужно поэтапно реализовывать, могут служить: 1.Сохранение доминирующего общественного характера здравоохранения, общественной солидарности, широкой доступности и социальной справедливости при оказании медицинской помощи. Интересы пациента первичны! 2.Преимущественное развитие профилактических и оздоровительных мероприятий, системы охраны здоровья, а также всех видов внебольничной помощи, в том числе первичной медицинской помощи, на уровне которой можно решать до 75% всех проблем здоровья, помощи и ухода на дому, неотложной и скорой помощи, дневных стационаров, включая дневную хирургию, специализированную амбулаторную помощь. Разворот всей системы здравоохранения лицом к массовому пациенту. 3.Законодательно закрепленная ответственность местных органов власти за здоровье, охрану здоровья и организацию медицинской помощи с разделением полномочий муниципальных властей и субъектов федерации. Периодическое заслушивание на заседаниях Государственной Думы и Правительства губернаторов и глав администраций по этим вопросам. Перераспределение налоговых поступлений между центром и регионами. 4.Создание национальной централизованной системы ОМС с целевым взносом в сочетании с децентрализованным государственным бюджетным финансированием, стимулирование развития ДМС путем предоставления налоговых и других льгот, при ограничении платных медицинских услуг и соплатежей населения за конкретную медицинскую помощь. Доведение общественных расходов до 6-7% ВВП, а в расчете на душу населения в нынешних ценах до 15 тыс. рублей в год. 5.Придание большей самостоятельности медицинским учреждениям, в том числе путем изменения их организационно- правовых форм, но только при условии гарантий государства на сохранение, в основном, бесплатной медицинской помощи и при контроле за деятельностью этих учреждений со стороны населения и общественности в форме попечительских или общественных советов и местной администрации. 6.Значительное упрощение и упорядочение всей системы здравоохранение, определение этапности оказания медицинской помощи и взаимодействия её уровней, установление рекомендуемых маршрутов движения пациентов с различными проблемами в здоровье. 7.Широкое участие населения и профессиональных медицинских сообществ в системе охраны здоровья и в системе государственно- общественного управления здравоохранения. 8.Расширение прав и ответственности пациентов, защита их интересов, а также защита врачей от возможного произвола властей и страхование риска их ответственности. 9.Создание врачам и другим медицинским работникам, занятым в практической и научно-педагогической деятельности, достойных условий жизни и оплаты их труда, а также повышение их роли и значимости в современном обществе. 10.Развитие экономических отношений внутри системы здравоохранения, в том числе путем экономической оценки результатов деятельности и применения методов экономического анализа, и рыночно подобных экономических отношений в лекарственном обеспечении, получении сервисных услуг, питании, приобретении изделий медицинского назначения и т.д. Экономика советского здравоохранения была достаточно несложной и решалась простыми арифметическими действиями, типа сложить и поделить В условиях капитализма действует нелинейная математика, когда, к примеру, сложение капитала не всегда является простой суммой его производных. 11.Обеспечение адекватного уровня медицинских технологий и качества медицинской помощи, совершенствование системы лицензирования медицинских работников и аккредитации медицинских учреждений. 12.Развитие информатизации здравоохранения, совершенствование медицинской и демографической статистики и приведение её к международно сопоставимому уровню. 13.Воссоздание уникальной системы непрерывного медицинского образования, усиление связи медицинской науки с практикой. 4.3.Организационная структура здравоохранения, технологическое взаимодействие и управление системой. Органы управления. Независимо от того, какие возможны преобразования Министерства здравоохранения РФ в рамках осуществляемой ныне административной реформы государственного аппарата, в недалеком будущем оно будет обязательно существовать в виде Министерства здравоохранения и социальных служб РФ. Это обусловлено: -ростом числа хронически больных и инвалидов, нуждающихся в больших объемах социально-медицинской помощи -ростом доли пожилых людей и престарелых, нуждающихся в социально-медицинской поддержке и уходе, смещением среднего возраста населения на более старшие возраста -необходимостью совершенствовать медико-социальную помощь в учреждениях разного типа -высокой потребностью в социально-медицинских оздоровительных и реабилитационных мероприятиях -необходимостью создания и развития интегрированного дневного и круглосуточного ухода на дому и в специальных медицинских учреждениях, развития сети домов сестринского ухода с оказанием необходимой медицинской помощи и хосписов и т.д. Посредством Министерства здравоохранения и социальных служб должны реализовываться следующие национальные (федеральные) программы: -социально-медицинские и организационные формы борьбы с бедностью и бродяжничеством -социально-медицинские и организационные мероприятия по борьбе с детской беспризорностью -социально-медицинская помощь инвалидам, ветеранам войны и труда -медико-социальная помощь пожилым и престарелым -развитие в стране системы охраны здоровья населения. На реализацию этих программ должны быть выделены средства бюджетов всех уровней (федерального, субъектов Федерации, муниципального), а также привлечены широкие благотворительные средства при условии их адресной и конкретной помощи, налоговых послаблений, увековечивания этой помощи. Например, на новой спортивной площадке или новом доме сестринского ухода должна висеть табличка с указанием, при содействии кого они были построены. Таким образом должна создаваться моральная и материальная привлекательность для вложения средств в социальные и медицинские нужды страны. По каждой национальной программе должен быть создан специальный фонд, в котором бы аккумулировались все средства с исключительно прозрачным и гласным их распределением. При каждом фонде должен быть создан общественный совет из числа тех, кому будет оказываться необходимая помощь, представителей органов власти, общественности и населения. В области здравоохранения основными задачами министерства могут являться: -осуществление национальной политики в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению, решение стратегических задач в этой области, установление приоритетов на средне- и долгосрочные периоды -активное участие в составлении и реализации национальных программ с соответствующей ответственностью перед Государственной Думой -разработка и реализация отраслевых программ по выделенным приоритетам, в первую очередь по профилактике и раннему выявлению заболеваний, развитию первичной медицинской помощи, охране здоровья матери и ребенка, с соответствующей ответственностью перед Правительством -осуществление кадровой и финансовой политики в здравоохранении -организация качественного додипломного медицинского образования -развитие медицинской науки и новых медицинских технологий и стандартов, их внедрение в практику здравоохранения -осуществление мониторинга за ходом реформ и на этой основе проведение адекватной региональной политики -развитие международного сотрудничества в области здравоохранения и медицинской науки -организация взаимодействия с Государственной Думой, проявление правовой инициативы, подготовка и исполнение (с отчетностью) отраслевых законодательных актов -осуществление координации работ в области охраны здоровья, реализация Концепции системы государственно-общественного управления здравоохранения во взаимодействии с общественными организациями, в первую очередь, со Всероссийской врачебной палатой -ведение и существенное улучшение медико-статистического учета и отчетности, приведение медицинских показателей и критериев к международно сопоставимому виду -управление подотчетными организациями и учреждениями здравоохранения и их финансирование -периодическое заслушивание на коллегии и советах руководителей территориального здравоохранения с целью налаживания обмена опытом -другие задачи. Кроме того, при Министерстве здравоохранения и социальных служб, как и при соответствующих подразделениях субъектов федерации и муниципальных образований должны быть созданы специальные фонды из бюджетных средств для финансового выравнивания нижестоящих образований и для финансирования федеральных и отраслевых программ: при министерстве- для субъектов федерации, при субъектах федерации- для муниципалитетов (районов), при муниципалитетах- для управ. При Министерстве целесообразно создание специальных советов по приоритетным проблемам с включением в их работу, также как в работу коллегий и ученого совета представителей общественных организаций. Таким образом, из органа управления отраслью министерство должно превратиться в политический орган, определяющий стратегию отраслевого и межотраслевого развития, в первую очередь по критерию здоровья населения. Органы управления (в части здравоохранения) на уровне субъектов федерации, как составная часть местных органов власти, должна реализовывать политику, исходящую из центра, с учетом местных особенностей, национальные и отраслевые программы, разрабатывать региональные подпрограммы, отвечать за предоставление всему населению специализированной медицинской помощи. Органы управления на муниципальном уровне должны отвечать за предоставление населению медицинской помощи общего типа и за систему охраны здоровья, а система охраны здоровья низового уровня и первичная медицинская помощь должна относиться к ведению управ. За здоровье населения на всех уровнях должны законодательно отвечать первый лица органов власти. Только при такой мере ответственности в сочетании с централизацией стратегического планирования и децентрализацией медицинской помощи можно реализовать перспективную модель здравоохранения. Более подробно эту часть концепции целесообразно представить в специальном документе. Структура системы здравоохранения в сельской и городской местности в силу имеющихся существенных внешних различий пока будет несколько отличаться. Вначале рассмотрим помощь на селе, которая также должна быть дифференцированной в зависимости от компактности проживания сельского населения, величины населенных пунктов, расстояния до районных и областных центров, транспортной доступности, географического расположения, национальных особенностей и т.д. Приведем несколько простых примеров. В местах с низкой плотностью расселения, большими расстояниями, транспортной недоступности и малых населенных мест медицинская помощь должна быть организована по принципу "от себя" самыми разнообразными способами, для чего общепринятые нормативы никак не подходят, в то время, как в местах относительно компактного проживания населения, например, по отдельным кустам, как это имеет место в отдельных территориях центральной России, при достаточной транспортной доступности медицин-ская помощь может быть в определенной части организована по принципу "на себя". Существенные различия в организации медицинской помощи могут быть в горных, предгорных и равнинных районах и т.д. Поэтому что-то менять в сложившейся системе нужно чрезвычайно взвешенно. Крайне необходимо сохранить пункты первичной помощи- фельдшерские и фельдшерско- акушерские пункты с обязательным наличием палаты на 2-3 койки и доступностью транспортных средств. Первичная медицинская помощь в полном объеме должна оказываться специально подготовленными врачами общей практики. Все утверждения о том, что сельский участковый врач и так работает как врач общей практики нужно забыть, поскольку, во-первых он не имеет должной, 2-3 летней подготовки по этой специальности, во-вторых, он не имеет лицензии на этот вид деятельности и, наконец, в третьих, он не несет ответственность за пациента, а только лишь за свои ошибки, да и то, если они будут выявлены. При врачебной амбулатории обязательно должен быть небольшой стационар для ухода за хронически больными, где может работать медсестра под руководством ВОП. На значительно большую численность населения целесообразно организовывать так называемые Центры здоровья, где будет создаваться групповая обшеврачебная практика, возможно с включением психолога, социального работника и других, как это имеет место в "скандинавской модели". И сельские участковые больницы, и врачебные амбулатории, и центры здоровья должны иметь аптечный киоск, экспресс-диагностику, соответствующий транспорт для оказания помощи на дому и доставку пациентов на консультацию или стационарное лечение. Врач стационара видит направленного пациента первый раз, мало что знает о нем, даже при наличии подробного направления. Поэтому ВОП, как правило и там, где есть для этого возможности, привозит своего пациента в больницу и они вместе с лечащим врачом стационара определяют план обследования и лечения. Врач стационара имеет право внести изменения в этот план или выписать больного только по согласованию с ВОП., который может не принять больного под свое наблюдение, поскольку проблемы, по которым больной был госпитализирован, не полностью исчезли. Вот так формируется ответственность у ВОП за пациента, и оплата его труда в определенной мере должна зависеть от результатов всей его работы. Это принципиальное новшество для нашего здравоохранения, которое незамедлительно приведет к положительным результатам. Полная оценка труда врача общей практики, как юридического лица работающего по контракту, должна производиться с учетом численности и, особенно, структуры обслуживаемого населения, оказываемых им объемов медицинской помощи (за дополнительные объемы- дополнительная оплата), за качество и результаты помощи, которые могут иметь значение для здоровья (больший удельный вес) и для здравоохранения (меньший удельный вес). Для здоровья- это динамика распределения населения по пятигрупповой системе оценки здоровья, т.е. переход пациентов из одной группы здоровья в другую, частота обострений и другие экстенсивные показатели, относящиеся к пациентам, но не рассчитываемым на все население (интенсивные показатели), как это предусмотрено в программе реструктуризации, в силу их недостоверности из-за малой численности жителей, а для здравоохранения- это снижение уровня госпитализации, частоты направлений к специалистам, частоты вызовов неотложной (и скорой) помощи, кроме ургентных состояний и т.д. Районные и большую часть центральных районных больниц нужно, по возможности, превратить в больницы общего профиля, поскольку маломощные специализированные отделения на этом уровне со всех позиций полностью неэффективны. Другое дело, что отдельные удачно расположенные ЦРБ могут быть существенно усилены и некоторые укрупненные специализированные отделения в них превратиться в межрайонные (кустовые, окружные) специализированные центры, куда будут поступать больные из нескольких районов. Это позволит сформировать медицинские округа, в пределах которых может оказываться вполне достаточная по объему и качеству медицинская помощь. Такие центры должны финансироваться отдельно, в том числе из бюджета вышестоящего (областного) уровня. Все областные медицинские учреждения в обязательном порядке должны вести организационно- методическую работу по своему профилю в масштабах всей области, систематически организовывать выездную консультативно- методическую помощь в районы по графику (а районные специалисты- соответственно в сельские населенные пункты), проводить показательные операции, внедрять новые технологии, участвовать в профилактических обследованиях и осмотрах выделенных контингентов, в т.ч. детей и школьников. При сокращении числа больничных коек, численность медицинского персонала не должна уменьшиться в связи с усилением выездных форм оказания медицинской помощи. Для этого нужно иметь передвижные лаборатории, амбулатории, флюорографы и т.д. В США, например, в расчете на одну койку меди-цинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет обеспечить непрерывный лечебно-диагностический процесс. По этой и ряду других причин многие наши больницы не смогли бы соответствовать критериям аккредитации, предъявляемым Международной объединенной комиссией по аккредитации в здравоохранении, требованиями которой располагает Российская медицинская ассоциация. Дневные стационары на селе могут прижиться только в отношении жителей, проживающих в том же населенном пункте, где находится и медицинское учреждение. Возможно, не только при областной больнице, но и при межрайонных центрах и ЦРБ целесообразно иметь специальные общежития для приезжих пациентов. В городской местности в силу гораздо большей концентрации населения медицинская помощь может быть организована несколько иначе. Однако при этом следует иметь в виду, что самая большая доля горожан (37.5%) проживает в небольших городах, до 100 тыс. жителей, которые составляют 86% всех городов страны, и еще 27.5% горожан проживают в городах от 100 до 500 тыс. жителей, которые составляют 12% всех городов. Иначе говоря, подавляющая часть городского населения (65%) проживают в относительно небольших городах, составляющих вместе почти 98% всех городов России, в которых практически невозможно организовать все необходимые виды медицинской помощи, поэтому в них, также как и в сельской местности, высокотехнологическая помощь должна оказываться на уровне субъекта федерации. Организацию педиатрической помощи целесообразно сохранить в неизменном виде, усилив её для организованных и беспризорных детей, обратив особое внимание на состояния и заболевания, ограничивающие репродуктивную функцию. В поликлиниках и амбулаториях для взрослых необходимо постепенно вместо участковых терапевтов вводить групповую общую врачебную (семейную) практику, финансируемую из средств управ (или муниципалитетов) и работающую на контракте с ними. Сами же поликлиники, амбулатории должны превратиться в амбулаторные консультативно-диагностические центры, полностью обеспечивающие работу врачей общей практики, имея в виду инструментальные и лабораторные методы обследования, методы амбулаторного лечения и консультации врачей- специалистов, которые не должны вести самостоятельный прием пациентов. Как показали исследования, 30% посещений к врачам-специалистам были полностью необоснованными, и еще 40% посещений к ним мог бы взять на себя хорошо и правильно подготовленный врач общей практики (Черниенко Е.И. и др.). Поэтому в перспективе потребность в таком количестве врачей- специалистов отпадет и произойдет постепенный переток врачей в первичное звено здравоохранения. Врачи общей практики должны иметь соответствующие помещения в виде блоков, куда в случае необходимости приглашаются врачи- специалисты; они вместе проводят обследование, определяют необходимое лечение, которое реализует и контролирует ВОП. Часть медсестер групповой практики работает на приеме (предварительные профилактические осмотры и обследования мужчин и женщин, выполнение процедур, манипуляций и т.д.). Другие, патронажные медицинские сестры имеют свой план профилактической и лечебной работы на дому, а врач посещает пациентов на дому, в основном, по рекомендации медсестер. Третья группа медсестер оказывает на дому медицинскую помощь по уходу за тяжело и хронически больными в дневном и даже в круглосуточном режиме. При этом нужно учитывать и экономические возможности здравоохранения, поскольку уход и лечение пожилых людей в стационарных учреждениях любого типа обходится в 14 раз дороже, чем уход и лечение на дому. Несмотря на то, что в городской местности предпочтительнее организовывать групповые общеврачебные практики, в отдельных случаях, особенно в отдаленных микрорайонах, возможно создание индивидуальных врачебных практик. Врач общей практики может по желанию пациентов, которые по закону о правах и ответственности пациента должны обладать правом выбора врача, выполнять функции семейного врача, беря под свое наблюдение всю семью, включая и детей, но только при соответствующей подготовке, получении лицензии и консультациях со стороны педиатров. Об оплате труда ВОП уже говорилось, а медсестры, в свою очередь, работают на контракте с групповой общеврачебной практикой. Врачи- специалисты за счет сокращения числа врачей получают высокую зарплату с учетом объемов консультативной работы и при отсутствии нареканий со стороны врачей общей практики. Таким образом, в идеале врач общей практики (или семейный врач), согласно определению Левенхорстской группы,- это лицензированный выпускник медицинского колледжа (ВУЗа), который обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола и вида заболевания. Обычно после получения высшего медицинского образования, которое за рубежом не дает права на самостоятельную работу, будущий врач общей практики проходит стажировку в обшеврачебных практиках и больницах, имеющих лицензию на обучение, в течение от 2-х (Голландия, Бельгия, Франция, Италия) до 5 лет (Швеция, Норвегия, Финляндия), после чего, сдав соответствующие экзамены, может получить разрешение на практику. Российская медицинская ассоциация считает, что ВОП должен быть широко подготовленным врачом первого уровня контакта с пациентами. Не вдаваясь в программы и детали его обучения, отметим лишь тот объем знаний, который необходим ВОП для его работы в качестве семейного врача. Поскольку ВОП является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором помощи своим пациентам, общий объем его знаний должен распределиться следующим образом: клинические дисциплины-65-70%, параклинические дисциплины- 30-35%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%). Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10%- на неврологию, травматологию и реабилитологию, по 5%- на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции. Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%). В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 20% должно приходиться на организацию работы общеврачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 15%- на медицинскую профилактику и медицинское страхование, по 10%- на экономику и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи. Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10%- на социологию, экологию, законодательство, по 5%- на этологию, работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти. Исходя из приведенной структуры необходимых для ВОП знаний, должны быть составлены или скорректированы программы обучения и выделяемые для этого часы. Кстати, оказалось, что при переподготовке лучшие врачи общей практики получаются из педиатров. Задачами семейного врача являются: -обеспечение прав пациентов и их доверия к действиям врача -участие в функционировании системы охраны здоровья, осуществление профилактических и оздоровительных мероприятий в прикрепленных семьях -оценка физических, социальных и психологических факторов, влияющих на здоровье пациентов -организация первичной и непрерывной медицинской помощи всем членам семьи -организация приема пациентов в амбулаторных условиях и на дому, а в ряде случаев- и в стационарных условиях -обеспечение раннего выявления заболеваний -организация постоянного наблюдения и интегрированного ухода за хронически и тяжело больными -организация в необходимых случаях соответствующих обследований, консультаций у врачей- специалистов и госпитализаций -обеспечение должного уровня качества первичной медицинской помощи -обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи и постоянной ответственности за пациента -участие в проведении посемейных обследований, учете состояния здоровья -обеспечение взаимосвязи с другими медицинскими и немедицинскими службами взаимозаменяемости с другими врачами при работе в групповой практике -повышение уровня своих знаний и квалификации, использование рекомендованных классификаторов, протоколов и руководств и другие. Таким образом и формируется утраченное взаимодействие амбулаторной и стационарной помощи, дальнейшей реабилитации и интегрированного медицинского ухода. В результате образуется целостная система, в которой центральное место по праву принадлежит пациенту. Стационарная помощь строится по такому же принципу, как и на селе. В ведении муниципального уровня должны быть больницы общего профиля с набором основных базовых отделений, а специализированная и высокотехнологичная помощь должна постепенно перейти под юрисдикцию субъекта федерации. Соответственно должно быть организовано и финансирование. Взаимодействие этой трехуровневой схемы оказания стационарной медицинской помощи осуществляется путем движения больных в соответствии с разработанными маршрутами. В целом по стране ныне пустующие койки (а их чуть менее трети) необходимо ликвидировать, пациентов, которые занимают еще треть коек, не имея для этого достаточных показаний, можно перевести на другие более целесообразные и менее дорогие виды медицинской помощи (медико-социальные койки, дневные стационары, реабилитационные подразделения, стационары на дому, интегрированный уход в специальных стационарах, домах сестринского ухода или на дому). Отсюда следует, что важной задачей является разработка четких и обоснованных показаний для круглосуточного лечения в стационарах и, соответственно, маршрутов движения больных. Оставшиеся 35-40% больничных коек должны использоваться в соответствии с показаниями для ургентных и плановых (от врачей общей практики) больных. Больницы должны, наконец, в перспективе из места для размеренного пребывания не всегда показанных пациентов превратиться в непрерывно работающую систему по достаточно интенсивному лечению больных с круглосуточным использованием всех больничных ресурсов и медицинских бригад и, в первую очередь, это относится к самым дорогим видам стационарной помощи. Если больницы первого уровня должны быть в каждом муниципальном образовании, то больницы второго уровня могут укрупняться, создавая больничные специализированные объединения. Необходимо также создание единой лабораторно- технической базы с тем, чтобы исключить дублирование обследования пациента и на 2-3 дня снизить сроки непродуктивного пребывания планового больного в стационаре. Постепенно будут передаваться объемы стационарной помощи с вышестоящих уровней на нижестоящие и, одновременно, на стационарозамещающие технологии. За последние 7 лет число мест в дневных стационарах возросло в 3.4 раза, а число пролеченных в них больных- почти в 2.8 раза, и процесс этот будет нарастать при условии снятии нескольких финансовых ограничений по ставкам дежурных врачей и оплате труда администрации больниц. Кстати сказать, в перспективе руководителем (директором) больницы может быть профессиональный менеджер, а главный врач будет отвечать только за организацию медицинского процесса, а не за всю работу больницы. Обследования плановых больных, поступающих в стационары первого уровня могут проводиться в амбулаторных условиях, а в больницы второго и третьего уровня в диагностических центрах. Операции должны делаться в день поступления или на следующий день, реабилитация- в специальных отделениях или учреждениях, долечивание- в дневных стационарах и у ВОП. Важно и то, что со временем отпадет необходимость рассчитывать планируемые объемы стационарной помощи, поскольку работающая система "ВОП-стационар" сама войдет в состояние равновесия и четко покажет и необходимое число коек, и целесообразные сроки лечения, исходя не из абстрактных расчетных данных, а из состояния каждого госпитализированного. В данном случае, как это нередко имеет место в медицинской практике, целесообразность должна преобладать над экономикой. В перспективе коек интенсивного лечения должно быть 20% со средними сроками пребывания до 5 дней, коек нормального (обычного) лечения-35% со средними сроками лечения 5-6 дней, коек восстановительного лечения, реабилитационных- 20% со средними сроками пребывания 5-8 дней, коек сестринского ухода- 15% со средними сроками пребывания-20-25 дней и койки дневного пребывания- 10% со средними сроками лечения 5-6 дней. После такого лечения пациент может в случае необходимости переводиться на амбулаторное лечение и помощь на дому. Кроме того, целесообразно создавать межрайонные хосписы для создания нормальных условий больным с терминальными заболеваниями. Необходимо восстановить во всех медицинских учреждениях страны исчезнувшие со стен в переходный период продуманные схемы, что нужно делать в тех или иных ургентных случаях, например, при различных отравлениях, с тем, чтобы медицинские работники могли бы немедля начать спасение за жизнь пациента. Кстати, это было бы не плохо включить и в пособия для населения. В перспективе все ресурсы здравоохранения должны полностью использоваться: здания и сооружения, площади, оборудование, койки, вспомогательные службы, операционные, медицинские кадры и т.д. Свободные площади и помещения в стационарах могут сдаваться под аптечный киоск, кафе для пациентов, их посетителей и персонала, магазин с сопутствующими для стационарных условий товарами, сувенирный и газетный киоски, почтовый узел и т.д. В Канаде, например, многие больницы таким образом пополняют свой бюджет почти на 20%. Кроме того, целесообразно на базе сокращенных коек и палат открывать специальные отделения и палаты по ДМС, организовывать медико-социальные койки с совместным их содержанием. В амбулаторно- поликлинических условиях незанятые площади можно использовать под аптечный киоск, буфет для пациентов и персонала, автотреннинг и т.д., а также для организации платных альтернативных видов помощи- фитотерапии, мануальной терапии, массажа, иглоукалывания, антропометрии, платной стоматологии и косметологии и т.д. Высвобождаемые здания и корпуса не следует выводить из системы здравоохранения, а сделать так, чтобы они могли служить дополнительным источником финансирования. В них можно располагать обычные и гомеопатические аптеки, массажные и другие кабинеты, стоматологию, косметологию, мануальную терапию, тренажерно-оздоровительные комплексы и т.д. Все изложенное может принести до 75% дополнительных средств. Кроме того, есть еще один, пока весьма редко используемый источник. В соответствии со статьей 67 Основ законодательства об охране здоровья граждан лечебно-профилактические учреждения имеют право взыскивать затраты на лечение больных, здоровью которых был нанесен вред в результате противоправных действий (автотранспортные катастрофы, хулиганские нападения, укусы собак и другие происшествия, в которых гражданам были нанесены телесные повреждения). Для этого в структуре местных органов здравоохранения необходимо иметь юриста, который будет собирать соответствующие сведения, оформлять иски и подавать их в суд. По предварительным данным это может добавить в бюджет каждого уч-реждения до 10% дополнительных средств. Органы местной власти и службы здравоохранения должны содействовать созданию при церквях и монастырях не только приютов для бездомных и сирот, как это было до 1917 года, но и организации домов сестринского ухода, хосписов и т.д. Что касается программы государственных гарантий с подробными и сложными ежегодными расчетами, то при представленной системе организации медицинской помощи, она не понадобится вообще. Федеральные власти должны только четко определить, и это гораздо проще, какие виды помощи не могут быть оказаны из общественных средств. Все остальные виды (а их подавляющее большинство) как бы гарантируются путем установления на нижних уровнях более четких показаний для их получения, определения маршрутов больных и этапности помощи на основе разработанных технологических стандартов. Попытка использовать эти стандарты не в клинической практике, а для каких-то финансовых расчетов скорее всего обречена не неуспех. Взаимодействие органов власти с медицинскими учреждениями, как отмечалось, должны строиться на основании госзаказа. 4.3 Качество медицинской помощи. Ведение больных в амбулаторных и стационарных условиях должно осуществляться в соответствии со стандартами (руководствами, протоколами), носящих рекомендательный характер и обязательно основанных на доказательной медицине и международных стандартах серии ИСО 9000. Эти технологии должны быть не просто клиническим, но клинико-организационными, т.е. подсказывающими не только какие доказанные и обоснованные методы диагностики и лечения следует применять для конкретного пациента, но и как организовать весь лечебно-диагностический процесс. Поскольку с этим связаны и возможные врачебные ошибки, цена которых для общества исключительно высока, целесообразно разработать систему слежения за врачебными ошибками с соответствующей учетно-отчетной документацией, создать при Президенте России Совет по охране здоровья с комиссией по качеству медицинской помощи. О том, что это проблема национальная, а не просто ведомственная свидетельствует опыт США, где со времен Б.Клинтона при Президенте существует специальная межотраслевая комиссия по качеству медицинской помощи и потреблению. Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню науки и технологии. Качество - понятие многоаспектное, и к его основным характеристикам относятся: адекватность, доступность, преемственность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение. Отсюда следует, что эффективность является одним из существенных компонентов качества. Кстати, эффективность определяется только путем расчетов с помощью соответствующих ниже приведенных моделей и в ее основе лежит соотношение между результатами и затратами: -анализ минимизации затрат - cost-minimization analysis - метод оценки эффективности альтернативных решений по минимизации затрат в денежном выражении для получения равных или эквивалентных результатов в улучшении здоровья; -анализ результативности - cost-effectiveness analysis -метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат в денежном выражении и результатов изменений в здоровье в количественном, но не в денежном выражении; -анализ выгодности затрат - cost-benefit analysis - метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат и выгоды, представленных в денежном выражении; -анализ полезности затрат - cost-utility analysis - метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат в денежном выражении и пользы для пациентов или населения в единицах их благополучия. Как видно, общим у этих моделей является соотношение результатов и затрат, представленных в разном выражении, но только при наличии альтернативных вариантов. В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Стали организовываться различные международные и национальные организации по этой проблеме. Так, в 1986 г. с центром в Австралии было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении, позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Активно работает Национальная организация по обеспечению качества (СВО) в Нидерландах. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи. В США идеи повышения качества медицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике. Большое внимание уделяется этим проблемам и в законотворчестве. Американский Конгресс в 1989 г. специально учредил Агентство по исследованиям в здравоохранении и качеству для развития усилий по проблеме улучшения качества, эффективности и доступности медицинской помощи через проведение фундаментальных научных исследований и продвижение их результатов в клиническую практику. При Президенте США (это весьма примечательно и показывает значимость этой проблемы для страны) функционирует Консультативная Комиссия по защите потребителей и качеству медицинской помощи (ACCP&QHCI), создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA). Организована и успешно функционирует Международная организация по стандартизации с центром в Канаде (ISO). Проблема обеспечения качества медицинской помощи включена и в деятельность ВОЗ. В ЕРБ ВОЗ развиваются идеи качества медицинской помощи как методологическая основа поддержки этих работ в странах европейского региона. Информационный и коммуникационный взрыв, происшедший в последние десятилетия, не мог не повлиять на развитие медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательству результативности новых предлагаемых технологий прежде, чем внедрять их в практику. В последнее десятилетие родилась новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-Based Medicine) фактически это медицина, основанная на результатах. С помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, приведшей к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность доказавших свою результативность технологий для выбора той из них, которая гаранти-ровала бы лучший результат, но при этом была экономичной. Научной основой этого подхода является клиническая эпидемиология, не получившая пока, к сожалению, должного развития в России. В то же время эта наука позволяет статистически увязать результаты лечения с выбранными технологиями и фактически на этом базируется Доказательная медицина. Главнейший принцип клинической эпидемиологии - каждое клиническое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения и использования финансовых и других ресурсов. Даже в высокоразвитых странах ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение, ограничены. Поэтому естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена критериями научно обоснованной медицинской практики. Без достоверных научных всесторонних доказательств ни одна новая технология не должна быть воспринята практикой. С другой стороны, такое строгое документальное подтверждение эффективности какой-либо технологии дает гарантии для врачей в правильности выбора пути оказания медицинской помощи пациенту в спорных вопросах при претензиях со стороны пациента или страховой компании. Вероятность получения определенного результата известна, пациентов заранее знакомят с этой информацией и просят их информированного согласия на выбор данной технологии. В последние годы, и этот подход устанавливается надолго, в клинической практике используются только те препараты и методы лечения, эффективность которых при данной патологии доказана статистически на адекватном по численности материале в рандомизированных группах больных с применением двойного слепого метода. Индивидуальный врачебный опыт и мнение даже весьма авторитетных экспертов рассматривают за рубежом как не имеющие достаточной научной основы. Даже в безвыходных положениях доказательства типа: "У меня был пациент, которому это помогло в такой же ситуации"; "Я слышал, что там-то с успехом применяют это лекарство"; "Все уже испробовали терять нечего, давайте попробуем, авось поможет" и т.д. абсолютно не принимаются во внимание и, например, в американской практике может быть предметом судебного разбирательства. Доказательная медицина - это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения. Она возникла вследствие: -бурного роста числа клинических исследований в последние десятилетие; -развития новых медицинских технологий и систематического роста затрат на медицину; -появления в 70-х годах новой фундаментальной дисциплины (клинической эпидемиологии), составляющей методическую основу доказательной медицины; -развития информационных технологий и возможностей поиска и распространения информации. Основными положениями доказательной медицины являются следующие: -в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности (потребность в консилиумах в последние годы возрастала в связи с ростом частоты сочетанной и множественной патологии, атипичных случаев, стертой клинической картины, резким уменьшением доли классических случаев болезни); -результаты клинических наблюдений искажаются предвзятостью и систематическими ошибками; -любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности; -вероятность исхода для отдельного больного наилучшим образом оценивается на основании клинических наблюдений за группами подобных больных; -клиницисты обязаны полагаться на наблюдения, основанные на строгих научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности. В последние годы во многих странах уделяется большое внимание подготовке таких формализованных руководств (guidelines) по обследованию и лечению госпитализированных больных, т.е. описанию технологической последовательности и описанию технологических "стандартов". На практике этот подход показал свою высокую эффективность и у нас в стране, особенно в городах Дубне, Твери и Туле, где разработаны и внедрены протоколы и руководства по ведению пациентов с гипертонией, язвенной болезнью, болезнями женских половых органов, гестозами у беременных, респираторными дистрессами у новорожденных и др. Отдельные руководства разработаны на федеральном уровне и утверждены соответствующими приказами Минздрава, что принципиально неверно, т.к. руководства всегда носят рекомендательный, а не обязательный характер. Руководства внедряются для: -улучшения качества медицинской помощи; -более рационального планирования ресурсов и, особенно, их использования; -обучения медицинского персонала; -защиты медицинских работников от возможных ошибок и судебных исков; -оценки и контроля качества медицинской помощи; -составления функциональных обязанностей медицинских работников; -улучшения организации всей работы, внутреннего и внешнего взаимодействия; -нивелирования влияния различных клинических школ и направлений; -улучшения информационного обеспечения клинико-организационных процессов; -составления перечня лекарственных препаратов и изделий медицинской техники первоочередной необходимости. Механизмами внедрения руководств в практику являются: обучение персонала, врачебные конференции, в том числе рекомендованные в свое время И.В. Давыдовским, регулярные патологоанатомические конференции, работа в команде, информационные материалы (брошюры, обзоры международные базы знаний), методические рекомендации, информирование пациента и общества, мотивация медицинских работников. В настоящее время в мире уже разработано много тысяч руководств по ведению различных пациентов и к ним имеется доступ через систему Интернет. Для координации и кооперации врачей всего мира в развитии научных доказательств приемлемости для практики новых (а иногда уже давно известных) технологий медицинской помощи было создано в 1992 г. Кохрейновское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), задача которого - составление систематических обзоров по клиническим разделам (шизофрения, инсульт, и т.д.) или методическим подходам (статистические методы, обобщение данных из первичных медицинских документов и т.д.). В нашей стране уже создан Кохрейновский центр и имеются пока два центра по доказательном медицине: по фармакологии при МГУ им. М.В. Ломоносова и по семейной медицине при ММА им. И.М. Сеченова. Каждый врач должен знать, что при выполнении стандартной технологии, он гарантированно следует самым современным и эффективным (с точки зрения соотношения результатов и затрат) путем, и при этом вероятность получить неудовлетворительный результат известна и минимальна. Врач вправе избрать другой путь оказания помощи, но он должен суметь доказать обоснованность отклонения от рекомендаций в случае получения отрицательных результатов. С проблемой обеспечения качества тесно связаны вопросы аккредитации и лицензирования, которые вскоре в нашей стране получат правильное понимание. В международной практике аккредитация - это система внешней профессиональной проверки соответствия имеющихся ресурсов, их использования и применяемых технологий набору "стандартов", основанная на принципе добровольности участия проверяемых. Ежедневное выполнение "стандартов" гарантирует учреждению, что оно работает так, как от него и ожидали, а также защищает интересы пациентов, медицинских работников и учреждения в целом. Лицензирование - это разрешение, выдаваемое медицинскому работнику полномочным органом, на право заниматься определенной деятельностью, а лицензия-это документальное подтверждение на право заниматься определенным видом деятельности, выдаваемое полномочным органом. Лицензия должна выдаваться при наличии сертификата, подтверждающего возможности или способности выполнения данного вида деятельности, с учетом имеющейся потребности в этой деятельности и степени ее удовлетворения в конкретных условиях и на конкретных территориях. Обеспечение качества состоит, во-первых, в адекватности выбранной для пациента технологии (от начала лечения до его завершения, полного или частичного) во-вторых, в правильном подборе и в правильной организации работы команды по ведению пациента и, наконец, в третьих, в необходимом ресурсном обеспечении выбранного технологического процесса. Отсюда следует, что обеспечение качества и его оценка являются процессами взаимосвязанными. Вот почему в настоящее время крайне необходимо ввести в лечебно-профилактических учреждениях должность заместителя главного врача по качеству медицинской помощи. Пациента необходимо рассматривать в качестве партнера врача в процессе лечения. Пациенту должны предоставляться в доступном виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач может вовлечь пациента в принятие решения. После окончания лечения пациента нужно обучить самосохранному поведению, связанному с перенесенным заболеваниям, учить распознавать и справляться с незначительными нарушениями, инструктировать, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью. Другой подход основан на применении международного "стандарта" серии ИСО 9000:2000. Например, стандарт ИСО 9001:2001 ориентирует более последовательно рассматривать управление качеством как управление процессами, а в стандарте ИСО 9004-94 прямо записано: "Эффективная система качества должны быть спроектирована так, чтобы удовлетворять запросам и ожиданиям потребителя и защищать интересы организации. Хорошо сконструированная система качества является надежным средством руководства в деле оптимизации и управления качеством с точки зрения выгод, затрат и рисков". Применение стандарта серии ИСО 9000:2000 позволяет так разложить процесс реализации технологии, чтобы по возможности снизить издержки. В целом же при сочетании этих двух подходов можно не только выбрать лучшую для конкретного пациента технологию, но и, разложив ее на составляющие элементы, оптимизировать выбранную технологию, сократив до минимума возможные ее издержки. Такое сочетание этих двух разных подходов представляется перспективным и будет содействовать улучшению качества медицинской помощи и уменьшению числа врачебных ошибок. Кстати в других странах ведущая роль в этих процессах отводится не административным структурам, а профессиональным медицинским организациям, которые определяют все аспекты профессиональной деятельности, включая сертификацию, лицензирование, обучение и т.д. Видимо, вскоре эти функции и у нас будут переданы Российской медицинской ассоциации или создаваемой в законодательном порядке Всероссийской врачебной палате. Таким образом, медицинская помощь будет оказана качественно только в том случае, если выбрана наиболее эффективная (с точки зрения результатов и затрат) технология из числа доказавших свою высокую клиническую результативность. С другой стороны, выбор самой эффективной из возможных технологий осуществляется с учетом получения результатов, соответствующих "стандартам" качества. Иначе говоря, не допускается экономия средств для лечения пациента в ущерб другим характеристикам качества - доступность, безопасность и др. 4.4.Обеспечение функционирования системы здравоохранения. Нужно исходить из того, что в перспективе в России должна появиться национальная система всеобщего государственного медико-социального страхования, предпосылки которого совпадают с причинами создания Министерства здравоохранения и социальных служб. Важнейшим условием нормального функционирования здравоохранения является достаточное его финансирование. Финансовое обеспечение может быть направлено на: более рациональное использование выделенных средств, путем соответствующего перераспределения объемов помощи и более эффективного использования всех ресурсов, снижения издержек и сокращения ненужных расходов с тем, чтобы не требовать дополнительного финансирования на эти цели, разделение всех видов помощи на платные и бесплатные с разными вариантами или разделение населения по платежеспособности, установление прозрачности финансовых потоков и укорачивание пути их движения, повышение ответственности всех уровней власти за финансирование, качество медицинской помощи и за здоровье граждан, определение новых источников для дополнительного финансирования здравоохранения. В отношении разделения помощи для всего населения на виды или уровни по принципу что-то бесплатно, остальное- за плату, можно лишь подтвердить ранее высказанное утверждение, что для нашей страны этот вариант неприемлем полностью. Скорее население можно разделить на тех, кто может и должен платить, кто может платить и кто не должен и не может платить. Первая группа, в которую входит 20% населения, должны перейти полностью на систему ДМС, вторая группа- по желанию. В предыдущих разделах содержались некоторые предложения, как сделать здравоохранение более эффективным, рациональным, приближенным к населению и качественным. Здесь же рассмотрим вначале некоторые общие схемы финансирования отрасли. Уже давно речь идет об одноканальной схеме финансирования, т.е. об объединении средств бюджета и ОМС, и это правильно, потому что попытки раздельного финансирования основных средств и самой медицинской помощи, работающего и неработающего населения оказались неудачными. Но эту одноканальную схему можно организовать по разному, оставив как есть длинный путь прохождения денег, или значительно его упростить. В связи с отъемом у фондов ОМС функции сбора взносов одна из структур- либо страховщики, либо фонды, как и предсказывали специалисты ВОЗ, оказалась лишней. Федеральный фонд ОМС целесообразно сохранить из-за его важной выравнивающей роли, а территориальные фонды вполне можно упразднить, т.к. средства ОМС траншами из ФФОМС будут направляться в местные органы власти, а те передавать их страховым организациям для оказания медицинской помощи. При этом существенно, в том числе законодательно, повышается ответственность местных органов власти за здоровье и здравоохранение, но ответственность без денег может превратиться в формальность. Другой вариант- вместо страховых организаций на страховом поле оставить территориальные фонды, как это имеет место в ряде стран с хорошо отлаженной системой социального страхования здоровья, которые будут выполнять роль страховщиков. В то же время скрытая безадресность страховых взносов, спрятанных в Едином социальном налоге, не способствует улучшению финансирования, и этот вопрос нужно как-то решать. Третий вариант- это канадский подход, где фактически функции страховщиков выполняют правительства провинций, в которых аккумулируются все средства и которые оплачивают предоставляемые им из медицинских учреждений счета. Фактически этот вариант означает возврат к государственной системе, но в децентрализованном виде и с разными источниками финансирования. Государство вправе рассмотреть и такой вариант, когда все, кому положено по закону, платят страховые взносы, а 20% населения (первая группа) и части населения из второй группы рекомендуется использовать для медицинской помощи систему ДМС, что может несколько повысить средние затраты по линии ОМС на одного жителя. Для ускоренного и более широкого внедрения системы ДМС необходимо предусмотреть соответствующие льготы и более комфортные и сервисные условия для лиц, себя застраховавших, но при единых стандартах оказания медицинской помощи. Это было то, что относилось к системе ОМС. С бюджетными средствами дело обстоит гораздо сложнее, поскольку именно из этого источника возможно существенное увеличение финансирование здравоохранения. Дополнительные бюджетные средства могут быть получены путем: 1.Установления, как и во многих развитых странах, прогрессивного индивидуального налога, поскольку одинаковый налог для всех ведет к выраженной социальной несправедливости. Это будет способствовать постепенному формированию относительной социальной однородности населения, когда за счет налогов с более богатых людей ликвидируется бедность и осуществляется поддержка социально уязвимых групп населения. 2.Повышения акцизов, как это имеет место во многих странах, на все спиртные изделия, включая пиво, и табачные изделия, по которым в 2003 г. недобор налогов составил 21.4% за счет того, что компании сами определяют цену табачной продукции, с которой затем взимаются налоги. По эти товарам конечная цена и цена производителя отличается в десятки раз, что дает высокую прибыль всем участникам процесса их доставки потребителю. Эти средства целесообразно использовать в качестве целевого взноса государства на дотацию здравоохранения и повышение зарплаты врачам, которая по самой нижней границе должна быть в 8-10 раз выше прожиточного минимума и сравняться с зарплатой чиновника высокой квалификации. 3. Сокращения аппарата чиновников, доведенного до невиданных ранее размеров в 1млн. 259 тыс. человек (в СССР их было вдвое меньше), пресечения взяток, составляющих порядка 30 млрд. долл. ежегодно, полного учета доходов компаний и индивидов, среди которых, по официальным данным 12, а по оценкам, более 100 долларовых миллиардеров, что позволит существенно увеличить собираемые налоги. Вообще налоговая политика должна быть не застывшей, а гибкой, как вожжи, ибо она является одним из важнейших рычагов управления экономикой и взаимодействия экономики с социальной сферой. К примеру, если приоритетом является улучшение дорог, то снижаются налоги на тех, кто будет инвестировать средства в эту область. Именно так и нужно поступать по приоритетам, обозначенным Президентом, не путем поиска денег в бюджете, а посредством гибкой налоговой политики, что принесет выгоду и инвесторам, и обществу. Все перечисленные источники вполне могут быть использованы для увеличения финансирования здравоохранения и существенного повышения заработной платы медицинским работникам. В настоящее время бюджет на 78.3% формируется из налогов, среди которых наибольшая доля приходится на НДС, который надо неуклонно снижать, поскольку он тормозит производство, акцизы (порядка 12%), налоги на прибыль предприятий. Средства по НДС полностью, акцизы в размере 85% и часть налога на прибыль предприятий в размере 42-43% поступают в федеральный бюджет, а оставшаяся небольшая часть указанных налогов и в полном виде индивидуальный подоходный налог остается в распоряжении местных органов власти. В результате получается, что более 60% всех собираемых налогов уходит наверх и только менее 40% остается там, где обеспечиваются практически все повседневные условия жизни населения, в том числе здравоохранение, образование, коммунальные услуги, жилье и т.д. Поэтому целесообразно в не очень далеком будущем налог на прибыль предприятий в полном объеме и 60% акцизов оставлять на местах с тем, чтобы выдержать следующее распределение всех налогов: федеральный бюджет-45% для решения общенациональных задач с функцией выравнивания для субъектов федерации, бюджет субъектов федерации- 15% для решения территориальных проблем с функцией выравнивания для муниципалитетов, муниципальный бюджет- 35% для решения муниципальных проблем с функцией выравнивания для управ, бюджет управ-5% для решения проблем на уровне управ, в том числе по создания системы охраны здоровья. Из средств, выделяемых на здравоохранение, доля расходов на стационарную помощь должна уменьшиться до 35%, на амбулаторно-поликлиническую помощь, включая службы врачей общей практики и неотложную помощь- возрасти до 43%, на дневные стационары- до 10%, а расходы на профилактику и скорую помощь должны составить соответственно 8 и 4%. О правовом обеспечении системы речь шла в предыдущих разделах, что позволяет не повторяться. Нужно только здесь подчеркнуть позицию Российской медицинской ассоциации относительно последовательности подготовки и принятия необходимых законодательных актов. К их числу относятся законопроекты: -о профессиональной врачебной деятельности, включая разделы, связанные со страхованием риска врачебной ответственности и с созданием Всероссийской врачебной палаты -о правах и ответственности пациентов -об ответственности органов государственной и муниципальной власти за здоровье, охрану здоровья и здравоохранение -об ответственности работодателя (особенно в условиях частной собственности) за здоровье работающих -о здравоохранении (с его системами: государственной, муниципальной, частной) -о финансировании здравоохранении (источниках, относительных размерах, движении средств, ответственности и отчетности) -о социальном медицинском страховании -о частной медицинской и фармацевтической деятельности -о первичной медико-санитарной помощи -о формах собственности в здравоохранении -о медикаментозном обеспечении населения и медицинских учреждений -о рекламе товаров и услуг, влияющих на здоровье населения -о средних медицинских кадрах -о профессиональных медицинских организациях -о стационарной медицинской помощи -об организации медицинской помощи детям и матерям -об охране репродуктивного здоровья -об обеспечении качества медицинской помощи и медицинских экспертизах -о Министерстве здравоохранения и социальных служб -о федеральных медицинских учреждениях с их квотированием для территорий -о специализированной медицинской помощи -о медико-социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов -о медико-социальной помощи семьям с низким доходом, матерям и детям -о психическом здоровье -о скорой медицинской помощи -о компенсациях населению вследствие утраты здоровья в результате последствий катастроф, чрезвычайных ситуаций и террористических актов -о медицинской науке, санитарной и медицинской статистике, информатизации в здравоохранении и т.д. Кроме того, именно Государственная Дума должна рассматривать и утверждать национальные программы в области охраны здоровья и здравоохранения и предусматривать для них финансирование при рассмотрении очередного бюджета. Так будут создаваться правовые основы перспективной модели здравоохранения. Основными направлениями приближения к перспективной модели могут быть: -от безответственности должностных лиц за здоровье, систему охраны здоровья и здравоохранения к их законодательно закрепленной ответственности; -от преобладания в здравоохранении акцентов на оказание медицинской помощи к системе охраны здоровья, от лечения к профилактике болезней и укреплению здоровья; -от вначале жестко централизованного, затем полностью децентрализованного здравоохранения к разумному сочетанию этих принципов, имея в виду централизацию стратегического планирования и децентрализацию медицинских учреждений с их финансированием, при выравнивающей роли вышестоящего уровня по отношению к нижестоящему и централизации сбора и аккумулирования страховых взносов с последующим направлением их на места; -от мобилизационной модели здравоохранения к системе государственно-общественного управления здравоохранения при повышении роли профессиональных медицинских ассоциаций; -от бюджетно-страховой модели здравоохранения к национальной системе здравоохранения; -в целом от стационарной медицинской помощи к амбулаторно-поликлинической помощи; -от третичной (высокотехнологической и дорогостоящей) стационарной медицинской помощи ко вторичной (специализированной) стационарной медицинской помощи; -от вторичной (специализированной) стационарной медицинской помощи к стационарной медицинской помощи общего типа по основным профилям -от круглосуточного пребывания в больницах к стационарозамещающим технологиям (дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому, отделения и центры восстановительного лечения) -от специализированной стационарной медицинской помощи к специализированной амбулаторно- поликлинической помощи, к учреждениям консультативно- диагностического типа; -от маломощных специализированных отделений центральных районных больниц к межрайонным центрам специализированной лечебно-диагностической помощи; -от специализированной амбулаторно-поликлинической помощи к первичной медицинской помощи в виде общеврачебных практик; -от чрезмерно перегруженной и неэффективной номенклатуры медицинских учреждений к упрощенной этапной схеме оказание иерархической медицинской помощи с рациональными маршрутами движения пациентов; -от чрезмерно большого числа врачебных специальностей, связанного с намеренной подменой понятий "специальность" и "специализация" к приемлемому и международно сопоставимому виду (порядка 25 наименований); -от недостаточно упорядоченной последипломной подготовки кадров к системе непрерывного медицинского образования; -от лицензирования медицинских учреждений к их аккредитации и лицензированию деятельности медицинских работников; -от самодеятельного трудоустройства выпускников, обучавшихся за государственный счет, к их распределению; -от назначения на должность руководителей здравоохранения всех уровней угодных лиц к избранию их на конкурсной основе; -от нерационального использования врачебных ресурсов к оптимальному соотношению врачей и средних медицинских работников; -от бесправности пациентов к законодательно закрепленным их правам и ответственности; -от беззащитности врачей к их объединению и страхованию риска их деятельности; -от мелких и разрозненных диагностических подразделений к централизованным укрупненным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику и позволяющим отказаться от ненужного дублирования обследований; -от объединения скорой и неотложной помощи к их разделению с передачей функции неотложной помощи в амбулаторное звено (это те же вызовы на дом, только в "неурочные" часы) и в общеврачебные практики; скорая помощь должна быть укрупнена и организована как централизованная система для оказания ургентной помощи в неясных случаях, кроме вызовов на дом; -от оценки деятельности медицинских учреждений и медицинских работников за объемы помощи к результатам её оказания при достаточном финансировании и достойной оплате труда; -от погони за объемами медицинской помощи к повышению ее качества; -от ведомственных нормативных актов к развитой системе законодательства; -от традиционной медицинской статистики к международно сопоставимой. Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ www.viperson.ru 05.03.2010 viperson.ru