Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ, член Бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.
Слайд 1.Истоки организации здравоохранения.
Необходимо подчеркнуть, что корни идеи о создании моделей здравоохранения и их основных принципов уходят в предыдущие годы и столетия. В Древнем Риме медицина, главным образом, военная, выделилась в самостоятельную отрасль. Тогда же появились муниципальные врачи и больницы. Интенсивно развивалась и частная практика. В средние века врачебная деятельность стала кое-где регламентироваться, появились требования к подготовке врачей, к их обучению, стажировке и даже к будущему лицензированию. Широкое распространение получило создание при университетах медицинских факультетов. Кстати, университетское медицинское образование является гораздо более фундаментальным, чем в чисто медицинских вузах. В эпоху Возрождения проявились социальные основы медицины, когда по законам определялась необходимая медицинская помощь, финансируемая за счет налогов на алкоголь, в том числе для бедных слоев населения. В конце 18- начале 19 веков в Германии возникло государственное регулирование всех проблем, связанных со здоровьем граждан и оказанием им медицинской помощи. В 1848 г. в Великобритании по закону о здравоохранении была впервые создана система, опирающаяся на муниципальный уровень. Как работали врачи в Англии, прекрасно описано в классической работе А.Кронина «Цитадель». Особенно бурное развитие получило здравоохранение к концу 19 века. Если до этого периода медицина была преимущественно частной, и больной как бы непосредственно оплачивал получаемую медицинскую помощь, то с развитием новых медицинских технологий индивидуальных средств оказывалось недостаточно и требовалось появление новых форм и способов оказания и оплаты медицинской помощи. Так, благодаря Германскому канцлеру Отто фон Бисмарку возникла в 1881 г. система социального медицинского страхования в виде больничных касс, куда поступали деньги от работодателей и работников с видоизменяющимися принципами оплаты труда медработников (гонорар за услугу, за пролеченного больного, балльный метод и т.д.). Эта система оказалась схожей с кассой взаимопомощи, куда члены делают свои взносы, о пользуются ими нуждающиеся. В России после отмены крепостного права в 1861 г. в структуре местного самоуправления появилась прогрессивная и уникальная земская медицина. К сожалению, верные выводы и уроки из нее не сделаны до сих пор. Напротив, многие постулаты подвижнической земской медицины оказались не просто забытыми и исковерканы, но и полностью уничтожены. Многое из жизни и работы врачей можно почерпнуть в работах российских классиков.
Слайд 2. Истоки формирования основных принципов.
Еще Ярослав Мудрый в своем письме к детям писал: «Льчецы бдять и первую вину болезни пытають», что означает не только слежение за течением болезни и лечение, но и воздействия на первопричины.
Н.И.Пирогов в свое время писал:.Будущее (где оно?) принадлежит медицине предупредительной (не лечебной), имея в виду, что все большую долю будет занимать профилактика. Далее, во время Крымской компании он ввел в 1854-55 гг. принцип этапной сортировки, который лег затем в основу эффективной военно-медицинской доктрины, и которая сейчас полностью отсутствует.
А известный Клод Бернар считал: «Врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать». Это говорит о широком назначении врача
Развитие земской медицины в РФ. Пироговское общество врачей. Впервые идея проведения периодических съездов русских врачей зародилась в мае 1881 г. в Москве, в дни празднования 50-летнего юбилея научной, врачебной, педагогической и общественной деятельности выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова. И до революции прошло 16 Пироговских съездов. Земский врач А.И.Шингарев (расстрелян большевиками), его выступления и книги «Вымирающая деревня», (1901 г.), «Общественная медицина в будущем демократическом строе России» (1907 г.)
Становление социальной гигиены как науки о политике здравоохранения (Бернардино Рамаззини, Йохан Франк, Рудольф Вирхов, и другие, а также А.Мольков, Н.Семашко и др.)
Слайд 3. Основные принципы Семашкинской модели здравоохранения.
Ниже перечисленные принципы вобрали в себя все лучшее и прогрессивное, что было в мировом здравоохранении и они начали формироваться на 1 Всероссийском съезде здравотделов в 1918 г., потом они совершенствовались и в окончательном виде сформулированы Н.А.Семашко в 1947 г., в том числе:
-государственный характер здравоохранения
-профилактическая направленность охраны здоровья
-бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи
-единство медицинской науки и практики, профилактики и лечения
-преемственность в оказании медицинской помощи
-участие широких масс трудящихся и общественных организаций в строительстве здравоохранения и в решении его проблем.
Указанные принципы были в свое время рекомендованы ВОЗ для всех стран. Не все обозначенные принципы были реализованы в советское время, степень реализации каждого из них была разной. А один, последний принцип вообще не мог реализоваться в советском строе, т.к. был носителем демократических преобразований и становления в стране гражданского общества. Именно поэтому здравоохранение оторвалось от народа и акцент делался на ресурсах здравоохранения, а не на его пациентах.
Слайд 4. Каково настоящее?
Можно выделить немногочисленные положительные аспекты в современной медицине и колоссальные просчеты в организации здравоохранения.
Что можно отнести к позитиву? Это повышенное внимание государства к проблемам медицины, в том числе значительное улучшение финансирования и введение в строй новых хорошо оснащенных центров тыловой медицины, частичное оснащение, осовременивание кое-где медицинских технологий, восстановление (не вполне удачное) периодических профилактических осмотров, начало работы по формированию здорового образа жизни. Негатив заключается не в медицинских аспектах, а в организации здравоохранения и все то, что относится к позитиву, имеет свою оборотную сторону. Так, значительные деньги были затрачены не туда, куда следовало бы, и в результате непонятно зачем компьютерных томографов в Москве больше, чем во всей Германии. Вместо приоритетного развития ПМСП, от которой зависит эффективность всех последующих уровней, строились центры ВМП, в которые при нормальной организации должно направляться 0.1% всех пациентов. Тоже самое относится и к перинатальным центрам, о чем мы уже писали. В остальном проводилось разрушение системы, ничем не обоснованное укрупнение с закрытием многих коек и сокращением дефицитного персонала, снижение доступности, ликвидация муниципального здравоохранения, приближенного к населению, внедрение рыночных отношений как в экономике и бытовой сфере, укрепление совершенно негодной для страны системы ОМС, разработка неадекватных стандартов и порядков, запутанность в соснах аккредитации и лицензирования, просчеты в кадровых проблемах.
Слайд 5.Кратко по результатам.
1.Национальный проект «Здоровье» не привел к параллельному улучшению здоровья, ибо был направлен на совершенствование медицинской помощи, а не на улучшение здоровья.
2.На модернизацию были выделены значительные средства (629 млрд.руб., в т.ч. 460 млрд. на 2 года из средств ОМС), они были израсходованы на дорогостоящую технику и в порядок приведены менее 25% учреждений страны. Однако, это никак не отразилось на здоровье и удовлетворенности граждан.
3. Анализ выполнения ПГГ показывает, что программа не базируется на материалах о потребностях населения в различных видах медицинской помощи при отсутствии полного финансового покрытия программы, что при закрытии круглосуточных стационаров больные куда-то исчезают, что передача некоторых служб на уровень субъекта федерации значительно снизила доступность медицинской помощи и увеличила ее затратность, что в силу резких территориальных различий в показателях возникают вопросы, а живем ли мы в единой стране и почему отсутствует единая политика в здравоохранении. Из ПГГ и доклада о ее реализации не следует, что и кому государство гарантирует, на что и зачем тратит финансы и что за это получает.
4.Система ОМС (бюджетно-страховой гибрид), ничего общего со страхованием (социальное страхование не получилось) не имеющая, довольно сложная и высокозатратная, в ней намного больше недостатков, чем преимуществ, и это видно на примере даже Германии и Нидерландов.
Слайд 6. Разрушительное нашествие потомков Мамая (мамайцев) на здравоохранение.
К 2012г.число РБ и ЦРБ сократилось на 40%,т АПУ-на 20%, закрыты почти все УБ. Только с 2010 за 3 года по данным Росстата число стационаров сократилось более, чем в 2 раза (на селе-в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 РБ (осталось 91), сокращены более 700 тысяч коек, а в дневных стационарах их всего 83 тыс., свыше 8000 ФАПов (а по нормативам 1 ФАП- на 700 жителей), 5339 АПУ (на селе уменьшилось в 3.2 раза), 232 станции (отделения СМП) при этом частота вызовов на селе в 2.7 раза ниже, чем в городах, 600 диспансеров (на селе их стало меньше в 2 раза) 1000 санаторно-курортных учреждений, 25 домов ребенка, по всей стране закрывают интернаты. Только за 2013 г. сокращены 302 больницы, 35 тыс. коек, 76 поликлиник, множество родильных домов и женских консультаций. Эти разрушения обусловлены переводом здравоохранения из социальной сферы в экономическую. А с помпой вновь вводимые учреждения далеко не могут заменить закрытые и ликвидированные. В городах (особенно в Москве) наряду с оснащением медучреждений идет процесс их ничем не обоснованного сокращения, объединения, укрупнения, создавая монстров-монополистов, сокращая персонал и резко снижая доступность медицинской помощи. Эти процессы нарастают. Сокращение коек проходит под предлогом приведения их числа к западным стандартам без учета состояния здоровья и патологии населения. «Реформы» проводятся для удобства чиновников, при этом их негативные последствия не принимаются во внимание.
Слайд 7. Нынешняя ситуация в здравоохранении (по данным Счетной палаты РФ)
За последние несколько лет:
-платность медицинской помощи возросла на 24.3%
-в сельской местности число больниц сократили в 4 раза, а амбулаторных пунктов- в 3 раза
-в 17.5 тысяч сел нет вообще медицины, а до врача добираться-20-200 и более км
-в городах за счет ликвидации и укрупнения больниц койки перегружены (до 480 дней в году), многие диспансеры закрыты.
-уменьшилось число коек для беременных и детей, при остром дефиците медицинских кадров сократили их число на 90 тысяч, нагрузка растет, зарплата не увеличивается. И эти процессы продолжаются и нарастают.
-официально введены платные полисы ОМС +, лабораторные анализы подорожали на 25%
-федеральные расходы значительно снизились, дефицит ОМС составляет 55 млрд. руб.
-растет больничная летальность
- отмечены недостатки и перекосы в подготовке кадров.
Слайд 8. Почему это произошло?
Вследствие:
- непрофессионализма и некомпетентности руководства здравоохранением
- отсутствия сдерживающих начал в виде профессиональных объединений.
- нарастающей коммерциализации.
- перевода здравоохранения из социальной сферы в экономическую
Понятно, что роддом (отделение) на селе, где мало
родов за год, экономически неэффективен, но куда
девать рожающих женщин (и остальных пациентов) при наших дорогах,
транспортных сообщениях, особенностей расселения и
значительных расстояниях. В советское время они тоже были
неэффективны, но тогда понимали, что женщины не должны
рожать в поле, перекусывая зубами пуповину. Имеются многочисленные примеры последствий неразумных решений.
Слайд 9. «Подорожная карта»
Многие системы, в том числе здравоохранение, проходят определенные стадии (этапы) своего развития:
1- неоправданный оптимизм (на этом этапе застрял Минздрав РФ),
2- растущее беспокойство (это проявляется у медработников и пациентов),
3-неизбежная катастрофа (это предвидят специалисты по общественному здоровью и здравоохранению),
4- поиски виновных (этим займутся специальные структуры),
5- наказание невиновных и награждение непричастных (это зависит от компетенции власти).
Слайд 10. Отвлечение
Как известно, почти в каждой стране есть свой национальный символ, герб, флаг, гимн и селекционный цветок: ирис, пион, тюльпан, роза, гортензия и т.д. А у нас- это повсеместно распространенный дикарь- одуванчик, который символизирует нашу живучесть. Переживем и некомпетентных руководителей, и «мамайцев», и накопленные проблемы в здравоохранении, и если не мы, то наши последователи добьются того, чтобы в центре внимания государства и общества был человек (пациент) со всеми его проблемами.
Слайд 11. Основные необходимые постулаты.
1.Здравоохранение- система социального выравнивания даже без поляризации общества по доходам и возможностям
2.Перед лицом болезни и смерти все равны.
3.Кто у нас для кого?
4.Рыночные отношения- в сферу экономики и бытовых услуг. В социальной сфере они не допустимы. Задача государства: устанавливать правила игры на рыночном поле и поддерживать социальную сферу (здравоохранение, образование, соцобеспечение, фундаментальную науку).
Слайд 12. Что требуется (перспективы)?
1.Разделить СОЗ и организацию медицинской помощи (Конституция РФ), цели и сферу ответственности. Создать при Президенте РФ Национальный совет по охране здоровья- НСОЗ. Нужны программы улучшения здоровья, а не развития здравоохранения.
2.Восстановить муниципальное здравоохранение и принцип социально-бытовой приближенности к населению
3.Акцент на правильно организованной ПМСП и всех общих службах.
4. Акцент на системе «пациент-врач»
5.Прекратить вкладывать средства в дорогостоящую ВМП и начать развивать социальную и медицинскую профилактику, ПМСП.
6.Отказаться от ОМС (причины, посредничество, конкуренция, сравнения), ПГГ и платных услуг
7.Пересмотреть принятые законы, в которых содержится больше недостатков и несуразиц, чем достоинств.
8.Внести кардинальные изменения в систему отбора, подготовки и последипломному образованию медицинских кадров.
9.Посеместное создание попечительских и наблюдательных советов, развитие гражданского общества.
