Часть 1. Проблемные вопросы.
1.1.Основные проблемы здоровья граждан Российской Федерации:
-отсутствие четкой, ясной и прозрачной государственной политики, направленной на охрану и укрепление здоровья граждан России. Отсутствие даже её концептуальных основ в виде концепции или доктрины приводит к значительным диссонансам в решении нормативно-правовых и организационно-управленческих проблем здравоохранения. В результате произошел практический переход здравоохранения от охраны и укрепления здоровья к клинической медицине, т.е. вместо воздействия на причины возникновения заболеваний здравоохранение имеет дело со следствиями,, нередко далеко зашедшими в результате перехода от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечение в основном запущенных случаев заболеваний. Отсутствие перспективной модели здравоохранения, возможно, не способствует формированию политики, программ и проектов в их взаимосвязи. Национальный проект «Здравоохранение» позволяет решать лишь некоторые отдельные и не связанные между собой задачи, да и то не по всей стране, что противоречит принципам системного анализа и синтеза. Решая текущие задачи без учета перспектив, руководство отрасли фактически латает постоянно образующиеся дыры в системе, не поспевая за скоростью их образования;
-значительные искажения в предоставлении демографических сведений и показателей здоровья без глубокого анализа их сущности, достоверности, методики исчисления, сопоставимости, причин и методов на них влияния.
-депопуляция на 35% обусловлена низкой рождаемостью и на 65% высокой смертностью, уровень которой несмотря на некоторое снижение в последние годы, обусловленное закономерностями демографических процессов, в 1.5 раза выше, чем в странах ЕС; почти 30% граждан умирают в трудоспособном возрасте, в развивающихся странах- вдвое меньше, а средний возраст умерших в РФ значительно меньше, чем в западных странах: от инфекций- на 32 года, от болезней органов дыхания- на 20 лет, от болезней органов пищеварения- на 18.5 лет, от внешних причин- на 15.5 лет, от новообразований- на 10 лет, об БСК- на 9 лет. От ИБС смертность в РФ по сравнению с Францией в 6.5 раз выше, а от ЦВБ- в 5.9 раза выше, по сравнению с Германией в РФ смертность от внешних причин в 5.5 раза выше;
-после некоторого роста числа рождений, связанного с тем, что в детородный возраст вступило многочисленное поколение 80-х годов (тогда было каждый год-2.2-2.5 млн. рождений), последует резкий спад, особенно после 2015 г., т.к. даже если малочисленное поколение родившихся в 90-х годах (1.3-1,5 млн. рождений) будет рожать больше, чем предыдущее поколение, то это на общую ситуацию с рождаемостью и тем более с численностью населения не повлияет; из числа родившихся: мальчиков – 51,4%, девочек – 48,6% (на 100 д.-106 м.), почти 50% семей имеют только 1 ребенка, 16% семей имеют двоих детей. Среди всех женщин 50% не замужем, в т.ч. 17,5% никогда не были в браке, 18% - вдовы, 11% - разведенные. Доля здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась с 28,6% до 6,3%. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла на 32,2%. Гинекологическая заболеваемость у них - 114‰, в т.ч. воспалительные болезни ЖПО и отклонения в формировании репродуктивной системы. Свыше 45 тыс. подростков до 18 лет страдают ЗППП. Имеются данные о том, что 80% девочек и 40% мальчиков-подростков имеют болезни, которые могут помешать им иметь детей (А.А.Баранов).
-за год впервые признаются инвалидами почти 1 млн. чел., из них 46.7% в трудоспособном возрасте (всего сейчас инвалидов- свыше 13 млн. чел.)
-нарастание распространенности таких факторов риска (выросли в 2 раза) как потребление алкоголя и наркотиков (от них ежегодно умирают почти 100 тыс. чел., а число наркоманов колеблется от 3 до 12 млн.) курение (с курением, а курят 70.1% мужчин, 26.5% женщин и каждый третий подросток, связаны 50% всех смертельных случаев), недостаточная двигательная активность, нерегулярное и не вполне качественное питание, что, естественно, ведет к росту ряда заболеваний, травм и отравлений; исследование, проведенное в 2005-06 гг. в 20 городах России, показало, что стрессу, обусловленному нелегкой жизнью, подвержены 55% населения.
-относительно низкий уровень рождаемости и репродуктивного здоровья, что не может не отразиться также на здоровье будущих поколений, высокий уровень абортов (1млн. 170 тыс. в год), достаточно высокий уровень общей смертности, а также относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности;
-наибольшее число многодетных семей (в порядке убывания) в Ингушетии, Чечне, Дагестане, Тыве, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии, Якутии, Северной Осетии, Калмыкии, Бурятии. Наименьшее число многодетных семей (в порядке возрастания) в С-Петербурге, Москве, Мурманской, Московской, Ивановской, Ярославской, Тульской, Владимирской, Пензенской, Нижегородской, Рязанской, Смоленской, Ленинградской областях. Многодетные семьи имеют самый высокий уровень бедности, душевой доход в них- только 44.2% прожиточного минимума.
-утяжеление хронической патологии, рост числа пропущенных и запущенных случаев патологии, что ведет к повышенной инвалидности и преждевременной смертности, к повышенному спросу на высокотехнологичные и дорогостоящие медицинские услуги;
-высокий уровень травматизма и несчастных случаев, которые могли бы быть предотвращены;
-относительно высокий уровень заболеваний инфекционного характера, главным образом, туберкулеза, что обусловлено не только проблемами медико-организационного характера, но и социальными условиями жизни.
1.2. Основные проблемы системы здравоохранения.
-относительно невысокая эффективность (т.е. соотношение между результатами и затратами) здравоохранения, т.к. затраты непрерывно растут (хотя и в целом- недостаточны), а результаты в виде зависимых от здравоохранения показателей здоровья параллельно не улучшаются; особенно нерационально расходуются средства на стационарную помощь, поскольку почти 30% больничных коек постоянно пустуют (а затраты на пустующую койку составляют почти 80% от занятой койки), на остальных койках находятся пациенты, которые при правильной организации всей медицинской помощи могли бы до 40% случаев лечиться в амбулаторных условиях, включая дневные стационары и дневную хирургию. При сокращении числа больничных коек, численность медицинского персонала не должна уменьшиться в связи развитием дневных стационаров, интенсификацией стационарного лечения и, конечно же, в связи с усилением выездных форм оказания медицинской помощи. Для этого нужно иметь передвижные лаборатории, амбулатории, флюорографы и т.д. В США, например, в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там обеспечить непрерывный лечебно-диагностический процесс. По этой и ряду других причин многие наши больницы не смогли бы соответствовать критериям аккредитации, предъявляемым Международной объединенной комиссией по аккредитации в здравоохранении;
-относительно низкая доля от ВВП (4.8%) расходов на здравоохранение (хотя возможности экономики позволяют эту долю значительно увеличить до 7-8%), низкие подушевые расходы (в РФ в 2008 г.-567 долл., в 2010 г-781 долл., а в развитых странах- почти в 4 раза выше) и их выраженная неравномерность в распределении по отдельным территориям, недофинансирование из общественных источников почти в 2 раза;
-незначительное влияние здравоохранения на социально-бытовые условия жизни и труда, перенос акцентов с системы охраны здоровья на оказание медицинской помощи; менее 30% опрошенных удовлетворены системой здравоохранения
-под предлогом придания большей самостоятельности государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения осуществляется сбрасывание субсидиарно-финансовой и административно-правовой ответственности государства и перекладывание ее на «плечи» местных органов власти, работодателей, населения и пациентов. Все это приведет к выраженным деструктивным процессам в системе. В тоже время в развитых странах от процессов децентрализации и разгосударствления в сфере здравоохранения с разной интенсивностью отмечается переход к централизации со значительным усилением роли государства, и развитие здравоохранения там поднимается на уровень главного приоритета, за который отвечают первые лица государства;
-в последние годы резко снижена доступность медицинской помощи, нарастает и узаконивается платность, растет коммерциализация, медицина теряет свою гуманистическую основу и превращается в прибыльный бизнес, снижается качество, значительно выросло число людей (до 80%), недовольных медицинской помощью;
-резко усилившееся неравенство в здоровье среди отдельных групп населения и в возможностях получения медицинской помощи.
-недоиспользование всех возможных источников (включая ДМС) финансирования здравоохранения, недостаточное экспериментирование, особенно в рамках международных проектов;
-здравоохранение из массового профилактического и оздоровительного превратилось в индивидуально-лечебное с укреплением третичного здравоохранения в ущерб наиболее массовых и относительно недорогих видов помощи.
-фактически здравоохранение развернуто «спиной» к массовому пациенту, когда наибольшая часть ресурсов сосредоточена в «тыловой» медицине, что привело к резко выраженным структурным диспропорциям, когда доля расходов на стационарную помощь превышает в 2 раза долю амбулаторной помощи. Идет борьба не с причинами, а со следствиями.
-крайне недостаточное внимание уделено массовой профилактике болезней, их раннему выявлению, слабость медицинской профилактики, крайне недостаточная работа по раннему выявлению заболеваний, когда еще возможно эффективное (с хорошими и устойчивыми результатами при относительно невысоких затратах);
-не совсем верное развитие первичной медико-санитарной помощи (это не еще один врач, ведущий прием пациентов), отсутствие заключительного этапа всего цикла лечебно-профилактической помощи в виде интегрированного медицинского ухода;
-с развитием ОМС практически исчезла профилактика и раннее выявление заболеваний. Кстати, действующая система ОМС нечего общего со страховыми принципами не имеет.
-недостаточно эффективное использование имеющихся ресурсов и основных фондов;
-порочные принципы «деньги следуют за пациентом» и «оплата за пролеченного больного» привели к прямой заинтересованности служб здравоохранения в росте числа больных и чем больше тяжелых, тем лучше. Это социальный тупик. Хронизация патологии выгодна и фармацевтической, и лечебной сети. Указанный принцип ведет к созданию порочного замкнутого и сужающегося круга: чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше лечебных услуг им надо оказывать и тем больше денег поступит в здравоохранение, которое направит их на третичный уровень, который, в свою очередь, будет требовать новых пациентов. При этом всякое противодействие оказывается различным профилактическим и оздоровительным мероприятиям, поскольку они уменьшат число больных и потому совершенно не выгодны производителям медицинских услуг.
-недостаточное развитие систем обеспечения качества медицинской помощи и управления им, не совпадающие с мировой практикой подходы к использованию доказательной медицины, медицинских стандартов, аккредитации и лицензирования, как гарантий качественной медицинской помощи;
-несовершенство системы отбора, подготовки, распределения и последипломного образования медицинских кадров, слабый приток молодых врачей (более половины врачей в предпенсионном и пенсионном возрасте), отсутствие мотивации к более качественному труду, выраженная неравномерность в распределении врачей по отдельным территориям страны, что не способствует удовлетворению потребностей всего населения в медицинской помощи и ведет к неравенству в здоровье;
-чрезмерная сложность и громоздкость самой системы здравоохранения, отсутствие «маршрутов» движения пациентов.
-многочисленные проблемы медицинских кадров, диспропорции в их структуре и в соотношении с медицинскими сестрами, недостаточная квалификация медицинских кадров, отсутствие системы отбора к медицинской деятельности, крайне низкая оплата труда, которую минимально нужно увеличить в 5 раз, а для профессорско-преподавательского состава- в 3 раза,., выраженное неравенство в доходах врачей от врачей-люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных в руководстве здравоохранением;
-крайне недостаточная роль медицинских сестер в профилактической, патронажной, лечебной и реабилитационной работе, а также в санитарном образовании населения:
-искаженное преломление мирового опыта (в статистике, лицензировании и аккредитации, стандартах, ПМСП и т.д.).
-отсутствие обоснованных приоритетов, т.е. проблем, решение которых даст наибольший эффект в здоровье населения.
-дефекты в организации медицинской помощи на всех ее уровнях.
-слабость научных разработок, направленных на совершенствование здравоохранение и применение современных медицинских технологий, что обусловлено недостаточным финансированием медицинской науки и оттоком из нее специалистов;
-слабость законодательной базы, определяющей перспективы развития системы охраны здоровья, права граждан на здоровье, права и ответственность пациентов, страхование риска профессиональной врачебной деятельности и т.п. Слабость нормативно-правовой базы здравоохранения. К сожалению, из-за пассивности Государственной Думы, ни одна статья «Основ законодательства об охране здоровья граждан» так и не переросла в закон прямого действия. Принятые законы «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и ФЗ №83, подготовленные законопроекты об Основах охраны здоровья, О страховании ответственности медицинских организаций перед гражданами и другие откровенно слабы, ничего хорошего нашим гражданам не сулят и нуждаются в существенной, даже можно сказать кардинальной переделке с участием общественных пациентских организаций и профессиональных медицинских сообществ. А ведь эти законы устанавливаются не на год или два. Подробно разбирать эти законодательные акты в данной работе не представляется возможным.
Часть 2. Целевые установки Концепции.
1.Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения: при рождении- на 5 лет (в 1994 г. ОПЖ оба пола-63.8 лет, у м.- 57.4 года, у ж.-71.1 года, в 2010 г.- оба пола-68.8 лет, у м.- 63.0 года, у ж.- 74.9 лет, в Японии м. живут на 18 лет, а ж.- на 12 лет дольше), в возрасте 15 лет- на 7 лет, в возрасте 45 лет- на 3.5 года, в возрасте 60 лет- на 4.5 года, увеличить продолжительность здоровой жизни на 6 лет, уменьшить различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин до 9 лет.
2.Снизить младенческую смертность с учетом международных критериев живо- и мертворожденных на 27% со среднегодовым темпом снижения не менее 3% (в 2010 г. 8.1 случаев на 1000 родившихся живыми), особенно за счет потенциально устранимых причин; при переходе на международные критерии (учет новорожденных массой тела от 500 гр.) с 2012 г. может регистрироваться рост младенческой смертности.
3. Увеличить число рождений (доведя численность детей до 180 на 100 женщин, в 2010 г.-157) и повысить уровень здоровья новорожденных, увеличив долю родившихся полностью здоровыми (по критериям ВОЗ) до 60% (в предшествующие годы- менее 30%);
4. Повысить уровень здоровья детей 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 35%;
5.Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 25%.
6.Улучшить здоровье подростком и молодежи в возрасте 15-24 лет, создав для них условия для физического развития и замещающих занятий по интересам, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 15%.
6.Улучшить здоровье взрослого населения (25-64 года), способствуя повышению долголетию их трудовой активности и снижению временной и стойкой утраты трудоспособности, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 12%.
7.Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив частоту абортов (в 2009 г. на 1000 рождений приходился 951 аборт), особенно при первой беременности, и нежелательных беременностей на 24%, а также улучшить здоровье беременных женщин и родильниц и уменьшить материнскую смертность не менее, чем на 18% (в 2010 г.-. 22 случая на 100 тыс. рождений, а в Швеции-1.9), в первую очередь от причин, по которым матери не должны умирать вообще (экстрагенитальная патология, токсикозы, кровотечения);
8.Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше), способствуя повышению их долголетия, и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.
Вообще, к проблемам здоровья, имеющим самый высокий приоритет, относятся такие, от решения которых зависит будущее страны, в том числе улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь, у подростков, снижение преждевременной и предотвратимой смертности от всех причин, улучшение здоровья новорожденных и детей, снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (алкоголизм, туберкулез, венерические болезни, наркомании и др.).
Вполне естественно, что намеченные целевые ориентиры, исходя из международной практики и опыта в Российской Федерации, являются реально достижимыми при следующих условиях:
1.Необходим комплексный (межсекторальный, межведомственный) подход к решению указанных проблем при доминирующей, главным образом координирующей роли здравоохранения. Как правильно считают С. Фостер, Р. Фили, Р. Лейнг, С. Алкенбрак (2003), "проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения - в чем собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи. Жильё, питание, работа, социальная поддержка - все эти факторы играют очень важную роль в деле улучшения здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься". Например, для улучшения здоровья детей школьного возраста необходимо не только в полном объеме восстановить всю школьную медицину и гигиену, но и сделать доступными и бесплатными для них стадионы, спортивные площадки и залы, бассейны, занятия по интересам от бальных танцев до авиамодельных кружков. Тем самым можно будет заместить бессмысленные тусовки с ранним приобщением к курению, алкоголю (пивной алкоголизм), наркотикам, что негативно влияет не только на них самих и ближайшее окружение, но и на здоровье последующих поколений.
Для повышения рождаемости здоровыми новорожденными необходимо организовать эффективную борьбу с бедностью, предупреждать развитие железодефицитных анемий у беременных, активно бороться с приемом любых доз алкоголя во время зачатия и беременности, что может привести к алкогольной фетопатии с предрасположенностью ребенка к алкоголю, отставанию в умственном и физическом (масса тела таких новорожденных на 250-300 г. меньше) развитии, к меньшей жизнеспособности, а также с приемом наркотических препаратов и курением, которое ведет к меньшей жизнеспособности плода, отравлению мозга и уменьшению массы тела при рождении на 100-150 г.
2.Необходимо для снижения смертности всегда выделять из нее преждевременную смертность, а затем и предотвратимые случаи от управляемых причин.
3.Важно иметь в виду, что эффективность всей вторичной и третичной медицины, в том числе дорогостоящих специализированных видов помощи и высоких технологий, целиком и полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения (ПМСП), как будет организовано предупреждение болезней и их выявление на возможно ранних стадиях. Если в России злокачественные новообразования в 57% случаев (и эта доля постепенно нарастает) выявляются на поздних стадиях, практически не поддающихся выздоровлению, то, условно говоря, все компьютерные томографы можно сдать в утиль. Пятилетняя выживаемость при раке грудной железы: в США-99%,Западной Европе-74%, Восточной Европе-52%, в России-всего 30%. Высокая выживаемость при обнаружении всех форм рака на ранних стадиях(80%) в Японии, а в РФ на ранних стадиях выявляется только 25% рака. Из 500 тыс.ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 25% имеют неплохие шансы. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из выявленных в текущем году и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении. За последние 10 лет число онкологических больных выросло на 25.5%. Ежегодно 200 тыс. онкологических больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. Общий экономический ущерб от рака составляет более 90 млрд. руб. в год. При этом на онкологические препараты в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5.5 раз больше средств (у нас иногда не на что лечить), а положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз и даже хуже, чем в Марокко. Значит, чтобы достичь намеченных количественных целей необходимо не столько строить новые специализированные центры, которые могут помогать в единичных случаях и на здоровье населения в целом никак не влияют, сколько значительные средства (можно, как это было сделано недавно в США по программе MEDICARE путем экономии на третичном здравоохранении) целесообразно вложить в массовую и индивидуальную профилактику и раннее выявление заболеваний. При этом необходимо довести подушевые расходы на охрану здоровья до 1500 долл., т.е. увеличить их за период действия Концепции в 2 раза. Чтобы к 2020 г. выйти в подушевом исчислении на уровень западного здравоохранения необходимо каждый год увеличивать расходы минимально на 15%. Для этого нужно отказаться от амбициозных дорогостоящих проектов, ввести прогрессивный налог на доходы, значительно повысить акцизы на табачные и алкогольные изделия, взимать социальный налог с любого по размерам дохода. Больше половины работодателей согласны на повышение социального налога при условии более качественной охраны здоровья. Если к этому добавить снижение НДС, тормозящего развития бизнеса (или перейти на налог с продаж), то тогда практически все предприниматели не будут возражать против повышения социальной нагрузки на бизнес.
4.Необходимы законодательная поддержка намечаемых преобразований, заинтересованность высшего руководства страны, пересмотр роли и места медицинских сестер, источников и механизмов финансирования отрасли, а также принципов и размеров оплаты труда работников здравоохранения.
5.Крайне важно обеспечить качественную подготовку врачей, начиная с тестового отбора к профессии (не каждый может быть врачом: если человек в детстве издевался над животными, то в лучшем случае из него получится патологоанатом, и экзамены по химии или физике не могут служить критерием отбора), на уровне додипломного образования осуществить переход от попредметного обучения к проблемно-предметному (при этом нужно менять соотношение между обучаемыми и преподавателями, сейчас на 1 преподавателя приходится 8-12 студентов, нужно, чтобы на 1 студента приходилось 4 преподавателя); всё это позволит осуществить переход от массового и не очень качественного обучения к более индивидуальному и высококачественному; кроме того, нужно менять требования к последипломному непрерывному образованию, к лицензированию врачей и аккредитации учреждений. Нельзя считать обоснованным решение Минздравсоцразвития о том, что выпускники медицинских вузов могут работать участковыми терапевтами, участковыми педиатрами или амбулаторными стоматологами. ВОП при этом даже не упоминаются.
6.Несмотря на приоритетное развитие профилактики и раннего выявления заболеваний, обследование, лечение и реабилитация заболевших должны соответствовать современному уровню медицинской науки и технологий, для чего требуется повсеместное внедрение медицинских стандартов, гарантирующих пациенту адекватные и доказанные мировой практикой медицинские вмешательства, методов клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать результаты лечения с примененными технологиями, на базе чего и возникла Доказательная медицина, внедрение в практику стандартов ИСО серии 9000 и широкое обучение всему этому.
Часть 3. Основные принципы охраны здоровья в РФ
1. Сохранение и развитие социально-экономических, бытовых, социально-культурных, внешнесредовых и поведенческих факторов и условий, способствующих сохранению и укреплению здоровья и трудоспособности, активному и творческому долголетию и предупреждению негативного влияния разнообразных факторов и условий на здоровье граждан страны. Каждый имеет право на охрану и защиту своего здоровья. За реализацию этого принципа несут ответственность органы государственной и муниципальной власти (эта ответственность должна быть четко прописана в основном законе об охране здоровья граждан), а санитарно-эпидемиологическая служба (контроль качества внешний условий) и первичная медико-санитарная помощь – ПМСП (влияние внешних условий на здоровье) должны сигнализировать в органы власти о возникающих неблагоприятных ситуациях и предвидеть их последствия. Таким образом, этот принцип подчеркивает государственный характер системы охраны здоровья. Меняется и роль ПМСП- от только , главным образом, лечебной к профилактической функции.
2. Профилактическая направленность отечественного здравоохранения.
Еще с древних времен было известно, что болезни легче и дешевле предупредить, чем затем их лечить. Отсюда ясна роль профилактики, которая подразделяется на:
а) первичную профилактику (массовую, преимущественно социальную), реализующую первый принцип системы охраны здоровья.
б) вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на пропаганду и обучению здоровому образу жизни, предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, когда лечение может быть наиболее эффективным. Эта профилактика реализуется на уровне ПМСП, в т.ч. путем создания школ здоровья во главе с медицинскими сестрами, путем проведения скринингов (периодических и целевых профилактических осмотров) и диспансеризации здоровых лиц, в первую очередь детей, школьников и занятых в ведущих отраслях народного хозяйства. Сюда же следует отнести вакцинацию и иммунизацию с учетом индивидуальных особенностей.
в) третичная (медицинская) профилактика, направленная на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Эта профилактика реализуется путем создания школ пациентов, страдающих рядом хронических заболеваний, диспансеризации заболевших отдельными заболеваниями, наблюдающихся у врачей специалистов по направлению и под контролем врача первичного звена здравоохранения.
3. Участие общественных организаций пациентов и профессиональных медицинских объединений, трудящихся, широких масс населения в разработке программ и проведении мероприятий по охране здоровья граждан. Пациентские общественные организации, кроме того, должны отстаивать права пациентов, профессиональные медицинские саморегулируемые организации – выполнять целый ряд функций, находящихся пока в административном ведении, защищать пациентов и медицинских работников в их правах и ответственности. Они, вместе с представителями различных слоев общества могут входить в состав попечительских или наблюдательных советов, которые должны быть созданы при каждом медицинском учреждении.
4. Единство развития здравоохранения.
В отличие от театров, кинотеатров, библиотек и т.д. государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не могут функционировать в автономном режиме, а только в системе, поскольку ни одно из них не может оказать весь спектр медицинских услуг, необходимых пациентам. В этом принципе заложены единство медицинской науки и практики, единство профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, единство первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, единство амбулаторной (включая неотложную и скорую медицинскую помощь) и стационарной помощи, единство и взаимодействие различных медицинских учреждений, объединенных в многоуровневую систему. Все это позволяет называть здравоохранение функционально-структурной системой, когда изменения в одном её звене неизбежно скажутся на других.
В этом принципе заложена также этапность медицинской сортировки (маршрутизация движения пациентов), являющаяся прерогативой отечественного здравоохранения, разработанная Н.И. Пироговым еще во время Крымской компании 1854-55 гг. и показавшая свою высокую результативность в годы Великой Отечественной войны.
5. Общедоступность преимущественно социальной профилактики и медицинской помощи.
Речь идет о широких возможностях (в первую очередь, для детей и молодежи) к бесплатным массовым занятиям по интересам, включая доступные физкультурно-спортивные и оздоровительные мероприятия, что будет действовать отвлекающее от пагубных привычек, содействовать укреплению физического и духовного здоровья. И медицинская помощь для всех граждан страны должна быть общедоступной. Общедоступность, главным образом, обеспечивается бесплатностью (медицинская помощь уже оплачена из налогов и страховых взносов), ибо, если медицинская помощь не бесплатна для пациента, она не может считаться доступной для подавляющего большинства граждан страны. Кроме того, общедоступность обеспечивается наличием всех необходимых видов ресурсов здравоохранения (интеллектуально-кадровых, финансовых, материально-технических и информационных) и их приближенностью (по времени и расстоянию) к гражданам в соответствии с имеющимися потребностями населения в различных видах профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной помощи. Каждый имеет право на медицинскую помощь в соответствие с потребностью в ней, в полном объеме, в нужное время при высоком уровне качества. Потребность в медицинской помощи возникает в случае, если человек становится больным (т.е. имеющим объективно подтвержденные признаки заболевания или считающим себя не здоровым) и она обусловлена медицинской целесообразностью, независимо от источников финансирования, современными научными и принятыми доказательства (т.е. показаниями) ее необходимости. Пациентом считается больной, обратившийся за медицинской помощью в медицинское учреждение или в медицинскую службу. Лекарства для детей, лиц с особо редкими заболеваниями (для них должен быть обозначен перечень медицинских технологий, финансируемых из бюджета) и лекарства, попавшие в список жизненно важных препаратов, должны по рецепту врача отпускаться бесплатно.
6. Соблюдение принципа солидарной справедливости или дифференцированного подхода в системе здравоохранения.
В настоящее время необходимо учитывать значительную дифференциацию населения по доходам и возможностям, что ведет к существенному неравенству в доступности, объемах и качестве охраны здоровья и медицинской помощи. С учетом этого не следует разделять медицинскую помощь на бесплатную (программы ОМС и государственных гарантий) и платную. В ряде стран (Голландия, Австрия, Германия, Англия и др.) подразделяется население на тех, кто может платить за медицинскую помощь (по программам добровольного медицинского страхования) и тех, кто не может за нее платить (в Голландии пороговый доход – 3000 евро в месяц, в Германии- 3800) и получает помощь бесплатно по программам социального страхования или за счет бюджета. Поэтому необходимо разделить население в зависимости от реальных (а не учтенных Росстатом) доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, длительно и тяжело болеющие, инвалиды, неработающие), за работающих с минимальным и средним достатком – система ОМС, которая страхует именно такую категорию граждан, а состоятельные люди с высоким доходом, выплачивая все положенные налоги, должны получать медицинскую помощь, оплачиваемую по линии добровольного медицинского страхования при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. Тем самым дифференцируются не виды и объемы медицинской помощи, а источники её финансового покрытия и граждане, исходя из их доходов и возможностей. В этом и заключается принцип солидарной справедливости и социального выравнивания при оказании необходимой медицинской помощи, когда в расчет принимается только потребность пациентов, независимо от их принадлежности к той или иной социально-экономической группе. Солидарная справедливость обуславливается также по примеру многих развитых стран введением прогрессивного налога на доходы и правильным выбором общественных приоритетов, например, выбор: улучшение здоровья и борьба с бедностью или проведение мировых чемпионатов, олимпиад и других мероприятий.
7. Обеспечение качества медицинской помощи.
Обеспечение качества- это комплекс мероприятий, направленных на достижение наилучших результатов оказания медицинской помощи каждому пациенту с учетом современного уровня развития медицинской науки и технологий.
Этот принцип означает кардинальное смещение акцентов с контроля, оценки, аудита, надзора, экспертизы (в т.ч. независимой) качества в сторону его обеспечения и управления им. Для этого необходимы не те стандарты, в основном, медико-экономического характера (включая DRG), которые принимаются в других странах и у нас в несколько искаженном виде и которые крайне необходимы для упорядочения, минимизации и планирования затрат, а клинические стандарты в виде клинических руководств или клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, основанных на статистически и клинически доказанных методах и технологиях диагностики, лечения и реабилитации пациентов, а также на международных стандартах ИСО. Важно не только создать подобные клинические стандарты, но и обучить медицинских работников работе с ними и принципу работе в команде, начиная с главных врачей, а также ввести это всё в образовательные стандарты подготовки, повышения квалификации и усовершенствования. В других странах сами стандарты разрабатываются на результаты лечения, они служат мерилом для оценки качества оказанной медицинской помощи и с учетом необходимых ресурсов способствуют управлению качеством медицинской помощи. С ними можно также увязать систему оплаты труда. Видимо, назрела необходимость создания централизованного научного центра по методическому сопровождению обеспечения качества медицинской помощи.
8. Обоснованный выбор приоритетных направлений.
Хорошо известно, что параллельно и одновременно развивать все службы охраны здоровья и все виды медицинской помощи невозможно, т.к. даже в самых богатых странах на это не хватит необходимых средств.
Так, даже при условии планируемых значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения и которые могут дать наивысший эффект.
Необходимо принятие не одинаковых мер для всех, а выстроить очередность приоритетов и, соответственно, мероприятий, и контроль осуществлять дифференцированно:
- по территориям с учетом уровней и темпов депопуляции;
- по отдельным группам населения (маргинальные группы, «новые бедные», средний класс, богатые, пациенты, потребляющие разные объемы медицинских услуг: на 50 тыс. больных уходит 20 млрд. рублей и т.д.);
- по национальным образованиям (также с учетом уровней и темпов депопуляции);
- по срокам, с учетом достижения намеченных целей: в краткие сроки, в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
. Приоритеты выбираются в такой последовательности:
- оценка и ранжирование проблем здоровья населения;
- выбор из них проблем, по которым общество несет наибольшие потери;
- выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения;
- ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.
Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными, им должно быть уделено первоочередное внимание и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения. Однако, это не означает, что все остальные направления не должны развиваться и совершенствоваться.
Часть 4.Основные приоритеты на ближайшее десятилетие.
С учетом тех потерь в здоровье, которое несет общество, понимая, что на одновременно-параллельное развитие всех направлений в системе охраны здоровья не хватит средств даже в самых богатых странах, реализуя, наконец, один из постулатов медицины со времен Гиппократа о том, что болезни легче и дешевле предупредить, чем их потом лечить, на основе научного анализа на ближайшее десятилетие могут быть выбраны следующие прорывные приоритеты, реализация которых даст наилучшие общественные результаты и позитивным образом отразится на всей системе охраны здоровья в РФ:
4.1.Массовая профилактика болезней и укрепление здоровья.
С одной стороны, нужно всеми доступными методами провести среди детей и подростков борьбу с курением, потреблением наркотических средств, пива и других спиртных напитков. Необходимо полностью запретить рекламу табачных и алкогольных изделий, запретить курение в общественных местах с наложением значительных штрафов, ограничить территориальную, временную и повозрастную доступность алкоголя, путем регулирования цен заместить потребление крепких спиртных напитков на легкие виноградные вина, значительно усилить борьбу с потреблением наркотиков, восстановить систему жесткого контроля за качеством и ингредиентами продуктов питания (в виде ГОСТов, а не технических регламентов или технических условий), путем разумной и гибкой налоговой политики значительно увеличить потребление овощей и фруктов, ограничив потребление сахара, соли, мучных и кондитерских изделий, принять меры по обогащению продуктов питания незаменимыми компонентами, создать систему налогового стимулирования к соблюдению здорового образа жизни. Ввести соответствующие уроки в школе, разъясняя действие полезных и вредных веществ на растущий организм ребенка. Регулярно на местном уровне проводить акции, посвященные сохранению здоровья и здоровому образу жизни. Подключить к этой работе средства массовой информации. Необходимо добиться того, чтобы было модным и престижным вести здоровый образ жизни.
А с другой стороны - детей надо воспитывать и занять так, чтобы у них не было времени на тусовки, вредные пристрастия и хулиганство. Для этого необходимо приблизить к детям возможность заниматься физкультурой (пока лишь 22% из них занимаются физкультурой, преимущественно из состоятельных семей), построив (воссоздав) дворцы массового спорта, восстановив соревновательный азарт и нормы по типу ранее существовавших БГТО и ГТО, и другие полезные занятия. В каждом микрорайоне желательно организовать игровые и спортивные площадки, летний открытый бассейн с регулярной заменой воды и контролем со стороны тренеров и сан-эпидслужбы (зимних крытых плавательных бассейнов, доступных для всех, должно быть несколько на каждую управу или район), зимние катки, освещенную лыжню и т.д., а в парках по выходным - выступления духовых оркестров и танцы. Все это должно быть для детей и подростков бесплатно путем регулирования налога на прибыль непосредственно ответственных за эти мероприятия. Кстати, почему бы в школах не восстановить уроки по музыкальным занятиям, уроки по астрономии, психологии и логике, восстановить существовавшие до революции в городских училищах уроки искусств, по изучению родного края, не ввести уроки по кибернетике и информатике и т.п., что будет способствовать воспитанию духовно здорового человека. Необходимо значительно изменить в школах преподавание иностранных языков, сделав акцент, как это имеет место не в англоговорящих странах, на разговорной речи, можно вернуться к идее обобщенной специализации в старших классах с акцентом либо на технических предметах, либо на гуманитарных (при этом ученики вместе с родителями будут выбирать не отдельные предметы, а направления), восстановить подобие ремесленных и производственно-технических училищ и очень много чего другого полезного для развития общего и профессионального среднего образования в стране. К настоящему времени большинство спортивных школ закрыты, а остальные получают менее 10% необходимых средств и за счет высокой платы становятся недоступными для основной массы молодежи. Вообще занятия всеми видами спорта стали платными и недоступными, отсюда и качество подготовки спортсменов и уровень их достижений в последние годы. Утратила массовость и физкультура. В 15% российских школ вообще нет спортивных залов, и каждый год на уроках физкультуры гибнет несколько десятков школьников. Уроки физкультуры не обеспечены медицинским контролем. В 38% школ вообще нет медицинских кабинетов. Это все необходимо создавать и, по крайней мере, восстановить всю бывшую при СССР школьную медицину и школьную гигиену. При домах детей и молодежи, при ДЭЗах и школах целесообразно восстановить или вновь организовать бесплатные и доступные:
- кружки по интересам (танцевальные разной направленности, в т.ч. бальные, латиноамериканские, классические, фламенко и др., музыкальные, в т.ч. джазовые, народных инструментов, вокальные и хоровые, литературные, изобразительного и театрального искусства, туристические, конструкторские, историко-археологические, рукодельные, труда, домоводства, изучения иностранных языков, по информатике и программированию, фото- и видеостудии и т.п.),
- оздоровительные физкультурные и спортивные секции по разным видам спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис, плавание, легкая и тяжелая атлетика, все виды борьбы, бокс, зимние виды, гребля и др.), в т.ч. при спортивных дворцах, школах – общеобразовательных, спортивных и с профессиональной ориентацией.
Необходимо существенно расширить возможности для летнего и зимнего отдыха и оздоровления детей, используя в том числе ведомственные и городские лагеря, прививая в них чувства коллективизма. Средства массовой информации целесообразно сориентировать на культурное воспитание детей и подростков, восстановить для них специальный печатный орган и специальные передачи, фильмы и спектакли. В детских дошкольных и школьных учреждениях нужно больше внимания уделять патриотическому воспитанию, как это было у нас раньше, а именно так всегда поступали в США, а также отечественной истории, национальной культуре, классической литературе и музыке, духовному развитию. Следует организовывать походы детей в кинотеатры, театры, музеи (в день открытых дверей), по местам боевой славы и достопримечательностям. В США, например, в центральные музеи Вашингтона (космоса и истории авиации, естественной природы, картинную галерею и др.) в выходные дни съезжаются с учителями дети из разных штатов, что видно по номерам ожидающих их автобусов, для пополнения своих знаний бесплатно. В США в школах изучают каждый день войны Севера с Югом, и школьники там хорошо знают относительно короткую историю своей страны. Видимо и у нас нужно именно так, в подробностях, изучать историю страны (Карамзин, Костомаров, Ключевский, Соловьев, Гумилев и др.) и освободительных войн (в X1V-XV, X1X и XX веках). Необходимо не просто вырастить здорового физически и духовно человека, воспитать гражданина, но и сделать все, чтобы он мог гордиться своей страной. В это нужно вкладывать средства, ибо именно от этого зависит будущее страны. Все это, чтобы не осталось пустым звуком и благими пожеланиями, должно вылиться в соответствующие поручения Президента страны и в Президентские программы.
Выпускников детских домов и подобных учреждений необходимо трудоустроить и предоставить им общежитие, иначе они будут пополнять численность бездомных и преступных группировок.
Сюда же относится и борьба с бедностью, акцентируя внимание не столько на неспособных вернуться к нормальной жизни, сколько на семьях работающих, с низкой зарплатой, организовав для них необходимую поддержку, а для их детей- 100% возможность бесплатно посещать детские дошкольные учреждения, ввести достаточные пособия на детей, продвигая такие семьи в очереди на квартиру (или выдавая им льготные кредиты), предоставляя возможность детям учиться дальше, обеспечивая их школьными принадлежностями. Но, главное- нужно не деньги давать, а создавать таким семьям и работающей матери нормальные условия жизни, что значительно сложнее, но, как показывает опыт Франции, эффективнее.
К массовой профилактике болезней относятся также контроль и улучшение качества окружающей среды, качества, доступности и полноценности питания, улучшение производственных и жилищных условий. Загрязнение атмосферы в ряде городов с «экоцидом» может явиться причиной до 8% летальных исходов каждый год, почти 10 млн. чел. потребляют питьевую воду, не соответствующую гигиеническим нормативам, т.е. практически на 60% населения окружающая среда может влиять негативно. Иначе говоря, необходимо, чтобы власть всерьез взялась за решение социальных проблем, накопленных в стране, что непременно скажется на здоровье, настроении и трудоспособности людей.
Необходимо вести систематическую работу с гражданами по здоровому образу жизни, организовать обучающие кружки здоровья под руководством подготовленных медсестер, шире вовлекать население в решение проблем охраны здоровья. Кстати сказать, роль медсестер во всех развитых странах в последние годы существенно возросла. Фактически они во многих странах ведут первичный прием пациентов в амбулаторных условиях, осуществляют массовую и индивидуальную медицинскую работу на дому, делают прививки и проводят вакцинацию, выполняют вызовы на дом и, затем, лишь в случае необходимости приглашают врача к пациенту, ведут группы (школы) здоровых пациентов и группы пациентов, страдающих диабетом, гипертензией, остеохондрозом, бронхиальной астмой, различными зависимостями и т.д., в которых пациенты учатся жить с наличием хронической болезни, организуют работу по восстановлению здоровья и трудоспособности и по интегрированному медицинскому уходу. Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит от медсестер. Соответственно требованиям времени вот уже на протяжении многих лет ведется подготовка медсестер с высшим медицинским образованием
Немаловажная роль в массовой профилактике отводится сан-эпидслужбе (как контрольно-надзорной службе) и первичной медико-санитарной помощи (как повседневно оценивающей влияние внешней среды на здоровье) и роль эта связана с сигнальной функцией для местных органов власти и предложениями по предупреждению негативного действия внешнесредовых факторов на здоровье, поскольку кроме медицинских работников это сделать никто не может.
4.2.Правильное развитие ПМСП.
В Алма-Атинской декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПСМП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПСМП (Primary Health Care, т.е. первичной заботе о здоровье), записано, что первичная медико-санитарная помощь – это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации.
Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения. Однако, нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не только первичным уровнем организации медицинской помощи. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащий решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от рационального питания и доброкачественного водоснабжения до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью.
В задачи системы охраны здоровья на местном уровне (по критерию здоровья), а значит и в задачи ПМСМ входят в области первичной профилактики:
- приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих ПМСП и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.;
- улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы;
- улучшение экологии и биогеоценозов на местном уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание мест культурного отдыха;
- улучшение структуры и качества питания, усиление контроля за безопасностью потребляемых продуктов, расширение качественного общественного питания;
- повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (локальные стадионы и спортивные площадки разного назначения, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.);
- укрепление семьи, воспитание (и мотивация) детей быть здоровыми с созданием соответствующих условий и последующей профилактикой, чтобы предупредить у них возможные нарушения здоровья, профилактика правонарушений;
- активация движения за здоровый и подвижный образ жизни, разработка прогулочных маршрутов, формирование устойчивой привычки оздоровительного поведения населения.
Эти задачи, безусловно, входят в компетенцию местных органов власти, но координирующая роль в их организации по критерию здоровья, как отмечалось, принадлежит ПСМП.
Кроме того, в задачи первичной профилактики входят:
- борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом (по данным журнала «Lancet» 43% всей смертности у российских мужчин в трудоспособных возрастах обусловлены алкоголизмом), профилактическая работа с детьми и подростками;
- санитарное образование населения, повышение уровня их санитарной культуры и грамотности, в первую очередь, в организованных коллективах;
- борьба с проституцией, венерическими заболеваниями и СПИДом.
К задачам по обучению населения самообследованию и самопомощи можно отнести:
- проведение массовых оздоровительных мероприятий, дней здоровья;
- обучение населения и создание специальных групп здоровья и школ для страдающих хроническими болезнями;
- подготовка и распределение специальной литературы, разработка Кодекса здоровой жизни по примеру Салернского кодекса здоровья, написанного в 14 в. философом и врачом Арнольдом из Виллановы, в котором давались бы рекомендации по сохранению и укреплению здоровья, по самообследованию и самопомощи, по фитотерапии и народной медицине, по улучшению физического и психо-эмоционального состояния и т.д. с тем, чтобы такая литература была бы в каждой семье.
В области вторичной профилактики болезней, нарушений и травм задачами системы охраны здоровья являются:
- предварительные обследования отдельных групп населения, проведение необходимой экспертизы;
- организация и проведение вакцинации и иммунизации;
- проведение профилактических, целевых и периодических обследований, скринингов, направленных на возможно раннее выявление заболеваний, а также диспансеризации здоровых и больных.
В области первичной амбулаторной помощи задачами являются:
- организация парамедицинского и медсестринского патронажа, создание межобщинных (муниципальных) домов сестринского ухода и хосписов;
- ведение амбулаторного приема пациентов по синдромальному принципу (в соответствии склассификацией WONCA) и в необходимых случаях направление пациентов на консультации к врачам-специалистам;
- организация медицинской помощи на дому, в первую очередь, медсестринской, а также неотложной помощи;
- организация восстановления здоровья и трудоспособности, реабилитации и интегрированной медицинской помощи.
-организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечения в эту работу добровольцев и активистов ДЭЗов, кондоминиумов и муниципальных образований остается за главным институтом ПСМП – общей врачебной практикой (ОВП).
Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 70% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями.
Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не останавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы. В классификацию WONCA входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, одышка, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Другим не менее важным отличием в лечебной практике ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. В Голландии ВОП не направляет своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом стационара, который впервые видит данного пациента, они назначают план обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может сказать, что не примет выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не «лежбище» как у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20-25% всех операций). Врачи общей практики должны иметь соответствующие помещения в виде блоков, куда в случае необходимости приглашаются врачи- специалисты; они вместе проводят обследование, определяют необходимое лечение, которое реализует и контролирует ВОП. Кроме того, общая врачебная практика должна также оказывать выездную неотложную помощь, что позволит Скорой медицинской помощи сосредоточиться на специальных происшествиях. Часть медсестер групповой практики работает на приеме (предварительные и целевые профилактические осмотры и обследования мужчин и женщин, выполнение процедур, манипуляций, подготовка к врачебному приему и т.д.). Другие, патронажные медицинские сестры имеют свой план профилактической и лечебной работы на дому, а врач посещает пациентов на дому, в основном, по рекомендации медсестер. Третья группа медсестер оказывает на дому медицинскую помощь по уходу за тяжело и хронически больными в дневном и даже в круглосуточном режиме, т.е. организует интегрированный уход под контролем ВОП. При этом нужно учитывать и экономические возможности здравоохранения, поскольку уход и лечение пожилых людей в стационарных учреждениях любого типа обходится в 14 раз дороже, чем уход и лечение на дому.
Обычно после получения высшего медицинского образования, которое за рубежом не дает права на самостоятельную работу, будущий врач общей практики проходит стажировку в общих врачебных практиках и больницах, имеющих лицензию на обучение, в течение от 2-х (Голландия, Бельгия, Франция, Италия) до 5 лет (Швеция, Норвегия, Финляндия), после чего, сдав соответствующие экзамены, может получить разрешение на самостоятельную практику. ВОП должен быть широко подготовленным врачом первого уровня контакта с пациентами.
В ОВП помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающем эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорится в приказе Минздрава РФ №112 от 21.03.2003 г., хотя содержащиеся в приложениях к нему штатные нормативы требуют пересмотра. Также нуждается в совершенствовании и примерный табель оснащения ОВП, утвержденный приказом Минздрава РФ №350 от 20.11.2002 г.
Наилучшей юридической основой работы ВОП является его контракт (трехсторонний договор) с местными органами власти (всё, что связано с первичной профилактикой) и с вышестоящим медицинским учреждением (вторичная профилактика, первичная амбулаторная помощь, обеспечение качества медицинской помощи) при соответствующей оплате труда. В этом контракте в основной части должна быть обозначена численность и структура обслуживаемого населения (в Англии каждая возрастная группа имеет свой коэффициент потребления, влияющий на оплату труда ВОП: 0-1 год-3.7, 2-4 года-2.7,5-18 лет-2.2,19-44 года-1.0,45-49 лет-2.2, 60 и ст.-3.2), перечень видов и объемов работы, а в дополнительной части- прием пациентов на дому во внерабочее время, участие в массовых компаниях и т.д. Отдельно должна быть предусмотрена доплата за качество работы. Финансирование ОВП целесообразно осуществлять из подушевого норматива с учётом частичного фондодержания. ОВП в таком виде может быть организована не только на селе, но и в городах, где поликлиники будут состоять из Центров групповой общей врачебной практики (в отдаленных и изолированных микрорайонах предпочтительнее индивидуальная общая врачебная практика) и консультативно-диагностического центра (с включением в него созданных центров здоровья), в котором врачи-специалисты, включая педиатров, будут работать в качестве консультантов для ВОП, не ведя, в основном, самостоятельный приём. Кстати, тем, кто считает необходимым сохранить организацию амбулаторной помощи в нынешнем виде, можно напомнить результаты многочисленных опросов, показывающих, что 70% городских жителей полностью не удовлетворены амбулаторной помощью, ее доступностью и качеством. В результате до 80% пациентов предпочитают в случае недомогания не обращаться в существующие поликлиники, а лечиться самостоятельно из так называемой «домашней аптечки». Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя подготовленный ВОП. Поэтому число врачей-специалистов в амбулаторно-поликлинических учреждениях со временем может быть постепенно уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. Постепенно произойдет переток врачебных кадров в ПСМП, в которой в других странах занято до 60% всех врачей. Исследования, проведенные в мире, показали, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, со смертностью и средней продолжительностью жизни.
Однако, широко развивая ПМСП и совершенствуя подготовку ВОП (стыдно сказать, но на всю страну у нас сейчас есть только 9600 ВОП), нельзя забывать и о самом низовом звене- самопомощи, взаимопомощи, первичной домедицинской (Primary Care) и первичной медицинской (Primary Medical Care) помощи. Самопомощь зависит от санитарного образования населения, от доступности соответствующей литературы и пособий. Например, женщинам не нужно ждать, когда подойдет время их явки к маммологу или на маммографию, их нужно научить правильному и ежедневному пальпированию своей груди. Взаимопомощи также нужно обучать население- простейшим процедурам: как остановить кровотечение и наложить жгут, снять болевой синдром, сделать искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и т.д. Первичная домедицинская помощь оказывается также специально подготовленными парамедиками, и эта помощь должна быть доступна в каждом даже самом отдаленном населенном пункте страны. Первичной домедицинской помощи должны быть обучены также лица, имеющие дело со значительными скоплениями людей (полицейские, пожарные, учителя, стюардессы, проводницы и т.п.). Нельзя снижать темпы подготовки фельдшеров и акушерок, которые еще долго будут единственными представителями медицины на селе и в отдаленных районах. Из изложенного вырисовывается этапность и многоуровневость оказания медицинской помощи даже в первичном звене здравоохранения, что делает ее максимально доступной и приближенной к населению. Организацией всей этой работы в городской и сельской местности должны заниматься общая врачебная практика и местные органы власти. Врачи-специалисты, включая педиатров, гериатров и др., сосредотачиваются в Консультативно-диагностических центрах (КДЦ), т.е. в бывших поликлиниках и амбулаториях, в состав которых должны войти и центры здоровья, объединенные с отделениями профилактики, и оказывают врачам общей практики консультативную диагностическую, профилактическую (участие в массовых и целевых скринингах и диспансеризации), лечебную и реабилитационную помощь.
Таким образом, главными задачами врача общей практики (семейного врача) являются объединение усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и городской местности. Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает её более приближенной и доступной для населения. Поэтому на самом деле речь не идет о разрушении каких-либо сложившихся медицинских специализированных служб. Напротив, благодаря внедрению общей врачебной (семейной) практике авторитет и эффективность специализированных служб должны значительно возрасти. Именно поэтому врач общей (семейной) практики должен обладать достаточно широким объемом знаний, включая и некоторые медико-социальные вопросы. Это вместе со специфическим характером работы и отличает его от других врачей. Поскольку ВОП является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором профилактической и лечебной помощи своим пациентам, активным участником организации первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению, общий объем его знаний должен, видимо, распределиться следующим образом: клинические дисциплины-60%, параклинические дисциплины- 40%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%). Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10%- на неврологию, травматологию и реабилитологию (в том числе интегрированный уход), по 5%- на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции. Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%). В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 30% должно приходиться на профилактику и работу с населением, 20% - на организацию работы общей врачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 10%- на экономику, в том числе медицинское страхование, и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи. Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10%- на социологию, экологию, законодательство, по 5%- на работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти. Исходя из приведенной структуры необходимых для ВОП знаний, могут быть составлены или скорректированы программы обучения и выделяемые для этого часы. Кстати, оказалось, что при переподготовке лучшие врачи общей практики получаются из педиатров.
4.3.Охрана здоровья материнства и детства.
Если всерьез задуматься о будущем страны, то эта проблема приобретает первостепенное значение. Многие мероприятия в этой сфере перекликаются с массовой профилактикой: борьба с бедностью, улучшение питания матерей и детей, предупреждение железодефицитных анемий у беременных, распространение здорового образа жизни, борьба (в первую очередь) с женским и детским алкоголизмом, курением, потреблением наркосодержащих препаратов, создание для работающей матери условий по уходу за ребенком, повышение ответственности государства за здоровье и воспитание детей, расширение сети детского питания, решение жилищных и других социально-бытовых проблем. Дети должны стать предметом заботы не только матери или семьи, но и государства в целом.
Среди мероприятий медицинского характера можно выделить борьбу с абортами и нежелательными беременностями, совершенствование родовспоможения, существенное улучшение патронажа беременных и детей, приближение к ним необходимой и качественной медицинской помощи. На это должны быть нацелены общие врачебные практики в содружестве с педиатрической службой, женскими консультациями и родильными отделениями. В связи с участившимися случаями осложнений в родах и в послеродовом периоде вместо изолированных родильных домов, в которых нет специальных условий, целесообразно организовать в структуре больниц родильные отделения.
4.4.Обеспечение должного уровня качества медицинской помощи.
Качество медицинской помощи- это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Характеристиками качества являются:
Адекватность (appropriateness)
Доступность (availability)
Преемственность и непрерывность (continuity)
Действенность (efficacy)
Результативность (effectiveness)
Безопасность (safety)
Своевременность (timeliness)
Удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction)
Стабильность процесса и результата (stability)
Постоянное совершенствование и улучшение (improvement)
Исходя из знаменитой триады А.Донабедиана о качестве медицинской помощи: структура (ресурсы)- процесс (технологии)-результат, которые могут измеряться и оцениваться через соответствующие стандарты, обеспечение качества включает в себя:
-применение статистически и клинически доказанных медицинских технологий в виде клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов; эти технологии основываются на исследованиях в сфере клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать применяемые технологии с результатами лечения, и на доказательной медицине, позволяющей получить наилучшие результаты лечения для каждого конкретного пациента или их групп. Медицинским «стандартом» качества (quality standard of Health care) в данном случае является реально достижимый (!) и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи;
-применение организационно-клинических технологий, основанных на
международных стандартах ИСО серии 9000, позволяющих организовать
технологический процесс с наибольшей пользой для пациента;
-необходимые для обеспечения технологического процесса материально-технические ресурсы в соответствии со стандартом- табелем оснащения;
-необходимые и достаточные финансовые ресурсы (не зависимо от источников их происхождения) для обеспечения технологического процесса и оплаты труда занятого в этом процессе персонала;
-необходимые и достаточные для обеспечения технологического процесса информационные ресурсы, позволяющие оперативно реагировать и принимать правильные клинические решения;
-необходимые и достаточные для обеспечения технологического процесса кадровые ресурсы- обучение всех участников технологического процесса диагностики, лечения, выхаживания, реабилитации, включая руководителей медицинских учреждений, (знания, навыки, умения, квалификация, профессиональная компетентность, сертификация, лицензирование), отбор к врачебной профессии, интеллектуальная собственность, лидерство и работа в команде, медицинская этика и деонтология, минимизация возможных ошибок, мотивация и поощрение, страхование профессиональной медицинской деятельности;
-аккредитация медицинских учреждений- проверка условий, необходимых для обеспечения технологического процесса, на их соответствие установленным требованиям.
Обеспечение качества медицинской помощи позволит существенно улучшить результаты лечения пациентов, что будет способствовать увеличению доли выздоровевших и находящихся в стадии ремиссии, повышению СПЖ, качества жизни и трудоспособности.
4.5.Заключение по разделу.
Казалось бы, выбрано всего 4 приоритетные проблемы, но их решение потребует напряженных усилий всего общества, а не только отраслевого здравоохранения, определенных и вполне окупаемых материальных затрат, изменения в психологии и менталитете, в отношении власти к своим гражданам. Эти приоритеты, совпадающие по своему духу с основными статьями Конституции РФ, могут четко обозначить позиции сторон: у нас народ для власти, или власть для народа, у нас пациент для здравоохранения или здравоохранение для пациента и т.д. В качестве перспективных приоритетов на последующий период времени уже вырисовываются такие проблемы, как:
улучшение здоровья трудоспособного населения, воссоздание производственной медицины, стационарная и специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь, правовое и экономическое положение медицинского персонала.
5. Законодательная поддержка Концепции.
Для реализации Концепции необходимо создание соответствующей законодательной базы. Совершенно очевидно, что в первую очередь нужно подготовить:
5.1.Вместо обсуждаемого законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Кодекс охраны здоровья в РФ, т.е. обновленные «Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ», который не является законом прямого действия и способствует дальнейшему развитию нормативно-правовой базы в сфере охраны здоровья в стране. Кодекс должен содержать основные положения (и принципы) системы охраны здоровья и ее подсистемы- оказание медицинской помощи. Исходя из этого, в Кодексе в центре внимания должен быть человек с его потребностями в охране здоровья и больной с его потребностями в необходимой медицинской помощи (пациент-ориентированная система). С учетом изложенного в Кодексе должны быть представлены глоссарий из однозначно понимаемых терминов и понятий, права граждан на охрану здоровья (с учетом принятых международных деклараций и конвенций), ответственные за реализацию этих прав с санкциями за нарушения прав, права больных (пациентов) на получение необходимой медицинской помощи (профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной) с учетом принятой на 1 Всероссийском съезде пациентов Декларацией о правах пациентов в России, ответственные за реализацию этих прав с соответствующими санкциями, порядки и стандарты оказания необходимой помощи и требуемые для этого ресурсы. Кодекс должен быть не о системе здравоохранения, не об оказании медицинской помощи, а о сохранении и укреплении здоровья в РФ.
5.2. Законопроект прямого действия о поэтапном создании достойных условий жизни в РФ, оказывающих влияние на здоровье населения. 5.3.Законопроект прямого действия о преимущественном развитии ПМСП в РФ
5.4.Законопроект прямого действия об основах охраны здоровья материнства и детства в РФ.
5.5.Законопроет прямого действия об обеспечении качества медицинской помощи в РФ
5.6.Законопроект о развитии стационарной и специализированной медицинской помощи в РФ с учетом этапности и интенсивности лечения.
5.7. Законопроект прямого действия о лицензировании врачей и аккредитации медицинских учреждений.
5.8.Закон прямого действия о страховании медицинским учреждением профессиональной врачебной деятельности.
5.9.Внесение поправок в закон о лекарственном обеспечении, в закон об ОМС и в ФЗ №83.
Остальные законопроекты, которые должны создать правовую основу для всей системы здравоохранения и всей медицинской деятельности, могут быть подготовлены позднее.
