Приоритетный национальный проект "Здоровье", напомним, ставит своей задачей улучшение качества медицинского облуживания. Однако количество публикаций в СМИ о нацпроекте "Здоровье" пока в улучшение качества самого медобслуживания не переходит. Как следствие, жители выражают свое недовольство работой медицинских учреждений. Само по себе выражение недовольства особой пользы не приносит. А между тем, как показала практика, жители Академгородка крайне плохо осведомлены о существующем законодательстве, правилах и порядке оказания медицинской помощи, а значит - и о своих правах. Именно о том, как нужно отстаивать свои права на медицинское облуживание сегодня, куда можно обращаться за защитой своих интересов в этой области, расскажет депутат Новосибирского областного Совета депутатов Светлана Барам.
- Светлана Григорьевна, практически у каждого жителя есть медполис, что он дает и на что следует обратить внимание? То есть давайте разговор начнем с прописных истин, о которых зачастую или забывают или не знают...
- Большинство жителей, получая Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан той или иной страховой организации, даже не обратили внимания на ее название и где она расположена. А ведь это одни из защитников наших интересов в медицинских учреждениях. Для чего нужен и что дает этот полис? Владелец полиса Обязательного медицинского страхования (далее - ОМС, примеч. автора), живущий в Новосибирской области, имеет право на бесплатное получение медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС. Следует знать, что территориальная программа ОМС - это документ, который определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой бесплатно жителям области, имеющим полис ОМС, за счет средств ОМС. Этот документ утверждается ежегодно Новосибирским областным Советом депутатов.
- Бытует такая точка зрения, что полис действителен только в том регионе, где он был выдан?
- Это ошибочная точка зрения. Полис ОМС действителен на всей территории Российской Федерации, и, уезжая за пределы Новосибирской области, не забывайте брать его с собой. Вне области помощь по полису оказывается в рамках Базовой программы ОМС.
- А в чем суть принимаемой ежегодно "Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи"? И в чем отличие областной программы 2005 года от нынешней?
- Новосибирская областная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2006 году (далее - Программа, примеч. автора) определяет, в частности, виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, в рамках Территориальной программы ОМС, а также предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней (федерального, областного и муниципального). При этом следует отметить, что объем диагностических исследований и лечебных мероприятий определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом и осуществляется в порядке очередности (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи). Пациентам гарантируется бесплатное диагностическое исследование в том случае, если без него не может быть достоверно установлен диагноз и определен выбор метода лечения. Если же больному необходим дорогостоящий (высокотехнологичный) вид лечения, то за него будет платить не больной, не система ОМС, а бюджет. Порядок получения такой помощи несколько иной: по направлению лечебного учреждения больной ставится на очередь на такое дорогостоящее лечение в Департаменте здравоохранения Новосибирской области и направляется в порядке очередности в федеральные клиники. Программа также содержит перечень медицинских услуг, не входящих в данную Программу и осуществляемых ввиду этого на платной основе, а также перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.
Следует отметить, что в упомянутый мною Перечень медицинских учреждений, работающих в рамках ОМС, в Академгородке входят: Центральная клиническая больница СО РАН, поликлиника Новосибирского научного центра СО РАН, Некоммерческая организация "Фонд развития и оказания специализированной медицинской помощи "Медсанчачсть-168"".
В Программе 2005 года был подробный перечень диагностических услуг, которые оказываются бесплатно, однако в 2006 году, по словам главы новосибирского ФОМС депутата облсовета О.В. Агеева, он был исключен намеренно ввиду того, что "Медицинская помощь по полису ОМС предусматривает только бесплатное обследование и лечение по назначению врача. Если врачом назначены какие-то диагностические обследования, значит, без них не может быть достоверно установлен диагноз и назначено лечение. В этом случае больной должен получить диагностическую помощь бесплатно". А сам перечень платных услуг невелик, в него входят, в частности, медицинские осмотры для получения водительских прав, разрешение на ношение оружия, получение выездной визы, поступление на работу и некоторые другие услуги.
- Давайте от основных сведений о том, как устроена система оказания медицинской помощи населению, перейдем к конкретным вещам. Очень часто бывает так, что в поликлинике отсутствует тот или иной специалист. Например, в поликлинике отсутствует врач-эндокринолог, и Вы не можете получить необходимую Вам квалифицированную медицинскую помощь. Что говорят о такой ситуации действующие правила оказания медицинской помощи в рамках ОМС?
- Между страховой компанией и каждым лечебно-профилактическим учреждением (т.е. поликлиникой или больницей), которое работает в рамках ОМС, заключается Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. В разделе II этого Договора говорится о том, что "При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованного такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста". Что практически это означает? В этом случае руководитель поликлиники, который как раз и подписывал от медицинского учреждения этот Договор, должен договориться с любым другим лечебным учреждением, также работающим по программе ОМС, чтобы больного осмотрел эндокринолог там, причем больной за это не должен платить. Либо такой специалист должен быть приглашен в Ваше лечебное учреждение. Врач обязан просто выдать пациенту направление в другое лечебное учреждение, работающее в рамках ОМС, где данное лечение Вы сможете пройти бесплатно по полису ОМС. Аналогично и по диагностическим исследованиям, назначенным Вашим лечащим врачом.
- Допустим, бывают такие, к сожалению, распространенные ситуации, когда пациенту в больнице рекомендуют купить лекарства за свой счет...
- Да, такие случаи нередки. И что делать, когда, находясь в больнице на лечении, вы слышите, что лекарство, которое вам нужно по индивидуальным показаниям, не входит в номенклатуру областного формуляра лекарственных средств, вследствие чего не может быть вам выдано? Вам следует знать, что в этом случае по решению формулярной или врачебной комиссии больницы это лекарство должно быть для вас приобретено лечебным учреждением.
Если все происходит не так, и при оказании медицинской помощи вам предложили заключить договор на оказание платных медицинских услуг или заключить договор добровольного медицинского страхования; или Вы находитесь на стационарном лечении, а Вам предложили приобрести за счет Ваших средств лекарственные средства, то Информационный сборник по ОМС (выпущенный Новосибирским фондом ОМС при содействии страховых компаний НСО) дает следующие рекомендации: "Вам необходимо убедиться, что медицинская услуга, которую предложено оплатить, не может быть предоставлена Вам бесплатно в рамках Территориальной программы ОМС. В случае возникновения у Вас сомнений, проконсультируйтесь со специалистами Вашей страховой медицинской организации. Для этого обращайтесь в Отделы защиты прав застрахованных граждан страховых медицинских организаций:
- ЗАО СК "Новосибирск-Медицина" ул. Вокзальная магистраль, 16, 4 этаж, тел. 222-23-10;
- ООО СМО "Симаз-Мед", ул. Октябрьская, 34, тел. 218-22-31;
- ООО НМСК "Интекс-Мед", ул. Вокзальная магистраль, 16, 4 этаж, тел. 222-40-43".
В случае, если при обращении за медицинской помощью Вам все же пришлось потратить личные средства, обязательно потребуйте предоставить Вам расшифровку по оплаченным медицинским услугам (программу добровольного медицинского страхования), сохраните все чеки, копии чеков и обратитесь в Вашу страховую медицинскую организацию за разъяснением обоснованности Ваших затрат и для решения вопроса их возмещения. Копия чека должна содержать расшифровку наименований лекарственных средств, с указанием их количества и стоимости. Дата выдачи кассового чека должна совпадать с датой выдачи копии чека. Общая сумма стоимости приобретенных лекарственных средств, указанная на копии чека, должна соответствовать сумме кассового чека. Дата выдачи копии чека, кассового чека должны совпадать с периодом пребывания в стационаре лечебно-профилактического учреждения.
При наличии у Вас оснований считать, что Вы затратили личные денежные средства при получении медицинской помощи, которая в соответствии с Территориальной программой ОМС должна быть оказана бесплатно, обращайтесь с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, с которой заключен договор ОМС. В своем заявлении укажите дату заявления, ФИО, адрес проживания, серию и номер полиса ОМС, наименование медицинского учреждения, в котором Вам была оказана медицинская помощь, сроки лечения, содержание претензии с требованием возмещения суммы затраченных Вами личных денежных средств.
К заявлению должна прилагаться выписка из истории болезни, выданная и заверенная администрацией медицинского учреждения (при получении медицинской помощи в стационаре), а также следующие документы:
- кассовый чек, копия чека на приобретенные лекарственные средства, изделия медицинского назначения и расходные материалы (при обращении с заявлением, содержащем требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, в период стационарного лечения),
- договор на оказание платных медицинских услуг (и/или договор добровольного медицинского страхования) с приложением платежных квитанций к договору, в случае его отсутствия квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата (при обращении с заявлением, содержащим требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС).
На основании вашего письменного заявления специалисты по защите прав застрахованных вашей страховой медицинской организацией (далее - СМО, примеч. автора) организуют и проведут вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи:
- СМО направляет вам в трехдневный срок (со дня получения ими Акта вневедомственной экспертизы рассмотрения Вашего заявления или решения Межведомственной экспертной комиссии) письменное уведомление о принятом решении (либо о возмещении неправомерно понесенных Вами расходов, либо об отказе в удовлетворении ваших требований);
- Если по вашему заявлению установлен факт ограничения доступности медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, то медицинское учреждение осуществляет возмещение понесенных вами расходов. Оно обязано это сделать не позднее 10 рабочих дней со дня получения решения СМО или Межведомственной экспертной комиссии. Выплата производится наличными денежными средствами или путем перечисления на ваш расчетный счет.
- А если страховая медицинская организация откажет в возмещении затрат на медицинские услуги и покупку лекарств?
- Тогда, если вы получили отказ от СМО и не согласны с этим решением, вы можете обратиться в Отдел медицинской экспертизы и защиты прав потребителей медицинских услуг Новосибирского областного фонда обязательного медицинского страхования. Адрес Отдела: Красный проспект, 80, тел. 218-47-21.
Я надеюсь, что, имея данную информацию, Вы сможете более грамотно отстаивать свои права в наших медицинских учреждениях. В заключение, я хотела бы выразить свою признательность генеральному директору Новосибирского фонда ОМС О.В. Агееву за разрешение использовать в интервью материалы Информационного сборника по ОМС.
И пользуясь случаем, я хотела бы поздравить всех читателей замечательной службы Academ.info с наступающим Новым годом и пожелать всего самого наилучшего, и в первую очередь крепкого здоровья.
24.01.2007
academ.info
