Итак, свершилось. Всего пять с небольшим лет понадобилось авторам нашумевшей в свое время "программы Грефа" (принята в 2000 году в качестве плана действий Правительства РФ до 2010 года), чтобы запустить в жизнь ее основные идеи. В том числе и одну из самых революционных - реформу системы здравоохранения.
Скромно названная в 2000 году "модернизацией", она в 2005 году получила громкий статус приоритетного национального проекта "Здоровье". На реализацию проекта в 2006 году федеральный бюджет выделяет невиданные средства - 84 миллиарда рублей. Медработникам обещано солидное повышение заработной платы, больным - не менее серьезное улучшение качества услуг здравоохранения. Однако почему-то ни первые, ни вторые не спешат радоваться грядущим переменам.
Конечно, кто спорит: доставшаяся нам в наследство советская система здравоохранения нуждалась в модернизации, в адаптации к рыночным условиям. И, как уверяют специалисты, если бы введенная несколько лет назад система обязательного медицинского страхования (ОМС) не превратилась в пародию на самое себя, никаких иных преобразований не потребовалось бы. Весь мир успешно живет и лечится в рамках медицинского страхования - обязательного, добровольного, корпоративного. Смысл его прост как дважды два: государство, фирма или сам гражданин ежемесячно перечисляют в страховую компанию определенный взнос за медицинскую страховку, и при наступлении страхового случая (заболевания) компания оплачивает услуги лекарей по факту или в пределах суммы, указанной в полисе (в зависимости от условий договора).
При этом сам человек вправе выбирать любого врача, любую клинику, ибо действует принцип: страховые деньги следуют за застрахованным. Чем лучше работает врач, тем больше у него клиентов и, соответственно, выше заработки.
У нас же при введении ОМС, как всегда, смешали "коней с рябчиками" - бюджетные деньги со страховыми, бесплатную медицинскую помощь с платными услугами - это когда один и тот же врач с утра бюджетник, а вечером - индивидуальный предприниматель. Средства Федерального фонда ОМС (ФФОМС) стали не вознаграждением за услуги конкретным исполнителям, а добавкой к скудному бюджетному финансированию больниц и поликлиник.
Результат этой так называемой реформы не замедлил сказаться: медики утонули в отчетности в рамках ОМС (половину времени, отведенного по стандартам ОМС на прием одного больного, участковые врачи тратят на оформление бумажек, а не на осмотр страждущего). Больницы оказались без лекарств, медоборудования, постельного белья, продовольствия, служба "Скорой помощи" - без машин и без бензина. Практически полностью было ликвидировано звено первичной помощи на селе - за годы реформ закрылось около 1000 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). А главное: сохранилась крепостная зависимость граждан от районных поликлиник и независимость заработков медработников от результатов их труда. И хирург первой категории (высшей), и костоправ, не отмеченный вообще никакой категорией, получали примерно одинаково. Про средний и младший медперсонал говорить вообще грустно: разбежались люди, потому что за зарплату в 700-1200 рублей дешевле сидеть дома.
Словом, ни качества, ни количества услуг не получилось. Теперь, говорит Минздравсоцразвития, все будет иначе. Начинается настоящая реформа! Мы перейдем от сметного принципа финансирования медучреждений к оплате реально оказанных населению услуг. И бюджетные, и страховые деньги будут "следовать" за больным, а не распыляться по койко-местам в больницах и по кабинетам в поликлиниках. Мерилом всего станет опять же качество медицинского обслуживания населения. А для того чтобы побудить медиков к ударному труду на благо здоровья нации, государство ввело с 1 января 2006 года серьезные доплаты к их зарплате. Как заявил первый вице-премьер Дмитрий Медведев на ноябрьском заседании президиума Совета по реализации приоритетных национальных проектов, уже в начале февраля участковые терапевты и педиатры, а также медсестры получат обещанную прибавку в виде 10 тысяч и 5 тысяч рублей соответственно. Позже эти заманчивые цифры каждый из нас мог не раз слышать из уст госчиновников разного ранга.
Врачи и медсестры начали строить планы на новую, более обеспеченную жизнь - и напрасно. Потому что за флером громких обещаний мало кто увидел одну подробность - впрочем, Минздравсоцразвития не особо стремилось ее оглашать. А подробность в том, что обещанные тысячи рублей получат далеко не все участковые врачи и медсестры. Вот как бесхитростно прокомментировал нововведение один из тех, кому предстоит выполнять федеральные установки, - губернатор Псковской области Михаил Кузнецов:
- Люди ждут от реформы каких-то денег. Но то, что декларируется сегодня, - не совсем так. Получать доплату будут только те, кто оказывает качественные услуги. Конечно, недовольных будет много.
Переведем на практический язык. Вот районная поликлиника. В одном кабинете сидит участковый врач и медсестра, в соседнем - тоже. Обитатели первого кабинета получат надбавку, обитатели второго, вполне возможно, - нет. Ибо некто должен будет оценить качество их работы и принять решение - кому дать, кому нет. Как выяснилось, сейчас Минздравсоцразвития в поте лица разрабатывает соответствующие методики оценки качества работы участковых. Среди показателей - число смертей на дому, число повторных обращений, госпитализаций, вызовов "Скорой" и так далее. Здоровое у тебя население на участке - получай свои 10 и 5 тысяч прибавки. Часто болеют - извини. Плохо работаешь. Не заслужил. (А если на твоем участке - сплошь больные старики? Или неблагополучные в плане экологии дома? Тоже вопрос.)
При этом совершенно непонятно, кто будет вести достоверную отчетность, кто непосредственно получит право оценивать качество работы врачей и медсестер. Специальная комиссия? Главврач? Но все они - люди, а люди порой руководствуются личными мотивами, судят предвзято. Да и могут ли в принципе существовать объективные оценки в таком тонком и субъективном деле, как лечение больного?
Знакомая врач-педиатр по этому поводу заметила: ну просто райские условия для коррупции! Руководители районных и городских органов здравоохранения, которые, судя по всему, и будут принимать решение о доплатах, озолотятся! А какие скандалы и раздраи грядут в трудовых коллективах поликлиник! И если наши власти думают, что протесты обделенных медиков не выплеснутся на улицы и площади, они глубоко заблуждаются.
Еще один вопрос "на засыпку". Если качество работы участкового врача будет оцениваться по уровню здоровья подведомственного ему населения, значит, чем меньше люди станут обращаться за медпомощью - тем лучше. Но если никто не будет обращаться, то как же быть с основным постулатом реформы - "деньги следуют за больным"? Нет больных - нет и заработка у врача#
Впрочем, реформа оплаты труда медиков - это цветочки по сравнению с полной перетряской существующей структуры здравоохранения. Сегодня главное звено в ней - районные (городские) поликлиники и больницы. Оказывают они как первичную помощь, так и специализированную (хирургическую, гинекологическую и т. д.). В сложных случаях больных направляют в областные, краевые, республиканские медицинские центры или в медучреждения федерального уровня.
Эту худо-бедно, но действующую систему планируется заменить тем, что в народе прозвали "конвейером Зурабова" (глава Минздравсоцразвития заявил, что лечение больного должно быть подобно конвейеру: на муниципальном уровне - один вид помощи, на субфедеральном - другой).
Схема медицинского "конвейера" будет выглядеть примерно так. Заболел - иди к фельдшеру или врачу общей практики. Тот решит: сам он справится или надо отправить больного "по этапу", на другой уровень. При этом нет гарантий, что если больной нуждается в специализированной помощи, то его непременно направят к врачам-специалистам. Ибо в ситуации, когда деньги следуют за больным, у врача общей практики нет материальной заинтересованности "выпускать" клиента из своих рук.
Но, допустим, дедушка-сердечник, проживающий в сельской местности, все-таки получит направление к кардиологу. Если сейчас он должен ехать на прием в райцентр (что уже тяжело), то при новой системе ему придется добираться в столицу своего субъекта Федерации. И не факт, что доберется. Россия - страна огромных расстояний, плохих дорог и неразвитого транспортного сообщения. Но даже если транспорт есть, то где дедушке взять денег на дорогу? А где остановиться на ночлег в областном центре? Ведь за день обернуться практически невозможно. "Обеспечить доступность медицинских услуг для населения" - кажется, так это называют чиновники от здравоохранения#
Особенно пикантно выглядит медицинский "конвейер" применительно к будущим мамам. Вот государство облагодетельствовать их решило, сертификаты по 2 тысячи рублей выдавать - чтобы стимул был вставать на учет в женскую консультацию. Сегодня гинекологические подразделения есть в каждом районе и в каждом городе. Теперь их планируют перевести на уровень субъекта Федерации. Значит, весь свой сертификат будущая мамочка вынуждена будет потратить на дорогу к врачу - не говоря уже о трудностях, с какими связаны поездки для беременных в транспорте, о риске для будущего ребенка. Очень "своевременное" нововведение - с учетом текущей демографической ситуации. Решение родить ребенка в таких условиях можно смело причислять к акту гражданского мужества.
Одним из главных результатов реформы, как известно, должно стать резкое сокращение койко-мест в стационарах. Действительно, Россия сегодня является мировым лидером по количеству больничных коек на душу населения, а также по нормативному числу врачей - 50 на 1 тысячу жителей, при этом качество медицинского обслуживания у нас остается крайне низким. Минздравсоцразвития устами своего главы говорит: упор надо делать на профилактику заболеваемости, то есть на поликлиническое обслуживание. Однако во многих регионах койко-места уже давно сокращены по объективным причинам - нет средств, нет врачей. А над районными поликлиниками навис дамоклов меч.
Не позавидуешь и медикам, которые сейчас работают в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Если специализированную помощь переведут на уровень субъекта Федерации - многим врачам придется либо переквалифицироваться в фельдшеров (и зачем их Родина учила?), либо срываться с насиженного места и переезжать в другой город. А кто даст им жилье? А где, в каких зданиях, помещениях разместятся укрупненные лечебно-профилактические учреждения субфедерального уровня?
Словом, грядущая реформа несет с собой больше вопросов, чем ответов. Одно очевидно: конвейер - это устройство, используемое для манипуляций с неодушевленными предметами. С винтиками и шурупчиками, например. Но период, когда люди были у нас только винтиками, мы уже проходили.
МНЕНИЕ
Татьяна Яковлева , председатель Комитета Госдумы по охране здоровья
Наиболее важным сейчас представляется подготовка и организация денежных выплат участковым врачам и медсестрам с февраля 2006 года. Нас волнует, что несвоевременная выплата средств, их нерегулярность могут вызвать дополнительную социальную напряженность. Предлагаемая схема подготовки и организации выплат пока достаточно громоздка, требует дополнительных материальных затрат и штатных единиц в медучреждениях и территориальных фондах ОМС. К сожалению, пока не проработан механизм доведения этих средств до муниципального уровня, размеры денежных выплат по категориям медицинского персонала, численности медицинского персонала в разрезе субъектов Российской Федерации. Мы разделяем озабоченность врачей, от которых приходит много писем о повышении зарплаты специалистам, мы считаем, что повышение заработной платы для врачей общей практики, участковых терапевтов, педиатров и медсестер - это первый этап.
***
Врачи и медсестры начали строить планы на новую, более обеспеченную жизнь - и напрасно. Потому что за флером громких обещаний мало кто увидел одну подробность - обещанные тысячи рублей получат далеко не все.
Парламентская Газета, Город: Москва
Дата: 26 Января 2006
