Юрий Комаров: Медицинское страхование и его перспективы: селективные статьи

Медицинское страхование и его перспективы:селективные статьи Комаров Ю.М. Москва-2014 Содержание Введение 1.Медицинское страхование за рубежом: проблемы и решения -2001 г. 2.Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного здравоохранения-2003 г. 3.Замечания и предложения к проекту Федерального закона об обязательном медицинском страховании-2006 г. 4.Что оказывают учреждения здравоохранения: медицинскую помощь или медицинские услуги-2008 г. 5.Размышления в связи с законопроектом Об обязательном медицинском страховании-2010 г. 6.Реквием по ОМС. А что потом?-2013 г. 7.Медицинское страхование: для Нидерландов, Германии и для России-2014 г. Введение. Как известно, идея введения медицинского страхования возникла еще в самый последний период существования СССР, в Сочи был проведен международный семинар на эту тему. После распада СССР к этому вопросу вернулись по двум причинам: в бюджете средств не было и единственным способом было ввести страховые взносы из фонда оплаты труда, а также желание нового руководства как можно быстрее избавиться от советского прошлого. Действовавшая в советское время государственно-бюджетная модель Н.А.Семашко благодаря своим основным принципам затем была взята на вооружение во многих странах с разной модификацией. Однако не все принципы были в ней реализованы. Так, участие широких масс трудящихся в решении проблем здравоохранения в силу своей демократичности требовал развития гражданского общества, что в тоталитарных условиях было нереально. Среди крупных недостатков этой модели можно выделить ее авторитарность, жесткую централизованность (что даже проявлялось в такой нелепице, как в единых для всей страны нормативах), мобилизационный характер, оплату не за результат, а за объемы (койко-дни, посещения, вызовы и т.д.), что приводило к припискам, а финансирование осуществлялось по остаточному принципу. Вместе с тем это была система, многоуровневая и этапная, вобравшая в себя лучшие черты отечественной медицины, начиная с этапной сортировки Н.И.Пирогова. Кроме того, эта система (в отличие от нынешней) имела достаточно прочную научную основу и оказываемая медицинская помощь наряду с удовлетворенность пациентов полностью соответствовала выделяемым ресурсам. Как бы поступил рациональный Хозяин? Он бы устранил все недостатки системы, по возможности сохранил бы ее позитивные черты и осовременил бы ее. Но, нет, мы должны были все разрушить. Кстати, многие учреждения и службы пытаются сейчас восстановить (например, санавиацию), далеко в не лучшем и неполном виде. Но тогда вначале 1990-х годов были созданы 2 министерско-депутатские группы: одна- по разработке Основ законодательства об охране здоровья граждан (руководители Ю.Комаров и В.Мандрыгин), демократического Федерального закона, когда главными становятся права граждан на здоровье, бесплатность, доступность медицинской помощи и ответственность за ее оказание, и другая- по разработке закона об ОМС в составе Ю.Михайловой (руководитель), С.Кручининой, В.Стародубова, И.Шеймана, Р.Зельковича, Н.Кравченко, Г.Царик, В.Петухова, В.Шевского и др. Проект разработанного ими закона был вполне приемлемым, но затем после внесения в него изменений и дополнений получился бюджетно-страховой гибрид, ничего общего со страхованием не имеющий. В то время, повторяю, иного выхода не было, вариант законопроекта рассматривался как временная мера, а дискуссии велись относительно доли от ФОТ (от 5 до 8%). После принятия этого закона (3.1% от ФОТ) бюджет сократили ровно на дополнительную величину и потому прироста расходов не получилось. И вот в конце 2010 г. был принят новый Федеральный закон N326 об обязательном медицинском страховании и сейчас он действует в редакции от 12 марта 2014 г. Прошло уже более 20 лет после введения в России медицинского страхования, но практически ни у кого не возникало вопросов относительно обоснованности и целесообразности системы ОМС в специфических и отличных от других стран условиях нашей страны, а также об эффективности этой системы. В какой-то степени эволюция взглядов представлена в настоящей работе в виде некоторых избранных статей одного автора. 1. Mедицинское страхование за рубежом: проблемы и решения-2001 г. По степени справедливости финансирования здравоохранения самый высокий рейтинг в европейском регионе имеют страны с национальной бюджетной системой здравоохранения, между тем, как по этому показателю рейтинг Голландии, Франции и, особенно, Швейцарии гораздо ниже. С точки зрения организации медицинской помощи большой интерес для нашей страны представляет опыт Испании, поскольку именно там происходит децентрализация управления и финансирования здравоохранения при одновременной интеграции всех общественных ресурсов в единую общенациональную систему здравоохранения. Несколько иные, но также чрезвычайно интересные сочетания централизованного подхода с децентрализованным сейчас наблюдается в здравоохранении целого ряда стран, в том числе и в Великобритании. Другая причина, почему здравоохранение Испании может представлять для нас большой интерес состоит в том, что там осуществляется постепенный переход от налоговой, т.е. национальной модели (финансирование на 98% осуществлялось из налогов) к модели, более ориентированной на систему социального страхования здоровья, на долю которой сейчас приходится свыше 70% всех расходов на здравоохранение. До принятия Общего закона о здравоохранении в 1986 г. медицинская помощь была организована следующим образом: первичная медицинская помощь обеспечивалась врачами общей практики, работавшими индивидуально на неполной основе (ежедневно 2.5 часа в практике, остальное время- визиты на дом) с оплатой по количеству пациентов; амбулаторная помощь оказывалась врачами- специалистами, работавшими на индивидуальной основе в поликлиниках (в городах вместе с врачами общей практики) с оплатой по количеству пациентов; больницы оказывали не только стационарную, но и амбулаторно-консультативную помощь, при этом врачи получали зарплату из общественного сектора. После принятия указанного закона, врачи общей практики стали постепенно объединяться в группы в виде Центров первичной медицинской помощи с более широкими функциями. К традиционным задачам просеивания пациентов (функция привратника), диагностики и лечения добавились профилактика, укрепление здоровья, реабилитационная помощь, а также задачи определения потребностей населения и планирования всех видов помощи внутри района обслуживания. К концу 1990-х годов эта групповая практика приобрела характер работы в команде в течение полного рабочего дня с оплатой труда в виде зарплаты с 15% добавлением от числа принятых пациентов. Чтобы стать врачом общей практики нужно было получить шестилетнее медицинское образование, а затем три года специального обучения по семейной медицине. Врачи- специалисты, оказывающие амбулаторную помощь, имеют право после завершения официального приема (с 9 до 15 часов) принимать пациентов на своем рабочем месте на платной основе. Амбулаторная помощь, т.е. поликлиники с врачами-специалистами и в городской местности с групповой общеврачебной практикой, была передана под управление больницам для лучшей координации вторичной и третичной медицинской помощи. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего типа, которыми располагает каждая автономная община (район), и в крупных специализированных больницах, которые, как правило, располагаются в центре каждой провинции (Каталония, Андалусия и др.). Психиатрическая помощь оказывается амбулаторно в профильных центрах (1 центр на 70 тыс. населения), а стационарная - на психиатрических койках в больницах общего типа, где число коек растет, и в психиатрических стационарах. Кроме того, помощь оказывается в подразделениях дневной психиатрии. Вот и все типы медицинских учреждений в Испании. Несмотря на существование частного сектора в здравоохранении, конкуренция между общественными и частными медицинскими учреждениями не поощряется, так как считается, что это приведет к росту расходов и снижению эффективности. Также не стимулируется конкуренция между отдельными врачами и больницами общественного сектора. В Испании наиболее эффективными считаются такие экономические отношения в здравоохранении, которые построены на основе планирования и распределения ресурсов, а не близких к рыночным отношениям. При этом исходили из того, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом торговли. Вообще такая позиция прослеживается практически в большинстве развитых стран, и не только в отношении здравоохранения, поскольку из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль, но и также других социальных сфер деятельности. Система добровольного медицинского страхования, которой охвачены 10% населения, предлагает услуги, не оказываемые в общественном здравоохранении, а также при выборе врача, сервисные услуги при госпитализации и т.д. Кстати, развитие первичной медицинской помощи является одной из приоритетнейших задач в западных странах, особенно после Алма-Атинской конференции 1978 г. Так, когда после распада СССР в Финляндии разразился связанный с этим финансово- экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, в том числе и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь первичную медицинскую помощь, что не привело к ухудшению состояния здоровья населения. В США в течение недавних пяти лет проводилась кардинальная реформа медицинской помощи для пожилых по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны. Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых (а в возрасте 65 лет и старше в США 17 % населения, т.е. 48 млн чел) составляет 2,6 тыс. долл. Ею пользуется 96% пожилых и на нее уходит 68% всех денежных средств по программе. Один сложный случай обходится уже в 36,5 тыс.долл, такой помощью пользуется всего 4% пожилых, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, что показывает обоснованность выбора приоритетов в реформировании медицинской помощи пожилым. Иначе говоря, задача состояла в том, как уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых (а это около 30 тыс.) и персонал сократили на 11%.Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь выросло на 36% финансирование амбулаторной помощи, т.е. средства были перераспределены, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии (у нас более 20% операций, производимых в стационарных условиях, вполне можно делать в дневной хирургии), возрос объем помощи на дому. Мелкие больницы были объединены, параллельно были организованы более 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные (из высвободившихся) средства были вложены в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1% до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм и т.д. В итоге этой всей реформы улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний, существенно улучшились качество помощи и результаты в виде показателей здоровья пожилых и продолжительности здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах населения и особых их потребностях. Этот пример еще раз подтверждает по отношению к здоровью людей низкую эффективность дорогостоящей высококачественной помощи и высокую эффективность предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также первичной медицинской помощи. Но с сугубо клиническим мышлением и подходом, даже выдающихся врачей- хирургов, педиатров, гинекологов, психиатров, неврологов и других, такие задачи не могут быть не только решены, но даже как-то обозначены. В Бельгии ликвидация целого ряда маломощных больниц и сокращение числа коек сопровождалось значительным (почти на треть) ростом уровня госпитализации при сокращении средних сроков пребывания больного в стационарах за счет более интенсивного лечения и лучшей его организации. В большинстве стран Западной Европы здравоохранение, что немаловажно, базируется на трех общих принципах: -достаточность медицинской помощи и обеспечение её равной доступности для всех граждан, основанной на солидарном участии богатых и бедных, здоровых и больных, молодых и старых, работающих и неработающих, независимо от места жительства -использование макроэкономического подхода, который предполагает предельно возможный уровень отчислений на здравоохранение от общенациональных ресурсов -применение микроэкономического подхода, задачами которого являются оказание качественной медицинской помощи, достижение высоких показателей здоровья и удовлетворение потребностей пациентов с учетом возможного уровня затрат; то есть речь идет об эффективности медицинской помощи- наилучшем соотношении затрат и результатов. В этих странах имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов, в основном из общественных фондов, не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие). Одно время действительно большие надежды возлагались на внедрение рыночных отношений в здравоохранение, но затем оказалось, что здоровье и медицинская помощь не могут являться предметом товарно-денежных отношений, а пациент не может быть полноценным и компетентным "покупателем" медицинских услуг, даже если он их оплачивает из личных средств напрямую. А в тех случаях, когда медицинское учреждение выступает одновременно в двух ипостасях- и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая (и продающая), говорить о рынке не приходится вообще. Точно также нельзя в полной мере ставить вопрос о конкуренции медицинских учреждений, особенно в наших географических условиях. Нужно отметить, что меры, направленные на прямолинейное регулирование стоимости медицинских услуг, не всегда дают ожидаемые результаты в отношении сдерживания затрат, т.к., например, врачи могут компенсировать сокращение своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг, а больницы в ответ на сокращение тарифов могут увеличить число пролеченных больных. В составлении контрактов с врачами большую роль играют врачебные ассоциации. Так, в Австрии порядок составления контрактов с врачами и финансирования их, т.е. возмещения затраченных средств, определяется генеральным соглашением между Федеральными органами социального страхования и Австрийской медицинской ассоциацией. Правительство к этим вопросам не имеет никакого отношения. До 2001 г. в Австрии имелись только индивидуальные врачебные практики, но сейчас постепенно создаются и групповые практики. Амбулаторная помощь оказывается полностью бесплатно. Стационарная помощь построена по 3-х уровнему принципу: больницы общин обслуживают 50-100 тыс. населения и имеют отделения хирургии, терапии, педиатрии, гинекологии и родильное, земельные больницы на 250-300 тыс. населения и университетские клиники на 1 млн. человек. Больницы могут находиться в собственности общин, земли, ордена и они являются общественными, иметь статус некоммерческих учреждений, одинаково доступных для всех жителей с единой стоимостью медицинских услуг. При этом они вправе оказывать комфортные услуги в палатах высшей категории по более высоким тарифам, но используя для этого не более 20% коечного фонда. Эти общественные больницы, также как и частные неприбыльные больницы осуществляют свою деятельность на основе контрактов. Никакой конкуренции больниц в привлечении больных, пользующихся системой государственного медицинского страхования в Австрии нет. Система страхования организована так, что работник и работодатель платят обязательный страховой взнос пополам, причем по законодательству ставка взноса для рабочих (больше) и служащих (меньше) отличается, а лица с доходом более 48 тыс. долл. в год подлежат только добровольному страхованию. Добровольное страхование осуществляется в трех видах: полное покрытие больничных расходов (14% населения), оплата больничных услуг по числу дней госпитализации (23% населения), внебольничное обслуживание (1% населения). При поступлении в больницу по линии ДМС необходимо вначале получить разрешение страховщиков, которые могут предлагать другие варианты, например, внебольничное лечение. В этой стране с децентрализованной системой здравоохранения в структуре расходов на здравоохранение средства бюджета земель составляют всего 15.7% (тенденция к уменьшению), средства социального страхования-47.9%, частного страхования -8.1%, личных средств- 25.1% с тенденцией к росту. Налицо - уход федеральных властей от ответственности за здоровье и здравоохранение и перекладывание её на земельные власти и само население. Общим для большинства Европейских стран, если говорить о государственной и негосударственной системе страхования здоровья, является то, что они нацелены на ослабление финансового бремени на человека в случае его болезни и на то, как охватить более широкие слои населения данной системой. Фактически сложившиеся экономические отношения в системе здравоохранения в разных странах отличаются и определяется национальной культурой, политикой, ведомственными интересами. Однако общей чертой является влияние государственного сектора на систему здравоохранения в целом (или обеспечение его финансирования), что позволяет распространить медицинское страхование на все слои населения. Все это ориентировано на улучшение здоровья населения, делая доступной медицинскую помощь для всех и в тоже время гарантируя оплату всех медицинских затрат. Перед правительствами всегда вставал вопрос: а существует ли вообще необходимость государству самому финансировать здравоохранение? Идея активного привлечения средств пациентов и других частных источников исходит из Всемирного банка и направлена на то, чтобы побудить пациента или застрахованного нести большую долю ответственности за расходы на здравоохранение, т.е. переложить это бремя с общественного сектора и общественных фондов на частное лицо. В качестве общественных фондов могут выступать средства государственного и местного бюджетов, национальных программ обязательного социального или медицинского страхования, общественных, религиозных и других организаций. Является ли соучастие пациента в оплате стоимости медицинской помощи эффективным способом снижения общих расходов- это еще большой вопрос, но такой подход некоторые правительства одобряют, поскольку почувствовали призрачную возможность кратковременной финансовой выгоды. В оправдание такого подхода власти заявляли, что нужно не только расширять и дальше права пациентов, но и повысить их ответственность за здоровье, и что сооплата позволит несколько снизить общественные расходы и уменьшить потребности в медицинской помощи. В связи с тем, что эта проблема сейчас особенно актуальна для нашей страны, рассмотрим ее более подробно. Сборы с пользователей от разделения затрат до полной оплаты разных видов помощи практикуются во многих странах. Прямое разделение затрат, т.е. прямая доплата пациентов за медицинскую помощь, включает в себя совместные платежи, сострахование, балансовое выписывание счетов, франшизы (вычет определенной суммы из страховых выплат) и, в основном, относится к медикаментам, где в большинстве случаев проявляется в виде сострахования. Обычно доля пациентов не столь велика в отношении медикаментов, предназначенных для лечения опасных для жизни болезней, и медикаментов, обладающих сильным терапевтическим эффектом. В ряде стран (Англия, частично Бельгия и Италия) разделение затрат происходит в виде совместных платежей по фиксированной ставке. В Германии, Голландии и Швеции практикуется установление референтной цены, сверх которой оплату за медикаменты производит сам пациент. Разделение затрат в некоторых странах используется и для оплаты амбулаторной помощи и услуг общеврачебных практик, в том числе совместные платежи (Ирландия, Швеция), сострахование (Австрия, Бельгия, Франция), балансовое выписывание счетов (Дания, Греция), в остальных странах оказание помощи врачами общей практики не предполагает сборов с пациентов. Кстати, в Дании это затрагивает всего 2% населения и только тех, кто предпочитает свободно выбирать себе врачей общей практики. В некоторых странах приняты сборы за стационарное лечение, в том числе совместные платежи по твердой ставке за день лечения (Австрия. Германия, Голландия), во Франции за гостиничные услуги, в Люксембурге за больничные койки первого и второго класса. Во всех западных странах приняты сборы за стоматологическую помощь, причем в одних странах полностью (Португалия, Италия, Бельгия), поскольку там преобладает частная стоматология, в других- только частично, а профилактические услуги вообще бесплатны (Англия, Германия, Испания, Ирландия), но практически везде лица моложе 18 лет, пенсионеры, хронически больные, инвалиды и лица с низкими доходами пользуются стоматологической помощью бесплатно. Тем не менее в целом в западных странах доплата населения за медицинскую помощь играет крайне незначительную роль. Специальные исследования, проведенные в разных странах, в т.ч. RAND Corporation в США, показали, что разделение затрат как средство снижение спроса или повышения доходов использовать нельзя, поскольку снижается спрос как на неуместные, так и нужные услуги, включая приобретение медикаментов, существенно влияющих на заболеваемость, смертность и симптоматическое лечение. Число посещений к врачам уменьшилось на 20-30%, причем особенно это было выражено среди групп населения с низким доходом. Оказалось, что практика разделения затрат не только нарушает принципы социальной справедливости, но и негативно сказалось на здоровье студентов, безработных, пожилых и других уязвимых групп населения. В Стокгольмском округе по финансовым соображениям четверть больных отказалась от медицинской помощи. Практика разделения затрат весьма не популярна среди жителей европейского региона, оплативших все необходимые взносы и налоги, и имеет серьезные политические последствия. В Великобритании предложения Минзрава о расширении сборов с пользователей не встретило понимания со стороны какой-либо из крупных политических партий, в Германии во время избирательной кампании 1998 г. правоцентристская коалиция потерпела поражение, в том числе за их поддержку сборов с пациентов за стоматологическую помощь, и после этого вопрос был снят с повестки дня, в Швеции функционерами от здравоохранения обсуждалась возможность ввести сбор за лекарства сверх определенной цены, но ни одна партия это предложение не поддержала. Скорее всего, разделение затрат не столько снижает спрос на медицинские услуги, сколько повышает предложения на них, что выгодно тем, кто получает доходы от медицинской помощи, и невыгодно государству, которое несет только расходы. Исходя из изложенного становится очевидно, что вопрос о платности и бесплатности медицинской помощи далеко выходит за пределы здравоохранения, которое заинтересовано в получении дополнительных средств, и приобретает политический характер. Только государство и его лидеры могут взять на себя ответственность по принятию политических решений в этой области, затрагивающей жизненно важные интересы подавляющего большинства граждан. Несмотря на то, что Конституция Российской Федерации, которую никто не отменял, гарантирует гражданам право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, за период с 1993 по 2002 гг. стоимостный объем платных услуг вырос в 8.2 раза при том, что расходы государства на здравоохранение в 2002 г. составили всего 77.6% от уровня 1993, не самого лучшего года. Получается парадокс, когда и Минздрав, и Правительство изыскивают различные варианты повышения платности практически по всем видам медицинской помощи, включая так называемые формулярные (ограничительные) списки лекарственных препаратов, а единственным органом, который им противодействует, является прокуратура, опирающаяся на Конституцию. Президент России, как гарант Конституции, пока не высказал своего отношения к этой проблеме. По данным разных исследований, выполненных в стране за последние годы, доля пациентов, плативших в России за амбулаторную помощь, составляет 20-25%, за стационарную- 30-35%, за стоматологическую-80%, причем частота формальных, т.е. через кассу, и неформальных, т.е. теневых, платежей постоянно возрастает. В то же время наличие формальных платежей вовсе не исключает неформальные, поскольку через кассу медицинские работники получают значительно меньше средств (около 30%), чем при теневых отношениях, а пациенты вынуждены платить больше, чем непосредственно в руки. Средние расходы домохозяйств на медицинскую помощь, по данным исследований, составляют в месяц 500-700 руб., и это много, причем платят 45% семей с детьми, 16% неполных семей, 10% пенсионеров и т.д. Наибольшая доля в оплате амбулаторной помощи приходится на диагностические исследования, материалы медицинского назначения, консультацию врачей, а в стационарной помощи, особенно в городских и районных больницах и учреждениях федерального уровня, в терапевтических, гинекологических и хирургических отделениях. Во многих случаях объемы неформальных платежей значительно превышают платежи по установленным руководителем учреждения расценкам. Так, ежегодно каждое домохозяйство, по данным Института социальной политики, неформально оплачивает в среднем по 2000 руб. за госпитализацию и операцию, 100 руб. за наркоз, по 500 руб. и более за палату с меньшим числом больных (в добавок к 7.3 тыс. руб. официальной платы), приобретение лекарств, услуги лечащего врача больницы и т.д. Кроме того, нередки случаи оплаты скорой и неотложной помощи, помощи на дому и др. Меньше всего подвержены поборам врачи- педиатры. Что касается медикаментов, то в условиях больницы они должны быть бесплатными, так же, как и по медицинским показаниям. Вместо этого проводится огромная и бесполезная работа, направленная на выраженное ущемление прав пациентов: Формулярный комитет Минздрава составляет перечень жизненно необходимых лекарственных средств (сейчас он включает всего 533 препарата, хотя для лечения пациентов из 14 тыс. зарегистрированных наименований нужно более 4 тыс. лекарственных средств), затем в каждом субъекте федерации имеются свои перечни, далее составляются формулярные списки для каждого типа лечебно-профилактического учреждения с учетом профильности учреждения и спектра заболеваний, при которых оказывается помощь, а также для специализированных отделений. Тем самым существенно ограничивается перечень медикаментов, которые ЛПУ могут закупать самостоятельно, что означает не что иное, как рост платных услуг, поскольку такое положение намеренно вынуждает пациентов приобретать самостоятельно необходимые медикаменты . Можно предположить, что такой огромный объем не очень полезной работы по составлению указанных списков является вынужденным и временным и связан с дефицитом средств на здравоохранение и что в перспективной модели здравоохранения он не понадобится. Что говорить о нашей стране, если даже в достаточно обеспеченных странах (Канада, США, Франция, Япония и др.) попытка введения обязательных соплатежей населения привела к значительному снижению доступности и сокращению объемов медицинской помощи, особенно среди бедного населения, увеличивая тем самым неравенство в здоровье. Многие люди перестали лечиться вообще. В России, при имеющейся резко выраженной поляризации доходов, где по официальным данным, которым не верит даже сам Госкомстат, 16% населения, а по результатам исследований порядка трети населения являются бедными, такой подход может иметь еще более глубокие последствия и мгновенно отразится в еще большем росте смертности. Это следует учесть тем реформаторам, которые сейчас пытаются медицинскую помощь разделить на бесплатную и платную. Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что между врачом и пациентом не должно быть никаких финансовых отношений и, видимо, настало время законодательно установить на несколько лет мораторий на формальную и неформальную оплату пациентами гарантированных им видов помощи при одновременном улучшении финансирования и организации медицинской помощи, повышении престижности и оплаты труда медицинского персонала. Параллельно нужно всячески содействовать развитию ДМС, для чего ввести специальные налоговые льготы, а остатки неизрасходованных за год средств по ДМС (при годичном страховании, но многолетнее- лучше) автоматически зачислять на следующий год. Это также будет препятствовать финансовым взаимоотношениям на уровне "пациент-врач". К тому же, возникает резонный вопрос, кто для кого существует: правительство для народа или народ для правительства, поскольку основной задачей правительства является взять деньги в экономике (в виде налогов и т.д.) и направить их на социальную поддержку населения, на улучшение уровня и условий жизни, но не на меры, ущемляющие права граждан, а все остальное- уже вторично. Именно поэтому большинство западных стран в наши дни находятся в поиске "новой структуры равновесия" между государственным финансированием и медицинским страхованием, особенно не рассчитывая на личные средства граждан. Вообще, чисто экономический подход специалистов Всемирного банка к социальным и этическим проблемам иногда просто поражает. Например, они могут выдвинуть такую альтернативу: стоит ли оплачивать лечение пациентам, которое продлит им жизнь, но не вылечит их, или эти средства лучше вложить в неотложную помощь детям? Сама постановка вопроса, возможно верная с экономической точки зрения, абсолютно кощунственна с медицинских, гуманистических и морально- этических позиций, и, кстати, так вопрос не ставится ни в одной из развитых стран. Какова же все-таки заинтересованность сторон, участвующих в финансировании здравоохранения? Органы власти заинтересованы сократить расходы, чтобы либо снизить налоговое бремя на граждан, либо использовать эти средства в других целях. Но, с другой стороны, власти должны оценивать непопулярность таких мер и все их последствия. Гражданам тоже хотелось бы меньше платить налогов (и личных средств, как у нас), но при этом чтобы объем, доступность и качество помощи не снижались. Напрямую должны быть заинтересованы работодатели, платящие страховые взносы за себя и своих работников, но снижение объемов медицинской помощи может сказаться на качестве рабочей силы, что исключительно важно только в условиях ее высокой квалификации, дефицита, существования рабочих традиций и династий и их приверженности конкретному предприятию, т.е. для нашей страны заинтересованность работодателя пока не грозит. Текущие реформы во многих Европейских странах направлены на ограничение государственного влияния на управление здравоохранением. В тоже время должно быть достигнуто определенное равновесие с тем, чтобы избежать растущего социального неравенства и гарантировать осуществление прав граждан на получение медицинской помощи. Негосударственное медицинское страхование и государственные программы развивались неотрывно друг от друга в течение многих лет во всей Европе. В ряде стран эти две системы существуют параллельно с тем, чтобы обеспечить условия финансовых соглашений для больных. Программы страхования, утвержденные государством, основываются на принципах солидарности, отвечая возрастающим требованиям населения. А негосударственное медицинское страхование продолжает совершенствоваться, адаптируясь к изменяющимся потребностям клиентов. Государственные программы основываются на принципе обязательного членства и предоставляют стандартное страховое пособие. Негосударственные страховые компании, как правило, строятся по принципу добровольного членства и предоставляют свободу выбора той или иной страховки в соответствии с индивидуальными пожеланиями. Принцип разделения ответственности между негосударственным и государственным секторами в каждой отдельно взятой стране свой. В некоторых странах частное страхование играет центральную роль, так как по своей сути заменяет государственные программы в предоставлении базовых гарантий для определенных групп населения. В других странах, объем предоставляемых услуг по негосударственному страхованию является как бы добровольным вкладом в экономику здравоохранения, осуществляемым путем возмещения затрат, неоплачиваемых государственными программами, или дублируя государственное страхование, но в то же время обеспечивая лучший доступ к медицинскому обслуживанию. Программы государственного страхования в здравоохранении финансируются за счет специальных взносов или общего налогообложения; взносы иногда подсчитываются как процент от индивидуального дохода, являясь таким образом элементом финансового перераспределения. Государственное страхование поддерживается правительством либо в форме прямых субсидий из центральных фондов, либо путем контроля за ценами на медицинские услуги, либо посредством льготного налогообложения. Негосударственное страхование также иногда получает льготы по налогообложению. Особенно это важно для нашей страны, где ускорение развития системы ДМС можно добиться в том числе путем временного льготного налогообложения страховщиков. Негосударственные медицинские страховые компании - пример обычной страховой корпорации, в которой частные компании конкурируют между собой с тем, чтобы удовлетворить потребности своих клиентов путем эффективного страхования риска. Критерием их успеха является долгосрочная рентабельность, рост их репутации и финансовая стабильность. Конечно, не они, главным образом, являются гарантом социальной стабильности, но в ряде стран они играют значимую роль, заменяя частично или даже полностью государственные программы. Частные страховые компании в зависимости от складывающихся условий и индивидуальных потребностей клиента могут предложить полное возмещение затрат, прямую оплату медицинским учреждениям, дополнительные услуги к страхованию по государственным программам или льготы при ежедневной оплате из личных средств пациента. Они могут продавать страховку своим клиентам непосредственно или делать это через клубы, профсоюзы, а могут продавать и работодателям для своих работников. В целях возмещения расходов на лечение страховые компании предлагают страховые полисы, обеспечивающие покрытие затрат на госпитализацию или расходы на лечение вне стационара. В последнем случае, страховка может покрывать все затраты или только какую-то их часть на оказание первичной медико-санитарной помощи, консультацию специалистов, услуги медсестринского персонала, лекарства, лабораторные анализы, использование медицинского оборудования, транспортные расходы, а также, как это имеет место во многих странах, стоимость лечебно-профилактичес-кого ухода за зубами и протезирование. Обычно альтернативные программы также предоставляют всестороннюю страховку, так как они замещают (и часто улучшают) все основные гарантии, предлагаемые государственными программами. Негосударственное медицинское страхование в одних странах основано на ежегодно обновляемых страховках, в других, что более перспективно,- на долгосрочном страховании. В большинстве европейских стран основная часть населения застрахована посредством государственного страхования, которое предоставляет более широкий выбор услуг, а негосударственный сектор предоставляет ограниченный выбор услуг до тех пор, пока не разрешается замена одного вида страхования на другой. Нужно иметь в виду, что расходы на систему здравоохранения продолжают расти более быстрыми темпами, чем общий уровень доходов по всему миру, что объясняется старением населения, улучшением технологий (а каждая последующая технология всегда дороже предшествующей) и растущими запросами пациентов. Правительства в каждой стране озабочены скоростью роста цен на услуги в системе здравоохранения и, как результат этого, прибегают к различным методам сдерживания цен, предусматривая стимулирование при оказании эффективного лечения и улучшая альтернативные методы лечения. В большинстве стран Европы ведется и сейчас поиск наиболее экономичных путей при создании социальных программ и даже в случае определенных рисков, таких как долгосрочное медицинское обслуживание, государство все чаще утрачивает лидирующую роль. В принципе, такая тенденция создает определенную перспективу для развития негосударственного страхования. С другой стороны, полное отстранение государства (или делегирование своих прав другим компаниям) не допускается, напротив значение функции регулирования в области медицинского страхования существенно возрастает. Если к этому добавить еще и страны с преимущественно государственной системой здравоохранения, финансируемой из налогов, то тогда станет очевидным огромное разнообразие зарубежного опыта, который частично и очень взвешенно может быть использован в нашей стране с учетом конкретных наших условий, традиций, особенностей поведения и самосознания, проблем здоровья, возможностей государства и общества. Именно поэтому есть прямой смысл рассмотреть более подробно системы здравоохранения ряда стран и извлечь из этого правильные уроки. В целом же, как подчеркивается в последних документах ВОЗ, частное страхование далеко не всегда является главным источником финансирования здравоохранения в Европейском регионе, где государства традиционно придерживаются финансирования здравоохранения за счет государственного или социального (обязательного) страхования здоровья для каждого гражданина, независимо от его платежеспособности. В тех странах, где преобладает частное страхование, например, в США, не только не реализуются основополагающие принципы справедливости, равенства и доступности медицинской помощи, но и не достигается цель сдерживания расходов и повышения эффективности здравоохранения, даже в тех случаях, когда государство пытается каким-то образом регулировать эти процессы. Тем не менее с начала 2004 г. в США разрабатываются программы поощрения государственных служащих, которые ведут здоровый образ жизни. Например, уже заявлено, что в штате Арканзас эти служащие смогут получить денежную премию или скидки при оформлении медицинской страховки, а в качестве проверочных тестов будут использоваться уровень сахара и холестерина в крови, отказ от курения и т.д. В Австрии в соответствии с соглашением между федеральным правительством и землями задачи по руководству общественным здравоохранением, а также задачи осуществления санитарного и гигиенического контроля делегированы землям, а решением правительства в 2000 г. ответственность за общественное здоровье наконец-то приобрела межсекторальный характер; кроме того люди сами стали считаться в определенной мере ответственными за свое личное здоровье. Это интересно, но в данной работе не делается попытка дать расширенный обзор всех тех преобразований и тенденций, которые наблюдаются в здравоохранении многих стран. Например, в Швейцарии частное страхование является замещающим и обязательным для всех граждан, но частные страховые компании не могут извлекать прибыль из своей деятельности по обязательному страхованию, а Федеральное бюро социального страхования тщательно контролирует их деятельность. При этом размер взносов устанавливаются отдельно для каждой общины, а не для страны в целом. В Германии и Голландии лица с высокими доходами могут приобрести замещающее добровольное медицинское страхование. Имеются страны, где обязательное медицинское страхование охватывает лишь отдельные группы населения, а частное (добровольное) страхование является преобладающим. Как показывает опыт таких стран, при этом есть большая вероятность завышения объёма и стоимости медицинских услуг и даже назначения не показанных операций, дорогостоящего лечения и т.д. Так, в США, в 70-ые годы прошлого века, в самый что ни на есть "разгул" рыночных отношений в преимущественно частной системе здравоохранения, по данным Корнельского университета производился 21% ненужных операций, а частно практикующие врачи, работавшие по договорам с частными страховыми организациями, существенно завышали объемы и стоимость медицинских услуг при невысоком уровне качества. Несостоятельность рынка заключалась также в свободном выборе поставщика услуг, когда пациенты были вольны выбирать любую больницу или любого врача без участия страховщиков, а также в свободном выборе лечения, в оплате по принципу "гонорар за услугу", поскольку врачи всегда могли заработать больше, проводя лечение в индивидуальной практике независимо от его целесообразности для пациента, назначая дорогостоящие лекарственные препараты по предварительному сговору с фармацевтами и т.п. Осуществляемая в то время политика конкуренции не позволила достичь таких основополагающих целей здравоохранения, как всеобщая доступность первичной и стационарной помощи. При оплате по принципу "гонорар за услугу" практически всегда можно найти лазейку для завышенных счетов и не только за счет предоставления излишних услуг, но путем увеличения числа посещений на один случай заболевания, назначения множества визитов при сочетанных заболеваниях и т.д. В результате возникло явление, известное в литературе как "спровоцированный врачами спрос". Многие работодатели были слишком мелкими, чтобы покупать эффективные медицинские страховки. Медицинская помощь, являясь как бы многокомпонентным продуктом, в результате несостоятельности рынка оказалась раздробленной, что, по свидетельству Д.Д.Венедиктова, не позволяло представить американское здравоохранение в виде упорядоченной системы. Страховые компании, выступающие в роли плательщика медицинских услуг по системе ДМС, были вынуждены все время балансировать между желаниями как можно меньше заплатить, с одной стороны, и как можно больше привлечь застрахованных, с другой стороны, чтобы не терпеть убытки. Именно поэтому в США многие крупные страховые компании (началось это с Кайзер Перманент Систем) стали иметь собственных врачей и собственные медицинские учреждения, среди которых уже нет никакой конкуренции, и там практически полностью отсутствует внутренний рынок. Стали вводиться системы предварительной оплаты медицинской помощи (СПО), которые предусматривали предварительное согласование цен и объемов медицинской помощи для разных групп населения. В результате такой работы появилось Генеральное соглашение о тарифах на различные виды медицинской помощи между Американской медицинской ассоциацией, другими ассоциациями, например, ассоциацией больниц, и страховщиками. Страховые компании, оказывающие комплексную медицинскую помощь (так называемые организации поддержания здоровья- Health Maintenance Organizations- HMO), не только урегулировали цены и посадили врачей, преимущественно, на оклады с доплатами за производительность, удовлетворенность пациентами и за высокие экономические показатели, но и создали унифицированные требования к различным технологиям обследования, лечения и реабилитации пациентов в виде соответствующих руководств и протоколов. Правда, и в этом случае пациент служит источником получения доходов как для финансирующей стороны, так и для производителя медицинских услуг. Именно поэтому, а также опасаясь жалоб и постоянно растущего числа судебных исков, в США основным критерием качества помощи стала удовлетворенность пациента. Оказалось, что не так важно, как оказана помощь, более важно "ублажить" пациента, т.к., например, как он может оценить качество работы хирурга, если во время операции пациент был под наркозом. Поэтому удовлетворенность пациента является не объективным, а субъективным критерием и не может служить основной оценкой качества медицинской помощи; для этого есть другие критерии, например соответствие примененной и рекомендуемой технологии, соответствие результатов лечения их стандартам и т.д. Иногда в качестве HMO низового уровня могут служить групповые практики, которые постепенно отходят от гонорарной системы оплаты (гонорар за услугу), приближаясь к авансовой, что означает не что иное, как переход от оказания отдельных услуг к оказанию медицинской помощи. Одновременно в США создается некая централизованная система по типу управляемой медицинской помощи (типа миниполиклиник) без какой-либо конкурентной среды, что исключает рынок по определению. Иначе говоря, самая рыночная страна в определенной мере демонстрирует отход от рынка при оказании медицинской помощи, ибо, как отмечалось, среди прочих черт рынок предполагает наличие конкуренции, в том числе по объему, качеству и цене. В ряде стран частное страхование является дополнительным, практически недоступным для лиц с низким доходом и оказывает те услуги, которые по разным причинам исключены или полностью не покрываются государственным или социальным страхованием, но, как отмечалось, нет доказательств тому, что в Европе частное страхование расширяется. Исключение составляет лишь Франция, где добавочное частное страхование поддерживается правительством, и охват им является достаточно высоким (до 90%), хотя население не очень-то удовлетворено тем, что государство достаточно быстро стремится снять с себя ответственность за охрану его здоровья. Кроме того, нарекания вызывает и тот факт, что система ОМС во Франции никогда не оплачивает полностью стоимость диагностики и лечения. Так, сооплата застрахованных при посещении врачей составляет 30%, при обращении к медсестрам 40%, при госпитализации- 25% плюс еще фиксированный тариф, при покупке лекарств- в среднем 30%. Положительным моментом во французском здравоохранении является широкое участие местных администраций в управлении и организации медицинской помощи. Есть отдельные приверженцы и у Канадской модели здравоохранения, но она является после США самой дорогой в мире (2300 долл. на душу населения, что в 1.5 раза больше, чем в Англии) и ни одна другая страна, тем более на постсоветском пространстве, не сможет её вынести по чисто экономическим соображениям. Вместе с тем, кое-что из канадского опыта может быть приемлемым для нашей страны, поскольку каждый житель Канады получает помощь полностью на бесплатной основе. Бюджет здравоохранения большей частью состоит из бюджета провинций, его дополняют федеральный бюджет, взносы общин, добровольное страхование. При этом каждая из 10 провинций и 2 территорий вправе выбирать формы финансирования медицинского страхования, поэтому часть провинций финансируют медицинскую помощь за счет налогов (подоходного, с оборота, на собственность), другие дополняют эти средства страховыми взносами. Семьи с низким доходом и лица старше 65 лет взносы не платят. Личные выплаты пациентов ничтожно малы. При этом фактически имеется один страхователь- это правительство провинции, куда направляются счета на оплату медицинской помощи. Программы медицинского страхования включают все виды помощи, за исключением амбулаторной стоматологической, подбора очков, косметологии, входных осмотров и пребывания в одноместных и двухместных палатах. Сформированное гражданское общество позволяет осознать, что врач не просто лечит конкретного пациента, но он служит обществу за общественные средства. Федеральное министерство здравоохранения разрабатывает стратегии развития, занимается долгосрочным планированием, отвечает за подготовку кадров, разрабатывает федеральные стандарты, координирует научные исследования, планирует расходы, организует медицинскую статистику. Первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики, а врачи специалисты, в том числе педиатры и специалисты по внутренним болезням выполняют только функции консультантов для врачей первичного уровня. Если же врач- специалист не сможет показать, что помощь оказывал по направлению другого врача, то оплата его за этот визит будет меньше. Оплата всех амбулаторных врачей осуществляется за услугу, цена которой фиксируется ежегодно при активном участии медицинской ассоциации. Больницы финансируются по принципу глобального бюджета. Стационарная помощь четко эшелонирована и дифференцирована и включает в себя специализированные больницы, больницы по уходу, больницы долечивания и восстановительного лечения, центры реабилитации, дома сестринского ухода. Частные больницы, число которых невелико, и частное страхование, за исключением страхования от несчастных случаев, в Канаде не поощряются. Хотя в настоящих материалах представлен опыт нескольких стран, при определении перспективной модели развития здравоохранения в нашей стране использован практически весь доступный позитивный исторический и современный международный опыт. В последние годы в экономических воззрениях ряда западноевропейских стран возникла так называемая "теория социального выбора" в отношении практически всех общественных благ, включая здравоохранение, образование, коммунальные услуги. Суть её состоит в двухступенчатости потребления этих благ, когда до определенного уровня они предоставляются как бы бесплатно или по низким фиксированным ценам, после чего они становятся обычными рыночными благами. В то же время некоторые западные специалисты считают, что распределение таких благ с помощью стандартного рыночного механизма неэффективно и негуманно, является антисоциальным выбором, и поэтому предлагают его заменить принципом рационализирования. Вместе с тем, в только что завершившейся в Англии пятилетней программе развития здравоохранения с учетом приоритетных проблем здоровья населения, достаточно четко показано, что различные социально- экономические группы населения (а их там шесть, начиная от неквалифицированного труда и кончая высокоспециализированным трудом) имеют разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требуют разных объемов медицинской помощи. Не одинаковых, как по теории социального выбора, а разных. Другой пример. В Австрии установлен не единый для всех взнос в систему ОМС, а дифференцированный в зависимости от принадлежности к тому или иному классу, причем работодатель и работник платят пополам. Так для "белых воротничков", т.е. служащих, он составляет 6.9%, для "синих воротничков", т.е. рабочих- 7.9%, других застрахованных (занятые в иностранных компаниях, туристические гиды и др.)-9.1%, для занятых в сфере обслуживания- 7.1% (при 20% соплатежах в случае получения первичной медицинской помощи, кроме лиц с низким доходом), для лиц свободных профессий- 9.1%, для фермеров- 6.4% и т.д. при единых стандартах оказания медицинской помощи. Правда, если пациент хочет иметь комфортные условия в больнице (специального класса), попасть на прием к врачу, не работающему по контракту с фондом ОМС, уменьшить время ожидания приема или получения анализов, то для этого существует частное (добровольное) страхование, на долю которого приходится 7% всех расходов на здравоохранение и 8% от стоимости стационарной помощи. Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что нужно делить не виды помощи на фиктивно бесплатные (поскольку они уже однажды оплачены из налогов граждан), частично платные и платные, да к тому же еще и с разбивкой по каждому виду помощи или, что еще сложнее, по каждому заболеванию или группе болезней, как это имеет место в Программе государственных гарантий, а правильнее будет, если провести дифференциацию населения по платежеспособности, хотя бы так, как это сделано в Голландии. Поскольку на эту устроенную, благополучную и практически социально однородную страну было сделано множество ссылок в представленном материале, видимо, имеет смысл более подробно осветить голландскую систему здравоохранения, осознавая, что только некоторый её опыт можно в какой-то мере использовать при проспективном взгляде на здравоохранение нашей страны. Этот опыт еще интересен и тем, что при относительно небольшом по сравнению с рядом других соседних стран ресурсном обеспечении здравоохранения (более низкие показатели обеспеченности населения койками, уровня госпитализации, средних сроков лечения в больницах, обеспеченности врачами- в 1.5 раза меньше, чем в Германии и Бельгии, дантистами- в 1.8 раза меньше, чем в Германии, фармацевтами- в 2.5-4 раза меньше, медсестрами и др.), там добились достаточно высоких показателей здоровья по всем параметрам (рождаемость-12.8, смертность- 8.7, СПЖ- 79 лет, в т.ч. у мужчин-76 лет, у женщин-81 год, младенческая смертность- 5.0, заболеваемость- ниже средней по Западной Европе), в том числе за счет высокой приближенности медико-социальной помощи к населению и хорошей её организации, правда при достаточно высоких затратах на здравоохранение- 8.8% ВВП или около 25 млрд. евро , что составляет свыше 1400 евро в среднем на одного жителя в год. В заключение этого раздела нужно отметить, что во всех развитых странах реформы и новации в здравоохранении довольно долго и открыто обсуждаются на уровне правительства, специалистов и общественности, рассчитываются риски, оцениваются плюсы и минусы преобразований. Обычно между провозглашением основных идей и концепций реформ и их реальным воплощением проходит несколько лет, как это было в Великобритании, где принципы национального здравоохранения были провозглашены в 1942 г., а реализованы в 1948 г., в Голландии, где реформа Деккера была объявлена в 1986 г., а начала реализовываться в 1992 г., тоже самое наблюдается в Израиле, США и других странах. К сожалению, на этом фоне преобразования в здравоохранении, которые происходят сейчас в России (реформа ОМС, реструктуризация, преобразования в программе государственных гарантий и др.), готовятся кулуарно, без каких-либо обсуждений, не считаясь с мнением медицинской общественности и населения и достаточно поспешно. К этой работе привлечены люди, имеющие достаточно поверхностное представление и о здравоохранении и о лечебно-профилактической помощи, но уже много сделавшие для того, чтобы отрасль оказалась в нынешнем тяжелом состоянии. Получается, что решение о реформировании здравоохранения и разработка соответствующих мероприятий осуществляются в интересах в первую очередь властей, чтобы выполнить поступившее сверху указание, хотя провозглашается, что все это делается исключительно в интересах граждан и медицинских работников. Здравоохранение Голландии. Большой интерес к системе здравоохранения Голландии обусловлен также многими другими причинами, среди которых можно выделить опыт создания национальной системы социального страхования здоровья, основанной на четко выраженной солидарности и справедливости, развитую медико-социальную помощь нуждающимся в ней пациентам, классическую модель работы врача общей практики и проводимые научные разработки в этой области, совершенствование и оценки медицинских технологий, обеспечение качества медицинской помощи и другие. При всех интересах государства в сдерживании роста расходов на здравоохранение там преобладает первичность потребностей пациентов. Критическое отношение населения и специалистов к некоторым активностям и инициативам правительства в области здравоохранения сочетается с глубоким уважением к деятельности государственных структур, что демонстрирует сложившееся единство в понимании основных целей и направлений развития. Это взаимопонимание между обществом и правительством создает прочную основу для дальнейшего совершенствования, и правительство, облеченное властью, вынуждено считаться с интересами общества, пользуется его доверием и поддержкой. Видимо, это и определяет гражданское согласие в стране и содействует развитию гражданского общества, т.е. является тем компонентом, которого так не хватает в нашей стране для реализации реформ и претворения в жизнь законодательных актов. Безусловно, успехи здравоохранения в Голландии частично связаны с достаточно высоким уровнем расходов, складывающихся из бюджетных средств, страховых взносов и индивидуальных вкладов граждан. Такое финансирование предоставляет значительную свободу выбора наиболее эффективных форм организации и управления здравоохранением, определяет технологический уровень лечебно-диагностических процессов и их качество, обеспечивает обновление оснащения и совершенствования медицинского обслуживания на основании разработки и внедрения инновационных программ. Кстати, на здравоохранение и социальные службы в Голландии уходит свыше половины всех национальных расходов, и это вполне оправданно. Вместе с тем, вся история становления современной голландской системы здравоохранения свидетельствует о предпочтении наиболее целесообразным с позиции экономического анализа формам медицинской и социальной помощи. Это подтверждается и выбранной стратегией финансирования здравоохранения- оплачивать из общественных фондов только то, что является действительно необходимым, эффективным и дает хорошие устойчивые результаты, в то время как в нашей стране при значительно (во много раз) более скромных подушевых расходах средства используются большей частью неэффективно. Жесткая целесообразность отмеченного прагматического подхода, естественно, отражается в организационной структуре голландской системы здравоохранения, что проявляется в выраженном моральном и экономическом приоритете профилактики по сравнению с лечением, общей практики в сравнении со специализированной медициной, домашнего ухода и амбулаторной помощи в сравнении с больничной. В Голландии весьма эффективно разделено финансирование и предоставление медициской помощи. Финансирование осуществляется больничными фондами, заключающими договоры с врачами общей практики на подушевой основе и с больницами с оплатой за оказанные услуги, а также частными страховыми компаниями, причем частным страхованием охвачена почти треть населения с высоким доходом. Особенно впечатляет взаимодействие неформальной социальной и медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения и широкое развитие системы интегрированного ухода. Понятно, что подобным образом функционирующая система является не только экономически целесообразной, но и достаточно эффективной, т.к. соответствует реальным потребностям населения, приводит к улучшению здоровья граждан, способствует значительной интенсификации работы всех звеньев здравоохранения, что отражается на социальном статусе и авторитете медицинских работников и влияет на их материальное положение. Структура расходов на здравоохранение такова: 10% из средств государственного бюджета, 80% за счет страхования и еще 10% составляют личные средства граждан. Государственный бюджет, формируемый из налогов, расходуется на те нужды, которые не оплачиваются страхованием- профилактику, иммунизацию, субсидии университетским клиникам, финансирование некоторых организаций общественного здравоохранения и мероприятий. Более сложной, на первый взгляд, представляется система социального страхования здоровья, основанная, как отмечалось, на принципах солидарности, т.к. размер взносов устанавливается в зависимости от доходов, и справедливости, в то время, как медицинская помощь предоставляется в зависимости от потребности в ней. Случаи, когда устанавливается фиксированный размер взноса, крайне редки и, скорее, являются исключением из общего правила, а его величина находится в разумных пределах. Выплаты из средств страховых организаций отнесены к общественным фондам потребления, поскольку у граждан нет выбора- платить страховые взносы или нет. В этом смысле ситуация похожа на те страны, где здравоохранение финансируется из налогов. Медицинское страхование в Голландии состоит из двух частей- для оказания обычной медицинской помощи в соответствии с Законом о социальном страховании здоровья и для оказания длительного ухода или дорогостоящего лечения, расходы на которое не могут быть покрыты самим пациентом или только за счет страхования, в соответствии с Законом об адресных ассигнованиях на медицинскую помощь. Обычная медицинская помощь включает в себя лечение и уход по болезни, в том числе в случае посещения врача общей практики и специалиста, госпитализации, обращения к среднему медперсоналу, дантистам (для молодежи) и т.д.; действие этой системы распространяется также на получателей социальных пособий и некоторые группы престарелых. Застрахованный (а страхуются все лица, работающие по найму) должен зарегистрироваться в больничном фонде, который выполняет все страховые обязательства, а оплата услуг, предоставляемых только в случае необходимости, производится по выставленным счетам. Взносы на застрахованного поступают в зависимости от его дохода (работодатель платит- 5.35%, сам застрахованный- 1.65%), а также сам застрахованный делает небольшие по голландским меркам фиксированные взносы (примерно 150 евро в год), которые принимаются непосредственно больничными фондами. Страховые взносы собираются либо работодателем, либо страховой организацией, затем они поступают на централизованный счет системы социального страхования, совет которой контролирует движение финансовых потоков, а оттуда они поступают в больничные фонды, где и аккумулируются. По Закону об адресных ассигнованиях (вторая составляющая системы медицинского страхования) каждый житель, который платит подоходный налог, считается попадающим под действие этого закона. Согласно данному закону возможны длительное пребывание в стационарных учреждениях, организация ухода по старости, ухода на дому, ухода в случае физической инвалидности, а также ухода при умственной отсталости, длительное лечение психических расстройств. Финансирование программы осуществляется за счет обязательных взносов, уплачиваемых одновременно с подоходным налогом. Размер взноса составляет 7.35% при сумме облагаемого налогами дохода до 30 тыс. евро в год, причем платить должен каждый, независимо от того, получает он зарплату или нет. Эти взносы собираются национальной налоговой службой, затем переводятся на централизованный счет системы социального страхования, откуда направляются в больничные фонды, которые страхуют пациентов и заключают договоры с медицинскими учреждениями, в соответствии с которыми производятся расчеты непосредственно с этими учреждениями. Таким образом получается, что функции страховщиков выполняют больничные фонды, а промежуточных страховых компаний с разными формами собственности в системе обязательного страхования здоровья нет. В случае изменения экономической или налоговой политики правительство в дополнение к страховым взносам может внести на централизованный счет системы социального страхования здоровья некоторые суммы с тем, чтобы объем помощи не был бы уменьшен. Тем самым как бы подстраховывается та сумма средств, которая необходима для оказания полноценной медицинской помощи. Помощь на дому на 85% покрывается в соответствии с Законом об адресных ассигнованиях и на 15% за счет регулярных взносов граждан, составляющих примерно 20 евро на семью. Кроме того, помощью на дому могут заниматься частные коммерческие организации по надомному обслуживанию пациентов, которые могут создаваться и при больницах. В тоже время треть граждан, не застрахованных ни по Закону о социальном страховании здоровья, ни по другим страховкам для работающих в общественном секторе и имеющие доход свыше 30 тыс. евро в год (индивидуальная предпринимательская деятельность, владельцы предприятий и др.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию и приобретают страховки в частном порядке; правда при этом набор услуг и клинические стандарты ничем не отличаются от таковых в системе социального страхования здоровья. В случае частного (добровольного) страхования взносы выплачиваются страховым компаниям ежемесячно и их величина может варьировать в зависимости от выбираемых при страховании различных видов медицинских услуг. Кстати сказать, частные страховые компании не заключают договоры с медицинскими учреждениями, а лишь только возмещают медицинские расходы застрахованным. Имеется и более дешевый вариант добровольного страхования, когда застрахованный страхует свой собственный риск. Например, в случае заболевания такой гражданин с достаточным доходом оплачивает за свой счет первые 150 евро, которые выводятся из системы налогообложения, а все последующие расходы страховая компания берет на себя. Таким образом, отмеченные выше 80% из общих расходов на здравоохранение за счет страхования на 65% формируются из национальной системы обязательного социального страхования и на 15% за счет частного (добровольного) страхования. В Голландии периодически возникает вопрос, являются ли соплатежи населения средством снижения общих расходов на здравоохранение или нет, но специалисты пока не располагают однозначным ответом. Стационарная помощь оказывается клиническими больницами (государственная собственность), а также негосударственными и некоммерческими районными и специализированными больницами. Эти больницы в Голландии относятся к негосударственному сектору и являются в подавляющем большинстве некоммерческими, т.е. не ставящие своей целью извлечение прибыли (хотя есть и частные) и финансируются все они в рамках социального страхования. Оплата осуществляется на основании фактически выполненной работы, поэтому больницы предпочитают оставлять пациентов у себя вместо того, чтобы вернуть их под наблюдение врача общей практики. С 1995 г. система финансирования больниц несколько изменилась и годовой бюджет они стали получать на основе исчисляемых показателей производительности. Объем финансирования каждой больницы определяется, исходя из численности обслуживаемого населения на (15%), ресурсного потенциала учреждения, в том числе количества коек и специалистов (на 35%) и производительности, т.е. объема госпитализации (число больных в стационаре), охвата внестационарной и консультативной помощью (на 50%). В ряде случаев практикуется доплата за высокий уровень обеспечения качества. Амбулаторные учреждения работают в составе больниц. Во многих больницах открыты реабилитационные палаты или больницы заключают договоры с местными реабилитационными учреждениями. В соответствии с политикой правительства, направленной на укрепление первичного звена здравоохранения, число больничных коек систематически уменьшается. В результате усиливается амбулаторная помощь, дневной уход за пациентами и первичная медицинская помощь. Соответственно имеет место и перераспределение средств, и на дорогостоящую стационарную и специализированную помощь тратится только треть расходов на здравоохранение. Этого удалось добиться за счет значительной интенсификации работы больничных учреждений, совершенствования диагностических служб, организации взаимодействия (и преемственности) больниц с врачами общей практики, развития дневных форм оказания медицинской помощи, обеспечения высокого уровня долечивания, реабилитации и ухода за больными во внебольничных условиях, что вместе взятое позволило разгрузить стационары от целого ряда пациентов и сократить средние сроки пребывания больного на койке. Оправданность такой политики доказывается высокими показателями здоровья населения, в 85% случаев получающего помощь на уровне первичного звена здравоохранения. На перспективу планируется постепенное и тщательно продуманное замещение некоторых медицинских служб стационарного типа (и даже закрытие ряда учреждений) на первичную медицинскую помощь. Кроме того, имеется выраженная тенденция к укрупнению больниц путем их функционального слияния и объединения в единую систему специализированной медицинской помощи при совершенствовании процессов самоуправления. В планировании стационарной помощи принимают участие правительство, больницы, страховые организации, потребители медицинских услуг и, что особенно важно, население. На фоне продолжающегося роста психопатизации общества большой интерес представляет собой действующая многие годы "фильтровая модель" организации психиатрической помощи с дифференциацией на психические, психологические и психосоциальные расстройства и, соответственно, различных адекватных видов помощи и поддержки. Помощь оказывается специалистами разного профиля в амбулаторных условиях, психиатрических клиниках, геропсихиатрических подразделениях, в полустационарных формах для профильных больных, в том числе психологами и психотерапевтами, на дому. Все большее число несложных хирургических операций выполняется в учреждениях дневного обслуживания пациентов (дневных стационарах, дневных центрах хирургии), а послеоперационный уход осуществляет врач общей практики или, что чаще встречается, медсестра. Такой подход, как отмечалось, дает возможность сократить расходы и сроки пребывания в стационаре, т.к. при организации медицинской помощи и ухода на дому пациенты находятся в привычной для себя обстановке и быстрее выздоравливают. В Голландии соотношение врачей и медсестер составляет 1:3,6 (в Великобритании-1:3,1, в Финляндии-1:3,8, а в Норвегии-1:4,5 при обеспеченности медсестрами 18,4 на 1000 населения), что позволяет рационально организовать все этапы оказания медицинской помощи. Круглосуточный уход осуществляют специально обученные медсестры или сиделки с подстраховкой дежурным врачом или врачом общей практики, которого можно немедленно вызвать. При этом врачи общей практики проходят курс дополнительного обучения. Медсестры используют портативные аппараты для внутривенных и спинномозговых вливаний, в т.ч. болеутоляющих средств при раке, антибиотиков и др. Основной фигурой в оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи является врач общей практики, выполняющий функции привратника, ведущий прием пациентов, независимо от пола, возраста и вида патологии, и несущий ответственность за своих пациентов. В Голландии общеврачебная практика базируется на следующих принципах: -учет, означающий, что каждый житель страны занесен в список своего семейного врача; это, кстати, позволяет проводить выборочные исследования состояния здоровья населения -привратник, означающий ответственность семейного врача за пациента и поступление пациентов на прием к врачам-специалистам или в больницы только по направлению семейного врача -ориентация на семью, означающий, что семейный врач обеспечивает лечебно-профилактическую помощь всей семье, в том числе путем визитов на дом (17% всех посещений). Страховщики возмещают впоследствии расходы врачей по специальным счетам, обязательно подписанным пациентом, который тем самым подтверждает получение им медицинской помощи. Для этого в компьютере у каждого врача общей практики заложен перечень услуг с прейскурантом. Все застрахованные лица и члены их семей обязаны зарегистрироваться у врача общей практики, т.к. минуя его они не смогут нигде получить необходимую помощь. Подушевые нормативы рассчитаны так, чтобы врачи общей практики получали доход, сопоставимый с высокооплачиваемыми правительственными чиновниками. Кстати, так должно быть и в нашей стране. Более подробно работа врача общей практики/ семейного врача охарактеризована в опубликованных ранее материалах. Врачи-специалисты консультируют своих общепрактикующих коллег либо путем совместного приема пациентов, либо в учреждениях нового типа, известных как диагностические центры, которые предоставляют врачу общей практики расшифровку результатов сделанных анализов. Использование диагностических центров позволило сократить нагрузку на лаборатории на 35%. Вместе с тем, несмотря на развитие дневных и однодневных форм медицинского обслуживания, разрыв между больницами и врачами общей практики становился все очевиднее. Вот почему на протяжении последних лет в Голландии активно развивается так называемая "трансмуральная" помощь (в Англии она называется объединенной помощью, в США- интегрированной помощью), чему способствовали: -рост числа потребителей медицинской помощи из числа престарелых и хронически больных -невозможность для общества дальнейшего увеличения расходов на здравоохранение по экономическим соображениям, что потребовало поиска более рациональных и эффективных форм медицинской помощи -сложившаяся двухзвеньевая система оказания медицинской помощи (общая практика- больница, т.е. первичная и вторичная помощь) стала меньше отвечать современным требованиям, что стало препятствием в оказании непрерывной и интегрированной помощи, в особенности хронически больным, которые нуждались и в амбулаторной и стационарной помощи одновременно -рост самосознания пациентов, уровня их культуры и знаний, хорошие материальные условия жизни, желание получить индивидуализированную помощь вблизи от места жительства -появление новых технологий, которые можно использовать в домашних условиях, что привело к перемещению некоторых видов помощи из больничных палат на дом пациенту. Целью программ трансмурального обслуживания для многих групп пациентов, в том числе с тяжелыми и длительными заболеваниями, является обеспечение непрерывного и интегрированного процесса оказания медицинской помощи- от дома к больнице и затем снова до дома. Для этого создаются объединения из близко расположенных больниц, домов для инвалидов, организаций по оказанию помощи на дому. Медсестры, оказывающие помощь на дому, работают либо в отмеченных организациях, либо в больницах; специализированные трансмуральные медсестры выполняют в ряде случаев функции, ранее присущие только врачам. С одной стороны, трансмуральное обслуживание на дому позволило значительно разгрузить больницы, но с другой- оно создает более напряженный круговорот в работе больниц и, следовательно, ведет к увеличению нагрузки на их работников. Большинство из действующих трансмуральных программ финансируются за счет грантов и субсидий от местных и общегосударственных организаций. Подробный анализ опыта трансмурального обслуживания проводит NIVEL -Институт первичной медицинской помощи. Здравоохранение Германии В настоящее время в Германии проживает чуть больше 82 млн. чел., из которых свыше 7 млн. приходится на иностранцев, в т.ч. более 2 млн. на турок. Как федеративное государство Германия состоит из 19 земель, из которых 5 приходится на восточную часть страны. ВВП в расчете на душу населения составляет 24 тыс. евро. Показатели средней продолжительности жизни у мужчин и женщин, младенческой и материнской смертности ниже, чем в среднем по Западной Европе, смертность несколько превышает рождаемость и 12.5% населения не являются здоровыми. Система здравоохранения Германии основана на старейшей модели социального страхования, принципы которого изложены ранее. Практически все население (99,9%) застраховано в той или иной системе медицинского страхования. Медицинское страхование фактически представляет собой, в соответствии с законодательством, самоуправляемую систему. На 88% населения распространяется программа государственного страхования, из них 74% участвуют в программе на условиях обязательного членства и лишь 14% - на основе добровольного членства. Последние, соответственно, могут делать выбор между государственным и негосударственным медицинским страхованием. Свыше 9% населения застрахованы только в системе негосударственного медицинского страхования, предусматривающего полное финансирование расходов на медицинское обслуживание. Еще 2% обладают правами на получение бесплатной помощи от правительства (армия, полиция и другие службы). В стране существуют 453 больничных фонда (касс), членство в них обязательное для работающих с доходом менее, чем 40 тыс. евро в год в западной части и с доходом около 32 тыс. евро в год в восточной. Взносы делятся пополам между работником и работодателем, и они составляют 13.5%, из которых 6.75% заплатит работник из своего дохода, если он превышает установленный порог в 330 евро в месяц на человека; если доход ниже, то платит только наниматель в размере 10%. В принципе взносы на страхование по случаю болезни (ОМС) устанавливаются больничными кассами самостоятельно с тем, чтобы они совместно с другими поступлениями покрывали бы предусмотренные расходы, причем размер взносов может повышаться или снижаться в сопоставлении с возможными тратами, по решению надзорных органов. Суммы поступлений страховых взносов зависят от числа застрахованных в каждой больничной кассе. Размер взносов каждой в отдельности семьи в больничную кассу зависит только от её платежеспособности, а не от количества её членов или состояния их здоровья, но при этом семья не испытывает финансовых затруднений в случае болезни ее членов. За пенсионеров страховые взносы вносятся пенсионным страхованием и самими пенсионерами, а за безработных взносы платит федеральное ведомство по трудоустройству. Каждая больничная касса образует резервный фонд, устанавливаемый уставом кассы, и решение об изменении страхового взноса принимается в зависимости от средств в этом фонде. Каждая больничная касса (законодательно их много типов- местные, дополнительные, заводские и т.д.) вправе распоряжаться страховыми взносами так, чтобы покрывать стоимость оказываемой медицинской помощи. Больничные кассы оплачивают раннюю диагностику, амбулаторную и стационарную помощь,, стоматологическое лечение, включая протезирование, помощь при беременности и родах, уход на дому с участием квалифицированного персонала, обеспечение лекарствами и транспортом, целый комплекс профилактических обследований и мероприятий, а также пособия в случае временной и стойкой утраты трудоспособности, пособие по беременности и родам, семейное пособие, похоронное пособие. Поскольку застрахованный вправе выбрать больничную кассу, между кассами развернулась конкурентная борьба за увеличение числа застрахованных, что отражается на размерах страхового взноса. Амбулаторную помощь, как правило, можно получить у практикующих врачей и частных специалистов, а стационарную - в стационарах скорой медицинской помощи и лечебных учреждениях для хронически больных, которые находятся под управлением государства, в некоммерческих и негосударственных организациях. Наряду с подавляющей индивидуальной общеврачебной практикой (в групповой практике занято всего 25% врачей общей практики) существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная амбулаторная помощь, причем 5% амбулаторных врачей имеют лицензию на ведение своих пациентов в стационарах. Для нашей страны, где внедрение общеврачебной практики затягивается на многие годы, представляет интерес опыт преобразования в определенной мере заимствованного у нас здравоохранения в восточных землях, на территории бывшей ГДР. Там всего в течение одного года было повсеместно обеспечена амбулаторная помощь частнопрактикующими врачами, созданы больничные кассы и врачебные палаты, а за первые пять лет в ряде земель (Саксония, Бранденбург, Берлин, Мекленбург и др.) обеспеченность населения больничными койками сократилась на 17-28% при более интенсивном их использовании. То есть, на этом примере убедительно показано, что для рационализации здравоохранения нужны политическая воля руководства страной и хорошая организация работы со стороны здравоохранения. Кроме того, широкое распространение в Германии получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют также амбулаторные отделения. В последние годы число коек в больницах постепенно уменьшается в связи с открытием профилактических и реабилитационных центров. Психиатрическая помощь оказывается в амбулаторных психологических центрах и психиатрических больницах. В Германии амбулаторная и стационарная помощь полностью разделены и обычные больницы, как правило, не имеют амбулаторных отделений. Общественные (федеральные, земельные, местные) больницы включают немного более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35% всех коек, а частные коммерческие больницы, которыми в основном, владеют врачи, содержат около 14% всех коек. Для оказания медицинской помощи участникам государственной программы здравоохранения врачи и стационары должны получать разрешение фондов медицинского страхования. Именно на этой основе фонды предоставляют своим членам медицинское и стационарное обслуживание в форме неденежного пособия. При этом фонды осуществляют расчеты непосредственно с соответствующим врачом или стационаром. В случае амбулаторного лечения расчеты производятся на основании договора о вознаграждении, заключаемого между медицинскими ассоциациями и фондами. По указанному договору оплата, как правило, производится за конкретные услуги, при этом ограничивается общая сумма, которая должна выплачиваться врачам. Если врач проводит лечение пациента негосударственного сектора, счет должен выставляться на основе официальной шкалы гонораров. Тем не менее, указанная шкала дает врачам некоторую свободу действий при расчете платы за оказанные медицинские услуги. При стационарном лечении для всех пациентов государственных и негосударственных стационаров действует единая плата, которая определяется видами обслуживания. Указанная плата включает расходы на госпитализацию, питание, уход и медицинское обслуживание, включая операции. Кроме того, отдельно рассчитывается плата за размещение в одноместной или двухместной палате и медицинское наблюдение ведущими консультантами стационара, если пациент решит воспользоваться такими услугами. Расходы на здравоохранение, 58% из которых составляют фактические затраты на лечение и которые также включают затраты на профилактические мероприятия и реабилитацию, выплату пособий в связи с заболеванием, переподготовку, научно-исследовательскую деятельность и проведение различных вспомогательных мероприятий, составляют 11% от объема ВВП. Около половины указанных расходов (47%) финансируются за счет государственного медицинского страхования, чуть более 5% - за счет негосударственного медицинского страхования, приблизительно 15% - нанимателями и около 14% - из государственного бюджета. Оставшаяся часть расходов покрывалась за счет пенсионного страхования, частных хозяйств и государственного страхования от несчастных случаев. Негосударственное медицинское страхование в форме страхования медицинских расходов компенсирует стоимость медицинского обслуживания в случае болезни или несчастного случая, при беременности и родах. За счет страхования ежедневного пребывания в стационаре компенсируются расходы на госпитализацию, а за счет страхования ежедневных платежей - выплата ежедневной компенсации в случае потери заработка в результате профессиональной нетрудоспособности, возникшей вследствие болезни или несчастного случая. Государственное медицинское страхование также предусматривает пособия на оплату медицинских расходов и выплату компенсации в случае потери заработка в результате болезни, при беременности, а также в случае болезни в результате несчастного случая. С 1 января 1995 г. также реализуется общая программа страхования для медицинского обслуживания хронически больных. Каждый застрахованный, а также члены его семьи имеют право претендовать на любую необходимую медицинскую помощь, вплоть до трансплантации сердца, и могут выбрать лечащего врача по своему усмотрению. Расчеты расходов на лечение проводятся после его завершения и, в целом, пациента не очень интересует, сколько стоит его лечение и сколько платит больничная касса. А поскольку работающие воспринимают свой личный страховой взнос как своеобразный дополнительный налог социального страхования и каждый из них старается за свои же деньги получить как можно больше медицинских услуг, то такой подход, во-первых, снижает ответственность каждого человека за свое здоровье, а, во-вторых, ведет к запрограммированному росту затрат на медицинскую помощь. Существующая в Германии двухуровневая система медицинского страхования, призванная защищать интересы населения в случае болезни, характеризуется тем, что в ней одновременно функционируют и негосударственные, и государственные страховые учреждения. Разделение системы медицинского страхования на государственный и негосударственный секторы привело к принятию правовых норм относительно наличия или отсутствия обязанности получать страховой полис. В целом, законом предусмотрена обязанность всех оплачиваемых работников страховаться на случай болезни. Однако требование об обязательном страховании перестает действовать в отношении как служащих, так и рабочих, когда доход работника достигает определенного уровня, который ежегодно корректируется с учетом изменения среднего заработка. Благодаря указанному лимиту в отношении обязательного страхования работники могут делать выбор между государственным и негосударственным медицинским страхованием, а также переходить из одного сектора в другой. Работники, чей доход изначально превышает лимит для обязательного страхования, могут участвовать в программе государственного страхования в качестве добровольно застрахованных лиц в течение короткого переходного периода; во всех иных отношениях обязательное страхование на них не распространяется. Еще одним последствием установления лимита для обязательного страхования является то, что на работников, чей доход изначально был ниже установленного лимита, а потом превысил его в результате повышения заработной платы, обязательное страхование после такого повышения распространяться не будет. Они могут либо остаться участниками программы государственного медицинского страхования в качестве добровольно застрахованных лиц или перейти в систему негосударственного медицинского страхования. Напротив, работники, которые более не обслуживаются в системе государственного медицинского страхования, но к которым вновь применяется требование об обязательном страховании в результате повышения установленного лимита, могут освобождаться от обязательного членства в системе государственного медицинского страхования. Фактически это и пытались у нас неудачно скопировать разработчики новой системы ОМС, что полностью могло подорвать основы медицинского страхования, ликвидировав один из основных его принципов, когда богатый платит за бедного. Помимо наемных работников, существуют другие профессиональные группы, которые не входят в систему государственного медицинского страхования и на которые не распространяется обязательное страхование. Следовательно, работающие не по найму и индивидуальные предприниматели вынуждены самостоятельно обеспечивать себе медицинское обслуживание. Точно так же на государственных служащих, которые получают достаточное страховое возмещение за счет пособий, предоставляемых их работодателями, не распространяются требования об обязательном членстве в системе государственного страхования. Госслужащие и индивидуальные предприниматели не могут обслуживаться в системе государственного страхования на добровольной основе, даже если уровень их вознаграждения или заработка ниже установленного лимита для обязательного членства. Требование об обязательном участии в программе государственного медицинского страхования пенсионеров, которое, в принципе, вступает в силу сразу после выхода на пенсию, не применяется к тем пенсионерам, которые не обслуживались в системе государственного медицинского страхования большую часть трудового стажа. Исключительную ответственность за обеспечение страхования всех указанных групп несет система негосударственного страхования. Тот факт, что более 7 млн. человек обслуживается исключительно в системе негосударственного медицинского страхования, демонстрирует важную роль, которую играет негосударственное медицинское страхование в системе здравоохранения Германии. Удельный вес 54 компаний-членов Ассоциации негосударственного медицинского страхования на рынке негосударственного медицинского страхования составляет более 99% по доходу от страховых выплат. В системе негосударственного страхования в целом медицинское страхование занимает третье место и его доля в общем доходе от страховых взносов составляет 14%. Поскольку некоторые группы населения могут получать медицинское страхование только на негосударственной основе (в Европе для обозначения данной концепции широко используется термин "альтернативное медицинское страхование"), разработан целый ряд мер, направленных на обеспечение максимальной защиты застрахованных лиц. Хотя, в принципе, в настоящее время не обязательно согласовывать с государством условия и тарифы страхования в рамках программы регулирования внутреннего рынка страховых услуг в соответствии с Третьей директивой по страхованию ущерба, общие условия альтернативного медицинского страхования должны до момента их внедрения представляться на рассмотрение Федерального департамента надзора за деятельностью страховых организаций, и в каждом случае в них вносятся необходимые изменения. Негосударственное медицинское страхование характеризуется целым рядом видов предлагаемого страхового возмещения (включая возмещение стоимости амбулаторного и стационарного лечения, стоматологического обслуживания, расходов на ежедневное пребывание в стационаре, страхование на случай потери заработка в результате болезни, страхование на случай необходимости долгосрочного лечения, дополнительное возмещение расходов, которые не компенсируются в рамках государственного страхования, медицинская страховка для поездок за рубеж и т.п.), что позволяет каждому застрахованному лицу выбирать страховое возмещение сообразно своим пожеланиям и потребностям. Застрахованное лицо может выбрать полис, предусматривающий компенсацию всех расходов на медицинское обслуживание, или полис на возмещение только определенной части или фиксированного процента медицинских расходов. Застрахованные лица также могут оплачивать сумму превышения, в таком случае страховые премии сокращаются при условии принятия указанными лицами обязательства оплачивать определенную сумму расходов в год; затем полностью возмещаются расходы, превышающие такую фиксированную сумму. Применяется стандартный единый тариф для одной группы (для лиц старше 65 лет), которые ранее обслуживались в системе альтернативного негосударственного медицинского страхования не менее 10 лет. Данный тариф предусматривает льготы, которые сопоставимы с льготами в рамках государственного медицинского страхования, и гарантирует, что страховые взносы не превысят среднюю ставку страховых выплат в системе государственного медицинского страхования. Пациент заключает договор о медицинском обслуживании с врачом или стационаром от своего имени и получает счет, который он обязан оплатить. По договору о медицинском страховании он впоследствии может потребовать от своего страховщика возмещения расходов. Данный вид оплаты создает прямые договорные отношения между застрахованным лицом и теми, кто несет ответственность за его лечение, со всеми вытекающими из этого правами, которые позволяют ему свободно выбирать врача или стационар без необходимости получения разрешения от своей страховой компании. Более того, этот метод позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, как именно воспользоваться льготами, предусмотренными в заключенном договоре. В то же время прозрачность затрат, связанная с осуществлением расчетов по индивидуальному счету, обеспечивает более ответственный подход к обработке требований о предоставлении медицинских льгот. Страховые взносы в рамках негосударственного медицинского страхования устанавливаются с учетом конкретных рисков, возраста на момент страхования, пола и состояния здоровья подлежащих страхованию лиц, а также с учетом необходимого объема и уровня страхового возмещения. С середины 1930-х гг. негосударственное медицинское страхование оформляется так же, как и страхование жизни, то есть с использованием страхового учета, который ведется в соответствии с техническим бизнес-планом, в котором отражены все использованные основы для расчета. Данное правило установлено законом для альтернативного медицинского страхования. Характерной особенностью медицинского страхования в Германии является то, что размер страхового взноса не зависит от возраста, соответствующего увеличения риска заболеваний, что создает резервы на компенсацию в связи со старением; такие договоры не могут аннулироваться (обычно они заключаются на пожизненной основе). В случае разницы между фактической стоимостью медицинского обслуживания и затратами, использованными в качестве основы для расчета, страховые компании могут корректировать страховые выплаты с учетом более высокого уровня затрат на лечение на основании положения о корректировке. Как отмечалось, 50% взносов оплачивается работодателем и 50% застрахованными лицами, независимо от того, выдан полис негосударственной или государственной страховой компанией. Тем не менее, взносы в программы негосударственного медицинского страхования могут осуществляться только в том случае, если предприятие, у которого запрашивается страхование, отвечает определенным критериям качества, определенным законодательством о социальном обеспечении. Взносы на медицинское страхование подлежат вычету из налогооблагаемого дохода в качестве специально разрешенных расходов в том же порядке, что и расходы на другие виды обеспечения, и в установленных пределах. Обязательное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи действует с момента вступления в силу соответствующего закона. Оно играет особую роль в системе негосударственного медицинского страхования, которое обычно рассматривается как добровольное страхование. Любое лицо, получившее полис негосударственного альтернативного медицинского страхования, обязано самостоятельно застраховать себя и своих иждивенцев на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи в своем страховом учреждении или в другой страховой компании, которая занимается указанным видом страхования. Государственные служащие, получающие пособия по долгосрочному медицинскому обслуживанию от работодателя, также обязаны получить негосударственное страхование на случай долгосрочной медицинской помощи в отношении той части расходов, которая не компенсируется указанными пособиями. Лица, участвующие в программе государственного медицинского страхования, застрахованы на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания через свой фонд пособий по болезни (социальное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи). Пособия, предусмотренные законодательством, устанавливаются с учетом степени потребности в помощи при осуществлении "элементарных действий по самообслуживанию". Кроме того, лицо, нуждающееся в долгосрочном медицинском обслуживании, по результатам медицинского освидетельствования включается в одну из трех категорий долгосрочного медицинского обслуживания. Пособия выплачиваются на медицинское обслуживание как на дому, так и в лечебном учреждении, а также на все необходимые вспомогательные средства. Пенсионные отчисления выплачиваются сиделкам, работающим на безвозмездной основе, которые не могут устроиться на работу с полной занятостью в силу ухода за больными. Сумма пособий в рамках страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи ограничена, поэтому застрахованное лицо обычно вынуждено оплачивать часть расходов самостоятельно. В страховое возмещение также не включаются расходы на госпитализацию и лечение, чтобы не допустить проживания в домах престарелых лиц, нуждающихся в долгосрочной медицинской помощи. Размер страховых взносов в рамках негосударственного страхования на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания рассчитывается на основе квалификационной процедуры, зависит от возраста застрахованного лица на момент заключения договора о страховании и является одинаковым для мужчин и женщин. Кроме того, страховые выплаты для лиц, которые были обязаны застраховаться по программе страхования на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания до 1 января 1995 г., ограничиваются максимальным взносом в рамках социального страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи. Также ограничивается размер выплат для застрахованных супругов с одним доходом на двоих. Страховые взносы для лиц, которые не были обязаны получать негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи до наступления указанной даты, ограничиваются по истечении предыдущего пятилетнего периода. Для обеспечения долгосрочного эффекта данных правил все страховые учреждения, которые предоставляют негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания, обязаны участвовать в программе, гарантирующей постоянное и эффективное уравнивание различных затрат и при этом не препятствующей вхождению на рынок новых поставщиков услуг. В рамках такой программы страховые взносы за вычетом расходов будут определяться единообразно с использованием единой основы расчетов для всех страховых учреждений, предоставляющих негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания. Контроль за процедурой уравнивания осуществляет Федеральный департамент надзора за деятельностью страховых организаций. В отличие от системы выплат из текущих доходов, применяемой в рамках социального страхования, при использовании квалификационной процедуры за счет части страховых премий создается резерв на покрытие риска необходимости долгосрочной медицинской помощи, который увеличивается по мере старения застрахованного лица. Такое структурирование капитала означает, что финансирование страхового возмещения по данному риску применительно к лицам, застрахованным по негосударственной программе, не зависит от обычного риска старения населения. Соответственно, поставщики негосударственного страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи смогут в будущем предлагать более выгодные страховые премии, чем система социального страхования при том же объеме льгот. Помимо обязательного страхования лиц, застрахованных по программе государственного страхования, негосударственные страховые учреждения также предлагают всем без исключения дополнительное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания, в рамках которого в случае долгосрочной медицинской помощи компенсируется остаток затрат или согласованная месячная сумма. В целом, как видно даже из изложенного материала, система медицинского страхования в Германии чрезмерно сложна, не всегда доступна для понимания со стороны и даже саморазвиваема и применить ее в каких-либо других странах в полном виде практически невозможно. Акцент при характеристике здравоохранения Германии в данном докладе был сделан на негосударственном, т.е. добровольном страховании, поскольку хотя у нас в стране оно пока еще находится в зачаточном состоянии, но вскоре, видимо, сможет развиться и существенно снизить нагрузку на ОМС за счет частного страхования состоятельных людей, на долю которых приходится не менее 20% всего населения. Кроме того, в качестве положительного примера можно использовать опыт Немецкой врачебной палаты не только по развитию врачебного самоуправления в стране, но и по участию в решении политических, стратегических и правовых проблем в области здравоохранения. Здравоохранение Швейцарии. Система здравоохранения в Швейцарии отражает федеральное и либеральное устройство политической системы в стране и 23 кантона вполне самостоятельно осуществляют организацию здравоохранения на своей территории. Население страны представлено четырьмя языковыми группами: немецкой (65%), французской (18%), итальянской (10%) и романской, причем 48% жителей являются римскими католиками и 44% протестантами. Экономика этой богатейшей стране мира, в основном, базируется на туризме и финансово-банковском бизнесе, а также на производстве продукции машиностроительной, инструментальной, химической, фармацевтической, часовой, ювелирной, текстильной и пищевой (главным образом производство сыров и шоколада) промышленности. Младенческая смертность- ниже 5.0 на 1000 родившихся живыми, СПЖ- почти 80 лет. На здравоохранение тратится 10.3% ВВП, что, как считает федеральное правительство, недопустимо много, поскольку рост этих расходов всегда опережал рост прожиточного минимума, и в настоящее время подушевые затраты на здравоохранение составили 2700 долларов в год, т.е. в 11 раз больше, чем 30 лет тому назад и в 1.5 раза больше, чем в среднем в западноевропейских странах. В состав федерального правительства входит федеральный департамент домашних дел, в котором имеются федеральные офисы социального страхования и общественного здравоохранения раздельно. Федеральный уровень несет ответственность за: борьбу с инфекционными и наиболее массовыми и опасными болезнями у людей и животных, содействие физической активности и здоровому образу жизни, обеспечение социального страхования, аккредитацию и повышение квалификации (Швейцарская медицинская ассоциация), поддержку науки и исследований, генной инженерии, репродуктивной медицины, трансплантологии и клинических исследований, организацию медицинской статистики и охрану окружающей среды, участие в подготовке трудового законодательства, обеспечение международного сотрудничества. Здравоохранение является одной из важнейших сфер деятельности кантональных властей, которые ответственны за регулирование медицинских служб, обеспечение медицинской помощи, профилактику болезней и санитарное образование, исполнение федеральных законов. Стационарная медицинская помощь на кантональном уровне осуществляется 406 больницами, из которых 226 больниц общего профиля (муниципальных) и 180 многопрофильных- больших кантональных больниц и отдельно клиниками при пяти университетах по всей стране. Эти больницы являются общественными и финансируются за счет обязательного медицинского страхования. Специализированные больницы (психиатрические, реабилитационные, хирургические клиники и другие) являются частными и в большинстве случаев финансируются из средств частного страхования или за счет средств пациентов. Из числа частных клиник 46 получают кантональные субсидии и поэтому они вместе с общественными больницами управляются кантональными властями. В краткосрочных больницах Швейцарии отмечаются самые высокие в западных странах средние сроки пребывания больного на койке- 13 дней, но при этом обеспеченность населения больничными койками неуклонно снижается, равно как и расходы на стационарную помощь до уровня 38% (!) от всех затрат на здравоохранение. Стационарная помощь фактически является двух уровневой, причем ко второму уровню относятся больницы общего типа, а к третьему- крупные многопрофильные клиники, обеспечивающие высоко квалифицированную стационарную медицинскую помощь. В большинстве кантонов имеются интернаты, в которых оказывается долгосрочная медицинская помощь (лечение хронических заболеваний), медицинские исследовательские лаборатории и центры психотерапевтической помощи. В целом ряде городов существуют центры, в которых лечение ведется амбулаторно (центры "Спитекс", служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому). Амбулаторное и частично стационарное лечение осуществляется в негосударственных хирургических клиниках, в некоторых отделениях больниц и в поликлиниках (особенно в крупных городах). В результате развития альтернативных систем медицинского страхования в ряде больших городов появились также самофинансируемые медицинские центры (по аналогии с организациями медицинского обеспечения в США- HMO). На муниципальном уровне имеются Центры здоровой жизни, ориентированные на профилактику болезней и укрепление здоровья, службы планирования семьи, охраны женского здоровья и другие негосударственные организации. Кроме того, имеется более 2500 подразделений, оказывающих прекрасно организованную помощь пожилым и инвалидам, в том числе в виде специальных домов сестринского ухода и институтов. Кстати в Дании для пожилых людей многие годы функционируют специальные "ясли" дневного пребывания, где им предоставляется необходимая социальная и медицинская помощь за счет правительственных программ. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается врачами, работающими в независимых практиках, в основном на индивидуальной основе, хотя в последнее время стала активно развиваться групповая практика. Наибольшая часть посещений приходится на офисы врачей общей практики, где врачи работают вместе со своими помощниками. В Швейцарии 56% врачей работают в частных практиках, из них 40% составляют врачи общей практики и 16% врачи- специалисты. Пациенты имеют право выбора врача, хотя большинство из них предпочитают иметь постоянного врача. ВОП не выполняют функций привратников, поэтому пациенты могут напрямую попасть к специалисту на амбулаторный прием. Пациенты могут быть направлены и к специалистам, работающим в больницах. В то же время крупные больницы, особенно университетские обучающие клиники, оказывают поликлиникам необходимую консультативную помощь. В результате число амбулаторных посещений в расчете на одного жителя в год оказалось самым большим в западноевропейских странах (почти 12). Большая роль в организации медицинской помощи принадлежит также таким общественным организациям, как Швейцарская медицинская ассоциация с ее кантональными отделениями, стоматологическая, фармацевтическая ассоциации, а также ассоциациям больниц и частных больниц. Таким образом, роль федеральных властей в организации медицинской помощи сведена к минимуму и акцент в оказании медицинской помощи перенесен на уровень кантонов и муниципалитетов. Средства на финансирование системы здравоохранения распределяются следующим образом: - органы управления (на уровне Конфедерации, кантонов, общин), - социальное страхование (государственное страхование на случай потери трудоспособности и военное страхование, а также обязательное медицинское страхование и страхование от несчастных случаев), - негосударственное страхование (от несчастных случаев, дополнительное медицинское страхование и страхование ответственности), - страхование домашнего имущества. Система медицинского страхования в Швейцарии подразделяется на три сектора: - обязательное базовое страхование, - добровольное дополнительное страхование, - страхование дневного содержания в случае потери источника дохода в результате болезни (страхование дневного содержания по болезни). Все население Швейцарии застраховано по системе обязательного базового страхования, в которое включается стоимость базовых видов качественной медицинской помощи. Страховые компании обязаны осуществлять государственное медицинское страхование на взаимной основе и гарантировать равные условия для всех застрахованных. Предусмотрена обязанность по страхованию любого лица без установления каких бы то ни было условий, а также право страхователей переходить в другие фонды. Размер страховых взносов должен быть одинаковым для мужчин и женщин и для всех возрастных групп, начиная с 18 лет (или с 25 лет для лиц, обучающихся по системе очного образования); однако в кантонах и областях они могут повышаться до определенных пределов. В принципе, универсальный подход к определению размера взносов свидетельствует об относительной социальной однородности населения. Финансирование страхования осуществляется на основе немедленной оплаты расходов. И фонды медицинского страхования, и негосударственные страховые компании по закону могут осуществлять базовое страхование. Тем не менее, пока ни одна негосударственная страховая компания не осуществляет деятельность по государственному медицинскому страхованию. С другой стороны, некоторые страховые компании взаимодействуют с фондами медицинского страхования при оказании услуг медицинского страхования или даже включили фонды медицинского страхования в свою страховую группу с тем, чтобы получить возможность оказывать весь спектр услуг медицинского страхования. Поскольку в соответствии с Законом о медицинском страховании базовое страхование уже предусматривает значительное покрытие расходов на медицинское обслуживание, значительно снизился размер финансирования, выделяемого на дополнительное страхование. Добровольное дополнительное страхование также может осуществляться и фондами медицинского страхования, и негосударственными страховыми компаниями. В рамках данной категории страхования деятельность указанных поставщиков услуг регулируется Законом о договорах страхования и осуществляется под контролем со стороны Федерального ведомства по надзору за деятельностью негосударственных страховых компаний. В настоящее время надзор осуществляется на превентивной основе, т.е. тарифы и условия должны заблаговременно предоставляться на утверждение Федерального ведомства по надзору, прежде чем они могут быть применены. В ближайшие годы планируется внедрить систему надзора, основанную на требованиях в отношении платежеспособности. Финансирование страхования осуществляется за счет страховых выплат, привязанных к конкретным страховым случаям, т.е. с учетом возраста и пола. В отличие от государственного медицинского страхования, финансирование которого согласно Закону о медицинском страховании должно осуществляться по принципу немедленной оплаты и ставки взносов по которому не должны зависеть от возраста или пола, добровольное дополнительное страхование финансируется по принципу увязки размера премии с конкретными страховыми случаями. Этот порядок считается обычным для негосударственных страховых компаний. В Швейцарии негосударственным медицинским страхованием могут заниматься компании, осуществляющие страхование жизни, и страховщики, не осуществляющие такого страхования. В настоящее время 50 компаниям разрешено осуществлять страхование жизни. Однако только 39 из них осуществляют "портфельное страхование", из которых лишь немногие включают в свой портфель дополнительное страхование медицинских расходов вместо осуществления других видов деятельности. В то же время большинство указанных компаний активно оказывают услуги по страхованию дневного содержания по болезни. Страхование дневного содержания по болезни как правило приобретается работодателями для своих работников, чтобы покрыть расходы, связанные с исполнением установленной законом обязанности работодателя продолжать выплату заработной платы в случае нетрудоспособности вследствие болезни. Заключаются групповые договоры, по которым работодатель также обычно является застрахованным лицом. Некоторые коллективные трудовые договоры содержат положения о том, что страхование дневного содержания данного вида должно осуществляться на такую сумму (выраженную в процентах от дохода), с такой отсрочкой ответственности и с таким периодом предоставления льгот, которые прямо установлены. Наиболее распространенной формой страхования дневного содержания по болезни, направленного на исполнения обязательства по выплате заработной платы в случае болезни, являются групповые договоры между работодателями и страховыми компаниями. Как правило, дневное содержание устанавливается в размере, равном определенному проценту (60-100%) от размера дохода застрахованного лица, и выплачивается в конце периода предоставления льгот, который может составлять от 0 до 90 дней. Как правило, групповое страхование дневного содержания по болезни финансируется за счет годовых взносов, рассчитываемых как процент от размера дохода и гарантируемых на весь срок договора (3-5 лет). Тарифы обычно включают дополнительные страховые взносы по возрастным критериям, которые учитывают средний возраст группы застрахованных работников. Они также включают дополнительные взносы за более высокий размер дневного содержания, которые учитывают повышение рисков при выплате пособия на основе более высокого дохода. Что касается налогообложения, то договоры медицинского страхования не облагаются никакими налогами, парафискальными сборами, не предусматривается и какие бы то ни было пошлины (например, гербового сбора) на страховые выплаты. Застрахованные лица могут вычитать из налогооблагаемого дохода определенную часть страховых выплат по медицинскому страхованию, и размер таких вычетов может быть различным в разных кантонах. Пособия по медицинскому страхованию подлежат налогообложению только в том случае, если они заменяют заработную плату или доход. В части налогообложения прибыли от медицинского страхования закон не содержит каких-либо особых положений, применимых именно к страховым компаниям; они обязаны уплачивать все налоги, взимаемые с компаний, как и по всем другим видам страховой деятельности. Основная проблема, с которой сталкиваются и государственная, и негосударственная системы страхования, заключается в постоянном росте затрат на здравоохранение. Увеличение размера страховых взносов в результате роста затрат на здравоохранение, особенно в сфере базового страхования и дополнительного страхования, не оставляет надежды на сдерживание расходов в будущем. Страховые выплаты дополнительного страхования выросли до такого высокого уровня, что во многих случаях рядовой человек уже не в состоянии их оплатить. Отказ от разумных методов финансирования в краткосрочной перспективе неизбежно приведет к повышению размера страховых взносов для престарелых, и они будут вынуждены отказаться от дополнительного страхования именно в тот момент, когда оно им крайне необходимо. И негосударственным страховым компаниям предстоит продолжить работу в данной области, используя свой опыт и ноу-хау. Если в долгосрочной перспективе удастся успешно сдерживать затраты на здравоохранение, у дополнительного страхования также есть шансы на выживание. Сохраняются благоприятные перспективы на рынке у негосударственных страховых компаний, занимающихся страхованием дневного содержания по болезни, несмотря на то, что в настоящее время потенциал развития невысок из-за экономической ситуации и, как следствие, медленного роста доходов. Еще один важный вопрос для негосударственных страховых компаний, работающих на рынке услуг страхования дневного содержания наравне с фондами медицинского страхования, заключается в том, чтобы исключить из коллективных трудовых договоров положения, предусматривающие льготный режим для фондов медицинского страхования, т.е. обязательство работодателя пользоваться услугами фонда медицинского страхования в части страхования дневного содержания. Негосударственные страховые компании принимали активное участие в разработке нового Закона о медицинском страховании, действуя через Ассоциацию негосударственных компаний по медицинскому страхованию и страхованию от несчастных случаев. Здравоохранение Великобритании. Великобритания состоит из четырех относительно автономных стран: Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии с общей численностью населения в 60 млн. чел., из которых 90% проживают в городах. Демографическая нагрузка за последние 20 лет несколько снизилась, а продолжительность жизни возросла до 77.7 лет при уровне рождаемости 12.4, смертности 10.5, младенческой смертности- 5.7 на 1000 живорожденных. В законодательном отношении здравоохранение Великобритании имеет достаточно глубокую историю, не сравнимую со многими другими государствами. Еще в 1601 г. при английской королеве Елизавете был издан свод законов, обязывающих местные органы власти заботиться о благосостоянии и здоровье низших сословий. В 1848 г. был принят первый общенациональный закон о здравоохранении и созданы муниципальные комиссии здравоохранения во всех частях страны. С 1901 г. действует закон о медсестрах, как о независимом институте, с последующими поправками. В 1942 г., когда Англия находилась на военном положении, был опубликован доклад Бевериджа "Государство всеобщего благосостояния", в котором были заложены основы национального здравоохранения, частично совпадающими с основными принципами, разработанными за 20 лет до этого Н.А.Семашко. Создав с 1948 г. национальную (как бы государственную) систему здравоохранения, основанную на налогах, при которой каждому гражданину гарантировалась доступная медицинская помощь, а здоровье людей поддерживалось и улучшалось, как одно из важнейших богатств страны, правительство и общественность сосредоточили свое внимание на других проблемах. Нужно отметить, что государственная система финансирования здравоохранения практически всегда обходится обществу дешевле, чем системы страхования. Почти 40 лет британцы гордились своей эффективной системой здравоохранения, которая, используя весь объем массовых и относительно дешевых ресурсов, допускала чрезмерные траты только в особых случаях, по выраженным медицинским показаниям, и позволила достичь неплохих уровней здоровья при затратах меньших, чем в других развитых странах. Иначе говоря, английская система здравоохранения была и на сегодня остается самой экономичной и эффективной системой среди всех западных стран. Особенно это относилось к первичной медико-санитарной помощи, которая работала лучше и надежней, чем в любой другой стране. Почти 90% всех обращений за медицинской помощью приходилось на долю врачей общей практики (ВОП), а в остальных случаях они направляли пациентов для оказания им специализированной медицинской помощи строго по показаниям. В Великобритании, в отличие от многих других стран, сложилась четко отлаженная система направления пациентов к врачам-специалистам, и после первого обращения к врачам общей практики только 6.5% пациентов направлялись к специалистам. Врачи общей практики составляли основу британского здравоохранения, на их долю приходилась тогда половина всех врачей страны, но, оказывая помощь почти 90% пациентов, они затрачивали при этом (без медикаментов) всего только 6% средств, выделяемых на финансирование здравоохранения. Однако спустя 40 лет финансирование здравоохранения, по оценкам специалистов, стало неадекватным, не соответствующим произошедшим в стране медико-демографическим переменам и новым потребностям населения. В результате все больше средств тратилось на лечение болезней и все меньше на их профилактику и раннее выявление болезней. Оплата труда врачей общей практики зависела только от количества пациентов, а не от объемов оказываемой им помощи. В результате возникли очереди на стационарное лечение, т.к. врачи общей практики стали перекладывать ответственность на больницы, появились значительные очереди на плановые операции. Во времена Маргарет Тэтчер стали приватизироваться вспомогательные службы (стирка белья, уборка, питание) и возникли так и не реализованные крайне негативные предложения резко сократить расходы на здравоохранение и вложить эти средства в условия жизни, поскольку было доказано, что образ и условия жизни в стране существенно влияют на здоровье. Несколько позже у правительства появилась идея внедрить некоторые элементы рынка в сферу здравоохранения, будто бы это могло способствовать нарушенной сбалансированности между спросом на медицинскую помощь и предложениями по её оказанию. Врачи общей практики стали фондодержателями, чему способствовал введенный с 1 апреля 1990 г. подушевой налог. Фондодержание состояло в том, что все средства по подушевому нормативу на медицинскую помощь переводились на счет врача общей практики в зависимости от численности обслуживаемого населения, а он затем, направляя своих пациентов на консультации или госпитализацию, переводил деньги за это со своего счета (принцип: деньги следуют за пациентом). Но, оказалось, что даже в Англии с её разветвленным законодательством, высоким уровнем контроля за профессиональной деятельностью со стороны Британской медицинской ассоциации, практически невозможно оценить действия врача, не направившего в случае необходимости пациента на консультацию к специалисту. Правда, оставшиеся средства на своем счету врач общей практики не мог использовать в качестве своего дохода, но он вполне мог их направить на развитие своей практики, рекламу и т.д. Для нашей страны этот принцип не годится совсем. В Англии он тоже в полном виде не получил развития и частнопрактикующие врачи, работающие, главным образом, в виде групповой общей практики, входили в состав государственного здравоохранения, т.к., будучи юридически независимыми лицами, т.е. субъектами права, работали на контракте с местными органами власти, а до 1990 г. на контракте с их Минздравом. Из 28000 врачей общей практики, работавших более чем в 9000 практик, только менее 11% продолжали являться фондодержателями. В Англии не очень давно, 6-7 лет тому назад, был период, когда больницы выставляли свои услуги с ценами на рынок, а местные органы здравоохранения могли их приобретать (покупать), сообразуясь с выгодной ценой при том же объеме и качестве медицинской помощи. Но, потом оказалось, что услуги в другом районе стоят дешевле, а это приводило к неудобствам и жалобам пациентов, вынужденных далеко добираться до больницы. Кроме того, выяснилось, что нельзя отрывать финансирование основных средств из бюджета от рыночной оплаты произведенных на их базе медицинских услуг. В результате попытки организации рыночных отношений подобным образом там тихо скончались, в том числе по причине невозможности создать конкурентную среду, и большинство больниц благополучно вернулись в лоно национальной системы на местном уровне. Структура управления системой здравоохранения включает в себя министерство здравоохранения, региональные органы здравоохранения, районные органы здравоохранения и органы, отвечающие за семейное обслуживание. Министерства здравоохранения имеются во всех четырех автономных странах, причем министрами там (как и во многих других странах) являются политические деятели, а не врачи, и уж никак не клиницисты, которые хорошо знают, как нужно лечить больных, но здравоохранение, как система, - это совсем другое поле деятельности. Министерство здравоохранения Англии, например, определяет политику в области здоровья в стране, в том числе в области общественного здравоохранения и последствий в здоровье, обусловленных влиянием окружающей среды и питания. Все это и составляет национальную систему здравоохранения. В структуре министерства можно выделить три направления деятельности: - в первое, руководимое парламентским статс-секретарем, входят подразделения, обеспечивающие профессиональную ответственность, в том числе группы общественного здравоохранения, социальной помощи, сестринская, ресурсная, а также отделение исследований и развития. - второе направление представляют собой службы главного медицинского советника, который является главным экспертом и советником по всем вопросам здравоохранения для всего министерства - третье направление возглавляется исполнительным директором и осуществляет организацию государственной системы здравоохранения, её финансирование, а также фактически выполняет функции управления ею. Штаб-квартира по этому направлению расположена в Лидсе, и она имеет восемь региональных представительств по всей стране, которые ответственны за реализацию в регионах национальной политики, осуществляют связь между местными и центральным уровнем, отслеживают действия местных администраций. В качестве последних нововведений министру здравоохранения предоставлены широкие полномочия в области стратегии и мониторинга общественного здравоохранения, укрепления здоровья, значимых болезней и инфекций, включая СПИД, планирование семьи, безопасность питания, выравнивание неравенства в здоровье. Это достигается путем межсекторального сотрудничества в области охраны здоровья, укрепления связей между органами и учреждениями здравоохранения и местными органами власти, координации деятельности национальной и частной медицины, развития добровольных общественных объединений охраны здоровья. Другой новацией явилось создание в министерстве нового подразделения, ответственного за руководство программой исследования и развития по проблемам политики здравоохранения. Стратегия при этом базируется на научно обоснованных решениях и действиях. Эта программа совместно с рядом региональных программ играет главную роль в финансировании исследований в соответствии с потребностями национальной системы здравоохранения. Интересно отметить, что в 1970-х годах в структуру министерства входил отдел исследования операций (т.е. действий), который с помощью разработанных моделей рассчитывал варианты принимаемых решений и содействовал выбору из них оптимальных. Кроме министерства здравоохранения имеются и другие министерства, несущие определенную ответственность за здоровье и связанные с ним проблемы, такие как министерство социального обеспечения, министерство окружающей среды, транспорта и регионов, министерство сельского хозяйства, питания и рыболовства, министерство образования и занятости. В Англии до реформ, еще 6-10 лет тому назад, насчитывалось 14 региональных органов управления здравоохранение, работавших под руководством министерства здравоохранения, затем число их было уменьшено до 8, они потеряли свою относительную самостоятельность и превратились в региональные представительства министерства, а районные органы здравоохранения (их число сократилось с 1991 г. с 200 до 100) работают на контракте с региональными представительствами. Существовавшие ранее органы, отвечающие за оказание семейной помощи, в 1996 г. были объединены с районными органами управления здравоохранением. Таким образом, в Англии четко прослеживаются тенденции к укрупнению органов управления здравоохранением, усилению их централизации для проведения единой политики в стране при сложившейся выраженной децентрализации медицинских учреждений. Очень интересный и полезный опыт для нашей страны с её крайними разбросами в принимаемых решениях и законодательных актах, особенно в отношении местного самоуправления, которое в Англии при усилении централизации не утратило своей роли в демократизации общества. Робкие попытки создать представительства федеральной власти (в т.ч. в области здравоохранения) в регионах привели лишь к увеличению в нашей стране аппарата чиновников. Это же относится и к утопическим идеям создания рынка в здравоохранении. С 1999 г. правительство Англии практически полностью отказалось от принципа фондодержания у врачей общей практики и стало создавать укрупненные группы (центры) первичной медицинской помощи (всего их почти 500), которые стали объединять врачей общей практики по географическому принципу, независимо от того, были они фондодержателями или нет. По решению правительства было установлено тесное взаимодействие этих центров с местными социальными службами. Если до 1998 г. денежные трасты из министерства поступали только в районные отделы здравоохранения для организации конкуренции при заключении контрактов между районными отделами и врачами общей практики на оказание медицинской помощи (причем статус трастовых получателей имели все больницы краткосрочного пребывания, общинные службы здравоохранения и амбулаторная помощь), то затем трасты стали поступать не только в районные отделы, но и в указанные центры для организации всей медицинской помощи в рамках государственной системы здравоохранения. При этом от краткосрочных обязательств по оказанию медицинской помощи был осуществлен переход к долгосрочным соглашениям без какой- либо рыночно подобной конкуренции между теми, кто заказывает или оказывает медицинскую помощь. Все это говорит о том, что рыночные эксперименты в Англии себя полностью не оправдали, а система финансирования национальной службы здравоохранения в настоящее время сочетает в себе выраженный централизованный характер с оплатой медицинских учреждений на контрактной долгосрочной основе. Кроме того, в Англии существует большое число добровольцев и объединенных групп больных, общественных советов по здоровью на общинном уровне, Британская медицинская ассоциация (свыше 80% врачей- её члены) и другие профессиональные медицинские объединения, которые все вместе содействуют развитию национальной системы здравоохранения и в определенной мере контролируют её деятельность. В целом на здравоохранение тратится 6.7% ВВП (1400 долл. на одного жителя в год), что гораздо ниже среднего уровня по Западной Европе, общественные траты составляют более 93% (в 1975 г.-96.9%), из которых 81% поступает из Консолидированного фонда за счет налогов, а немногим больше 12%- из национальной системы страхования, причем на стационарную помощь за последние 20 лет затраты снизились с 50% до 40%. Соответственно возросли расходы бюджета на общеврачебную практику (до 24%) и в целом на амбулаторную помощь (до 60%). Это классический вариант, отвечающий полностью требованиям времени, который было бы полезным постепенно использовать и в нашей стране. Национальная система здравоохранения Англии обеспечивает оказание медицинской помощи врачами общей практики, стоматологами, офтальмологами, а также оказание помощи на дому, скорую помощь, специализированную и стационарную помощь в государственных больницах. На долю частного (добровольного) страхования приходится менее 4% расходов на здравоохранение; им охвачено менее 11% населения, и страхование работающих осуществляется как на индивидуальном уровне (31%), так и на коллективном уровне (59%), а еще в 10% случаев страхование производится других групп населения. Частное страхование включает в себя оплату расходов на медицинскую помощь и служит дополнением к национальной системе здравоохранения или позволяет оплачивать лечение в частном порядке в государственных учреждениях, бессрочное медицинское страхование, выплаты по которому заменяют источник дохода в случае длительной болезни или инвалидности, личное страхование от несчастных случаев, выплаты по которому заменяют источник дохода при непродолжительном заболевании или временной утрате трудоспособности, страхование на случай тяжелого заболевания, которое, как правило, предусматривает одноразовую выплату при подтвержденной диагностике такого заболевания. Частное страхование в более широком смысле включает в себя добровольные пожертвования в пользу больниц и программы больниц по привлечению дополнительных денежных средств. В страховое покрытие по частному страхованию может войти получение специализированной медицинской помощи, неотложной хирургической помощи, психиатрическая помощь, лечение алкоголизма и т.д. Всего в Англии имеется всего 25 частных страховых медицинских компаний, из которых 7 наиболее крупных являются некоммерческими и, что характерно, только 22% страхового рынка приходится на долю коммерческих страховых медицинских компаний. Застрахованные частным образом лечатся только в независимых больницах, а их в Великобритании всего 230, причем 60% независимых больниц и 65% коек в них принадлежат пяти крупным корпорациям, включающим также страховые компании. Туда же, как и в больницы национальной системы здравоохранения, могут поступать и другие пациенты, лечение которых оплачивается из трастов, получаемых группами первичной медицинской помощи. Страховые компании, предлагающие частное страхование на предоставление медицинской помощи, не получают какой-либо финансовой поддержки от государства и поэтому работают по принципу самоокупаемости. Частное страхование расходов на медицинское обслуживание предусматривает покрытие стоимости неотложной специализированной медицинской помощи как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В страховое покрытие не входят первичная помощь (врачи общей практики), нормальное течение беременности и родов, длительные заболевания, повседневное стоматологическое обслуживание и медикаментозные препараты. Многие государственные клиники предоставляют места частным клиентам на платной основе, но большинство таких пациентов проходит лечение в частных клиниках, хотя следует отметить, что значение "частных" коек в государственных больницах постоянно возрастает. Большинство клинических специалистов (в Великобритании их называют "консультантами"), имеющих частную медицинскую практику, работают также и в национальной системе здравоохранения. Пакет, предоставляемый на условиях частного страхования расходов на медицинское обслуживание, может быть двух видов. Некоторые схемы покрывают каждую часть расходов на необходимые частные медицинские услуги до установленных пределов, например, до 600 фунтов в случае серьезной операции, до 500 фунтов в год в случае амбулаторного лечения и т.п. Другие схемы предлагают, по сути, полное покрытие расходов на лечение, обеспечиваемое страховым полисом, до максимальной устанавливаемой суммы в год. Может выплачиваться фиксированное ежедневное пособие в случае получения бесплатной медицинской помощи в государственной клинике. На роль частного медицинского страхования в Великобритании в значительной степени влияет существование национальной системы здравоохранения и государственной системы социального страхования; основная цель частного сектора медицинского обслуживания заключается в удовлетворении потребности в специализированной помощи на относительно краткосрочной основе. Роль бессрочного частного медицинского страхования, вероятно, будет повышаться в связи с сокращением государственных льгот и установлением более жестких критериев для получения права на эти льготы. Со времени создания в 1948 году, в национальной системе здравоохранения существуют проблемы финансирования и обновления оборудования. Тем не менее, она предоставляет высококвалифицированную медицинскую помощь, как по оказанию первичной, скорой и неотложной помощи, так и по лечению тяжелых заболеваний, угрожающих жизни пациентов. Спрос на несрочные хирургические операции, особенно среди пожилых людей, например, реплантация бедренной кости, "малые" гинекологические операции, лечение заболеваний, не требующих срочных мер и т.п., эффективно удовлетворяется составлением неофициальных листов ожидания. Еще совсем недавно около 1 миллиона человек ожидало места на лечение в государственных больницах, многие могли ждать его месяцами. Однако, перенос акцентов на амбулаторную помощь, развитие стационарозамещающих технологий, включая дневную хирургию, позволяет постепенно снять напряжение и нагрузку со стационарной помощи. Этот опыт особенно ценен для нас, ибо, как отмечалось, достаточно большое число всех операций, до сих пор делающихся в больницах нашей страны, вполне можно производить в дневной хирургии, т.е. в амбулаторных условиях. С другой стороны, в Англии сектор частного медицинского обслуживания, и, в особенности, частное страхование расходов на медицинское обслуживание, развились отчасти для того, чтобы удовлетворять спрос на несрочную хирургию, устранить длинные очереди на операции, существующие в государственных больницах. Этот вид хирургической помощи составляет основной объем работы сектора частного медицинского обслуживания, который располагает сложным оборудованием для того, чтобы, например, в плановом порядке осуществлялись сложные операции на сердце и лечение рака. Как правило, даже те люди, которые имеют частный страховой полис на медицинское обслуживание, продолжают пользоваться услугами государственного здравоохранения для получения помощи, оказываемой врачами общей практики, для наблюдения за течением беременности и родов, лечения хронических и психических заболеваний, и прибегают к услугам частных медиков, в основном, для амбулаторного специализированного лечения и госпитализации для хирургического вмешательства по не экстренным медицинским показаниям. Частное страхование расходов на медицинскую помощь дает возможность пользоваться услугами частного здравоохранения вместо государственных медицинских учреждений в случаях, когда требуются врачи-специалисты (консультанты) для амбулаторного или стационарного лечения. Люди, имеющие частный страховой полис, вправе по своему желанию получить бесплатное лечение в государственном здравоохранении. Около 15% из числа частных пациентов не застрахованы и поэтому сами оплачивают все расходы. Доля личных расходов граждан на медицинскую помощь невелика и составляет всего менее 3%; они идут, в основном, на приобретение лекарств, стоматологическую помощь для взрослых (в среднем на курс лечения- 34 фунта), офтальмологическую помощь и на более комфортные условия в независимых больницах. Стоматологическая помощь в рамках национальной системы здравоохранения оказывается независимыми стоматологами по контракту с местными органами здравоохранения при соплатежах пациентов, но детям до 18 лет, лицам с низким доходом, беременным и кормящим матерям она бесплатна. Имеются определенные льготы для пожилых и хронически больных людей. Офтальмологическая помощь в рамках национальной системы здравоохранения оказывается бесплатно только детям, студентам в течение всего периода обучения, взрослым с низким доходом и пациентам, которые либо предрасположены, либо уже имеют глазное заболевание, а также с 1999 г. лицам в возрасте 60 лет и старше. Все остальные группы населения должны оплачивать офтальмологическую помощь в среднем в размере 16-18 фунтов. В какой-то мере такие подходы свидетельствуют о наличии в стране общественной солидарности и социальной справедливости. Права пациентов в определенной мере защищены. В то же время, когда не существует развитая сеть независимой медицинской экспертизы, когда сами врачи рассматривают претензии пациентов, а пациент слишком мало знает об объеме и качестве той помощи, в которой он нуждается, и поэтому опять же вынужден доверять своему врачу, пациенты порой оказываются бесправными и они стали создавать общественные организации под названием "следящие собаки" (watch dogs), которые защищают интересы больных в конфликтных ситуациях. В Англии значительное развитие, как отмечалось, получила первичная медицинская помощь, осуществляемая частнопрактикующими (т.е. юридическими лицами) врачами общей практики (ВОП) и соответствующим персоналом (медсестрами общей практики и общинными медсестрами), как важная часть национальной системы здравоохранения. Около 100% населения (остальные являются либо бездомными, либо временно пребывающими) зарегистрировано у ВОП, которые обеспечивают круглосуточную доступность и набор профилактической, диагностической и лечебной помощи, причем на ВОП приходится почти 90% контактов пациентов с национальной системой здравоохранения. Пациенты имеют право выбора ВОП, но этот выбор ограничен географическим месторасположением; случаи перехода пациента от одного ВОП к другому крайне редки и большинство людей выстраивают со своими врачами длительные отношения. Функция привратника, когда пациент может попасть в больницу только через своего ВОП, кроме специальных ситуаций- несчастные случаи, неотложные состояния-, является важнейшим элементом государственного здравоохранения и этим отличается от ряда других стран, где пациент может непосредственно поступить в больницу. В настоящее время почти 65% всех общих практик состоят в среднем из четырех и более врачей и только менее 10% практик являются одиночными (в 1952 г. их было 50%). Такую позитивную тенденцию развития групповых практик нужно обязательно учесть и в нашей стране, где одиночная практика допустима только в отдаленных микрорайонах и далеко не везде в сельской местности. За последние 10 лет среднее число прикрепленных жителей к одной общеврачебной практике снизилось на 7% и составило 1800 чел. У медсестер общей практики круг обязанностей достаточно широк и включает в себя не только помощь врачу внутри практики, но и наблюдение за хронически больными, деятельность по укреплению здоровья, проведение иммунизации, оценку здоровья у пожилых людей. ВОП нанимают таких медсестер и число их, полностью занятых в национальной системе здравоохранения, приближается к 11000. Общинные медсестры, которые формально нанимаются на работу общинными больницами, весьма часто работают с ВОП. К ним относятся медсестры, посещающие больных на дому (их 10000), акушерки (их 5000), которые оказывают помощь беременным и новорожденным, медсестры по визитам на дом (их почти 13000), в основном, в семьи с детьми и молодежью, обеспечивают профилактику болезней и укрепление здоровья. В Англии почти все практики включены в национальную систему здравоохранения и крайне мало платных общеврачебных практик; в Лондоне, например, они большей частью расположены вблизи вокзалов и готовы оказать немедленную помощь при стандартной оплате в 25 фунтов. Среднее число амбулаторных посещений составляет 6 на одного жителя в год, что соответствует среднему уровню по Западной Европе при поразительно низкой обеспеченности населения врачами (всего 16 на 10000 населения) и медсестрами (всего 50 на 10000 населения). Всего врачей в Англии свыше 103 тыс., в том числе получивших образование в заморских территориях или других странах- более 24 тыс. В дополнение к 28 тыс. ВОП, получивших образование в Англии, общей практикой занимаются еще почти 6 тыс. врачей, итого получается почти 34 тыс. ВОП, т.е. ровно треть всех врачей сейчас работает в первичном звене здравоохранения. Не случайно ВОЗ в Отчете о здоровье человечества за 2003 г. считает, что основой всех систем здравоохранения должна быть не третичная помощь, как это имеет место у нас в стране, а первичная медико- санитарная помощь, формируемая на принципах, изложенных в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978 г. Больничная помощь в Англии построена по трехуровневой схеме. Небольшие общинные больницы могут иногда насчитывать до 200 коек, но в большей части-до 50 коек, где иногда врачи общей практики имеют возможность лечить своих пациентов непосредственно. И хотя оснащение таких больниц может меняться, они, как правило, имеют необходимое диагностическое оборудование, операционные, перевязочные, подразделение для небольших повреждений и травм и иногда дневные стационары. Сейчас по экономическим причинам и для обеспечения должного уровня качества эти больницы стали постепенно укрупняться. При этом рассматриваются предложения о том, чтобы больницы управлялись бы советом директоров, что придаст им еще большую самостоятельность. Некоторые ВОП, имеющие собственный бюджет, развивают эти больницы в противовес более дорогой и не всегда целесообразной помощи в больницах краткосрочного пребывания, особенно для пожилых людей. Районные больницы общего профиля достаточно равномерно на плановой основе распределены по стране, что делает их одинаково доступными для всего населения. Клиническая деятельность этих больниц определяется набором отделений, в которых наряду со старшими специалистами- консультантами работают молодые врачи; они же оказывают и внебольничную помощь по направлениям врачей общей практики. На третичном уровне предоставляется высокоспециализированная медицинская помощь, которую обеспечивают региональные и межрегиональные больницы, и, как правило, они включают нейрохирургию, трансплантацию сердца и печени, лечение болезней почек, условия для лечения онкологических больных. Эти больницы часто являются клиническими, т.е. участвуют в процессе подготовки кадров. Сюда поступают пациенты только по направлениям из районных больниц, да и то только в случае наличия четких показаний. За последние тридцать лет число больниц сократилось на треть, равно как происходит сокращение и больничных коек, особенно в связи с развитием дневных стационаров и дневной хирургии, применением новых лекарств и новых технологий, позволяющих лечить пациентов во внебольничных условиях, в том числе и на дому. Новые технологии в сочетании с последующим домашним уходом позволили снизить и средние сроки лечения в больницах до 9.7 дней (на койках краткосрочного пребывания- 4.8), в результате чего, несмотря на сокращение числа больничных коек, количество пролеченных в стационарах больных возросло почти на 30%. Соответственно вырос и уровень госпитализации до 23.5% при крайне низкой обеспеченности населения больничными койками- всего 4.4 койки на 1000 населения, в т.ч.2.0 койками краткосрочного пребывания, что в 2-3 раза меньше, чем в большинстве западноевропейских стран. Как заявил Британский министр здравоохранения Stephen Ladyman в начале 2001 г., в Англии открыто 12 новых региональных центров борьбы с хронической усталостью и на развитие этого вида помощи правительство выделило 8.5 млн. фунтов на ближайшие 2 года. Из изложенного видно, как можно при наличии политической воли, желания и настойчивости добиться значительной интенсификации использования ресурсов, что привело к их сокращению. Такова там (но и в других странах тоже) политика правительства и политика Минздрава. Если же медицинские учреждения, койки, аппаратуру, медицинский персонал использовать так, как происходит у нас в стране, то все время будет ощущаться дефицит ресурсов. Оплата труда персонала государственных больниц в Англии производится в виде фиксированной зарплаты. Таким образом движение денежных средств в системе здравоохранения на современном уровне можно представить себе в следующем виде: собираются налоги от населения и через систему казначейства в виде фиксированного ежегодного бюджета передаются в министерство здравоохранения, в исполнительную дирекцию по работе с регионами, оттуда они направляются в органы здравоохранения и группы первичной медицинской помощи раздельными потоками. Из органов здравоохранения средства направляются в группы первичной медицинской помощи и в больницы, входящие в государственную систему здравоохранения. В группах первичной медицинской помощи средства аккумулируются и идут на оплату первичной медицинской помощи, общинных служб здравоохранения, стационарной помощи как в государственных больницах, так и в независимых (частных) больницах. Средства из государственного медицинского страхования поступают в медицинские учреждения вместе с пациентами. Кроме того, пациенты в ряде случаев производят непосредственную плату в государственные больницы и независимые больницы, за лекарства и т.д. Застрахованная часть населения через систему добровольного (частного) страхования оплачивает свое пребывание в независимых больницах. В результате проведенного анализа возникает вопрос, почему правительство Англии уделяет столько внимания реформе здравоохранения, в том числе его организационным и структурно-функциональным преобразованиям, в то время как в нашей стране, где существенные изменения в системе здравоохранения следовало произвести довольно давно, правительство уходит от этих проблем, сконцентрировав свое внимание на второстепенном направлении- частичной реформе ОМС, т.е. какой-то части от общего финансирования, или на том, какая помощь должна оказываться бесплатно (как бы гарантироваться), а какая за плату. Но деньги в здравоохранении никогда не были и не будут целью, они только служат средством совершенствования медицинской помощи населению. А каким оно должно быть, это совершенствование, до сих пор не известно. Здравоохранение Норвегии Норвегия, наряду со Швейцарией, Люксембургом и Исландией является богатейшей страной Европы, в ней проживает 4.5 млн населения, распределенного по значительной площади со средней плотностью всего 14 человек на кв. км., а 16% жителей проживают в Осло и в окрестностях. Состояние здоровья населения высокое: средняя продолжительность жизни у мужчин 76 лет, у женщин-82 года, младенческая смертность-4.0, рождаемость-14.0, общая смертность-7.1, в том числе за счет внешних причин- 0.5 на 1000 населения. Страна разделена на 19 округов, в которых насчитывается 435 муниципалитетов. В компетенцию муниципалитетов входят укрепление здоровья и профилактика болезней, первичная медицинская помощь, медицинская помощь пожилым, инвалидам и пациентам с психическими расстройствами, стоматологическая помощь детям до 18 лет, округа ответственны за оказание больничной и специализированной внебольничной помощи, за фармацевтическую и стоматологическую службы, медицинскую помощь наркоманам, а заботой центрального правительства является организация работы специализированных клиник, в основном при пяти университетах, закрепленных за пятью регионами страны, подготовка кадров и проведение исследований, организация работы научных подразделений и Министерства здравоохранения и социальных служб с его 300 работниками. Кроме того, существуют норвежский совет здоровья, состоящий из 154 членов и 307 представителей в округах, как независимое и автономное агентство с функциями наблюдательными, консультативно- методическими и советующими в отношении всей системы здравоохранения, и норвежская медицинская ассоциация, имеющая широкие полномочия в отношении врачебного самоуправления, последипломного усовершенствования (за государственные, специально выделяемые средства) и специализации врачебных кадров. Организационная структура здравоохранения трехуровневая и вполне простая: в муниципалитетах амбулаторная помощь оказывается врачами общей практики и там же существуют дома сестринского ухода, в каждом округе имеется в среднем почти по 4 больницы общего типа (всего их 68 со средней мощностью в 200 коек), которые оказывают также консультативную амбулаторную помощь, и по одной психиатрической больнице, а все 19 округов объединены в 5 регионов, в каждом из которых имеется специализированная университетская клиника. Размеры норвежских округов (в среднем 250 тыс. населения с колебаниями от 50 тыс. до 500 тыс.человек) таковы, что подходят только для организации стационарной помощи только общего типа, но недостаточны для оказания специализированной больничной помощи. Поэтому округа объединены в группы округов, которые прикреплены к тому или иному университету и университетской клинике. В окружных больницах помощь получают более 75% госпитализированных и проводится свыше 70% внебольничных консультаций, и лишь оставшаяся часть получает специализированную стационарную помощь на правительственном уровне в пяти региональных клиниках, называемых национальной больницей Норвегии, где также организованы внебольничные консультации, и в национальном онкологическом центре. Все это функционирует в соответствии с принятыми законодательными актами. В связи с развитием дневных стационаров и помощи на дому за последние 20 лет число коек в стационарах общего типа сократилось на 35%, а в психиатрических больницах на 66%. При этом значительно возросла обеспеченность населения врачами до 41 на 10000 населения и, особенно, медсестрами- до 184 при их соотношении, оптимальным для того, чтобы основные функции по первичной помощи, уходу, предварительным осмотрам, реабилитации и помощи на дому выполняли бы квалифицированные средние медработники, а врачи выполняли бы только врачебные функции. Обеспеченность больничными койками в стационарах общего профиля составила всего 3.3 на 1000 населения (в ряде других стран этот показатель намного больше), но вместе с койками длительного пребывания (психиатрическими койками и сестринскими домами) этот показатель возрастает до 13.5. Среднее время лечения на койках краткосрочного пребывания составляет 6.5 дней, а уровень госпитализации на них -14.7% при средней занятости на 81,1% в год. Основной чертой норвежской системы здравоохранения является преобладание её финансирования за счет общих налогов, что позволяет считать её национальной системой (т.е. все жители являются как бы застрахованными), аналогичной таковым в других скандинавских странах и Великобритании, в отличие от ряда других экономически развитых стран, где медицинская помощь финансируется путем различных сочетаний государственного и частного страхования. Налоги, отчисляемые населением, как бы разделяются на 4 потока и поступают в национальный бюджет, откуда оплачиваются учреждения национального уровня и направляются средства в виде грантов в округа и муниципалитеты, непосредственно в округа и муниципалитеты, а также от работающих, нанимателей, свободных предпринимателей и творческих профессий- в национальную систему страхования. Общие расходы на здравоохранение составляют 7.5% от ВВП, т.е. более 1500 евро на 1 жителя в год, что больше, чем в других скандинавских странах, причем 83% расходов производятся из общественных фондов потребления. Финансирование общественного здравоохранения складывается из собираемых на разных уровнях налогов и распределяется следующим образом: за счет центрального правительства-32%, округов- 29%, муниципалитетов-39%. Помимо общих налогов в стране существует национальная система страхования для всех граждан, членство в ней является обязательным и всеобщим и поступления в неё, как отмечалось, осуществляется за счет взносов работающих, нанимателей, лиц свободных профессий. Из этих средств полностью возмещаются расходы на роды, лечение детей до 7 лет, лечение производственных травм, частично возмещаются расходы пациентам на консультации у специалистов и выписанные рецепты; отсюда идут выплаты пенсий, оплата больничных листов, пенсий по инвалидности, пособий по безработице и для реабилитации, похороны. На долю непосредственных выплат пациентами приходится 10.7% всех расходов на здравоохранение, все выплаты осуществляются по соответствующим законодательным актам, а не, как у нас принято, частным порядком или по локальным прейскурантам. Наибольшая доля личных средств граждан приходится на стоматологическую помощь-3%, помощь пожилым и инвалидам-2.2%, приобретение лекарств-1.3%, оплату посещений к врачам общей практики-1.2%. Пациент оплачивает 17 долл. за каждый визит в амбулаторное отделение при больницах, частично за лабораторные и рентгеновские исследования, за лечение у врачей общей практики и консультации у специалистов вне больниц, за выписку дорогостоящих лекарств. На местном уровне большинство затрат покрывается за счет муниципалитетов и национальной системы страхования и лишь малой частью за счет личных средств. Первичная медико-санитарная помощь является самой приоритетной в стране. Среди врачей общей практики 21% являются муниципальными работниками и получают зарплату, 71% являются частнопрактикующими и работают по контракту с местными органами власти, который включает в себя постоянную оплату из средств муниципалитета и переменную из национальной системы страхования по принципу "гонорар за услугу", 8% являются частнопрактикующими врачами общей практики, не имеющие контракта и получающие средства непосредственно от пациентов, которые затем частично могут возмещаться. Больницы финансируются по принципу глобального бюджета большей частью из местных налогов и грантов правительства и в меньшей степени за счет средств национальной системы страхования. На перспективу планируется дальнейшее развитие и совершенствование общеврачебной практики, ликвидировать очереди на госпитализацию и дефицит врачебных и других кадров, провести либерализацию рынка лекарств, организовать более эффективную систему управления стационарной помощью, основанной на кратко- и долгосрочных целях, наделении больниц большей автономией при одновременном их взаимодействии, составить долгосрочные программы по раку, психиатрической помощи, сестринской помощи пожилым и уходу за ними. Кроме того, предполагается разработать приоритеты для госпитализации и провести рационализацию финансирования здравоохранения. Общие выводы по международному опыту. 1.Прозрачность и подотчетность действий правительств в области здравоохранения, взвешенность и широкое обсуждение предлагаемых преобразований при активном участии профессиональных медицинских ассоциаций. 2.Сохранение и укрепление общественного характера здравоохранения, основанного на принципах солидарности, социальной справедливости, равной доступности медицинской помощи для всего населения и единых стандартов её оказания, независимо от места жительства и дохода. 3.Значительное повышение, в т.ч. законодательным путем, ответственности местных органов власти за здоровье, здравоохранение и охрану здоровья. 4.Сочетание децентрализации медицинских учреждений и централизации стратегического планирования при общей демократизации здравоохранения. 5.Изменение функций и задач органов управления здравоохранения разных уровней, в первую очередь, национального уровня, сообразуясь с новыми реалиями жизни. 6.Изменение статуса медицинских учреждений путем частичного их перевода в некоммерческие организации при сохраняющихся гарантиях на оказание бесплатной медицинской помощи и усилении влияния на их работу со стороны общественности, т.е. попечительских советов. 7.Сдерживание достаточно быстро растущих расходов на здравоохранение на уровне 7-8% ВВП за счет непрерывного поиска наиболее рациональных форм и методов оказания медицинской помощи населению. 8.Существенное ограничение платных услуг и не поощрение соплатежей пациентов; частное медицинское страхование большей частью является дополняющим, т.е. частично или полностью покрывающим услуги, не включенные в государственные схемы, и добавочным, т.е. расширяющим возможность выбора, и только в отдельных случаях оно является замещающим. 9.Поиск оптимальных для каждой страны сочетаний финансирования из налогов, обязательных страховых взносов и средств ДМС, а также сочетания разных вариантов оплаты труда врачей. 10.Не деление различных видов медицинской помощи на платные и бесплатные, а выделение состоятельных групп пациентов (около 30%), которые не подлежат оказанию медицинской помощи за счет общественных средств. 11.Повсеместный отход от отдельных элементов рыночных отношений внутри системы здравоохранения, в т.ч. от конкуренции больниц; внешние отношения здравоохранения строятся по рыночному принципу "спрос- предложение" (обеспечение лекарствами и продуктами питания, услуги прачечной, уборка помещений и т.д.). Определенные преимущества национального (государственного) здравоохранения, прекрасно существующего в странах с рыночной экономикой (что уже само по себе означает, что рынок имеет отношение только к экономике), перед сложной системой медицинского страхования 12.Значимая роль профессиональных врачебных организаций, врачебных палат и медицинских ассоциаций в решении стратегических, тактических и правовых вопросов здравоохранения, а также в самоуправлении профессиональной врачебной деятельностью. Концептуальная модель будущего здравоохранения России. В предыдущем материале при анализе состояния и тенденций отечественного и зарубежного здравоохранения уже был обозначен целый ряд предложений для перспективной модели здравоохранения, там же определялось, каким образом это можно использовать и как адаптировать к нашим условиям. Это дает возможность многие положения не повторять. Уже в процессе реализации с 2001 г. концепции охраны здоровья и перспективной модели здравоохранения к 2010 году можно существенно улучшить состояние здоровья населения, переломив существующие ныне негативные тенденции, имея в виду достижение следующих целей: 1.Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения: при рождении- на 3 года, в возрасте 15 лет- на 5 лет, в возрасте 45 лет- на 2.5 года, в возрасте 60 лет- на 3.5 года; уменьшить различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин до 9 лет. 2.Снизить младенческую смертность на 27% со среднегодовым темпом снижения в 4.5%. 3.Повысить уровень здоровья детей 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%. 4.Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%. 5.Улучшить здоровье подростком и молодежи в возрасте 15-24 лет и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%. 6.Улучшить здоровье взрослого населения 25-64 года и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 7%. 7.Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году. 8.Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив частоту абортов и нежелательных беременностей на 24%, а также улучшить здоровье беременных женщин и родильниц и уменьшить материнскую смертность не менее, чем на 18%. Вообще, к проблемам здоровья, имеющим самый высокий приоритет, относятся такие, от решения которых зависит будущее страны, в том числе улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь, у подростков, снижение преждевременной и предотвратимой смертности от всех причин, улучшение здоровья новорожденных и детей, снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (алкоголизм, туберкулез, венерические болезни, наркомании и др.), повышение здорового долголетия у пожилых. При разработке концептуальной модели здравоохранения будущего необходимо учитывать сегодняшние и перспективные реалии. Поскольку они были ранее подробно изложены в разработанной Российской медицинской ассоциацией Концепции системы государственно-общественного управления здравоохранения, одобренной на Втором съезде Российского медицинского союза, мы здесь ограничимся лишь некоторыми уточнениями. К указанным реалиям относятся : -экономические возможности государства и общества -политическая воля и политическая культура -политика в области здравоохранения -демократизация общества и разделение властей -правовое обеспечение. 2.Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного здравоохранения -2003 В мире все время происходят перемены. Несмотря на то, что ранее опыт целого ряда других стран обобщался и анализировался, самые последние изменения в здравоохранении этих стран представляют определенный интерес для России, особенно при выборе пути дальнейшего развития здравоохранения. В тоже время нужно признать, что ни одна страна пока не создала целостную систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла население, правительство и другие заинтересованные стороны. Именно поэтому Европейская обсерватория по здравоохранению в партнерстве с ЕРБ ВОЗ выпускает в последние годы серию "Здоровье и здравоохранение в переходный период" по большинству стран, входящих в европейский регион. Само название говорит о меняющихся условиях, о происходящих изменениях в здравоохранении, о поиске переходных моделей или их сочетаний. В данном обзоре использованы не только эти, но и другие материалы и публикации, а также иные, в том числе виртуальные, источники информации. Эффективность служб здравоохранения, т.е. отношение затрат к результатам в виде показателей здоровья населения, во всем мире неуклонно снижается и в середине 70-х годов прошлого столетия продолжающийся рост расходов на здравоохранение в традиционном виде уже не приводил к параллельному улучшению здоровья. Это означало, что период экстенсивного развития здравоохранения завершился, и страны оказались перед выбором: либо продолжать наращивать до бесконечности расходы на медицинскую помощь, либо искать новые подходы и идеи для дальнейшего развития здравоохранения. Кстати, расходы на здравоохранение и раньше, и теперь во всех развитых странах не случайно существенно превышают таковые на все остальные сферы деятельности (образование, оборону и др.), а врачебная профессия является одной из самых престижных. Оказалось, что сложившиеся на протяжении многих лет различные модели здравоохранения устаревают и требуют частичной или даже полной реконструкции. Возникла принципиально новая целевая установка- как сделать здравоохранение более дешевым, но в тоже время более доступным при повышении качества медицинской помощи. На первый взгляд эта задача кажется противоречивой, однако оказалось что практически в любой системе здравоохранения (государственной, национальной, страховой, частной, смешанной) имеется множество внутренних резервов и возможностей для решения этой задачи, хотя до сих пор ни одна страна их далеко еще не исчерпала. Именно тогда возникла концепция факторов риска, выросшая затем в широкую профилактику, в здоровый образ жизни, в программу ВОЗ "Здоровье для всех", начались серьезные работы по улучшению качества медицинской помощи на основе международных стандартов и доказательной медицины, возникшей из недр клинической эпидемиологии, произошло смещение акцентов с индивидуализированной специализированной медицины на массовую первичную медико-санитарную помощь, развернулись работы по рационализации здравоохранения, повышению эффективности использования всех видов его ресурсов. В последние годы на Западе в связи с меняющимися потребностями населения и его старением активно развивается интегрированный медицинский уход. В ряде стран с централизованной национальной системой здравоохранения, как например, в Англии, развиваются государственные центры стационарного ухода. Там в рамках правительственной программы открыто более 40 таких центров, в которых уход осуществляется не врачами, а средними медицинскими работниками; они используют те же протоколы лечения, что и врачи, а весь процесс полностью компьютеризирован. Целью явилось повышение доступности первичного медицинского ухода, организация качественного лечения в удобное время, снижение нагрузки с дорогостоящей больничной помощи. В децентрализованных системах здравоохранения, как например, в Голландии, существуют специальные организации для оказания такой помощи, имеются отличия в интегрированном медицинском уходе в Австрии, Испании и других странах. Всемирная организация здравоохранения полностью поддержала создание моделей интегрированного ухода; на протяжении нескольких последних лет опыт, накопленный в ряде стран, освещается в Международном журнале интегрированной медицинской помощи. К сожалению, отмеченные выше тенденции в малой степени отразились на здравоохранении нашей страны, поскольку процесс укрепления "тыловой" медицины интенсивно продолжается до сих пор, что практически никак не влияет на продолжающееся ухудшение здоровья населения. Кроме того, в последнее время ВОЗ уделяет очень большое внимание проблеме здоровья бедных людей в Европе и оказания им необходимой медицинской помощи, внимательно отслеживает экономические процессы, происходящие в здравоохранении Европы, предостерегая от поспешного развития частного сектора и приватизации. Нет, опережающих идей и предложений в нашей стране было много, но в силу ряда инерционных и личностных причин они не нашли своего применения; вот почему сейчас нам нужно использовать не только собственный опыт, но и дифференцированно опыт других стран (в основном европейских) с точки зрения возможности его применения в наших условиях. Особенно это относится к экономическим и правовым отношениям в здравоохранении. Чтобы многие не думали, что система финансового обеспечения здравоохранения проста и весьма доступна для понимания, подчеркнем, что это является предметом специальной науки, которая называется экономикой здравоохранения, и покажем в общем виде в качестве примера сложившиеся в мире схемы финансирования. Рассматривая все системы здравоохранения, можно выделить четыре основные формы их организации: преимущественно частную, страховую, государственную и национальную. Есть также и смешанные варианты. В чистом виде частное здравоохранение сейчас не существует, да к тому же во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. Понятно, что подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты. Поэтому в середине 19 века и родилась идея общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложилось две системы медицинского страхования- обязательное (по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель или они совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получения любой помощи, кроме особых случаев, и добровольное или частное, когда сам человек непосредственно страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи. Иначе говоря, первая система основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивидуальной и, хотя она страхует индивидуальные риски, она также содержит элементы солидарности, ибо застрахованный, заплатив небольшие взносы, в случае необходимости получает помощь в соответствии со своей страховкой в полном объеме за счет средств, внесенных другими застрахованными. Существенными отличиями системы страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использован только в чисто медицинских целях, и определенная ограниченность роли правительства, которое при обязательном медицинском страховании определяет перечень основных видов помощи, оказываемых в рамках системы, определяет группы застрахованных и величину страхового взноса, устанавливает правила взаимодействия всех участвующих сторон, разрешает конфликтные ситуации, готовит правовые основы функционирования такой системы, контролирует финансовые потоки и т.д., а к добровольному страхованию касательства не имеет. Государственная модель была предложена Н.А.Семашко, а национальная- значительно позднее лордом Бевериджем. Характерным для этих систем здравоохранения явилось финансирование за счет общего налогообложения с последующим государственным распределением собранных средств. Национальная система здравоохранения предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, контроль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общественности и т.п., что составляет основы парламентаризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. При этом должно иметь место высокое чувство ответственности за здоровье, понимание его значимости для перспектив развития страны поскольку для налоговой системы характерна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распределением по законодательно утвержденным статьям. Нужно отметить, что налоги различаются по источникам (прямые или косвенные), уровню (общегосударственные, местные) и типу (общие и адресные). К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества и они, как правило, взимаются по прогрессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения, способствует становлению социальной однородности людей и гражданского общества в стране. Взимание этих налогов не представляет особых административных затруднений, но при условии официального учета всех прибылей и заработков. При существовании, как в нашей стране, неофициальной экономики необходимо административными мерами снизить степень уклонения от уплаты налогов. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в т.ч. НДС, акцизные налоги, налог с оборота, экспортные и импортные пошлины. Косвенные налоги достаточно часто являются регрессивными, тогда товары и услуги становятся более доступными для населения. В то же время ряд товаров, наносимых вред здоровью (алкоголь, табак), равно как относящихся к предметам роскоши и не являющихся предметом первой необходимости, могут облагаться более высокой ставкой налога. Местное налогообложение имеет множество преимуществ в сравнении с общегосударственным в силу большей прозрачности, подотчетности, адресности и учета местных особенностей. Например, в Швеции расходы на здравоохранение составляют 70% в местных бюджетах. При финансировании здравоохранения из общего налогообложения требуется проведение ежегодных переговоров, что содействует политизации и демократизации этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрессивности, что отражает важную роль пропорциональных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами общего налогообложения (США, Швейцария, Голландия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям групп населения. С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и косвенные) налоги более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически представляют собой налог на здравоохранение. В Великобритании здравоохранение финансируется, в основном, путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах за счет местных налогов, а в Испании и Португалии из общенациональных доходов. В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страховании, все люди которые нуждаются в медицинской помощи, получают ее вовремя, а платежеспособность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи. Выдвигаемые в ряде стран аргументы, согласно которым финансирование из налоговых поступлений не удовлетворяет возросшие потребности здравоохранения и потому средства должны поступать из других источников, как считают многие зарубежные специалисты, не имеют экономического смысла, поскольку смена источника финансирования не влияет на способность страны поддержать нужный уровень расходов. В принципе, система обязательного медицинского страхования является далеко не самой лучшей моделью с социальных и экономических позиций, хотя она является наиболее удачной формой взаимодействия государства с негосударственной системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становления медицинского страхования, когда в странах отсутствовала сеть государственных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез озабочено проблемами оказания медицинской помощи бедному населению. Государство не имело возможностей для оказания медицинской помощи напрямую населению и было вынуждено взаимодействовать с негосударственными медицинским учреждениями. Поэтому роль государства состояла в выработке правил и в осуществлении надзора за саморазвивающейся системой ОМС. Впоследствии во многих странах государство стало располагать собственной достаточной сетью медицинских учреждений и необходимость в такой сложной системе ОМС отпала автоматически. Сейчас реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит достаточно архаично. Совершенно очевидно, почему эта система у нас в стране возникла на этапе распада государственности, но, непонятно, зачем она нужна сейчас при усилении роли и влияния государства. При наличии государственной сети лечебно-профилактических учреждений и при гарантированной Конституцией полностью бесплатной медицинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнительных медицинских услуг на базе государственных учреждений. Нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще, в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решение о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носят ясный и однозначно понимаемый характер. Вместе с тем, в ряде стран, имеющих национальную систему здравоохранения, развивается добровольное медицинское страхование, покрывающее различные медицинские риски, т.е. увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить. Еще большая аналогичная опасность (имеется в виду безадресность) заложена в государственной системе, когда роль государства является определяющей, здравоохранение и финансирование полностью централизовано, а правительство имеет право направить собираемые средства на решение любых других проблем, обеспечивая некоторый постоянный прирост финансирования здравоохранения по остаточному принципу, при этом пациенты и медицинские работники в такой системе имеют мало прав, а общественность не может влиять на происходящие процессы. В целом можно сказать, что в созданной в советское время государственной системе здравоохранения в силу своей автократичности так и не могли быть реализованы принципы Н.А.Семашко в отношении участия населения и общественности в охране здоровья. В настоящее время Россия занимает самые высокие позиции среди всех стран Центральной и Восточной Европы по финансированию здравоохранения из налоговых поступлений, что может служить хорошей основой для дальнейшего развития системы при условии совершенствования налоговой политики в стране. Существуют три модели финансирования здравоохранения: из фондов общественного потребления, из частных фондов и из смешанных фондов, но в конечном итоге здравоохранение содержат либо прямо, либо опосредованно и косвенно сами граждане, но об этом у нас как-то все время умалчивается и преподносится в виде заботы государства. На самом деле задача государства состоит в правильной и справедливой организации медицинской помощи, финансируемой населением, но, к сожалению, не всегда и не везде государство успешно справляется с этой задачей. В общественные фонды потребления средства поступают путем сбора обязательных налогов или обязательных взносов по линии социального страхования, причем оба способа, в основном, базируются на размерах доходов. При этом возможно сочетание налогов со взносами. Это так называемые смешанные системы, и потому допущение, что системы социального медицинского страхования опираются только на страховые взносы, неправомерно. Так, в Австрии и Швейцарии значительная часть стационарного лечения финансируется непосредственно через налоги, а средства социального страхования покрывают относительно небольшую долю расходов на этот вид помощи, во Франции незначительные прямые налоговые субсидии поступают только в те фонды, члены которых имеют низкие доходы при высокой потребности в медицинской помощи, например, в фермерские фонды. В Бельгии, Франции, Германии, Японии, Австрии, Люксембурге и Голландии финансирование основано в значительной мере на системе социального страхования и современные задачи этих стран состоят в унификации схем страхования, сдерживании расходов, регулировании конкуренции. Если взносы, как правило, носят адресный характер и направлены только на страхование здоровья, то налогообложение, как отмечалось, может включать в себя разные источники, в том числе и независимые от дохода налоги- акцизы, НДС, тарифы (но тоже в итоге оплаченные из средств населения) и другие, и на здравоохранение может выделяться часть из них в соответствии с утвержденным бюджетом. При этом финансирование может осуществляться по общегосударственной (федеральной) системе налогообложения, региональной (провинциальной) системе, а также через систему налогов местного значения, правда, возможны и различные комбинации. В Канаде, например, применяется сочетание федеральной и провинциальной систем налогов. Кстати отметить, что здравоохранение там финансируется большей частью из средств от собираемых повышенных налогов на алкоголь и табак. В этом отношении Канада является хорошим примером для других стран. Например, в австралийском штате Виктория средства от налогообложения производства и продажи табачных изделий направлены на программы укрепления здоровья, а в Англии и Бельгии на здравоохранение направляется часть налогов от продажи сигарет. В некоторых странах имеется тенденция "перебросить" медицинскую помощь на финансирование из налогов более низкого уровня. Помимо адресности взносы на социальное медицинское страхование носят обязательный характер. В постсоветский период, когда резко уменьшилась государственная ответственность за здоровье и здравоохранение и соответственно значительно сократился бюджет здравоохранения, система медицинского страхования в нашей стране выглядела достаточно привлекательно вследствие относительной независимости страховщиков от государства (именно здесь заложены преимущества и недостатки системы ОМС) и большей стабильности хотя бы в частичном финансировании здравоохранения. Этот опыт был учтен в Польше и Эстонии, где страховые фонды, выполняющие вместо страховых компаний функции страховщиков, не стали независимыми, пока не получили достаточного развития. Однако опора только на систему ОМС, взносы в которую платит работодатель, всегда ведет к повышению расходов на зарплату, что может снизить конкурентоспособность нашей экономики. В некоторых системах социального медицинского страхования важную роль играют налоговые поступления для оказания помощи неработающему населению и создание одноканальной системы финансирования, предполагающей в странах с преимущественно социальным страхованием здоровья аккумулирование всех средств в специальных фондах. Вторая модель, т.е. система частного страхования (ДМС), практически не предполагает финансирование из общественных фондов потребления. При этом средства поступают из частных страховых фондов здравоохранения, из частных источников, из прямых выплат производителю медицинских услуг или в их разных комбинациях. В чистом виде такая модель сейчас уже практически не встречается и весьма часто она сочетает в себе некоторые элементы общественного финансирования- третья модель. Частное добровольное страхование в большинстве стран европейского союза не играет значительной роли в финансировании здравоохранения, поскольку для этих стран характерен высокий уровень государственных расходов. Число застрахованных по этому виду страхования колеблется от 85% при совместных платежах во Франции и 75% активного населения в Люксембурге до 0.5% в Швеции. ДМС может быть замещающим, т.е. оказывать помощь вместо узаконенной системы, дополняющим, т.е. предоставляющим полностью или частично услуги, исключенные полностью или частично из государственной схемы, и добавочным, т.е. расширяющим выбор и предоставляющим более высокий уровень удобств или ускоренный доступ к медицинской помощи, например, при плановых операциях. Частное медицинское страхование может частично субсидироваться государством с использованием налоговых скидок, т.е. вычета из общей суммы обязательных для застрахованного налогов, или даже полным освобождением от налогов (Австрия, Португалия, Ирландия). Как правило, субсидирование частного медицинского страхования из налоговых поступлений осуществляется для того, чтобы бедные или незастрахованные лица могли приобрести частную страховку. В некоторых странах (Германия, Голландия) ограничена практика освобождения частных страховщиков от налогов, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение, и в этих странах, кстати, относительно богатые люди должны или могут приобретать частное страхование вместо социального, а в Дании, Испании, Франции, Финляндии и Швеции частные страховщики не имеют никаких льгот и не освобождены от налогов. Частное медицинское страхование может быть обязательным, как например в Швейцарии, или для приобретения медикаментов как в канадской провинции Квебек, но оно решает проблемы только двух групп населения- богатых и здоровых, с одной стороны, и тех, кто получает доходы от здравоохранения, с другой. В США в 1998 г. расходы правительства на ДМС составили по данным J. Sheils, P.Hogan (1999) 111.2 млрд. долл. и от него наибольший выигрыш получили семьи с доходом в 100 тыс. долл. и более, т.е. всего чуть больше 10% населения. Этот вид страхования преобладает в Швейцарии, но в России он может быть обязательным, конечно же, не для всего населения, а для наиболее состоятельной его части. Это важно, поскольку правительство вправе потребовать от некоторых групп граждан покупать услуги частного страхования на условиях, диктуемых государством. Такое принуждение у нас может быть либо непосредственным (на основании закона), либо опосредованным путем исключения состоятельных людей (20% населения) из системы оказания им помощи за счет налогов или социального страхования при оплате ими всех обязательных взносов. Такая мера может носить как временный, так и постоянный характер, являет собой разновидность скрытого налогового финансирования, реализует принцип оплаты богатого за бедного и может послужить достаточно весомым источником для финансирования здравоохранения. Сочетания общественного и частного в финансировании здравоохранения настолько разнообразны (и это представлено в различных документах ВОЗ), что здесь мы приведем только несколько из них, наиболее часто встречающихся: сочетание общественных фондов с частными системами страхования, например, в Голландии; сочетание частного страхования с финансированием из общественных фондов специфических групп населения, например, в США финансирование помощи бедным и пожилым (кстати 5 декабря 2003 г. правительство США на ближайшие 10 лет решило дополнительно выделить на охрану здоровья пожилых 400 млрд. долл., для помощи тем, кто бесплатно не хочет лечиться в стационаре и предпочитает лечение на дому); сочетание общественной и частной системы страхования, например, в Канаде, где лечение оплачено из налогов, а лекарства амбулаторным больным и стоматологическая помощь оплачивается через частное страхование, или как это сочетание реализовано во Франции. В Японии медицинская помощь оплачивается преимущественно за счет программ страхования здоровья при участии частного сектора и государства, а личные траты населения составляют менее 12% всех расходов на здравоохранение. Основное положение японской системы здравоохранения состоит в том, что должна осуществляться взаимная финансовая поддержка людей с разными экономическими возможностями при регулирующей роли правительства, в том числе в сфере ценообразования. Каждый гражданин застрахован по одной из трех существующих схем без права выбора, причем каждая схема имеет почти совпадающий набор медицинских услуг, с возможностями получить необходимую помощь в любом учреждении от сельской амбулатории до университетской клиники по одной и той же цене. Медицинским учреждениям и страховщикам законодательно запрещено вести переговоры по установлению индивидуальных цен. Первая схема включает в себя страхование работников и членов их семей, когда страховой взнос делится пополам между работодателем и работником, но величина этого взноса определяется по прогрессивной шкале в зависимости от доходов работника. Интересно, что большие предприятия страхуют частные компании, а малые с числом работающих до 300 человек- страховые общества, управляемые государством. Вторую схему национального страхования используют лица, занятые индивидуальной деятельностью, члены их семей, а также большинство пенсионеров. Третья схема представляет собой фонд, из которого оплачивается помощь всем лицам старше 70 лет, независимо от того, где они застрахованы. Отдельные группы населения (бедные, престарелые, больные отдельными заболеваниями, например, туберкулезом, и другие) пользуются правом на бесплатную или льготную медицинскую помощь. Большинство больниц в стране являются полностью самостоятельными и находятся в собственности врачей. Частные прибыльные больницы по закону запрещены. Имеются специальные больницы, оказывающие специализированную помощь, общие больницы и больницы реабилитационные. Все больницы имеют амбулаторные отделения, а треть амбулаторных учреждений имеют собственные стационары и койки, где больных ведут частнопрактикующие врачи при невозможности направить пациента в стационар. Ответственность за профилактику и укрепление здоровья и, соответственно, расходы на эти цели делят между собой в равных долях государство, префектура и муниципалитет. Врачи, ведущие амбулаторный прием, зарабатывают в 2 раза больше, чем врачи больниц, которые получают зарплату в зависимости от стажа и независимо от специальности. Доход врача стационара может увеличиться, если он будет принимать пациентов как частнопрактикующий в амбулаторных условиях, оказывая первичную медицинскую помощь. Оплата частнопрактикующих врачей ведется по услугам, причем каждая услуга имеет определенное число баллов, а каждый балл имеет свою стоимость. Число баллов зависит от сложности, трудоемкости, ресурсоемкости и качества услуги, которая имеет одинаковую цену по всей стране, независимо от того, кто ее оказывает. В Австралии система здравоохранения финансируется из общих налогов, однако почти 40% жителей имеют дополнительное добровольное страхование, что позволяет им выбрать врача, иметь более комфортные условия в случае госпитализации и получить необходимую помощь в частных больницах. Для амбулаторной помощи установлены общенациональные тарифы, причем врачи выставляют счета непосредственно в национальную систему страхования, а пациенты ничего не платят. Стационарная помощь оказывается общественными, частными и благотворительными больницами, причем в общественных больницах 40% расходов обеспечивается государством, 50% штатами и территориями и 10% добровольным (частным) страхованием. В Швеции основная ответственность за выполнение закона, гарантирующего каждому жителю равную доступность медицинской помощи, лежит не на правительстве, а на администрациях 24 графств страны. Центральное правительство занимается политикой здравоохранения, частично субсидирует здравоохранение за счет бюджета и устанавливает общие правила оказания медицинской помощи. В отличие от Германии в Швеции не придается большого значения страховым взносам работодателей и главным источником страхования служат средства государства. Частный сектор здравоохранения и частное страхование практически не развиты, хотя врачи больниц имеют право вести частную практику на базе государственных учреждений, принимая пациентов в нерабочие часы и дни. Менее 10% всех врачей работают постоянно как частнопрактикующие, однако свыше 50% стоматологов ведут частный прием. Но подавляющая часть оплаты в частном секторе осуществляется из общественных средств, доля личных средств пациентов весьма незначительна. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в специальных центрах здоровья (скандинавская модель), где работают врачи общей практики и медсестры. В этих центрах 90% населения получают необходимую помощь, в том числе дети и матери, и на них расходуется всего 17% средств здравоохранения. Вот достойный пример для подражания в условиях дефицита ресурсов. Эти центры, небольшие местные больницы (иногда существующие при центрах), а также помощь на дому престарелым и инвалидам находятся в ведении муниципалитетов, т.е. административных районов с числом жителей от 5 до 50 тыс. чел. Пациенты сами оплачивают 20% стоимости выписанных им лекарств. В связи с тем, что система ухода на дому развита пока недостаточно, пожилые пациенты часто остаются на долгое время в больнице по социальным показаниям, и стоимость их пребывания там полностью оплачивается за счет муниципалитетов. Графствам принадлежат дома сестринского ухода, больницы графств, которые оказывают большинство видов медицинской помощи 70-300 тыс. населения, в том числе при длительном лечении. Всего на помощь пожилым и инвалидам расходуется 23% средств здравоохранения. За счет средств графств оказывается также бесплатная стоматологическая помощь детям и подросткам до 19 лет. Региональные больницы обслуживают более 1 млн. человек и оказывают преимущественно высокоспециализированную медицинскую помощь третичного уровня. На стационарную помощь уходит менее половины расходов на здравоохранение (!). Обследование и лечение назначаются и проводятся при активном участии пациента, который по возможности должен быть информирован о своем состоянии, об имеющихся вариантах лечения, последствиях, побочных действиях лекарств и т.п. Такая открытость способствует доверительности отношений врача и пациента, уменьшает недоверие и подозрительность последних. В каждом графстве и даже в отдельных районах созданы специальные советы, которые оказывают необходимую помощь медицинским учреждениям и, в определенной мере, осуществляют общественный контроль за их работой. В некоторых странах с бисмарковской системой здравоохранения сейчас высказываются мысли о возможной приватизации и там политики могут попытаться фактически выпустить медицину в свободное плавание на рынок конкуренции. На прошедшем в 2003 г. в Берлине Европейском Форуме медицинских ассоциаций и ВОЗ такой подход не получил поддержку, поскольку, как там подчеркивалось, возможности рынка в здравоохранении ограничены, а приватизация не может быть целью, а лишь одним из известных и не самых лучших средств возможного реформирования здравоохранения. Поэтому, например, в Израиле намечается переход от больничных касс с оплатой по услугам в сторону оказания медицинской помощи и её оплаты (но не отдельных услуг), а Польша оказалась перед выбором: повышать ли страховые взносы, устанавливать ли негосударственные страховые фонды, допускать ли соплатежи населения, определять ли базовую корзину медицинской помощи, развивать ли приватизацию и дополнительное медицинское страхование. Имеющийся в мире опыт показывает, что принцип глобального (годового) бюджета, развиваемый в последние годы, без эффективных механизмов, удерживающих расходы в заданных пределах, при слабом вмешательстве государства в этот процесс и при возникновении частного здравоохранения, не является эффективным и целесообразным. В Канаде он начал использоваться после децентрализации финансирования здравоохранения, во Франции и в Германии вместо оплаты за койко-дни, в Бельгии для ограничения расходов на стационарную помощь. Но этот принцип используется не только для финансирования больниц, но и для оплаты амбулаторной помощи. Например, в Германии врачи амбулаторного звена получают оплату за услугу, стоимость которой определяется путем деления согласованного объема глобального бюджета на число оказанных всеми врачами услуг. В определенной мере разновидностью глобального бюджета можно считать и подушевое финансирование. Суть проспективного глобального бюджета состоит в том, что общие расходы фиксированы и заранее известны и больнице и плательщику (например, страховщику), стимулируя больницу более эффективно использовать этот бюджет, что в разных странах при прочих равных условиях привело к достаточно весомому сокращению расходов на здравоохранение. С другой стороны фиксированный глобальный бюджет способствует удлинению сроков пребывания в стационаре, ведет к предпочтению в госпитализации более легких контингентов, не позволяет в должной мере увязать финансирование с объемом и качеством стационарной помощи. А у нас в стране он, возможно, был бы действенным (в сочетании с другими), поскольку государство пока еще сохранило свои позиции в отношении здравоохранения, а частная система не очень развита. Используемый в нашей стране принцип финансирования больниц за пролеченного больного также ведет к поиску легких пациентов, увеличению числа больных и, соответственно, к наращиванию коек и т.д. Видимо, для более эффективной и качественной работы больниц возможны какие-то комбинированные варианты их финансирования. Кстати, в Канаде, Голландии и Швеции больницам предоставлена возможность маневрирования выделенными средствами, поскольку строгий постатейный бюджет делает невыгодным сокращать сроки госпитализации, увеличивать число пролеченных больных, применять более экономичные методы лечения. В Португалии финансирование больниц производится в зависимости от прошлогоднего числа больных, в Австрии и Австралии осуществляется переход от финансирования по числу койко-дней к числу пролеченных больных в зависимости от заболеваний, в Норвегии и Голландии в оплате учитываются производительность клиник, а также состав больных, т.е. клинико-статистическая группировка больных (по типу американской системы DRG- Diagnostic Related Groups), а в Новой Зеландии больницы финансируются только с учетом их производительности. Существует три системы оплаты труда врачей: в виде фиксированной зарплаты, по фактически выполненному объему работы, в том числе по принципу "гонорар за услугу", и из расчета числа обслуживаемого населения, но возможны и их некоторые сочетания и доплаты за качество и за другие результаты. Гонорарный принцип приводит к завышению или излишнему объему медицинской помощи (назначение повторных визитов, анализов и процедур без потребности в них и т.д.), что существенно увеличивает затраты на здравоохранение. При этом возможен так называемый "спровоцированный врачами спрос", который подтверждается опытом многих стран. Есть страны, где свыше 60% всех посещений индуцированы самими врачами, в США в середине 70-х годов по данным Корнельского университета 21% операций были произведены без убедительных показаний, а в штате Колорадо снижение оплаты за услугу автоматически привело к росту числа оказываемых услуг. В тоже время в Германии, Канаде и Франции этот метод используется, но при достаточно весомом регулировании правительством, а попытка его заменить во Франции, Германии и Новой Зеландии вызвала резкое противодействие со стороны врачей, которым выгодно получать оплату в расчете на одну услугу. Фиксированная зарплата гарантирует врачам определенный доход, содействует работе в команде, регламентирует рабочее время и позволяет контролировать расходы. В то же время, она не зависит от результатов личной деятельности, не является стимулом для повышения знаний и квалификации, может привести к медлительности в работе и невнимательному отношению к пациентам, не стимулирует врачей к повышению качества и объема работы. Именно за это и нужно доплачивать врачам в сочетании с фиксированной ставкой, что фактически означает переход на контрактную систему. Оплата по количеству обслуживаемого населения предполагает возможность соблюсти преемственность лечения, поскольку врач оказывает помощь своим пациентам практически круглосуточно, например, в Англии врачи общей практики в среднем в неделю работают 78 часов. С другой стороны, этот принцип приводит к недостаточной заинтересованности врача в результатах своей работы, к ненужным (или перестраховочным) направлениям к другим специалистам и к выписке ненужных рецептов, в т.ч. по сговору с фармацевтами. В то же время, оплата амбулаторной помощи в расчете на одного прикрепленного жителя способствует праву выбора пациентом врача, стимулирует врача к участию в конкурсе при вакансиях и к отъезду в отдаленные районы, где легче набрать число прикрепленных жителей, обеспечивающих оплату труда врача. Поэтому одну какую-либо систему применять не следует и целесообразно найти между ними необходимый баланс. Например, в Англии до введения принципиально неверной системы полного фондодержания, которое частично представляло собой попытку переложить ответственность за медицинскую помощь на самих врачей, врачи общей практики работали по контракту, где в обязательной части были зафиксированы численность и, что более важно, структура прикрепленного населения (каждая возрастно-половая группа имела свой коэффициент потребления, причем наибольшие коэффициенты справедливо имели дети и престарелые : 0-1 год-3.7, 1-4 г.-2.7, 5-18 л.-2.2, 19-44г.-1.0, 45-49 л.-2.2, 60 л. и ст.-3.2), объемы гарантированных видов медицинской помощи, а в дополнительной части- дополнительные услуги (прием на дому, визиты на дом, участие в национальных программах, оказание малой хирургической помощи, обучение за каждого студента или стажера и др.), а также гарантированный уровень качества медицинской помощи. Эту целесообразную комбинацию вполне можно использовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики. Сейчас в Германии и Англии установлен лимит на выписку лекарства, а также на федеральном и региональном уровнях потолок оплаты врачей по фактическому объему работы, причем этот потолок правительства желают все время снизить. Так, например, этот вопрос подробно обсуждался в 2003 г. на Всегерманском съезде врачей в Кёльне, где врачи высказали свое категорическое несогласие с такой политикой, и власти вынуждены были согласиться с мнением Врачебной палаты, как с очень влиятельным и хорошо организованным сообществом. Вообще нужно отметить, что в европейских странах профессиональные медицинские ассоциации и врачебные палаты оказывают большое влияние на политику и развитие систем здравоохранения. В Голландии правительство снижает оплату врачей в случае превышения запланированного уровня финансирования в общенациональном масштабе. В Канаде, когда бюджетные средства исчерпываются, гонорары врачей уменьшаются, причем это делает сама ассоциация врачей, так же, как и в Германии. В Швеции увеличены гонорары за прием на уровне первичного звена здравоохранения, а в Норвегии сочетается оплата по количеству обслуживаемого населения с фактически выполненной работой и с фиксированной оплатой за каждое посещение. В больницах оплата труда врачей может быть повременная, фиксированная, сдельная или по факту выполненной работы. Как правило, в условиях недостаточного финансирования больниц сдельная оплата вызывает трения между врачами и администраторами, а повременная - между коллегами, поэтому нужно искать оптимальные комбинированные варианты, в том числе с учетом полученных результатов. Кстати сказать, в большинстве стран строительство новых, даже частных больниц невозможно без разрешения Министерства здравоохранения, а в некоторых странах к аккредитации не допускаются больницы с небольшим числом (до 150) коек. Таким образом в мире исторически сложились упомянутые системы здравоохранения, правда в не чистом виде, а со множеством нюансов, каждая со своими особенностями не только в плане финансирования здравоохранения, но и структуры системы, приоритетов, подходов к развитию медицинской науки и информатики, глубины понимания необходимости общественной солидарности и т.д. Даже взгляды на то, насколько система здравоохранения должна быть демократичной, не везде одинаковые. А демократия в здравоохранении, не вдаваясь в подробности, строится на следующих четырех демократических началах: -стремлении политиков готовить политические решения в области здравоохранения вместе со всем обществом, но не от случая к случаю, а на планомерной систематической основе, и готовности нести за них ответственность -возможности у населения в целом, у каждого пациента и производителя медицинских услуг выразить свою озабоченность или недовольство, а также влиять на политику здравоохранения посредством движения пациентов, соблюдения их прав и т.д. -возможности влияния на принимаемые политические решения со стороны профессиональных медицинских ассоциаций, научно- исследовательских и других организаций -независимости прессы и других средств массовой информации, касающейся обсуждения принимаемых политических решений в области здравоохранения, а также предвиденных и непредвиденных их последствий. В большинстве стран Западной Европы здравоохранение, что немаловажно, базируется на трех общих принципах: -достаточность медицинской помощи и обеспечение её равной доступности для всех граждан, основанной на солидарном участии богатых и бедных, здоровых и больных, молодых и старых, работающих и неработающих, независимо от места жительства -использование макроэкономического подхода, который предполагает предельно возможный уровень отчислений на здравоохранение от общенациональных ресурсов -применение микроэкономического подхода, задачами которого являются оказание качественной медицинской помощи, достижение высоких показателей здоровья и удовлетворение потребностей пациентов с учетом возможного уровня затрат; то есть речь идет об эффективности медицинской помощи- наилучшем соотношении затрат и результатов. В этих странах имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов, в основном из общественных фондов, не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие). Одно время действительно большие надежды возлагались на внедрение рыночных отношений в здравоохранение, но затем оказалось, что здоровье и медицинская помощь не могут являться предметом товарно-денежных отношений, а пациент не может быть полноценным и компетентным "покупателем" медицинских услуг, даже если он их оплачивает из личных средств напрямую. А в тех случаях, когда медицинское учреждение выступает одновременно в двух ипостасях- и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая (и продающая), говорить о рынке не приходится вообще. Точно также нельзя в полной мере ставить вопрос о конкуренции медицинских учреждений, особенно в наших географических условиях. Нужно отметить, что меры, направленные на прямолинейное регулирование стоимости медицинских услуг, не всегда дают ожидаемые результаты в отношении сдерживания затрат, т.к., например, врачи могут компенсировать сокращение своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг, а больницы в ответ на сокращение тарифов могут увеличить число пролеченных больных. В составлении контрактов с врачами большую роль играют врачебные ассоциации. Так, в Австрии порядок составления контрактов с врачами и финансирования их, т.е. возмещения затраченных средств, определяется генеральным соглашением между Федеральными органами социального страхования и Австрийской медицинской ассоциацией. Правительство к этим вопросам не имеет никакого отношения. До 2001 г. в Австрии имелись только индивидуальные врачебные практики, но сейчас постепенно создаются и групповые практики. Амбулаторная помощь оказывается полностью бесплатно. Стационарная помощь построена по 3-х уровневому принципу: больницы общин обслуживают 50-100 тыс. населения и имеют отделения хирургии, терапии, педиатрии, гинекологии и родильное, земельные больницы на 250-300 тыс. населения и университетские клиники на 1 млн. человек. Больницы могут находиться в собственности общин, земли, ордена и они являются общественными, иметь статус некоммерческих учреждений, одинаково доступных для всех жителей с единой стоимостью медицинских услуг. При этом они вправе оказывать комфортные услуги в палатах высшей категории по более высоким тарифам, но используя для этого не более 20% коечного фонда. Эти общественные больницы, также как и частные неприбыльные больницы осуществляют свою деятельность на основе контрактов. Никакой конкуренции больниц в привлечении больных, пользующихся системой государственного медицинского страхования в Австрии нет. Система страхования организована так, что работник и работодатель платят обязательный страховой взнос пополам, причем по законодательству ставка взноса для рабочих (больше) и служащих (меньше) отличается, а лица с доходом более 48 тыс. долл. в год подлежат только добровольному страхованию (в Германии- свыше 36 тыс. евро, в Нидерландах- свыше 30 тыс. евро в год). Добровольное страхование осуществляется в трех видах: полное покрытие больничных расходов (14% населения), оплата больничных услуг по числу дней госпитализации (23% населения), внебольничное обслуживание (1% населения). При поступлении в больницу по линии ДМС необходимо вначале получить разрешение страховщиков, которые могут предлагать другие варианты, например, внебольничное лечение. В этой стране с децентрализованной системой здравоохранения в структуре расходов на здравоохранение средства бюджета земель составляют всего 15.7% (тенденция к уменьшению), средства социального страхования-47.9%, частного страхования -8.1%, личных средств- 25.1% с тенденцией к росту. Налицо - уход федеральных властей от ответственности за здоровье и здравоохранение и перекладывание её на земельные власти и само население. Общим для большинства Европейских стран, если говорить о государственной и негосударственной системе страхования здоровья, является то, что они нацелены на ослабление финансового бремени на человека в случае его болезни и на то, как охватить более широкие слои населения данной системой. Фактически сложившиеся экономические отношения в системе здравоохранения в разных странах отличаются и определяется национальной культурой, политикой, ведомственными интересами. Однако общей чертой является влияние государственного сектора на систему здравоохранения в целом (или обеспечение его финансирования), что позволяет распространить медицинское страхование на все слои населения. Все это ориентировано на улучшение здоровья населения, делая доступной медицинскую помощь для всех и в тоже время гарантируя оплату всех медицинских затрат. Перед правительствами всегда вставал вопрос: а существует ли вообще необходимость государству самому финансировать здравоохранение? Идея активного привлечения средств пациентов и других частных источников исходит от Всемирного банка и направлена на то, чтобы побудить пациента или застрахованного нести большую долю ответственности за расходы на здравоохранение, т.е. переложить это бремя с общественного сектора и общественных фондов на частное лицо. В качестве общественных фондов могут выступать средства государственного и местного бюджетов, национальных программ обязательного социального или медицинского страхования, общественных, религиозных и других организаций. Является ли соучастие пациента в оплате стоимости медицинской помощи эффективным способом снижения общих расходов- это еще большой вопрос, но такой подход некоторые правительства одобряют, поскольку почувствовали призрачную возможность кратковременной финансовой выгоды. В оправдание такого подхода власти заявляли, что нужно не только расширять и дальше права пациентов, но и повысить их ответственность за здоровье, и что сооплата позволит несколько снизить общественные расходы и уменьшить потребности в медицинской помощи. В связи с тем, что эта проблема сейчас особенно актуальна для нашей страны, рассмотрим ее более подробно. Сборы с пользователей от разделения затрат до полной оплаты разных видов помощи практикуются во многих странах. Прямое разделение затрат, т.е. прямая доплата пациентов за медицинскую помощь, включает в себя совместные платежи, сострахование, балансовое выписывание счетов, франшизы (вычет определенной суммы из страховых выплат) и, в основном, относится к медикаментам, где в большинстве случаев проявляется в виде сострахования. Обычно доля пациентов не столь велика в отношении медикаментов, предназначенных для лечения опасных для жизни болезней, и медикаментов, обладающих сильным терапевтическим эффектом. В ряде стран (Англия, частично Бельгия и Италия) разделение затрат происходит в виде совместных платежей по фиксированной ставке. В Германии, Голландии и Швеции практикуется установление референтной цены, сверх которой оплату за медикаменты производит сам пациент. Разделение затрат в некоторых странах используется и для оплаты амбулаторной помощи и услуг общих врачебных практик, в том числе совместные платежи (Ирландия, Швеция), сострахование (Австрия, Бельгия, Франция), балансовое выписывание счетов (Дания, Греция), в остальных странах оказание помощи врачами общей практики не предполагает сборов с пациентов. Кстати, в Дании это затрагивает всего 2% населения и только тех, кто предпочитает свободно выбирать себе врачей общей практики. В некоторых странах приняты сборы за стационарное лечение, в том числе совместные платежи по твердой ставке за день лечения (Австрия. Германия, Голландия), во Франции за гостиничные услуги, в Люксембурге за больничные койки первого и второго класса. Во всех западных странах приняты сборы за стоматологическую помощь, причем в одних странах полностью (Португалия, Италия, Бельгия), поскольку там преобладает частная стоматология, в других- только частично, а профилактические услуги вообще бесплатны (Англия, Германия, Испания, Ирландия), но практически везде лица моложе 18 лет, пенсионеры, хронически больные, инвалиды и лица с низкими доходами пользуются стоматологической помощью бесплатно. Тем не менее в целом в западных странах доплата населения за медицинскую помощь играет крайне незначительную роль. Специальные исследования, проведенные в разных странах, в т.ч. RAND Corporation в США, показали, что разделение затрат как средство снижение спроса или повышения доходов использовать нельзя, поскольку снижается спрос как на неуместные, так и нужные услуги, включая приобретение медикаментов, существенно влияющих на заболеваемость, смертность и симптоматическое лечение. Число посещений к врачам уменьшилось на 20-30%, причем особенно это было выражено среди групп населения с низким доходом. Оказалось, что практика разделения затрат не только нарушает принципы социальной справедливости, но и негативно сказалось на здоровье студентов, безработных, пожилых и других уязвимых групп населения. В Стокгольмском округе по финансовым соображениям четверть больных отказалась от медицинской помощи. Практика разделения затрат весьма не популярна среди жителей европейского региона, оплативших все необходимые взносы и налоги, и имеет серьезные политические последствия. В Великобритании предложения Минздрава о расширении сборов с пользователей не встретило понимания со стороны какой-либо из крупных политических партий, в Германии во время избирательной кампании 1998 г. правоцентристская коалиция потерпела поражение, в том числе за их поддержку сборов с пациентов за стоматологическую помощь, и после этого вопрос был снят с повестки дня, в Швеции функционерами от здравоохранения обсуждалась возможность ввести сбор за лекарства сверх определенной цены, но ни одна партия это предложение не поддержала. Скорее всего, разделение затрат не столько снижает спрос на медицинские услуги, сколько повышает предложения на них, что выгодно тем, кто получает доходы от медицинской помощи, и невыгодно государству, которое несет только расходы. Исходя из изложенного становится очевидно, что вопрос о платности и бесплатности медицинской помощи далеко выходит за пределы здравоохранения, которое заинтересовано в получении дополнительных средств, и приобретает политический характер. Только государство и его лидеры могут взять на себя ответственность по принятию политических решений в этой области, затрагивающей жизненно важные интересы подавляющего большинства граждан. Несмотря на то, что Конституция Российской Федерации, которую никто не отменял, гарантирует гражданам право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, за период с 1993 по 2002 гг. стоимостный объем платных услуг вырос в 8.2 раза при том, что расходы государства на здравоохранение в 2002 г. составили всего 77.6% от уровня 1993, не самого лучшего года. Получается парадокс, когда и Минздрав, и Правительство изыскивают различные варианты повышения платности практически по всем видам медицинской помощи, включая так называемые формулярные (ограничительные) списки лекарственных препаратов, а единственным органом, который им противодействует, является прокуратура, опирающаяся на Конституцию. Президент России, как гарант Конституции, пока не высказал своего отношения к этой проблеме. По данным разных исследований, выполненных в стране за последние годы, доля пациентов, плативших в России за амбулаторную помощь, составляет 20-25%, за стационарную- 30-35%, за стоматологическую-80%, причем частота формальных, т.е. через кассу, и неформальных, т.е. теневых, платежей постоянно возрастает. В то же время наличие формальных платежей вовсе не исключает неформальные, поскольку через кассу медицинские работники получают значительно меньше средств (около 30%), чем при теневых отношениях, а пациенты вынуждены платить больше, чем непосредственно в руки. Средние расходы домохозяйств на медицинскую помощь, по данным исследований, составляют в месяц 500-700 руб., и это много, причем платят 45% семей с детьми, 16% неполных семей, 10% пенсионеров и т.д. Наибольшая доля в оплате амбулаторной помощи приходится на диагностические исследования, материалы медицинского назначения, консультацию врачей, а в стационарной помощи, особенно в городских и районных больницах и учреждениях федерального уровня, в терапевтических, гинекологических и хирургических отделениях. Во многих случаях объемы неформальных платежей значительно превышают платежи по установленным руководителем учреждения расценкам. Так, ежегодно каждое домохозяйство, по данным Института социальной политики, неформально оплачивает в среднем по 2000 руб. за госпитализацию и операцию, 100 руб. за наркоз, по 500 руб. и более за палату с меньшим числом больных (в добавок к 7.3 тыс. руб. официальной платы), приобретение лекарств, услуги лечащего врача больницы и т.д. Кроме того, нередки случаи оплаты скорой и неотложной помощи, помощи на дому и др. Меньше всего подвержены поборам врачи- педиатры. Что касается медикаментов, то в условиях больницы они должны быть бесплатными, так же, как и по медицинским показаниям. Вместо этого проводится огромная и бесполезная работа, направленная на выраженное ущемление прав пациентов: Формулярный комитет Минздрава составляет перечень жизненно необходимых лекарственных средств (сейчас он включает всего 533 препарата, хотя для лечения пациентов из 14 тыс. зарегистрированных наименований нужно более 4 тыс. лекарственных средств), затем в каждом субъекте федерации имеются свои перечни, далее составляются формулярные списки для каждого типа лечебно-профилактического учреждения с учетом профильности учреждения и спектра заболеваний, при которых оказывается помощь, а также для специализированных отделений. Тем самым существенно ограничивается перечень медикаментов, которые ЛПУ могут закупать самостоятельно, что означает не что иное, как рост платных услуг, поскольку такое положение намеренно вынуждает пациентов приобретать самостоятельно необходимые медикаменты. Можно предположить, что такой огромный объем не очень полезной работы по составлению указанных списков является вынужденным и временным и связан с дефицитом средств на здравоохранение и что в перспективной модели здравоохранения он не понадобится. Что говорить о нашей стране, если даже в достаточно обеспеченных странах (Канада, США, Франция, Япония и др.) попытка введения обязательных соплатежей населения привела к значительному снижению доступности и сокращению объемов медицинской помощи, особенно среди бедного населения, увеличивая тем самым неравенство в здоровье. Многие люди перестали лечиться вообще. В России, при имеющейся резко выраженной поляризации доходов, где по официальным данным, которым не верит даже сам Госкомстат, 16% населения, а по результатам исследований порядка трети населения являются бедными, такой подход может иметь еще более глубокие последствия и мгновенно отразится в еще большем росте смертности. Это следует учесть тем реформаторам, которые сейчас пытаются медицинскую помощь разделить на бесплатную и платную. Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что между врачом и пациентом не должно быть никаких финансовых отношений и, видимо, настало время законодательно установить на несколько лет мораторий на формальную и неформальную оплату пациентами гарантированных им видов помощи при одновременном улучшении финансирования и организации медицинской помощи, повышении престижности и оплаты труда медицинского персонала. Параллельно нужно всячески содействовать развитию ДМС, для чего ввести специальные налоговые льготы, а остатки неизрасходованных за год средств по ДМС (при годичном страховании, но многолетнее- лучше) автоматически зачислять на следующий год. Это также будет препятствовать финансовым взаимоотношениям на уровне "пациент-врач". К тому же, возникает резонный вопрос, кто для кого существует: правительство для народа или народ для правительства, поскольку основной задачей правительства является взять деньги в экономике (в виде налогов и т.д.) и направить их на социальную поддержку населения, на улучшение уровня и условий жизни, но не на меры, ущемляющие права граждан, а все остальное- уже вторично. Именно поэтому большинство западных стран в наши дни находятся в поиске "новой структуры равновесия" между государственным финансированием и медицинским страхованием, особенно не рассчитывая на личные средства граждан. Вообще, чисто экономический подход специалистов Всемирного банка к социальным и этическим проблемам иногда просто поражает. Например, они могут выдвинуть такую альтернативу: стоит ли оплачивать лечение пациентам, которое продлит им жизнь, но не вылечит их, или эти средства лучше вложить в неотложную помощь детям? Сама постановка вопроса, возможно верная с экономической точки зрения, абсолютно кощунственна с медицинских, гуманистических и морально- этических позиций, и, кстати, так вопрос не ставится ни в одной из развитых стран. Какова же все-таки заинтересованность сторон, участвующих в финансировании здравоохранения? Органы власти заинтересованы сократить расходы, чтобы либо снизить налоговое бремя на граждан, либо использовать эти средства в других целях. Но, с другой стороны, власти должны оценивать непопулярность таких мер и все их последствия. Гражданам тоже хотелось бы меньше платить налогов (из личных средств, как у нас), но при этом чтобы объем, доступность и качество помощи не снижались. Напрямую должны быть заинтересованы работодатели, платящие страховые взносы за себя и своих работников, но снижение объемов медицинской помощи может сказаться на качестве рабочей силы, что исключительно важно только в условиях ее высокой квалификации, дефицита, существования рабочих традиций и династий и их приверженности конкретному предприятию, т.е. для нашей страны заинтересованность работодателя пока не грозит. Текущие реформы во многих Европейских странах направлены на ограничение государственного влияния на управление здравоохранением. В тоже время должно быть достигнуто определенное равновесие с тем, чтобы избежать растущего социального неравенства и гарантировать осуществление прав граждан на получение медицинской помощи. Негосударственное медицинское страхование и государственные программы развивались неотрывно друг от друга в течение многих лет во всей Европе. В ряде стран эти две системы существуют параллельно с тем, чтобы обеспечить условия финансовых соглашений для больных. Программы страхования, утвержденные государством, основываются на принципах солидарности, отвечая возрастающим требованиям населения. А негосударственное медицинское страхование продолжает совершенствоваться, адаптируясь к изменяющимся потребностям клиентов. Государственные программы основываются на принципе обязательного членства и предоставляют стандартное страховое пособие. Негосударственные страховые компании, как правило, строятся по принципу добровольного членства и предоставляют свободу выбора той или иной страховки в соответствии с индивидуальными пожеланиями. Принцип разделения ответственности между негосударственным и государственным секторами в каждой отдельно взятой стране свой. В некоторых странах частное страхование играет центральную роль, так как по своей сути заменяет государственные программы в предоставлении базовых гарантий для определенных групп населения. В других странах, объем предоставляемых услуг по негосударственному страхованию является как бы добровольным вкладом в экономику здравоохранения, осуществляемым путем возмещения затрат, неоплачиваемых государственными программами, или дублируя государственное страхование, но в то же время обеспечивая лучший доступ к медицинскому обслуживанию. Программы государственного страхования в здравоохранении финансируются за счет специальных взносов или общего налогообложения; взносы иногда подсчитываются как процент от индивидуального дохода, являясь таким образом элементом финансового перераспределения. Государственное страхование поддерживается правительством либо в форме прямых субсидий из центральных фондов, либо путем контроля за ценами на медицинские услуги, либо посредством льготного налогообложения. Негосударственное страхование также иногда получает льготы по налогообложению. Особенно это важно для нашей страны, где ускорение развития системы ДМС можно добиться в том числе путем временного льготного налогообложения страховщиков. Негосударственные медицинские страховые компании - пример обычной страховой корпорации, в которой частные компании конкурируют между собой с тем, чтобы удовлетворить потребности своих клиентов путем эффективного страхования риска. Критерием их успеха является долгосрочная рентабельность, рост их репутации и финансовая стабильность. Конечно, не они, главным образом, являются гарантом социальной стабильности, но в ряде стран они играют значимую роль, заменяя частично или даже полностью государственные программы. Частные страховые компании в зависимости от складывающихся условий и индивидуальных потребностей клиента могут предложить полное возмещение затрат, прямую оплату медицинским учреждениям, дополнительные услуги к страхованию по государственным программам или льготы при ежедневной оплате из личных средств пациента. Они могут продавать страховку своим клиентам непосредственно или делать это через клубы, профсоюзы, а могут продавать и работодателям для своих работников. В целях возмещения расходов на лечение страховые компании предлагают страховые полисы, обеспечивающие покрытие затрат на госпитализацию или расходы на лечение вне стационара. В последнем случае, страховка может покрывать все затраты или только какую-то их часть на оказание первичной медико-санитарной помощи, консультацию специалистов, услуги медсестринского персонала, лекарства, лабораторные анализы, использование медицинского оборудования, транспортные расходы, а также, как это имеет место во многих странах, стоимость лечебно-профилактического ухода за зубами и протезирование. Обычно альтернативные программы также предоставляют всестороннюю страховку, так как они замещают (и часто улучшают) все основные гарантии, предлагаемые государственными программами. Негосударственное медицинское страхование в одних странах основано на ежегодно обновляемых страховках, в других, что более перспективно,- на долгосрочном страховании. В большинстве европейских стран основная часть населения застрахована посредством государственного страхования, которое предоставляет более широкий выбор услуг, а негосударственный сектор предоставляет ограниченный выбор услуг до тех пор, пока не разрешается замена одного вида страхования на другой. Нужно иметь в виду, что расходы на систему здравоохранения продолжают расти более быстрыми темпами, чем общий уровень доходов по всему миру, что объясняется старением населения, улучшением технологий (а каждая последующая технология всегда дороже предшествующей) и растущими запросами пациентов. Правительства в каждой стране озабочены скоростью роста цен на услуги в системе здравоохранения и, как результат этого, прибегают к различным методам сдерживания цен, предусматривая стимулирование при оказании эффективного лечения и улучшая альтернативные методы лечения. В большинстве стран Европы ведется и сейчас поиск наиболее экономичных путей при создании социальных программ и даже в случае определенных рисков, таких как долгосрочное медицинское обслуживание, государство все чаще утрачивает лидирующую роль. В принципе, такая тенденция создает определенную перспективу для развития негосударственного страхования. С другой стороны, полное отстранение государства (или делегирование своих прав другим компаниям) не допускается, напротив значение функции регулирования в области медицинского страхования существенно возрастает. Если к этому добавить еще и страны с преимущественно государственной системой здравоохранения, финансируемой из налогов, то тогда станет очевидным огромное разнообразие зарубежного опыта, который частично и очень взвешенно может быть использован в нашей стране с учетом конкретных наших условий, традиций, особенностей поведения и самосознания, проблем здоровья, возможностей государства и общества. Именно поэтому есть прямой смысл рассмотреть более подробно системы здравоохранения ряда стран и извлечь из этого правильные уроки. В целом же, как подчеркивается в последних документах ВОЗ, частное страхование далеко не всегда является главным источником финансирования здравоохранения в Европейском регионе, где государства традиционно придерживаются финансирования здравоохранения за счет государственного или социального (обязательного) страхования здоровья для каждого гражданина, независимо от его платежеспособности. В тех странах, где преобладает частное страхование, например, в США, не только не реализуются основополагающие принципы справедливости, равенства и доступности медицинской помощи, но и не достигается цель сдерживания расходов и повышения эффективности здравоохранения, даже в тех случаях, когда государство пытается каким-то образом регулировать эти процессы. Тем не менее с начала 2004 г. в США разрабатываются программы поощрения государственных служащих, которые ведут здоровый образ жизни. Например, уже заявлено, что в штате Арканзас эти служащие смогут получить денежную премию или скидки при оформлении медицинской страховки, а в качестве проверочных тестов будут использоваться уровень сахара и холестерина в крови, отказ от курения и т.д. В Австрии в соответствии с соглашением между федеральным правительством и землями задачи по руководству общественным здравоохранением, а также задачи осуществления санитарного и гигиенического контроля делегированы землям, а решением правительства в 2000 г. ответственность за общественное здоровье наконец-то приобрела межсекторальный характер; кроме того люди сами стали считаться в определенной мере ответственными за свое личное здоровье. Это интересно, но в данной работе не делается попытка дать расширенный обзор всех тех преобразований и тенденций, которые наблюдаются в здравоохранении многих стран. Например, в Швейцарии частное страхование является замещающим и обязательным для всех граждан, но частные страховые компании не могут извлекать прибыль из своей деятельности по обязательному страхованию, а Федеральное бюро социального страхования тщательно контролирует их деятельность. При этом размер взносов устанавливаются отдельно для каждой общины, а не для страны в целом. В Германии и Голландии лица с высокими доходами могут приобрести замещающее добровольное медицинское страхование. Имеются страны, где обязательное медицинское страхование охватывает лишь отдельные группы населения, а частное (добровольное) страхование является преобладающим. Как показывает опыт таких стран, при этом есть большая вероятность завышения объёма и стоимости медицинских услуг и даже назначения не показанных операций, дорогостоящего лечения и т.д. Так, в США, в 70-ые годы прошлого века, в самый что ни на есть "разгул" рыночных отношений в преимущественно частной системе здравоохранения, по данным Корнельского университета производился 21% ненужных операций, а частно практикующие врачи, работавшие по договорам с частными страховыми организациями, существенно завышали объемы и стоимость медицинских услуг при невысоком уровне качества. Несостоятельность рынка заключалась также в свободном выборе поставщика услуг, когда пациенты были вольны выбирать любую больницу или любого врача без участия страховщиков, а также в свободном выборе лечения, в оплате по принципу "гонорар за услугу", поскольку врачи всегда могли заработать больше, проводя лечение в индивидуальной практике независимо от его целесообразности для пациента, назначая дорогостоящие лекарственные препараты по предварительному сговору с фармацевтами и т.п. Осуществляемая в то время политика конкуренции не позволила достичь таких основополагающих целей здравоохранения, как всеобщая доступность первичной и стационарной помощи. При оплате по принципу "гонорар за услугу" практически всегда можно найти лазейку для завышенных счетов и не только за счет предоставления излишних услуг, но путем увеличения числа посещений на один случай заболевания, назначения множества визитов при сочетанных заболеваниях и т.д. В результате возникло уже упоминавшееся явление, известное в литературе как "спровоцированный врачами спрос". Многие работодатели были слишком мелкими, чтобы покупать эффективные медицинские страховки. Медицинская помощь, являясь как бы многокомпонентным продуктом, в результате несостоятельности рынка оказалась раздробленной, что, по свидетельству Д.Д.Венедиктова, не позволяло представить американское здравоохранение в виде упорядоченной системы. Страховые компании, выступающие в роли плательщика медицинских услуг по системе ДМС, были вынуждены все время балансировать между желаниями как можно меньше заплатить, с одной стороны, и как можно больше привлечь застрахованных, с другой стороны, чтобы не терпеть убытки. Именно поэтому в США многие крупные страховые компании (началось это с Кайзер Перманент Систем) стали иметь собственных врачей и собственные медицинские учреждения, среди которых уже нет никакой конкуренции, и там практически полностью отсутствует внутренний рынок. Стали вводиться системы предварительной оплаты медицинской помощи (СПО), которые предусматривали предварительное согласование цен и объемов медицинской помощи для разных групп населения. В результате такой работы появилось Генеральное соглашение о тарифах на различные виды медицинской помощи между Американской медицинской ассоциацией, другими ассоциациями, например, ассоциацией больниц, и страховщиками. Страховые компании, оказывающие комплексную медицинскую помощь (так называемые организации поддержания здоровья- Health Maintenance Organizations- HMO), не только урегулировали цены и посадили врачей, преимущественно, на оклады с доплатами за производительность, удовлетворенность пациентами и за высокие экономические показатели, но и создали унифицированные требования к различным технологиям обследования, лечения и реабилитации пациентов в виде соответствующих руководств и протоколов. Правда, и в этом случае пациент служит источником получения доходов как для финансирующей стороны, так и для производителя медицинских услуг. Именно поэтому, а также опасаясь жалоб и постоянно растущего числа судебных исков, в США основным критерием качества помощи стала удовлетворенность пациента. Оказалось, что не так важно, как оказана помощь, более важно "ублажить" пациента, т.к., например, как он может оценить качество работы хирурга, если во время операции пациент был под наркозом. Поэтому удовлетворенность пациента является не объективным, а субъективным критерием и не может служить основной оценкой качества медицинской помощи; для этого есть другие критерии, например соответствие примененной и рекомендуемой технологии, соответствие результатов лечения их стандартам и т.д. Иногда в качестве HMO низового уровня могут служить групповые практики, которые постепенно отходят от гонорарной системы оплаты (гонорар за услугу), приближаясь к авансовой, что означает не что иное, как переход от оказания отдельных услуг к оказанию медицинской помощи. Одновременно в США создается некая централизованная система по типу управляемой медицинской помощи (типа миниполиклиник) без какой-либо конкурентной среды, что исключает рынок по определению. Иначе говоря, самая рыночная страна в определенной мере демонстрирует отход от рынка при оказании медицинской помощи, ибо, как отмечалось, среди прочих черт рынок предполагает наличие конкуренции, в том числе по объему, качеству и цене. Все это изложено в нашей книге "Здравоохранение США: уроки для России". В ряде стран частное страхование является дополнительным, практически недоступным для лиц с низким доходом и оказывает те услуги, которые по разным причинам исключены или полностью не покрываются государственным или социальным страхованием, но, как отмечалось, нет доказательств тому, что в Европе частное страхование расширяется. Исключение составляет лишь Франция, где добавочное частное страхование поддерживается правительством, и охват им является достаточно высоким (до 90%), хотя население не очень-то удовлетворено тем, что государство достаточно быстро стремится снять с себя ответственность за охрану его здоровья. Кроме того, нарекания вызывает и тот факт, что система ОМС во Франции никогда не оплачивает полностью стоимость диагностики и лечения. Так, сооплата застрахованных при посещении врачей составляет 30%, при обращении к медсестрам 40%, при госпитализации- 25% плюс еще фиксированный тариф, при покупке лекарств- в среднем 30%. Положительным моментом во французском здравоохранении является широкое участие местных администраций в управлении и организации медицинской помощи. Есть отдельные приверженцы и у Канадской модели здравоохранения, но она является после США самой дорогой в мире (2300 долл. на душу населения, что в 1.5 раза больше, чем в Англии) и ни одна другая страна, тем более на постсоветском пространстве, не сможет её вынести по чисто экономическим соображениям. Вместе с тем, кое-что из канадского опыта может быть приемлемым для нашей страны, поскольку каждый житель Канады получает помощь полностью на бесплатной основе. Бюджет здравоохранения большей частью состоит из бюджета провинций, его дополняют федеральный бюджет, взносы общин, добровольное страхование. При этом каждая из 10 провинций и 2 территорий вправе выбирать формы финансирования медицинского страхования, поэтому часть провинций финансируют медицинскую помощь за счет налогов (подоходного, с оборота, на собственность), другие дополняют эти средства страховыми взносами. Семьи с низким доходом и лица старше 65 лет взносы не платят. Личные выплаты пациентов ничтожно малы. При этом фактически имеется один страхователь- это правительство провинции, куда направляются счета на оплату медицинской помощи. Программы медицинского страхования включают все виды помощи, за исключением амбулаторной стоматологической, подбора очков, косметологии, входных осмотров и пребывания в одноместных и двухместных палатах. Сформированное гражданское общество позволяет осознать, что врач не просто лечит конкретного пациента, но он служит обществу за общественные средства. Федеральное министерство здравоохранения разрабатывает стратегии развития, занимается долгосрочным планированием, отвечает за подготовку кадров, разрабатывает федеральные стандарты, координирует научные исследования, планирует расходы, организует медицинскую статистику. Первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики, а врачи специалисты, в том числе педиатры и специалисты по внутренним болезням выполняют только функции консультантов для врачей первичного уровня. Если же врач- специалист не сможет показать, что помощь оказывал по направлению другого врача, то оплата его за этот визит будет меньше. Оплата всех амбулаторных врачей осуществляется за услугу, цена которой фиксируется ежегодно при активном участии медицинской ассоциации. Больницы финансируются по принципу глобального бюджета. Стационарная помощь четко эшелонирована и дифференцирована и включает в себя специализированные больницы, больницы по уходу, больницы долечивания и восстановительного лечения, центры реабилитации, дома сестринского ухода. Частные больницы, число которых невелико, и частное страхование, за исключением страхования от несчастных случаев, в Канаде не поощряются. Хотя в настоящих материалах представлен опыт нескольких стран, при определении перспективной модели развития здравоохранения в нашей стране использован практически весь доступный позитивный исторический и современный международный опыт. В последние годы в экономических воззрениях ряда западноевропейских стран возникла так называемая "теория социального выбора" в отношении практически всех общественных благ, включая здравоохранение, образование, коммунальные услуги. Суть её состоит в двухступенчатости потребления этих благ, когда до определенного уровня они предоставляются как бы бесплатно или по низким фиксированным ценам, после чего они становятся обычными рыночными благами. В то же время некоторые западные специалисты считают, что распределение таких благ с помощью стандартного рыночного механизма неэффективно и негуманно, является антисоциальным выбором, и поэтому предлагают его заменить принципом рационализирования. Вместе с тем, в только что завершившейся в Англии пятилетней программе развития здравоохранения с учетом приоритетных проблем здоровья населения, достаточно четко показано, что различные социально- экономические группы населения (а их там шесть, начиная от неквалифицированного труда и кончая высокоспециализированным трудом) имеют разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требуют разных объемов медицинской помощи. Не одинаковых, как по теории социального выбора, а разных. Другой пример. В Австрии установлен не единый для всех взнос в систему ОМС, а дифференцированный в зависимости от принадлежности к тому или иному классу, причем работодатель и работник платят пополам. Так для "белых воротничков", т.е. служащих, он составляет 6.9%, для "синих воротничков", т.е. рабочих- 7.9%, других застрахованных (занятые в иностранных компаниях, туристические гиды и др.)-9.1%, для занятых в сфере обслуживания- 7.1% (при 20% соплатежах в случае получения первичной медико-санитарной помощи, кроме лиц с низким доходом), для лиц свободных профессий- 9.1%, для фермеров- 6.4% и т.д. при единых стандартах оказания медицинской помощи. Правда, если пациент хочет иметь комфортные условия в больнице (специального класса), попасть на прием к врачу, не работающему по контракту с фондом ОМС, уменьшить время ожидания приема или получения анализов, то для этого существует частное (добровольное) страхование, на долю которого приходится 7% всех расходов на здравоохранение и 8% от стоимости стационарной помощи. Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что нужно делить не виды помощи на фиктивно бесплатные (поскольку они уже однажды оплачены из налогов граждан), частично платные и полностью платные, да к тому же еще и с разбивкой по каждому виду помощи или, что еще сложнее, по каждому заболеванию или группе болезней, как это имеет место в Программе государственных гарантий, а правильнее будет, если провести дифференциацию населения по уровню платежеспособности, хотя бы так, как это сделано в Голландии. Опыт этой страны еще интересен и тем, что при относительно небольшом по сравнению с рядом других соседних стран ресурсном обеспечении здравоохранения (более низкие показатели обеспеченности населения койками, уровня госпитализации, средних сроков лечения в больницах, обеспеченности врачами- в 1.5 раза меньше, чем в Германии и Бельгии, дантистами- в 1.8 раза меньше, чем в Германии, фармацевтами- в 2.5-4 раза меньше, медсестрами и др.), там добились достаточно высоких показателей здоровья по всем параметрам (рождаемость-12.8, смертность- 8.7, СПЖ- 79 лет, в т.ч. у мужчин-76 лет, у женщин-81 год, младенческая смертность- 5.0, заболеваемость- ниже средней по Западной Европе), в том числе за счет высокой приближенности медико-социальной помощи к населению и хорошей её организации, правда при достаточно высоких затратах на здравоохранение- 8.8% ВВП или около 25 млрд. евро , что составляет свыше 1400 евро в среднем на одного жителя в год. В заключение нужно отметить, что во всех развитых странах реформы и новации в здравоохранении довольно долго и открыто обсуждаются на уровне правительства, специалистов и общественности, рассчитываются риски, оцениваются плюсы и минусы преобразований. Обычно между провозглашением основных идей и концепций реформ и их реальным воплощением проходит несколько лет, как это было в Великобритании, где принципы национального здравоохранения были провозглашены в 1942 г., а реализованы в 1948 г., в Голландии, где реформа Деккера была объявлена в 1986 г., а начала реализовываться в 1992 г., тоже самое наблюдается в Израиле, США и других странах. К сожалению, на этом фоне преобразования в здравоохранении, которые происходят сейчас в России (реформа ОМС, реструктуризация, преобразования в программе государственных гарантий и др.), готовятся кулуарно, без каких-либо обсуждений, не считаясь с мнением медицинской общественности и населения и достаточно поспешно. К этой работе привлечены люди, имеющие достаточно поверхностное представление и о здравоохранении и о лечебно-профилактической помощи, но уже много сделавшие для того, чтобы отрасль оказалась в нынешнем тяжелом состоянии. Получается, что решение о реформировании здравоохранения и разработка соответствующих мероприятий осуществляются в интересах в первую очередь властей, чтобы выполнить поступившее сверху указание, хотя провозглашается, что все это делается исключительно в интересах граждан и медицинских работников. 3. Замечания и предложения к проекту Федерального закона об обязательном медицинском страховании-2006 г. Аннотация 1.Система здравоохранения в настоящее время полностью неэффективна, никак не влияет на продолжающее ухудшаться здоровье населения и поэтому нуждается в кардинальных и тщательно взвешенных системных преобразованиях, поскольку системный кризис может решаться только системным путем. 2.Неэффективность здравоохранения обусловлена тем, что в своей динамике оно благодаря чиновникам от медицины и руководителям- клиницистам оказалось постепенно втянутым в замкнутый круг, когда основные силы и средства сосредоточены в "тыловом", третичном здравоохранении. Принцип оплаты "за пролеченного больного" привел к тому, что чем будет больше больных (и, соответственно, меньше здоровых), тем выгодней здравоохранению, поскольку больше средств поступит в систему, а чем больше будет тяжелых больных (что сейчас наблюдается), то тем больше средств будет направлено на оказание третичной помощи- узкоспециализированной, высокотехнологичной и дорогостоящей, хотя её эффективность (отношение результатов к затратам) полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. И, если, к примеру, рак будет выявляться на 3-4 стадии (а сейчас это почти треть всех случаев, что само по себе беспрецедентно), то вся эта высокая технология будет ни к чему. В результате деградируют профилактика, не финансируемая из средств ОМС, и раннее выявление заболеваний, практически не развиваются система охраны здоровья и первичная медико-санитарная помощь. Фактически медицина из массовой оздоровительной и предупредительной превратилась в индивидуальную и лечебную. И действия внутри отмеченного круга носят центростремительный характер, что с каждым новым витком усиливает неэффективность системы. 3.Предлагаемые правительством преобразования в виде 4-х законопроектов еще более усугубят ситуацию, резко снизят доступность помощи даже не вследствие увеличения очередей, а за счет нарастания платности и коммерциализации. При этом будут нарушены все конституционные права граждан, а вместо системы здравоохранения появится набор не связанных между собой самостоятельных вначале некоммерческих, а затем коммерческих (в нашей стране грань между ними условна и легко преодолима) медицинских учреждений. Кстати, никто из авторов этих законопроектов не просчитывал их последствия для населения и медицинских работников. А они будут, и это очевидно, крайне негативными, а о профилактике вообще можно будет забыть. Об этом говорилось в записке N1. 4.Отход от продекларированных в Конституции РФ, Основах законодательстве об охране здоровья граждан, Законе о защите прав потребителей демократических принципов ведет к тому, что пациент в очередной раз, но теперь уже узаконено, становится винтиком системы и только лишь потребителем того, что ему могут предложить. Пока еще не сформировалось, к сожалению, у медицинских чиновников и реформаторов понимание того, что не пациент существует для здравоохранения, а наоборот. 5.Единственным системным выходом из создавшейся ситуации, не ущемляющим права граждан и значительно улучшающим всю профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь населению является необходимость разорвать отмеченный патологический круг. А затем нужно совершить, образно говоря, организационный разворот всей системы здравоохранения лицом к массовому пациенту. Как это сделать максимально безболезненно и постепенно изложено в записке N2, в которой также в определенной мере представлено соответствующее обоснование. В основе всей системы здравоохранения должны находиться права граждан на здоровье и на получение необходимой и качественной медицинской помощи. А. Общие замечания по приоритетным направлениям развития здравоохранения в РФ на 2005-2006 г. 1.На один год приоритетные направления (даже не проблемы), как правило, не устанавливаются, поскольку носят, как минимум, среднесрочный характер. Намерение сломать через ногу за один присест целую социальную систему может привести к непредсказуемым последствиям. Мировой опыт показывает, что для серьезных, продуманных, просчитанных и не болезненных изменений в здравоохранении по выделенным приоритетам минимальные сроки составляют 10 лет. Это программы в США на 1980-90 гг. (Health promotion. Diseases prevention. Objectives for the nation), на 1990-2000 гг. (Healthy people), на 2000-2010 гг., в Англии на 1998-2010 гг. и т.д. 2. В преамбуле говорится о цели- укреплении физического и социального благополучия граждан, вклад в формирование производственного потенциала общества, однако нигде не показано, как предлагаемые законопроекты на это повлияют. Судя по всему влияние может быть только негативным. 3. Те же самые законопроекты на сей раз они лучше закамуфлированы. Перед законопроектами выстлана смягчающая подушка в виде поверхностного анализа состояния здоровья и здравоохранения. При этом совершенно очевидно, что из этого анализа вовсе не вытекает целесообразность и обоснованность предлагаемой реформы. Здоровье само по себе, здравоохранение тоже, а реформы как бы стоят особняком, ни одну из обозначенных проблем здоровья и здравоохранения не решающие. Т.е. никакой абсолютно связи между представленными проблемами здоровья и намечаемыми преобразованиями нет и ни одна из этих проблем здоровья не будет решена. 4. Видимо, поэтому в материалах напрочь отсутствуют цели, которых надо достичь, количественные ориентиры ожидаемых результатов, задачи, которые нужно в процессе реформирования решить, оценка последствий принимаемых решений и действий. Опять же не показано (а без этого принимать эту концепцию нельзя), как это все отразится на населении, на его здоровье, на пациентах, на врачах и других медработниках, а о профилактике тут вообще нет ни звука и она, как экономически не состоятельная и не имеющая отношение к ОМС, просто выпадает из предлагаемой реформы. У Минздрава, судя по материалам к заседанию правительства, совершенно нет понимания того, что в основе всей системы здравоохранения находится пациент и его право на здоровье и получение необходимой помощи. В этих материалах пациент представлен лишь в роли пассивного потребителя того минимума медицинских услуг, которые отрасль готова ему предоставить по установленным ею же правилам, в установленным ею порядке. При этом ни потребности населения, ни мнения общественности не учитываются и в таком, можно сказать самом плохом из возможных вариантов обществу навязывается предлагаемая экономистами и их сторонниками реформа такой сложно организованной и весьма специфичной системы. Эти материалы- чисто и узко ведомственный административный подход, который граничит с навязчивой идеей. У авторов нет понимания (судя по документу) того, какой должна быть первичная медико-санитарная помощь (Primary Health Care), т.е. первичная забота о здоровье, они её путают с первичной медицинской помощью (Primary Medical Care), которая является доврачебной, и таких ляпсусов там достаточно много. Тем не менее, все преобразования авторы упорно сводят только к предлагаемым законопроектам, и больше ни к чему, ошибочно считая, что только экономическими механизмами, которые никогда не были главенствующими в здравоохранении, можно решить все проблемы 5. Опять же в преамбуле говорится о необходимости стратегии развития, но скорее это будет деструктивная стратегия, что вполне возможно не до конца осознается идеологами этих преобразований. Авторы ставят вопрос ребром: ничего не менять в системе нельзя, а если менять, то почему-то только по предлагаемому варианту, как будто альтернативные возможности, не уводящие нас от общественного характера системы, вообще не существуют. 6. К наиболее острым проблемам здоровья отнесены низкая рождаемость, высокая смертность, отрицательный естественный прирост населения, что свидетельствует о недопонимании авторами глубинности медико-демографических процессов. На самом деле нас должна беспокоить не низкая рождаемость (аналогичные тенденции во всем мире), а крайне низкая доля здоровых новорожденных, т.е. не количество рождений, а их качество. Без решения этой проблемы длительная и затратная работа по увеличению числа рождений приведет лишь к еще большему числу больных новорожденных. Не высокий уровень общей смертности нас должен беспокоить, а высокая преждевременная смертность и значительная доля в ней предотвратимых случаев. Для этого нужно не полениться сравнить стандартизованные показатели и провести экспертизу. А отрицательный естественный прирост населения на 65% обусловлен сверхсмертностью и только на 35% низкой рождаемостью. И действительно, средний возраст умерших практически от всех причин молодеет, т.е. от них люди стали умирать раньше и в результате ежегодно на 700 тыс-900 тыс человек население страны уменьшается. Но ни одну из этих проблем предлагаемые законопроекты не решат, напротив, ситуация еще более усугубится. Это еще раз подтверждает полное отсутствие связи между концепцией и предлагаемыми законопроектами. Вместо системного подхода мы видим разорванное мышление. Правильно, что смертность определяет среднюю продолжительность жизни, по которой мы отброшены на 50 лет назад, а чтобы достичь нынешнего уровня развитых стран может понадобиться порядка 100 лет, в то время как в 60-е годы отставание составляло всего 2-3 года. Сейчас мальчики, достигшие 16 лет. проживут меньше, чем в 1898 г. Растет инвалидность, за 7 лет на 50%. Да и прогнозы, приводимые авторами на ближайшие годы, весьма не утешительны. 7. Авторы ссылаются на предыдущую Концепцию 1997 г., в которой так же, как и сейчас, не выделены приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения, но ставилась цель сохранения и улучшения здоровья граждан, снижения заболеваемости и смертности. Но на это нынешние преобразования никак не ориентированы, более того и заболеваемость и смертность возрастут из-за полного отсутствия в намечаемых преобразованиях первичной и вторичной профилактики, не доступной медицинской помощи из-за ее платности и коммерциализации медицинских учреждений, уменьшения объемов финансирования. 8. Представляя основные проблемы здравоохранения, авторы их неверно оценивают. Так основными причинами полной неэффективности нынешнего здравоохранения является сосредоточение больших объемов и средств в третичном (тыловом) здравоохранении в ущерб профилактике, первичной медико-санитарной помощи, раннему выявлению заболеваний. Это все развивать экономически не выгодно, поскольку действующий крайне вредный принцип оплаты за пролеченного больного делает систему заинтересованной в увеличении числа больных, особенно тяжелых. Чем больше больных, тем будет больше денег, а чем будет больше тяжелых больных, тем их больше поступит в третичное здравоохранение, которое никак на показатели здоровья населения не влияет. Вот и получается, здоровье само по себе, а медицинские учреждения также сами по себе, и с новыми законопроектами эта дистанция еще более возрастет. Это главная причина неэффективности, но есть и другие, например, наблюдаемое сокращение объемов амбулаторной помощи неизбежно ведет к росту объемов более дорогой (в 7-10 раз) скорой помощи и стационарной помощи, причем уровень госпитализации уже таков, что ежегодно почти каждый четвертый житель страны укладывается на больничную койку. Пока нет понимания у клиницистов того, что эффективность вторичной и третичной помощи полностью зависит не от числа произведенных ими высокотехнологичных операций, а от того, как сработает первичное звено здравоохранения. Если рак, как сейчас, будет в 30-40% случаев (и эта доля нарастает) выявляться на поздних стадиях, то, несмотря на большие затраты на третичном уровне, положительных результатов не будет. 9.Авторы связывают действие 122 ФЗ с ростом числа обращений (видимо имея в виду посещений) в амбулаторные учреждения, снижение числа госпитализаций. Но дело совсем в другом, просто все сейчас бросились выписывать рецепты и на амбулаторном приеме врачу даже некогда спросить больного о его самочувствии, не говоря уже об обследовании и осмотре. Так что это искусственный рост посещаемости, ни к чему хорошему не приводящий. 10. Авторы показывают износ всего (зданий, транспорта, оборудования и т.д.), хотя так и должно быть, поскольку все средства направлялись в третичное здравоохранение. Говорится также о проведении реформы "в полном объеме", хотя это никак не отражено в последующих документах. Авторы все связывают с несовершенством управления, хотя многие из них уже были в руководстве или в числе советников и ничего не сделали для системы. Они говорят о необходимости ясной стратегии, но в то же время так затуманили законопроекты, что многие врачи до сих пор не могут распознать их суть и направленность. Тем не менее в своем подавляющем большинстве врачи против таких преобразований, о чем говорят результаты проведенного профессионального референдума. 11. Авторы, критикуя вариант "ничего не делать", говорят о нарастающих платности, диспропорциях, неэффективности, снижении доступности. Но как раз предлагаемые преобразования, как показывает анализ последствий принимаемых решений, только усилят эти процессы, не говоря уже о прямых нарушениях действующей Конституции (статьи 41, 2, 7 и др), гарантом которой является Президент. Предлагается создать условия для "маневрирования" финансовыми средствами на уровне учреждений, но к чему это может привести у нас- хорошо известно, к тому же учреждения должны не маневрировать, а оказывать требуемую профилактическую и лечебную помощь населению. Опять авторы перепутали цели и средства. Авторы показывают, что из-за отсутствия маневрирования главные врачи вынуждены содержать ненужные мощности, но это далеко не так. Просто финансовые органы связали зарплату администрации с мощностью учреждений и, к примеру, при развитии дневных стационаров могут сократить ставки дежурных врачей. Вот такая финансовая (внешняя, а не внутренняя) не гибкость и не стимулирует сокращение лишних мощностей, развитие новых организационных форм и т.д. Нужно только одно письмо Минфина и процесс пойдет. Вот таким образом и построено все обоснование, которое никак не связано с предлагаемыми действиями. Далее авторы пишут о наличии сейчас скрытой приватизации учреждений, но после принятия законопроектов она станет открытой и узаконенной, чему есть другие подтверждающие документы. 12. Единственное, с чем можно полностью согласиться в концепции,- это что зарплата подавляющего большинства врачей (за редким исключением врачей-"небожителей" и некоторых руководителей) и другого медицинского персонала не соответствует образовательному уровню и общественной значимости (сюда можно добавить и интеллектуальную собственность врачей). Однако далее следует лозунг: "Повышение престижности роли врача- задача не только медицинской общественности, но и общества в целом". Задача важная, но дальше она нигде не раскрывается (зачем тогда ее упоминать) и остается декларацией, поскольку, видимо, авторы не знают, как это сделать. 13. Далее следует раздел, связанный с экономическими проблемами здравоохранения, вызывающий наибольшее число вопросов. Там говорится, что сейчас имеет место финансовая необеспеченность государственных гарантий. Возникают вопросы, зачем тогда их декларировали, зачем вносили в постановления правительства, кто это делал, кто понес ответственность и, вообще, что это за ответственность и каково государство, которое официально гарантирует и не исполняет. Кстати, эти гарантии готовили в том числе и авторы нынешних преобразований, которые и за них также не будут нести ответственность. Поэтому все не подготовлено и не просчитано. Затем говорится об имеющем место территориальном неравенстве, что свидетельствует о невыполнении рядом федеральных органов своей выравнивающей роли. Кто в этом виноват, почему это произошло, и совсем не только потому, что территории имеют разные возможности. Авторы подчеркивают отсутствие побуждающих экономических механизмов, и это говорят как раз те люди, которые придумали такие экономические критерии (например, оплата за пролеченного больного и т.д.), которые завели систему в медицинский и экономический тупик. 14. Главная ошибка авторов состоит в том, что они отделяют государственные расходы от средств граждан. На самом деле государственный бюджет в большей части как раз и формируется из средств граждан (взносы, прямые и косвенные налоги, заложенные в цены, т.д.), т.е. это наши же деньги и люди просто не понимают, почему за одно и тоже они должны платить дважды и почему государство не хочет распорядиться этими средствами во благо самих же людей. Вместе с тем государственные расходы на здравоохранение, как справедливо отмечено, не достигли уровня пятнадцатилетней давности (!). Но это опять же не средства государства, а наши деньги. Авторы подчеркивают, что происходит нерегулируемое замещение государственных расходов и, видимо, поэтому хотят их законодательно отрегулировать. Предлагается разделить всю помощь на бесплатную (по самому минимуму) и платные услуги, но нигде в мире такого нет. Там делится население по доходам (например, в Голландии, Германии и т.д.) на тех, кому помощь предоставляется за счет национальной системы страхования и тех, кто должен покупать частные страховки по ДМС. Вообще ничего бесплатного не бывает, и медицина тоже платная, но оплачивается из наших налогов. Новые законопроекты фактически ведут к дополнительно платной (из кармана) и недоступной медицине, к усилению неравенства, к коммерциализации и приватизации. Исследования показывают, что через кассу платежи за услуги не пойдут, поскольку в этом не заинтересованы ни врач, ни пациент. И, вообще, между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений, и врач не должен рассматривать пациента в качествен источника своих доходов. Основной же целью предлагаемых некоммерческих учреждений является извлечение прибыли, а грань у нас между коммерческими и некоммерческими организациями весьма условна. Кстати, ни в одной стране мира нет опыта приватизации государственных и муниципальных медицинских учреждений, поэтому в качестве примера, видимо, придется использовать опыт приватизации торговых и промышленных предприятий. 15.Авторы справедливо критикуют нынешнюю модель ОМС, но как раз именно они её и разрабатывали, и продвигали. Возникает вопрос, а может быть вотум доверия тем людям, которые и создали полностью неэффективное здравоохранение? Хотя в работе есть упоминание программно-целевого подхода, однако , к сожалению, он не был авторами использован, о чем свидетельствует отсутствие всех атрибутов этого подхода. Авторы предлагают установить соответствие выполняемых функций и финансирования, т.е. попросту говоря, подогнать объемы помощи под выделяемые средства, провести оптимизацию бюджетных расходов, что на деле означает их сокращение и т.д. 16. В то же время авторы стараются себя обезопасить, хотя бы на словах, утверждая, что реализация намечаемых преобразований возможна лишь при росте расходов в среднесрочной перспективе до 4% ВВП. Это позволит увеличить и зарплату. Значит, реформы начинаем сейчас, не дожидаясь среднесрочной перспективы, а зарплату увеличим, когда будет 4%. Тогда же решим проблемы износа, замены оборудования и другие. Авторы говорят об инвестициях, но они абсолютно нереальны по многим причинам, в том числе из-за имеющей место налоговой политики, не привлекательности отрасли из-за невозможности делать быстрые деньги, не готовности потенциальных инвесторов и т.п. Красивые слова о социальной солидарности и справедливости никак не корреспондируют с намечаемыми преобразованиями, поскольку создается новая медицина, но не для бедных, а для богатых, которые на самом деле в ней не очень нуждаются, т.к. лечатся в других местах. Авторы замечают, что в бюджете на 2005 г. финансовое обеспечение предлагаемых преобразований не предусмотрено, и несмотря на это, выходят в правительство с предложениями реформ на 2005-2006 гг. Более того, доля расходов федерального бюджета на здравоохранение в % от ВВП и от всех расходов федерального бюджета в 2005 г. уменьшается по сравнению с 2004 г. 17. Если , как утверждают авторы на стр.20, государственные гарантии будут практически полностью совпадать с программами ОМС, то зачем они нужны вообще. Не проще ли оставить за бюджетами только высокие дорогостоящие технологии, социальные болезни, сан- эпиднадзор и т.д. Или, наоборот, собираемые налоговыми органами взносы и бюджетные средства направлять напрямую в местные органы здравоохранения, а оттуда- в медучреждения. И тогда необходимость в достаточно сложной и архаичной системе ОМС отпадет. Ведь она хороша только в условиях, в основном, частного здравоохранения и вводилась тогда, когда были частные врачи и частные клиники для защиты интересов застрахованных. Поэтому на странице 26 правильно отмечается несовместимость государственных и муниципальных учреждений со страховой моделью, которой больше подходят частные учреждения. Сейчас считается более прогрессивной национальная система здравоохранения при достаточно жестком парламентском и общественном контроле в сочетании с ДМС. 18. Оплату труда предполагается проводить на основе набора показателей и объективных методов оценки, которые пока не разработаны. Вот и получается, как обычно, реформа пойдет, и в ее процессе нужно будет еще очень многое дорабатывать. Говорится о необходимости формировать госзаказ и о многих других работах, которые потом будут делать в спешном порядке. Изменение организационно-правовых форм действительно может повысить эффективность используемых ресурсов, но крайне негативно отразится на населении. Вообще все эти преобразования создают еще один очаг напряженности в обществе, гораздо более мощный, чем "монетизация льгот", поскольку касаются всего населения. 19. Выделенные направления изменений (стр.28), ничего общего с законопроектами не имеющими, относятся по понятным причинам только к чисто лечебной сфере, повторяя ошибки переходного периода. Как нет представлений у авторов о том, что являет собой первичная медико-санитарная помощь, точно также нет понимания того, каким на самом деле должен быть врач общей практики. Кроме того, размер оплаты его труда хотят поставить в зависимость от уменьшения направлений на консультации и госпитализацию, что принципиально неверно, а его внедрение позволит освободить узких специалистов не от рутинной работы, как считают авторы, а значительно уменьшит нагрузку на них, отсекая 30% ненужных посещений и 40% посещений, которые может взять на себя врач общей практики. И тогда врачи узкие специалисты станут консультантами для врачей общей практики, практически не ведя самостоятельный прием. 20.Говоря о преобразованиях в стационарной помощи, авторы проходят мимо важнейшего вопроса выбора маршрута движения пациентов, игнорируя опыт медицины в годы ВОВ. И сейчас можно встретить больного с пневмонией от сельской участковой до областной клинической больницы, т.е. нужны не просто обоснованные показания к госпитализации, а адресные с указанием адекватной помощи в больницах разного типа и разного уровня. 21. Относительно высоких технологий, которые являясь по сути индивидуальными, не должны развиваться в ущерб массовым и эффективным методам. Авторы неверно оценивают возможные результаты деятельности этих служб в виде снижения смертности, инвалидности и т.д. На самом деле, в лучшем случае может снизиться летальность (т.е. отношение умерших не ко всему населению, а к числу заболевших, да и то не ко всем), улучшиться качество жизни больных и инвалидов и т.д. 22. В разделе 4.2 Финансовое обеспечение говорится о том, что "модернизация" потребует дополнительных средств. Значит, новые законопроекты не только вредны сами по себе, но к тому же ничем не обеспечены и будут реализовываться без необходимого, по мнению авторов, укрепления материально- технической и кадровой базы. Не лучше ли сделать так, чтобы утром -деньги, а стулья- вечером, а не наоборот. Рекомендуемый авторами принцип "деньги следуют за пациентом" плох сам по себе, поскольку зависит от того, куда направят данного пациента. Кроме того никакими комиссиями невозможно будет установить, нуждался ли пациент в консультации невропатолога и почему врач общей практики его не направил. А не направил для того, чтобы оставить у себя деньги. Поэтому в принцип частичного фондодержания необходимо вложить иной смысл. 23. Авторы упоминают о Болонской декларации, видимо не зная, что её осудила ВОЗ и многие страны не поддерживают, особенно в области медицинского образования. Резко против нее выступили и Всемирная медицинская ассоциация и национальные медицинские ассоциации. Разрабатываемые у нас стандарты образования пока еще не полностью соответствуют европейским требованиям, как говорится в документе, а лишь к ним приближаются. Далее авторы выделяют экономически и клинически эффективные методы лечения, хотя эффективность одна- это отношение результатов к затратам, которые могут иметь разное выражение, в том числе в виде экономических и клинических показателей. Ну и в самом конце концепции приводится голословное утверждение о том, что реализация приоритетных направлений будто бы требует принятия предлагаемых законопроектов, хотя они ни откуда не вытекают и ничем не обоснованы, не подкреплены доказательными просчетами и убедительными ожидаемыми результатами. Авторы кое-что изменили и в пояснительных записках. Например, в записке об ОМС сказано, что целью является создание реальных условий... за счет финансовой сбалансированности. Интересный поворот, тем более, что денег на ОМС будет выделено почти в 2 раза меньше. Что-то невнятное сказано там же об институте социального партнерства. В название проекта закона о гарантиях намеренно не включено слово бесплатное, т.к. государство будет гарантировать как бесплатную, так и платную помощь. Далее сказано, что гарантируемые объемы устанавливаются по стандартам и намеренно ничего не говорится о том, что эти стандарты будут минимальными. Завесу здесь приоткрывает интервью А. Жукова (АиФ N4, 2005), где он прямо говорит о предоставлении "необходимого (кому? кто будет определять? и устроит ли это тех, кому он предназначен?) бесплатного минимума, а остальное -за деньги". Предлагаемые некоммерческие организации (так же как и любые коммерческие) имеют своей главной целью извлечение прибыли, а не оздоровление и лечение пациентов. Единственное малозаметное их отличие от коммерческих состоит в распределении прибыли, на что её можно потратить, а на что нет, но эта грань, особенно в нашей стране настолько тонка, что легко преодолима. Вот и получается, что истинной целью реформы является не улучшение здоровья (напротив, будет ухудшение, т.к. чем больше больных, тем выше будет прибыль) или функционирования здравоохранения, а узаконивание платной помощи, коммерциализация здравоохранения с последующей приватизацией медицинских учреждений. Б. Замечания и предложения по законопроекту об ОМС 1.Необоснованное снижение ставки ЕСН (нужно снижать НДС при одновременном повышении ЕСН) приводит к почти двукратному уменьшению средств по ОМС, направляемых на места непосредственно для оказания медицинской помощи гражданам. Положение усугубляется тем, что по последним данным Счетной палаты задолженность по сбору ЕСН составляет сейчас 142 млрд. рублей и её рост продолжается из-за отсроченных и несвоевременных платежей и различных схем ухода от этого налогообложения. А это означает, что объемы помощи по программам ОМС будут значительно сокращены или не выполнены, что будет снижена зарплата и сокращено значительное число врачей и другого медперсонала, причем не в третичном звене здравоохранения, а именно там, где их и сейчас катастрофически не хватает- в первичном звене и сельской местности. Поэтому слова о финансовой сбалансированности означают только одно- сокращение расходов. 2.Законопроект об ОМС не полностью корреспондирует с ФЗ более высокого уровня- Об основах обязательного федерального социального страхования, состав которого, т.е. обязательного соцстраха (ОСС), входит наряду с пенсионным и социальным также и медицинское страхование. ОСС- это часть государственной системы социальной защиты населения, фактически защищающая работающих граждан от возможных изменений их материального и (или) социального положения. 3.В статье 2 законопроекта записано, что ОМС- это есть конституционная гарантия бесплатной помощи, но не указано, что она бесплатна только в пределах минимальных объемов и что Конституция тут не причем, поскольку там четко записано, что бесплатно помощь оказывается в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, а если они становятся автономными некоммерческими, то автоматически выбывают из-под юрисдикции 41 статьи Конституции. Или нужно менять Конституцию, или не менять организационно-правовые формы медицинских учреждений. 4.Из числа застрахованных граждан по системе ОМС в части неработающего населения выпали некоторые группы граждан, в том числе домохозяйки. В статье 7 пункты 4-6 можно объединить, как имеющие один смысл- о размере страхового взноса. В этой же статье говорится о публичных интересах, видимо имея в виду общественные интересы. Расчет страховых взносов будет определяться по специальной методике, которая затем когда-то будет разработана. А почему не сразу, в одном пакете, для ясности. 5.В статье 8 четко указано, что страховым случаем является заболевание, а это означает что медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, будут, как и прежде, заинтересованы в росте числа случаев заболеваний и будут выступать против профилактики, которая и так нигде не выглядывает. Все деньги по ОМС уйдут в лечение, то есть на здоровье населения практически мало как отразятся, хотя еще с древних времен хорошо известно, что болезни легче и менее затратно предупредить, чем потом их лечить. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о замене страхования по ОМС на социальное страхование здоровья, как это делается во многих странах с системой страхования. Такие материалы можно предоставить. 6.Нигде в законопроекте не указано, что в стране создается единая национальная система ОМС и что однажды полученный страховой полис является гарантом получения необходимой помощи в любом месте. Фактически это ведет к привычному уже дроблению ОМС на множество мелких моделей. Права застрахованных минимальны, так же как и ответственность страховщиков. Фактически они не несут никакой ответственности перед застрахованными или их представителями и не обязаны перед ними отчитываться, как это имеет место в других странах. 7.В законопроекте многие положения представлены в инверсионном виде. Например, создается вначале некий перечень услуг, который страховая организация должна приобрести для своих застрахованных, мнением которых не очень интересуются. А должно быть наоборот, вначале определение потребности населения в различных видах медицинской помощи, затем под них формируется перечень услуг, которые потом оцениваются в стоимостном выражении и только после этого определяется, сколько денег нужно. То есть решается задача экономического обоснования замещения потерь человека. 8.Необходимо в законопроекте указать, это будет единый тариф или дифференцированный? Если дифференцированный, то как, на село и город, по территориям или на работающих и неработающих, поскольку работающий, как правило, тратит меньше средств, чем не работающий. Так, в Англии установили, что люди (в том числе дети), относящиеся к разным из шести принятых в стране групп населения по видам занятий, имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности; это означает, что они требуют не одинаковых, как у нас, а разных объемов медицинской помощи и, соответственно, разных затрат. Зная их количество, легко обсчитать общие расходы на медицинскую помощь. Может быть работающие должны иметь хотя бы приоритет в очередности получения медицинской помощи? 9.Установленные объемы медицинской помощи по ОМС должны быть предметом договорных отношений с участием профсоюзов, медицинской общественности и представителей пациентов. Финансовые потоки при этом должны остаться за пределами переговорных столов и обсуждаться должны лишь объемы помощи застрахованным и приоритеты. Кстати ВОЗ и раньше, и теперь предостерегают нас от передачи общественных средств в руки частных страховых организаций. Почему бы нашим разработчикам не изучить в этом отношении позитивный опыт других стран, имеющих национальную систему страхования? 10.В законопроекте есть много лишнего при том, что многое не включено. Например, дополнительное медицинское страхование не является обязательным и поэтому из закона об обязательном медицинском страховании должно быть исключено. Оно требует отдельных нормативных актов. Или система добровольного медицинского страхования. Она является индивидуальной и частной и практически не имеет отношение к общественной и солидарной системе ОМС. Точно также ДМС требует отдельных нормативных актов и более подробной регламентации в замещающей, добавочной и дополнительной части. Для более активного развития ДМС должны быть законодательно прописаны некоторые (временные) налоговые льготы для страховых организаций. С другой стороны, в законопроекте не нашлось места для представления управления всей системой и механизмов управления, как и в каких случаях включаются выравнивающие механизмы, например, при более высокой цене за услугу, или когда? Какой будет подотчетность и подконтрольность и т.д.? 11.Видимо, несколько позже, особенно в связи с дефицитом средств, может возникнуть вопрос о каких-то, пусть минимальных платежах самих застрахованных. Со временем при среднем ежемесячном доходе на одного человека в 500 долл. можно к этому вопросу вернуться, поскольку люди должны также более ответственно относиться к своему здоровью. Но сейчас, когда у 70% населения страны 60% доходов уходит на приобретение продуктов питания, а 30 и более процентов на коммунальные платежи, постановка такого вопроса является преждевременной. Хотя 30% населения могли бы соучаствовать в ОМС в размере до 1.5% и даже более от своих доходов. Таким образом, законопроект об ОМС нуждается в доработке и его нельзя рассматривать отдельно, в отрыве от остальных подготовленных законопроектов, поскольку только вместе они дают представление об истинных намерениях их разработчиков и покровителей. 4. Что ока зывают учреждения здравоохранения: медицинскую помощь или медицинские услуги-2008 г. "И помогают мне мои друзья, Они мне дали всё, что знаю я. Их имя: где, и как, и что, И почему, когда и кто" Р. Киплинг Сразу же вопрос на засыпку: пациенту с гипертоническим кризом вводят сернокислую магнезию - что это, медицинская помощь или медицинская услуга? На самом деле вопрос этот чрезвычайно серьезен, поскольку за этим стоят живые люди, используемые ресурсы, платность и бесплатность, качество, доступность и многое другое, что в итоге не может не отразиться на здоровье граждан и моральных устоях здравоохранения. Считается, что медицинская помощь - понятие широкое, расплывчатое, неконкретное, трудно измеряемое, а медицинские услуги конкретны, четко обозначены, имеют границы и стоимость, легко классифицируются. Медицинская услуга фактически пришла в здравоохранение с рынка, вместе с системой ОМС, которая в нынешнем виде ничего общего с рыночными отношениями и принципами страхования не имеет. Просто это еще один источник финансирования здравоохранения, появившийся вынужденно в связи с резкой секвестрацией бюджета в 1990-ые годы. Почему это важно? Если вместо медицинской помощи употреблять медицинские услуги, то здравоохранение автоматически становится обслуживающей системой в одном ряду со сферой бытового и коммунального обслуживания, парикмахерскими, банно-прачечными комбинатами, химчистками, со сферой торговли, а врачи приравниваются к продавцам на городских и муниципальных рынках. Поэтому вначале проведем семантический анализ термина "услуга". Услуга происходит от слова "слуга" и производных от них (служить, прислуга, обслуга, обслуживать и т.д.). В "Толковом словаре живого великорусского языка" В.И. Даля, выпущенном в 1863-66 гг. среди 200 тысяч слов нет таких терминов как услуга или обслуживание. Нет их и в самой крупной дореволюционной универсальной энциклопедии , выпущенной в виде 86 томов в 1890-1907 гг. акционерным издательским обществом "Ф.А. Брокгауз - И.А. Ефрон". В четырехтомном "Толковом словаре русского языка" Д.Н. Ушакова, выпущенном в 1934-40 гг. и содержащем 90 тысяч слов и словарных статей, услуга ассоциирована с прислугой, готовый к услугам, предложить услуги. Здесь приводится определение услуги как действия, приносящего пользу другому, и расшифровывается как обслуживание потребителя, машин, станков, паровоз обслуживают спаренные бригады и т.п. А в конце приведена фраза из "Евгения Онегина" А.С. Пушкина: "Нашел он полный двор прислуги". И как тут не вспомнить крылатую фразу: "Служить бы рад, прислуживаться тошно". В однотомном словаре русского языка С.И. Ожегова (издания 1949, 1990, 1992 гг.) среди 80 тысяч слов и фразеологических выражений значится: оказать услугу, предложить услуги, бюро добрых услуг, бытовые услуги, к вашим услугам, все виды бытовых и коммунальных услуг. Обслуга означает обслуживание кого-нибудь в быту, обслуживающий персонал, официанты. Обслуживать - это делать работу по удовлетворению чьих-либо бытовых нужд. И далее - обслуживающий персонал, обслуживание клиентов, покупателей, сфера обслуживания, круг бытовых услуг населению. И впервые в этом словаре появилось словосочетание "медицинское обслуживание" без какой-либо расшифровки. Теперь становится ясным, когда и почему медицина была сознательно отнесена к сфере обслуживании, а врач поставлен в положение слуги. А слугам, как известно, достаются ошмётки с барского стола, т.е. здравоохранение стало финансироваться по остаточному принципу. Иначе говоря, когда все бюджетные средства распределены по тяжелым и легким отраслям промышленности, на строительство, обслуживание руководящего аппарата и т.д., то всё, что от этого осталось, делилось на здравоохранение, образование, культуру и науку. Отнесение здравоохранения к сфере обслуживания очень больно ударило по всем медицинским профессиям, уронило их престиж до нижайшего уровня и соответственно установило размеры оплаты труда. В Большой советской энциклопедии (1-ое издание в виде 66 томов - 1926-33 гг., 2-ое издание в виде 52 томов - 1950-60 гг., 3-е издание в 30 томах - 1969-78 гг.) услуги определяются как форма непроизводственного труда, торговля, общественное питание, ремонт, сфера обслуживания, коммунальные услуги, бытовые услуги, услуги торговли. Сослужить означало в энциклопедии оказать услугу, угодить. Вместе с тем, в БСЭ такого понятия как медицинская услуга нет. В Большой медицинской энциклопедии в статье о медико-санитарной помощи в Великобритании упоминается об оплате услуг врачей. Представляется, что это был достаточно вольный перевод И.И. Случевского, с которым мне довелось работать в свое время во ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А. Семашко. Аналогичная ситуация в статье О.А. Александрова о медико-санитарном состоянии здравоохранения (интересное сочетание!) и социальном обеспечении во Франции с разбивкой на отдельные департаменты. Там сказано, что службы социального страхования устанавливают частнопрактикующим врачам тарифы на медицинские услуги, а сами фонды социального страхования предназначены для компенсации затрат на медицинские услуги. Больше нигде в БМЭ словосочетание "медицинские услуги" не встречается. Более того, там говорится об услугах, но в коммунальном хозяйстве и приводятся материалы съездов КПСС. Так, в материалах 21 съезда КПСС (1959 г.) говорилось об улучшении медицинского, культурного и бытового обслуживания населения, а в материалах 24 съезда КПСС (1971 г.) и в задачах девятой пятилетки (1971-1975 гг.) среди прочих ставилась задача развития сферы услуг, системы здравоохранения и организации отдыха трудящихся. Как видно из этого, система здравоохранения и сфера услуг - это разные вещи. В определении здравоохранения (Н.А. Виноградов) в БМЭ словосочетание "медицинская услуга" отсутствует, а речь идет о медицинских мероприятиях и медицинской помощи. Описывая системы здравоохранения других стран, В.А. Виноградов также нигде не упоминает о медицинских услугах. Поневоле может сложиться впечатление, что термин "медицинская услуга" пришел к нам с Запада. Рассмотрим наиболее популярные западные словари. В английских словарях (а их 130) услуга переведена как service, good turn, что означает бытовые, коммунальные услуги, удобства, уход, обслуживание, сфера услуг, товары и услуги. В компактном Оксфордском словаре, содержащем 145 тысяч слов, фраз и определений, service - это действие в процессе обслуживания, обслуживание официантом, работа по ремонту. Во французских словарях service означает то же самое, в итальянских - servizio, favore, добавлены банковские услуги, в испанских - servicio - к вашим услугам, услуга за услугу, служба, сервис, в немецком - dienst, gefallen - имеют оттенок любезности при оказании услуг. Как видим, в зарубежных словарях услуга никак не ассоциируется с медицинской. Таким образом, услуга это service и используется в бытовом смысле (в кафе, ресторане, парикмахерской, прачечной), означает также обряд, службу, подачу, сервиз и т.п. В то же время сочетание Мedical service или Health service означает не медицинскую услугу, а медицинскую службу. Еще Б.В. Петровский резко протестовал, чтобы здравоохранение было отнесено к сфере обслуживания, когда вместо медицинской помощи употребляли медицинское обслуживание. И это правильно, т.к. обращение человека в сферу обслуживания является добровольным делом, добровольной является и оказанная ему услуга. Во взаимодействии "продавец услуг - покупатель услуг", особенно на наших рынках, продавец всегда готов обмануть покупателя, не довесить товар, причем за качество услуги или товара он не несет никакой ответственности (за качество отвечает производитель товара, но это нужно еще доказывать). Продавец может отказаться продать товар или услугу, вплоть до того, что может даже послать покупателя подальше. Перенос принципов и характера взаимодействия "продавец услуг - покупатель услуг" на "врач - пациент" не только не правомерен, но и не этичен. Дело в том, что экономическими принципами рыночных отношений являются возможность выбора и конкуренции, а также торг, влияющей на цену товара. Поэтому неэтично представлять пациента в виде покупателя, а врача в виде торгаша. Рыночники от медицины постарались перевести достаточно ясные и устойчивые понятия в здравоохранении в рыночную терминологию. Так, медицинская помощь превратилась в набор медицинских услуг, потребность населения в различных видах медицинской помощи - в спрос на медицинские услуги, удовлетворение этой потребности - в потребление медицинских услуг, медицинское учреждение - в производителя медицинских услуг, пациент - в потребителя медицинских услуг, а врач - в поставщика медицинских услуг и т.д. Всё это очень сильно искажает существо взаимодействия между пациентами и врачами и переводит их из чисто медицинских на экономические рыночные рельсы. Не случайно, многие уже договорились до того, что медицинские услуги относятся к социально значимым экономическим благам. Видимо, такие блага нужно принимать с благодарностью, т.к. в них как бы заложена благотворительность государства в плане оказания медицинских услуг населению. Но на самом деле, это не благо, а прямая обязанность государства, бюджет которого в прямом или косвенном виде формируется за счет населения. Ведь хитрость тут состоит в том, что сегодня это благо есть, а завтра оно может начать исчезать (мол, сколько можно заниматься благотворительностью) и тогда будут открыты двери для полностью платной медицины. А в условиях платной медицины, когда деньги из средства станут целью, защищать интересы и пациентов, и врачей будет затруднительно. Их права нужно защищать не по отдельности, а совместно. Для этого наряду с кардиологическим обществом врачей нужно создавать общество кардиологических пациентов и т.д., тем более, что еще в 1996 г. Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ в Стокгольме объединил Декларацию о правах пациентов в Европе и Декларацию Международной медицинской ассоциации. Об этом мы писали еще в 2000 г. в опубликованной статье "Права пациентов как основа функционирования общественного здравоохранения". В здравоохранении речь идет не о добровольности, а о жизненно важных показаниях, когда врач хочет он того или не хочет, нравится ему пациент или не нравится, просто обязан оказать пациенту необходимую помощь, что еще раз подчеркивает разницу между добровольностью и обязательностью. Если речь идет об услуге, то тогда врач должен отвечать не за пациента, а за то, оказал ли он адекватную услугу или нет. И в таком случае (т.е. при добровольном характере медицинских услуг) действия или бездействия врача не должны быть уголовно наказуемыми, как это предусматривает УК РФ. Это также в корне противоречит мировым тенденциям в медицине, когда врач, например, работающий в первичном звене здравоохранения, отвечает за пациента, где бы он не находился (даже в стационаре), а не за оказанную услугу. Само слово "услуга" для врачей звучит оскорбительно, но тем самым государство четко указывает место медицине, загоняя ее в стойло сферы обслуживания. Соответственно, отсюда вытекают и престиж врачебной профессии в нашем обществе, и оплата труда врачей. Напомним, что практически во всех англоязычных и испаноговорящих странах врачи занимают первые места и по престижности, и по оплате (дипломированные медсестры по этим показателям входят в первую десятку всех профессий), в Японии - второе место, в Скандинавских странах - третье, а у нас - почти в самом конце списка профессий. На самом деле врачу доверено не оказывать услуги, а жизнь и здоровье пациента (которые не могут служить товаром и предметом торга в товарно-денежных отношениях), что должно расцениваться в качестве высшей общественной ценности и соответствующим образом оплачиваться, о чем мы уже писали. Так почему же у нас сейчас пропагандируется и усиленно навязывается так называемые "рыночниками от здравоохранения" понятия медицинское обслуживание и медицинская услуга? По нашему мнению тут всё очень просто. Медицинская помощь согласно Конституции РФ должна быть бесплатной для пациента (т.к. она заранее оплачена населением в виде налогов и страховых взносов), а о медицинских услугах в Конституции нечего не говорится, и поэтому их можно сделать платными. То есть, идея с медицинскими услугами заключается не в улучшении здравоохранения, а в намерениях переложить дополнительное финансовое бремя на плечи тех же пациентов, которые нуждаются в медицинской помощи. Иначе говоря, введение в здравоохранение понятий "медицинский рынок" и "медицинская услуга" фактически распахивает ворота для платной медицины. А поскольку 70% населения в нашей стране вряд ли сможет выделить для этого дополнительные средства, то это будет содействовать углублению неравенства в доходах и возможностях, ухудшению здоровья, нарастанию противоречий в обществе. Это всё для нашей страны не нужно, особенно в условиях кризиса, который продлится еще 2-3 года. Как будто предвидев предстоящие кризисные явления, родоначальник "японского чуда" Эдвардс Деминг еще в 1980-х годах (издание на русском языке вышло в 2007 г.) выпустил книгу "Выход из кризиса" с подзаголовком "Новая парадигма управления людьми, системами и процессами", где показал, что средства нужно вкладывать в людей, в увеличение их покупательного потенциала, т.е. в спрос, а не в предложение, что особенно важно при наступлении кризиса. Достаточно решительно в условиях кризиса действовал Президент США Барак Обама, выделивший на спасение экономики в стране 787 млрд. долл. по трем направлениям: на кредитование населения с тем, чтобы граждане могли больше покупать товары длительного использования, что активизирует производство и создаст почти 4 млн новых рабочих мест, на снижение налогов и компенсацию населению процентных ставок по ипотечному кредиту (282 млрд долл.) и на контроль за расходованием банками выделенных им бюджетных средств. В дополнение к этому будет выделено 634 млрд. долл. на 10 лет специально на реформу здравоохранения, поскольку сейчас из 305,5 млн. американцев 48 млн., т.е. 15.7 %, не имеют медицинской страховки. Чтобы это осуществить министром здравоохранения и социальных служб назначена энергичная 60-летняя Кэтлин Сибелиус - губернатор штата Канзас. Это важно, что в США, наконец, поняли, что в условиях кризиса деньги нужно вкладывать целенаправленно в людей, т.е. в спрос, который повлечет за собой активность предложений в виде производства товаров и услуг. По данным Росздравнадзора при оказании платных медицинских услуг в стране сплошь и рядом выявляются нарушения. Так, в 45% субъектов федерации отсутствуют лицензии на оказание платных услуг (хотя они там процветают), в 70% субъектов отмечается отсутствие должной информации для пациентов о платных услугах, а в 21% субъектов платные услуги оказываются не в дополнительное время, а в рабочие часы. Вся эта пародия на насаждаемые в здравоохранении рыночные отношения на первое место выдвигает деньги, а уж затем - проблемы пациентов. В результате растет число допускаемых ошибок, снижается удовлетворенность пациентов и их доверие к медицине вообще. Медицинские ошибки имеют во всех развитых странах, и о том, что происходит в этом отношении в США и Канаде, мы неоднократно писали. Согласно данным Евросоюза в 2008 г. только в больницах вследствие медицинских ошибок пострадало 15 млн человек, и комиссар ЕС по вопросам здравоохранения А. Василиу подчеркнула, что врачебные ошибки возникают примерно в 10% случаев обращения пациентов за медицинской помощью. В то же время, по данным страховой компании РОСНО, не менее 70% пациентов в России удовлетворены качеством медицинской помощи, а основные претензии пациентов относятся к проблемам доступности и организации медицинской помощи, а также к плохому, невнимательному и иногда недоброжелательному отношению со стороны медицинского персонала. Все это вместе взятое приводит к нарушению прав пациентов, обозначенных в Конституции РФ и Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Вместе с тем, Основы являются базисом, из каждой статьи которого, включая права граждан на здоровье и права пациентов, должны были вырасти законы прямого действия , чего в реальности не произошло. Но при защите прав пациентов нельзя забывать и о праве врачей, а всему этому очень мешает сложившееся представление о здравоохранении как сфере обслуживания, оказывающей медицинские услуги. Как справедливо отмечал М.А. Пальцев (2008 г.) не столько изменились нравственные устои врачебной профессии, сколько изменился мир, условия жизни, отношения между людьми, и к медицине опять стали относится как к сфере обслуживания. Причинам этого и посвящена настоящая статья. Исходя из изложенного в Концепции развития здравоохранения РФ должны быть раскрыты три основополагающие посылки: 1. Строго придерживаться статьи 41 Конституции РФ и не делать попыток ее видоизменить или дезавуировать, одновременно развивая ДМС и другие цивилизованные (т.е. не направленные против населения) источники финансирования. 2. Среди всех направлений наиболее приоритетной считать профилактику болезней и развитие ПМСП. 3. Среди всех врачебных дисциплин приоритет по праву должен принадлежать службам материнства и детства, поскольку именно там зарождаются проблемы, требующие впоследствии дорогостоящих высоких технологий. С учетом всего изложенного, отвечая на вопрос, вынесенный в заголовок данной статьи, можно утверждать, что в медицинских учреждениях пациентам оказывают медицинскую помощь, которая подразделяется на профилактическую, первичную медико-санитарную, лечебную (амбулаторно-поликлиническую), в том числе помощь на дому, скорую и неотложную, стационарную, специализированную, высокотехнологичную), реабилитационную помощь и интегрированный медицинский уход с паллиативной медицинской помощью. Медицинская помощь требует специальных медицинских знаний и соответствующего обеспечения ресурсами. Медицинская помощь представляет собой гуманистическое служение (но не прислуживание) не каждому конкретному пациенту, а обществу в целом. Вместе с тем, все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, всё то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи фактически и являются услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер. Исходя из изложенного, следует восстановить в Концепции развития здравоохранения до 2020 г. такое понятие, как медицинская помощь, поскольку она направлена не на обслуживание пациента, а на его оздоровление. 5. РАЗМЫШЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ЗАКОНОПРОЕКТОМ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ-2010 Г. С 1990-Х ГОДОВ ПРАВИТЕЛЬСТВО ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ПОЛИТИКУ НА УСКОРЕННОЕ РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, ВВОДЯ В ТЕРМИНОЛОГИЮ ТАКОЕ ПОНЯТИЕ КАК УСЛУГА, СОЗДАВАЯ ТАК НАЗЫВАЕМУЮ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ, АКТИВНО РАЗВИВАЯ ПЛАТНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН РФ, ПРИДАВАЯ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ХОЗЯЙСТВЕННУЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ, ОБУЧАЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ЛПУ ОСНОВАМ МЕНЕДЖМЕНТА И УПРАВЛЕНИЯ ФИНАНСОВЫМИ ПОТОКАМИ, ПЕРЕКЛАДЫВАЯ СОЦИАЛЬНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ГОСУДАРСТВА ЗА РАЗВИТИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПЛЕЧИ САМИХ ГРАЖДАН, ВКЛЮЧАЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ, КОТОРЫЕ ЗА ВСЕ ЭТО ИСПРАВНО ПЛАТЯТ НАЛОГИ. САМ ТЕРМИН "МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА" АВТОМАТИЧЕСКИ ПРЕВРАЩАЕТ ПАЦИЕНТА В КЛИЕНТА СО ВСЕМИ ВЫТЕКАЮЩИМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ, ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРОДАВЕЦ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ИХ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ, ПОКУПАТЕЛЬ И ПОТРЕБИТЕЛЬ, МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА СТАНОВИТСЯ ТОВАРОМ, КОТОРЫМ МОЖНО ТОРГОВАТЬ, А ЗДОРОВЬЕ ГРАЖДАН ЗДЕСЬ СОВЕРШЕННО НЕ ПРИ ЧЕМ. ВСЕ ЭТО ВМЕСТЕ ВЗЯТОЕ ВЕДЕТ К ПОЛНОЙ ДЕГРАДАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК СИСТЕМЫ И ПРЕВРАЩАЕТ ЕГО В НАБОР ОТДЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, КАЖДОЕ ИЗ КОТОРЫХ БУДЕТ ВЫЖИВАТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО, РАЗРУШАЕТ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЧТО КРАЙНЕ НЕГАТИВНО СКАЖЕТСЯ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ. ПОДСПУДНЫЕ МОТИВЫ ЭТИХ ДЕЙСТВИЙ СОСТОЯТ В ТОМ, ЧТО ГОСУДАРСТВО НЕ НАМЕРЕНО НЕ ТОЛЬКО КОМПЕНСИРОВАТЬ ЕСТЕСТВЕННЫЙ РОСТ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В Т.Ч. В СВЯЗИ С ОБНОВЛЕНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ, НО И ВООБЩЕ СОКРАТИТЬ РАСХОДЫ НА СОЦИАЛЬНУЮ СФЕРУ, ХОТЯ ПО СВИДЕТЕЛЬСТВУ ВОЗ НАША СТРАНА ДАЖЕ ПРИ НЫНЕШНЕМ СОСТОЯНИИ ЭКОНОМИКИ МОЖЕТ ТРАТИТЬ ГОРАЗДО БОЛЬШЕ СРЕДСТВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. ОШИБОЧНО ПОЛАГАТЬ, ЧТО ВСЕ ЭТИ ДЕЙСТВИЯ КАК-ТО ПОВЛИЯЮТ НА ТЕНЕВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ РЫНОК (А КУДА ОН ДЕНЕТСЯ, Т.К. ЯВЛЯЕТСЯ ПОРОЖДЕНИЕМ ЭТИХ ДЕЙСТВИЙ), НА ОСЛАБЛЕНИЕ СТРАХОВОГО ЛОББИРОВАНИЯ, НА ПРОДОЛЖАЮЩИЙСЯ ОТТОК КАДРОВ ИЗ ОТРАСЛИ. ВСЕ ЭТО ЯВЛЯЕТСЯ ЭТАПОМ НА ПУТИ ПРИВАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, А ГРАЖДАНЕ ВЫНУЖДЕНЫ БУДУТ ЗА ОДНИ И ТЕ ЖЕ УСЛУГИ ПЛАТИТЬ ПО НЕСКОЛЬКО РАЗ. КАК СЧИТАЮТ ОТДЕЛЬНЫЕ ЖУРНАЛИСТЫ, НОРМАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ У НАС НЕ МОЖЕТ БЫТЬ НЕ ТОЛЬКО ИЗ-ЗА НЕДОПОНИМАНИЯ ЕГО РОЛИ, НО И ПОТОМУ, ЧТО ИМ НИКОГДА НЕ ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ТЕ, ОТ КОГО ЗАВИСЯТ ПРИНИМАЕМЫЕ В СТРАНЕ РЕШЕНИЯ. НИ В ОДНОЙ РАЗВИТОЙ СТРАНЕ НЕТ ЗАКРЫТОЙ МЕДИЦИНЫ ТОЛЬКО ДЛЯ ИЗБРАННЫХ, ДЛЯ ВЫСШИХ ЧИНОВНИКОВ И ОТДЕЛЬНЫХ ВЕДОМСТВ, А У НАС ЕСТЬ, И МЕДИЦИНА ТАМ СОВСЕМ ИНАЯ, ПОЛНОСТЬЮ БЕСПЛАТНАЯ И КАЧЕСТВЕННАЯ. ВОТ ЕСЛИ ХОТЯ БЫ ЧЛЕНЫ ПРАВИТЕЛЬСТВА, РАБОТНИКИ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА ИЛИ ДЕПУТАТЫ ПРИШЛИ СО СВОИМ ПОЛИСОМ ОМС В ПОЛИКЛИНИКУ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА, КАК ОБЫЧНЫЕ ГРАЖДАНЕ, ТО ТОГДА МОЖЕТ ЧТО-ТО ИЗМЕНИТЬСЯ В СИСТЕМЕ. НО У НИХ НЕ ТОЛЬКО ОТДЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА, А ПОЧТИ ВСЁ ЗА ВЫСОКИМ ЗАБОРОМ, И ПОТОМУ ПОВСЕДНЕВНЫЕ ЗАБОТЫ ЛЮДЕЙ ИМ МАЛО ПОНЯТНЫ И МОГУТ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ ВЫБОРАМИ НЕ ОЧЕНЬ ВОЛНОВАТЬ. ВО ВСЕХ САМЫХ ПОСЛЕДНИХ ДЕЙСТВИЯХ И НАМЕРЕНИЯХ ВЛАСТЕЙ (ОТМЕНА ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ, ОТМЕНА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПЕРЕВОД ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ДРУГИЕ ПРАВОВЫЕ ФОРМЫ, МОДЕРНИЗАЦИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ, НОВАЯ СИСТЕМА ОМС И ДР.) НАПРОЧЬ ЗАБЫЛИ О ЧЕЛОВЕКЕ И ПАЦИЕНТЕ. А ЭТО- ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ ВСЕХ ДЕЙСТВИЙ, НО ОБ ЭТОМ РЕДКО ВСПОМИНАЮТ, СКОРЕЕ В РЕЧАХ, ЧЕМ В ДЕЛАХ. ТАК ДО СИХ ПОР В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ НЕ ЯСНО, КТО У НАС ДЛЯ КОГО: НАРОД ДЛЯ ВЛАСТИ ИЛИ ВЛАСТЬ ДЛЯ НАРОДА (СТАТЬЯ 3 КОНСТИТУЦИИ РФ), ЖИЛЕЦ ДЛЯ КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА ИЛИ ОНО ДЛЯ ЖИЛЬЦОВ, ПАССАЖИР ДЛЯ ТРАНСПОРТА ИЛИ ТРАНСПОРТ ДЛЯ ПАССАЖИРОВ, ПАЦИЕНТ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИЛИ НАОБОРОТ И Т.Д. ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПОКАЗЫВАЮТ, ЧТО ЕСЛИ ГОСУДАРСТВО ДЕЙСТВУЕТ НЕ В ИНТЕРЕСАХ СВОИХ ГРАЖДАН, ТО ЕГО УСТОЙЧИВОСТЬ ЗАВИСИТ ТОЛЬКО ОТ ИХ ДОЛГОТЕРПЕНИЯ. ОБ ОТСУТСТВИИ СОЦИАЛЬНОЙ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ТОТ ФАКТ, ЧТО В ОБЩЕСТВЕННЫЕ ИСТОЧНИКИ БЕДНЫЕ ПЛАТЯТ ОТНОСИТЕЛЬНО СВОИХ ДОХОДОВ ОЧЕНЬ МНОГО, А БОГАТЫЕ- ОЧЕНЬ МАЛО И ИЗ ЭТИХ ОБЩЕСТВЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ОКАЗЫВАЕТСЯ РАЗНЫМ ГРУППАМ ЛЮДЕЙ РАЗНЫХ ОБЪЕМОВ И РАЗНОГО КАЧЕСТВА. В НАСТОЯЩЕЙ СТАТЬЕ РЕЧЬ ПОЙДЕТ О НОВОМ ЗАКОНОПРОЕКТЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИИ, КОТОРЫЙ, ПО МНЕНИЮ ВЛАСТЕЙ, ЯВЛЯЕТСЯ НЕПРЕМЕННЫМ УСЛОВИЕМ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. В СВЯЗИ С ЭТИМ, В САМОМ НАЧАЛЕ НЕОБХОДИМО ДОГОВОРИТЬСЯ О НЕКОТОРЫХ ОБЩИХ ПОНЯТИЯХ И КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ (ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА), Т.К. НЕРЕДКО ДАЖЕ ИЗВЕСТНЫЕ ВРАЧИ, НЕ БУДУЧИ ОРГАНИЗАТОРАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НЕ ОСОБЕННО РАЗЛИЧАЮТ ЭТИ ПОНЯТИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНО СИСТЕМА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ (ЗДРАВООХРАНЕНИЕ) В СООТВЕТСТВИИ С НАИБОЛЕЕ АДЕКВАТНЫМ ОПРЕДЕЛЕНИЕМ В ОСНОВАХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ СОВОКУПНОСТЬ ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ МЕР ПОЛИТИЧЕСКОГО, ЭКОНОМИЧЕСКОГО, СОЦИАЛЬНОГО, КУЛЬТУРНОГО, НАУЧНОГО, МЕДИЦИНСКОГО, САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОХРАНЕНИЕ И УКРЕПЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО И ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА, ПОДДЕРЖАНИЕ ЕГО ДОЛГОЛЕТНЕЙ АКТИВНОЙ ЖИЗНИ, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЕ УТРАТЫ ЗДОРОВЬЯ. Д.Д. ВЕНЕДИКТОВ ДАЕТ СЛЕДУЮЩЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ: "ЗДРАВООХРАНЕНИЕ- ЭТО СЛОЖНАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА, КОТОРУЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО СОЗДАЕТ И ИСПОЛЬЗУЕТ НА ЛЮБОМ ЭТАПЕ СВОЕГО РАЗВИТИЯ ДЛЯ ОХРАНЫ И УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА И ВСЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ЦЕЛОМ". ИЗ ЭТИХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ ЧЕТКО СЛЕДУЕТ, ЧТО ЗА ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ И ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ, Т.Е. ЗА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ДОЛЖНО НЕСТИ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТОЛЬКО ПЕРВОЕ ЛИЦО ГОСУДАРСТВА, КОТОРОЕ ПЕРИОДИЧЕСКИ ДОЛЖНО ОТЧИТЫВАТЬСЯ ПЕРЕД НАРОДОМ (В ПАРЛАМЕНТЕ) ЗА СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЭТИХ РАЗДЕЛОВ ОТВЕТСТВЕННОСТИ. НО В ТОЖЕ ВРЕМЯ ВСЕ ПОДСИСТЕМЫ (ОТРАСЛИ) СОЦИАЛЬНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ ОБЩЕСТВА ПО КРИТЕРИЮ ЗДОРОВЬЯ ДОЛЖНЫ КЕМ-ТО ПОВСЕДНЕВНО КООРДИНИРОВАТЬСЯ В СВОИХ ДЕЙСТВИЯХ. И ЭТА РОЛЬ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СТРАТЕГИЧЕСКИМ ПЛАНИРОВАНИЕМ ВОЗЛАГАЕТСЯ НА ПРОФИЛЬНОЕ МИНИСТЕРСТВО (В ДАННОМ СЛУЧАЕ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ), КОТОРОЕ, СИГНАЛИЗИРУЯ О ТЕХ ИЛИ ИНЫХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ УСЛОВИЯХ (СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ, ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ, БЫТОВЫХ, ВНЕШНЕСРЕДОВЫХ И ДР.), МОЖЕТ И ДОЛЖНО ВЛИЯТЬ НА ОСТАЛЬНЫЕ ПОДСИСТЕМЫ ЧЕРЕЗ ПЕРВОЕ ЛИЦО ГОСУДАРСТВА. ЕЩЕ Н.И. ПИРОГОВ ПИСАЛ, ЧТО "ГЛАВНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ВРАЧА- НАУЧИТЬ ЛЮДЕЙ БЫТЬ ЗДОРОВЫМИ И (ТОЛЬКО ЗАТЕМ) ЛЕЧИТЬ ТЕХ, КОГО НЕ УДАЛОСЬ НАУЧИТЬ ЭТОМУ". ПОЭТОМУ НЕПОСРЕДСТВЕННО В ЗАДАЧИ ОТРАСЛЕВОГО МИНИСТЕРСТВА ДОЛЖНЫ ВХОДИТЬ ПОМИМО ИНФОРМАЦИОННО-СИГНАЛЬНОЙ И КООРДИНИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ТАКЖЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛОВИЙ СОХРАНЕНИЯ, УКРЕПЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗДОРОВЬЯ, РАБОТА С НАСЕЛЕНИЕМ В СФЕРЕ ОБУЧЕНИЯ ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ВСЕХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НАЧИНАЯ С ПМСП И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЗАКАНЧИВАЯ ИНТЕГРИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УХОДОМ) С УЧЕТОМ ИХ ЭТАПНОСТИ, ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАН В НИХ (ОБЩЕСТВЕННЫЙ ЗАПРОС) И МАРШРУТОВ ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ. ИМЕННО ИСХОДЯ ИЗ ВСЕГО ЭТОГО СОЗДАЕТСЯ НЕ МИНИСТЕРСТВО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. НАСТОЯЩЕГО И ПОЛНОГО ПОНИМАНИЯ, ЧТО ТАКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ (СИСТЕМА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ), НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ, Т.К., К ПРИМЕРУ, КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ТОЛЬКО МЕРЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ЧТО ПРИНЦИПИАЛЬНО (МЕТОДИЧЕСКИ И ПОЛИТИЧЕСКИ) НЕВЕРНО. СКЛАДЫВАЕТСЯ ВПЕЧАТЛЕНИЕ, ЧТО В СОВЕТСКОЕ ВРЕМЯ БЫЛО БОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ПОНИМАНИЕ ЭТИХ РАЗЛИЧИЙ И ПРИНИМАЛИСЬ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ОБ УЛУЧШЕНИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А НЕ ПО РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ВМЕСТЕ С ТЕМ, ВО МНОГИХ РАЗВИТЫХ СТРАНАХ ПРИНИМАЛИСЬ И ФУНКЦИОНИРОВАЛИ НЕ КОНЦЕПЦИИ ИЛИ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (В НАШЕМ УЗКОМ ПОНИМАНИИ), А ПРОГРАММЫ УКРЕПЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ. И ПОТОМУ ЭТИ ПРОГРАММЫ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НОСИЛИ НЕ ОТРАСЛЕВОЙ, А ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР С УЧАСТИЕМ МНОГИХ МИНИСТЕРСТВ И ВЕДОМСТВ. ТОМУ ПРИМЕРОМ МОГУТ СЛУЖИТЬ ДЕСЯТИЛЕТНИЕ АМЕРИКАНСКИЕ ПРОГРАММЫ (HEALTH PROMOTION. DISEASE PREVENTION. OBJECTIVES FOR THE NATION, 1980-1990: HEALTHY PEOPLE, 1990-2000: HEALTHY PEOPLE, 2000-2010), ПРОГРАММЫ ВЕЛИКОБРИТАНИИ (ДО 2010), НИДЕРЛАНДОВ И ДРУГИХ СТРАН. ЭТО ПРИНЦИПИАЛЬНО ИНОЙ И АБСОЛЮТНО ПРАВИЛЬНЫЙ ПОДХОД К УЛУЧШЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ, НЕ СВОДЯЩИЙ РЕШЕНИЕ ВСЕХ ПРОБЛЕМ ЗДОРОВЬЯ ТОЛЬКО К МЕРОПРИЯТИЯМ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ЯВЛЯЕТ СОБОЙ ОТНОСИТЕЛЬНО НЕБОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВСЕГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРАЯ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СТЕПЕНИ ВЛИЯЕТ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ (В ЗАПАДНЫХ СТРАНАХ- 10-15%, В РФ-ДО 40%), НО СВОДИТЬ ВСЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, КАК ЭТО У НАС ПРИНЯТО, ТОЛЬКО К МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ, ЛЕЧЕБНОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ) НЕ ТОЛЬКО ПРИНЦИПИАЛЬНО НЕВЕРНО, НО И ВРЕДНО, ПОСКОЛЬКУ СПОСОБСТВУЕТ ПЕРЕВОДУ СТРЕЛКИ ОТВЕТСТВЕННОСТИ. ВОТ ВЛАСТЬ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ И ПЕРЕВОДИТ СВОИ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА В РАЗРЯД УСЛУГ ВО ВСЕЙ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ, ВКЛЮЧАЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. САМО ПОНЯТИЕ УСЛУГА НОСИТ КАК БЫ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТТЕНОК (ЕЕ МОЖНО ПРИНЯТЬ, А МОЖНО И ОТКАЗАТЬСЯ) И СПУСКАЕТ ПРОБЛЕМЫ НА САМЫЙ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ПОСТАВЩИКА И ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ. ПОСТЕПЕННО НАСЕЛЕНИЕ ПРИУЧАЮТ К МЫСЛИ О ТОМ, ЧТО ЗА УСЛУГИ НУЖНО ПЛАТИТЬ, ПРИЧЕМ НЕ ЕДИНОЖДЫ ЗА ОДНУ И ТУ ЖЕ УСЛУГУ. К ЭТОМУ ВСЕ ИДЕТ, И ЧЕТКАЯ ТЕНДЕНЦИЯ В ЭТОМ НАПРАВЛЕНИИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЛАСТЕЙ ПРОСЛЕЖИВАЕТСЯ В НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОГО РЯДА СТАТЕЙ КОНСТИТУЦИИ РФ. ТАКЖЕ ПОСТЕПЕННО В СВЯЗИ С ДЕФИЦИТОМ СРЕДСТВ В ПЕНСИОННОМ ФОНДЕ ГРАЖДАН РФ ГОТОВЯТ К ПОВЫШЕНИЮ ВОЗРАСТА ВЫХОДА НА ПЕНСИЮ ПРИ ТОМ, ЧТО ПО СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ МЫ ОКАЗАЛИСЬ ОТБРОШЕННЫМИ НА 40 ЛЕТ НАЗАД И ТОЛЬКО СОВСЕМ НЕМНОГИЕ МУЖЧИНЫ ДОЖИВУТ ДО ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА. ШИРОКО ПРОПАГАНДИРУЕТСЯ РЫНОК СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ХОТЯ НЕПОНЯТНО, ЧТО В ДАННОМ СЛУЧАЕ ЯВЛЯЕТСЯ ТОВАРОМ. НУЖНО ОТМЕТИТЬ, ЧТО В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ГРАЖДАН НЕ ОТНОСИТСЯ К РЫНОЧНОЙ СРЕДЕ, А ХАРАКТЕРИЗУЕТ СОЦИАЛЬНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ГОСУДАРСТВА. МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА- ПОНЯТИЕ СКОРЕЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЕ И МОЖЕТ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ТОЛЬКО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ. ДАЖЕ ТОТ РАЗДЕЛ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРЫЙ ОТНОСИТСЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ТАКЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ СИСТЕМНЫМ И ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ЭТАПЫ ИЛИ ЦИКЛЫ ЕЕ ОКАЗАНИЯ. НЕСМОТРЯ НА УСИЛИЯ И.Н. ДЕНИСОВА И ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ (ПМСП) ОРГАНИЗУЕТСЯ В СТРАНЕ НА ПРИНЦИПИАЛЬНО НЕВЕРНОЙ ОСНОВЕ, ПОСКОЛЬКУ СВЕДЕНА ТОЛЬКО К ПОЯВЛЕНИЮ ЕЩЕ ОДНОГО ВРАЧА (ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ), ВЕДУЩЕГО ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ПРИЕМ ПАЦИЕНТОВ, ПРАВДА, ПО БОЛЕЕ ШИРОКОМУ ДИАПАЗОНУ ПРОБЛЕМ, ЧЕМ УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НУЖДАЕТСЯ В СУЩЕСТВЕННОМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ С МЕДИЦИНСКИХ И ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ, НО НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ В ВИДЕ ЕЕ "МОДЕРНИЗАЦИИ", ПРЕДЛОЖЕННОЙ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ. АМБУЛАТОРНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ДОЛЖНА СТАТЬ НАМНОГО БОЛЕЕ ДОСТУПНОЙ И КАЧЕСТВЕННОЙ. СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ ПРЕОБРАЗОВАНА (БОЛЬНИЦА-ЭТО МЕСТО ДЛЯ КРУГЛОСУТОЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ) И РАЗДЕЛЕНА НА ПОМОЩЬ ОБЩЕГО ТИПА И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ. ЗАКАНЧИВАТЬСЯ ВЕСЬ ЦИКЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДОЛЖЕН ИНТЕГРИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УХОДОМ, КАК ЭТО ИМЕЕТ МЕСТО В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ. ВОЗНИКАЕТ ВОПРОС, КАКИЕ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПОЛОЖЕНЫ В ОСНОВУ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ИХ ВСЕГО ВОСЕМЬ: 1.В СООТВЕТСТВИИ С КОНСТИТУЦИЕЙ РФ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ (КРОМЕ ЧАСТНЫХ КЛИНИК) ДОЛЖНА БЫТЬ БЕСПЛАТНОЙ, ПОСКОЛЬКУ ГРАЖДАНЕ ДЛЯ ЭТОГО ВЫПЛАЧИВАЮТ НАЛОГИ. А В УСЛОВИЯХ ДЕЙСТВИЯ ФЗ N83 И НОВОГО ЗАКОНА ОБ ОМС ПОЛУЧАЕТСЯ, ЧТО ОДНА И ТА ЖЕ УСЛУГА МОЖЕТ БЫТЬ ОПЛАЧЕНА ТРИЖДЫ: ИЗ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ И ИЗ КАРМАНА ПАЦИЕНТОВ. В ПРИНЦИПЕ ВОЗМОЖНО ВВЕДЕНИЕ СИМВОЛИЧЕСКИХ СОПЛАТЕЖЕЙ (ТОЛЬКО ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ПАЦИЕНТ ПОНЯЛ, ЧТО ПОДДЕРЖАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ИМЕЕТ СВОЮ ЦЕНУ) И ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЛЮДЕЙ ПО ДОХОДАМ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПО-НАСТОЯЩЕМУ СОЛИДАРНОЙ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НУЖДАЮЩИМСЯ В НЕЙ. ВОЗНИКАЕТ СЛЕДУЮЩИЙ ПАРАДОКС: НЕСМОТРЯ НА РОСТ БЮДЖЕТНЫХ РАСХОДОВ И ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМОВ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ ЗА СЧЕТ ИНТЕНСИВНОГО РОСТА "ФОРМАЛЬНЫХ" ПЛАТНЫХ УСЛУГ ГРАЖДАН ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕПРЕРЫВНО СНИЖАЮТСЯ, ЧТО ГОВОРИТ О СЕРЬЕЗНЫХ И ГЛУБИННЫХ ПРОБЛЕМАХ, ЗАВИСЯЩИХ НЕ ТОЛЬКО ОТ РАЗМЕРОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ. 2.ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ АКЦЕНТ В ОРГАНИЗАЦИИ И РЕСУРСАХ ДОЛЖЕН БЫТЬ СДЕЛАН НА ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ВОЗМОЖНО РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ (А НЕ НА ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ), КОГДА ОНИ ПОДДАЮТСЯ ЭФФЕКТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И НЕ ПРИВОДЯТ К ХРОНИЗАЦИИ И УТЯЖЕЛЕНИЮ ПАТОЛОГИИ. ВО ВСЕМ МИРЕ СТАРАЮТСЯ НЕ ЗАПУСКАТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ТЕМ, ЧТОБЫ ЗАТЕМ НЕ ПОЯВЛЯЛАСЬ ПОТРЕБНОСТЬ В ДОРОГОСТОЯЩЕМ ЛЕЧЕНИИ В ЦЕНТРАХ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ. ИСХОДЯ ИЗ ЭТОГО, БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ СРЕДСТВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАПРАВЛЕНА НА РЕАЛИЗАЦИЮ ЭТОГО ПРИНЦИПА, А В ПМСП ДОЛЖНО БЫТЬ СОСРЕДОТОЧЕНО НЕ МЕНЕЕ 50% ВСЕХ ВРАЧЕЙ, ИБО ОТ ТОГО, КАК СРАБОТАЕТ ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО, ПОЛНОСТЬЮ ЗАВИСИТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСЕХ ОСТАЛЬНЫХ УРОВНЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. 3.ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ ДОЛЖНО ПОЛУЧИТЬ СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО, ИБО МЕДИЦИНСКИЕ СЕСТРЫ ДОЛЖНЫ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ВЕСЬ ОБЪЕМ ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЫ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ, ПЕРВИЧНЫЙ ДОВРАЧЕБНЫЙ ПРИЕМ ПАЦИЕНТОВ, ВЫЗОВЫ НА ДОМ, ВЫПОЛНЕНИЕ РЯДА МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И МЕДИЦИНСКОЕ ВЫХАЖИВАНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И Т.П.). 4.ВВЕДЕНИЕ СИСТЕМЫ ОТБОРА К БУДУЩИМ ВРАЧАМ, СУЩЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ХАРАКТЕРЕ ИХ ПОДГОТОВКИ, КАРДИНАЛЬНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ И АККРЕДИТАЦИИ. 5.ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ОБРАЩЕНО НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЕНИЕ ТОЛЬКО ДОКАЗАННЫХ И ОБОСНОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ И СТАНДАРТОВ ИСО СЕРИИ 9000, РАЗВИТИЕ СИСТЕМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И УПРАВЛЕНИЯ ИМ, А ТАКЖЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПУТЕМ СОПОСТАВЛЕНИЯ ИНДИКАТОРОВ РЕЗУЛЬТАТОВ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ СТАНДАРТАМИ. 6.НЕОБХОДИМО ПРЕКРАТИТЬ ПРЕВРАЩЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КАК СОЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, В РЫНОЧНУЮ ОТРАСЛЬ СО ВСЕМИ АТРИБУТАМИ РЫНКА (КОНКУРЕНЦИЯ, ВЫГОДА, ВЫБОР, ТОРГ, ТОВАР, ЦЕНА, ПРИБЫЛЬ, ОПЛАТА ЗА УСЛУГУ, И Т.Д.), МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ПРИРАВНИВАТЬ К ТОРГОВЫМ ТОЧКАМ, А ВЗАИМООТНОШЕНИЕ "ПАЦИЕНТ-ВРАЧ" НЕ ПРЕВРАЩАТЬ В ПОСТАВЩИКА И ПОТРЕБИТЕЛЯ, ЗАБЫВАЯ О ТОМ, ЧТО ПАЦИЕНТАМ ОКАЗЫВАЕТСЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, А НЕ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА. 7.РАЗВИТИЕ ВСЕХ СЛУЖБ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОЛЖНО БАЗИРОВАТЬСЯ НА ОБОСНОВАННО ВЫДЕЛЕННЫХ ПРИОРИТЕТАХ, Т.Е. БЫТЬ НАПРАВЛЕННЫМИ НА РЕШЕНИЕ ТЕХ ПРОБЛЕМ, ПО КОТОРЫМ ОБЩЕСТВО НЕСЕТ НАИБОЛЬШИЕ ПОТЕРИ. В СВЯЗИ СО СЛОЖИВШЕЙСЯ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ И С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ВОСПОЛНЕНИЯ ЗДОРОВЫМИ ПОКОЛЕНИЯМИ САМЫЙ ВЫСОКИЙ ПРИОРИТЕТ КАК С МЕДИЦИНСКИХ, ТАК И ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ ДОЛЖЕН ПРИНАДЛЕЖАТЬ СЛУЖБЕ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА. 8.НЕОБХОДИМО РАССМАТРИВАТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, КАК СИСТЕМУ, А НЕ НАБОР ОТДЕЛЬНЫХ, НЕ СВЯЗАННЫХ МЕЖДУ СОБОЙ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ. ТЕАТРЫ И КИНОТЕАТРЫ МОГУТ СУЩЕСТВОВАТЬ АВТОНОМНО, НЕ ЗАВИСИМО ДРУГ ОТ ДРУГА, НО МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ МОГУТ РАБОТАТЬ ТОЛЬКО В СИСТЕМЕ, ПОСКОЛЬКУ НИ ОДНО ИЗ НИХ НЕ МОЖЕТ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ОКАЗАТЬ ВСЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ИСХОДЯ ИЗ ЭТОГО И С УЧЕТОМ МНОГИХ ДРУГИХ НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ДЛЯ ГРАЖДАН, ПРОТИВОРЕЧАЩИХ КОНСТИТУЦИИ РФ, ИЗ ФЗ N83 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ИСКЛЮЧЕНО. КАК РЕАЛИЗОВАТЬ ЭТИ ПРИНЦИПЫ, МНОГИМ СПЕЦИАЛИСТАМ ХОРОШО ИЗВЕСТНО. НО, НЕПРЕМЕННЫМ УСЛОВИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ПОМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ЦЕНТР ВСЕЙ СИСТЕМЫ, И ГЛАВНЫМ КРИТЕРИЕМ ЛЮБЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ДОЛЖЕН БЫТЬ ТАКОЙ: ХОРОШО ЛИ ОТ ЭТОГО БУДЕТ ПАЦИЕНТУ? СЛЕДУЮЩИЙ КРИТЕРИЙ МОЖЕТ БЫТЬ АНАЛОГИЧНЫМ В ОТНОШЕНИИ ВРАЧА, Т.К. ИМЕННО ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В СИСТЕМЕ "ПАЦИЕНТ-ВРАЧ" СОСТАВЛЯЮТ ОСНОВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, А ВСЕ ОСТАЛЬНОЕ, ВКЛЮЧАЯ ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ, ЯВЛЯЕТСЯ НАДСТРОЙКОЙ, НЕРЕДКО ТОРМОЗЯЩЕЙ РАЗВИТИЕ БАЗИСА. ТОЛЬКО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ЗАКОНОПРОЕКТ ОБ ОМС БЫЛ ПОСПЕШНО ВНЕСЕН В ГОСУДАРСТВЕННУЮ БЕЗ КАКИХ-ЛИБО ОБСУЖДЕНИЙ И ЕГО АВТОРАМИ СТАЛИ ДЕПУТАТЫ, НАЧАЛИСЬ ЕГО ОБСУЖДЕНИЯ, ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ, ПО ИНИЦИАТИВЕ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ И СПЕЦИАЛИСТОВ, ГОЛОС КОТОРЫХ ДО ЭТОГО БЫЛ НЕ УСЛЫШАН. ПОНЯТНО, ЧТО КАК СУЩЕСТВУЮЩАЯ МОДЕЛЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС), ТАК И ПРЕДЛАГАЕМАЯ В НОВОМ ЗАКОНОПРОЕКТЕ НИ В КАКОЙ СТЕПЕНИ НЕ ВЛИЯЮТ НА ЗДОРОВЬЕ ГРАЖДАН, НЕ ИМЕЮТ НИКАКОГО ОТНОШЕНИЯ К РЕФОРМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, А ЛИШЬ ОТРАЖАЮТ ЧАСТЬ ФИНАНСОВЫХ ПОТОКОВ (И СООТВЕТСТВУЮЩИХ СТРУКТУР) ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. И ТОЧНО ТАКЖЕ ПОНЯТНО, ЧТО ЕГО ВСЕ РАВНО ПРИМУТ С НЕКОТОРЫМИ ОТДЕЛЬНЫМИ ЗАМЕЧАНИЯМИ, ПРЕДЛОЖЕННЫМИ КО ВТОРОМУ ЧТЕНИЮ В ГД. НЕОБХОДИМОСТЬ НОВОГО ЗАКОНОПРОЕКТА ОБОСНОВЫВАЛАСЬ ТЕМ, ЧТО СОБИРАЕМЫХ СРЕДСТВ НА ОМС НЕХВАТАЛО, ВЗНОСЫ НА НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН (А ИХ 55%) РЕГИОНАЛЬНЫЕ ВЛАСТИ ВНОСИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО И НЕ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ, ЧТО ВЫНУЖДАЛО СОБРАННЫЕ СРЕДСТВА ЗА РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ДЕЛИТЬ НА ВСЕХ. В РЕЗУЛЬТАТЕ СИСТЕМА ОМС ПО ОЦЕНКАМ ЭКСПЕРТОВ ЕЖЕГОДНО НЕДОПОЛУЧАЛА ПОЧТИ 375 МЛРД. РУБ. ВМЕСТЕ С ТЕМ, К ЧИСЛУ НЕРАБОТАЮЩИХ ОТНОСЯТСЯ ДЕТИ И ПЕНСИОНЕРЫ, КОТОРЫЕ, ЕСТЕСТВЕННО, ПОТРЕБЛЯЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЕ (В 1.5 РАЗА) ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЧЕМ РАБОТАЮЩИЕ. В 2009 Г. ВЗНОСЫ ЗА РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН СОСТАВИЛИ 251 МЛРД. РУБ., А ЗА НЕРАБОТАЮЩИХ- ТОЛЬКО 204 МЛРД. РУБ. КРОМЕ ТОГО, ПРОВЕДЕННАЯ СЕРИЯ ЭКСПЕРИМЕНТОВ ПОКАЗАЛА ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЭТИХ ФИНАНСОВЫХ ПОТОКОВ И СОЗДАНИЕ СИСТЕМЫ ОДНОКАНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ. С 1991 Г., Т.Е. С МОМЕНТА ПРИНЯТИЯ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ПОКА ЗАКОНА ОБ ОМС, ЗАСТРАХОВАННЫЙ ТАК И НЕ СТАЛ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ЭЛЕМЕНТОМ СИСТЕМЫ ОМС. ИМЕЛИСЬ И ДРУГИЕ НЕДОСТАТКИ, ИЗЛОЖЕННЫЕ В ПОЯСНИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСКЕ К НОВОМУ ЗАКОНОПРОЕКТУ. СУТЬ НАМЕЧЕННЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В СЛЕДУЮЩЕМ: -ВВЕДЕНИЕ СИСТЕМЫ ОДНОКАНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ; -УВЕЛИЧЕНИЕ С 2011 Г. ВЗНОСА НА ОМС С 3.1% ОТ ФОНДА ОПЛАТЫ ТРУДА ДО 5.1%. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЗНОСЫ РАБОТОДАТЕЛЕЙ (3.1%) РАСПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТАК: 1.1% ПОСТУПАЕТ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС (ФФОМС) И 2.0%- В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС (ТФОМС), ТЕПЕРЬ ЖЕ ВЗНОСЫ В ФФОМС ВОЗРАСТУТ ЕЩЕ НА 2%; -ИЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ СТАВКИ ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС, БУДЕТ СОЗДАН НОВЫЙ ФОНД, В ТЕЧЕНИЕ 2011-12 ГГ. АККУМУЛИРУЮЩИЙ В СЕБЕ 460 МЛРД.РУБ., КОТОРЫЕ ПЛАНИРУЕТСЯ ИЗРАСХОДОВАТЬ НЕ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ, А НА ВЫПОЛНЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПРОЕКТОВ, В Т.Ч. ПОДДЕРЖАНИЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕМОНТ, ОБНОВЛЕНИЕ КОММУНИКАЦИЙ, ПРИОБРЕТЕНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ)- 300 МЛРД. РУБ., НА ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ СТАНДАРТОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ТАКИМ СТАТЬЯМ СМЕТЫ, КАК ЗАРПЛАТА, МЕДИКАМЕНТЫ, ПИТАНИЕ, РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, А ТАКЖЕ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ (ПО 1000 РУБ. В ГОД НА КАЖДОГО)- 136 МЛРД. РУБ., НА ВНЕДРЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ- 24 МЛРД.РУБ. ИНАЧЕ ГОВОРЯ, ПОСКОЛЬКУ СЕЙЧАС ИЗ СРЕДСТВ ОМС МОЖНО ВЫПЛАЧИВАТЬ ЗАРПЛАТУ, НАЧИСЛЕНИЯ НА НЕЕ, ОПЛАЧИВАТЬ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ, МЕДИКАМЕНТЫ И МЯГКИЙ ИНВЕНТАРЬ, ТО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА БУДУТ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ПРИВЕДЕНИЯ В ПОРЯДОК МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ. И НА ВСЁ ЭТО СРЕДСТВА БУДУТ ВЗЯТЫ ИЗ ФОНДА ОПЛАТЫ ТРУДА, ЗАСТАВЛЯЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НЕДОПЛАЧИВАТЬ ЗАРПЛАТУ СВОИМ РАБОТНИКАМ, Т.Е. ВЛАСТИ ПЕРЕКЛАДЫВАЮТ ПРОБЛЕМЫ ГОСУДАРСТВА НА САМИХ ГРАЖДАН. -ВВЕДЕНИЕ ЕДИНОЙ ДЛЯ СТРАНЫ СИСТЕМЫ СБОРА ВЗНОСОВ НА НЕРАБОТАЮЩЕЕ НАСЕЛЕНИЕ, ПРИЧЕМ РАЗМЕР ЭТИХ ВЗНОСОВ БУДЕТ СТРОГО ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ ДЛЯ КАЖДОГО РЕГИОНА, ЧТО СДЕЛАЕТ ФИНАНСИРОВАНИЕ ОМС БОЛЕЕ СТАБИЛЬНЫМ; -СТРАХОВОЙ ПОЛИС ОМС БУДЕТ ЕДИНЫМ ДЛЯ СТРАНЫ И ПО НЕМУ МОЖНО БУДЕТ ПОЛУЧИТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМАХ ПРОГРАММЫ ОМС В ЛЮБОМ МЕСТЕ. ОДНАКО, НЕСМОТРЯ НА НЕКОТОРЫЕ КОСМЕТИЧЕСКИЕ УЛУЧШЕНИЯ, НОВАЯ СИСТЕМА ОМС ИМЕЕТ БОЛЬШЕ НЕДОСТАТКОВ, ЧЕМ ПРЕИМУЩЕСТВ. РАЗБЕРЕМ ВСЕ ПО-ПОРЯДКУ. КАК ИЗВЕСТНО, ОСНОВНЫМИ ПОСТУЛАТАМИ СОЛИДАРНОЙ СИСТЕМЫ ОМС ЯВЛЯЮТСЯ: БОГАТЫЙ ПЛАТИТ ЗА БЕДНОГО, РАБОТАЮЩИЙ- ЗА НЕРАБОТАЮЩЕГО, ЗДОРОВЫЙ- ЗА БОЛЬНОГО. У НАС СТРАХОВОЙ ВЗНОС ПЛАТИТ РАБОТОДАТЕЛЬ С ФОНДА ОПЛАТЫ ТРУДА. КОГДА ЭТА СИСТЕМА ТОЛЬКО ВВОДИЛАСЬ В 1991 Г. В СТРАНЕ ПРАКТИЧЕСКИ ЗАРПЛАТА БЫЛА ТОЖДЕСТВЕННА ДОХОДАМ ДЛЯ БОЛЬШЕЙ ЧАСТИ ГРАЖДАН. ОДНАКО СЕЙЧАС МАЛАЯ ЧАСТЬ ГРАЖДАН РАСПОЛАГАЕТ ПОДАВЛЯЮЩЕЙ ДОЛЕЙ СОВОКУПНОГО ДОХОДА И В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛУЧАЕТСЯ, ЧТО РАБОТАЮЩИЕ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ЗАРПЛАТУ, ОПЛАЧИВАЮТ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ТЕМ, КТО ИМЕЕТ ВЫСОКИЕ ДОХОДЫ ПРИ НИЗКИХ ОФИЦИАЛЬНЫХ ЗАРПЛАТАХ. КАК СПРАВЕДЛИВО ПОДЧЕРКИВАЕТ П.А. ВОРОБЬЕВ, ПОЛУЧАЕТСЯ, ЧТО У НАС БЕДНЫЙ ПЛАТИТ ЗА БОГАТОГО, И ПОТОМУ НИ О КАКОЙ СОЛИДАРНОСТИ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ И РЕЧИ. БЫЛО БЫ СПРАВЕДЛИВЫМ И СООТВЕТСТВУЮЩИМ ДУХУ КОНСТИТУЦИИ РФ (СТАТЬИ 2 И 7) ВВЕСТИ ПРОГРЕССИВНЫЙ НАЛОГ НА ДОХОДЫ, А НАЛОГ НА ОМС ПЕРЕВЕСТИ ИЗ ЗАРПЛАТНОЙ В ДОХОДНУЮ ЧАСТЬ, КАК ЭТО ИМЕЕТ МЕСТО ВО МНОГИХ СТРАНАХ. НО БОГАТЫЕ У НАС ВМЕСТЕ С ЧИНОВНИКАМИ (БОЛЬШЕЙ ЧАСТЬЮ КОРРУМПИРОВАННЫМИ) СОСТАВЛЯЮТ ОПОРУ ВЛАСТИ И СЧИТАЮТСЯ ДЛЯ ВЛАСТИ СВЯЩЕННЫМИ КОРОВАМИ, КОТОРЫХ ДОЯТ ДАЖЕ В ТЕХ МЕСТАХ, ГДЕ ОСОБО ПОЧИТАЮТ. В ПРИНЦИПЕ ОМС ЭТО СИСТЕМА ДЛЯ БЕДНЫХ (ПО ТИПУ КАССЫ ВЗАИМОПОМОЩИ, КУДА БОГАТЫЕ НЕ ОБРАЩАЮТСЯ), ОНА КРАЙНЕ АКТУАЛЬНА В УСЛОВИЯХ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНЫ (ТАМ ОНА И РОДИЛАСЬ), КОГДА ЗАСТРАХОВАННЫМ ЧТО-ТО ГАРАНТИРУЕТСЯ, И ПОБУЖДАЕТ К СОЗДАНИЮ МИНИМАЛЬНОГО ПАКЕТА УСЛУГ, ДОПОЛНЕННЫХ ПЛАТНЫМИ УСЛУГАМИ (НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОПЛАТА ИЛИ СОПЛАТЕЖИ) И ДОБРОВОЛЬНЫМИ СХЕМАМИ ЧАСТНОГО СТРАХОВАНИЯ. ПОСТУЛАТ "РАБОТАЮЩИЙ ПЛАТИТ ЗА НЕРАБОТАЮЩЕГО" ОТРАЖАЕТ РЕАЛЬНУЮ КАРТИНУ, Т.К. ИЗ НАЛОГОВ РАБОТАЮЩИХ И ПРЕДПРИЯТИЙ ФОРМИРУЕТСЯ МЕСТНЫЙ БЮДЖЕТ, ИЗ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН. И, НАКОНЕЦ, ТРЕТИЙ ПОСТУЛАТ ТАКЖЕ СОБЛЮДАЕТСЯ, Т.К. ВЗНОСЫ ПЛАТЯТ РАБОТОДАТЕЛИ ЗА ВСЕХ, А ПОМОЩЬ ЗА ЭТИ СРЕДСТВА ПОЛУЧАЮТ ТОЛЬКО НУЖДАЮЩИЕСЯ. ДЛЯ СИСТЕМЫ ОМС В РФ ПРИСУЩИ ДВА ПОРОЧНЫХ ПРИНЦИПА: ОПЛАТА ЗА ПРОЛЕЧЕННОГО БОЛЬНОГО И ДЕНЬГИ СЛЕДУЮТ ЗА ПАЦИЕНТОМ. СОГЛАСНО ПЕРВОГО ПРИНЦИПА МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, РАВНО КАК И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ СЕТЬ, ФИНАНСОВО ЗАИНТЕРЕСОВАНЫ В УВЕЛИЧЕНИИ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ И УМЕНЬШЕНИИ ЧИСЛА ЗДОРОВЫХ, Т.К. ЧЕМ БОЛЬШЕ БУДЕТ БОЛЬНЫХ, ТЕМ БОЛЬШЕ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (ЛПУ) И ТЕМ БОЛЬШЕ БОЛЬНЫЕ ПОТРЕБЯТ МЕДИКАМЕНТОВ. МАЛО ТОГО, ЧЕМ БОЛЬШЕ БУДЕТ ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, ТЕМ ВЫГОДНЕЕ, ПОСКОЛЬКУ ОНИ БОЛЬШЕ ВРЕМЕНИ ПРОВЕДУТ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ И ЕЩЕ БОЛЬШЕ ПОТРЕБЯТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ. ЭТОТ ПРИНЦИП МОЖЕТ ЗАВЕСТИ ВСЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОЛЬКО В СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЙ ТУПИК. ВСЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА НЫНЕШНЕГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БУДЕТ ВСЯЧЕСКИ ПРОТИВОДЕЙСТВОВАТЬ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТОМУ, ЧТОБЫ ЛЮДИ У НАС БЫЛИ ЗДОРОВЫМИ. В ОТЛИЧИЕ ОТ НАШЕЙ СТРАНЫ, ВЫБРАВШЕЙ В КАЧЕСТВЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (А ЗА ПОСЛЕДНИЕ 15 ЛЕТ ЗАТРАТЫ НА НЕЕ ВЫРОСЛИ В 6.2 РАЗА ПРИ ТОМ, ЧТО НЕТ ЕДИНОГО ПОНИМАНИЯ ЭТОГО ВИДА ПОМОЩИ), В ДРУГИХ СТРАНАХ, АКТИВНО РАЗВИВАЯ ПРОФИЛАКТИКУ И ВОЗМОЖНО РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СТАРАЮТСЯ НЕ ДОПУСТИТЬ ПОЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ И ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ ДОРОГОСТОЯЩЕГО И ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.. ВТОРОЙ ПРИНЦИП МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ТОМУ, ЧТО ПАЦИЕНТЫ БУДУТ ОСАЖДАТЬ ВЕДУЩИЕ КЛИНИКИ БЕЗ ВСЯКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЭТОГО. КРОМЕ ТОГО, ПРИ ЭТОМ БУДЕТ ПОЛНОСТЬЮ ЛИКВИДИРОВАНА ПРОВЕРЕННАЯ ВРЕМЕНЕМ ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ ЕЩЕ ВО ВРЕМЯ КРЫМСКОЙ КАМПАНИИ 1854-55 Г.Г. Н.И. ПИРОГОВЫМ, ВОШЕДШАЯ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКУЮ ДОКТРИНУ И ПОКАЗАВШАЯ СВОЮ ВЫСОКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ГОДЫ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ. КСТАТИ ЭТОМУ БУДЕТ ТАКЖЕ СПОСОБСТВОВАТЬ ПЕРЕВОД ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НА НОВЫЕ ПРАВОВЫЕ ФОРМЫ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, В АВТОНОМНЫЕ И НОВЫЕ БЮДЖЕТНЫЕ НЕКОММЕРЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ. ДЕЛО НЕ ТОЛЬКО В ТОМ, ЧТО НОВЫЕ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ВЫВОДЯТ ИХ ИЗ-ПОД ЮРИСДИКЦИИ 41 СТАТЬИ КОНСТИТУЦИИ РФ И НЕ В ТОМ, ЧТО ПРИ ЭТОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬНО УЗАКОНИВАЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАСШИРЕНИЕ ПЛАТНОЙ ПОМОЩИ, А В ТОМ, ЧТО ИНИЦИАТОРЫ ЭТОГО ЗАКОНА ОТНЕСЛИСЬ К ЗДОРОВЬЮ, КАК К ТОВАРУ, И НЕ ПОНЯЛИ ТОГО, ЧТО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ- ЭТО СИСТЕМА, В КОТОРОЙ КАЖДОЕ В ОТДЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ НЕЗАВИСИМЫМ (КАК ТЕАТР, КИНОТЕАТР, МУЗЕЙ) ОТ ДРУГИХ, Т.К. НЕ МОЖЕТ ОКАЗАТЬ ВЕСЬ СПЕКТР МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, И ПОТОМУ ДЛЯ БЛАГА ПАЦИЕНТОВ ДОЛЖНО РАБОТАТЬ ТОЛЬКО В СИСТЕМЕ. КСТАТИ, КАК СОЗДАТЕЛИ ЭТОГО ЗАКОНА, ТАК И СОЗДАТЕЛИ ЗАКОНОПРОЕКТА ОБ ОМС И ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В РАБОТЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕ ОСОЗНАЮТ, ЧТО В ОСНОВЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАХОДЯТСЯ НЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЛЮБОЙ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЙ ФОРМЫ И ДАЖЕ НЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ МИНИСТЕРСТВО (ЭТО ВСЁ НАДСТРОЙКИ), А ВЗАИМООТНОШЕНИЯ НА УРОВНЕ "ПАЦИЕНТ-ВРАЧ" И ПРИ ЭТОМ НАПРОЧЬ ПОЗАБЫЛИ О ПАЦИЕНТЕ. ТАК, В НАЗВАНИИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО НЫНЕ ЗАКОНА ХОТЯ БЫ НОМИНАЛЬНО ПРИСУТСТВУЕТ УПОМИНАНИЕ О ГРАЖДАНАХ "О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", ОДНАКО В НОВОМ ЗАКОНОПРОЕКТЕ ГРАЖДАНЕ ОКАЗАЛИСЬ ЛИШНИМИ И ОН НАЗЫВАЕТСЯ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ". ВСЕ ЭТО ОЗНАЧАЕТ "ПУТЬ В НИКУДА", КОГДА ВЕКТОР РАЗВИТИЯ ДОЛЖЕН БЫТЬ НАПРАВЛЕН В ПРЯМО ПРОТИВОПОЛОЖНУЮ СТОРОНУ. ПОВСЕМЕСТНОЕ И НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ РАЗВИТИЕ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК НЕФОРМАЛЬНОЙ (В ВИДЕ ПОБОРОВ), ТАК И ФОРМАЛЬНОЙ ПРИВЕДЕТ К ТОМУ, ЧТО ЛЮДИ БУДУТ ВСЯЧЕСКИ ИЗБЕГАТЬ ОБРАЩЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ И ПРИБЕГАТЬ К НЕЙ ЛИШЬ В САМЫХ ТЯЖЕЛЫХ И УЖЕ ПЛОХО ПОДДАЮЩИХСЯ ЛЕЧЕНИЮ СЛУЧАЯХ. УЖЕ СЕЙЧАС, Т.Е. В 2010 Г. ПО ДАННЫМ КОМПАНИИ MAR CONSULT СВЫШЕ 80% РОССИЯН НЕ ОБРАЩАЮТСЯ К ВРАЧАМ ПРИ КАЖДОМ ЗАБОЛЕВАНИИ И ЗАНИМАЮТСЯ САМОЛЕЧЕНИЕМ ИЗ НЕПОНЯТНОЙ ДЛЯ ЗАПАДНОГО ОБЫВАТЕЛЯ ДОМАШНЕЙ АПТЕЧКИ. СЛОЖИВШАЯСЯ ВЕКАМИ ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ТОМ, ЧТО МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ДЕНЕЖНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ВРАЧ НЕ ДОЛЖЕН ВИДЕТЬ В ПАЦИЕНТЕ ИСТОЧНИК СВОИХ ДОХОДОВ, ПОСКОЛЬКУ МЕДИЦИНА С ЕЕ ГУМАНИЗМОМ, СПРАВЕДЛИВОСТЬЮ, РАВЕНСТВОМ И Т.Д. НА ЭТОМ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ И НАЧИНАЕТСЯ ОБЫЧНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ БИЗНЕС. ВИДИМО, ВЛАСТИ У НАС СЧИТАЮТ, ЧТО НИКАКОЙ РАЗНИЦЫ МЕЖДУ КОММЕРЦИЕЙ В ТОРГОВЛЕ И КОММЕРЦИЕЙ В МЕДИЦИНЕ НЕТ, И ЧТО К ТОРГОВЫМ ТОЧКАМ, ЧТО К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ПОДХОДЫ МОГУТ БЫТЬ ОДИНАКОВЫМИ. НУЖНО ОТМЕТИТЬ, ЧТО ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ФОРМАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ (ЧЕРЕЗ КАССУ) ЛЕГКО ПРЕВРАЩАЮТСЯ В НЕФОРМАЛЬНЫЕ. ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМО НЕ ВИДЫ ПОМОЩИ ДЕЛИТЬ НА БЕСПЛАТНЫЕ И ПЛАТНЫЕ (КАК У НАС ПРИНЯТО), А ДЕЛИТЬ ЛЮДЕЙ ПО ДОХОДАМ И ВОЗМОЖНОСТЯМ (КАК В ВЕЛИКОБРИТАНИИ, НИДЕРЛАНДАХ, АВСТРИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ) ПРИ ОДИНАКОВЫХ СТАНДАРТАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. НА САМОМ ДЕЛЕ НИ НЫНЕШНЯЯ, НИ БУДУЩАЯ СИСТЕМА ОМС НИЧЕГО ОБЩЕГО СО СТРАХОВАНИЕМ НЕ ИМЕЕТ В СИЛУ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЧИН: -СРЕДСТВА ИЗ ОМС НАПРАВЛЯЮТСЯ НЕ НА ПОМОЩЬ ЗАСТРАХОВАННЫМ, А НА ПОДДЕРЖКУ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, В Т.Ч. НА ИХ РЕМОНТ, ОСНАЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ; -СОБИРАЕМЫЕ СРЕДСТВА ЯВЛЯЮТСЯ НЕ СТРАХОВЫМ ВЗНОСОМ, А В ЧИСТОМ ВИДЕ НАЛОГОМ, КОТОРЫЙ НЕ СЛУЧАЙНО ВКЛЮЧЕН В ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ; -СТРАХОВАНИЕ-ЭТО ВСЕГДА РИСК, НО НЕТ НИ ОДНОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ, ЗАНЯТОЙ В СИСТЕМЕ ОМС, КОТОРАЯ БЫ РАЗОРИЛАСЬ; -СТРАХОВАНИЕ ПО СВОЕЙ СУТИ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ВОЗМЕЩЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПОТЕРЬ (УТРАТ), А В ДАННОМ СЛУЧАЕ РЕЧЬ ИДЕТ ОБ ОПЛАТЕ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ ПРИ ЭТОМ НАСТУПАЕТ НЕ ВСЛЕДСТВИЕ КАКОГО-ЛИБО УЩЕРБА, А ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КАЧЕСТВЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ. ИНАЧЕ ГОВОРЯ, СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ- КЛАССИЧЕСКИЙ ПРИМЕР СТРАХОВАНИЯ, А ОМС- ЭТО НЕ СТРАХОВАНИЕ, А ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ НЕ БОЛЕЕ КАК СПЕЦИАЛЬНУЮ СИСТЕМУ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 31 ЗАКОНОПРОЕКТА (П.1) БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОМС ЯВЛЯЕТСЯ СОСТАВНОЙ ЧАСТЬЮ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ. ПАРАДОКС ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО ЧАСТЬ, Т.Е. БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОМС С ОБОЗНАЧЕННЫМИ В П.4 ВИДАМИ ПЕРВИЧНОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ, БУДЕТ РЕАЛИЗОВЫВАТЬСЯ ПО ЗАКОНУ, А ЗАТЕМ ЦЕЛОЕ, Т.Е. ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ (ВКЛЮЧАЯ БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОМС) БУДЕТ УТВЕРЖДАТЬСЯ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ. НА ЭТОМ ПРИМЕРЕ ЕЩЕ РАЗ ОТКРЫТО ПОДТВЕРЖДЕНО, ЧТО РЕШЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА У НАС СТОЯТ ВЫШЕ ЗАКОНОВ И ДАЖЕ КОНСТИТУЦИИ РФ. В ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭТОГО МОЖНО ПРИВЕСТИ ТАКЖЕ УТВЕРЖДЕННЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ ОТ 13.01.1996 Г. N 27 "ПРАВИЛА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ", ПОЛНОСТЬЮ ПРОТИВОРЕЧАЩИЕ 41 СТАТЬЕ КОНСТИТУЦИИ РФ. СОГЛАСНО П.14 СТАТЬИ 24 ЗАКОНОПРОЕКТА СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ МОГУТ УВЕЛИЧИТЬ СВОЙ ДОХОД ЗА СЧЕТ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ЗА НАНЕСЕНИЕ ВРЕДА ПАЦИЕНТУ, Т.Е. БЫТЬ ЭКОНОМИЧЕСКИ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫМИ НЕ В УЛУЧШЕНИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, А, НАПРОТИВ, В УХУДШЕНИИ ИХ РАБОТЫ. ИЗ СТАТЬИ 12 НЕ ВИДНО, КАКИМ ОБРАЗОМ ЗАСТРАХОВАННЫЙ МОЖЕТ ВЫБРАТЬ ИЛИ СМЕНИТЬ СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ОСУЩЕСТВИТ ВЫБОР ВРАЧА ИЛИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ОСОБЕННО НА СЕЛЕ), ЧТО ДЕЛАЕТ ЗАКОНОПРОЕКТ БОЛЬШЕ ДЕКЛАРАТИВНЫМ, ЧЕМ ДЕЙСТВЕННЫМ. О КАКОМ ВЫБОРЕ МОЖЕТ ИДТИ РЕЧЬ, ЕСЛИ НА СТРАХОВОМ ПОЛЕ ОМС ЗАДЕЙСТВОВАНО 105 СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ, А ГЛАВНЫЕ СРЕДСТВА РАСПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО СРЕДИ ТРЕХ? КАК СПРАВЕДЛИВО ОТМЕЧАЕТ Н.А.КРАВЧЕНКО, РАБОТОДАТЕЛИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ БЕСПРАВНЫМИ, НЕ МОГУТ ВЛИЯТЬ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УПЛАЧИВАЕМЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ И В СООТВЕТСТВИИ С П.1 СТ.13 ИМЕЮТ ТОЛЬКО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НЕКОТОРОЙ ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЩИКА. ВМЕСТЕ С ТЕМ, ЕСТЬ УГРОЗА, ЧТО ТРЕБУЕМЫЕ К ОПЛАТЕ 5.1% РАБОТОДАТЕЛИ БУДУТ НЕДОПЛАЧИВАТЬ РАБОТНИКАМ, МОТИВИРУЯ ЭТО ТЕМ, ЧТО СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ НИХ. ОДНОВРЕМЕННО, ПОВЫШЕНИЕ РАЗМЕРОВ СТРАХОВОГО ВЗНОСА МОЖЕТ СКАЗАТЬСЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ПРЕДПРИЯТИЙ. ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ИЛИ ВОРОТА, ЧЕРЕЗ КОТОРЫЕ СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ БУДУТ ЭКОНОМИЧЕСКИ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫМИ В ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ПАЦИЕНТАМ В ТОМ ЧИСЛЕ НЕОПРАВДАННЫХ ИСКОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ П.5 СТАТЬИ 15. В ОДНОЙ ТОЛЬКО СТАТЬЕ 10 ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОРЕЧИЯ В П.1 И П.2, ГДЕ С ОДНОЙ СТОРОНЫ, ГОВОРИТСЯ, ЧТО СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, УЧАСТВУЮЩАЯ В СИСТЕМЕ ОМС, МОЖЕТ ИМЕТЬ ЛЮБУЮ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВУЮ ФОРМУ, А С ДРУГОЙ, ЧТО ОНА ДОЛЖНА ОСУЩЕСТВЛЯТЬ СВОЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОСНОВЕ. ОДНОВРЕМЕННО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СТАТЬЯ 24) РАЗРЕШАЕТСЯ РАЗМЕЩЕНИЕ ВРЕМЕННО СВОБОДНЫХ СРЕДСТВ, ЧТО ПРИДАЕТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОММЕРЧЕСКИЙ ОТТЕНОК. В ПОЯСНИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСКЕ К ЗАКОНОПРОЕКТУ ОЧЕНЬ НЕВНЯТНО И КАК БЫ МЕЖДУ ПРОЧИМ ГОВОРИТСЯ О ТОМ, ЧТО СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МОГУТ СПОСОБСТВОВАТЬ ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, НО В САМОМ ЗАКОНОПРОЕКТЕ И В ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПАХ ОМС ОБ ЭТОМ НЕТ НИ СЛОВА, ДА К ТОМУ ЖЕ, КАК РАНЕЕ ПОДЧЕРКИВАЛОСЬ, ОНИ В ЭТОМ ЭКОНОМИЧЕСКИ НЕ ЗАИНТЕРЕСОВАНЫ. ИЗ СИСТЕМЫ ОМС СРЕДСТВА ВЫПЛАЧИВАЮТСЯ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ НЕ ЗА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, А ЗА КОЛИЧЕСТВО ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ЧТО НЕ ДЕЛАЕТ ЛПУ ЭКОНОМИЧЕСКИ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫМИ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ СВОЕЙ РАБОТЫ. ВООБЩЕ, ЭТОТ ЗАКОНОПРОЕКТ ВОСПИТЫВАЕТ У НОВЫХ ПОКОЛЕНИЙ ВРАЧЕЙ ВКУС К ТОВАРНО-ДЕНЕЖНЫМ ОТНОШЕНИЯМ, КОГДА НЕ ПАЦИЕНТ И ЕГО ПРОБЛЕМЫ НАХОДЯТСЯ В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ ВРАЧА, А ЕГО ФИНАНСОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ, ЧТО ПРОТИВОРЕЧИТ КЛЯТВЕ ГИППОКРАТА, ГУМАНИЗМУ МЕДИЦИНЫ И ПОДРЫВАЕТ ОСНОВЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК СОЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ВСЕ ЭТО, КАК ОТМЕЧАЛОСЬ, ИМЕЕТ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОТНОШЕНИЕ К ПРОВОДИМОЙ В СТРАНЕ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ПОЛИТИКЕ. ИМЕЮТСЯ И ДРУГИЕ НЕДОСТАТКИ СМЫСЛОВОГО И РЕДАКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА. В ЦЕЛОМ В ЗАКОНОПРОЕКТЕ НИ ОБ УЛУЧШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ, НИ О РАЗВИТИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НИ О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НИЧЕГО НЕ ГОВОРИТСЯ. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕОБХОДИМЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕ ПРОВЕДЕНЫ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, И ЭТО ОЗНАЧАЕТ, ЧТО ОБЪЕМЫ БУДУТ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ КАК СРЕДНЕПОТОЛОЧНЫЕ, ИСХОДЯ ИЗ ПРЕДЫДУЩИХ ЛЕТ. А ИСТИННАЯ ПОТРЕБНОСТЬ ГРАЖДАН В РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТАК И ОСТАНЕТСЯ ЗАГАДКОЙ. ИСХОДЯ ИЗ УСТАНОВЛЕННОГО (НЕПОНЯТНО КАКИМ СПОСОБОМ И С ТАКОЙ ТОЧНОСТЬЮ) ФЕДЕРАЛЬНОГО НОРМАТИВА В 4059.6 РУБ. НА ЧЕЛОВЕКА В ГОД (ПРИМЕРНО 135 ДОЛЛ.), В 2011 Г.НА ЕГО ВЫПОЛНЕНИЕ НЕ ХВАТИТ СВЫШЕ 90 МЛРД.РУБ., В 2012 Г.- ПОЧТИ 30 МЛРД. РУБ. И ТОЛЬКО В 2013 Г.СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ МОЖЕТ ХВАТИТЬ ПРИ СОХРАНЕНИИ ПРЕЖНЕГО ПОДУШЕВОГО НОРМАТИВА. ВМЕСТЕ С ТЕМ, КАК НЕОДНОКРАТНО ОТМЕЧАЛОСЬ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ), ВОЗМОЖНОСТИ НАШЕЙ РЕАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКИ ДАЖЕ СЕЙЧАС ПОЗВОЛЯЮТ ТРАТИТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШЕ СРЕДСТВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, А СРАВНЕНИЯ С ДРУГИМИ СТРАНАМИ, ДАЖЕ БЛИЗКИМИ К НАМ ПО ВВП НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ, НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ В НАШУ ПОЛЬЗУ. ВИДИМО, У ВЛАСТЕЙ ЕСТЬ ГОРАЗДО БОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ЗАДАЧИ, ЧЕМ ЗДОРОВЬЕ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ ГРАЖДАН. НИ СЛОВА В ЗАКОНОПРОЕКТЕ НЕ СКАЗАНО НИ О МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТАХ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА РАБОТЫ, НИ О МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТАХ, ХОТЯ ИМЕННО ОНИ ЯВЛЯЮТСЯ КОНКРЕТИЗАЦИЕЙ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ФИНАНСОВОМУ ПОКРЫТИЮ ОБЪЕМА БЕСПЛАТНОЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. И НИЧЕГО ДРУГОГО В МИРЕ НЕ ПРИДУМАНО. НЕ ПРОСЛЕЖЕНА СВЯЗЬ МЕЖДУ ЗАКОНОПРОЕКТОМ ОБ ОМС И ПРИНЯТЫМ ЗАКОНОМ "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ", КАК БУДТО ОНИ ПОДГОТОВЛЕНЫ ДЛЯ РАЗНЫХ СТРАН, А НЕ ДЛЯ ОДНИХ И ТЕХ ЖЕ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ. ПОТОМУ, В ЧАСТНОСТИ, НЕ ПРОСЛЕЖИВАЕТСЯ СТЫКОВКА МЕЖДУ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ ЗАДАНИЯМИ, С ОДНОЙ СТОРОНЫ, И ВЫБОРОМ ПАЦИЕНТОМ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, С ДРУГОЙ. В ЗАКОНОПРОЕКТЕ НИ В МАЛЕЙШЕЙ СТЕПЕНИ НЕ ПРОСЛЕЖИВАЕТСЯ РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ, СООБЩЕСТВ ПАЦИЕНТОВ КАК В СОСТАВЛЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОМС, ТАК И В РАБОТЕ КОМИССИЙ, РАСПРЕДЕЛЯЮЩИХ МЕЖДУ СТРАХОВЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ВМЕСТЕ С ТЕМ ГРАЖДАНСКОЕ ОБЩЕСТВО ДОЛЖНО ПРЕДСТАВЛЯТЬ ИНТЕРЕСЫ И ПРАВА ГРАЖДАН И ПОТОМУ МОЖЕТ ДЕЙСТВОВАТЬ КАК ЗАОДНО С ВЛАСТЬЮ, ТАК И НЕ ВМЕСТЕ С НЕЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЯ ОБЩЕСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПОДГОТОВКОЙ, ПРИНЯТИЕМ И ИСПОЛНЕНИЕМ РЕШЕНИЙ (ЗАКОНОВ, НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, УКАЗОВ, ПОСТАНОВЛЕНИЙ И ДР.). В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЕ ОБЩЕСТВО ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ДЕЙСТВУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОБЪЕДИНЕНИЯ (ОБЩЕРОССИЙСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, НАЦИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПАЛАТУ, РОССИЙСКУЮ МЕДИЦИНСКУЮ АССОЦИАЦИЮ, РОССИЙСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО, ПРОФСОЮЗ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, КОМИССИЮ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ЭКОЛОГИИ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ, АССОЦИАЦИЮ МЕДСЕСТЕР, ЛИГУ ПАЦИЕНТОВ, АССОЦИАЦИЮ ЧАСТНОПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ И ДР.) И ДОЛЖНО ПРЕДСТАВЛЯТЬ ИНТЕРЕСЫ И ПРАВА ПАЦИЕНТОВ И МЕДРАБОТНИКОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЯ ОБЩЕСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА АДМИНИСТРАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В ЭТОЙ СФЕРЕ, ВКЛЮЧАЯ СИСТЕМУ ОМС, И МОБИЛИЗУЯ ОБЩЕСТВЕННЫЕ УСИЛИЯ НА ВЫПОЛНЕНИЕ НУЖНЫХ И ПРАВИЛЬНЫХ (С ПОЗИЦИИ ГРАЖДАН) РЕШЕНИЙ. ПОЭТОМУ И ВЫЗЫВАЕТ УДИВЛЕНИЕ САМ ФАКТ ОТСУТСТВИЯ УПОМИНАНИЙ ОБ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЯХ В ЭТОМ ЗАКОНОПРОЕКТЕ. НЕКОТОРЫЕ ПУНКТЫ ЗАКОНОПРОЕКТА МОГУТ ПРЕДСТАВЛЯТЬ СОБОЙ ЛАЗЕЙКИ ДЛЯ КОРРУПЦИИ. СПОРЫ МЕЖДУ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ И МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ БУДУТ РАЗРЕШАТЬСЯ НЕ ПУТЕМ НЕЗАВИСИМОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, А ЧИНОВНИКОМ ИЗ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС. С УЧЕТОМ ТОГО, ЧТО ЗАКОНОПРОЕКТ ПОДДЕРЖИВАЕТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ, ОН НЕ СЛУЧАЙНО С ТАКИМ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ ЧИСЛОМ НЕДОСТАТКОВ БЫЛ БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОБСУЖДЕНИЯ ВЕСЬМА ПОСПЕШНО ВНЕСЕН В ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДУМУ, ЧЛЕНЫ КОТОРОЙ В ЛУЧШЕМ СЛУЧАЕ ПРОЧИТАЮТ ПОЯСНИТЕЛЬНУЮ ЗАПИСКУ И ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ. В ЗАКОНОПРОЕКТЕ СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НЕ В ВИДЕ СТРАХОВЩИКОВ (СТРАХОВЩИК ТАМ-ФФОМС), А В КАЧЕСТВЕ ПОСРЕДНИКОВ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ НАЛОГОВЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЛЯ НИХ. В РЕЗУЛЬТАТЕ ОНИ НЕ ИМЕЮТ НИКАКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО ИНТЕРЕСА В ОПТИМИЗАЦИИ РАСХОДОВ ПО ОМС И, ЧТО ОТСЮДА ВЫТЕКАЕТ, СЛАБО ЗАИНТЕРЕСОВАНЫ В ОКАЗАНИИ ЗАСТРАХОВАННЫМ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ПОЭТОМУ СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МОГУТ БЫТЬ БЕЗБОЛЕЗНЕННО ИСКЛЮЧЕНЫ ИЗ СИСТЕМЫ ОМС. ВПОЛНЕ РЕЗОННО ВОЗНИКАЕТ ВОПРОС, А НУЖНА ЛИ НАМ ВООБЩЕ ТАКАЯ СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ? НЕ ЛУЧШЕ ЛИ ВМЕСТО ТОГО, ЧТОБЫ ПРИДАТЬ ЕЙ КОСМЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ОТКАЗАТЬСЯ СОВСЕМ ОТ НЕЕ И ПЕРЕЙТИ (ЧТО УЖЕ СДЕЛАНО ПО ФАКТУ) НА НАЛОГОВУЮ СИСТЕМУ, Т.Е. НА НАЦИОНАЛЬНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК В КАНАДЕ, ВЕЛИКОБРИТАНИИ, СКАНДИНАВСКИХ СТРАНАХ, ДОПОЛНЕННУЮ РАЗВИТОЙ СИСТЕМОЙ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЧТО ДАЕТ ПАЦИЕНТАМ ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫБОРА ПРИ ОДИНАКОВЫХ СТАНДАРТАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ? ЭТИ ВОПРОСЫ НЕВОЛЬНО ВОЗНИКАЮТ ПРИ РАЗМЫШЛЕНИИ О ТОЙ СИСТЕМЕ ОМС, КОТОРАЯ СЛОЖИЛАСЬ У НАС В СТРАНЕ, И О ЕЕ ПЕРСПЕКТИВАХ. ТАКИЕ МЫСЛИ УЖЕ ПОЯВЛЯЛИСЬ, И НЕ ОДИН РАЗ. НАПРИМЕР, Е.Ш.ГОНТМАХЕР (2010) ПРЕДЛАГАЕТ ЛИКВИДИРОВАТЬ СИСТЕМУ ОМС, КАК НЕ ОПРАВДАВШУЮ СЕБЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ. ПРИ ЭТОМ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ФОРМИРОВАНИЕ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ ПО УКРЕПЛЕНИЮ ИНФРАСТРУКТУРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ФОНДОВ ОМС В ИНФОРМАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩИХ РЕГИСТРОВ. ИМЕЮТСЯ И ДРУГИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. ВИДИМО, НАСТАЛА ПОРА ПОДВЕСТИ НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ И НАМЕТИТЬ ПУТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ С УЧЕТОМ ПРИОРИТЕТОВ. КОГДА ВВОДИЛАСЬ В ДЕЙСТВИЕ ФУНКЦИОНИРУЮЩАЯ НЫНЕ МОДЕЛЬ ОМС (ПЕРВОНАЧАЛЬНО ВЗНОС ДОЛЖЕН БЫЛ СОСТАВИТЬ 8% ОТ ФОТ), ОНА РАССМАТРИВАЛАСЬ КАК ВЫНУЖДЕННАЯ И ВРЕМЕННАЯ МЕРА, ПОСКОЛЬКУ ШЕЛ ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ НОВОЙ СТРАНЫ, БЮДЖЕТ РЕЗКО СОКРАТИЛСЯ И ЧАСТИЧНО БЫЛ РАЗГРАБЛЕН, СРЕДСТВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НЕ БЫЛО. ТА МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАЛАСЬ У МЕНЯ НА ГЛАЗАХ, Т.К. ПАРАЛЛЕЛЬНО РАЗРАБАТЫВАЛИСЬ ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН, СОРУКОВОДИТЕЛЕМ БОЛЬШОЙ ГРУППЫ РАЗРАБОТЧИКОВ КОТОРЫХ ДОВЕЛОСЬ БЫТЬ МНЕ. ПРАВДА, ОДНОВРЕМЕННО НА ТО КОЛИЧЕСТВО СРЕДСТВ, КОТОРОЕ ДОЛЖНА БЫЛА ДАТЬ СИСТЕМА ОМС, ПРОИЗОШЛО СОКРАЩЕНИЕ БЮДЖЕТА. ЕДИНСТВЕННЫМ, НА МОЙ ВЗГЛЯД, ПРЕИМУЩЕСТВОМ ОМС ЯВЛЯЕТСЯ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОСТЬ ВЗНОСА, КОТОРЫЙ МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН ТОЛЬКО НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ХОТЯ В 1990-Х ГОДАХ БЫЛИ ПОПЫТКИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭТИ ДЕНЬГИ И НА ДРУГИЕ ЦЕЛИ (ЗАКУПКУ СЕМЯН, РЕМОНТ ШКОЛ И Т.П.). НО ВЕДЬ ВПОЛНЕ МОЖНО СДЕЛАТЬ И НАЛОГ СУГУБО ЦЕЛЕВЫМ, И ТОГДА НЕ НУЖНО БУДЕТ СОДЕРЖАТЬ СТОЛЬКО "НАХЛЕБНИКОВ", ВЫСТРАИВАТЬ СЛОЖНЕЙШИЕ СХЕМЫ ДВИЖЕНИЯ ДЕНЕГ, ВВОДИТЬ ПОРОЧНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРЕВРАЩАТЬ ПАЦИЕНТА В КРАЙНЕЕ ЗВЕНО. КСТАТИ СКАЗАТЬ, ДАЖЕ НА СВОЕЙ РОДИНЕ, В ГЕРМАНИИ, СИСТЕМА СТРАХОВАНИЯ ПЕРЕЖИВАЕТ ДАЛЕКО НЕ ЛУЧШИЕ ВРЕМЕНА, И ОБ ЭТОМ ОТКРЫТО ГОВОРЯТ НЕМЕЦКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ, В Т.Ч. ДЕПУТАТЫ БУНДЕСТАГА. ТАМ, В СВЯЗИ С РОСТОМ СПЖ ВОЗРАСТАЕТ ЧИСЛО ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ, А, КАК ИЗВЕСТНО, НАИБОЛЬШИЕ ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОТРЕБЛЯЮТ НЕ РАБОТАЮЩИЕ, А ДЕТИ И ПОЖИЛЫЕ. ПРИ ЭТОМ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ НЕ РАСТЕТ И СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ ОСТАЮТСЯ ПРЕЖНИМИ. СРЕДСТВ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 10-15 ЛЕТ СТАЛО КАТАСТРОФИЧЕСКИ НЕХВАТАТЬ. ВНАЧАЛЕ ВОЗНИКЛА ИДЕЯ УВЕЛИЧИТЬ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ, НО ПРОТИВ ЭТОГО ВОССТАЛИ РАБОТНИКИ И ПРОФСОЮЗЫ. ЗАТЕМ БЫЛА ПРЕДПРИНЯТА ПОПЫТКА УМЕНЬШИТЬ ДОХОДЫ ВРАЧЕЙ. НО НА ДВУХ СЪЕЗДАХ НЕМЕЦКОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПАЛАТЫ, НА КОТОРЫХ МНЕ ДОВЕЛОСЬ ПРИСУТСТВОВАТЬ, ВРАЧИ, ОБСУДИВ ЭТО ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА В ДЕТАЛЯХ, ЕГО ОТВЕРГЛО. ДАЛЕЕ, ПОПЫТАЛИСЬ СНИЗИТЬ ЗАТРАТЫ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ, ВВЕДЯ ДЛЯ НИХ МИНИМАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ. НО ПОЖИЛЫЕ РАСЦЕНИЛИ ЭТО КАК НАРУШЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА. И ВОТ ТЕПЕРЬ РАССМАТРИВАЕТСЯ ПРЕДЛОЖЕНИЕ НЕКОТОРЫХ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, НО СРАЗУ ПО ВСЕМ ТРЕМ НАПРАВЛЕНИЯМ. МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ, ЧТО ЭТО ВРЕМЕННОЕ И ПАЛЛИАТИВНОЕ ПРИГЛУШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРАЯ ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ВОЗНИКНЕТ ВНОВЬ, И ТОГДА ПОТРЕБУЮТСЯ СОВСЕМ ДРУГИЕ РЕШЕНИЯ. УЖЕ СЕЙЧАС ЕСТЬ НЕМАЛО СТРАН, КОТОРЫЕ ИЗ СТРАХОВОЙ МОДЕЛИ ПЕРЕШЛИ НА НАЦИОНАЛЬНУЮ (Т.Е. БОЛЕЕ ДЕМОКРАТИЧНУЮ ПО СРАВНЕНИЮ С ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ МОБИЛИЗАЦИОННОЙ СИСТЕМОЙ В СССР) МОДЕЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПОД ДАВЛЕНИЕМ НАРОДНЫХ МАСС ВЕРНУЛИСЬ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГОСУДАРСТВА ЗА ЗДОРОВЬЕ СВОИХ ГРАЖДАН. ИНАЧЕ ГОВОРЯ, ЕСЛИ НЕ СЕГОДНЯ, ТО В ОЧЕНЬ НЕДАЛЕКОМ БУДУЩЕМ НАМ ЕЩЕ ПРЕДСТОИТ ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПРОБЛЕМАМ УЛУЧШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЖИТЕЛЕЙ НАШЕЙ СТРАНЫ. 6. Реквием по ОМС. А что потом?-2013 г. Когда в начале 1990-х годов создавалась система ОМС как временная мера и фактически вводился целевой налог, это считалось единственным способом финансового спасения здравоохранения в условиях разразившегося бюджетного кризиса. Тогда в качестве примера приводились модели Германии, Франции, Австрии, Нидерландов, Израиля и США. Между тем было как-то упущено, что ОМС зародилась и развивается в условиях частной медицины- частнопрактикующих врачей, частных коммерческих или некоммерческих клиник, а у нас в стране частная медицина только-только давала первые ростки и все здравоохранение было государственным и муниципальным. Поэтому созданный в России бюджетно-страховой гибрид существенно повлиял не только на финансирование здравоохранения, но и практически на все взаимоотношения внутри системы, которые стали носить товарно-денежный характер (товаром была объявлена медицинская услуга) с рыночным оттенком. Как известно, основными атрибутами рыночной экономики являются соотношение между спросом и предложением, конкуренция, торг, цена, выбор с главной целью- получения прибыли. Механический перенос рыночной терминологии из экономики в социальную сферу, включая здравоохранение, привел к тому, что деньги из средства и необходимого условия функционирования превратились в цель, а экономическая эффективность стала довлеть над доступностью медицинской помощи. В результате за последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе. Именно по инициативе Минздрава РФ в регионах страны прошла "оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда". Так, число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) -- на 20%. За последние годы по данным Росстата почти в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе -- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинской помощи на селе резко снижена, то наши селяне по бумажкам могут стать самыми здоровыми людьми в мире. Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов. Из 4,5 тыс. сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40-60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи. Так, в деревне Медное в вымирающей Тверской области закрывают круглосуточный стационар в участковой больнице, обслуживающей 56 поселений, и пациентов переводят на лечение в Тверь. Жители пишут письма Президенту РФ в расчете на то, что письма доходят до адресата. Аналогичная ситуация имеет место не только в Тверской области, где похожие истории происходят повсеместно (например, в Недманской участковой больнице на 20 лечебных коек и коек по сестринскому уходу на 60 поселений), но и практически по всей стране. Многие врачи на местах, как это обычно бывает, уверены в том, что о чинимых безобразиях верхняя власть просто не знает, поскольку медицинские чиновники докладывают наверх сведения об "успешном укрупнении продвинутых медицинских центров за счет ликвидации отсталых". Активизировались многие чиновники, которые выезжают на места с проверками, решениями о закрытии и со штрафными санкциями. Нельзя переводить все больницы на принцип самоокупаемости. Правда, нашлись отдельные грамотные территориальные руководители здравоохранения (их единицы), которые несмотря на значительное давление сверху не стали закрывать сельские больницы и сохранили таким образом доступность медицинской помощи. В царской России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (а они составляли более 80% населения страны) сельские больницы с врачом или приемный покой. Наилучшим образом была организована земская медицина, финансируемая из средств земства, где радиус участкового обслуживания не превышал 15-20 верст с численностью населения на врачебном участке до 30 тыс. человек. Хуже было организовано здравоохранение в тех местностях, где не было введено земское самоуправление. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинской помощи к населению. Понятно, что сейчас 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все койки на селе следует закрыть. Многие больницы закрыли из-за низкой их экономической эффективности, однако не она должна быть доминирующей в здравоохранении и все нужно делать по уму и с учетом интересов пациентов. Стало заметно сокращаться текущее бюджетное финансирование и параллельно вопреки Конституции РФ стали нарастать объемы платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Отсутствие какой-либо внятной стратегии охраны здоровья и развития здравоохранения ведет к тому, что рынок платных медицинских услуг ежегодно возрастает на 15-17% при снижении качества и низкой доступности бесплатной медицины. Пациентов во многих случаях просто вынуждают платить за медицинскую помощь. При этом в подавляющем большинстве случаев пациенты не жалуются в вышестоящие инстанции и не обращаются в суд в соответствии со статьями 124, 125, 293 и др. УК РФ из-за значительных потерь времени и бюрократической волокиты. Только вопиющие случаи доходят до суда при настойчивости заявителей. Поэтому по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения и более эффективного использования ресурсов необходимо в соответствии с Конституцией РФ полностью отменить платную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях. В этих условиях вместо ПГГ по оказанию бесплатной медицинской помощи может появиться ПГГ бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной для пациентов медицинской помощи. Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не должны иметь место в силу следующих причин: ? страх перед болезнью, ее последствиями -- незнание, как в таком случае нужно действовать, делает пациента полностью зависимым от врача, от его квалификации, порядочности, добросовестности. Отсюда следует, что пациенту можно "навязать" дорогостоящие обследования, дополнительные лекарства, и это становится повседневной практикой не только в частных клиниках. Недобросовестные медицинские работники понимают, чтобы помочь ближнему, люди готовы отдать все, даже остаться без жилья, а государство этому только способствует; ? бесплатную медицинскую помощь довольно несложно заменить на платную, делая назначения, не входящие в программу госгарантий, или заявляя о наличии очередей, об отсутствии талонов и т.п. Это явление достаточно широко распространено и захватило даже медицинские учреждения федерального подчинения. Кстати, программа госгарантий, в основном, работает на бумаге, а на практике положение иное и более сложное, и иногда пациентам со скандалом (вплоть до суда) приходится добиваться того, что им положено. Если совместить бесплатную медицинскую помощь с платной в рамках одного учреждения, то у врачей появляются соблазны получать деньги с пациентов; - в государственных и муниципальных медицинских учреждениях платная помощь оказывается с использованием медицинской техники и реактивов, приобретенных за бюджетные средства; - 70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним (по нашим меркам) классом и гранью выживания и из-за отсутствия необходимых средств могут быть лишены даже гарантированной бесплатной помощи; - платная помощь не является синонимом качественной помощи, ибо ее оказывают врачи с одним и тем же уровнем подготовки (только 30% россиян считают, что наши врачи обладают должным уровнем квалификации, а 46%- уверены в обратном); - платность медицинской помощи означает ее недоступность, и потому многие больные предпочитают лечиться самостоятельно и обращаются за медицинской помощью в запущенном состоянии. Это все создает недовольство пациентов, известное напряжение в обществе и приводит затем к весьма значительным затратам; - отдельные категории граждан (например, работающие) вынуждены несколько раз платить иногда за одну и ту же помощь (из страховых взносов за счет недоплаченной зарплаты, из косвенных налогов, которые в конечном итоге включаются в цены, из своих прямых налогов и из своего кармана); - внедрение платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях полностью противоречит Конституции РФ, международному опыту и рекомендациям ВОЗ. Европейское бюро ВОЗ (2012) рекомендует странам Европы постепенно сокращать до полного исчезновения непосредственные платежи пациентов. Вводя платные услуги, власть, манкируя своими обязанностями, постепенно урезает бюджетное финансирование здравоохранения, отнимает деньги у работающих и у непосредственных пациентов. Тенденция на развитие платной медицины и постепенное замещение ею бесплатного здравоохранения с последующей приватизацией (или с передачей в долгосрочную концессию в частные руки хорошо оснащенных государственных и муниципальных медицинских учреждений) губительна для нашей страны. С другой стороны, тот, кто может и хочет платить за медицинскую помощь, может обратиться в частные клиники. При платных услугах (формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов могут упустить вопросы качества, которые, естественно, страдают. Это происходит независимо от того, где врач работает -- в государственной или частной клинике, поскольку примерно один и тот же уровень качества работы обусловлен не столько условиями труда и формой собственности, сколько подготовкой врачей, т.е. их образованием в широком смысле этого слова. И многие из врачей расценивают эти платежи от пациентов в качестве нормы поведения и жизни в современных условиях и закономерной платы за их усилия. По расчетам Центра развития НИУ-ВШЭ, доля федеральных расходов на здравоохранение в 2015 г. будет снижена в процентах от ВВП почти в 2 раза, а в номинальном исчислении -- в 1,5 раза. Это означает, что финансовая ответственность перекладывается на дефицитные бюджеты субъектов федерации, систему ОМС и самих граждан. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7). Так более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги и большинство доплачивают за высокотехнологичную помощь. Доля личных расходов населения на медицинскую помощь от общих расходов на здравоохранение в РФ выше, чем в странах ОЭСР, при относительно низких доходах. По данным ВЦИОМ (декабрь, 2012) 33% амбулаторных пациентов с доходом ниже среднего уровня выбирают самолечение, 55% предпочитают обращаться в государственные поликлиники и только 6% -- в платные медицинские учреждения. Услуги частной медицины востребованы у россиян средних лет (9%) и относительно обеспеченных (10%). Всего 1% заболевших обращаются за помощью к народным целителям и в нетрадиционную медицину, а 4% заболевших ничего не делают. Частная медицина развивается в соответствии с Конституцией РФ в целом пока не играет существенной роли в отечественном здравоохранении поскольку на ее долю приходится 0.3% всех больничных коек, около 4% объемов амбулаторной помощи и почти 4.5% всего медперсонала. На долю больниц с частной формой собственности приходится 1.8%, в том числе 0.37% на селе. В европейских странах с государственно-бюджетным здравоохранением на долю частной медицины приходится от 4-5% до 10% всего объема оказываемой медицинской помощи, что свидетельствует о перспективах ее роста в нашей стране. Правда, в отдельных городах (Москва, С-Петербург, Саратов, Челябинск и др.) частная медицина стала играть заметную роль благодаря своим возможностям и своим отношением к пациентам. Ссылаясь на опыт некоторых стран, у нас пропагандируется государственно-частное партнерство, застрельщиком которого является московское здравоохранение. Но партнерство -- это объединение, отношения, построенные на общих интересах. Однако участие частной медицины в решении государственных задач не может считаться партнерством, поскольку бизнес продает товар, а государство платит за него (разные интересы). Более того, само понятие государственно-частное партнерство неправомерно, т.к. ни в одной стране государственные медицинские учреждения не взаимодействуют с частными и потому там развивается общественно-частное партнерство (Public- Private Partnership). Сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ, и предназначена, как отмечалось, для функционирования в условиях преимущественно частного (коммерческого и некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою высокую затратность и относительно низкую результативность. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется 10-20% средств ОМС. Кстати, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом ОПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10-15 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины, когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования. Страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), т.е. компенсацию работнику на лечение его самого или членов его семьи, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья -- это классический пример страхования, а ОМС -- это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи. В соответствии с федеральным законом N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании", базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными видами первичной и специализированной помощи, реализуется по закону, а целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) утверждается постановлением Правительства РФ. Система организована так, что деньги в ней совершают много лишних движений- вначале вверх, когда все "взносы" централизуются в Федеральном фонде ОМС, а затем распределяются вниз по территориальным фондам, что создает много возможностей для различного рода действий. В связи с введением одноканального финансирования, когда бюджетные деньги соединяться со страховыми, программа государственных гарантий будет совпадать с программой ОМС. Соответственно всё, что финансируется из бюджета, будет передано в ОМС (скорая медицинская помощь уже передана, на очереди программы государственных гарантий, высоко технологичная помощь и др.). Отсюда ясно, что вся ответственность за медицинскую помощь государство "сбрасывает" с себя и перекладывает ее на систему ОМС. Согласно закону N 326-ФЗ, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен особенно для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаях этот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходит в условиях, когда кроме крупных городов в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля "эффективных" городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость "общества потребления" и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет. Культивируемый принцип "оплаты за пролеченного больного" приводит медицинские учреждения и фармацевтическую сеть к прямой экономической заинтересованности в увеличении числа больных, что противоречит вектору направленности общественного здравоохранения. Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам, в том числе неоправданных исков, представляют собой некоторые положения закона. Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно страховой медицинской организации разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок. Включение в систему ОМС оплаты за скорую медицинскую помощь и частных медицинских учреждений выглядит, по меньшей мере, странно и недостаточно подготовленным. Со скорой медицинской помощью вообще происходят "шарахания" (раньше ее 4 раза объединяли и разъединяли с неотложной). Так, для исключения необоснованных вызовов и приписок в Московской области решили перевести скорую помощь на подушевое финансирование в зависимости от количества областных жителей. Кстати, подушевое финансирование мало чем отличается от финансирования из бюджета, что не стимулирует СМП работать быстрее, лучше и без приписок.. И при этом можно ничего не делать, отказывать в выездах и т.д. Поэтому при ее финансировании с определенным коэффициентом обязательно должны учитываться объемы и результаты работы, ближайшие и отдаленные. Кроме того, планируется с 2015 г. оплачивать ВМП за счет тех же самых средств ОМС. Получается, что финансирование здравоохранения перекладывается на ФОТ, т.е. на работодателей и работников, а также на самих пациентов. А ОМС- не резиновая система. Затем предполагается существенное повышение зарплаты врачам (в 2 раза выше средней региональной) и медсестрам (на уровне средней по региону). Но в субъектах федерации для этого средств нет, их даже не хватает для покрытия территориальных программ государственных гарантий. Значит, это может произойти за счет средств ОМС и пациентов. В пояснительной записке к закону N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. очень невнятно и как бы между прочим говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, сложившаяся система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в законе N 326-ФЗ ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится. Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы как в программах государственных гарантий, так и в программах ОМС определяются как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет или из финансовых возможностей. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и остается загадкой. Не прослежена связь между законом об ОМС и принятым законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (федеральный закон N 83-ФЗ от 8 мая 2010 г.), как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений. Поэтому, в частности, не предусмотрена стыковка между государственными и муниципальными заданиями, с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой. В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. В законе страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там ФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации, как не справившиеся с возложенными на них задачами, могут быть безболезненно исключены из системы ОМС. В результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Возникает порочный круг: из-за низкой заселенности территории и снижения экономической эффективности ряда существующих медицинских учреждений сокращается единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, а, в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, коренное население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье. На самом деле ОМС не должна страховать всех детей и всех пожилых (это прерогатива государства), а только работающих и членов их семей. Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует (преимущественно в "тыловую" медицину), либо используются не полностью, что не ведет к росту удовлетворенности пациентов и к улучшению здоровья граждан. Кстати, в развитых странах разрабатываются и реализуются программы улучшения здоровья, а в нашей стране они ориентированы на развитие здравоохранения, что далеко не одно и тоже и требует разных усилий. Получившийся бюджетно-страховой гибрид из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывалось, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно-страховая модель становится все более социализированной, а в государственно-бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы. О конвергенции разных мировых систем здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости говорил еще в 1980-х годах известный американский политолог Марк Филд. Здравоохранение- это не рыночная сфера деятельности. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе ибо перед лицом болезни или смерти все равны. Аналогичной системой является образование в его наиболее широкой и массовой форме, особенно для одаренных детей из разных сословий. К здравоохранению и образованию следует подходить с позиции качества и, особенно, доступности (приближенности, бесплатности, возможности доступа), а не с позиции их экономической обусловленности. Так, медицинская помощь может быть экономически эффективной, но не доступной или доступной, но не эффективной. Конечно хорошо, когда эти характеристики сочетаются, но если нет, то доступность должна быть определяющей. Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические или кардинальные изменения, отказаться совсем от нее и перейти на государственно-бюджетную модель, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи? Многие преимущества такого подхода очевидны и демонстрируются в организации медицинской помощи во многих странах. При этом что-то можно позаимствовать из Скандинавской модели, из Канады, Великобритании, Австралии, Испании и т.д., но не напрямую, а адаптировав это к нашим условиям большой страны. Кстати, государственно-бюджетная модель предусматривает приоритет доступности медицинской помощи населению над ее экономической эффективностью и над обращаемостью, независимо от степени заселенности территории. Переход от страхового к бюджетному финансированию произошел в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции, и только Израиль от бюджетного финансирования перешел на систему медицинского страхования. Из стран с ОМС больше всего страховых медицинских организаций (СМО) (фондов, больничных касс) функционирует в Германии (350), Швейцарии и Бельгии (около 100) с тенденцией к их сокращению. Все СМО -- частные некоммерческие организации и только в Нидерландах и Швейцарии в ОМС принимают участие коммерческие СМО. При этом должно быть застраховано 100% населения, за исключением Германии и Нидерландов, где госслужащие и лица с месячным доходом в 3500 евро и 3000 евро, соответственно, обязаны застраховаться по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), выплачивая все налоги и обязательные взносы. Взносы составляют от 7,4 до 15% ФОТ (или из прибыли) всегда с разделением между работником и работодателем. Взнос за пенсионеров вносят они сами или частично субсидируется пенсионным фондом, дети страхуются за счет работников, безработные -- из фонда занятости. Доля налогов в финансировании ОМС составляет не менее 30-40%, и эти средства идут преимущественно на оплату стационарной помощи по клинико-статистическим группам болезней (КСГ), или диагностически связанным группам (ДСГ) -- DRG (в Нидерландах -- по лечебно-диагностическим комбинациям -- DBC, или диагностически стоимостным группам -- DCG), а амбулаторная помощь оплачивается по перечню услуг с элементами подушевого финансирования. Оплата производится по всем статьям затрат, отдельно финансируются капитальные расходы, медицинское образование и общественное здравоохранение. Риски по регионам, структуре населения, занятости и т.д. выравниваются путем перераспределения средств, либо путем создания единого централизованного фонда. Государственных больниц в этих странах практически нет, все они частные (коммерческие и некоммерческие). Видимо, это и служит примером для разрушения у нас сети государственных и муниципальных медицинских учреждений с передачей их в частные руки. В функции ОМС не входят долгосрочное планирование, охрана здоровья, профилактика и раннее выявление заболеваний, финансирование по национальным приоритетам. Всё главным образом сведено к оплате за уже оказанную медицинскую помощь. Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Более того, относительно "бедные" системы здравоохранения с финансированием около 1000 долл. на 1 жителя в год и менее (как в России) просто должны быть на первое время централизованы, т.к. ими легче управлять, их легче контролировать и удерживать от непроизводительных трат. Правда, в государственно-бюджетных системах есть общая беда -- наличие очередей. Однако с этим можно справиться с помощью внедрения контрактных отношений между органами и учреждениями здравоохранения. Контракты (договорные отношения), вместо простого распределения средств предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество, результаты работы со штрафными санкциями и другими условиями, т.е. по сути, контракт содержит в себе государственное задание. Получается, что контракты содержат в себе некие экономические механизмы, однако не все экономические отношения являются рыночными, особенно если они не преследуют получение прибыли. Опыт Великобритании, Испании и других стран показал положительные результаты контрактной системы, в результате чего повысилась эффективность (соотношение затраты-результаты) и снизились очереди на плановую госпитализацию (Дж. Фигейрос и др., 2003). Если в конце 1980-х годов не менее 160 тыс. британцев стояли в очередях на плановые операции (при этом 88% англичан были удовлетворены своим здравоохранением), то после введения договорных отношений очереди практически исчезли. Нужно заметить, что еще во время войны в 1942 г. У. Черчилль обрисовал перспективную модель здравоохранения, а в условиях послевоенной разрухи и расстройства государственного бюджета лорд Беверидж в 1948 г. провозгласил, что все британцы должны иметь равные возможности для получения любой необходимой медицинской помощи в любой необходимой форме за счет средств государства. В Канаде, где уровень жизни один из самых высоких в мире, по закону запрещено предоставление платных медицинских услуг, ДМС используется не для лечения, а для более комфортных условий и для всего населения (35,5 млн чел.) медицинская помощь является бесплатной, финансируемой из бюджетов 10 провинций и 3 территорий с выравниванием из федерального бюджета, по-прежнему сохраняются длинные очереди на госпитализацию (листы ожидания) и более короткие на прием врачом общей практики. Это происходит потому, что в Канаде не использован опыт Великобритании и Испании по борьбе с очередями. Правда, нужно отметить, что государство там покрывает почти половину расходов граждан на лекарства, выписанных по рецепту врача. Врача, который за деньги оказал медицинскую помощь своему пациенту, могут осудить и подвергнуть тюремному заключению, а провинция, где это произошло, будет финансово наказана. Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования и с бюджетным здравоохранением, проведенный Н.А.Кравченко и А.В. Рагозиным (2012), показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом "копия-пара", исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья Италия более эффективна, чем Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и ВБ соответственно на 2-м и 13-м месте); Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеет с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со "страховой" моделью. Данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны. Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная, авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации. При этом государство как бы выполняет функцию всеобщего страховщика. Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель -- это "тупик" и как бы возврат к советской системе здравоохранения, но это далеко не так и многие не возражали бы против такого "тупика" в здравоохранении, как в Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии и др., где нуждающимся оказывается весь спектр необходимой медицинской помощи. В качестве примера приведем Великобританию. В ней национальная (государственно-бюджетная) система здравоохранения финансируется из налогов по прогрессивной шкале, что ведет к относительной социальной однородности населения. Она отличается хорошо продуманной структурно-функциональной организацией и рациональным распределением обязанностей между отдельными компонентами. Известные и критикуемые недостатки этой системы (в том числе очереди) полностью компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи, ее эффективностью и абсолютной доступностью для всего населения, что позволяет реализовать принцип, заложенный еще в 1948 г. -- Cradle to grave (с пеленок до могилы). Там все клиники юридически принадлежат местной общине, т.е. всем жителям -- пациентам и персоналу одновременно, что позволяет более полно и точно учитывать местные специфические потребности и местные приоритеты, которые не всегда предусматриваются общенациональными стратегиями. Между уровнем общины и Департаментом (министерством) здравоохранения находятся 28 региональных стратегических управлений, которые интегрируют общенациональные приоритетные программы. В их подчинении находятся местные подразделения, именуемые трастами, которые подразделяются на оказывающие ПМСП и специализированную медицинскую помощь. Трастов по ПМСП 155, они потребляют 80% (!) всего бюджета здравоохранения, охватывают 30 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов. Они также организуют первичную и вторичную профилактику, оказывают неотложную помощь, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию и проводят вакцинацию. Они имеют право "аутсорсинга", т.е. привлечения частных медицинских организаций, но не всегда, а лишь в случае возникновения неотложной потребности и отсутствия в данный момент возможности ее удовлетворения в государственных клиниках. Трасты также управляют работой большинства больниц и отвечают за оказание специализированной помощи. Трасты (и подчиненные им больницы) могут быть автономными, но входящими в состав всей национальной системы и оказывающими медицинскую помощь бесплатно. Автономность в данном случае означает меньший контроль со стороны государства и чиновников и большую свободу в управлении ресурсами. В Великобританию мигрируют врачи из системы медицинского страхования Германии (а там это восполняется врачами из России, Украины и других восточно-европейских стран), поскольку на новом месте им предоставляется большая самостоятельность при меньшем давлении бюрократизации и более высокая оплата труда. В странах Восточной Европы, ставших на путь медицинского страхования, отмечаются серьезные проблемы в здравоохранении. Так, медики Чехии, Словакии, Венгрии и Польши выступили с объединенной акцией протеста против недофинансирования здравоохранения, низкой заработной платы, нехватки персонала, переработок, недостаточности объемов выплат от страховых компаний. Кстати, в Чехии, где средняя зарплата врачей в государственных больницах составляет 2,3 тыс. евро в месяц, профсоюз медработников требует увеличения зарплаты втрое превышающей средний по стране уровень, т.е. до 3,0 тыс. евро. В Чехии власти запланировали сократить число коек в государственных больницах, что равносильно ликвидации почти 30 больниц из 150, совершенно необоснованно мотивируя это тем, что в Швеции при той же численности населения число коек для тяжелобольных в государственных больницах вдвое меньше. Это сравнение некорректно, т.к., во-первых, нужно сравнивать число тяжелобольных, а во-вторых, в Швеции квалифицированная медицинская помощь оказывается на догоспитальном уровне, система здравоохранения и его структура -- иная, другой и порядок финансирования здравоохранения. В Латвии профсоюз медицинских работников считает, что власти разрушают систему здравоохранения, требует увеличения зарплаты на 20% (до уровня 2009 г.) и в связи с этим обратился к руководству Евросоюза за поддержкой своих требований. Даже в Германии, первой ставшей на путь медицинского страхования в условиях частной медицины (модель Отто Эдуарда Леопольда Бисмарка фон Шёнхаузена), сложилась сложная структура здравоохранения, основанная на многоступенчатой иерархии федеральных, земельных и корпоративных уровней, усложненная саморазвивающаяся система финансирования, что приводит к сложному набору ведомственных механизмов на разных уровнях. Они препятствуют проведению централизованной политики в стране, в т.ч. кадровой и в установлении общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения. Возможно также рассмотрение и других моделей финансирования здравоохранения. При этом нужно не виды медицинской помощи делить на платные и бесплатные (в программе госгарантий), а, как это имеет место в ряде стран (Нидерланды, Германия, Австрия и др.), делить население в зависимости от доходов и возможностей оплаты. В нашем случае уже сегодня граждане могут быть разделены на 3 группы по оплате медицинской помощи: из бюджета (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом и члены их семей), из системы ДМС и платных услуг --состоятельные с высоким доходом (при эффективной фискальной функции государства) при одних и тех же медицинских стандартах. Возможен и другой вариант, представляющий собой сочетание людей с разной градацией дохода (70% -- со слабо выраженной платежеспособностью, 10% -- средний класс по нашим меркам, 20% -- состоятельные люди) и видов помощи (массовым общего типа -- ПМСП, СМП, амбулаторная и специальным -- стационарная, узкоспециализированная, дорогостоящая, паллиативная). Для каждой такой сочетанной группы могут использоваться разные источники финансирования. В любом случае, как показывают расчеты, для кардинальных изменений потребуется увеличение финансирования здравоохранения минимально в 2 раза. И, тем не менее, наилучшим выходом из нынешнего положения является переход на более экономную и более рациональную государственно-бюджетную модель, отличную от существовавшей ранее советской модели и имеющей сходство с моделью Великобритании и Испании. Сделать это не сложно, гораздо сложнее было перейти на систему ОМС в 1990-ые годы. 7.Медицинское страхование: для Нидерландов, Германии или для России-2014 Проблемы медицинского страхования на протяжении ряда лет в России беспокоят всех- от пациентов до Президента РФ. Не могли в стороне остаться и специалисты, у которых есть своя точка зрения, не всегда совпадающая с мнением чиновников от медицины. Мы также неоднократно возвращались к этой проблеме ("Реквием по ОМС. А что потом?", "Размышления в связи с законопроектом об ОМС", "Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного здравоохранения", "Замечания и предложения к проекту ФЗ об ОМС", "Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги?", "Германия: структура, расходы и финансирование системы здравоохранения", "Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом?", "Добровольное медицинское страхование за рубежом: уроки для России" и т.д.). Медицинское страхование в Нидерландах. Сейчас причиной более детального рассмотрения проблем ОМС явилась организация семинара на эту тему посольством Нидерландов в Москве 31 марта 2014 г. с приглашением профессора по медицинскому страхованию из Эразмского университета Роттердама Wynand PMM van de Ven. Сразу же он сказал, что идеальных систем здравоохранения в мире нет, каждая страна выбирает наиболее подходящую для нее модель, медицинский рынок не должен быть свободным, а регулируемым государством и что настоящая конкуренция может быть никогда не достигнута. В связи с тем, что даже в незавершенном виде голландская модель медицинского страхования считается образцовой, на ней следует кратко остановиться хотя бы в общем виде. Там даже до рубежного 1987 г. функционировали частнопрактикующие врачи общей практики, а из 156 больниц со средней мощностью в 360 коек только 8 университетских учебных клиник были в ведении государства, остальные 111 больниц общего назначения и 36 специализированных больниц представляли собой частные некоммерческие организации. Они финансировались, в основном, из специальных бюджетных фондов. Практиковались для оплаты такие методы, как DRGs для стационаров и гонорар за услугу для амбулаторных пациентов. При оплате по принципу "гонорар за услугу" практически всегда можно найти лазейку для завышенных счетов и не только за счет предоставления излишних услуг, но путем увеличения числа посещений на один случай заболевания, назначения множества визитов при сочетанных заболеваниях и т.д. В результате возникает явление, известное в литературе как "спровоцированный врачами спрос". С 1987 г. в Нидерландах стала развиваться рыночная схема здравоохранения, когда коммерческая модель стала вытеснять государственную. В основу была положена идея Комитета Деккера, поддержанная правительством, о регулируемой конкуренции. Больничные фонды превратились в страховые медицинские организации с возможным риском утраты своих застрахованных. Каждый год застрахованные имеют право выбрать страховщика в соответствии с предлагаемыми им ценой и качеством медицинских услуг. В свою очередь страховщики, представляя интересы застрахованных, организует тендеры среди провайдеров медицинских услуг (все они имеют лицензию) по соотношению качество-цена, а также тендеры на приобретение лекарственных препаратов. Таким образом осуществляется конкуренция среди частных некоммерческих страховщиков (их выбирают пациенты) и среди провайдеров (выбирают страховщики, которые покупают услуги). Поэтому главным и ключевым звеном в системе медицинского страхования становится страховая медицинская организация. Первоначально планировалось провести все необходимые изменения за 3-4 года, но оказалось так много сложностей (в т.ч. в создании регулируемого, а не стихийного рынка, стандартизованного пакета медицинских услуг, в организации взаимодействий, оплате за результат и др.), что работа эта продолжается уже больше 25 лет и для ее завершения требуется еще лет 10. Правительство препятствует созданию картелей и укрупнению больниц, т.к. при этом конкуренция исчезает. До 2006 г. обязательному медицинскому страхованию подлежали 67% граждан, имеющих доход в 3 тыс. долл. в месяц и менее, а добровольным или частным медицинским страхованием пользовались 33% людей с более высоким доходом. Все граждане старше 18 лет обязаны купить медицинскую страховку, при этом работник платит за нее пополам с работодателем. В 2006 г. был введен новый закон о медицинском страховании, который узаконил основные принципы страхования и регулируемой конкуренции. При этом намечен выраженный отход от монополии государства с одновременным привлечением частных страховых компаний и частного капитала. Теперь государство не несет финансовой ответственности за обязательства частных больниц. Были обозначены основные предпосылки дальнейшего развития медицинского страхования (их 10): 1.Свободный выбор потребителем страховщика с заполнением соответствующих форм. 2.Наличие доступной потребителям и прозрачной рыночной информации о страховщике. 3.Риски покупателей и продавцов медицинских услуг при совершении ими ошибок. 4.Состязательность рынка, процедуры банкротства страховщиков и больниц, их замены 5.Свободное составление контрактов, переговоры о качестве и цене. 6.Эффективное регулирование конкуренции. 7.Регулирование возможных рисков. 8.Все должны вносить средства в фонд, не должно быть неплательщиков. 9.Надзор за качеством помощи, потребитель должен быть защищенным. 10.Всеобщий доступ к медицинским учреждениям на небольшом расстоянии. В целом, в Нидерландах есть все условия для организации регулируемой конкуренции: население- 16.8 млн. чел. со средней плотностью в 511 жителей на кв.км. Это 4 место в Европе после Монако, Ватикана и Мальты. В стране прекрасно развита информационная и транспортная инфраструктура, имеются урбанизированные зоны, что позволяет создать конкуренцию медицинских организаций. Медицинское страхование в Германии. Об этой бисмарковской модели написано немало. К этому можно добавить лишь отдельные штрихи. Доля затрат на здравоохранение в Германии достаточно высока и составляет 11.3% ВВП. Однако, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты Бундестага. Растет число жалоб граждан, что подтверждает недавно проведенное исследование в земле Нижняя Саксония, страховые организации стремятся сократить расходы на оказание медицинской помощи и увеличить поступления в виде взносов, идет систематическое сокращение перечня бесплатных медицинских услуг и медикаментов, страховщики систематически сокращают расходы на профилактику как невыгодные. Доля пенсионеров в Германии сейчас составляет 18%, а к 2035 г. возрастет до 35%. В связи с достаточно высокой продолжительностью жизни и в целях уменьшения нагрузки на пенсионную систему возраст выхода на пенсию в Германии в 2008 г. был повышен до 67 лет. Согласно системе обязательного пенсионного страхования работник, имеющий средний по стране заработок, при выходе на пенсию будет получать ежемесячно 1000 евро, к которым 25-40% будет доплачивать предприятие. Именно в Германии в явном виде проявилось несовпадение между временем, когда люди могут позволить себе оплатить услуги здравоохранения (работающие, в зрелом возрасте) и когда они в них действительно нуждаются (в начале и конце жизни, нетрудоспособные). Поэтому солидарность рассматривалась там не только с этических позиций равного доступа к медицинской помощи, но и как наиболее рациональный способ в рыночных условиях распределения оплаты медицинских услуг в течение всей жизни каждого человека с учетом элементов риска и с потенциальным покрытием катастрофически растущих расходов на некоторые медицинские вмешательства. Там в связи с ростом ОПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 15-20 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить размер страховых взносов, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты, где мне довелось присутствовать, обсудив это предложение правительства в деталях, врачи его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные и дешевые стандарты лечения. Но пожилые люди расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. Несмотря на то, что немецкая система оказания медицинской помощи по праву считается одной из лучших в мире по эффективности (т.е. по соотношению между результатами и затратами), по уровню медицинского сервиса Германия занимает только 6 место в Европе после Нидерландов, Дании, Австрии, Люксембурга и Швеции. В Германии, по данным организации Health Consumer Powerhouse, уровень прав пациентов недостаточен, даже в условиях относительно свободного выбора врача, растет число судебных вмешательств при достаточно низкой доле врачебных ошибок -всего 0.35% от числа обращений к врачам. В Германии финансовыми органами являются больничные кассы (промышленные, территориальные, для ремесленников, для с/х рабочих, для служащих и т.д.), они самоуправляемые и независимые от государства. Взносы платят как работодатели, так и работники. Больничные кассы работают с врачами по договору, а с Немецкой врачебной палатой ведут переговоры по тарифам. В целом, это модель всеобщего медицинского страхования с отсутствием прибыли у страховых организаций. За последние 20 лет немецкая система здравоохранения реформировалась 15 раз, целью этих реформ было намерение затормозить стремительный рост медицинских расходов в достаточно затратной системе медицинского страхования с быстро стареющим населением. В уникальном немецком здравоохранении параллельно существуют как бы 2 системы: частные медицинские страховые организации и общественно-правовые или публичные больничные кассы, которые иногда неверно причисляют к государственному здравоохранению. Частное страхование предназначено для состоятельных людей, и его стоимость зависит от многих параметров застрахованного. Больничные кассы работают по принципу солидарности- молодых с пожилыми, мужчин с женщинами, здоровых с больными, состоятельных с малообеспеченными, работающих с неработающими. Дети и неработающая жена члена больничной кассы застрахованы бесплатно. Сейчас в больничные кассы деньги поступают из централизованного медицинского фонда, в котором аккумулируются три потока: средства застрахованных и работодателей- поровну (уровень отчислений и процент от зарплат застрахованных определяется правительством), а также поступления из госбюджета, которые непрерывно растут. В больничные кассы средства поступают не только в зависимости от числа застрахованных, но и с учетом их пола, возраста, состояния здоровья. Кроме того, при министре У.Шмидт произошло слияние и укрупнение больничных касс. Однако все это не решило проблемы медицинской помощи пожилым и детям, тем более, что в Германии отмечалось самое высокое в Европе число посещений к врачам-17 на одного жителя в год. В связи с дефицитом средств правящей коалицией в жарких дискуссиях с профсоюзами было принято решение увеличить с 1 января 2011 г. размер страхового взноса с 14.9% до 15.5%, пополам от работников и работодателей. Однако, это проблему дефицита средств не решает, а лишь слегка ее приглушает, и все равно требуется постоянное увеличение бюджетных ассигнований. Оппозиционные партии, работодатели и больничные кассы подвергли новую реформу резкой критике, полагая, что это ни что иное, как "грабительский налет на кошельки малоимущих и людей со средним заработком". Что тогда говорить о нашей стране, где систематически "вытряхиваются" кошельки у 70% далеко не богатых граждан? В Германии существует защита пациентов от некачественного лечения и врачей от несправедливых нареканий. Для этого в каждой из 16 земель помимо врачебной палаты созданы комиссии по врачебным ошибкам в составе юристов и врачей, и в 90% случаев проблемы решаются в досудебном порядке. С января 2012 г. в Германии вступил в действие закон, способствующий привлечению молодых врачей общей практики и специалистов для работы в сельской местности, где нарастает доля пожилых людей и хронически больных. Особенно высока потребность в таких врачах в сельской местности Восточной Германии и Северо-Западных районах страны. При этом главная проблема заключается в том, что большинство практикующих врачей не хотят больше работать по 24 часа в сутки и все 7 дней в неделю. По новому закону врачи могут не обязательно жить в зоне своей практики, а оплата будет осуществляться в зависимости от численности пациентов. Медицинское страхование в России. Здесь мы не будем рассматривать хорошо известные исторические вехи и предпосылки создания системы ОМС в стране, а остановимся лишь на достаточно крупных и принципиальных недостатках сложившегося бюджетно-страхового гибрида. Система ОМС предназначена для функционирования в условиях рыночных отношений внутри здравоохранения с преимущественно частным (некоммерческие и коммерческие клиники, частнопрактикующие врачи общей практики) здравоохранением, однако даже при этом она демонстрирует свою затратность и относительно невысокую результативность. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расходования средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется до 14% и более средств ОМС, включая штрафные санкции. Свыше 20 лет работы на принципах медицинского страхования ни к чему хорошему не привели (затраты постоянно растут, результаты параллельно не улучшаются, удовлетворенность пациентов падает). Взятый курс на построение в стране модели медицинского страхования с преобразованием медицинской помощи в рыночный термин "медицинская услуга" внес сумятицу, последствия которой могут оказаться драматическими, и себя не оправдал ни с точки зрения пациентов, ни с позиции государства, ни со стороны медицинских организаций. Тем более, что законодательно запущен процесс ликвидации системы муниципального здравоохранения, т.е., в отличие от других стран, снимается ответственность с органов местного самоуправления за решение насущных и приземленных проблем охраны общественного здоровья. Использование страховой модели для финансирования общедоступной медицинской помощи в нашей стране- это управленческая ошибка, поскольку ведет к деградации инфраструктуры здравоохранения, к значительному снижению доступности медицинской помощи и удовлетворенности ею подавляющей части населения (возможно, кроме жителей крупных городов) даже на фоне роста расходов на здравоохранение. Модель эта весьма затратная и внедряли ее в начале 1990-х годов как временную и вынужденную меру при рухнувшем бюджете, как вынужденный управленческий компромисс. По ФЗ N165- ФЗ о социальном страховании страховщики- это некоммерческие организации, а в ОМС функционируют коммерческие страховщики. В США страховые организации имеют право на получение прибыли, что ведет к росту затрат. В принципе ОМС может успешно функционировать, когда имеется рынок медицинских услуг с конкуренцией и выбором, когда врач является субъектом права, т.е. обладает лицензией- разрешением на деятельность, когда медицинские учреждения (и страховщики) являются преимущественно частными- коммерческими или некоммерческими и таких, например, в Нидерландах- почти 100%, в Германии-74% и т.д. Как таковое страхование в России не получилось, поскольку вместо страхового взноса введен целевой налог без участия застрахованного, что не побуждает его к лучшему использованию страховых средств, не получилась и обязательная для такой модели конкуренция в регулируемом или нерегулируемом виде внутри страховых организаций и среди медицинских учреждений. А право выбора пациентом осталось на бумаге и на практике ничем не обеспечено. Большинство врачей страны не приемлют систему ОМС и не понимают, зачем она нужна и что она дает пациентам и врачам со множеством посредников и расплодившейся бюрократией, а почти 90% врачей считают страховщиков лишним звеном в здравоохранении, поскольку они не защищают права пациентов, не обеспечивают должный уровень качества (для чего они и были предназначены), а являются лишь совершенно ненужными финансовыми посредниками при переводе средств из фондов ОМС в медицинские учреждения. Кроме того, целый ряд страховых организаций принадлежит зарубежным хозяевам. Так, от компании РОСНА не менее 15% собираемых взносов с работодателей нашей страны оседает в Германии. Тем более, что на глазах этих же врачей происходит разрушение существующего здравоохранения, сокращение врачей, укрупнение медицинских учреждений, т.е. их монополизация, что резко снижает возможности конкуренции и доступность медицинской помощи. Страховые медицинские компании, которые должны играть ведущую роль в системе ОМС, утратили функции страховщиков (эти функции переданы фондам ОМС), превратились в посредников в передаче денег, т.е. в балласт и лишнее ненужное звено. Тем более, что они теперь по ФЗ N326, благодаря штрафным санкциям, экономически заинтересованы в плохой и некачественной работе медицинских учреждений. Тарифы на ОМС никак не связаны с риском страхового случая и не покрывают все расходы, что затрудняет проводимую политику по вовлечению частных клиник в систему ОМС. Все участники процесса в ОМС заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах (лучше стало больному или хуже и т.д.), т.е. в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить. Главное, что деньги и время на лечение потрачены, а каков результат- это вторичное. Самым главным недостатком системы медицинского страхования в России, да и в других странах тоже, является заинтересованность всех участников этой системы в росте числа болезней и больных: чем больше больных (в т.ч. тяжелых), тем больше средств получит медицинское учреждение, тем больше лекарств они потребят, тем больше средств останется на нужды частных страховых компаний и фондов ОМС. Это вступает в противоречие с государством, которое логично должно быть заинтересовано в росте числа здоровых, а не больных. Иначе говоря, по этому принципу долгосрочные интересы государства по росту числа здоровых и сиюминутные меркантильные интересы лечебно-профилактических служб и всей системы ОМС диаметрально разнятся. Отсюда вытекает экономическая невыгодность профилактических мероприятий. Не спасает положение и 80 млрд. руб., выделенных на проведение периодических профилактических осмотров и аккумулированных в системе ОМС, в которую стараются включить все виды помощи, относившиеся к государственной ответственности. Правда, специалисты ФФОМС утверждают, что их обязали выделять средства на проведение профилактических осмотров, однако это не исключает общей материальной заинтересованности в увеличении числа больных. Совершенно нелепо выглядит полис ОМС на фоне 41 статьи Конституции РФ, где записано, что всем гражданам (а не только обладателям полиса) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должна быть оказана бесплатная медицинская помощь. Получается, что полис- это документ, необходимый для расчетов между страховщиками и учреждениями. А причем здесь больной? В развитых странах с ОМС, например, в Нидерландах, больной просто подтверждает своей подписью ту помощь, которая ему была оказана. Поэтому полис у нас можно рассматривать как барьер при реализации конституционного права. В последнее время готовится новый вариант закона об ОМС в РФ, где, по мнению разработчиков, в центре внимания вместо медицинского учреждения появится застрахованный. Однако, если хорошо подумать, то это, во-первых, практически мало реально, поскольку все интересы сторон остаются неизменными, а, во-вторых, нисколько не улучшает все механизмы функционирования ОМС и ее рыночную сущность "бизнеса на болезнях". Почему это произошло? А это произошло оттого, что в переходном периоде было обостренное и глубоко ошибочное желание избавиться от всего предыдущего наследия, в результате чего была выбрана полностью не подходящая для страны модель здравоохранения и его финансирования. Произошло это из-за сильного влияния экономистов, слабо разбирающихся в проблемах здоровья и здравоохранения, когда экономическая мотивация стала довлеющей над социальной и гуманной, что в здравоохранении недопустимо. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходило и происходит в условиях, когда кроме ряда крупных городов в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора пациентами врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины и превышения предложения над спросом (превышение спроса над предложением порождает очереди) необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля "эффективных" городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость "общества потребления" и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого не только в сочетании, но даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет, а в странах с медицинским страхованием все это имеет место (Швейцария, Бельгия, Кипр, Греция, Израиль, Япония, Нидерланды, Германия, Франция, Южная Корея, Австрия)- высокая плотность населения и достаточно равномерно заселенная территория с хорошими дорогами, со средними расстояниями между городами в 7-15 км, а, главное, там достаточно высокий уровень ВВП на душу населения, высокий уровень инвестиционной привлекательности, активное государственное антимонопольное регулирование, значительная доля налогов, остающихся в распоряжении региональных властей и муниципалитетов. Известно, что чем больше денег задействовано в экономике, тем выше платежеспособность системы ОМС и привлечение рыночных инвестиций в здравоохранение. А в России всего этого нет и, видимо, не очень скоро появятся. Даже в европейской части страны расстояние между городами составляет 40-50 км, а на востоке-150-300 км и более при нашей транспортной доступности и состоянии дорог, городов с населением в 100 тыс. чел. и более- всего 164 и число их сокращается. Исходя из изложенного, получается, что ФЗ N135- ФЗ от 26.07.2006 г. о защите конкуренции на здравоохранение не распространяется, за исключением частных клиник, желающих конкурировать с государственными. Поскольку к модели ОМС мы так и не присоединили в силу ряда причин чисто рыночные отношения, то и страхование у нас не получилось и фактически сложилась просто особая система финансирования здравоохранения. Мало того, что по всем условиям и параметрам указанная модель полностью не подходит для России, так она еще не соответствует реальным потребностям и возможностям граждан и страны в целом и не способствует выполнению задач, стоящих перед здравоохранением. Если бы в Москве, где есть отдельные условия из числа перечисленных, действовало реальное антимонопольное регулирование, то вместо масштабного слияния сотен медицинских учреждений (по сути, означающее монополизацию гигантского рынка) наблюдался бы обратный процесс- децентрализация, приближение (а не удаление) медицинской помощи к населению, расширение автономии медицинских учреждений, экономических прав и ответственности, что могло способствовать конкуренции и выбору. А это означает, что учреждения должны проходить аккредитацию (т.е. проверку условий), а лицензию (т.е. разрешение на деятельность) должны получать врачи, переходя из статуса объекта права в субъект права. Примерно близкая картина и в США, но там тратится на медицину во много раз больше средств (свыше 8700 долл. на душу населения в год), правда, по рейтингу Bloomberg страна находится лишь на 33 месте по уровню оказания медицинской помощи, на 41 месте по младенческой смертности и на 43 месте по ОПЖ. Прав Президент США Б. Обама, настаивая на повышении доступности медицинской помощи, но правы и республиканцы, выступающие против расширения медицинской помощи в США, где нет многих условий для организации системы медицинского страхования, что может привести к финансовой катастрофе. Не случайно, в США идут многолетние дебаты о том, что модель, основанная на чисто рыночных механизмах (с минимальными социальными гарантиями для людей), не соответствует вызовам времени и потому в США уже давно происходит расширение системы социальной поддержки. Это относится к экономике, здравоохранению, образованию и к другим сферам деятельности. Важно, что в самой что ни на есть рыночной стране намечается переход к более цивилизованной европейской модели. Более того, модель медицинского страхования не годится и для США с неравномерным расселением, что с каждым разом становится очевиднее. При этом число утративших медицинскую страховку из-за невозможности ее возобновить по программам помощи пожилым и неимущим превысило число заново ее получивших. Современная медицина, организованная на страховых принципах (и не только в США), уже не столько занимается лечением больных, сколько зарабатыванием денег. Хорошая работа и качественная медицинская помощь приносят больницам меньше денег и это очевидно почти всем специалистам, кроме лиц, принимающих решения. По этому поводу сами американцы шутят, что главной задачей их медицины является перевод острой боли в хроническую. Вот такова изнанка системы медицинского страхования, не говоря уже о многочисленных ее изъянах. Борьба вокруг реформы здравоохранения США еще раз убеждает в том, что система медицинского страхования свои возможности исчерпала и многие страны ее еще придерживаются лишь в соответствии с традициями. Не спасают положение и национальные программы улучшения здоровья. Если посмотреть на карту родоначальницы медицинского страхования Германии, то сразу бросается в глаза высочайшая плотность расселения, особенно в земле Северный Рейн-Вестфалия, огромное число достаточно крупных городов с небольшими расстояниями друг от друга. Так, только в одной из 16 земель (штатов) Германии- упомянутой Северный Рейн- Вестфалия- насчитывается 398 городов и получается как бы сплошная городская агломерация. Вся Германия буквально опутана паутинной сетью разнообразных качественных автомобильных и железных дорог с очень хорошим транспортным сообщением, и всю Германию можно проехать максимально за 4-6 часов. Тоже самое можно сказать и о Нидерландах, Бельгии и в других странах с их уникальными дорогами и небольшими расстояниями, позволяющими жить в одном городе, а работать в другом. Это позволяет также в случае необходимости укрупнять медицинские учреждения. На этом фоне совершенно бледно выглядит карта Европейской части России, не говоря уже о других менее заселенных регионах страны. Это еще раз доказывает, что модель ОМС является неподходящей для нашей страны по всем необходимым параметрам. Тем не менее, перед отечественным здравоохранением сейчас возникает альтернатива: либо следует вообще отказаться от модели ОМС с переходом на бюджетное финансирование в сочетаниис договорными отношениями, дополненное ДМС (а частные клиники существуют независимо), либо искать сложные и дорогостоящие подходы, временно изменяющие и улучшающие существующий неэффективный гибрид с приданием ему именно функций страхования. Можно ли усовершенствовать и улучшить модель ОМС в России? Теоретически это вполне возможно (но практически- мало реально) для чего необходимо: 1.Изменить форму собственности всех учреждений здравоохранения с государственной и муниципальной на частную некоммерческую, и с ними могут вполне конкурировать частные коммерческие клиники. 2.Придать врачам статус субъекта права с выдачей им разрешения на деятельность (лицензии) и с повышением оплаты их труда минимально в 4 раза для страхования своей профессиональной ответственности и для самостоятельного обучения за свой счет на соответствующих сертификационных курсах, как это и положено самостоятельно хозяйствующим субъектам. 3.Ввести страховой взнос на работающих граждан, для чего необходимо им поднять зарплату на 20-25%, осуществить баланс между поступлениями средств и расходами 4.Переселить граждан в крупные города и создать множественные городские агломерации, что позволит организовать действенные конкуренцию и выбор. 5.Построить дороги и коммуникации между городскими агломерациями. 6.Разукрупнить медицинские учреждения, особенно в крупных городах. 7.Изменить форму собственности страховых медицинских организаций с коммерческой на некоммерческую с тем, чтобы у них преобладали проблемы качества, а не получения прибыли и поставить их в зависимость от выбора и ожиданий потребителя. 8.Изменить основную мотивацию в системе ОМС и ввести оценку по результатам. 9.Изменить и существенно расширить информационное обеспечение о деятельности всех участников ОМС, сделать прозрачными финансовые потоки и устранить коррупцию. 10.Подготовиться к банкротству почти 90% медицинских учреждений, которые по качеству не будут соответствовать требованиям страховщиков, представляющих интересы потребителей и зависящих от них. 11.Задействовать все механизмы рыночных отношений, активно развивать частное (добровольное) медицинское страхование. 12.Забыть о том, что здоровье-это общественная ценность, поскольку и здоровье, и выздоровление становятся чисто индивидуальной заботой. И если в Нидерландах этот процесс займет в общей сложности не менее 35 лет, то у нас -100 лет, а с учетом законопослушности голландцев даже 150 лет. Не спасают систему ОМС и те соломинки, за которые пытаются ухватиться: концессии, ГЧП, вовлечение в ОМС частных клиник и т.д. Как верно заметил С.Калашников (2013), поскольку у нас население бедное и низкие зарплаты, то говорить о страховании- утопия. Возникает вопрос, а стоит ли столько времени ждать и есть ли какая-то альтернатива? Альтернатива всегда есть. Агентство Bloomberg (Bloomberg rankings - The World`s Healthiest Countries. Bloomberg, 2012), исходя из данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, составило рейтинг здоровья жителей 145 стран. При этом учитывались ОПЖ, младенческая и материнская смертность, причины смерти, курение и потребление алкоголя, физическая активность, излишний вес, уровень артериального давления, уровень глюкозы, распространение ВИЧ и других заболеваний, уровень загрязнения окружающей среды и др. Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования (рыночная, страховая модель) и с бюджетным здравоохранением (социальная модель) показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Н.А.Кравченко и А.В.Рагозин (2013) провели сравнение 18 стран, разделенных на группы методом "копия-пара", исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья бюджетная Италия более эффективна, чем страховая Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и ВБ соответственно на 2-м и 13-м месте); бюджетная Швеция более эффективна, чем страховые Австрия и Германия при меньших затратах и лучших результатах; бюджетная Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем страховая Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; бюджетная Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты со страховыми Чили и Коста-Рикой; бюджетная Сирия в до военный в стране период, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше страховой Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; бюджетные Украина и, особенно, Беларусь, тратя меньше страховой России средств на душу населения на здравоохранение, имеют с ней близкие показатели здоровья. Правда, данные по Украине представлены до произошедших там событий. И новый министр здравоохранения Украины О.Мусий заявил, что врачи должны иметь право продавать свои услуги населению и что он является приверженцем саморегулирования рынка в здравоохранении. На фоне беднеющего населения в Украине практически будет проведено разгосударствление медицинских учреждений и внедрен "бизнес на болезнях". К этому и будет сведена новая реформа здравоохранения там. Кстати, на Кубе ОПЖ возросла до 80 лет, кубинская медицина уникальна при самых минимальных затратах, и перенимать опыт Кубы приезжают специалисты из США, Южной и Центральной Америки, из Европы. Не случайно в 2012 г. ВОЗ признала кубинское здравоохранение самым эффективным в мире. Кроме того, там отсутствует уличная преступность и наркоторговля, и это при относительно бедном населении. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со "страховой" моделью. Данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны. Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная, авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, уменьшились очереди на плановые госпитализации. При этом государство как бы выполняет функцию всеобщего страховщика. К преимуществам также относятся возможность установления и реализации национальных приоритетов, планирования медицинской помощи, профилактики, раннего выявления и своевременного лечения выявленных нарушений здоровья, борьбы с наиболее социально значимыми заболеваниями и т.д., в то время как в рыночной модели в приоритетном порядке финансируются острые заболевания или обострения хронических болезней, по которым больные обращаются за медицинской помощью. Неопределенность в бюджетной модели сведена к минимуму. При этом роль государства в охране здоровья и отрасли в планировании и организации медицинской помощи активна, а в рыночной модели роль общества (государства) должна быть максимально ограничена. Самое главное отличие- это отношение к здоровью граждан: если в рыночной модели здоровье- это личное дело каждого потребителя свободного рынка медицинских услуг и потому сам человек должен заботиться о своем здоровье (хотя условия для этого от него не зависят), а при утрате здоровья- неисчерпаемый источник потребностей в медицинских услугах и роста рынка, то в бюджетной модели здоровье- это социальный актив, объект активного управления, важный фактор эффективности общественного производства (производительности труда и непроизводственных издержек), а основная часть населения не способна (или не имеет возможностей) самостоятельно заботиться о своем здоровье и некомпетентна как потребитель рынка медицинских услуг. Частные страховые медицинские организации смогут вплотную заняться развитием ДМС, для чего они и предназначены, фонды ОМС в качестве отделов финансирования могут войти в структуру органов управления здравоохранением. Эти органы будут заключать договора с медицинскими учреждениями с обозначением объемов, уровня, качества медицинской помощи и ее результатов. Получается, что бюджетная модель дополняется рыночными элементами и оплата будет производиться не как ранее: по смете, за посещения, за койко-дни, т.е. не за объемы, а результаты. Кстати сказать, ни один из известных 7 методов финансирования- сметное финансирование, оплата за койко-день или посещение, гонорар за услугу, глобальный бюджет, оплата по DRGs, подушевое финансирование даже с учетом возрастно-половой структуры, оплата по законченному случаю- в прямом виде в наших условиях не должен быть применен без акцента на результаты . В итоге, если критериями эффективности в рыночной модели является соотношение между затратами и субъективной оценкой степени удовлетворенности пациентов, то в бюджетной модели субъективная удовлетворенность хоть и важна, но вторична, а эффективность должна оцениваться по соотношению затрат и управляемых объективных показателей здоровья, зависящих от здравоохранения. Последние критерии приобретают особую государственную значимость в связи с умеренным прогнозом Росстата о том, что в перспективе доля лиц в возрасте 65 лет и старше будет нарастать (сейчас-13%), а с 2015 по 2017 гг. численность трудоспособного населения будет ежегодно сокращаться на 1 млн. чел. Отсюда значимость здоровья как государственного ресурса резко возрастает. Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель -- это "тупик" и как бы возврат к советской системе здравоохранения, но это далеко не так, и многие не возражали бы против такого "тупика" в здравоохранении, как в Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии, Канаде, Дании и др., где нуждающимся оказывается весь спектр медицинской помощи, а лекарства по рецепту врача предоставляются бесплатно. Конечно, в здравоохранении каждой страны есть свои достоинства и недостатки, но в данном случае речь идет не о странах, а о моделях здравоохранения. И совершенно очевидно, что государственно-бюджетная модель демонстрирует весьма заметные преимущества в организационном и финансовом аспектах, а также в результативности по сравнению со страховой моделью. Кстати, в Канаде существует далеко не самая дешевая модель здравоохранения, но она является предметом зависти для жителей США. Важно отметить, что в странах с медицинским страхованием темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, (а это со временем- экономический тупик) и потому там рано или поздно придется решать вопрос о выбранной модели здравоохранения и его финансирования. Таким образом, проведенный анализ показывает, что нет и не может быть однозначных подходов к выбору модели здравоохранения для разных стран. Для этого нужно учитывать множество факторов и условий и то, что возможно в максимальной степени подходит для небольшой Голландии, совершенно не годится для значительных просторов и особенностей России. И сейчас страна стоит перед выбором: либо по примеру ряда развитых стран осуществить переход к менее затратной, более рациональной по организации, более понятной и удобной для пациентов и врачей государственно-бюджетной модели с контрактными (договорными) отношениями. Выбор нужно делать уже сегодня, пока не поздно и пока безболезненно для государства, здравоохранения, либо продолжать совершенствовать и видоизменять не подходящую для условий нашей страны достаточно затратную и требующую постоянного роста расходов модель ОМС, что автоматически ведет к закрытию экономически неэффективных медицинских учреждений, к их укрупнению, к значительному снижению доступности медицинской помощи, к полностью рыночным отношениям в здравоохранении и к неизбежно платной медицине, что безусловно вызовет нарастание протестных настроений среди большей части населения, медицинских работников и граждан. К сожалению, как говорится, tertium non datur (третьего не дано). В связи с поручением Президента РФ возникает вопрос, что нужно изменить в системе для создания классической модели социального медицинского страхования исходя из опыта Германии, Нидерландов, Австрии и др. 1.Вместо частных коммерческих страховых медицинских организаций в систему ОМС включить частные некоммерческие страховые организации, у которых целью будут не извлечение прибыли, а удовлетворение пациентов по "цена-качество медицинских услуг" 2.Вместо государственных, муниципальных и частных коммерческих медицинских учреждений в ОМС должны быть частные, но некоммерческие медучреждения с целью не получения прибыли, а предоставить страховым медицинским организациям конкурентный продукт по "цена-качество". 3. Частные некоммерческие страховые медицинские организации, которые могут быть банкротами, если их не выберут застрахованные, должны выбирать на тендерной основе частные некоммерческие медицинские учреждения, которые также могут быть банкротами, если их не выберут страховщики, по цене и качеству предлагаемых ими услуг. 4.Пациенты не должны сами выбирать медицинские учреждения, а выбирать только частные некоммерческие страховые организации, которые выносят на рынок с широким оповещением свои предложения по "цена-качество услуг". И страховщики гарантируют предоставление их своим застрахованным, которые имеют право выбора страховщика ежегодно. Финансирование медицинских услуг. 1.В страховые фонды поступают средства от работодателей и обязательно от работников в определенных пропорциях с тем, чтобы работник более внимательно относился к своему здоровью. Страхованию подлежат работающие и ближайшие члены их семей. Неработающие граждане страхуются из фонда социального страхования, пенсионеры- из пенсионного фонда. Застрахованные подлежат этой системе ОМС в случае, если их доход не превышает установленный порог (в Германии-3500 у.е., в Нидерландах-3000 у.е.). Если доход выше, то работник страхуется по системе частного коммерческого страхования (ДМС) 2.Поскольку средств в системе ОМС везде не хватает, то предусмотрены постоянно растущие дотации из бюджета в страховые фонды. 3.Из страховых фондов средства передаются выбранным застрахованными частным некоммерческим страховщикам, которые расплачиваются с отобранными медицинскими учреждениями за оказанные услуги застрахованным. Что нужно сделать для реализации главного принципа ОМС- создания регулируемой конкурентной среды Среди частных некоммерческих медицинских страховщиков- разветвленная сеть с филиалами. Среди частных некоммерческих медицинских учреждений: 1.Разукрупнение медицинских учреждений в крупных городах, не допущение создания объединений и картелей при контроле со стороны антимонопольной службы 2.Создание городских агломераций, разветвленной сети дорог и транспортных сообщений, что будет способствовать конкурентному выбору хотя бы в самом примитивном виде. В Германии при наличии паутины дорог только в одной шестнадцатой части страны- земле Северный Рейн-Вестфалия- насчитывается 398 городов стотысячников, у нас на всю страну-194. 3.Значительно повысить качество оказываемых медицинских услуг всеми частными некоммерческими медицинскими учреждениями (оценка, контроль, экспертиза, обеспечение-оснащение, управление и подготовка кадров) при снижении цены на них, что позволит им конкурировать по разным видам медицинских услуг. В противном случае их ожидает банкротство, а в российских условиях- это до 90% всех медицинских учреждений, с которыми страховщики не будут заключать договора. Без всего этого конкуренция невозможна. Примечания. Даже в таком европеизированном виде частное некоммерческое (социальное) медицинское страхование имеет множество недостатков: 1.Все участники процесса ОМС заинтересованы в росте числа больных, а не здоровых. Оплата идет по страховому случаю, т.е. при возникновении патологии. Мне довелось жить в семьях врачей в европейских странах с ОМС, и это я видел своими глазами. В коммерческих системах, например, в США, -это "бизнес на болезнях". Это типично рыночная система с 2.В связи с появлением новых технологий и ростом числа пожилых требуется больше средств на ОМС. Против повышения величины страховых взносов возражают работники, работодатели и профсоюзы, врачи не хотят уменьшать свои доходы (на 2- съездах Немецкой врачебной палаты, где этот вопрос обсуждался, мне повезло присутствовать), а пожилые, потребляющие большую долю медицинских услуг, протестуют против введения минимальных стандартов, считая это нарушением прав человека. Об этом неоднократно заявляли депутаты бундестага. Остается только одно- непрерывно увеличивать дотации из бюджета страны. 3.Здоровье при этом становится не товаром, а личной необходимостью и предметом заботы каждого человека. Утрачивается понятие здоровья, как общественной ценности, как весомого государственного потенциала. 4.Имеются и другие множественные недостатки. 5.Ориентировочные расчеты показывают, что для создания такой системы в России требуется не менее 100 лет (в Нидерландах этот процесс займет не менее 35 лет при том, что изначале там были все необходимые условия, в том числе частные некоммерческие медицинские учреждения). Вывод: Система медицинского страхования (социальная или коммерческая) к условиям нашей страны полностью не подходит, она весьма затратна, в том числе для бюджета, с лишними инстанциями при далеко не лучших управляемых результатах, о чем свидетельствуют результаты сравнительного анализа разных стран. Кроме того, она также бесперспективна и для других стран. Предложения: 1.Воссоздать на новых принципах государственно-бюджетную модель здравоохранения, но не авторитарную, централизованную и мобилизационную с оплатой за койко-дни, посещения, вызовы без учета их результатов, а с договорными отношениями (по объемам, уровню, качестве и результатам) между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями. 2. Существующие частные коммерческие страховщики займутся добровольным частным страхованием, для чего они и предназначены. 3.Фонды ОМС перейдут в состав территориальных органов управления здравоохранением в качестве финансового департамента. 4.Нынешний так называемый "страховой взнос", имеющий вид налога, превратится в целевой налог на оказание медицинской помощи. 5.Необходимо создать отдельную структуру высокого ранга по охране здоровья и надзору, разделив полномочия с отраслевым министерством организации медицинской помощи.