`Психологические аспекты психодерматологической патологии`.

Токаева А.А аспирант клиники кожных болезней ММА им. Сеченова
Львов А.Н. д.м.н., доцент кафедры кожных и венерических болезней ММА им. Сеченова

Кожа является "местом", где заканчивается человеческое тело и начинается окружающая среда. Кожа - это не просто физиологическое образование, это структура, приобретающая самостоятельное, символическое значение для функционирования психического аппарата, это защитная система индивидуальности от внешних вторжений и, в то же время, инструмент и место обмена с внешним миром. Кожа играет важнейшую роль в эмоциональном и психическом развитии человека на ранних стадиях его жизни, а также является органом общения в течение всей жизни и влияет на образ Я и самооценку (Gupta MA, Gupta AK, Ellis CN, Voorhees JJ, 1990).
В работах, выполненных в русле психоанализа, кожа рассматривается как один из важнейших каналов до-вербального общения. На стадии раннего онтогенеза нарушение контакта с матерью способствует возникновению патологических кожных реакций, которые в дальнейшем могут хронифицироваться (Пайнз Д., 1997). Кожа представляет собой орган, который является неотъемлемым важным средством коммуникации матери и ребенка в раннем детстве. Путем непосредственного физического контакта с матерью, а также через чувство надежности, порождаемое отношениями с ней, ребенок учится воспринимать кожу как поверхность и развивать собственное "Тело-Я". Понятие "Тело-Я", введенное Anzieu (Anzieu D., 1995), понимаемое как психическая метафора, "с помощью которой Я ребенка в течение ранних фаз развития разрабатывает представление о себе самом как Я, исходя из опыта поверхности тела". Riemann и Battegay (...) указывают на так называемую "тактильную фазу" как самую раннюю в человеческом развитии и уделяют при этом коже решающее значение для более позднего развития личности. Нарушения на этом раннем этапе и связанные с ним эмоции "прикрепляются" ребенком к органу кожи. Таким образом, искаженное формирование границы между Я и окружающей средой у ребенка считается источником возникающих впоследствии патологической личностной структуры, а также ряда кожных заболеваний.
Например, в исследованиях проблемы невротических экскориаций, которые велись в основном в рамках психодинамического направления (W.Sack (1933), P.Shilder (1936), F.Alexander (1950), P.Marty (1958), R.Hinsheiwood (1991), Parsad D, Saini R. (1997), D.Pines (1980, 1999), D.Anzieu (1993,1999) и др.), кожа рассматривается как носитель символических значений, и развитие заболевания (невротические экскориации) соотносится с проявлением аутоагрессии и механизмом конверсии.
Предположение о влиянии специфических психологических конфликтов на утяжеление течения болезни, поддерживается в работах, где кожа рассматривается в качестве органа выражения определенных потребностей, в частности редукции напряжения (Miller, 1987), отреагирования агрессивного аффекта (Greenhill, Finesinger, 1942). Например, цикл "зуд-расчесывание" может быть понят как разгрузка напряжения бессознательного аффекта. Так, в рамках феноменологического подхода невротические экскориации рассматриваются как патологический компенсаторный механизм, направленный на редукцию психологического напряжения, актуализирующийся в ситуациях неэффективности адаптационно-регуляторынх механизмов в результате воздействия стрессогенных факторов разного генеза (Koblenzer C.S., 1996; Cyr P.R., Dreher G.K., 2002; Gupta M.A., Lanius R.A., Van der Kolk B.A., 2002,2005; Gupta M.A., Gupta A.K. 2002,2004,2005).
Другое направление исследований хронических дерматозов (в частности - атопического дерматита) представлено моделями личностной специфичности, делающими акцент на совокупности личностных черт, "специфичной" для ряда психосоматических симптомов. Изучение связи отдельных типов характера с соматическими нарушениями при атопическом дерматите велось в рамках концепций "констелляции личностных черт" (Ф.Данбар (1943)), "атопического больного" (Ф. Александер, 2000) и др.
Однако во всех представленных направлениях исследования авторы, пытаясь найти специфическую причину соматического неблагополучия (будь то патология ранних отношений, неспособность переработать психическое напряжение, разрешить конфликт и т.д.), не учитывают фактора взаимодействия ряда возможных причин. Впервые такой подход мы находим в работах, где болезнь рассматривается как нарушение адаптации, при котором со стороны субъекта выявляется дефицит адаптивных способностей, а со стороны внешних факторов (ситуации) выдвигаются требования активного приспособления к окружающему миру. Психосоматическая реакция при этом возникает как следствие нарушения взаимодействия субъекта с окружающим миром (Г.Аммон, 2000; H.Weiner, 1977).
На современном этапе развития науки представление о болезни как сложно обусловленном феномене разрабатывается в русле биопсихосоциального подхода, где специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, которые находятся в постоянном взаимодействии. Простая идея "причины" стала бессмысленной и служит лишь для обозначения того момента в этой цепи событий, который легче всего поддается вычленению. В современной психиатрии, а также клинической психологии, биологический и психологический редукционизм сменяются осознанием необходимости целостного комплексного подхода к проблеме заболевания. Холистический, всеохватывающий, мультифакторный теоретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и болезнях.
Одна из наиболее известных попыток интеграции различных аспектов при изучении как соматических, так и психических болезней принадлежит (G.L.Engel, 1980). Опираясь на теорию систем Берталанфи, он рассматривает биопсихосоциальную модель как динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линеарных причинно-следственных связей, все причинные связи комплексные и сложные.
Рассмотрим несколько более подробно содержание биологического, психологического и социального аспектов системной модели применительно к области психодерматологиии.
В развитии кожного заболевания большую роль играют как соматические, так и психологические и социальные факторы, в связи с чем, при их рассмотрении представляется целесообразным использовать биопсихосоциальную модель (Холмогорова А.Б., 2002), которая учитывает психологические (влияние кожных нарушений на психологические аспекты качества жизни пациентов, изменение эмоционального фона, перестройка системы мотивации и т.д.), социальные (такие как стигматизация) и биологические (плохое телесное самочувствие, неприятные физические ощущения) факторы заболевания. Использование такой модели позволит интегративно оценить ситуацию развития пациентов дерматологической клиники.
Психологический аспект рассматриваемой проблемы можно обозначить как влияние преморбидных личностных черт на развитие заболевания (и его восприятие больным), а также обратное влияние - трансформацию личности в процессе развития в условиях хронического заболевания (причем речь идет о трансформации таких основополагающих сфер как эмоциональная, мотивационная, коммуникативная и т.д.).
Кроме того, психологический аспект можно рассмотреть в контексте проблемы стресса:
а) болезнь как нечто, воспринимающееся пациентом в качестве стрессового фактора (в зависимости от особенностей личности разные параметры заболевания могут оцениваться как создающие максимальный стресс - например, косметический дефект, неприятные физические ощущения, неконтролируемость развития болезни и т.д.). Развитие в условиях хронического заболевания, вызывающего дефект внешности, является стрессом для субъекта, создает условия для возникновения личностной патологии (особенно принимая во внимание раннее начало многих хронических дерматозов). Основными факторами, обуславливающими восприятие болезни как стресса являются следующие: клиническая тяжесть проявлений дерматоза (острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации и др.); выраженность субъективных симптомов (зуд, жжение, стягивание кожи и др.); локализация высыпаний (открытые участки тела), ассоциируемая с косметическим дефектом; характер кожного заболевания (хроническое с частыми экзацербациями и тягостными проявлениями течение, резистентность к терапии).
б) обострение болезни в ответ на стресс (опять же в зависимости от личностно обусловленной индивидуальной чувствительности к различным аспектам ситуации, стрессом могут являться такие разнородные обстоятельства как экзамен в школе, развод, смерть домашнего животного и т.д.). Так, например, псориаз и атопический дерматит относятся к соматической патологии, возникновение и развитие которой тесно связаны с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих факторов. Из литературы известно, что 40-60% дерматологических больных указывают на стрессовое воздействие, повлекшее за собой дебют кожного процесса (Завьялов А.В., Силина Л.В., 2001).
Психологический аспект дерматологической патологии также можно проследить в русле работ, нацеленных на выделение коморбидной психической патологии, сопровождающей развитие дерматоза. Коморбидные кожным заболеваниям психические расстройства, в среднем регистрируются в 30-40% случаев. Психическая патология нередко способствует дезадаптации дерматологических пациентов и существенно снижает ответ на стандартную дерматологическую терапию. Кроме того, дерматологическое заболевание, такое как псориаз или акне, нередко является триггерным фактором у пациента, который может быть генетически предрасположен к развитию психического расстройства, например депрессии. По мнению ряда авторов, коморбидные психические расстройства при кожных заболеваниях зачастую является одной из наиболее важных причин "инвалидности", связанной с дерматологическим расстройством (Panconesi, 1984; Gupta & Gupta, 1996; Woodruff et al., 1997; Picardi et al., 2000; Gupta & Gupta, 2003; Picardi et al., 2004; Sampogna et al., 2004).
Исследования, посвященные изучению особенностей личности дерматологических пациентов, часто основываются на данных, собранных в рамках диагностики при вступлении в процесс стационарной или амбулаторной терапии. В подобных сеттингах приводятся свидетельства высокой частоты психических нарушений в популяции дерматологических больных. При этом нередко остается без внимания тот факт, что пациент находится в острой стадии заболевания, и его реакции могут быть обусловлены стрессовой ситуацией болезни. Симптомологический статус и яркость проявлений заболевания имеют отчетливую связь с ощущением болезни и, соответственно, психологическим состоянием, однако не могут быть прямо выявлены.
Кроме того, широко известны исследования, в которых предпринимались попытки выделения определенной картины личности, свойственной для разных вариантов психосоматической патологии, в том числе и кожной ("атопическая личность") или, по крайней мере, набора черт, с большой вероятностью могущих быть выявленными у лиц с определенным видом, в том числе и кожной, патологии.
Так, у больных с псориазом, с четко прослеживающейся в анамнезе зависимостью рецидива от воздействия стрессовых факторов, в качестве сопутствующих заболеваний часто наблюдаются астенические и астено-депрессивные состояния, вегето-сосудистая дистония, а также чувство беспомощности и неуверенности в себе, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность и проч. Кроме того, по сравнению со здоровой выборкой среди этих больных чаще встречаются лица с выраженными показателями нейротизма и интравертивной направленностью (Горохова В.Н., 1974; Букреев В.И., 1997).
При изучении психики больных атопическим дерматитом было обнаружено, что для этих больных характерны постоянное внутреннее напряжение, депрессии, необоснованная враждебность и повышенная агрессивность, трудности эмоциональной саморегуляции, тревожность и повышенная чувствительность к стрессу, ипохондричность. Кроме того, для них часто свойственно стремление к покою и одиночеству, самоуглубленность (Матвейчук В.В., 1999).
Несмотря на распространенность такого рода попыток выделения единого профиля личности (или единого профиля психопатологии) лиц с определенным типом кожной патологии, в свете последних работ, что будет показано и в рамках данного исследования, подобное видение является упрощенным: нами предполагается, что не существует единого профиля "атопической", "псориатической" и т.д. личности, которая реагировала бы идентичным образом на заболевание. При рассмотрении данного вопроса необходим учет как параметров кожного заболевания (расположение симптомов, степень их выраженности, острота субъективных ощущений), так и индивидуальных параметров личности - преморбидных особенностей, диапазона стратегий совладания и т.д.
Традиция биопсихосоциального подхода также предполагает отказ от выделения причинно-следственных связей, попытки выяснить "первичные" и "вторичные" параметры. То есть, мы не пытаемся выяснить, что более важно - влияние особенностей личности на развитие болезни или, наоборот, развитие личности под воздействием заболевания, а рассматриваем этот процесс как тесное взаимодействие факторов. В связи с этим, такое разведение феноменов в нашем исследовании является условным, введенным для упрощения анализа.
Психологический, биологический и социальный уровень анализа разводятся также для удобства анализа, являясь тесно взаимосвязанными в реальной ситуации болезни. Так, к биологическому аспекту рассмотрения дерматологической патологии можно отнести такие общесоматические аспекты, предрасполагающие к развитию дерматоза, как иммунологические, нейрохимические и нейроэндокринные факторы уязвимости, наследственную сенситивность и т.д. Однако все эти "биологические параметры" действуют не напрямую, а преломляясь через актуальные условия жизни индивида, его личностные особенности и т.д. Идентичная с биологической точки зрения картина заболевания может по-разному оцениваться индивидом, переживаться им. Зачастую тяжелые формы дерматозов могут не вызывать выраженную реакцию у их "обладателей" и наоборот - страдания, вызываемые легкой кожной симптоматикой, оказываться необъяснимыми по своей силе. Здесь мы снова возвращаемся к вопросу о личностном факторе, о реакции на болезнь, эффективности приемов совладания с ней.
Основным вопросом, рассматриваемым в рамках данной главы, является вопрос о типах реакции на болезнь, которые, в зависимости от того, у кого они возникают (личность) и на какой почве формируются (болезнь), в ряде случаев можно отнести к области психопатологии, а в других случаях оценить скорее как адаптивные. Забегая вперед, скажем, что в ходе клинического (психопатологического) исследования (см. главу 3) будут выделены следующие варианты реакции на болезнь: нозогенные реакции и патологические развития при хронических дерматозах, в развитии которых роль принадлежит как конституциональным, так и нозогенным факторам.
Также к полюсу биологического можно отнести те неприятные телесные ощущения, которые сопровождают многие дерматозы. Характер зуда, степень его выраженности может существенно влиять на общее соматическое состояние пациента, в ряде случаев снижать качество жизни дерматологического больного. Кроме того, нельзя забывать и о таком "биологическом" параметре некоторых дерматозов, как его возможные осложнения - риске поражения других систем органов (при псориазе - поражении суставов, которое может повлечь существенные нарушения в двигательной сфере). Таким образом, и соматический, наиболее близкий к биологическому, уровень может претерпевать трансформацию в процессе развития дерматоза, снижая качество жизни пациента, уменьшая его сопротивляемость стрессу.
И, наконец, обратимся к социальному аспекту, который нередко обладает определяющим значением в восприятии дерматологическим больным своего заболевания. Здесь мы приступаем к рассмотрению такого феномена, как стигматизация. Дело в том, что косметический дефект, вызываемый дерматозами, нередко является основным фактором, создающим озабоченность у пациентов, причиной, по которой они вообще решают обратиться за медицинской помощью. Хотя распространены случаи, когда пациенту самому неприятно видеть себя "изуродованным" кожной болезнью, чаще всего косметический дефект оценивается как проблема в результате негативной его оценки окружающими. Пациенты часто опасаются брезгливого отношения с их стороны, стесняются появляться на людях в периоды обострений, нередко возникает избегающее поведение, когда больные предпочитают почти полную изоляцию из-за страха появления в обществе в неприглядном виде. При этом можно сказать, что страх быть отвергнутыми не безоснователен. В результате проведенных исследований (Hornstein с соавт., ...) было выяснено, что люди с выраженной кожной симптоматикой действительно вызывают у окружающих брезгливость, страх заразиться, отвращение, попытки создать большую дистанцию в общении, оцениваются скорее как непривлекательные, чем лица со здоровой кожей. Принятая в современном обществе ценность "идеальной" внешности способствует ущемлению потребностей дерматологических пациентов, в ряде случаев может приводить к их изоляции, аутизации, утрате ими социальных навыков.
Эмпирическое исследование по изучению опыта кожи показало, что образ тела и кожи стоят в очень тесной связи. Изменения кожи влияют на самооценку дерматологических больных. Социальная изоляция и страхи вызывают психический стресс, который вторично отрицательно отражается на кожных проявлениях. При этом влияние дерматологического заболевания на социальный статус также подвержено влиянию рядя факторов - начиная с особенностей личности и заканчивая поло-возрастными параметрами. Некоторые возрастные категории подвержены патогенному влиянию дерматоза в наибольшей степени. Так, в подростковом возрасте влияние косметически обезображивающего кожного расстройства усиливается тем, что данный период жизни ассоциирован с высокой значимостью коммуникативной сферы. В то же время, поскольку кожа остаётся важным средством коммуникации в течение всей жизни, уродующие заболевания кожи в любом возрасте могут существенно снижать качество жизни пациента.
У больных дерматозами описаны тяжелые невротические нарушения, сопровождающиеся ухудшением социального положения пациента, формированием чувства собственной ущербности и неполноценности (Слободняк А.П., 1983). Все это в сочетании с предполагаемой пациентом или реальной его стигматизацией, создает подчас серьезные трудности при его взаимодействии с социальным окружением. Кожная патология воспринимается больным как препятствие при общении с окружающими, а часто и является таковым, создавая ситуацию изоляции для пациента, ухудшая качество его жизни.
Учитывая многоаспектность рассматриваемой проблемы, обоснованную мультифакторность происхождения и течения дерматозов, психосоматические параметры дерматологических заболеваний должны оцениваться в контексте развития субъекта и его жизненной ситуации. Данная глава посвящена изучению реакции на болезнь у пациентов, страдающих различными формами дерматологической патологии, или более широко - изменений, особенностей личности и жизнедеятельности субъекта в ситуации хронического кожного заболевания. Реакции на болезнь (нозогении) также оказываются детерминированными рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих как объективные параметры дерматоза (тяжесть симптомов; снижающие качество жизни ограничения в социальной и профессиональной сфере), так и высокую субъективную значимость соматического страдания.
Рассмотрению вопроса о взаимодействии личности и ситуации хронической болезни, проблемы изменений личности в ситуации болезни, механизмов формирования реакции на болезнь, которые могут оказывать патогенное влияние на течение самого дерматоза, посвящены исследования внутренней картины болезни (Николаева В.В., 1995). Здесь исследуется не столько этиология возникновения психосоматических расстройств, сколько психосоматическое развитие личности в ситуации текущей болезни. Концепция ВКБ исходит из того факта, что любая болезнь (реальная или только воображаемая) не является нейтральным событием в жизни человека, в качестве нового компонента реальности она встраивается в деятельность субъекта, в систему его отношений.
В.В. Николаева (1976, 1987) выделяет четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего: чувственный, уровень ощущений; эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; интеллектуальный, связанный с представлением, знанием больного о своём заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях; мотивационный, связанный с определённым отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. ВКБ является динамическим образованием и отражает изменения личности в процессе заболевания. Собственно патологическое развитие личности связано с формированием мотивационного уровня ВКБ, на котором ситуационно-обусловленные мотивы превращаются в устойчивые личностные образования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений при этом выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву.
Г.А. Арина и А.Ш. Тхостов (...) представили телесность человека как явление культурно-историческое и развивающееся. Применив принципы культурно-исторического подхода к телесности, авторы констатировали, что главный вектор ее развития совпадает с центральной линией развития любой психической функции. В результате онтогенетического развития телесность преобразуется в универсальный символ и орудие и встраивается в общий ход психического развития и, подобно другим психическим функциям, обретает знаково-символический характер, "культурную" форму. Авторы предлагают рассматривать процесс формирования ВКБ как особую форму познавательной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и специфичностью, но подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. В структуре ВКБ при этом выделяются четыре части: чувственная ткань, первичное означение, вторичное означение и личностный смысл. Основой формирования ВКБ является чувственная ткань нормального функционирования, однако, имеет место и обратная логика перестройки структуры ВКБ.
Психологические исследования ВКБ при кожных заболеваниях не многочисленны (Николаева В.В., Гарина Т.А., 1979; Иванова Е.В., Спиваковская А.С. 1980). В этих работах было показано, что своеобразное личностное переживание кожного дефекта и внутренняя картина болезни являются сложно детерминированным психологическими феноменами, зависящим от возраста, социально-психологической ситуации, накопленного личностного ресурса. В процессе становления реакции личности на болезнь внутренняя картина болезни как универсальное опосредствующее звено определяет индивидуально-типологическую картину психологического самочувствия и поведения больного в ситуации болезни.
В исследовании Гариной Т.А. Николаевой В.В. (1986) была показана зависимость отношения к кожному заболеванию (атопическому дерматиту) от возраста и особенностей ведущей деятельности больных в конкретном возрастном периоде. Выявленные различия соотносятся авторами с особенностями структуры ВКБ: так в младшей группе в структуре ВКБ ведущим является уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (боль, зуд) при наличии спокойного эмоционального фона по отношению к болезни; у больных средней возрастной группы обнаружено стремление скрыть кожную болезнь от сверстников и ближайших родственников, отказ от общения в период обострения и конфликтные взаимоотношения с родителями, эмоциональная реакция на болезнь сопровождается снижением самооценки. В структуре ВКБ эти феномены проявляются в большей представленности эмоционального уровня (по сравнению с когнитивным и сенситивным). В старшей возрастной группе больные указывают, что "до 20 лет их жизнь была адом, а затем они приспособились к болезни". В структуре ВКБ в этой группе на первый план выступает интеллектуальная переработка факта заболевания, а не аффективное сопровождение или телесные ощущения.
Потенциально психотравмирующий характер различных кожных заболеваний феноменологически очевиден и не требует специальных доказательств. Однако острота личностного переживания пациентом своего заболевания может быть различной при разных дерматозах. Наиболее психотравмирующее воздействие оказывают дерматозы, симптоматика которых локализуется преимущественно на открытых участках кожи и, прежде всего на лице. Данные о влиянии косметического дефекта на особенности ВКБ подтверждены в исследовании Елецкого В.Ю., обнаружено, что в структуре ВКБ больных с выраженным косметическим дефектом ведущее место занимал эмоциональный и мотивационный уровни, у больных с более легким косметическим дефектом эти уровни были выражены в меньшей степени. Отмечается, что у части больных с активными соматическими проявлениями на первый план в структуре ВКБ выступает сенситивный уровень (Елецкий В.Ю., 1984). В работе Музыченко Г.Ф. (1998) было показано, что косметический дефект внешности, возникающий вследствие кожной болезни, изменяет социальные условия развития личности, приводит к трансформациям отношений между личностью и социальной действительностью.
Таким образом, характеристики личности дерматологических больных, с одной стороны, являются результатом формирования личности в ситуации хронической болезни, и, с другой, оказывают влияние на дальнейшее развитие больного. Рассмотрение патологического развития личности как нарушения приспособления к ситуации болезни, способствующего закреплению психосоматических расстройств и возникновению ипохондрических жалоб, исследования изменений личности в стрессогенной ситуации болезни, а тем более развития личности, формирующейся в условиях хронической болезни с ранним началом, выводит на первый план проблему приспособления, адаптации к болезни, связанную как с конституциональными преморбидными характеристиками, так и с особенностями приспособительного репертуара.
Понимание приспособления применительно к ситуации болезни соответствует классической в клинической психологии трактовке последней не как дефекта, а как специфического новообразования (Л.С.Выготский, 1972,1974; М.С.Лебединский 1966; Б.В.Зейгарник, 1976). Как указывает А.А. Налчяджян (1988), неадекватные адаптивные стратегии и их патологические эквиваленты обладают определенной целесообразностью на внутрипсихическом уровне, так как уменьшают психическую напряженность. В то же время на более высоких уровнях они снижают психическую адаптированность. В данной главе адаптация рассматривается как сложный, мультифакторный, биопсихосоциальный процесс, оперирующий не только на уровне индивидуума, страдающего заболеванием, но и на социальном уровне.
Рассмотрение психодерматологической проблематики в русле биопсихосоциального подхода обусловило и выбор инструментов анализа. В рамках биопсихосоциальой модели темперамента и характера, предложенной С.R.Cloninger выделяются такие биологически детерминированные свойства темперамента, как поиск нового, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, а также такие социально обусловленные психологические особенности характера, как самодисциплина, способность к сотрудничеству, самопреодоление (самоподкрепление). Согласно Cloninger, "биологический диатез, определяемый типом темперамента, в значительной мере определяет тип личностного расстройства, а психологические нарушения характера в той или иной мере проявляются при всех расстройствах". В контексте нашего исследования данное высказывание можно интерпретировать таким образом: реакция на болезнь (в широком смысле, предполагающем и возможность развития расстройства личности) во многом определяется преморбидными характеристиками индивида, а сам механизм этой реакции подчинен психологическим закономерностям. Таким образом, в целях операционализации различных аспектов проблемы приспособительных возможностей личности были выбраны следующие переменные для анализа: особенности характера и темперамента, как в целом определяющие диапазон приспособительных реакций доступных для больного. Конституциональные характеристики и структура приспособительного репертуара, сформированного в ситуации хронической болезни, коррелируют с особенностями клинической картины нозогений, и принимают участие в процессах развития личности у больных хроническими дерматозами. Напомним, что по параметру продолжительности и глубины изменений выделяются нозогенные реакции и ипохондрические развития. В случае рассмотрения хронических дерматозов речь чаще всего идет о втором типе реакции как средстве приспособления к болезни.
При этом отношения с болезнью, стратегии совладания с ней удобно описывать на языке психологических защит, к использованию которых прибегает индивид чтобы адаптироваться к болезни, "справиться" с фактом наличия заболевания. Анализ характеристик приспособительного репертуара через обращение к проблеме психологических защитных механизмов (как конкретных показателей эффективности приспособительной деятельности), представляется перспективным и при обращении к проблеме изменения личности в ситуации хронической болезни. Правомерность исследования психологических защитных механизмов как конкретных показателей эффективности, широты и гибкости защитного репертуара и, соответственно, приспособительных возможностей личности также показана в многочисленных исследованиях (В.А.Ташлыков, 1984; Streltzer с соавт. 1984; Janne с соавт., 1990; Strauss, 1990; Denollet, 1991; Robinson, 1993; Newton с соавт., 1994; Weinberger, Davidson, 1994; Краско Т.И., 1996; Шейнина Н.С., 1996; Аристова Т.А., 1999, 2002 и др.).
Кроме того, для исследования когнитивного и мотивационного уровня внутренней картины болезни, а так же изучения когнитивных процессов, атрибуции причинности-ответственности относительно ситуации болезни была использована методика "Атрибуция заболевания-выздоровления" (АЗВ) (Арина Г.А., Большакова М.Б., 1995).
В целях изучения роли и механизмов влияния отмеченных факторов на особенности реакции на болезнь у дерматологических пациентов проведено настоящее исследование, основными задачами которого являются:
- анализ конституциональных особенностей больных;
- выявление характеристик приспособительного репертуара больных;
- исследование отношения к болезни в контексте атрибуции заболевания и выздоровления.
Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа. В целях изучения особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций доступных для больного, применялся Опросник структуры характера и темперамента (TCI), разработанный Cloninger с соавт. (адаптирован Тхостовым А.Ш. с соавт., 1998). В экспериментальном исследовании проблемы функционирования психологических защитных механизмов, состава защитного репертуара использовался опросник LIFE SIYLE INDEX разработанный Plutchik R. в соавторстве с Kellerman H. (1985) и адаптированный и стандартизированный на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым (1996). Методика "Атрибуция заболевания-выздоровления", разработанная Ариной Г.А. и Большаковой М.Б. (1995) позволяет выявить активностьвыраженность одной из двух тенденций отношения к своему заболеванию и лечению: "экстернальность заболевания" - приписывание причинам заболевания внешней, внетелесной и внесубъектной природы, "интернальность заболевания" - приписывание причинам заболевания внутренней, внутрителесной и внутрисубъектной природы; "экстернальность выздоровления" - склонность к принятию помощи извне (от врачей, медперсонала, социального окружения), "интернальность выздоровления" - склонность к методам самолечения, низкая комплаэнтность.












1. Нозогенные реакции
Депрессивная нозогенная реакция (46 наблюдений)
Возникновение такого типа реакций может быть обусловлено различными аспектами, включая биологические параметры (в том числе, объективную тяжесть дерматоза), личностные факторы, социальные последствия. В целом эти реакции бывают спровоцированы высокой субъективной значимостью соматического страдания.
В данной группе больных на первый план выступает страх потери внешней привлекательности, озабоченность косметическим дефектом, вызываемым дерматозом. Поведение больных характеризуется демонстративностью, обилием жалоб, драматизацией событий. Может активно использоваться вторичная выгода болезни - применение симптомов как средства манипуляции родственниками и медицинским персоналом, способа привлечения внимания. Соматические симптомы могут использоваться ими как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности, как способ избегания ответственности.
В целом картина реакции на болезнь характеризуется снижением настроения, повышением тревоги, фиксированностью на изменениях в развитии заболевания. Чаще всего пациенты настроены пессимистично, не верят в благополучный исход заболевания. Перед лицом заболевания возникает чувство беспомощности, беззащитности. Характерна капитуляция перед болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения даже при благоприятных объективных данных. В целом для пациентов данной группы характерно повышение тревоги относительно своего здоровья, сосредоточенность внимания на соматических симптомах
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих диапазон приспособительных реакций у больных с депрессивной нозогенной реакцией, с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (см. Рис. 1).
Рисунок 1. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

В группе больных с депрессивной нозогенной реакцией обнаружено повышение показателей по шкалам АНТИЦИПИРУЮЩАЯ ТРЕВОГА (ИО1), СТРАХ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ (ИО2), ОБщительность (Ио3), Обвинение других (с1), Самопринятие (С4), Самозабвение (СТ1), Трансперсонализм (СТ2), СПиритуализм (СТ3). Анализ результатов свидетельствует о ....
При исследовании характеристик защитного репертуара больных с депрессивной нозогенной реакцией, с использованием методики LSI (См. Рис.2), выявляются ведущие защитные механизмы: ОТрицание, Вытеснение, регрессия, Гиперкомпенсация, направленные на реализацию механизма вытеснения интрапсихического конфликта через формирование демонстративных форм поведения. Высокая способность к вытеснению у больных рассматриваемой группы позволяет им снизить тревогу, но при этом затрудняется образование адаптивных форм поведения, особенно в сфере межличностного общения. ВЫТЕСНЕНИЕ проявляется кажущимся отсутствием тревоги по поводу своего состояния, нежеланием принимать свой внешний облик таковым. ОТРИЦАНИЕ феноменологически соответствует более грубым проявлениям вытеснения: с целью снижения уровня тревоги обесценивается не только эмоциональная значимость проявлений болезни, но и соматически тяжелый характер заболевания, нередко отмечается демонстративное игнорирования врачебных рекомендаций и лечебно-охранительного режима. Очевидно, активность этих защит оказывается недостаточной для преодоления стрессогенной нагрузки, оказываемой дерматозом на приспособительные ресурсы больных этой группы.

Рисунок 2. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Изучение отношения больных к своей болезни и лечебному процессу с использованием методики "Атрибуция заболевания-выздоровления" (АЗВ) выявило следующие особенности отношения к болезни (см. Рис.3).
Рисунок 3. Усредненные групповые показатели по шкалам опросника АЗВ.
Локус контроля заболевания и выздоровления носит экстернальный характер. Пациенты склонны приписывать ответственность за заболевание внешним факторам, а путь к выздоровлению видят скорее не в собственной активности, а в квалификации медицинского персонала, использовании новых препаратов и технологий и т.д. Сами пациенты нередко отказываются от соблюдения предписаний, тяготятся ограничениями (диетой), не всегда следуют рекомендациям специалистов.
Сочетания выявленных характеристик формирует следующую картину реакции на болезнь в этой группе: тревога больными соматизируется, обретает конкретность и сменяется страхом утраты внешней привлекательности. Высокая ценность для больных их внешнего облика, опора на него как на инструмент решения коммуникативных задач, и особенно в ситуациях самопрезентации, при обострении кожной симптоматики, портящей внешность, ведет к возникновению страха потери привлекательности, к фрустрации потребности в самопринятии. При наличии субъективного ощущения утраты "внешней" красоты в отсутствие иных "внутренних" компенсаторных опор поддержания позитивного самоотношения у пациентов возникает внутренний конфликт. Больные неадекватно реагируют на действие социальных стрессоров, например в ситуации межличностного взаимодействия, что в свою очередь усиливает социальную дезадаптацию, делает больных более уязвимыми при разрешении трудных жизненных ситуаций.

Социофобические нозогенные реакции (23 наблюдения)
Пациенты данной группы склонны к формированию тревожно-фобических реакций. В ситуации коммуникации возникает выраженный дискомфорт, тревога, болезненные переживания относительно оценки окружающими видимых симптомов. Нарастают внутреннее напряжение, неуверенность в себе. Тревога в большинстве случаев является антиципирующей и возникает в ситуациях, предшествующих социальному взаимодействию. Опасаясь усиления тревоги, пациенты этой группы нередко избирают для себя избегающий стиль поведения, стараются не входить в отношения, провоцирующие тревогу (обычно это ограниченный круг ситуаций). Круг общения у таких пациентов резко сужается.
Данной группе больных свойственны попытки замаскировать различными способами "уродующий" с их точки зрения дефект внешности, что снижает социальную тревогу, позволяет входить в контакт с окружающими более уверенно.
Кроме того, беспокойство у пациентов данной группы вызывает сам факт наличия заболевания - то, что на лице что-то не в порядке, не соответствует их представлению о том, какая должна быть внешность. Больные предполагают наличие у себя дисфункции внутренних органов, которая проявляется в виде кожных высыпаний, проходят обследования с целью выявить эту патологическую причину.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих диапазон приспособительных реакций у больных с социофобическими нозогенными реакциями, при использовании опросника TCI, выявило следующие результаты (см. Рис. 4).
Рисунок 4. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

В группе больных с социофобическими нозогенными реакциями обнаружено повышение показателей по шкалам Ригидность (ПН1), Рефлексия (пн2), АНТИЦИПИРУЮЩАЯ ТРЕВОГА (ИО1), СТРАХ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ (ИО2), ЗАстенчивость (Ио3), Сентиментальность (зп1), Привязчивость (Зп2). Анализ результатов свидетельствует о преобладании в структуре личности конституциональных черт ригидности и тревожности, мнительности, склонности к навязчивому беспокойству, что приводит к формированию стеснительности, конформизма, неуверенности в собственных силах, страху несоответствия ожиданиям окружающих, гиперчувствительности к внешней оценке, обостряющимся в патогенной ситуации болезни.
Рисунок 5. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
При исследовании характеристик защитного репертуара больных с социофобическими нозогенными реакциями, с использованием методики LSI, выявляются ведущие защитные механизмы: ГИПЕРКОМПЕНСАЦИЯ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ, ВЫТЕСНЕНИЕ (см. Рис.5). При использовании вытеснения негативная информация о своем состоянии отделяется от позитивной и в дальнейшем вытесняется или обесценивается, а любые благоприятные сведения, даже непроверенные и явно неправдоподобные, постулируются как верные, правильные. Больные отмечают, что в периоды ремиссий они практически не обращают внимания на заболевание, так как с исчезновением симптомов "пропадают причины для беспокойства". Негативная информация представляется несущественной, недостоверной, сомнительной и вообще ни о чем не свидетельствующей. Использование больными интеллектуализации выражается в поиске всей возможной информации по поводу своей болезни и лечения, что приносит иллюзию контроля ситуации. Узнав о наличии заболевания или в период ухудшения ранее стабильного состояния, пациент начинает активно изучать специализированную или популярную медицинскую литературу. Если ведущим оказывается механизм гиперкомпенсации, то тревога, связанная с состоянием собственного здоровья трансформируется в неконструктивную активность, направленную на преодоление проблемы (например, тщательный подбор маскирующих средств).
Изучение отношения больных к своей болезни и лечебному процессу с использованием методики "Атрибуция заболевания-выздоровления" (АЗВ) выявило следующие особенности отношения к болезни (см. Рис.6)
Рисунок 6. Усредненные групповые показатели по шкалам опросника АЗВ.
По данным методики АЗВ у больных с социофобическими нозогенными реакциями обнаружены более выраженные значения по шкалам "интернальность заболевания" и "экстернальность выздоровления", свидетельствующие о том, что больные склонны приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам, находящимся внутри них самих. При этом роль в выздоровлении они приписывают скорее "внешним" обстоятельствам.
Сочетания выявленных характеристик формирует клиническую картину реакции на болезнь в этой группе...

Сенситивные нозогенные реакции (32 наблюдения)
Данный тип реакций характеризуются оценкой пациентами собственного косметического дефекта как чрезмерно выраженного, что влечет за собой стремление скрыть, замаскировать его. У больных возникает чувство стеснения, стыда. При улучшении состояния кожи пациенты по-прежнему продолжают стесняться косметического несовершенства, опасаются брезгливого отношения со стороны окружающих. Круг общения резко сужается, больные могут даже перестать посещать работу, боясь обнаружить на людях свою непривлекательность.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных АТД с сенситивными нозогенными реакциями выявило следующие результаты (опросник TCI) (см. Рис. 7).
Рисунок 7. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

В группе больных с сенситивными нозогенными реакциями обнаружено повышение показателей по шкалам РИГИДНОСТЬ (ПН1), УВЕРЕННОСТЬ (ИО2), ЗАСТЕНЧИВОСТЬ (ИО3), БЕСЧУВСТВЕННОСТЬ (ЗП1), ОТСТРАНЕННОСТЬ (ЗП2), МСТИТЕЛЬНОСТЬ (К4), СПИРИТУАЛИЗМ (СТ3). Анализ результатов свидетельствует о преобладании в структуре личности конституциональных черт ригидности. В ситуации, обусловленной возникновением дерматоза у пациентов с акцентуацией на внешнем виде, дерматологические симптомы являются своего рода механизмами запуска сенситивной реакции.
В силу склонности к аутизации у этих пациентов эмоциональные переживания, относящиеся к наличию кожных проблем, они не стремятся обсуждать с окружающими, что в сочетании с ригидностью аффекта делают переживания относительно косметического дефекта очень заряженными, что в свою очередь приводит к реализации дезадаптивных форм поведения.
Рисунок 8. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.

При исследовании характеристик защитного репертуара больных с сенситивными нозогенными реакциями, с использованием методики LSI (См. Рис. 8), выявляются ведущие защитные механизмы: РЕГРЕССИЯ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ, ЗАМЕЩЕНИЕ. Использование механизма регрессии означает бегство от проблемы вместо ее решения, выбор избегающей тактики поведения, отсутствие попыток совладания со своим эмоциональным состоянием. Выбираются наиболее примитивные поведенческие приемы - отказ от выхода на улицу, от общения. Вместо рациональных попыток преодоления проблемы выбирается замещающая активность (механизм замещения). Интеллектуализация позволяет справляться с этими неконтролируемыми примитивными эмоциями (тревогой) путем их перевода на интеллектуальный уровень.
Рисунок 9. Усредненные групповые показатели по шкалам опросника АЗВ.
В соответствии с результатами методики АЗВ, больным с сенситивными нозогенными реакциями свойственен интернальный локус выздоровления, что соответствует принятию ответственности пациентами за процесс излечения. Нередко они прибегают к самостоятельному выбору средств и методов терапии, активно занимаются поиском новой информации относительно заболевания и современных медикаментов, могут прибегать к использованию нетрадиционной медицины. Локус контроля заболевания имеет невыраженную тенденцию к экстернальности, что может быть вызвано некоторой растерянностью пациентов данной группы при построении гипотез относительно причин заболевания.
Сочетания выявленных характеристик формирует клиническую картину реакции на болезнь в этой группе...
2. Ипохондрические развития личности
К факторам, способствующим ипохондрическому развитию, относятся длительность и тяжесть течения дерматоза. В ходе клинического исследования выделены следующие развития личности при хронических дерматозах: по типу невротической ипохондрии; маскированной ипохондрии, аберрантной ипохондрии (Смулевич А.Б., 2007). Ведущей дерматологической нозологией, явившейся основой для ипохондрического развития, явился атопический дерматит, в соответствии с чем, типология ипохондрических развитий представлена на модели атопического дерматита.

2.1 Особенности личности и реакции на болезнь в группе больных АтД с развитием по типу невротической ипохондрии (14 наблюдений).
Особенностью этой группы является психосоматическая зависимость. Обострения кожного заболевания чаще возникают сразу же после стрессовых ситуаций (ссора с близкими, сдача вступительных экзаменов, автоавария, болезнь родственников).
Компоненты ипохондрического развития выражены нарастающей озабоченностью состоянием здоровья, склонностью к преувеличению опасности дерматоза и патологической активностью в болезни. Постепенно происходит деформация стиля жизни с подчинением кожному заболеванию.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных АТД с развитием по типу невротической ипохондрии (опросник TCI) (см. Рис. 10).
Рисунок 10. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.



ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

Анализ данных методики TCI выявил повышения средних значений по шкалам ригидностЬ (ПН1) (0.8), антиципирующая тревога (ИО1) (0.8), страх неопределенности (ИО2) (0.7); астения (ИО4) (0.8), ПРИВЯЗЧИВОСТЬ (ЗП2) (0.7). Полученные результаты свидетельствуют о наличии в структуре личности тревожного радикала, готовности к формированию тревожных реакций, страха перед амбивалентными или неопределенными ситуациями с непрогнозируемым исходом (ИО1, ИО2, ИО4). Присутствие ригидности в личностном профиле наряду с этими особенностями препятствует реализации тревоги в непосредственном поведении, ее преодоления путем отреагирования (ПН1, ЗП2). Фиксация тревожных опасений может приводить к формированию тревожной реакции, что в свою очередь замедляет и затрудняет процесс выбора эффективной стратегии поведения при совладании со стрессом; причем в качестве стрессогенного фактора может выступать любая незнакомая ситуация. В связи с отмеченными особенностями личности для больных характерно снижение социальной спонтанности, стремление к узкому кругу близких людей, наличие трудностей при установлении новых контактов. Сужение коммуникационной сферы является в данной группе больных отличительной чертой. Больные не испытывают при этом существенного дефицита и считают себя самодостаточными.
Исследование состава защитного репертуара (по данным методики LSI) показало, что у больных с развитием по типу невротической ипохондрии в целом активность психологических защит высока, в качестве ведущих выступают защитные механизмы вытеснение, замещение и рационализация. (см.Рис.11).
Рисунок 11. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
При использовании ВЫТЕСНЕНИЯ негативная информация о своем состоянии отделяется от позитивной и в дальнейшем вытесняется или обесценивается, а любые благоприятные сведения, даже непроверенные и явно неправдоподобные, постулируются как верные, правильные. Ценность с точки зрения прогноза "хорошей" информации преувеличивается, а значимость "негативной", противоречащей или просто не подтверждающей "позитивную" - игнорируется. Больные отмечают, что в периоды ремиссий они практически не обращают внимания на заболевание, так как с исчезновением симптомов "пропадают причины для беспокойства". Негативная информация представляется несущественной, недостоверной, сомнительной и вообще ни о чем не свидетельствующей. Механизм замещения проявляет себя в том, что при отсутствии сенситивных идей отношения у пациентов данной группы присутствует "смещенная" стеснительность: переживания направлены не на нарушение красоты, а на нарушения функций кожи: "красота в здоровье моей кожи". Симптомы болезни выступают не в качестве косметического дефекта, а рассматриваются как знак внутреннего неблагополучия организма ("если моё тело чувствует кожный зуд, то с организмом внутри что-то не всё в порядке"). Деятельность механизма рационализации выражается, как уже отмечалось, в поиске приемлемых обоснований для происходящего в собственном организме и реализуется в данном случае в реконструкции соматических причин обострения болезни.
Рисунок 12. Усредненные групповые показатели по шкалам опросника АЗВ.
Результаты методики АЗВ свидетельствуют о том, что пациенты данной группы склонны видеть причину заболевания в собственных действиях (или мыслях), а в процессе выздоровления большую роль приписывают своей активности в борьбе с болезнью, нежели каким-либо внешним факторам. Для этих пациентов важной темой является самостоятельный контроль за состоянием кожных покровов, что не всегда им удается.
Травматичным для больных является то, что "кожа живёт сама по себе", "как будто отдельно от меня", "не слушается", больной "не может ею управлять". Пациенты этой группы отмечают, что в стрессовых ситуациях кожные процессы неконтролируемо обостряются, несмотря на выполнение всех предписаний дерматолога. Именно при этом типе реагирования отмечается четкая корреляция обострений кожного процесса и наличия стрессорных факторов (экзамены, разводы родителей, утраты и т.д.), иными словами, психогенная провокация симптома. Кроме того, беспокойство может вызывать необходимость соблюдения ограничений, вносимых в жизнь (например, невозможность продолжать работать в медицине вследствие аллергических реакций на медикаменты или из-за наличия низкой стрессоустойчивости при работе в конфликтном коллективе). В периоды обострений основным фактором, связанным с тревожными опасениями, становится поиск причин обострения болезни, которые, по мнению больных, кроются внутри организма. Поэтому внимание больного приковывается к субъективно более значимым, сопутствующим соматическим проявлениям. Несмотря на смещение фокуса внимания "внутрь тела" пациенты с развитием по типу невротической ипохондрии демонстрируют высокую комплаентность, соблюдение терапевтического и реабилитационного режимов, без поиска альтернативных методов лечения.

2.2 Особенности личности и реакции на болезнь в группе больных АтД с развитием по типу маскированной ипохондрии (10 наблюдения)
Кожное заболевание в большинстве случаев манифестирует в детском возрасте (средний возраст 6?2,4 года) и становится неотъемлемой составляющей жизни больных. Заболевание расценивается как нечто привычное и обыденное, отсутствует патологическая фиксация на его проявлениях. Пациент не меняет своего жизненного уклада, а напротив, продолжает активную деятельность, "встраивает" болезнь в структуру своей личности, "подчиняет ее себе".
Пациентам данной группы свойственно рациональное поведение в болезни. Они адекватно реагируют на все указания врачей, послушно выполняют их, систематически проводят лечение. Выяснив факторы, вызывающие обострения кожного заболевания, по мере возможности стараются избегать их. При этом болезнь почти не ограничивает их социальную активность.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих спектр приспособительных реакций у больных с развитием по типу маскированной ипохондрии, с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (см. Рис. 13).
Рисунок 13. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

Обнаружены значимо более высокие баллы по шкалам страх неопределенности (И02) (0.7), ОТСТРАНЕННОСТЬ (ЗП2) (0.7), САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ (С1) (0.8), целенаправленность (С2) (0.7), фиксированные границы Я (СТ1) (0.6), спиритуализм (СТЗ) (0.6). В целом, однако, обращает на себя внимание "сглаженность" профиля личности больных этой группы, отсутствие тех или иных выраженных тенденций в структуре личности. Для пациентов этой группы характерна ситуационная тревога (ИО2), хотя в знакомых ситуациях они сохраняют уверенность (С1, С2). Наличие в структуре личности шизоидных черт обусловливает отсутствие конфликта в коммуникативной сфере, в отличие от больных с развитием по типу невротической ипохондрии, несмотря на сходные характеристики и стремление к отстаиванию персональных границ в коммуникации (ЗП2, СТ1). Пациенты этой выборки преморбидно проявляют меньше интереса к своей внешности по сравнению с больными с развитием по типу невротической ипохондрии, соответственно, в ситуации болезни они оказываются не склонны к формированию сенситивных идей. Причем, использование магического мышления (СТ3) позволяет преодолевать возникающие негативные эмоции, связанные с косметическим дефектом.
Исследование состава защитного репертуара больных АТД с реакцией по типу адаптации к болезни, с использованием методики LSI, выявило высокую активность психологических защитных механизмов с преобладанием отрицания, вытеснения, рационализации, компенсации (См.Рис.14).
Рисунок 14. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Вытеснение проявляется кажущимся отсутствием тревоги по поводу своего состояния, сочетающимся с соблюдением врачебных рекомендаций и выбором адекватных соматическому состоянию моделей поведения. Отрицание феноменологически соответствует более грубым проявлениям вытеснения: обесценивается не только эмоциональная значимость проявлений болезни, но и соматически тяжелый характер заболевания, тем не менее, даже в этом случае не отмечается игнорирования врачебных рекомендаций и лечебно-охранительного режима. Активность механизма рационализации реализуется в формулировании личностно приемлемых обоснований, позволяющих обесценивать значимость болезни и ее симптомов. Компенсация проявляется следующим образом: больной адекватно (с точки зрения лечащего врача) оценивает свое соматическое состояние и рационально подходит к процессу лечения, выполняет все необходимые процедуры, соблюдает ограничения. При этом пациент старается не снижать жизненной активности и, как правило, не изменяет привычного образа жизни (в частности, после операции возвращается к профессиональной деятельности).
Пациенты на когнитивном уровне трезво оценивают состояние собственной кожи без переоценки или снижения значимости кожного заболевания. Тем не менее, эмоциональный компонент реакции на болезнь оказывается невыраженным, что, очевидно, связано с деятельностью психологических защитных механизмов. Эмоциональная значимость болезни обесценивается, тревожные и неврастенические реакции проявляются у больных этой группы в ситуациях неуспеха в лечении, или предчувствия новых высыпаний на коже. Также особенностью этой группы пациентов является нежелание получать дополнительную информацию о болезни, склонность в повседневной жизни абстрагироваться от собственной болезни, пациенты стараются отвлечься, "уйти в работу". Больным с этим типом реагирования свойственно воспринимать себя здоровыми, счастливыми, оптимистичными, принимать активное участие в жизни, не обращая внимания на наличие кожного заболевания.
Рисунок 15. Усредненные групповые показатели по шкалам опросника АЗВ.
По результатам методики АЗВ видно, что для пациентов из группы маскированной ипохондрии характерно приписывание ответственности за заболевание каким-либо внешним обстоятельствам. В то же время, процесс излечения требует их активного вмешательства. Они избирают тактику активного совладания с болезнью, придерживаются необходимых ограничений, легко выполняют предписания.

Особенности личности и реакции на болезнь в группе больных АТД с развитием по типу аберрантной ипохондрии (7 наблюдений).
Аберрантная ипохондрия (Dany G., Camus P. 1905) (антиипохондрия по Ladee G.A. 1976) рассматривается как противоположный полюс ипохондрических расстройств. Для пациентов характерна тенденция к недооценке значимости кожного процесса, убежденность в возможности самостоятельного совладания с ним. Образ болезни складывается "вынужденно", опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т.д.).
Для пациентов в периоды обострений АтД характерна неадекватно оптимистическая оценка как настоящего состояния, так и последствий болезни. Больные сохраняют подвижность, ни смотря на тяжесть проявлений дерматоза ведут активный образ жизни. Не отрицая наличия заболевания, пациенты ведут себя так, как будто не страдают им, не "встраивают" его в свою жизнь.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных АТД с развитием по типу аберрантной ипохондрии, с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (см. Рис. 16).
Рисунок 16. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

Анализ результатов опросника ТСI обнаружил значимо более высокие значения по шкалам Оптимизм (ИО1) (0.8), ЭКСТРАВАГАНТНОСТЬ (ИО3) (0.6), ПРИВЯЗЧИВОСТЬ (ЗП2) (0.7), Кооперативность/СОЦИАЛЬНОЕ ПРИНЯТИЕ (К1) (0.9), Целенаправленность (С2) (0.7), ГАРМОНИЧНАЯ ВТОРАЯ НАТУРА (гиперконтроль) (С5) (0.8), фиксированные границы Я (СТ1) (0.6). Обнаруженные характеристики личностного профиля свидетельствуют в пользу предположения о роли гипоманиакальных тенденций и диссоциативных реакций в структуре развития личности по типу аберрантной ипохондрии (ИО1). Для больных АТД с реакциями по типу аберрантной ипохондрии характерны тенденции гиперконтроля с повышенной социальной нормативностью поведения, ориентацией на демонстрацию социально поощряемых реакций (ЗП2,К1,С2,С5). Сосуществование в структуре личности таких черт характера как высокая самостоятельность, целенаправленность, фиксированные границы Я (СТ1), экстравагантность (ИО3), свидетельствуют о стеничности, наличии экспансивного радикала, в связи с чем болезнь выступает для этих пациентов как непереносимый стрессогенный фактор, значимость которого обусловлена одновременно неконтролируемым характером проявлений, лимитированием активности, а также субъективно негативным влиянием на коммуникативные процессы, что становится особенно болезненным вследствие высокой социальной ориентированности таких пациентов. Отмеченные особенности личности приводят к невозможности эмоционального, а отчасти и когнитивного принятия значимости заболевания и способствуют развитию гипоманиакальных тенденций и диссоциативных реакций.
Исследование состава защитного репертуара у больных с реакциями по типу аберрантной ипохондрии (с использованием методики LSI), обнаружило, что в репертуаре защитных механизмов на первый план выступают отрицание, регрессия и реактивное образование (см. Рис. 17).
Рисунок 17. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.

Активность обнаруженных психологических защит коррелирует с такими чертами клинической картины в поведении больных, как обесценивание значимости заболевания и лечебных процедур, с приписыванием симптомов иным соматическим болезням, обоснованием обострений влиянием конкретно-ситуационных факторов. Деятельность механизмов регрессии и реактивного образования обусловливает частоту проявлений некомплаентности у больных этой группы, отказов от лечения, нарушений лечебно-охранительного режима с обращениям к неадекватным видам активности, оказывающим негативное воздействие на состояние кожи.
Рисунок 18. Усредненные групповые показатели по шкалам опросника АЗВ.
По результатам методики АЗВ видно, что по поводу локуса контроля заболевания и выздоровления можно говорить лишь о тенденции к экстернальности. Больные данной группы склонны игнорировать сам факт заболевания, в связи с чем у них не возникает потребности в выдвижении гипотез по поводу причин болезни и построении прогноза по поводу выздоровления. Оба этих фактора не являются для них значимыми. Но если даже факт заболевания частично при знается ими, то причину они склонны видеть во внешних факторах, как и пути к выздоровлению. Таким образом, они не склонны брать на себя ответственность за заболевание и выздоровление.
Для больных характерна недооценка значимости кожного процесса, убежденность в возможности самостоятельного совладания с ним, или надежда на то, что "само все обойдется". Наблюдается необоснованно повышенное настроение с активным отбрасыванием мысли о болезни, и возможных последствиях болезни. В крайних проявлениях у больных АТД с реакциями по типу аберрантной ипохондрии отмечается игнорирование обострений заболевания вплоть до тяжелой стадии с присоединением вторичной инфекции. За медицинской помощью эти больные обращаются чаще всего вследствие руководства извне. Особенностью их поведения в процессе взаимодействия с лечащим врачом является стремление как можно скорее закончить лечение и вернуться к прежней активной жизни. Низкая комплаентность таких больных может проявляться и в досрочном прерывании терапевтической программы.


Таким образом, исходя из анализа полученых экспериментальных данных можно сделать вывод об отсутствии единого профиля "атопической" личности (а также "псориатической", "угревой" и т.д.). Как уже отмечалось ранее, процесс болезни является мультифактрным, зависит как от преморбидных свойств личности, так и от особенностей течения заболевания, и требует для своего анализа применения биопсихосоциальной модели. Одно и то же кожное заболевание может провоцировать существенно различную реакцию (или развитие) в зависимости от типа соматопсихической акцентуации и характеристик дерматоза.
Экспериментально выявленные характеристики приспособительных возможностей больных с различными типами нозогенных реакций и развитий (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара) обнаружило ряд общих характеристик, представленных во всех экспериментальных группах
Выявленные особенности характера и темперамента: ... обусловливают...
Исследование приспособительных возможностей больных (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара) выявило характеристики адаптационно-регуляторного репертуара, различающиеся у больных с различными типами нозогенных реакций и развитий...Для депрессивной нозогенной реакции характерна тревога по поводу потери внешней привлекательности, а также чрезмерная озабоченность состоянием здоровья. Социофобической нозогенной реакции свойственна тревога по поводу вызванных косметическим дефектом трудностей в коммуникативной сфере, а также по поводу несовершенства внешнего облика и неблагополучия в функционировании внутренних органов как его причины. Для сенситивной нозогенной реакции свойственны подозрения относительно оценки окружающими косметического дефекта в связи с заболеванием, чем пациенты сильно тяготятся, и в результате чего существенно страдает коммуникативная сфера (вплоть до полной аутизации). Что касается развитий, то для невротического варианта свойственен уход в болезнь, для маскированной ипохондрии - активное совладание с болезнью, преодоление ее, а для аберрантной ипохондрии - игнорирование как самого факта заболевания, так и его последствий (косметических проблем, соматических осложнений и т.д.). Здесь еще нужно сказать про преобладающие психологические паттерны (по тестам).

Выводы.
1. Черты характера и темперамента
2. Репертуар активных психологических защитных механизмов у больных
3. Отношение к болезни и лечению связано с характеристиками приспособительных ресурсов личности и является прогностически значимым для определения возможностей расширения и повышения гибкости адаптационно-регуляторного репертуара.









3. Невротические экскориации
Как уже отмечалось, представление о НЭ как о патологических компенсаторных механизмах направленных на редукцию психологического напряжения, реализовано в ряде работ (Koblenzer C.S. (1996), Cyr P.R., Dreher G.K. (2002), Gupta M.A., Lanius R.A., Van der Kolk B.A. (2002,2005), Gupta M.A., Gupta A.K. 2002,2004,2005). Предположение о наличии связи между развитием заболевания НЭ и неэффективностью приспособительных возможностей личности легло в основу проведенного экспериментально-психологического исследования. В целях операционализации различных аспектов проблемы приспособительных возможностей личности были выбраны следующие переменные для анализа: особенности характера и темперамента, как в целом определяющие диапазон приспособительных реакций доступных для больного, и характеристики репертуара психологических защитных механизмов.
При исследовании особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций, с использованием опросника TCI получены следующие результаты (см. Рис. 19). Рисунок 19. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.

У больных с НЭ выявлены значимо более высокие (по сравнению с остальными шкалами, P<0,05) баллы по шкалам Ригидность (ПН1) (-0.84 - среднее групповое значение по шкале), Антиципирующая тревога (ИО1) (0.73), Страх неопределенности (ИО2) (0.68), Астения (ИО4) (0.82), Сентиментальность (ЗП1) (0.56), Фиксированные границы Я (СТ1) (-0.69).
Полученные результаты свидетельствуют о следующих особенностях темперамента и характера больных с НЭ: для пациентов характерно наличие высокого уровня личностной и ситуационной тревожности, трудности функционирования в непрогнозируемых, плохо контролируемых ситуациях, меньшая устойчивость к стрессогенным воздействиям (высокие значения по шкалам Антиципирующая тревога, Страх неопределенности, Астения). Обнаруженные особенности характера и темперамента больных обусловливают, во-первых, исходно низкие ресурсы приспособительных возможностей в связи с низким энергетическим потенциалом, относительной (по сравнению с более стеничными субъектами) вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений, значительной длительностью рефрактерного периода (в случае стрессогенного воздействия). Другим аспектом выявленных характеристик является конституциональная предрасположенность к формированию тревожных реакций и, соответственно, выраженная необходимость психологических защитных механизмов, направленных на редукцию психического напряжения. Таким образом, выявленные особенности отражают более высокую (по сравнению с субъектами с иными конституциональными характеристиками) потребность больных с НЭ в активных приспособительных механизмах и, вместе с тем, преморбидную бедность адаптационно-регуляторных средств, низкую вариативность и гибкость приспособительного репертуара.
Другую характерную особенность больных с НЭ отражает сочетание высоких значений по шкалам Сентиментальность и Фиксированные границы Я, свидетельствующее о наличии противоположно направленных тенденций в коммуникативной сфере, что является частым стрессогенным фактором для пациентов. Наряду со стремлением к формированию эмоционально близких межличностных связей отмечаются трудности установления социальных контактов, сопровождающиеся идеями собственной непривлекательности, малоценности и компенсаторным увеличением психологической дистанции между пациентами и их социальным окружением и, соответственно, снижением социальной активности.
Исследование характеристик репертуара психологических защитных механизмов, с использованием опросника LIFE STYLE INDEX (LSI), обнаружило следующие особенности защитного репертуара больных с НЭ (см. Рис. 20).

Рисунок 20. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Обнаружена значимо более высокая активность психологических защитных механизмов ОТРИЦАНИЕ (66%), РЕГРЕССИЯ (75%), ПРОЕКЦИЯ (78%), ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ (70%).
В целом, защитный репертуар характеризуется высокой активностью психологических защитных механизмов, с преобладанием незрелых защит (первые 4 шкалы на графике: ОТРИЦАНИЕ, ВЫТЕСНЕНИЕ, РЕГРЕССИЯ, ПРОЕКЦИЯ). Высокая активность психологических защитных механизмов соответствует обнаруженной при исследовании особенностей характера и темперамента больных с НЭ (методика TSI) конституциональной предрасположенности к формированию тревожных реакций и, соответственно, ярко выраженной потребности в механизмах редукции психического напряжения, которыми, в том числе, являются психологические защиты. Тем не менее, состав защитного репертуара (преобладание незрелых защит) не обеспечивает эффективного совладания со стрессогенными воздействиями.
Обнаружена высокая выраженность механизма ПРОЕКЦИИ у больных с НЭ. ПРОЕКЦИЯ в данном случае приобретает особые черты, заключающиеся в появлении у пациентов сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях. Дерматологические проявления рассматриваются больными как знак того, что "что-то не в порядке внутри организма", "если на моей коже что-то появляется, то это результат того, что существует сбой работы внутри организма", такой перевод видимого дефекта на поверхности тела в воображаемый дефект внутри тела осуществляется именно по механизму проекции.
Высокая активность механизма РЕГРЕСИИ, на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к симбиотическим отношениям, т.е. высокую конформность, зависимость от социального одобрения.
Другим принципиальным проявлением регрессии в картине поведения больных с НЭ является тенденция к возврату на ранний сомато-сенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях. Психологическая структура механизма регрессии, представляющая собой резкое снижение уровня функционирования, астенизацию, переход к неоправданно более "низкому", "энергосберегающему" уровню жизнедеятельности, обусловливает тенденцию больных с НЭ реагировать на срессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а "уходом" от решения проблемы и редукцией психического напряжения (вызванного высокой личностной и ситуационной тревожностью) посредством аутосенсорной стимуляции кожных покровов.
Активность механизма ОТРИЦАНИЯ у больных с НЭ соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями, и согласуется с представлением о корреляции отрицания с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ - единственный зрелый защитный механизм, значимо более выраженный (свыше 50%, P<0,05) у больных с НЭ - выступает в данном случае в своем наименее продуктивном варианте. ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ проявляется здесь как склонность когнитивно оценивать стрессовую ситуацию с опорой на примитивные формы мышления, что подтверждается экспериментальными данными (в частности, значениями шкалы САМОТРАНСЦЕНДЕНТНОСТИ 3, опросник TSI, отражающей склонность к магическому мышлению).
Таким образом, защитный репертуар больных с НЭ, в целом характеризующийся высокой активностью психологических защит, которая могла бы обеспечивать "хорошие" приспособительные возможности, очевидно, недостаточно эффективно справляется со своими функциями. Психическое напряжение, возникающее у больных в стрессогенных ситуациях не преодолевается в полной мере за счет адаптационно-регуляторных механизмов, вследствие конституционально низкой стрессоустойчивости, незрелости защитного репертуара и в целом ригидности приспособительных средств.
Экспериментально выявленные характеристики приспособительного репертуара больных с НЭ подтверждают гипотезу о том, что собственно невротические экскориации можно рассматривать как патологический компенсаторных механизм, направленный на редукцию психического напряжения, которая не обеспечивается "штатными" приспособительными средствами, адаптационно-регуляторными механизмами.
Экспериментальное исследование характеристик адаптационно-регуляторного репертуара больных с НЭ, основанное на гипотезе о том, что невротические экскориации могут рассматриваться как проявление патологической компенсаторной реакции, направленной на редукцию психического напряжения, было продолжено в дифференцированной выборке больных с НЭ, в структуре разных типов психопатологических расстройств (Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Дороженок И.Ю., Львов А.Н. (2004)):
а) истероипохондрии,
б) сверхценной ипохондрии,
в) импульсивных влечений.
Изучение экспериментальных групп больных с НЭ в рамках различных форм психической патологии способствует многостороннему исследованию проблемы невротических экскориаций и позволяет выявить как общие в разных группах больных с НЭ характеристики адаптационно-регуляторного репертуара и компенсаторных механизмов, так и обнаружить их особенности, коррелирующие с сопутствующей психической патологией.
Проблема замены патологического компенсаторного механизма редукции психического напряжения более эффективными адаптационно-регуляторными стратегиями совладания со стрессом затрагивает как наиболее общие вопросы повышения приспособительных возможностей, так и более частные аспекты, в том числе, вопрос отношения больного к собственной болезни.
Конечно, эта проблема требует самостоятельного обширного исследования, в данном случае мы лишь в самом общем виде затрагиваем аспект отношения к своей болезни и лечебному процессу у больных с НЭ и соответственно, возможности осознания симптома как формы патологической редукции психического напряжения.

а) Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках истероипохондрии (??набл.).
Для пациентов данной группы характерно самоповреждающее поведение на фоне чистой, "здоровой" кожи, не имеющей каких-либо первичных морфологических изменений. Обязательным аспектом здесь является присутствие ощущения кожного зуда по типу истероалгий. Приступы кожного зуда чаще всего провоцируются стрессовыми ситуациями, в основе которых лежат психогенные факторы (утрата близкого человека, развод и т.д.).
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии выявило следующие результаты (опросник TCI) (см. Рис. 21).Рисунок 21. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

По данным методики "TCI" в группе больных с наличием сенсоипохондрии значимо более высокие результаты (по сравнению с остальными шкалами, статистика Манна-Уитни, р<0,05) получены по шкалам АНТИЦИПИРУЮЩАЯ ТРЕВОГА (ИО1) (0.9), СТРАХ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ (ИО2) (0.9), АСТЕНИЯ (ИО4) (1.0), ФИКСИРОВАННЫЕ ГРАНИЦЫ Я (СТ1) (-1.0), кроме того, по шкалам РИГИДНОСТЬ (ПН1) (-0.5), ОТСТРАНЕННОСТЬ (ЗП2) (-0.5) наблюдаются повышения на уровне тенденций, не достигающие статистической значимости.
Высокие результаты по шкалам ИО1, ИО2, ИО4 отражают выраженность личностной и ситуационной тревоги у больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии тревога приобретает антиципирующий характер и может проявляться в любой субъективно значимой ситуации. Другой характерной особенностью является наличие страха неопределенных ситуаций. Предполагаемая двойственность исхода или решения проблемы может надолго "выбить из колеи" пациента. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регуляторных стратегий вызывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций.
Отмеченные особенности структуры личности были обнаружены при исследовании общей выборки больных с НЭ и очевидно обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптационно-регуляторных механизмов, направленных на совладание с тревогой и редукцию психического напряжения. По-видимому, повышенная личностная тревожность является неспецифической особенностью больных с НЭ и не связана с развитием заболевания в рамках той или иной психической патологии.
Сочетание характерологических черт, верифицируемых шкалами "Ригидность" (ПН1), ОТСТРАНЕННОСТЬ (ЗП2), ФИКСИРОВАННЫЕ ГРАНИЦЫ Я (СТ1), отражает следующий психологический и поведенческий паттерн. Пациенты характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений, они склонны придерживаться старых, упроченных в повседневной жизни способов и стратегий поведения, проявляют закрытость новому опыту и изменениям, предпочитают знакомые, давно освоенные ситуации. Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в этиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию. В качестве компенсаторной тенденции пациент может прибегать к дистанциированию между собой и медперсоналом посредством выхода из лечебного процесса, смены лечебного учреждения, отказа от взаимодействия с врачом-психиатром и обращения к процедурам самолечения.
Исследование характеристик репертуара психологических защитных механизмов, с использованием опросника LIFE STYLE INDEX (LSI), обнаружило следующие результаты (см. Рис. 22).
Рисунок 22. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
При анализе защитного репертуара больных обнаружено значимое (по сравнению со средней выраженностью (50%), статистика Манна-Уитни, р<0,05) преобладание активности незрелых защит (первые 4 шкалы на графике: ОТРИЦАНИЕ, ВЫТЕСНЕНИЕ, РЕГРЕССИЯ, ПРОЕКЦИЯ); наиболее выраженными психологическими защитами являются ПРОЕКЦИЯ (82%), РЕГРЕССИЯ (71%) (Рис.20). Таким образом, характерное в целом для общей выборки больных с НЭ преобладание незрелых защит в данной группе оказывается наиболее выраженным и "поддерживается" исключительной узостью, обедненностью защитного репертуара. Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины невротических экскориаций.
Совместным проявлением механизмов ПРОЕКЦИЯ и РЕГРЕССИЯ является тенденция к возврату на ранний сомато-сенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях с появлением сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях. Наличие соматических ощущений "зуда" по типу истероалгий, усиливающихся в стрессогенных ситуациях, соответствует деятельности механизма "проекции", перевода психического напряжения в соматическую сферу. Психологическая структура механизма "регрессии", обусловливает тенденцию больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии реагировать на срессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а "уходом" от решения проблемы и редукцией психического напряжения (вызванного высокой личностной и ситуационной тревожностью) посредством аутосенсорной стимуляции кожных покровов.
Изучение отношения больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии к своей болезни и лечебному процессу с использованием методики "Атрибуция заболевания-выздоровления" (АЗВ) подтвердило полученные результаты и выявило следующие особенности отношения к болезни (см. Рис.23).
Рисунок 23. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ.
У больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии обнаружены значимо более высокие (по сравнению с сопоставимыми "экстернальность" "интернальность" шкалами, статистика Манна-Уитни, р<0,05) показатели по шкале "Интернальность выздоровления" (3.3). Эта тенденция проявляется в использовании методов самолечения и склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи (см. Рис. 3), что подтверждается рассмотренными выше результатами методики TSI.
Обнаруженные личностные особенностей пациентов (высокие значений по шкалам ФИКСИРОВАННЫЕ ГРАНИЦЫ Я (СТ1), РИГИДНОСТЬ (ПН1), ОТСТРАНЕННОСТЬ (ЗП2)) оказывает влияние на восприятие и осознание причин развития заболевания. Больные с НЭ в рамках сенсоипохондрии вследствие аффективной ригидности, склонности к магическому мышлению и стереотипному использованию примитивных защитных механизмов РЕГРЕССИЯ и ПРОЕКЦИЯ могут воспринимать причины заболевания как "результат наветов со стороны соперниц, порчу, высшую кару, инфекцию", что в свою очередь в значительной степени снижает их комплаентность, доступность таких больных для психофармакологической и психокоррекционной помощи.

б) Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии.
Отличительной особенностью таких больных является сверхценное отношение к своей внешности. Это молодые женщины, стремящиеся сохранить красоту своего лица. Самоповреждающие действия чаще всего являются следствием психогенной провокации и развиваются на фоне уже имеющегося дерматологического заболевания - акне.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии, с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (см. Рис. 24).Рисунок 24. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

Также как в группе больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии, в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаружены значимо более высокие (по сравнению с остальными шкалами, статистика Манна-Уитни, р<0,05) показатели по шкалам АНТИЦИПИРУЮЩАЯ ТРЕВОГА (ИО1) (0.7), СТРАХ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ (ИО2) (0.8), АСТЕНИЯ (ИО4) (0.8) и по шкале ФИКСИРОВАННЫЕ ГРАНИЦЫ Я (СТ1) (-1.0), однако в отличие от группы больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии (статистика Манна-Уитни, р<0,05) в этой группе отмечается более высокая РИГИДНОСТЬ (ПН1) (-1.0) и выраженность таких черт личности, как СЕНТИМЕНТАЛЬНОСТЬ (ЗП1) (1.0), ПРИВЯЗЧИВОСТЬ (ЗП2) (0.8).
Сочетание черт характера верифицируемых шкалами АНТИЦИПИРУЮЩАЯ ТРЕВОГА (ИО1) (0.7), СТРАХ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ (ИО2) (0.8), АСТЕНИЯ (ИО4) (0.8) отражает, как уже отмечалось, общую для всех экспериментальных групп личностную предиспозицию, проявляющуюся в повышенной ситуационной и личностной тревожности, трудностях функционирования в непрогнозируемых, плохо контролируемых ситуациях, низкой устойчивости к стрессогенным воздействиям. Больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии характеризуются склонностью к преувеличению ожидаемой опасности особенно в незнакомой или неожиданной ситуации.
Кластер черт личности, описываемых сочетанием шкал РИГИДНОСТЬ (ПН1), СЕНТИМЕНТАЛЬНОСТЬ (ЗП1) (1.0), ПРИВЯЗЧИВОСТЬ (ЗП2) (0.8) отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других экспериментальных групп. Аффективная ригидность коррелирует со сверхценным характером переживаний. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Они сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к гиперконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований, несоответствия собственным ожиданиям, субъективного запрета на ошибку и несостоятельность особенно в сфере межличностных контактов. Наличие мнительности и впечатлительности часто усиливает фоновую тревогу, а воображение с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья может провоцировать возникновение телесных сенсаций.
Обнаруженные особенности больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (низкая вариативность и ригидность адаптационно-регуляторного репертуара, трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов (опросник LIFE STYLE INDEX (LSI)) (см. Рис. 25).
Рисунок 25. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
У больных НЭ с наличием сверхценной ипохондрии, как и в других экспериментальных группах, значимо более активными (по сравнению со средней выраженностью (50%), статистика Манна-Уитни, р<0,05) защитными механизмами являются ПРОЕКЦИЯ (84%) и РЕГРЕССИЯ (70%) (Рис.22). В отличие от группы с НЭ в рамках сенсоипохондрии (статистика Манна-Уитни, р<0,05) здесь также активно используется механизм ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ (74%). Таким образом, репертуар активных психологических защит включает не только примитивные, но и зрелые механизмы. И хотя ведущие психологические защиты сходны с таковыми в группе с НЭ в рамках сенсоипохондрии у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии они приобретает особые черты в клинической картине болезни.
Так, ПРОЕКЦИЯ проявляется в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии формированием сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие. Дерматологические проявления рассматриваются больными как знак того, что "что-то не в порядке внутри организма", "если на моей коже что-то появляется, то это результат того, что существует сбой работы внутри организма", такой перевод видимого дефекта на поверхности тела в воображаемый дефект внутри тела также осуществляется по механизму "проекции".
Механизм РЕГРЕСИИ на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к симбиотическим отношениям, т.е. высокая конформность, зависимость от социального одобрения, что подтверждается высокими баллами по шкалам опросника TSI (РИГИДНОСТЬ (ПН1), СЕНТИМЕНТАЛЬНОСТЬ (ЗП1), ПРИВЯЗЧИВОСТЬ (ЗП2)).
Проявлением механизма ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИИ становятся трудности восприятие сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний. Чувственные аспекты в ситуации осознания себя больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии склонны переводить в рациональные ("Я чувствую" подменяется на "Я знаю, что со мной происходит"), что реализуется приписыванием симптому НЭ значения общего соматического неблагополучия.
Другим проявлением механизма ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИИ становится склонность к снижению уровня тревоги за счет поиска "рационального" объяснения причин манифестации и обострений заболевания. Узнав о наличии заболевания или в период ухудшения ранее стабильного состояния, пациент начинает активно прочитывать специализированную или популярную медицинскую литературу с целью использования существующих и разработки собственных методов самолечения. Эти поведенческие проявления на психологическом уровне приносят иллюзию контроля ситуации, способствуя компенсаторному снижению психического напряжения.
Результаты исследования отношения к своей болезни и лечебному процессу, с использованием методики "Атрибуция заболевания-выздоровления" (АЗВ), подтверждают описанные тенденции (см. Рис. 26).
Рисунок 26. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ.
По данным методики АЗВ у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (Рис.6) обнаружены значимо более выраженные (по сравнению с сопоставимой "экстернальность" "интернальность" шкалой, а также по сравнению с другими группами, статистика Манна-Уитни, р<0,05) значения по шкалам "интернальность заболевания" (3.45) и "интернальность выздоровления" (3.6) (по сравнению с сопоставимой "экстернальность" "интернальность" шкалой, статистика Манна-Уитни, р<0,05), свидетельствующие о том, что больные склонны приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам, находящимся внутри них самих. Для пациентов этой группы характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи.

в) Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках импульсивных влечений.
Для пациентов этой группы характерно наличие импульсивного желания наносить расчесы в психогенно обусловленных ситуациях.
Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных невротическими экскориациями, с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (см. Рис. 27).Рисунок 27. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 - Расточительность vs. Умеренность; ИО1 - "антиципирующая тревога" vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 - Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 - Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 - Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 - Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 - Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 - Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 - Спиритуализм vs. Материализм.

Также как в других экспериментальных группах у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений обнаружены значимо более высокие (по сравнению с остальными шкалами, статистика Манна-Уитни, р<0,05) значения по шкалам АНТИЦИПИРУЮЩАЯ ТРЕВОГА (ИО1) (0.7), СТРАХ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ (ИО2) (0.7), АСТЕНИЯ (ИО4) (0.9). Так же, как и в других экспериментальных группах, высокие значения по шкалам ИО1, ИО2, ИО4 у пациентов с НЭ в рамках импульсивных влечений отражают высокую личностную и ситуационную тревожность, обусловливающие выраженную потребность в активном функционирования адаптационно-регуляторных механизмов.
В отличие от других экспериментальных групп (статистика Манна-Уитни, р<0,05) у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений обнаружена значимо большая выраженность черт личности, описываемых шкалами ИМПУЛЬСИВНОСТЬ (ПН2) (0.6), СЕНТИМЕНТАЛЬНОСТЬ (ЗП1) (0.8), САМОЗАБВЕНИЕ (СТ1) (0.6). Кластер личностных характеристик, верифицируемых этими шкалами, с точки зрения своей психологической структуры вносит вклад в формирование особенностей клинической картины болезни у пациентов с НЭ в рамках импульсивных влечений.
Высокая импульсивность на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемости, трудностях контроля своих побуждений. В коммуникативной сфере это проявляется наличием противоположно направленных тенденций, что является частым стрессогенным фактором для пациентов. Стремлением к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к симбиотическим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоценности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное желание наносить себе расчесы.
Исследование характеристик репертуара психологических защитных механизмов, с использованием опросника LIFE STYLE INDEX (LSI), обнаружило следующие результаты (см. Рис. 28).
Рисунок 28. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% - максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
При исследовании особенностей защитного репертуара больных с импульсивными самоповреждениями обнаружена значимо более высокая (по сравнению со средней выраженностью (50%), статистика Манна-Уитни, р<0,05) активность механизмов ОТРИЦАНИЯ (68%), РЕГРЕСИИ (80%) и ЗАМЕЩЕНИЯ (67%) (Рис.8). Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов. Как уже отмечалось, активизация механизма РЕГРЕССИИ обусловливает возврат на ранний сомато-сенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях и тенденцию больных с НЭ в рамках импульсивных влечений реагировать на срессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а "уходом" от решения проблемы и редукцией психического напряжения посредством менее "энергоемкого", регрессивного способа реагирования. В стрессовой ситуации происходит компенсаторный сброс напряжения, полученного в результате взаимодействия с внешней средой посредством аутосенсорной стимуляции.
Активность механизма ОТРИЦАНИЯ у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями, и согласуется с представлением о корреляции ОТРИЦАНИЯ с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств.
Изучение отношения больных с НЭ в рамках импульсивных влечений к лечебному процессу выявило следующие результаты (по данным методики "Атрибуция заболевания-выздоровления" (АЗВ)) (см. Рис. 29).
Рисунок 29. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ.
Пациенты данной группы (Рис.29) в равных соотношениях рассматривают причины возникновения у себя заболевания: присутствует как "экстернальная", так и "интернальная" атрибуция заболевания в отличие от группы больных НЭ с наличием сверхценной ипохондрии, где отмечается более высокая "интернальность" заболевания и выздоровления, коррелирующая, как представляется, с активностью механизма "интеллектуализации". В группе больных с явлениями импульсивных влечений нет ригидного представления о причинах возникновении своего заболевания, а "интернальность" выздоровления", соответствующая склонности к самолечению, проявляется только на уровне тенденции, не достигая статистической значимости. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи, чем больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии.
Таким образом, экспериментально выявленные характеристики приспособительного репертуара больных с НЭ общей выборки и в группах больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии, сверхценной ипохондрии, импульсивных влечений, подтверждают выдвинутую гипотезу о том, что "невротические экскориации" можно рассматривать как проявление патологического компенсаторного механизма, направленного на редукцию психического напряжения, в том случае, если эта редукция не обеспечивается адаптационно-регуляторными механизмами.
Исследование приспособительных возможностей больных с НЭ (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара) обнаружило ряд общих характеристик, представленных во всех экспериментальных группах и коррелирующих с развитием заболевания "невротические экскориации".
Выявленные особенности характера и темперамента: повышенная личностная и ситуационная тревожность, склонность к астеническому типу реагирования на стрессогенные воздействия, - обусловливают, во-первых, высокую потребность больных с НЭ в активных приспособительных механизмах, в связи с конституциональной предрасположенностью к формированию тревожных реакций, и, во-вторых, преморбидную дефицитарность адаптационно-регуляторных средств, малую вариативность и гибкость приспособительного репертуара, подтверждаемую высокой активностью и ригидностью использования незрелых психологических защит. Обнаруженные у больных с НЭ особенности характера и темперамента, проявляющиеся в повышенной тревожности, низкой стрессоустойчивости, по-видимому, представляют собой неспецифические предиспозиции развития психосоматического расстройства и определяют на психологическом уровне предрасположенность к развитию патологических компенсаторных реакций, проявляющихся в форме "невротических экскориаций".
Исследование приспособительных возможностей больных с НЭ (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара) выявило характеристики адаптационно-регуляторного репертуара, различающиеся у больных с НЭ в структуре различной психической патологии и на психологическом уровне связанные с особенностями клинической картины заболевания в экспериментальных группах.
У больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии обнаружена аффективная и когинитивная ригидность, дистанциированность в межличностных контактах, ригидность и низкая вариативность защитного репертуара, незрелость, входящих в него защитных механизмов. Эти особенности обусловливают трудности реализации тревоги в непосредственном поведении. Высокая ригидность затрудняет признание больными этой группы факта психической природы их заболевания и принятие медицинской помощи, что необходимо для "отказа" на психологическом уровне от патологических компенсаторных реакций и освоения новых адаптивных способов совладания со стрессом.
У больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаруженные черты личности: аффективная ригидность, зависимость от подкрепления в сочетании с преобладанием незрелых защитных механизмов, - соответствуют низкой вариативности приспособительного репертуара, ригидности как используемых адаптационно-регуляторных механизмов, так и патологических компенсаторных стратегий совладания со стрессогенными воздействиями. Ригидность приспособительных возможностей проявляется и в трудности принятия такими больными медицинской помощи и освоения новых адаптивных способов редукции психического напряжения.
У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений чертами личности, соответствующими на психологическом уровне особенностям клинической картины болезни, являются импульсивность и высокая ригидность защитного репертуара, в совокупности приводящие к импульсивному, стереотипному воспроизведению в стрессогенных ситуациях привычных неэффективных способов редукции психического напряжения. Отсутствие ярко выраженных алекситимических тенденций и аффективной ригидности делает для больных этой группы более доступным, чем для больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии и сверхценной ипохондрии, расширение приспособительного репертуара, освоение новых адаптационно-регуляторных стратегий.
Таким образом, на основании результатов экспериментального исследования можно сказать, что группа больных с НЭ в рамках импульсивных влечений является более прогностически благополучной по сравнению с группами больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии и сверхценной ипохондрии, с точки зрения возможностей принятия психокорекционного воздействия, направленного на расширение приспособительного репертуара и "отказ" от патологических компенсаторных реакций коррелирующих с появлением психосоматического симптома.
Пациенты с НЭ в рамках сенсоипохондрии и сверхценной ипохондрии также нуждаются психокоррекционной помощи направленной на повышение приспособительного ресурса личности, поэтому участие психолога важно на первом этапе работы с пациентом для своевременного выявления и корректировки позиции больного в лечебном процессе с акцентом на принятие медицинской помощи со стороны врача-психиатра. Это в свою очередь, требует осознания и принятия пациентом того факта, что его, казалось бы, дерматологическое заболевание имеет психопатологическое, а не соматическое происхождение. Психологическое вмешательство, направленное на коррекцию аффективной сферы, когнитивно-поведенческих установок и соответственно улучшение приспособительного ресурса личности позволит повысить эффективность комплексного лечения невротических экскориаций, активизировать личные усилия пациента по принятию комплексной медицинской помощи.



Выводы.
1. У больных с НЭ обнаружены черты характера и темперамента на психологическом уровне являющиеся предиспозицией развития заболевания "невротические экскориации": высокая личностная и ситуационная тревожность, склонность к формированию тревожных реакций, астенический тип реагирования на стрессогенные воздействия.
2. Репертуар активных психологических защитных механизмов у больных с НЭ характеризуется узостью (малым числом входящих в него защит), ригидностью их использования и преобладанием незрелых защитных механизмов ("отрицание", "регрессия", "проекция"). Такие особенности защитного репертуара не обеспечивают эффективной редукции психического напряжения в стрессогенных ситуациях и способствуют формированию патологических компенсаторных реакций.
3. Отношение к болезни и лечению связано с характеристиками приспособительных ресурсов личности и является прогностически значимым для определения возможностей расширения и повышения гибкости адаптационно-регуляторного репертуара.






Литература
Anzieu D. Le Moi-peau. Paris, 1995
Engel G.L. Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: Eine Hlerausforderung der Biomedizin // Normalitaet und Abweichung / H.Keupp (Hrsg.). - Munchen: Urban & Schwarzenberg, 1979. - S. 63-85.
Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // Am. J. Psychiatry. - 1980. - Vol. 137. - P. 535-544.