А.Н. Львов, О.Л. Иванов, А.А. Маркарян, Н.А. Солнцева, А.А. Цыкин, А.В. Миченко, А.А. Токаева, А.В. Кирилюк, С.С.Полунина, А.Ю. Сергеев, С.И. Бобко
Москва, 2007
СОДЕРЖАНИЕ:
o Вступление
o Урок 1. Строение и функции кожи
o Урок 2. Псориаз - что это такое, как и почему развивается?
o Урок 3. Течение и клинические проявления псориаза.
o Урок 4. Лечение псориаза (часть 1)
o Урок 5. Лечение псориаза (часть 2)
o Урок 6. Лечение псориаза (часть 3)
o Урок 7. Профилактика обострений псориаза
o Заключение. Список литературы
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:
Львов Андрей Николаевич - д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Иванов Олег Леонидович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Маркарян Артем Александрович - д.ф.н., профессор, член-корреспондент РАЕН, заведующий кафедрой фармации с курсом социальной фармации ФППОП Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Солнцева Нина Александровна - главный врач клиники кожных и венерических болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, заслуженный врач Российской Федерации;
Цыкин Алексей Александрович - младший научный сотрудник кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Миченко Анна Валентиновна - аспирант кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Токаева Айсулу Алмазовна - аспирант кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Кирилюк Анна Викторовна - аспирант кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Полунина Светлана Сергеевна - клинический ординатор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Сергеев Алексей Юрьевич - д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова;
Бобко Светлана Ивановна - студентка Факультета подготовки научно-педагогических кадров Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
ВСТУПЛЕНИЕ.
Эта книга подготовлена коллективом сотрудников Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и является продолжением серии изданий, выходящих под рубрикой обучающих программ для больных распространенными кожными заболеваниями и их родственников. Первая книга из этой серии, посвященная атопическому дерматиту, представляет собой по сути отражение впервые организованной в нашей стране очной "школы атопика", занятия которой проводятся в стенах старейшей дерматологической клиники Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, Большая Пироговская ул., 4) вот уже на протяжении 5 лет. Занятия в "школе атопика" пользуются огромным успехом у больных и позволяют им намного эффективнее справляться с их хроническим заболеванием.
С недавних пор в клинике проводятся и занятия для больных псориазом, что было предопределено чрезвычайной актуальностью данной проблемы в целом. Псориаз является распространенным дерматозом и зачастую имеет тяжелое течение. Огромное количество людей страдают этой кожной болезнью, испытывая ограниченность в выборе профессии и трудоустройстве, планировании своего отдыха, подборе одежды, стойко перенося лишения в употреблении отдельных продуктов питания, применении парфюмерных средств. Высыпания, располагающиеся часто на видимых окружающим, косметически значимых участках кожного покрова, дезадаптируют больных псориазом в социальном плане и резко снижают их качество жизни.
Наш опыт показывает, что больные псориазом нуждаются в более пристальном внимании со стороны специалистов, постоянном проведении профилактической работы и психологической реабилитации. Заболевание является хроническим и пациенты, как правило, регулярно посещают дерматолога, однако, не смотря на это, они часто не до конца понимают суть происходящего патологического процесса, недооценивают важность соблюдения режима и диеты, часто занимаются самолечением или прибегают к нетрадиционным методам лечения, что, в свою очередь, может привести к значительному ухудшению состояния кожи. В то же время, современная медицина сейчас располагает значительным арсеналом лечебных средств (что немаловажно - прежде всего наружных), которые при рациональном применении и индивидуальном подборе позволяют долгое время держать под полным контролем высыпания при псориазе.
Создавая нашу книгу, мы преследовали следующие цели:
o Обеспечить пациентов достоверной информацией о причинах возникновения псориаза, его проявлениях и современных методах лечения;
o Мы хотим, чтобы полученные в книге знания смогли позволить больным избавиться от многих эстетических, психологических и социальных проблем, связанных с псориазом, помогли лучше ориентироваться в способах предупреждения болезни и, в конечном итоге, обеспечили более полноценную и активную жизнь.
Мы надеемся, что книга станет Вашей настольной и поможет справиться со многими трудностями, которые Вам причиняет эта упорная кожная болезнь.
УРОК 1.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ.
Как известно, наш организм состоит из различных органов и систем. Самым поверхностным ОРГАНОМ является КОЖА. Да, не удивляйтесь КОЖА - это что ни на есть самый настоящий ОРГАН, такой же, как сердце, головной мозг или печень. Мало того, это самый крупный орган человеческого организма, ведь общая площадь кожных покровов человека составляет около двух квадратных метров, а масса кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой колеблется от 7 до 11 кг. За кажущейся простотой кожи не сразу видна ее сложность и многофункциональность, однако по широте физиологических функций и патологических процессов, возникающих в коже, она превосходит или, по крайней мере, не уступает другим органам.
Кожа - это не просто граница нашего организма с окружающим миром, ее внешний вид выдает как телесное, так и душевное состояние человека. Можно только восхищаться мудростью природы, создавшей столь совершенный материал, ведь в слоях кожи расположено множество различных элементов: клеток, волокон, гладких мышц, пигментов, сальных и потовых желез, нервных тканей с большим количеством рецепторов, разветвленная сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Кожа тесно связана со всеми органами и системами организма, это орган, где все элементы постоянно обновляются.
Кожа состоит из трех слоев:
o Самый верхний наружный слой - надкожица или эпидермис.
o Средний слой - собственно кожа или дерма.
o Самый нижний внутренний слой - подкожно-жировая клетчатка.
Схематически эти слои представлены на рис.1
Рисунок. 1 Строение кожи.
1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 -подкожная жировая клетчатка, 4 - волос, 5 - сальная железа, 6 - волосяная сумка, 7 - корень волоса, 8 - потовая железа, 9 - кожная артерия, 10 - кожная вена, 11, 14 - нервные окончания, 12 - группа жировых клеток, 13 - рыхлая соединительная клетчатка
Эпидермис (надкожица).
Эпидермис состоит из клеток с различными функциями и задачами:
- кератиновые клетки, или кератиноциты, которые составляют основную массу клеток эпидермиса,
- пигментные клетки, или меланоциты, которые вырабатывает пигментное вещество меланин в ответ на раздражение ультрафиолетовым светом,
- иммунные клетки, которые обеспечивают собственные защитные силы организма.
Все клетки в эпидермисе располагаются как бы слоями или пластами, при чем толщина этих слоев неодинакова на различных участках тела: на коже ладоней и подошв слой клеток самый толстый, а на половых органах и коже век - самый тонкий. Эпидермис состоит из пяти слоев: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой.
Базальный слой или зародышевый - это самая глубокая часть эпидермиса, которая непосредственно прилегает к дерме. Зародышевый слой состоит из одного ряда мелких клеток цилиндрической формы, которые энергично и постоянно делятся, обеспечивая воспроизводство отмирающих клеток кожи. При делении из одной клетки образуются две: одна "материнская" клетка всегда остается на месте, образуя собственно базальный слой, а другая "дочерняя" перемещается в более поверхностные слои. Во время миграции эта клетка существенно изменяется по форме и внутреннему содержанию.
Достигнув шиповатого слоя, клетка из цилиндрической приобретает полигональную форму, на поверхности ее образуются шипы, с помощью которых клетки соединяются друг с другом (отсюда и название шиповатый слой). Продвигаясь дальше, клетка уплощается, ядро ее уменьшается в размерах и частично разрушается, внутри клетки появляются гранулы или зернышки, содержащие специфическое вещество кератогиалин, - так образуется зернистый слой. Кератогиалин играет роль цементирующей основы этого слоя. Между зернистым и роговым слоями на отдельных участках кожи (ладони, подошвы) наблюдается пятый блестящий слой. В клетках этого слоя содержится специфическое вещество - элеидин, из которого в дальнейшем образуется кератин - нерастворимый белок.
По мере передвижения клетки из слоя в слой происходит постепенное ее ороговение. В результате образуется самый верхний слой эпидермиса - роговой слой. Он состоит из роговых пластинок или чешуек - полностью ороговевших безъядерных клеток, которые постоянно отшелушиваются и отпадают. Чешуйки наполовину состоят из кератина и других белков, нерастворимых в воде. Именно за их счет кожа имеет крепкую защитную поверхность. Толщина рогового слоя зависит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов в вертикальном направлении и скорости отторжения роговых чешуек. Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы).
Время прохождения клеток эпидермиса от базального до зернистого слоя в норме колеблется от 26-42 дней, а время прохождения через роговой слой составляет около 14 дней. Смена всего эпидермиса происходит в течение 59-65 дней. С возрастом или под действием неблагоприятных факторов клетки базального слоя начинают делиться медленнее, в результате чего количество новых клеток в эпидермисе уменьшается, что приводит к уменьшению толщины этого слоя и нарушению его функционирования. При псориазе же наоборот, время прохождения клеток от базального слоя до рогового заметно уменьшается, в связи с чем на поверхности воспалительных бляшек мы видим обильное шелушение серебристыми чешуйками.
В эпидермисе, пидермиса кроме кератиноцитов, располагаются еще одни клетки - пигментные, или меланоциты, которые под действием ультрафиолетовых лучей в качестве защиты от них синтезируют пигмент меланин. Среди клеток шиповатого слоя имеются особые клетки иммунной системы - макрофаги. Это перемещающиеся между дермой и эпидермисом "клетки-охранники", которые в любой момент готовы поглотить чужеродные вещества, попавшие вглубь кожи.
Дерма (кожа).
Дерма - соединительнотканная часть кожи - состоит из трех основных компонентов:
- волокон,
- основного вещества,
- немногочисленных клеток.
Дерма является опорой для волос, ногтей, потовых и сальных желез, сосудов и нервов. Толщина ее варьирует от 0,3 до 3 мм. В дерме имеется два слоя: сосочковый и сетчатый.
Верхний сосочковый слой дермы вдается в эпидермис в виде сосочков, внутри которых находятся кровеносные и лимфатические сосуды, капилляры и нервные окончания. Если внимательно приглядеться, на поверхности кожи можно заметить множество мелких бороздочек, гребешков и линий, которые, соединяясь, образуют треугольники и ромбики различной величины. Все эти гребешки и бороздочки образованы за счет выпячивания сосочков кожи в эпидермис. Лучше всего это проявляется на ладонной поверхности кисти, где бороздки и гребешки выражены гораздо сильнее и образуют сложный рисунок, причем для каждого человека характерен свой индивидуальный рисунок. Именно это свойство сосочкового слоя дермы используется в дактилоскопии (определение отпечатков пальцев). Состоит сосочковой слой из рыхлого соединительнотканного вещества и тонких волокон. Более толстый сетчатый слой распространяется от основания сосочкового слоя до подкожной жировой клетчатки, состоит главным образом из пучков толстых соединительнотканных волокон, расположенных параллельно поверхности кожи. Прочность кожного покрова зависит в основном от структуры сетчатого слоя, различного по своей мощности в разных участках кожного покрова.
Подкожная жировая клетчатка (гиподерма).
Подкожная жировая клетчатка состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей скопления жировых клеток. Толщина этого слоя колеблется от 2 мм (на черепе) до 10 см и более (на ягодицах). Жировая ткань играет важную роль в теплорегуляции, являясь плохим проводником тепла, она защищает организм от переохлаждения. В подкожной жировой клетчатке находится большое количество питательных веществ, которые накапливаются и расходуются по мере необходимости. В местах, на которые приходится наибольшая физическая нагрузка (подошвы и ягодицы - ведь чаще всего мы ходим или сидим), подкожно-жировая клетчатка толще и напоминает эластичную подстилку.
Придатки кожи.
К ним относятся: ногти, волосы, сальные и потовые железы. При псориазе из придатков кожи чаще всего поражаются ногтевые пластины. Ноготь представляет собой плотную роговую пластинку, хорошо защищающую подлежащую ткань ногтевого ложа от воздействия различных факторов внешней среды - механических, химических, термических и др. Ногтевая пластинка у здоровых людей гладкая, бесцветная и в значительной степени прозрачная, поэтому за счет просвечивания поверхностно расположенных: многочисленных мелких сосудов (капилляров) ногтевого ложа она кажется розовой. Менять цвет ноготь может при различных заболеваниях. Так, при псориазе ногтевая пластина часто либо напоминает поверхность наперстка, либо почти полностью разрушается (как при грибковом поражении), но в данном случае за счет локализации псориатических папул под ногтевым ложем.
Потовые железы расположены в самом глубоком слое дермы. Они имеют вид клубочков, внутренние стенки которых выстланы железистыми клетками, выделяющими пот. Длинные выходные протоки потовых желез открываются на поверхности кожи. Вместе с потом из организма выводятся продукты минерального и белкового обмена. Потовые железы также участвуют в регуляции температуры тела.
Сальные железы расположены в собственно коже и имеют вид разветвленных пузырьков. Стенки пузырьков состоят из многослойного эпителия. По мере роста эпителия его клетки перемещаются ближе к просвету железы, подвергаются жировому перерождению и гибнут. В отличие от потовых желез, клетки которых выделят секрет во внешнюю среду без нарушения их целостности, многослойный эпителий сальных желез разрушается, в результате чего образуется кожное сало.
Волосы являются своеобразными кожными придатками и состоят из двух частей - волосяного фолликула и волосяного стержня. Стержень волоса - это его видимая часть, расположенная над поверхностью кожи. Корень волоса находится в дерме, в особом углублении - волосяном мешочке. В совокупности с окружающими его тканями образует волосяной фолликул (волосяную луковицу). Следует отметить, что у больных псориазом при локализации процесса на волосистой части головы, может наблюдаться преждевременное выпадение волос, однако этот процесс носит обратимый характер. При псориазе воспалительные явления на кожи волосистой части головы приводят к трофическим нарушениям, вследствие чего волосы могут выпадать, однако стойкой атрофии волосяных фолликулов, как правило, не наблюдается и, при купировании воспалительных явлений, волосы начинают расти заново.
Функции кожи.
Кожа выполняет множество важнейших функций, без которых жизнь любого организма была бы невозможна. Кожа - это барьер между человеческим телом и окружающей средой, поэтому одна из самых важных- защитная.
Защита от механического воздействия обеспечивается за счет плотного рогового слоя эпидермиса, эластичности кожи, ее упругости и амортизационных свойств подкожной жировой клетчатки. Благодаря этим качествам кожа способна оказывать сопротивление механическим воздействиям - давлению, ушибу, растяжению и т.д.
Кожа в значительной мере защищает организм от ультрафиолетового облучения. Ультрафиолетовые лучи задерживаются кожей частично. Проникая в кожу, они стимулируют выработку защитного пигмента - меланина, поглощающего эти лучи. Меланин придает коже более темный вид. Теперь становится ясно, почему у людей, живущих в жарких странах, кожа темнее, чем у людей, живущих в странах с умеренным климатом, где инсоляция значительно ниже.
Важную роль в защитной функции кожи играет водно-жировая оболочка или "мантия". Она представляет собой эмульсию масла в воде или воды в масле и покрывает весь кожный покров человеческого тела. Величина рН водно-жировой мантии на разных участках кожи меняется в зависимости от состояния сальных и потовых желез. Обычно "мантия" имеет кислую реакцию. Под действием различных факторов кислотность водно-жировой мантии может меняться. На величину рН влияет состояние сальных и потовых желез, преобладание жиров или пота на поверхности кожи. Влажность и температура воздуха также оказывают влияние на водно-жировую оболочку. Роговой слой и водно-жировая мантия являются эффективным барьером для различных химических веществ, в том числе и агрессивных. Велика роль водно-липидной мантии и в защите от микробов.
На поверхности здоровой кожи человека обычно находится от 115 тысяч до 32 миллионов микроорганизмов (бактерий, вирусов и грибков) на 1 кв. см. Здоровая кожа является непроницаемой для микробов. С отслаивающимися роговыми чешуйками эпидермиса, кожным салом и потом с поверхности кожи удаляются различные микроорганизмы и химические вещества, попадающие на кожу из окружающей среды. Кроме того, кислая среда водно-липидной мантии неблагоприятна для размножения различных микробов и может способствовать гибели многих из них. Способность кожи препятствовать проникновению в организм чужеродных микроорганизмов снижается под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, при загрязнении кожи, переохлаждении, при некоторых заболеваниях. Если микробы проникают в кожу, то в ответ на это возникает защитная кожная воспалительная реакция.
В процессе жизнедеятельности организма вырабатывается тепловая энергия. При этом в организме должна поддерживаться постоянная температура. Процесс поддержания постоянной температуры тела называется терморегуляцией. Особую позицию в осуществлении этой функции организма занимает кожа, ведь 80% теплоотдачи осуществляется через кожу путем испускания лучистой тепловой энергии, теплопроведения и испарения пота. Слой подкожной жировой клетчатки кожи являются плохим проводником тепла, поэтому препятствуют избыточному поступлению тепла или холода извне, а также препятствует излишней потере тепла. При повышении температуры окружающей среды происходит расширение кровеносных сосудов кожных покровов - кровоток кожи усиливается, повышается потоотделения, усиливается испарение пота и теплоотдача кожи в окружающую среду. Когда температура окружающей среды понижается, происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов кожи, деятельность потовых желез угнетается, теплоотдача кожи заметно уменьшается и организм переохлаждается.
О дыхательной функции кожи врачи знали ещё со времен Леонардо да Винчи. Кожное дыхание осуществляется благодаря работе потовых желез, кровеносных сосудов и нервных сплетений, которые образуют в дерме густую сеть. Теперь же мы знаем, что за сутки кожа человека при температуре окружающей среды +30 градусов Цельсия выделяет 7 - 9 г. углекислоты и поглощает 3 - 4 г. кислорода, что составляет около 2% всего газообмена организма. Единица кожной поверхности поглощает кислорода больше, чем единица поверхности легочной ткани. Более того, кожа, вернее эпидермис, полностью обеспечивает себя кислородом непосредственно из окружающего воздуха.
Нервные волокна в коже заканчиваются в виде специфических образований, которые называют рецепторами. Они предназначены для восприятия ощущений: боли, температуры, давления. В среднем на 1 квадратный сантиметр кожи приходится до 5000 чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых точек, 2 тепловых и 25 точек, реагирующих на давление. Нервные рецепторы в кожном покрове распределены неравномерно. Они особенно многочисленны в коже лица, ладоней и пальцев кисти, наружных половых органов. Кожа представляет собой огромное рецепторное поле, миллионы чувствительных нервных окончаний которого постоянно осуществляют прямую и обратную связь с центральной нервной системой, играя важнейшую роль в нашем восприятии окружающего мира.
Велика роль кожи и в обмене веществ, в ней постоянно происходит обмен углеводов, белков, жиров и витаминов, солей, воды. Это сложные процессы, в результате которых организм получает необходимые ему питательные вещества. По интенсивности водного, солевого и углекислого обмена кожа почти не уступает другим органам.
Под воздействием солнечных лучей в эпидермисе синтезируется Витамин D. Этот витамин необходим для всасывания солей кальция в кишечнике и усваивания его костями, что позволяет организму нормально расти и развиваться.
Кожа, наряду с почками, - очень важный выделительный орган, освобождающий нас от шлаков и ряда вредных, отравляющих организм, веществ. Выделительная или экскреторная функция кожи осуществляется посредством работы потовых и сальных желез.
Потоотделение осуществляется потовыми железами и происходит под контролем нервной системы. Интенсивность потоотделения зависит от температуры окружающей среды, общего состояния организма. Потоотделение увеличивается при повышении температуры воздуха, при физической нагрузке. Во время сна и отдыха потоотделение уменьшается.
Важную роль в выделительной функции играют и сальные железы, которые вырабатывают кожное сало, которое на 2/3 состоит из воды, а на 1/3 - из органических веществ и некоторых солей. С кожным салом выделяются жирные и неомыляемые органические кислоты и продукты обмена половых гормонов. Максимальная активность сальных желез кожи начинается в периоде полового созревания и сохраняется до 25-летнего возраста; затем активность сальных желез несколько уменьшается.
Говоря о выделительной функции кожи, нельзя не упомянуть о том, что кожа выделяет вещества, которые называются феромонами. Эти вещества посредством обоняния способны формировать половое влечение у особей противоположного пола. Особенно это явление выражено у животных во время брачного периода, однако и у человека есть железы способные выделять феромоны, что играет важную роль в осуществлении сексуальной функции. Кроме того, в коже гениталий существуют специфические нервные окончания - генитальные тельца, которые также способствуют половому ощущению.
УРОК 2.
ПСОРИАЗ - ЧТО ЭТО ТАКОЕ, КАК И ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ?
Псориаз - часто встречающееся хроническое кожное заболевание. Перед тем, как попытаться ответить на вопрос что же такое псориаз, как и почему развивается это заболевание, целесообразно, на наш взгляд, привести некоторую справку из истории изучения заболевания.
Историческая справка
Терминология кожных болезней формировалась еще во времена античности. Древние ученые, называя то или иное заболевание, зачастую тщательно и кропотливо пытались выбрать термин или слово, которое наиболее правильно отражало бы основные клинические проявления болезни. Так, например, всем известный термин "экзема" происходит от древнегреческого слова "eczeo", что означает в точном переводе "вскипаю", подчеркивая тем самым основной кожный признак болезни - появление пузырьковых элементов и мокнутие. Однако большинство кожных заболеваний, которые характеризовались неуклонным хроническим течением и сопровождались шелушением, зачастую зудом, трактовались дерматологами как "лишай" или "лихен". "Лихеном" называли экзему, псориаз, мало уделяя при этом внимания причинам возникновения кожного поражения. Основным критерием такого деления было хроническое и неуклонное течение кожного процесса. Это отличало заболевания такого рода от язв, опухолей, ран. Таким образом, лишаями назывались практически все кожные болезни, отличались же они друг от друга качественным прилагательным, сопровождающим термин "лишай". Так, многие заболевания получали такие названия: стригущий лишай (стригущий, вследствие того, что в клинической картине преобладало обламывание волос, как будто их кто-то состриг); пузырьковый лишай, он же герпес (получил свое название вследствие того, что поражение кожи при этом заболевании проявлялось группирующимися пузырьками); разноцветный лишай (получил свое название из-за того, что в развитии этого заболевания высыпания изменяли насыщенность основного бурого цвета), розовый и красный плоский лишаи (также получили свои названия из-за характерных для этих болезней цвета и формы кожных элементов). Если же замечали, что заболевание протекает с обильным образованием чешуек, то его называли - чешуйчатый лишай. Сейчас для этого заболевания чаще используется термин псориаз (от греческого "psora" - чешуя), однако и термин "чешуйчатый лишай" до сих пор сохранился.
Состояние кожи соответствующее псориазу впервые было описано греческим врачом Гиппократом. Псориаз был вновь упомянут Корнелием Цельсусом, римским автором, который описал его как четвертый вариант заболевания, вызванного инфекцией. Венский дерматолог Джейкоб Джозеф Пленк в 1776 г упоминает о псориазе в группе кожных заболеваний, сопровождающихся шелушением, не отделяя его от других болезней кожи. Уже позднее английский дерматолог Роберт Вилан (1857-1912) рассматривал псориаз как отдельную болезнь. А в 1841 г Фердинанд Гебра, работая в венской дерматологической клинике, первым применил термин "псориаз" и привел описание его клинической картины псориаза, которая актуальна и в наше время.
Что такое псориаз
Псориаз - хроническое заболевание кожи, сопровождающееся появлением воспалительных высыпаний и шелушением.
Псориаз в подавляющем большинстве случаев не опасен для жизни. Исключение могут составлять лишь крайне тяжелые формы с поражением почек - к счастью, они встречаются очень редко. В большинстве же случаев главным неудобством болезни является наличие на коже воспалительных высыпаний и шелушения. Однако некоторые формы тяжело протекающего псориаза (например, распространенный псориаз или псориаз суставов) могут причинять значительные болезненные страдания.
Независимо от возраста начала, псориаз может длиться много лет, однако хороших результатов лечения можно добиться у любого больного. При соблюдении предписаний врача можно жить абсолютно нормальной жизнью!
Частота псориаза
Частота псориаза среди населения в целом колеблется от 0,1 до 3%. В среднем около 2% населения земного шара страдает этим заболеванием. Реальный процент может быть выше, так как больные с минимальными проявлениями не обращаются за помощью, лечатся самостоятельно или вообще пренебрегают лечением. Имеющиеся данные позволяют выявить большие географические и этнические различия в распространенности псориаза. В США частота псориаза составляет 4,6%, в России - около 1%, в Китае - 0,36%. В тропических и субтропических зонах псориаз встречается значительно реже. Чаще всего болеют люди европеоидной расы, реже - представители монголоидной, крайне редко - негроидной, а среди американских индейцев и эскимосов псориаз практически не встречается. Половых различий распространенности псориаза обнаружено не было: у мужчин и женщин псориаз возникает одинаково часто.
В каком возрасте начинается псориаз
Момент начала болезни точно определить бывает трудно, обычно это возраст, в котором пациент обращается к врачу, уже имея жалобы. Но чаще псориаз начинается в период полового созревания (75% случаев). Немецкие ученые предполагают, что есть два типа псориаза: один впервые возникает в возрасте около двадцати лет и имеет несколько более тяжелое течение, чем другой, который начинается в возрасте 50 лет. Раннее начало заболевания более вероятно при наличии псориаза у кого-либо из родственников. Однако заранее невозможно точно предсказать, заболеет ли тот или иной член семьи, так как характер наследования не столь очевиден, как при других заболеваниях. Таким образом, псориазом можно заболеть в любом возрасте: с рождения до старости.
Генетическая предрасположенность к псориазу
Тот факт, что псориаз чаще встречается у людей, родственники которых страдают этим заболеванием кожи, отчетливо указывают на большое значение наследственных факторов в развитии псориаза. Если оба родителя ребенка здоровы, то риск развития этого заболевания у ребенка составляет 12%. Если же псориаз имеется у одного родителя, то риск повышается до 10-20%. В случае, когда оба родителя больны псориазом, вероятность заболевания у ребенка достигает 50%. В настоящее время считается, что для псориаза характерно многофакторное наследование. Это значит, что предрасположенность к развитию псориаза несут несколько различных генов, а для его развития необходимо воздействие других внешних или внутренних факторов различного характера, которые подробнее будут рассмотрены ниже.
Что может вызвать появление или обострение псориаза
Научные исследования последних лет показывают, что в основе псориаза лежит не одна единственная причина, а целый комплекс взаимодействующих факторов. В большинстве случаев четко определить причину появления псориатических высыпаний нельзя. Даже генетически предрасположенные к развитию псориаза люди в течение долгого периода жизни могут не иметь кожных высыпаний. Однако у предрасположенных к этому заболеванию людей описано множество провоцирующих появление или обострение симптомов псориаза воздействий. Они перечислены в таблице 1. Рассмотрим их подробнее.
Таблица 1. Факторы, способные вызвать появление или ухудшение симптомов псориаза
Внешние факторы Внутренние факторы
Физические факторы o Травма кожи (порез, царапина, солнечный или термический ожог, операционный разрез, укол, иглоукалывание, лечение пиявками)
o Трение кожи
o Укусы насекомых
o Прививки
o Облучение (УФ или рентгеновское) o Инфекционные заболевания: особенно стрептококковые инфекции (ангина, тонзиллит) и ВИЧ-инфекция
o Прием лекарственных препаратов (бета-блокаторы, интерфероны, антималярийные препараты)
o Отмена лекарственных препаратов (кортикостероиды)
o Беременность или роды
o Употребление алкоголя
o Нарушение диеты
o Стресс
o Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение)
Химические факторы o Химический ожог
o Постоянное обезжиривание кожи
Другие заболевания кожи o Грибковые заболевания кожи
o Герпес
o Аллергическая реакция на вещества, соприкасавшиеся с кожей (косметика, металлы и др.)
Очень часто псориаз возникает на травмированном участке кожи (так называемый феномен Кебнера), например, на месте потертостей, порезов, царапин, уколов, различных ожогов (солнечный, химический, термический), хирургических разрезов и даже просто в местах давления и трения одежды. Эта своеобразная реакция, механизм которой до сих пор не ясен, также отмечается при некоторых других кожных заболеваниях.
Отдельно нужно обсудить влияние солнца на течение данного заболевания. В целом, солнечный свет в умеренных дозах благоприятно воздействует на псориаз. Пациенты, живущие в холодном климате, обычно отмечают значительное улучшение своего состояния после принятия солнечных ванн или пребывания на юге. Однако следует помнить, что солнечный ожог может, напротив, вызвать обострение псориаза: у 5-10% больных после солнечных ванн возникает ухудшение (Рис. 3).
Большое влияние на псориаз могут оказать и другие дерматологические заболевания. Например, грибковое поражение складок кожи у человека, предрасположенного к псориазу, может вызвать появление псориатических бляшек в этих областях (подмышечные или паховые складки, область пупка, межпальцевые складки).
Влияние других сопутствующих заболеваний на течение псориаза до настоящего времени обсуждается. Однако известно, что при сахарном диабете, ожирении и гипергидрозе (повышенной потливости) псориатические бляшки чаще возникают в складках кожи, формируя картину так называемого псориаза складок (интертригинозного псориаза). Раньше подозревали наличие взаимосвязи между псориазом и повышением уровней липопротеинов (жиров) крови, однако тщательное изучение их уровня в крови больных псориазом никаких существенных отклонений не выявило. Интересно, что во время обеих мировых войн, когда количество поступающих с пищей калорий было снижено, псориаз возникал также значительно реже.
Очень часто причиной начала заболевания кожи являются сопутствующие стрептококковые инфекции (ангина, хронический тонзиллит, инфекции верхних дыхательных путей) и прививки, особенно у детей. При уже существующем псориазе стрептококковые инфекции верхних дыхательных путей могут вызывать обострение.
Особое место среди сопутствующих инфекций при псориазе занимает ВИЧ-инфекция, так как на фоне развившегося СПИДа псориаз принимает особенно тяжелую форму. При этом псориатические высыпания, сливаясь и распространяясь, могут охватить весь кожный покров (такое состояние называется псориатической эритродермией).
Препараты, которые могут ухудшать течение этого заболевания, включают некоторые сердечные средства и антималярийные препараты. Так же симптомы псориаза могут усиливаться при резком прекращении системной кортикостероидной терапии как реакция отмены.
Изменение обмена веществ и гормональные перестройки, связанные с беременностью и родами, могут неоднозначно влиять на течение заболевания, вызывая у одних пациенток обострение, а у других, наоборот, улучшение (Рис 2).
Рисунок 2. Влияние внешних и внутренних факторов на псориаз (по данным обследования 536 человек). Чем шире черный прямоугольник справа от черты, тем чаще данный фактор вызывает обострение псориаза, и наоборот, чем шире черный прямоугольник слева от черты, тем чаще этот фактор улучшает состояние кожи.
Употребление алкоголя вызывает только ухудшение со стороны кожного процесса. Особенно это относится к пиву, шампанскому, крепким спиртным напиткам. При злоупотреблении алкоголем очень часто псориаз становится крайне упорным и не поддающимся лечению.
Беспокойство, нервные перегрузки и стресс могут вызвать появление псориаза у многих больных, однако, механизм этого явления еще недостаточно ясен. В то же время некоторые пациенты отмечают некоторое улучшение со стороны кожного процесса после стресса.
В прошлом много болезней ошибочно связывали с неправильным питанием. Научных доказательств влияния питания на развитие псориаза нет. Ранее было разработано много диет, имевших целью улучшить течение псориаза, но ни одна из них не прошла проверки временем и не получила научного подтверждения. Однако можно точно и определенно сказать, что употребление продуктов, содержащих жиры, уксус и перец может спровоцировать обострение или ухудшить течение заболевания.
Что происходит в коже при псориазе
Итак, воздействие каких-либо внешних или внутренних факторов, способных вызвать начало псориаза, на генетически предрасположенного к этому заболеванию человека может запустить различные патологические изменения в коже, в результате которых на ней сформируются псориатические бляшки. Обычно высыпания имеют четкие границы, розово-красный цвет и чешуйки на поверхности. В основе этих клинических проявлений лежат нарушение размножения и созревания клеток кожи, воспаление и изменение кровеносных сосудов кожи.
Первичные звенья в патогенезе (механизме развития) псориаза на клеточном уровне неизвестны. Однако достоверно известно, что основной процесс, происходящий в поверхностных слоях кожи - это ускорение деления клеток. Так, если в здоровой коже от момента появления новой клетки до ее отмирания и отшелушивания с поверхности кожи проходит 30-40 дней, то при псориазе это происходит в 6 раз быстрее. В результате такого активного размножения клеток возникает утолщение кожи, в частности ее шиповатого слоя (Рис. 3). Поэтому мы и видим участки утолщенной кожи разных оттенков розово-красного цвета, которые называются псориатическими папулами или, если папулы сливаются, бляшками. Однако, несмотря на ускорение размножения клеток, они не успевают созревать и полноценно пройти все стадии развития. Поэтому в коже практически исчезает зернистый слой (Рис. 3) и нарушаются процессы ороговения клеток эпидермиса. В результате роговой слой также значительно утолщается, и на поверхности псориатической бляшки возникают многочисленные чешуйки (Рис. 3).
Рисунок 3. Изменения в коже при псориазе по сравнению с нормой. 1 - роговой слой эпидермиса; 2- блестящий слой; 3 - зернистый слой; 4 - шиповатый слой; 5 - базальный слой; 6 - базальная мембрана; 7 - дерма; 8 - утолщение рогового слоя с нарушением созревания клеток (образуются чешуйки); 9 - исчезновение зернистого слоя; 10 - утолщение шиповатого слоя.
Причины нарушения размножения и созревания клеток кожи при псориазе пока не известны. Однако, многие исследования доказывают, что к этому причастны различные вещества (медиаторы воспаления), такие как интерлейкины. Они не только стимулируют размножение клеток эпидермиса, но и привлекают в очаг поражения другие клетки, участвующие в процессах воспаления - тучные клетки, макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, которые в большом количестве скапливаются в сосочковом слое дермы, внося свой вклад в формирование псориатической папулы.
Скопление большого количества Т-лимфоцитов в псориатической бляшке указывают на значительный вклад патологических иммунных реакций в развитие высыпаний. Участие иммунной системы в патогенезе псориаза подтверждается терапевтической эффективностью иммуносупрессивных препаратов. В свою очередь, Т-лимфоциты выделяют особые вещества - цитокины, которые сами вызывают размножение кератиноцитов и изменения эпидермиса, характерные для псориаза.
Иммунными механизмами также можно объяснить обострения псориаза, связанные со стрептококковой инфекцией. Дело в том, что белки клеточной стенки этих микробов очень похожи на белки клеточной стенки кератиноцитов.
Поэтому Т-клетки, встречаясь со стрептококком, запоминают структуру этих белков как чужеродную, и в последующем реагируют одинаково как на стрептококки, так и на клетки кожи, вызывая воспаление. В результате при появлении стрептококков в организме Т-клетки активируются и активно "защищают" организм не только от микробов, но и от собственных клеток эпидермиса. Такая реакция иммунитета, видимо, запускает патологические процессы в коже, приводящие к появлению псориатической сыпи.
Патологический процесс затрагивает и сосуды кожи - капилляры. Красный цвет бляшки говорит об их расширении. И действительно, при исследовании кусочка кожи под микроскопом (гистологическом исследовании) можно увидеть, что капилляры кожи в псориатической бляшке извитые и расширенные, а в их стенках образуются щели, через которые воспалительные клетки и выходят в эпидермис и дерму. Эти изменения сосудов характерны не только для псориаза, но и для других заболеваний кожи.
Очень часто при псориазе возникают различные изменения ногтей: точечные вдавления, появление желтых и "масляных" пятен на ногтевой пластинке, ее утолщение и даже отслойка. Все эти изменения объясняются поражением матрикса ногтя и ногтевого ложа, когда в результате воспаления и других патологических процессов нарушается формирование нормальной ногтевой пластинки.
Таким образом, описанные механизмы развития псориаза обусловливают все методы лечения псориаза, которые направлены на отшелушивание чешуек, подавление воспалительных реакций, нормализацию скорости размножения клеток кожи и т.д. Методы лечения псориаза будут рассмотрены в уроках 4, 5 и 6. явлениях этого заболевания. Часто наши пациенты интересуются по каким признакам доктор определил наличие у них псориаза? И почему у родственников, знакомых, друзей, которые также страдают этим заболеванием, высыпания выглядят иначе. Мы всегда объясняем нашим пациентам, что псориаз может проявляться очень разнообразно у разных людей, но есть определенные признаки на основании которых врач может судить о наличии у пациента данного заболевания.
Как же проявляется псориаз?
Как и любое заболевание, псориаз имеет свои признаки, которые можно разделить на главные и второстепенные.
К главным относятся:
Высыпания на коже, с типичной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов, волосистой части головы ("псориатическая корона"), область крестца.
Но следует отметить, что псориаз может поражать любые участки кожного покрова. Псориатические высыпания чаще бывают распространенными и симметричными. Реже элементы сыпи локализуются на отдельном участке кожи, на одной половине тела, полосовидно. Иногда развивается сплошное поражение кожи значительных участков тела. Более подробно о видах поражения кожи, мы будем говорить при описании клинических проявлений псориаза.
Мы уже говорили о том, что высыпания при псориазе могут выглядеть очень разнообразно, но они являются лишь этапами в эволюции основного элемента сыпи - псориатической папулы. Она представляет собой воспалительный узелок, слегка возвышающийся над уровнем нормальной кожи, с четкими границами, розового, "лососевого" или насыщенно-красного цвета, который быстро покрывается рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками. Из-за наличия этих чешуек, раньше это заболевание и получило название "чешуйчатый лишай", о котором упоминалось в предыдущей главе. Поскабливание папул (деревянным шпателем, ногтем) позволяет выявить псориатическую триаду, очень характерную для псориаза:
o феномен стеаринового пятна: при самом легком поскабливании на поверхности папулы появляется обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, похожими на растертую каплю стеарина.
o феномен терминальной пленки : при дальнейшем осторожном поскабливании из-под чешуек показывается влажная, красная, лаковоблестящая поверхность папулы-"псориатическая пленка"
o феномен точечного кровотечения : если эту пленку слегка поскоблить, на поверхность элемента выступают мелкие, не сливающиеся капельки крови.
Все эти три признака обусловлены изменениями в структуре псориатической кожи и по сути являются отражением механизмов его развития.
Важным признаком является хроническое длительное течение заболевания с периодами обострения и ремиссии. Ремиссия - это период стихания кожных проявлений, когда на коже практически нет никакой сыпи и отсутствуют субъективные ощущения. В периоде ремиссии на коже могут сохраняться так называемые "дежурные" или "сторожевые" бляшки.Это очаги псориатических высыпаний, которые располагаются чаще в излюбленных для псориаза местах - это локти, колени, волосистая часть головы, реже складки. В этих зонах сыпь может существовать длительно, не распространяясь на другие участки кожного покрова. Также иногда после исчезновения высыпаний на коже остаются изменения пигментации кожи в виде либо коричневых, либо белых пятен, которые беспокоят пациентов с косметической точки зрения. Эти изменения носят временный характер, и самостоятельно проходят в течение нескольких месяцев. Также важным признаком является наличие псориаза у родственников пациента, так называемый "семейный псориаз".
Иногда псориатические высыпания могут сопровождаться зудом. Зуд - ощущение, вызывающее потребность расчесывать кожу. Кожный зуд бывает мучительным, и желание почесаться невозможно контролировать. И если днем можно как-то сдержать это желание, то во время сна бессознательное расчесывание приводит к травматизации кожного покрова и ухудшению течения заболевания. Кроме того мучительный зуд снижает качество жизни больных псориазом, ухудшает работоспособность, создает определенные проблемы в общении с друзьями и коллегами по работе, может оказывать влияние на сон, приводит к психо-эмоциональным расстройствам. К счастью, псориаз не так часто сопровождается сильным зудом, как скажем, атопический дерматит и экзема, что также важно знать при дифференциальной диагностике.
Как же проявляется псориаз?
Проявления псориаза могут выглядеть достаточно разнообразно. В зависимости от вида высыпаний, их расположения, распространения и других особенностей дерматолог при осмотре пациента уточняет форму, стадию и степень тяжести течения псориаза.
Наиболее часто встречается обычный (вульгарный) псориаз.
Рисунок 4. Типичная локализация высыпаний при псориазе.
При этой форме пациенты предъявляют жалобы на появление высыпаний на коже волосистой части головы, локтях, коленях, кистях, стопах, реже в складках кожи. Эти зоны являются излюбленными местами для псориаза. Часто на этих участках сыпь существует длительное время, не распространяется на другие участки и не беспокоит пациента. Обычно в начале заболевания высыпания представлены папулами (узелками диаметром от 0,2 до 0,5 см ), слегка возвышающимися над поверхностью нормальной кожи, с четкими границами, розово-красного цвета, чуть плотнее нормальной кожи; самое легкое поскабливание вызывает появление на них серебристо-белых чешуек. Количество высыпаний может быть различным от единичных до громадного числа папул, буквально усеивающих кожу.
Затем псориатические высыпания начинают увеличиваться в своих размерах, и шелушение усиливается, серебристо-белые чешуйки, появившиеся без поскабливания самостоятельно, покрывают сплошным слоем их поверхность, за исключением узкого венчика вокруг, который довольно резко выделяется на фоне нормальной кожи своим красным цветом.
Этот венчик получил название "венчик роста" , по нему судят о прогрессировании псориаза, и эта стадия развития заболевания называется прогрессирующей.
Важно помнить: В прогрессирующей стадии, раздражая механическим или химическим путем (мелкие травмы, расчесы, порезы, капли кислот, щелочей) видимо здоровую кожу, можно вызвать появление таких же псориатических папул на участках раздражения. Эта особенность ответа кожи на раздражение получила название изоморфной реакции или феномена Кебнера - по имени ученого, впервые установившего этот факт. Высыпания на местах травматизации обычно возникают в течение двух недель.
Путем дальнейшего периферического роста и слияния между собой, такие папулы превращаются в плоские "диски" - бляшки достигая диаметра в 1-2 см и больше. В результате слияния более или менее значительного количества псориатических бляшек образуются иногда очень крупные участки сплошного поражения кожи, сантиметров 10-15 и значительно больше в диаметре. Очень часто одновременно с периферическим разрастанием, центр бляшки западает, уплощается, шелушение прекращается. Это приводит к появлению кольцевидных, гирляндообразных очагов, а также обширных очагов причудливых очертаний напоминающих географическую карту. Формирование новых папул и периферический рост высыпаний прекращается и заболевание переходит в стационарную стадию. Свидетельством остановки роста псориатического элемента является появление вокруг папулы в ряде случаев нежного бледного ободка шириной 5-8 мм, цвета нормальной кожи или несколько бледнее и более блестящей чем окружающая кожа, чуть вдавленной и складчатой, наподобие папиросной бумаги, что создает впечатление псевдоатрофии кожи.
Просуществовав более или менее продолжительное время, псориатические высыпания начинают исчезать: сначала они бледнеют, чешуек становится все меньше, наступаетрегрессирующая стадия, при которой высыпания исчезают не оставив после себя следов. Иногда на месте рассосавшихся папул остается временная гиперпигментация (в виде коричневых пятен) или депигментация в виде белых пятен. Последние чаше остаются на спине, животе, груди и шее.
Важно знать:
Определение стадии заболевания:
o прогрессирующая
o стационарная
o регрессирующая
очень важно для правильного подбора терапии.
В зависимости от стадии заболевания врач назначает определенные средства как для наружной терапии, так и для системного лечения. Об этом более подробно мы будем говорить на уроке, посвященном лечению псориаза.
Какие еще формы псориаза существуют? Мы говорили о наиболее часто встречающейся форме заболевания, но бывают случаи когда псориатические высыпания выглядят несколько иначе. В зависимости от расположения и вида имеющихся высыпаний, выделяют некоторые другие формы псориаза:
-себорейный
-экссудативный
-интертригинозный
-псориаз ладоней и подошв
-каплевидный
Себорейный псориаз
При этой форме высыпания располагаются преимущественно на коже волосистой части головы. Часто также поражаются соседние участки кожи, особенно лба и заушных областей ("псориатическая корона"). Высыпания могут также располагаться в носогубных складках, на коже груди. В этом случае псориатические высыпания образуют то более, то менее крупные бляшки, покрытые жирными, желтоватыми наслоениями чешуек. Поражение волосистой части головы отмечают у 80% больных псориазом. Для того, чтобы подтвердить диагноз псориатического поражения кожи головы дерматологи используют прием Картамышева А.И. Это исследование Вы можете воспроизвести самостоятельно. Для этого нужно с закрытыми глазами пропальпировать имеющиеся высыпания на коже волосистой части головы, при псориазе появляется ощущение четких границ псориатических бляшек, в отличие от другого часто встречающегося заболевания - себорейного дерматита. Часто пациенты задают вопрос: приводит ли псориаз кожи головы к выпадению волос? Мы объясняем нашим пациентам, что волосы на пораженных участках большей частью сохраняются. Даже если происходит выпадение волос, то после исчезновения высыпаний рост волос полностью восстанавливается.
Экссудативный псориаз
Эта форма псориза отличается от других тем, что вследствие проникновения на поверхность папул экссудата, теряется характерный серебристо-белый цвет чешуек; они превращаются в серовато-желтые, рыхлые, влажные корко-чешуйки, плотнее чем обычно, прилегающие к поверхности кожи. В складках (под молочными железами, в складках живота и др.) поверхность резко отграниченных от здоровой кожи псориатических бляшек характеризуется ярко-розовым цветом (цвет семги), иногда мокнутием. Могут быть жжение и зуд. Часто такая форма псориаза развивается у лиц с избыточной массой тела.
Интертригинозный псориаз (псориаз крупных складок) обычно развивается у детей и пожилых пациентов, особенно у страдающих сахарным диабетом. При этой форме шелушения практически нет, очаги поражения имеют насыщенно-красный цвет и четкие границы, часто их путают с опрелостями.
Псориаз ладоней и подошв
Развивается у больных псориазом, чаще у тех, кто занят физическим трудом и при обострении распространенного псориаза. Проявляется либо обычными псориатическими папулами и бляшками, как изолированными так и сливными. Либо высыпания принимают вид обширных шелушащихся неровных мозолистых поверхностей (псориатические мозоли) с многочисленными трещинами. Встречается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения. Характерны четкие границы очагов поражения. Псориатическая триада вызывается с трудом. Наличие псориатических высыпаний на других участках помогает установить диагноз.
Каплевидный псориаз
Отличается наличием обильных мелких псориатических папул по всему кожному покрову. Эта форма псориаза часто развивается остро, у молодых людей, после перенесенных инфекций (ангина, тонзиллит, ОРВИ и др.)
Поражение ногтей
Примерно у 25% всех больных псориазом отмечается поражение ногтей. Ногтевая пластинка при этом покрыта точечными углублениями, что чрезвычайно напоминает поверхность наперстка, или ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, приобретает грязноватый цвет. Реже наблюдается наличие желтовато-бурого пятна под ногтем (симптом "масляного пятна") и другие виды поражения ногтей.
Как проявляется псориаз у детей?
У детей псориатические высыпания чаще располагаются в складках, и склонны к экссудации (мокнутию), что связано с большим содержанием влаги в коже детей. Очень редко детский псориаз сопровождается поражением суставов, и распространением высыпаний по всему кожному покрову. Особыми формами псориаза у детей является так называемый "пеленочный" и фолликулярный псориаз. При "пеленочном" псориазе, развивающемся в периоде новорожденности, высыпания обычно возникают на коже промежности, в редких случаях в подмышечных впадинах или на затылке в виде красных, отечных, слегка плотных бляшек, резко отграниченных от нормальной кожи. Это поражение кожи нужно отличать от более часто встречающихся в этом возрасте опрелостей, с присоединением кандидозного поражения.
Тяжелые формы псориаза.
К сожалению, достаточно часто продолжают встречаться случаи тяжелых форм псориаза, нередко приводящих к инвалидизации.
К таким формам относятся:
- псориатическая эритродермия
- артропатический псориаз
- пустулезный псориаз
Псориатическая эритродермия
Представляет собой остро развивающееся поражение кожи, распространяющееся практически на весь кожный покров.
Часто возникает у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии при воздействии на нее раздражающими факторами (инсоляция, наружное лечение раздражающими средствами и прочие). Наряду с покраснением всей кожи, ее обильным шелушением, отечностью, резко ухудшается общее состояние больного: повышается температура, появляется бессонница, возникают диспепсические явления, сильная слабость, увеличиваются лимфоузлы. Больные жалуются на зуд, жжение, стянутость кожи, болезненность в конечностях при движении. Подобное состояние требует срочной госпитализации и проведения активной терапии в условиях стационара.
Артропатический псориаз
У 3-5 % всех больных псориазом отмечается поражение суставов. Механизмы этого поражения до конца не известны, но иммунная их природа не вызывает сомнений. Средний возраст таких больных, как правило, 30-55 лет. Эта форма псориаза является наиболее тяжелой и часто приводит к инвалидизации пациента. У большинства больных симптомы поражения кожи предшествуют поражению суставов (около 70 %). Иногда псориатические высыпания появляются одновременно с поражением суставов или появляются позднее. Чаще процесс начинается с поражения суставов кистей и стоп с последующим поражением других суставов, но строгой закономерности в развитии артрита нет. Диапазон проявлений псориатического артрита варьирует от появления незначительных болей в суставах, возникающих при движении и усиливающихся после значительных физических нагрузок, до значительных изменений в суставном аппарате, приводящих к инвалидизации. При подозрении этой формы заболевания пациент проходит целый комплекс обследований: клинических, лабораторных, рентгенологических для правильной постановки диагноза.
Рисунок 5. Области поражения кожи и суставов при артропатическом псориазе.
Пустулезный псориаз
Отмечается у 1% больных. Он проявляется распространенными высыпаниями в виде пустул ("гнойничков"). Важно, что при псориазе эти "гнойнички" стерильны, то есть не содержат микробов.
Различают две формы пустулезного псориаза: генерализованный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Цумбуша) и Пустулезный псориаз ладоней и подошв(пустулезный псориаз Барбера, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз)
Генерализованный пустулезный псориаз (Пустулезный псориаз Цумбуша) - это тяжелая угрожающая жизни пациента форма заболевания, сопровождающаяся тяжелым общим состоянием больного. Чаще развивается на фоне обычного псориаза. Начинается внезапно. Когда в течение нескольких часов на коже появляются яркие, огненно- красные пятна, которые охватывают обширные участки кожи. На этом фоне появляются мелкие поверхностные пустулы ("гнойнички" - содержимое которых стерильно) расположенные как в зоне бляшек, так и на раннее не измененной коже. Эти очаги быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывают обширные участки кожного покрова, так, что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Пациенты жалуются на зуд и болезненность кожи. Часто поражаются ногти, суставы, иногда почки. Нарушается общее состояние больного: отмечается повышение температуры, недомогание, общая слабость. После прекращения появления высыпаний состояние больных улучшается, температура снижается. Иногда процесс принимает затяжной характер с периодическими повторениями обострений с интервалами от нескольких дней до месяцев.
Пустулезный псориаз ладоней и подошв. (Пустулезный псориаз Барбера, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз)
Встречается чаще, чем генерализованная форма. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Провоцирующие факторы не установлены. Чаще возникает в возрасте 40-50 лет. На ладонях и подошвах возникает одна или несколько резко очерченных бляшек, в пределах которых имеются многочисленные пустулы 2-5 мм в диаметре. Свежие пустулы желтого цвета со стерильным содержимым, некоторые из них сливаются, образуя "гнойные озера". Не вскрываясь они постепенно подсыхают с образованием коричневых корок, другие появляются им на смену. В дальнейшем на их месте образуются красно-бурые пятна. Характерна симметричность поражения.
Течение псориаза.
Течение любой из вышеперечисленных форм псориаза носит волнообразный характер: периоды обострения сменяются периодами ремиссии, то есть стихания кожных проявлений. Ремиссия может быть полной (когда проявления псориаза отсутствуют) и неполной (когда воспалительные проявления заболевания минимальны). С ремиссиями в несколько месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни. У ряда больных полной ремиссии не наступает. У некоторых пациентов десятилетиями имеются незначительные высыпания, преимущественно на излюбленных местах. В других случаях псориаз протекает остро, когда под воздействием стресса, инфекций в течение нескольких месяцев кожный процесс распространяется по всему кожному покрову, захватывая ногти и поражая суставы. Иногда заболевание ограничивается едва заметными изменениями ногтевых пластинок. Нужно отметить, что нередко именно при легком течении кожного процесса возникает поражение суставов, чаще межфаланговых; наиболее тяжелое течение бывает при сочетании артропатического и пустулезного псориаза, которые могут сочетаться у одного больного.
По частоте рецидивов выделяют псориаз:
o редко рецидивирующий (обострения 1 раз в несколько лет)
o умеренно рецидивирующий (обострения через 1-2 года)
o часто рецидивирующий (ремиссия сохраняется 1-3 месяца после лечения)
o непрерывно рецидивирующий (торпидный) - неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение 1 месяца после выписки из стационара.
Характерным признаком псориаза является сезонность высыпаний. Если обострение кожного процесса происходит в осенний и зимний периоды, то говорят о зимнем типе псориаза. Если появление новых высыпаний и распространение сыпи приходится на весну или лето - о летнем типе. У некоторых пациентов обострение заболевания не связано с сезонами года, тогда говорят о смешанном типе.
Важно знать: обычно пациентам с зимним типом псориаза показано санаторно-курортное лечение, проведение ПУВА-терапии, УФО. У данной группы пациентов применение этих методов лечения дает преимущественно положительные результаты, в отличие от пациентов страдающих летним типом псориаза.
Псориаз различается по степени тяжести течения на легкую, среднетяжелую и тяжелую форму. Определить ту или иную степень тяжести для врача-специалиста не представляет особого труда, для этого он руководствуется клинической картиной заболевания, распространенность кожного процесса, выраженностью симптомов, общим состояние больного. В целом, деление кожного процесса на фазы, формы и периоды является очень важным, так как каждый больной псориазом требует индивидуального подхода к лечению.
Задача врача и пациента добиться перевода псориаза в состояние стойкой ремиссии и поддерживать его в таком положении максимально длительное время. А такое может быть достигнуто только при полном доверии пациента к врачу, согласовании их действий и, что очень важно, максимальной достоверной осведомленности больного о своем заболевании, о том, как с ним жить, какие существуют ограничения и как поступить в сложной ситуации, когда рядом нет врача и посоветоваться для получения компетентного совета тоже не с кем. Для того, чтобы решить эти и многие другие вопросы, и существует наша школа для больных псориазом.
УРОК 4
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА
(часть 1)
На предыдущих уроках мы обсудили, как возникает псориаз, какие факторы влияют на его развитие и что может спровоцировать его обострение. На этом же занятии мы поговорим о лечении псориаза. Мы надеемся, вы уже понимаете, что одними медикаментозными средствами справиться с псориазом не представляется возможным, и что лечение этого заболевания должно быть комплексным и многокомпонентным, и включать в себя:
o соблюдение рационального режима, постоянный уход за кожей
o гипоаллергеную и/или элиминационную диету;
o общее лечение;
o наружное лечение;
o физиопроцедуры;
o курортное лечение.
Только при условии соблюдения вышеперечисленных пунктов можно надеяться на хороший результат от проведенной терапии.
Дисциплина должна соблюдаться до тех пор, пока режим не станет привычкой.
Что мы рекомендуем пациентам на первом этапе общения?
o исключить курение;
o использовать постельное белье только из натуральных тканей;
o в холодное время года носить шерстяную одежду только поверх хлопчатобумажной, которая должна быть светлых оттенков;
o стирать новую одежду перед ноской, не пользоваться стиральными порошками с биодобавками (ферментами), не добавлять кондиционеры в воду для полоскания - отдушки могут вызвать воспаление кожи;
o соблюдать режим мытья;
o стричь коротко ногти;
o алкоголь во всех его формах, включая пиво, должен быть полностью исключен.
Прием спиртного резко обостряет течение псориаза и значительно снижает эффективность проводимой терапии.
o исключить посещение сауны и бани;
o исключить занятия контактным спортом;
o избегать травмирования кожи, царапин, ссадин, порезов и т.п.;
o пройти обследование на наличие сопутствующих заболеваний, очагов хронических инфекций;
o лечение и физиотерапевтические процедуры должны проводиться только под контролем врача;
o исключение стрессов.
Особенно важно соблюдение этих рекомендаций в прогрессирующей стадии заболевания.
Режим, одежда и спорт в жизни больного псориазом.
Сейчас мы поговорим о том, как, зная свой диагноз, разумно подойти к выбору режима, одежды и спорта. Как сделать так, чтобы псориаз не изменил в корне Вашу жизнь, внеся в нее сплошные ограничения?
Как Вы уже знаете, кожа больного псориазом подвержена воспалению и в связи с этим характеризуется повышенной чувствительностью к любым раздражающим факторам, как во время ремиссии, так и во время обострения.
Итак, учитывая тот факт, что кожа у больных псориазом очень чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ, чрезвычайно важно наиболее полно определить и исключить раздражающие агенты, которые могут вызвать и поддерживать воспалительную реакцию. Как говорилось выше, к ним относятся различные виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, шерстяная и синтетическая одежда, важно значение температуры и влажности. Давайте теперь более подробно разберем, как и что необходимо делать, чтобы придать коже ухоженный вид.
Каждый день показан прием душа комфортной температуры (не холодной и не горячей). Не рекомендуется во время принятия душа использовать жесткие мочалки с целью механического отшелушивания чешуек. Используйте мягкие губки. От применения моющих средств, в состав которых входят различные отдушки, также лучше отказаться. После приема душа необходимо регулярно наносить увлажняющие и питательные кремы, которые снижают сухость кожного покрова. Кроме того, больным с псориазом в отсутствие противопоказаний рекомендуется принимать теплые ванны с добавлением смягчающих масел.
Одежда больного псориазом должна быть свободной, из натуральных хлопчатобумажных тканей. Ношение шерстяных и синтетических тканей может оказывать неблагоприятное воздействие и вызывать зуд и раздражение. У пациентов, предпочитающих носить синтетическое или шерстяное бельё иногда появляется аллергическая реакция, даже после того, как кожа очистилась. Это происходит вследствие того, что кожа под нейлоном не дышит. Носите нижнее белье, сделанное исключительно из хлопка или с преимущественным его содержанием. Также не рекомендуется ношение черного и другого крашенного белья, так как содержащийся в нем пигмент часто провоцирует зуд. Для исключения перегревания и замерзания одежду рекомендуется подбирать, чтобы она была комфортной для данной температуры окружающей среды.
Рекомендации:
o Больные псориазом должны максимально избегать контакта с аллергенами: бытовой химией, стиральными порошками, моющими средствами. При выполнении работы, связанной с контактом с раздражителями, обязательно надевать резиновые перчатки поверх хлопчатобумажных (при псориазе ладоней).
o После водных процедур не забывайте наносить питательные и увлажняющие кремы и эмульсии.
o Избегайте чрезмерного потения, так как пот усиливает зуд - это следует помнить при занятиях спортом и выборе одежды.
o В зимнее время года рекомендуются варежки и перчатки с фланелевой подкладкой; можно носить шерстяные перчатки или варежки, но под них также надевают тонкие перчатки из хлопка (их можно приобрести в аптеке, мы рекомендуем фирму МАВАЛА).
Физические упражнения - это существенная часть режима. Они стимулируют внутренние органы, усиливают кровообращение, активизируют железы, наполняют кислородом кровь, открывают поры, способствуют движению лимфы, фильтрации крови через печень и почки.
o Разумный подход к спорту.
Упражнения, особенно на открытом воздухе, приносят значительную пользу. Больным псориазом рекомендуется заниматься неконтактным спортом, таким, как теннис, бадминтон, гольф, бег трусцой (умеренно), ходьба и плавание. Контактный спорт (борьба) следует исключить, ибо больной псориазом имеет весьма чувствительный эпидермис, а псориаз имеет тенденцию появляться на месте кожных повреждений.
Велосипедный спорт на открытом воздухе или велотренажере, гребля, аэробика без резких движений дома или в спортивном клубе - это спортивные занятия, приносящие пользу больному псориазом. Их следует выполнять регулярно, не менее 2-3 раз в неделю. При выполнении упражнений с наклонами, помните, что резкое натяжение может травмировать кожу, поэтому делайте их замедленно и мягко.
Наиболее полезна "оживленная" ходьба. Ритмичное дыхание во время ходьбы удваивает ее эффективность. Во время ходьбы мозг должен быть свободен от любых проблемных размышлений, ее польза не должна быть утеряна из-за мрачных мыслей.
Плавание давно признано как наиболее полезный вид спорта. Оно весьма эффективно заставляет работать каждую мышцу. Найдите время для водных упражнений!
Следующий пункт нашего урока - правильное питание.
Важность воды
Все знают, что тело человека в основном состоит из воды и нельзя е признать, что она жизненно важна для него. Этот биологический факт сопровождает нас от рождения до смерти; 90% веса эмбриона составляет вода, у взрослого человека - 73%. Чем старше вы становитесь, тем меньше в Вас воды, но как минимум на две трети ваше тело - это вода. Очевидно, потребление воды важно для организма.
Рекомендуемое ежедневное потребление воды по 6 - 8 стаканов в дополнение ко всем другим выпитым жидкостям. Вода должна быть выпита до и после еды. Чем чище вода, тем лучше. Принимая во внимание химические добавки в воде из- под крана и длительное загрязнение естественных источников, мы рекомендуем использовать систему фильтрования или пить чистую ключевую воду. Рекомендуется также пользование бутилированной водой.
Диета и псориаз
"Пусть пища станет Вашим лекарством и все лекарства будут заключены в пище" Гиппократ.
Много лет назад уже были описаны многочисленные диетические методики для лечения псориаза. Так в начале прошлого века хорошо известно было о положительном влиянии на течение псориаза низкобелковой диеты. Такая диета содержит приблизительно 30 г белка в день.
Хороший результат достигался при разгрузочной диете, состоящей из пучка салата, двух помидоров, одного огурца, чая и 300 мл газированной воды ежедневно в течение недели. Белковое потребление составляло 4, 7 г в день.
Известно, что иногда бедная белком диета влечет за собой уменьшение псориатических высыпаний. Некоторые исследователи считают, что, возможно, высокий уровень распространенности псориаза в Индии имеет место в значительной степени из - за острой и пряной пищи. В то же время при увеличении массы тела проявления псориаза усиливаются.
Неоднозначная информация о диете доставляет много проблем пациентам. Авторы многих книг часто противоречат друг другу, а пациенты остаются перед дилеммой - кому доверять. В большинстве случаев они следовали бы диете, если бы она была им известна.
По нашему мнению, диета является одним из важных факторов в предотвращении рецидивов. Успешные результаты в лечении псориаза никогда не были бы достигнуты, если бы пациенты не соблюдали диету в той или иной степени. Пациент, страдающий псориазом, должен полностью принять и понять, что потребление или исключение некоторых продуктов жизненно важно для него.
Конечно, рекомендуемые немедикаментозные меры, включая предписанную диету, не гарантируют 100% -го успеха. Есть множество причин для неудачи. Среди неудачников большинство составляют пациенты либо отказавшиеся соблюдать диету, либо следовавшие диете недостаточное время.
Есть пациенты, у которых полностью проходили псориатические высыпания по неизвестным причинам. Есть те, кто достиг подобных результатов, упорно применяя лечебные кремы или мази. В этом случае они не заинтересованы в других методах лечения, в том числе диетах.
Кислотно- щелочной баланс
Одно время в качестве ключевых рекомендаций по выбору диеты для больных псориазом получила концепция, согласно которой продукты питания были разделены на "кислотообразующие" и "щелочеообразующие ". Предполагалось, что для достижения успеха в лечении псориаза количество "щелочеобразующих " продуктов в дневном рационе должно в 2-3 раза превышать количество продуктов "кислотообразующих". Не разделяя в полной мере с патофизиологической и клинической точки зрения основные постулаты этой диеты, и, тем более, не возводя ее в разряд панацеи, мы все же отмечаем определенное организующее значение подобного подхода в питании больного псориазом. Некоторым больным следовать этой диете подчас легче с психологической точки зрения. В этой связи мы достаточно подробно комментируем пункты ее концепции.
Основные положения диеты:
1. "Соотношение 70 - 80% к 20 -30%"
Больные псориазом, а особенно псориатическим артритом должны постоянно помнить о том, что ежедневная диета должна состоять на 70 - 80% из щелочеобразующих продуктов и на 20 - 30% из кислотообразующих.
У большинства людей диетические привычки прямо противоположны. Многие злоупотребляют кислой пищей, а потом не могут понять, почему суставы плохо работают по утрам, почему высыпаний на коже с каждым годом все больше и больше. Пациент должен хорошо знать, какие продукты щелочные, а какие кислотные. Вы также должны знать список "запрещенных" (с позиций данной диеты) продуктов.
2. "Щелочеобразующие" и "кислотообразующие" продукты
"Щелочеобразующие" продукты
Сочные фрукты, овощи и их соки должны составлять 70 - 80% ежедневной диеты. Фрукты в основном являются щелочеобразующими, за исключением пяти, являющихся кислотообразующими. Это клюква, смородина, крупный чернослив, слива и черника. Однако их польза и питательность существенней, чем незначительное кислое содержание. В диетических справочниках фрукты делятся на 3 категории: кислые, среднекислые и сладкие. Все они фактически щелочеобразующие, даже наиболее кислые дают в организме щелочную реакцию. Землянику, цитрусовые и их соки нельзя употреблять при псориатическом артрите. Больные псориазом должны знать, что овощи семейства пасленовых лучше исключить из рациона или свести их потребление к минимуму. Это помидоры, баклажаны, перец обычный и красный.
Это полезно с диетической точки зрения:
o Добавление лецитина (в гранулах) в пищу и напитки.
o Свежевыжатый лимонный сок в стакане горячей или холодной воды - хорошая замена кофе
o Грейпфрутовый или апельсиновый сок (4 части) со свежим соком спелого лимона или лайма.
o Свежие или тушенные овощи.
o Свежие овощные соки из моркови, сельдерея, свеклы, петрушки, шпината. Такие соки лучше усваиваются с добавлением чистого желатина. Для максимальной пользы сок следует пить не позже чем через 10 минут после его приготовления.
o В качестве приправ рекомендуем использовать свежий лимонный сок
"Кислотообразующие" продукты
Они содержат белки, крахмалы, сахара, жиры и масла и должны составлять 20 - 30% ежедневной диеты. Их неправильные комбинации ухудшают состояние кожи пациентов, страдающих псориазом. К этим продуктам относятся мясо, зерновые, сыр, сахар, картофель, бобы, масло животное и растительное, сливки и мясопродукты. Для их усвоения органы пищеварения выделяют большое количество кислот.
Исключите в максимально возможной степени:
o объединение нескольких продуктов во время одного приема пищи: мясные и жирные продукты с сахарами, крахмалы и сладости;
o замените сахар на фруктозу;
o большинство типов уксуса, особенно винный и бесцветный (зерновой);
o продукты, содержащие большие количества консервантов, искусственных добавок, красителей и ароматизаторов, идентичных натуральным (Е102, Е104, Е110, Е120, Е122, Е123, Е180, Е212, Е220, Е310- Е312, Е320, Е413).
o алкоголь во всех его формах, включая пиво. Изредка можно выпить бокал сухого красного или белого вина (не более чем 55 -110 г)
o гидрогенизированные продукты: маргарин, молочно-растительный спред.
o мясные продукты: салями, копченая колбаса, сосиски не в натуральной оболочке, гамбургеры и т.п.
o употребление ракообразных и моллюсков. Ракообразные содержат большое количество пуринов, одним из конечных продуктов метаболизма которых является мочевина.
o жирная птица, кожа птицы, темное мясо, жаренная или копченная птица. Запеченная в кляре, с сухарями, с большим количеством специй.
o белый хлеб
o газированные напитки, сладости, конфеты и пастилки, шоколад, картофельные чипсы.
o анчоусы, рыба копченая, сушеная, маринованная или консервированная, запеченная в кляре и жаренная.
o хотя разрешено до трех чашек кофе в день, исключение его из рациона полностью для некоторых пациентов принесло бы несомненную пользу их коже.
Примерное меню на день
Чистая вода. Шесть - восемь стаканов ежедневно. Лецитин. Принимать 1 ст. ложку 3 раза в день до тех пор, пока состояние кожи не улучшится, а затем уменьшить до 1 ст. ложки в день. Не принимайте лецитин более чем 5 дней в неделю. Гранулированный лецитин может быть также добавлен к пище или напиткам.
Завтрак
o за полчаса до завтрака: 1 чашка чая (или настой коры скользкого вяза);
o один стакан чистой воды;
o сваренная рисовая (пшенная, манная, овсяная) каша, или смесь мюсли - орехи - сухофрукты с молоком;
o хлеб, разогретый в тостере;
o чашка кофе или горячей воды с лимонным соком.
Второй завтрак
o Яблоко, банан, или фруктовый сок. Йогурт, сухофрукты и миндаль.
Обед
o один стакан чистой воды;
o сырой свежий овощной салат с оливковым маслом и/или приправой из лимонного сока из свежей зелени (по желанию может быть добавлена порция одного из следующих очищенных (без кожи) продуктов: белого мяса цыпленка, индюшки, консервированного в собственном соку тунца, нежирного сыра);
o простой нежирный йогурт или кефир с цельнозерновым печеньем;
o 1 стакан минеральной воды или свежевыжатый фруктовый сок
или
o один стакан чистой воды;
o одна чашка бульона без соли, или 1 чашка домашнего овощного супа (без томатов);
o салат из свежих фруктов на листе салата с нежирным творогом или домашним сыром (можно приправить йогуртом);
o фаршированный болгарский перец (зеленый);
o цельнозерновая рисовая лепешка или черный хлеб со свежими овощами и свежевыжатый овощной сок;
Ужин
o за полчаса перед обедом: 1 стакан грейпфрутового сока;
o стакан чистой воды;
o домашний суп;
o сваренные (предпочтительно на пару) овощи или рис;
o цельнозерновая рисовая лепешка или хлеб с отрубями;
o овощной салат, приправленный оливковым маслом или лимонным соком;
o рыба, птица (без кожи) или баранина. Только не жареная!
o печеное яблоко с 1 ложкой меда или фруктовый шербет;
o фиточай (без молока!).
Вечерняя закуска
o Стакан свежего фруктового сока и/или фруктовый салат с сырниками.
o Перед сном чашка чая.
Проблемы явные и скрытые
Можно ли нарушать диету?
Вы не должны нарушать диету в течение первых месяцев лечения, пока не исчезли полностью все высыпания. Затем постепенно добавляйте те продукты, от которых Вы отказались. Если начинается рецидив, то следует немедленно возвратиться к строгой диете и придерживаться ее в течение более длительного периода.
Потеря веса является признаком строгого соблюдения диеты. Если Вы чувствуете, что потеря веса излишне велика, ешьте больше продуктов из разрешенного списка. Соблюдение диеты должно быть строгим, но гибким. Диета не должна стать раздражающим фактором, постоянной заботой по поводу каждого продукта из списка.
Комментарии
Здравый смысл должен быть при следовании любой диете. Если конкретный продукт не подходит пациенту, даже если он есть в разрешенном списке, его исключают. Эффективной поддержкой на ранних стадиях лечения является общение начинающих пациентов с пациентами, которые получили положительные результаты.
УРОК 5
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА
(часть 2)
Данный Урок мы посвятим детальному разбору медикаментозного лечения псориаза. Разберем принципы лечения псориаза, поговорим об общей и наружной терапии, а также коснемся вопроса об альтернативных методах лечения.
Подбор наиболее эффективной, доступной и, в то же время, адекватной терапии для больного псориазом зависит от множества факторов, которые условно можно разделить на две основные группы: объективные и субъективные.
К объективным факторам относят:
o клиническую форму псориаза;
o распространенность поражения;
o активность кожного процесса;
o сопутствующие заболевания пациента.
К субъективным факторам относят:
o возраст;
o пол;
o род занятий;
o особенности психики;
o интеллект;
o мотивацию пациента;
o семейные и социальные обстоятельства.
Следует отметить, что безусловно предлагаемое лечение будет эффективнее, если больной будет осведомлен о всех существующих вариантах лечения.
Принципы проведения терапии:
1. Выбор препарата определяется клинической картиной заболевания.
2. Основная цель терапии - снижение выраженности симптомов.
3. Степень регресса высыпаний должна улучшить качество жизни пациента.
4. Возможно проведение монотерапии современным топическим средством.
5. Сочетанная наружная терапия препаратами разных групп.
6. Предпочтительна ступенчатая наружная терапия псориаза с чередованием эффективно действующих местных препаратов
7. Рациональная комбинированная терапия системными и местными препаратами.
Наружная терапия
Наружная терапия псориаза играет ведущую роль, поскольку среди форм болезни преобладают все же легкие и среднетяжелые, как по течению, так и по распространенности кожного процесса.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ
1.Кератолитики 1900 -1920 гг.
2.Препараты дегтя и дитранол 1916 - 1940 гг.
3.Местные цитостатики 1930 -1969 гг.
4.Наружные кортикостероиды с 1950 года
5.Кальципотриол 1990 г.
6.Ретиноиды - аналоги витамина А 1999 г.
7.Такролимус и пимекролимус- ингибиторы цитокинов - 1990 г.
8.Дайвобет (кальципотриол + бетаметазон) 2000 г.
Наружная терапия включает в себя: глюкокортикостероиды (моно и комбинированные), средства с синтетическими аналогами витамина Д, синтетические ретиноиды, кератолитические размягчающие средства, препараты с активированным цинком, редуцирующие средства).
1. Глюкокортикостероидные средства для наружного применения. Базовые средства для лечения псориаза широко применяются практически при всех его формах. Топические кортикостероиды используют, чтобы остановить воспалительный процесс, снять отек и зуд и, таким образом, держать псориаз под контролем. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное и противоотечное действие (сужение сосудов, разрешение воспалительного инфильтрата - бляшки), обладают противозудным эффектом. Глюкокортикостероиды могут наноситься на кожу в виде крема, мази, лосьона. Для усиления эффективности кортикостероидных средств можно наносить их под окклюзионную повязку.
2. Комбинированные препараты глюкокортикостероидов для наружного применения. Такие комбинации повышают эффективность проводимой наружной терапии. Входящие в состав размягчающие поверхностный слой эпидермиса (кератолитические) средства (например, салициловая кислота) обеспечивают лучшее проникновение кортикостероида вглубь кожи, повышая тем самым эффективность противовоспалительного лечения. Следует помнить, однако, о возможности раздражения кожи (и последующего появления новых высыпаний!) в острый период псориаза за счет достаточно высокого содержания в таких комбинированных лекарствах именно кератолитических средств
3. Средства с синтетическими аналогами витамина Д?. Считается, что в настоящее время аналоги витамина Д - лучшие средства для наружного лечения псориаза. Кальципотриол (Дайвонекс) - представитель нового класса антипсориатических средств. Механизм действия основывается на эффективной регуляции обмена в клетках псориатической кожи. Препарат слабо проникает в кровоток, что предупреждает развитие системных побочных эффектов. Дайвонекс наносят тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день. Терапевтический эффект препарата развивается в течение 1-2-х недель лечения. Непрерывное лечение не должно превышать 6-8 недель. Серия средств с кальципотриолом (Дайвонекс) помимо мази, включает крем, лосьон.
Недавно был создан комбинированный препарат, объединяющий в себе кальципотриол и бетаметазон (Дайвобет). Таким образом, были объединены лечебные эффекты и аналога витамина Д, и кортикостероида. Согласно современным концепциям лечения псориаза, разработанным лучшими клиниками Европы и Америки, целесообразно начинать лечение именно с нанесения Дайвобета на протяжении первых 2-3 недель, для достижения быстрого эффекта, а затем переходить на аппликации Дайвонекса (так называемая ступенчатая терапия псориаза). Эта схема наружного лечения наиболее эффективна и перспективна во всем мире, что подтверждает также и наш личный опыт. Дайвобет и Дайвонекс успешно сочетаются с другими видами общей и наружной терапии, а также физиотерапии (в частности, фотолечением), что существенно повышает эффективность терапии псориаза в целом.
4. Синтетические ретиноиды для наружного применения - нашли лишь ограниченное применение при псориазе в отличие от угревой болезни. Терапевтический эффект развивается очень медленно.
5. Кератопластические и кератолитические (размягчающие) средства. Не оказывают патогенетического действия на воспалительный псориатический инфильтрат, а только размягчают утолщенный роговой слой. Показания: различные формы псориаза. Для большинства пациентов с псориазом ежедневное использование смягчающих средств в форме мази или крема после ванны или душа является неотъемлемой частью терапии. Обычно эти составы содержат невысокие концентрации (1 - 2%) салициловой кислоты или более высокие концентрации (от 5 до 12%) молочной кислоты. Эти средства позволяют несколько уменьшить шелушение и восстанавливают эластичность пораженных участков. Компоненты этих средств, однако, не оказывают направленного действия на воспаление при псориазе.
6. Средства, содержащие цинк. Активированный цинк пиритионат может оказывать антибактериальное, противогрибковое и в определенной степени противовоспалительное действие. Эти средства могут быть эффективны при седорейной форме псориаза с локализацией на коже волосистой части головы, однако их селективное действие на патологические механизмы в псориатической коже сомнительно.
7. Разрешающие средства. Препараты дегтя применяются уже более 100 лет. В нашей стране используются препараты с древесным (сосновым, березовым) дегтем. За рубежом используют каменноугольный деготь, либо дитранол. Древесный деготь содержит ксилол, фенол, толуол и смолы. Деготь используется в различных лекарственных формах (мазь, крем, лосьон, паста, гель, шампунь), в различных концентрациях (от 1 -2% до 5-10%, 10 -30%, чистый деготь). Можно использовать в комбинациях с салициловой кислотой. Не следует применять деготь на лицо, в область складок. Нафталанская нефть и ее препараты - сложная смесь углеводородов и смол. Они оказывают смягчающее, рассасывающее, болеутоляющее, дезинфицирующее действие. Препараты нафталана применяют в виде мазей, паст, эмульсию нафталана используют для ванн, однако в современной дерматологии эти средства применяются все реже, прежде всего, из-за их низких косметических свойств (запаха, липкой и пачкающей консистенции и др.).
Патогенетическая системная терапия псориаза
Гипосенсибилизирующая и детоксикационная терапия.
Эта терапия показана для лечения псориаза (в случае неэффективности только наружной терапии) и при тяжелых формах псориаза, таких как, псориатическая эритродермия, псориатический артрит, экссудативный псориаз.
В эту группу входят препараты кальция. Он обеспечивают противовоспалительный эффект, гипосенсибилизирующее действие, уплотняют клеточные мембраны, уменьшают проницаемость капилляров дермы. Целесообразно проводить парентеральное введение препаратов ежедневно или через день курсом 10 -15 инъекций на курс (хлорид кальция - внутривенно, глюконат кальция - внутримышечно).
Системная медикаментозная супрессивная терапия:
Основная идея системного лечения при псориазе - затормозить неконтролируемое деление клеток эпидермиса и "погасить" cопутствующие иммунные и воспалительные процессы.
1.Цитостатики
2. Иммунодепрессанты
3.Ароматические ретиноиды
4.Глюкокоритикостероиды
5. Биологические препараты
6. Метод ротации системной терапии
1.ЦИТОСТАТИКИ
Для замедления процесса деления клеток кожи при тяжелом течении псориаза применяются так называемые цитостатические средства (в частности, метотрексат), которые также, заметим, используются при лечении онкологических заболеваний. Конечно, дозы и продолжительность лечения этими препаратами при псориазе совсем другие. Особенности терапии (показания и противопоказания) определит только опытный врач, он же расскажет вам о влиянии этих лекарств на детородную функцию. Предварительное обследование (детальный анализ крови, инструментальные исследования внутренних органов и др.) и последующее лечение проводят в стационаре. Никогда не применяйте эти препараты самостоятельно!
2.ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
В 1979 году появился препарат циклоспорин А, который прежде всего стали использовать при пересадке органов для того, чтобы не происходило отторжение новых тканей собственным организмом. В последующем препарат был успешно апробирован и при тяжелом псориазе (псориатической эритродермии, псориатическом артрите и др.). Механизм действия до конца не изучен, однако не вызывает сомнений, что этот препарат влияет на Т-лимфоциты в коже и воздействует на активность клеток воспаления, влияя таким образом на механизм (патогенез) псориаза. Показания и противопоказания определяет только врач. Перед началом лечения иммунодепрессантами пациент должен быть тщательно обследован. Также необходимо в процессе лечения (раз в две недели - первые три месяца, затем раз в месяц) делать биохимический анализ крови, ферменты печени, магний и липиды сыворотки), контролировать артериальное давление и функцию почек. Возможны комбинации терапии иммунодепрессивными препаратами и местным использованием кальципотриола, топических кортикостероидов.
3.АРОМАТИЧЕСКИЕ РЕТИНОИДЫ
Механизм действия этих препаратов заключается в торможении пролиферации клеток эпителия; нормализации процессов ороговения и стабилизации клеточных структур. Были открыты рецепторы в (эпидермисе) коже, чувствительные к ретиноевой кислоте. Это дает новые возможности для понимания и уточнения механизма действия ароматических ретиноидов. Показания к ним: генерализованный пустулезный псориаз, пустулезный псориаз ладоней и подошв, псориатическая эритродермия, экссудативный псориаз, распространенный бляшечный псориаз, резистентный к другим видам лечения.
До начала лечения этими препаратами также следует провести полное клиническое обследование. У женщин детородного возраста, стардающих псориазом - исключить беременность (тест за 2 недели до начала лечения) - системные ретиноиды абсолютно противопоказаны при беременности! Обследование на фоне лечения (клинический анализ крови, биохимический анализ крови на липиды, общий анализ мочи) целесообразно повторять вначале через 2-3 недели, а затем ежемесячно.
4.ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Механизм действия глюкокортикостероидных препаратов при псориазе заключается в их мощном противовоспалительном влиянии (подавление всех фаз воспаления), активный иммуносупрессивный эффект, антитоксическое действие.
Системные глюкокортикостероиды при псориазе назначаются редко и на непродолжительный срок, в случае резистентных форм псориаза к другим видам терапии, осложняющихся метаболическими нарушениями и тяжелым общим состоянием. Дозы подбираются только опытным врачом и отменяются постепенно. Лечение глюкокортикостероидными препаратами проводится с периодическим контролем АД, ЭКГ, клинического и биохимического анализа крови. Показания: генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический полиатрит. Побочные действия: отеки, судороги, мышечная слабость, повышение массы тела, стероидная язва желудка, развитие кушингоидного синдрома. Применяются строго под контролем и по назначению врача. Ошибкой является применение системных глюкокортикоидов в качестве препаратов "первой линии" для длительного лечения псориаза!
5. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
В последние годы разработаны лекарства - специфические белки, которые распознают медиаторы воспаления, например, фактор некроза опухоли, и соединяются с ним избирательно по типу "ключ - замок" и нейтрализует его действие при псориазе. Думаем, у этой группы лекарств большое будущее - первый опыт их использования, в том числе и в нашей клинике, показал их очень высокую эффективность (особенно при тяжелых, сопряженных с поражением суставов формах псориаза) и хорошую переносимость. Следует учитывать, что во время лечения этим препаратом может увеличиться подверженность пациента инфекционным заболеваниям. Также существенным ограничением к более широкому назначению этих препаратов является их очень высокая цена. Без сомнения, лечение проводят только под строгим контролем врача, владеющего данными высокотехнологичными методами.
6. МЕТОД РОТАЦИИ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ.
Ротационная терапия используется во избежание и для снижения риска развития побочных эффектов. Учитывая, что в большинстве случаев, развитие побочных эффектов зависит от длительности терапии теми или иными действующими на иммунную систему средствами, целесообразно делать перерывы в их использовании, заменяя их при этом на другие. Возврат к повторному назначению происходит через шесть месяцев или год.
Дополнительное медикаментозное лечение псориаза:
1.антигистаминные препараты (кестин, эриус, кларитин, телфаст, фенкарол);
2. седативные препараты;
3. витамины (группы А и Е);
4. антибиотики.
1.Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты назначаются как дополнительное лечение при псориазе, особенно при наличии зуда. Эти препараты следует менять каждые 10 - 14 дней. Антигистаминные препараты снижают внимание и быстроту реакции водителей. Необходимо отметить, что препараты первого поколения требуют наиболее частого назначения в течение суток. Для достижения эффекта, даже в период ремиссии, можно сочетать назначение препаратов 1-го поколения с новыми более действенными препаратами.
Но и среди "нового" поколения все не так просто. Препараты могут отличаться как по эффективности, так и переносимости. Скажем, сравнивая Кестин и Зиртек, можно сделать вывод об их примерно равной "силе", однако Зиртек может обладать достаточно выраженным побочным седативным эффектом. Кларитин, Эриус и Телфаст 120/180 переносятся хорошо, как Кестин 10/20, не вызывая сонливости, но в свою очередь демонстрируют несколько меньшую антигистаминную активность. Поэтому из всех антигистаминных средств в своей практике чаще мы применяем Кестин, который зарекомендовал себя как эффективный, мощный препарат, хорошо переносимый больными, страдающими псориазом, к тому же разрешенный к применению в двойной дозировке.
Таблица 1 Антигистаминные препараты
НАЗВАНИЕ
Диазолин
Супрастин
Тавегил
Фенкарол
"Новое поколение"
Кларитин
Зиртек
Эриус
Телфаст 120/180
Кестин 10/20 ДОЗИРОВКА
3 раза в день
2 - 3 раза в день
2 раза в сутки
2 - 3 раза в день
1 раз в сутки
1 раз в сутки
1 раз в сутки
1 раз в сутки
1 раз в сутки
2.Седативные препараты
В повседневной практике дерматолога встречается ряд хронических заболеваний, в возникновении или рецидивировании которых, повинны психогенные факторы. Провоцирующая роль психогенных (стрессорных) факторов в развитии и течении псориаза известна давно. Существуют психоаналитические концепции, которые связывают развитие псориаза с нервно - психическим расстройствами. Дерматологи подтверждают важную роль стрессогенного фактора, провоцирующего начало заболевания. Обострение псориаза является очередной психической травмой для больного. От наличия и выраженности психических расстройств напрямую зависит состояние кожи. Из препаратов растительного происхождения предпочтительно применять настойку пиона, пустырника, валерианы. Более серьезные психотропные препараты (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы) назначаются только после консультации врача.
3. Витамины
Мы все знаем о пользе витаминов и необходимости организма в них. У каждого человека, даже не имеющего отношения к медицине есть свой личный опыт по данной теме. Поэтому часть нашего разговора, где можно в общих чертах интересно побеседовать по этому вопросу отложим на момент нашей с Вами встречи, а пока поговорим более целенаправленно.
Почему из такого большого количества витаминов для лечения псориаза применяют небольшое число?
Конечно, потому что сами витамины часто являются аллергенами и их прием может вызвать обострение или ухудшение уже существующего состояния кожи. Именно поэтому с такой осторожностью назначаются, например, витамины группы В. Дерматологи в лечении псориаза чаще используют витамины группы А и Е, например, в виде капсул "Аевит".
4. Антибиотики
Эти препараты назначаются только при присоединении вторичной инфекции на фоне уже существующего псориаза, что, к счастью, происходит достаточно редко. Вы понимаете, что присоединившаяся микрофлора усиливает воспаление. В таких случаях применяются такие антибактериальные препараты, как Эритромицин (группа макролидов) и новые препараты этой группы. Если возбудитель устойчив к ним, то используются антибиотики широкого спектра действия. Эти препараты принимаются также только по назначению и под контролем врача.
Дерматологическая косметика в жизни больного псориазом для ежедневной гигиены и ухода за кожей
Теперь мы разберем, какие средства из многочисленной дерматологической косметики, представленной сегодня в аптеках, можно использовать и когда. Важна не только фирма, цена и качество средств, но и правильное применение косметических препаратов. Разумное применение средств лечебной косметики в качестве дополнения к лекарствам усиливает положительный эффект.
Правильный уход за кожей должен проводиться в течение всей жизни и в сочетании с соблюдением диеты и образа жизни гарантирует больным псориазом стойкие и длительные ремиссии заболевания. О правильном уходе за кожей и пойдет речь в этой главе.
Какие можно использовать ванны? Есть ли противопоказания ?
Первая и наиболее часто используемая - это ванна Клеопатры; ее древний рецепт прост и эффективен. 1,5 - 2 стакана овсяных хлопьев завариваются, тщательно перемешиваются с одним литром молока, 1 стаканом оливкового масла и добавляются в ванну. При хорошей переносимости можно принимать ванну 1 раз в неделю.
Ванна и ванночки с маслом Бальнеум Плюс
Ванна с добавлением масла "Бальнеум Плюс" (для сухой кожи). Масло "Бальнеум" производится из сои, не содержит красителей, отличается высокой растекаемостью, хорошо и равномерно смешивается с водой, образуя эмульсионную смесь "масла в воде" молочного цвета, являющуюся также мягким моющим средством, не содержащим мыла, в связи с чем нет необходимости использовать дополнительные моющие средства. Во время приема ванны капельки масла оседают на коже и тем самым смягчают ее, восполняя недостаток липидов. Кожа становится мягкой, гладкой, эластичной и хорошо удерживает влагу, а образование чешуек на ее поверхности замедляется. Кроме того, такие ванны размягчают кожу вокруг ногтевых пластин и сами ногтевые пластины, что значительно облегчает уход за ногтями (проявления псориаза на ногтевых пластинах). Масло "Бальнеум" добавляют в воду из расчета 2-3 колпачка (30- 45 мл) на 150 л воды (ванна для взрослых). Для местных ванночек (для рук и ног) мы рекомендуем использовать 1 колпачок (15 мл) на 5 л воды, учитывая высокую степень ороговения ладоней и подошв. После принятия ванны кожу необходимо высушить полотенцем, не споласкивая ее проточной водой. Частота приема ванн 2-3 раза в неделю, на курс 20-24 ванны в течение 2 месяцев. После ванны следует нанести на кожу смягчающий крем Бальнеум.
Лучше всего принимать ванночки (для рук и ног) в гидромассажном аппарате "Бойрер", который имеет несколько режимов и поддерживает необходимую температуру воды. Это устройство - наиболее ценное приобретение для пациента с такой проблемой.
Ванна с солью Эпсома
Это успокаивающая и очищающая процедура полезна также, как и ванна с солями Мертвого моря. Эта ванна способна очищать кожу и вытягивать из нее токсины. В ванну следует добавить не менее 1,8 кг соли Эпсома и принимать ее в течение 20 - 30 минут (не дольше), сохраняя температуру воды в диапазоне 40- 420С, 1 раз в неделю. Чрезмерно частый или долгий прием может дегидратировать (обезвоживать) поверхность кожи, вызвать ее высушивание, растрескивание и воспаление. После ванны следует ополоснуть кожу чистой (без мыла) водой и, пока она влажная нанести питательные средства. Это поможет сохранить влажность кожи.
Ванны содовые или со средством Авино
Неплохие результаты дает средство для ванн Авино (Aveeno) - коллоидный раствор, приготовленный из порошка овсяной муки (можно добавить чашку кукурузного крахмала).
Ванны не следует принимать, если:
o есть проблемы с артериальным давлением крови и сердцем;
o кожа растрескалась или настолько чувствительна, что соль вызывает жжение или боль;
o рядом никого нет, кто мог помочь в случае головокружения или внезапной слабости;
o пациент преклонного возраста и/или имеет сильный артрит и рядом нет никого, кто смог бы помочь войти в ванну и выйти из нее.
Для гигиены кожи во время ванн также используют мыло и пенящиеся гели с молочком. Мыло и гель не содержат классического мыла (щелочи) и рекомендуются для ежедневного ухода за кожей лица и тела. Они не изменяют физиологический уровень pH кожи, восстанавливает водно - жировой баланс.
Солнце и море
Пребывание на солнце полезно для кожи пациентов, страдающих псориазом, если речь идет о зимней форме заболевания. Солнце и искусственный ультрафиолет часто помогают уменьшить высыпания, и некоторые пациенты сохраняют чистую кожу в течение нескольких месяцев. Не меньшее число больных испытывает боль и уныние при возвращении высыпаний, иногда более тяжелом, чем прежде.
Есть два важных ограничения: не допускайте солнечного ожога и не загорайте с 11 до 15 часов. Ультрафиолет оказывает полезное воздействие даже через легкую одежду. Но если у Вас повышенная чувствительность к солнечным лучам, то не носите такую одежду в полуденные часы. Более подробно мы рассмотрим эту тему в Уроке по теме: Физиолечение и Климатотерапия.
Приобрести великолепный загар, сохранив красоту и здоровье кожи возможно, если правильно подобрать фотозащитные средства. Простой защиты от солнца (индексы SPF) недостаточно. Фильтры, эффективность которых выражена в степени защиты, предохраняют кожу лишь от солнечных лучей. Поверхностная защита кожи конечно же важна, но ее недостаточно для предотвращения обезвоживания и последующего структурного разрушения волокон коллагена. Мы рекомендуем применять средства, в состав которых входят фильтры ультрафиолетовых лучей спектров B, A, инфракрасных лучей и растительные экстракты для предупреждения обезвоживания, увлажнения и смягчения кожи. На областях, свободных от высыпаний, используйте увлажняющие средства со степенью защиты от солнца 50+ (стики, спреи, кремы, восстанавливающие бальзамы после солнца). Постепенное увеличение дозы - самый безопасный способ.
Наиболее доступными средствами ухода за кожей пациентов, страдающих псориазом, являются так называемые "программы по уходу за кожей псориатика", включающие все необходимые компоненты: воду, мыло, муссы, молочко, кремы, шампуни. Сразу оговорим, что все средства специфического ухода необходимо использовать как дополнение к медикаментозной терапии и в период ремиссии заболевания. Мы рекомендуем приобретать все средства только в аптеках и нигде больше.
Давайте рассмотрим некоторые программы из наиболее известных французских дерматологических лабораторий, многие годы специализирующихся на выпуске целенаправленных средств.
Выпуск средств производится в соответствии со строгими требованиями фармацевтической промышленности, все препараты гипоаллергенны, протестированы на чувствительной коже, содержат термальную воду (Авен, Урьяж, Ля Рош - Позе).
Все средства этих программ гипоаллергенны и очень хорошо переносятся. Обращаем Ваше внимание, что постоянный и правильный уход за кожей больного псориазом позволит значительно улучшить качество жизни: без применения лекарств уменьшить проявления этого заболевания, а также снизить вероятность обострений.
Таблица 3.
Каламин Линолевая и гамма-линоленовая кислоты (масло малиновых зерен)
Название средства Основные действующие ингредиенты Действие Производитель
ТОПИКРЕМ Мочевина
Глицерин Увлажняющее, гипоаллергенное. Можно использовать в период обострения (по рекомендации доктора) и как средство для плавного перехода на длительную профилактику. Французская лаборатория
"Нижи - Шарлье"
линия ЭГЗОМЕГА ДЕРМАЛИБУР
крем , ЭПИТЕЛИАЛЬ А.Н., крем ЭПИТЕЛИАЛЬ восстанавливающий спрей. Экстракт овса Реальба с комплексом основных жирных кислот ОМЕГА 6 Ежедневный уход и увлажнение за сухой и чувствительной кожей
Антиоксидантное, смягчающее, увлажняющее, успокаивающее кожу и улучшают ее защитные свойства действие.. Лаборатория А - ДЕРМА
КЕЛЮАЛЬ D.S.,
КЕРТИОЛЬ,
КЕРТИОЛЬ-S,
КЕРТИОЛЬ-S крем Келюамид,
Пиритиоин цинка
Циклопироксоламин Шампунь-кераторедуктор
Подходит для частого использования в период ремиссии
Для лечения локальных поражений кожи головы с десквамацией ДЮКРЕ
ДЮКРЕ
БАРЬЕДЕРМ
(крем, бальзам против трещин) Эксклюзивная формула Poly - 2р Лаборатория УРЬЯЖ
СКВАФАН S,
СКВАФАН маска - крем,
СКВАФАН - лосьон, яблочная кислота, эфирное масло красного можжевельника. комплекс миконазола и климбазола Средства для ухода за кожей головы во время обострения псориаза и для поддерживающей терапии Лаборатория УРЬЯЖ
ПРУРИСЕД
Крем
ПРУРИСЕД
Гель Дермо-успокаивающая эмульсия "вода в масле" противозудное косметическое средство Лаборатория УРЬЯЖ
ИКТИАН
(крем для тела, крем для рук). глицерин и вазелин Восстанвливает гидролипидный баланс и мгновенно устраняет ощущение дискомфорта и стянутости. Лаборатория УРЬЯЖ
ЛИПИКАР,
ЛИПИКАР
СИНДЭТ
очищающий увлажняющий гель для тела термальная вода Ля Рош - Позе, высокое содержание селена, экстракт масла Каритэ запатентованный компонент
ОЛЕОСОМЫ - липидные тельца в виде микрокапсул, для лучшего проникновения в эпидермис активных молекул масла Каритэ в концентрации 20%
Для ухода за чрезвычайно сухой кожей. Оказывает выраженный противовоспалительный, противозудный и смягчающий эффект.
Обеспечивает мгновенное увлажнение верхних слоев эпидермиса Лаборатория Ля Рош - Позе
КЕРИУМ ИНТЕНСИВ,
КЕРИУМ
шампунь - крем В основе термальная вода Ля Рош - Позе
Микроэксфолианты
Цинк пиритиоин Лечебные средства по уходу за кожей головы (псориаз волосистой части головы) Лаборатория Ля Рош - Позе
ФРИДЕРМ ТАР высокоочищенный каменноугольный дёготь Мягкий лечебный шампунь для частого применения. Оказывает противогрибковое, антибактериальное, местное сосудосуживающее действие, тормозит избыточное деление клеток эпидермиса, а также выделение кожного сала Шеринг Плау
Смесь оливкового и арахисового масел
Смесь равных частей этих масел - одно из наиболее успокаивающих средств для втирания в отдельные высыпания или во все тело. В продаже есть смеси с ароматическими добавками, в частности миндаля. Предотвращает растрескивание высохших высыпаний и наиболее полезно зимой, когда влажность в доме низкая из - за искусственного поддержания высокой температуры. Это лучшее средство для волосистой части головы. Используйте его чаще, чем другие масла: оно помогает восстанавливаться клеткам эпидермиса. Увеличивает эластичность кожи и относительно легко очищается.
Если много высыпаний по всему торсу, то вотрите в них эту смесь, возьмите пластиковый пакет, такого размера, в котором возвращают вещи из химчистки. Сделайте в нем отверстия для головы и рук, обрежьте по длине до талии и наденьте под пижаму. Аналогичные пакеты можно использовать на бедрах или голенях, но не одновременно. Должно быть оставлено достаточно поверхности тела, открытой для воздуха. Небольшое количество соды во время стирки поможет удалить следы масла. Такое белье нельзя стирать вместе с другим.
Касторовое масло
Оно приносит значительную пользу не только как естественное слабительное, но и как наружное средство. При псориазе его применяют при тяжелых ограниченных высыпаниях. Касторовое масло должно быть холодного отжима. Следует мягко и тщательно втереть его в высыпания и оставить на ночь или по крайней мере на несколько часов. Из- за вязкости его не используют для волосистой части головы или втирания на больших областях, оно трудно удаляется. Эффективность касторового масла может быть усилена следующими дополнениями. Для обработки ступней необходимо смешать касторовое масло с содой до консистенции густой пасты. Если кожа растрескалась, то такую пасту нельзя использовать, пока кожа не заживет. До заживления используйте чистое масло или в качестве альтернативы, можно использовать, содержащий касторовое масло, "АЛОЭ" гель, АО "Свобода".
Несмотря на то, что все средства по уходу за чувствительной кожей проходят специальные исследования на аллергенность и переносимость, предсказать индивидуальную реакцию невозможно. Поэтому, перед тем как использовать тот или иной препарат на весь кожный покров, рекомендуется нанести его на небольшой участок кожи на предплечье и через 30 - 40 минут осмотреть это место. При отсутствии местной реакции в виде покраснения, отечности и зуда применение разрешается.
УРОК 6
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА (III)
Физиотерапевтические методы лечения
На предыдущем уроке мы обсудили медикаментозное лечение псориаза. Однако также немаловажную роль при этом заболевании играют физиопроцедуры. Следует помнить, что физиотерапевтические методы лечения не рекомендуется применять в стадии обострения, так как они могут вызвать еще более активное появление псориатических высыпаний.
Псориаз обычно хорошо реагирует на солнце, поэтому в самом начале нашего урока мы поговорим об ультрафиолетовых (УФ) лучах - основной составляющей естественного солнечного света. Они бывают разной длины волны.
Летом, когда солнце светит ярче, у большинства больных псориазом наступает улучшение. Ультрафиолетовые лучи, проникая в кожу, вызывают ее покраснение, снижают ее иммунореактивность, что приводит к уменьшению воспаления. Ультрафиолетовое облучение используется для лечения больных псориазом вне стадии обострения. При лечении УФ-лучами необходимо помнить, что передозировка УФ-облучения может вызвать тяжелое обострение заболевания - эритродермию (erythros - красный, derma - кожа).
В современной медицинской практике применяются средневолновые - УФБ (UVВ) и длинноволновые - УФА (UVA) лучи.
ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) - это сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) и специфических веществ, усиливающих действие ультрафиолета - фотосенсибилизаторов, которые перед процедурами нужно применять внутрь. При данном методе лечения происходит торможение усиленного деления клеток кожи за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие ПУВА-терапии также может быть связано с нормализацией иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетентые клетки в коже, влиянием на провоспалительные вещества. Фотохимиотерапию проводят по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы. Курс лечения обычно состоит из 20-30 процедур. Больные должны помнить, что в течение всего дня после приема фотосенсибилизатора они должны пользоваться темными солнезащитными очками (независимо - и на улице, и в помещении; до, во время и после проведения процедуры). В это время резко повышается чувствительность к свету не только кожи, но и сетчатки, что может привести к определенным нежелательным эффектам.
Особенно осторожно должна назначаться фотохимиотерапия больным с обострением псориаза в весенне-летнее время. При выраженном шелушении до начала облучения целесообразно назначение 1 - 2% салициловой мази на несколько дней.
Методика лечения с наружным применением фотосенсибилизаторов (0,3% раствор аммифурина, 0,25 - 0,5% раствор бероксана) может быть полезна при ограниченных формах псориаза, упорном течении заболевания. Облучение проводят через 60 минут после нанесения (кисточкой) на очаги поражения фотосенсибилизатора 3 - 4 раза в неделю. Во избежание ожогов здоровой кожи или развития резко выраженной пигментации необходимо избегать попадания раствора на участки здоровой кожи. Дозы препарата рассчитываются врачом.
К побочным реакциям относятся зуд, сухость кожи, головная боль, сердцебиение, боль в области сердца, тошнота.
Повышенные дозировки ультрафиолета могут вызвать ожог, активизировать различные хронические заболевания внутренних органов. Как уже отмечалось, нужно обязательно надевать светозащитные очки. Во избежание ожоговых реакций запрещается находиться на солнце. Крайне аккуратно надо быть в выборе продолжительности облучения, важно учитывать тип кожи, остроту процесса, сопутствующие заболевания, индивидуальную чувствительность кожи. При назначении ультрафиолетового облучения за этими показателями должен следить врач-специалист. Именно поэтому мы не разделяем мнение о возможности лечения этим методом в домашних условиях с помощью различных, зачастую "кустарных" приборов или в соляриях косметических кабинетов.
Селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения (295-330 нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения и узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм. При СФТ лечение проводится по методике 5-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ. Курс лечения включает обычно 20 - 30 процедур. Исследования показали, что фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм обладает выраженной терапевтической эффективностью и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3-5 раз в неделю. Курс лечения состоит обычно из 20-30 процедур. При СФТ нет необходимости приема фотосенсибилизатора, который может вызывать нежелательные побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения и чувства дискомфорта.
Наряду с ПУВА-терапией и СФТ появился принципиально новый вид светотерапии - излучение эксимерного ксенон-хлоридного (XeCl) лазера с длиной волны 308 нм. Данный метод позволяет влиять на усиленный рост клеток сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи. Показанием для лечения эксимерным лазером являются ограниченные формы псориаза, при которых площадь поражения кожного покрова составляет менее 10% от всей поверхности тела. Таким пациентам, как правило, нецелесообразно проводить ПУВА-терапию, за исключением ладонно-подошвенного псориаза с применением локальных установок, из-за возможного получения высокой общей дозы облучения всего кожного покрова и развития ближайших и отдаленных побочных осложнений. Кроме того, лечение эксимерным лазером показано больным локализованными формами псориаза при неэффективности местной терапии 3 и более препаратами в течение 3 мес. Терапия псориаза эксимерным лазером имеет следующие преимущества перед традиционными видами фототерапии: уменьшение количества процедур облучения для достижения клинического улучшения, вследствие чего снижается кумулятивная доза УФ-лучей, что важно для эффективности и безопасности используемого метода.
При псориазе с успехом можно применять также вспомогательные физиотерапевтические методы, которые сами по себе не оказывают тормозящего действия на процессы деления клеток при псориазе, но нормализуют важные физиологические процессы в организме, важные для больных (таблица 4).
Таблица 4.
Физиопроцедура Механизм действия Методика
Плазмаферез Плазму выделяют из цельной крови с помощью фильтра состоящего из полупроницаемых мембран, через который кровь пропускается непрерывно, одновременно пациенту вводят примерно равный объем жидкости с целью замещения, вместе с которым возвращаются собственные эритроциты пациента. С плазмой удаляется любой патогенный компонент. С успехом применяется при распространенных, экссудативных формах псориаза. Обычно делается серия сеансов плазмафереза, причем лечащий врач, учитывая тяжесть состояния больного и его индивидуальные особенности, определяет объем удаляемой плазмы, временной режим процедуры, природу замещающей жидкости и другие параметры.
Электросон Оказывает благоприятное воздействие на нервную систему, снижает эмоциональное напряжение, умственное и физическое переутомление Процедура длится 30-40 минут, на курс применяют 10-15 процедур
Ультратонтерапия Метод лечения переменным током надтональной, надзвуковой частоты; возникает тихий искровой разряд с образованием озона и оксидов азота, в месте соприкосновения электрода с телом пациента выделяется эндогенное тепло. Улучшается кровообращение, питание тканей, активизируется обмен веществ, оказывается противовоспалительное действие Продолжительность процедуры 12 - 15 мин; проводится ежедневно
Дарсонвализация Действующий фактор - электромагнитные импульсные колебания, искровой разряд, возникающий между электродом и кожей. Физиологическое действие: расширение сосудов, повышение тонуса сосудистых стенок, усиление кровообращения, улучшение питания тканей, противозудное действие. Продолжительность процедуры от 3 до 15 - 20 мин, ежедневно или через день. На курс лечения 10 - 15 - 20 процедур.
Магнитотерапия Усиливает процессы торможения в головном мозге, оказывает седативное действие, снижает эмоциональное напряжение, улучшает сон. Под влиянием магнитного поля клинически отмечается противовоспалительное, противозудное, сосудо-расширяющее, нейротрофическое и вегетативно - регулирующее действие, усиливается кровообращение. Продолжительность процедуры постепенно увеличивают от 10 до 20 мин, ежедневно. На курс лечения от 10 до 20 процедур.
Лазерная терапия Для лечения псориатического артрита применяется низкоинтенсивное лазерное излучение оптического диапазона. Оказывает противовоспалительный, трофический и болеутоляющий эффекты. Происходит нормализация иммунологических и обменных процессов в коже. Применяют курсами по 7 - 15 процедур (ежедневно или через день). Повторные курсы проводят через 2 - 3 месяца.
Индуктотермия В основе метода лежит прогревание наведенным теплом организма на глубину до 6-8 см, местная температура повышается на 1-3оС, в результате чего появляется покраснение, рефлекторно расширяются сосуды, улучшается питание тканей и усиление иммунобиологических процессов в организме; оказывает противовоспалительное и седативное действие Процедуры дозируют по силе анодного тока. При проведении процедуры следует учитывать ощущение больного, а также показания прибора. Продолжительность от 8 до 20 мин, ежедневно или через день.
Кроме физиотерапевтических процедур широко используются в лечении псориаза методы курортного лечения (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Юрмала, Кисловодск и др.). Лечебный эффект курортотерапии при псориазе обусловлен комплексным воздействием на организм климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнеоклиматических и других процедур. Естественный солнечный свет - это целая гамма излучения, содержание в которой полезных при псориазе лучей Б и А достаточно невысокое. Содержащиеся в солнечном свете другие виды ультрафиолетового излучения могут вызвать обострение псориаза, поэтому применять климатотерапию и санаторно-курортное лечение нужно не в прогрессирующей, а в стационарной или регрессирующей стадии заболевания, т.к. можно усугубить течение заболевания.
Климатотерапия - дозированное применение с лечебной целью климатических факторов. Климатолечение можно рассматривать как метод естественной кислородотерапии. Оно основано на приспособлении организма к условиям внешней среды. Повторные воздействия климатолечебных факторов мобилизуют адаптационные механизмы, влияют на питание тканей, иммунобиологическую реактивность, обменные процессы, улучшают терморегуляцию, оказывают закаливающее действие.
Хорошие результаты дает климатотерапия больных псориазом на побережье южных морей и в первую очередь на Мертвом море в Израиле.
Еще в Талмуде упоминается Мертвое море, в связи с его уникальными природными богатствами, способствующими лечению различных кожных заболеваний. Район Мертвого моря отличается удивительным сочетанием природных богатств, обладающих лечебными свойствами, такими, как особый спектр ультрафиолетовых лучей, особая вода в море, термоминеральные источники, лечебная грязь и другие местные особенности, существующие только здесь.
Исследования показали, что лечение на Мертвом море не менее эффективно, чем другие виды терапии, и что особенно важно - это лечение производится природными средствами и почти не имеет побочного эффекта. Важно только осуществлять лечебные процедуры под строгим контролем квалифицированных специалистов.
Лечебные факторы Мертвого моря включают ультрафиолетовое излучение, температуру воздуха, пониженную влажность, атмосферное давление и состав солей в воде Мертвого моря. Мертвое море расположено на 395 метров ниже уровня мирового океана и дополнительные слои атмосферы, а также испарения с поверхности воды фильтруют и задерживают вредные лучи солнца, создавая идеальное соотношение длинноволновых и средневолновых УФ лучей. Средняя относительная влажность воздуха низкая, а температура воздуха высокая, количество солнечных дней в году достигает 330.
Воздух в районе Мертвого моря содержит бром, магний и другие компоненты, действующие положительно на человеческий организм (бром, например, действует успокаивающе, снимая стресс). Климат в районе Мертвого моря сухой, большую часть года - неизменные температуры, редкие осадки. Почти полное отсутствие растительности и малая заселенность этих мест сводят до минимума аллергический фактор и загрязнение воздуха.
Вода Мертвого моря содержит большое количество минералов и солей.
Концентрация солей составляет приблизительно 300 г соли на 1 л воды, тогда как в Средиземном море содержится приблизительно 35 г. Сравнительные данные по эффективности климатотерапии в различных точках земного шара свидетельствуют о более высокой эффективности лечения на Мертвом море.
Как известно, здесь можно лежать на воде, которая является, по сути дела, раствором различных солей - это способствует облегчению болей в суставах у больных, страдающих псориатическим артритом, термоминеральные серные источники и грязелечение также способствуют лечению заболевания.
Необходимо помнить, что лечение основано на постепенном увеличении солнечного воздействия, чтобы не вызвать ожогов кожи. Продолжительность процедуры зависит от типа кожи и времени года. Рекомендуется начинать с 15-20 минут по утрам и в послеобеденное время. Если на другой день кожа не покраснела и нет болезненных ощущений, можно ежедневно увеличивать длительность каждой процедуры на 20 минут, пока продолжительность процедуры не достигнет 3 часов утром и 3 часов в послеобеденное время. При покраснении кожи не следует увеличивать время пребывания на солнце. Время для принятия солнечных ванн - с 8 до 11 часов утра и между 14:30 и 17:30 дня.
Прежде, чем приступить к процедуре, необходимо смазать кожу кремом. Рекомендуется прикрывать лицо и грудь от солнца (если на них нет псориатических поражений). Не следует пользоваться салициловой мазью перед принятием солнечных ванн.
Купание в море перед принятием солнечных ванн способствует эффективности лечения. Рекомендуется начинать с пятиминутного купания два раза в день (утром и днем) и постепенно увеличивать время купания до 15 минут два раза в день.
Если на теле есть раны или расчесы - купание в море запрещено!
После купания в море, рекомендуется принять душ, обтереться насухо и смазать кожу увлажняющим кремом.
Больным псориазом также показаны другие методы курортолечения (таблица 5).
Таблица 5.
Методы курортолечения Механизм действия Методика
Сульфидные ванны На коже возникает реакция покраснения, повышается потребление кислорода тканями, нормализуются нарушенные функции вегетативной нервной системы, улучшается функция защитных механизмов организма; оказыватся выраженное противовоспалительное, рассасывающее, трофическое действие Широко применяются в виде общих и местных (ручных и ножных) ванн, душей, орошений. Наиболее частая температура воды 35 - 37оС, продолжительность процедуры от 8 до 12 мин, через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения 12 - 14 ванн.
Радоновые ванны На коже образуется радиоактивный "налет", который оказывает действие в течение трех часов после выхода больного из ванны. Радоновые ванны оказывают выраженное седативное действие, углубляют сон, противовоспалительное действие, нормализуются обменные нарушения в коже. Применяют ванны температуры 36-34оС, средней концентрации, продолжительностью 10 - 12 - 20 мин, ежедневно или через день. На курс лечения 10-15-20 процедур.
Азотные ванны Во время приема мельчайшие пузырьки азота густо покрывают кожу, оказывая мягкое действие на организм. Под влиянием азотной ванны наступает побледнение кожи, которое позднее сменяется умеренным покраснением. Азотные ванны обладает седативным действием. Ванны назначают при температуре воды 35 - 37оС, продолжительностью 10 - 20 мин, ежедневно или через день. На курс лечения 12 - 16 - 20 ванн
Парафинотерапия Парафин при охлаждении затвердевает и, уменьшаясь в объеме, оказывает на ткани механическое действие. При застывании парафина выделяется тепло, которое прогревает ткани. Под влиянием парафинотерапии повышается местная температура, улучшается кровообращение, стимулируются обменные процессы, проявляется рассасывающее и противовоспалительное действие, .в том числе и в отношении суставов Существуют различные методики: аппликационная, салфетно-аппликационная, кюветно-аппликационная, парафиновая ванна.
Озокеритотерапия Оказывает выраженное механическое, противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, зудоуспокаивающее и трофическое действие. Может быть рекомендована при псориатическом артрите. Процедуры проводятся продолжительностью от 15 до 60 мин, через день. На курс лечения 10 - 15 процедур.
Грязевое лечение Вызывает противовоспалительное, рассасывающее действие Улучшается кровообращение, расширяются сосуды, улучшается лимфообращение, процессы обмена веществ, питание тканей. Грязь накладывают толщиной 2 - 3 см.
Длительность процедуры от 10 до 20 мин, реже - до 30 мин.
Нафталанотерапия Оказывает противовоспалительное, противозудное и антимикробное действие, улучшает питание и обмен веществ в организме. Применяется в виде нафталановых ванн, общих и местных, нафталановых аппликаций и смазываний, при температуре 36 - 37оС, продолжительностью 10 - 12 мин, через день; на курс лечения 12 - 15 ванн.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что все физиопроцедуры, курортолечение часто являются лишь дополнением к современным наружным методам лечения псориаза. Комплекс лечения должен проводиться под контролем врача-специалиста, что обеспечит индивидуальный подход к каждому пациенту. Таким образом повышается эффективность лечения, увеличивается продолжительность ремиссии.
УРОК 7
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ПСОРИАЗА
В заключение, хотелось бы рассказать о профилактике обострений псориаза. В предыдущих разделах освещались проблемы патогенеза и лечения псориаза, но не стоит забывать и о профилактике, имеющей немаловажное значение.
Многие поговорки и пословицы разных народов мира посвящены здоровью, в том числе профилактике, как важной составляющей сохранения здоровья, ведь проще предотвратить болезнь, чем ее лечить.
Китайская поговорка: "Умный избегает болезней, а не лечится от них";
"В здоровом теле здоровый дух" (лат.), "Забота о здоровье - лучшее лекарство" (японск.).
В данном разделе мы бы хотели уделить внимание методам профилактики обострений псориаза, которые позволяют пациентам значительно снизить количество обострений и удлинить периоды ремиссий. Соблюдение несложных правил, рекомендаций, и информированность - залог успешного лечения, а значит поддержка Вашего здоровья и Ваше подспорье. Люди, страдающие псориазом, могут жить полноценной и активной жизнью. При регулярном лечении псориаз может оставаться под контролем. Необходимость использования комплекса профилактических мероприятий в период ремиссии не вызывает сомнений у специалистов.
Среди пусковых механизмов псориаза, по их мнению, прежде всего, имеет значение эмоциональный стресс. Однако наличие инфекционных заболеваний, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов хронической инфекции, таких как тонзиллит, гайморит, мочеполовые заболевания, также может спровоцировать появление первых признаков псориаза. Достаточно часто псориаз возникает в местах механического повреждения кожи, а именно в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов или после приема некоторых лекарственных препаратов.
Нельзя не учитывать влияния климатических факторов. Практически все больные псориазом отмечают благотворное влияние солнца на течение псориаза. Американский писатель Джон Апдайк так описывал течение псориаза у главного героя романа "Кентавр": "Летнее солнце растапливало струпья; к сентябрю грудь и ноги у меня были чисты, не считая едва видных зернышек, бледных, почти незаметных, которые под холодным, суровым дыханием осени и зимы снова давали всходы. К весне они бывали в пышном цвету, но солнце, пригревая, уже сулило избавление. А в январе надеяться было не на что".
Возникает закономерный вопрос, какова профилактика обострений псориаза?
Таблица 6. Рекомендации для больных псориазом
-несмотря на то, что пребывание на солнце вызывает улучшение, обгорать не рекомендуется
-Настоятельно рекомендуем избегать царапин, ссадин, порезов и т.п.
-Необходимо обследование на наличие сопутствующих заболеваний, очагов хронический инфекций - и соответствующее лечение;
-мытье жесткой мочалкой приводит к травматизации кожи и обострению течения болезни; ни в коем случае не следует механически удалять чешуйки при мытье; полезны ванны с морской солью, настоями трав (ромашки, шалфея);
-злоупотребление спиртными напитками резко обостряет течение болезни, делает ее неподдающейся лечению;
-лечение и физиотерапевтические процедуры должны проводиться только под контролем врача.
Уход за кожей.
В первую очередь полезно вспомнить о режиме мытья и уходе за кожей больного псориазом. Принимая душ или ванну, пользуйтесь мягкой губкой или хлопчатобумажной салфеткой. Избегайте применения мочалки. Не используйте твердое мыло, бензин и другие растворители для очищения кожи, так как это может привести к появлению новых высыпаний. После душа и или приема ванны важно нанести на кожу смягчающее, увлажняющее средство (крем или лосьон для тела, топикрем), чтобы кожа была гладкой. Сухая, потрескавшаяся кожа уменьшает эффективность лечения. Коротко стригите ногти. Это поможет Вам не травмировать кожу. Также старайтесь защитить Вашу кожу от порезов и повреждений, поскольку они могут стать причиной появления новых высыпаний псориаза.
Кожа пациентов, страдающих псориазом, требует особого ухода. Желательно применять специализированные средства по уходу за больной кожей, так называемую медицинскую косметику, которую можно приобрести в аптеке. Мы об этом уже говорили в одной из предыдущих глав. Необходимо ежедневное использование увлажняющих средств, особенно после водных и ультрафиолетовых процедур. Данные средства позволяют восстановить гидролипидную мантию кожи, тем самым, предотвращать ее обезвоживание. Смягчающие средства надо применять так часто, как этого требует кожа (минимум 1 раз в день).
Иногда одежда давит на кожу, что может спровоцировать появление новых высыпаний, поэтому выбирайте легкую, просторную, хлопчатобумажную одежду.
Желательно подбирать платья или костюмы из тканей светлых цветов или с рисунком, поскольку это поможет закамуфлировать попадающие на одежду чешуйки. Кондиционирование воздуха может приводить к сухости кожи и состояние кожного покрова может ухудшиться. По возможности, ограничьте время, проводимое в помещениях с кондиционером. В зимнее время увлажняйте воздух в помещении как на работе, так и дома.
Полезные советы больным псориазом
Постарайтесь вести здоровый образ жизни, соблюдать рациональный режим сна и бодрствования. Старайтесь избегать переохлаждений и простудных состояний, поскольку это приводит к снижению защитных сил организма (иммунитета) и провоцирует появление высыпаний. В механизме развития псориаза важную роль отводят нарушению нервной системы.
В это понятие входит правильная организация соответствующего режима, труда, отдыха, распорядок дня, максимальное пребывание на свежем воздухе в любое время года, занятие различными видами спорта.
Постарайтесь не перенапрягаться и сведите до минимума стрессовые ситуации. Доказана значимость психической травмы как фактора возникновения псориаза. Для предупреждения обострения псориаза важна правильная организация труда больных. Им не желательна работа с повышенной температурой и влажностью, воздействие химических вредных веществ. Большое значение имеет и правильная профессиональная ориентация больных псориазом. Им не следует рекомендовать профессии, которые связаны с постоянной травматизацией кожи, воздействием аллергизирующих факторов, нервно-психических перегрузок.
В прошлом много болезней ошибочно связывали с неправильным питанием. Научных доказательств влияния питания на развитие псориаза нет. Было разработано много диет, имевших целью улучшить течение псориаза, но ни одна из них не прошла проверку временем и не получила научного подтверждения. Можно точно и определенно сказать, что употребление продуктов, содержащих жиры, уксус и перец может спровоцировать обострение или ухудшить течение заболевания. Рекомендуется избегать приема в пищу жирных блюд, копченостей, острых блюд, содержащих перец, уксус, маринады и т.д. Отмечено, что алкоголь может спровоцировать обострение псориаза. В диссертации К. Цабарейшвили отметил, что употребление алкоголя отягощает течение псориаза, способствует генерализации неосложненного псориаза и переход его в псориатическую эритродермию.
Роль курения в этиологии и патогенезе псориаза. Исследования показали не только достоверную связь между псориазом и курением в момент проведения исследования, но и курением до начала заболевания. Кроме этого, установили связь между количеством выкуриваемых сигарет в день и риском возникновения псориаза - наибольший риск имели лица, выкуривающие 20 сигарет и более в день. Основными патологическими процессами, посредством которых табачный дым может воздействовать на генез псориаза, вероятно, являются нарушения в иммунной системе, нарушения микроциркуляции в коже, а также ослабление антиоксидантной защиты организма, которые наблюдаются у курящих людей.
Диета больных псориазом.
Известно, что наступление рецидива часто зависит от общего состояния больного в периоде ремиссии и во многом определяется режимом и характером его питания. Китайская мудрость гласит: "Свою болезнь ищи на дне тарелки". Больные псориазом как во время обострения заболевания, так и в периоде ремиссии, должны придерживаться следующихрекомендаций по режиму и характеру питания:
1. Запрещается употребление острой, соленой и копченой пищи, которая способствует нарушению процесса всасывания в желудочно-кишечном тракте и может привести к обострению заболевания. Не разрешается также употреблять цитрусовые фрукты (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты), в которых содержится химическое вещество колхицин, разрушающее фолиевую кислоту, необходимую для восстановления целостности кожного покрова. Запрещается употребление в пищу кукурузы и различных изделий из нее. Исключаются также те продукты питания, которые вызывают обострения заболеваний (земляника, клубника, манго, бананы, крабы и др.). Недопустимым является употребление алкогольных напитков.
2. Ограничивается употребление консервированных продуктов питания, которые, как известно, содержат различные консервирующие вещества и могут явиться одной из причин обострения заболевания. Следует ограничить употребление маринованой, жареной и жирной пищи, кофе, шоколада, сладостей, мучных изделий. Нежелательно обильное употребления картофеля, в составе которого содержится значительное количество калия. Вместе с солями натрия, содержащимися в соленых продуктах, калий в организме выступает в роли антагониста кальция, обладающего противовоспалительными свойствами. Целесообразно ограничивать употребление скоропортящихся и полуфабрикатных продуктов (паштет, мясной и рыбный салаты и др.). Надо ограничивать употребление свинины и баранины, в которых содержатся трудноусваиваемые жиры (стеариновая, пальмитиновая, олеиновая и др. жирные кислоты). Индивидуально должны решаться вопросы, связанные с ограничением некоторых продуктов учитывая их переносимость.
3. Рекомендуется употребление молочно-растительной пищи с добавлением необходимого количества полноценных белков и жиров. Следует обращать внимание больных на необходимость употребления достаточного большого количества белковой пищи. Особенно полезно ежедневное употребление творога и других молочных продуктов (кефир, ряженка, ацидофилин, простокваша и т. д.). Как известно, в этих продуктах содержится наиболее полный набор незаменимых аминокислот, присутствие которых необходимо для обеспечения биохимических реакций в организме. Кроме того, такие молочные продукты как творог, плавленые сырки, а также сыры других сортов являются важнейшим источником кальция, который обусловливает уменьшение воспалительной и аллергической реактивности.
4.Рекомендуется употреблять больше растительной пищи, значительно расширив ассортимент и удельный вес в общем питании сырых овощей и фруктов. Особенно полезной является капуста, содержащая, как известно, большое количество минеральных солей, микроэлементов и витаминов.
В капустном соке обнаружен также метилметионин, оказывающий выраженное противоязвенное действие. Капусту следует рекомендовать больным псориазом, особенно тем, кто одновременно страдает язвенной болезнью желудка и гастритами с пониженной секрецией желудочного сока.
Рекомендуется употреблять морковь, которая содержит большое количество солей кальция, железа, фосфора и йода. В ней также много витаминов В1, РР, В9 и каротина - провитамина А. Этот витамин способствует росту и развитию, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Он обладает свойством поддерживать функции кератиноцитов эпидермиса вследствие нормализации пластических метаболических процессов в коже и слизистых оболочках. Ретинол повышает усвоение белков, жиров и углеводов, интенсифицируя окислительно-восстановительные процессы и синтез холестерина. Полезной является красная свекла, которая богата солями кальция, магния, фосфора, кобальта, витаминами С, В1, В2 и РР. Отмечены гипотензивные свойства красной свеклы, в связи с чем ее следует рекомендовать больным псориазом, страдающим одновременно гипертонической болезнью. Полезен салат, в котором содержатся соли железа и йода, каротин, витамин С, Е, В1 и др. Употребление салата в пищу позволяет у дерматологических больных улучшить обмен веществ, активизировать деятельность кишечника.
Следует обращать внимание больных псориазом на необходимость употребления зелени (укроп, петрушка, сельдерей, салат, зеленый лук и др.). Все они богаты полезными минеральными солями, витаминами и микроэлементами. Укроп, в частности, обладает спазмолитическим, тонизирующим действием на кишечник. Его применяют для улучшения пищеварения, а также в качестве мочегонного средства. В укропе, как и в красной свекле, содержится большое количество микроэлемента кобальта, входящего в состав молекулы витамина В12 и необходимого для деятельности центральной нервной системы и органов кроветворения. Укроп надо рекомендовать больным псориазом с симптомами астенизации нервной системы, сниженным гемоглобином и диурезом, а также в случаях вялой (спастической) работы кишечника. Он полезен также для дерматологических больных, страдающих одновременно гипертонической болезнью, стенокардией, холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больным псориазом следует рекомендовать широкий ассортимент плодово-ягодных культур. Помимо, таких, как яблоки, груши, вишня, слива, абрикосы, надо использовать и другие плодово-ягодные виды. Из них наиболее полезны шиповник, облепиха, черноплодная рябина, черная смородина, малина, черника и голубика. Полезны орехи и бахчевые культуры (арбузы, дыни, тыква, кабачки и др.). Можно включать в диету больных крыжовник, рябину, калину, морошку, клюкву, бруснику, кизил, тёрн и др.
5.Помимо овощей надо употреблять различные крупы. Наиболее полезными из них являются: гречневая, овсяная и пшеничная.
6.Существуют некоторые продукты, обладающие весьма полезными питательными свойствами (грибы, мед, яйца, крабы, томаты, щавель, рыба, печень трески и др.). Однако употребление их должно быть рекомендовано лишь с учетом хорошей, индивидуальной переносимости.
7.Больные псориазом должны употреблять достаточное количество жидкости (молоко, соки и компоты). Полезным является также употребление минеральных вод, таких как Ессентуки, Нарзан и др.
8. Целесообразность использования витаминов в комплексе средств профилактики рецидивов псориаза вытекает, с одной стороны, из известных фактов о провоцирующем воздействии обменных нарушений, с другой - из благоприятного влияния витаминов на организм путём повышения защитных сил организма, т. е. повышение резистентности организма и пр. Нарушение кератинизации при псориазе послужило основанием для применения витамина А или ретинола. Также применяют витамин D, который регулируя обмен фосфора и кальция, способствует уплотнению клеточных мембран, оказывает положительное влияние на регенеративные процессы в эпидермисе, способствуя отложению в коже дегидрохолестерина. Особое внимание при этом обращается на разработку индивидуальных показаний для использования того или иного витамина или их комплексов, компонентов (ундевит, ревит, пангексавит, декамевит и др.), дозировки и длительности применения, методики курсового лечения в период между обострениями псориаза.
Таблица 7. Рекомендации по диете
-избегайте приема в пищу жирных блюд, копченостей, острых блюд, содержащих перец, уксус, маринады
-ограничивать употребление консервированных продуктов питания
-ограничение мучного и сладкого
- употреблять различные крупы. Наиболее полезными из них являются: гречневая, овсяная и пшеничная.
-избегайте курения и употребления алкоголя (особенно пива, шампанского, вин). Алкоголь может спровоцировать обострение псориаза
-употреблять больше растительной пищи (разнообразные свежие овощи и фрукты)
-целесообразно использование поливитаминных комплексов
-достаточное количество жидкости, в том числе минеральные воды
-учитывать индивидуальную переносимость продуктов питания
Климатотерапия.
Как уже отмечалось на предыдущих уроках, климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное, но и профилактическое значение. Латинская поговорка гласит: "Кого не излечивают лекарства, излечивает природа". Благоприятно действуют солнечное облучение, морские купания. Основной климатический фактор - солнечное УФО. Солнечные ванны начинают с 5-15 мин с постепенным увеличением солнечной экспозиции, обязательно использование солнцезащитных кремов. В зависимости от состояния кожного процесса производится коррекция времени пребывания на солнце и в морской воде. Следует помнить, что улучшение наблюдается только через несколько недель. Следует избегать солнечных ожогов, усугубляющих псориаз. Если на теле есть раны или расчесы - купание в море запрещено. Больным с высокой активностью заболевания поездка на море вообще противопоказана до стабилизации процесса, что требует предварительной подготовки. Солнечные ванны увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний кожи, так что рекомендуется ежегодно проходить проверку у врача.
Посоветуйтесь с врачом об оптимальном режиме приема солнечных ванн и лучшем месяце проведения климатотерапии в различных странах. В целом, солнечный свет благоприятно воздействует на псориаз. Пациенты, живущие в холодном климате, обычно отмечают значительное улучшение своего состояния после принятия солнечных ванн или пребывания на юге. У небольшого процента больных после солнечных ванн возникает ухудшение. Избегайте самостоятельного принятия ванн с солями Мертвого моря. Соли могут вызвать увеличение числа высыпаний, особенно в момент обострения псориаза. Более подробную информацию Вы можете получить в разделе данной брошюры "Физиотерапия. Климатотерапия".
"Школа для больных псориазом"
Арсенал медицинских препаратов для лечения псориаза весьма велик, современные врачи научились справляться с поражениями кожи при псориазе, однако без активного участия пациента в лечебном процессе успех не может быть достигнут. В связи с этим для решения этой сложной задачи пациент должен быть максимально осведомлен обо всем, что касается его заболевания, должен понимать принципы лечения и профилактики. В настоящее время это стало возможно благодаря внедрению в практику обучающих программ ("школ") для больных псориазом. Все большее распространение получает концепция, согласно которой для эффективного лечения псориаза (для поддержания долговременных ремиссий) пациенты должны иметь полный и достоверный спектр знаний по своему заболеванию.
Это возможно лишь в том случае, если больные соответствующим образом обучены постоянному контролю над своим заболеванием. Программа обучения создана с целью формирования у больных мотивации к лечению, новых психологических установок и грамотного понимания сути своего заболевания, возможности его терапии и профилактики. Первая отечественная школа для больных псориазом начинает проводиться на базе клиники кожных болезней Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Таблица 8.Обучающая программа для больных псориазом
Обучающая программа для больных псориазом.
o Псориаз - определение, причины и механизмы развития.
o Основные методы лечения псориаза - общие и местные.
o Уход за кожей. Режим мытья, одежда.
o Избегание факторов риска
Питание, профессия, стресс и т.д.
o Здоровый образ жизни
Таблица 9. Часто задаваемые вопросы
Вопросы, часто задаваемые больными псориазом
1. Что такое псориаз?
2. Какие факторы влияют на развитие псориаза?
3. Как возникает и протекает псориаз?
4. Каковы клинические проявления псориаза?
5. Как ухаживать за кожей больному псориазом?
6. Что можно употреблять в пищу, а что нет? Поможет ли соблюдение диеты?
7. Как вести себя в различных жизненных ситуациях - таких, как физическая нагрузка, стресс, путешествия, социальные мероприятия, включая употребление алкоголя? Влияет ли на псориаз состояние нервной системы?
8. Как справиться с возможными проблемами, касающимися трудоустройства, медицинского страхования и т.д.? Повлияет ли псориаз на мою трудовую деятельность
9. Стоит ли поехать на Мертвое море, каков срок лечения
Для успешного лечения необходимо четко выполнять все рекомендации врача, самостоятельно не изменять схему лечения, не заниматься самолечением, а обращаться к специалисту.
Вследствие большой социальной значимости проблемы псориаза, а именно снижения качества жизни, трудоспособности и др. - во всем мире проводится комплекс мер по его профилактике. Во многих странах существуют различные общества, ассоциации и фонды, осуществляющие помощь больным псориазом.
В противорецидивном лечении больных псориазом важное значение приобретают в последнее время реабилитационные мероприятия. Под реабилитацией принято понимать совокупность, а точнее систему медицинских, психологических, социально-экономических знаний, направленных на возвращение пациента к активной деятельности. Конечной целью работы врача при проведении реабилитации служит предупреждение инвалидности, сохранение работоспособности больного псориазом. В системе российского здравоохранения она реализуется своевременным, преемственным использованием важнейших её звеньев - диспансера, стационара и санатория.
В зависимости от тяжести состояния, локализации и распространённости патологического процесса, характера и степени выраженности функциональных изменений внутренних органов возникает необходимость целенаправленного воздействия на восстановление нарушенных функций. Одной из задач в комплексе реабилитационных мероприятий при псориазе является увеличение "светлых" межрецидивных интервалов, когда у больного нет высыпаний. Да и больной, выписываясь из стационара, или посетив врача на амбулаторном приёме, нередко обращается с вопросом к врачу: "Доктор, а надолго исчезли высыпания на коже? Что нужно предпринять, чтобы они реже появлялись?".
Таким образом, имеется целый ряд различной степени сложности мер, выполнение которых помогут реже обращаться больному к дерматологу, реже находиться на стационарном лечении, отрываясь от семьи, работы, помогут активно участвовать в жизни общества.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вот и подошли к концу наши занятия в школе псориаза. Создавая эту книгу, мы в первую очередь руководствовались знаниями и опытом, накопленными врачами не одного поколения, мы надеемся, что вся информация, полученная из уроков нашей школы, поможет Вам или Вашим родственникам в борьбе с Псориазом.
Если Вы страдаете псориазом и решили пройти очную "Школу для больных псориазом", обращайтесь в Клинику кожных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (ул. Большая Пироговская, дом 4, строение 1). Высококвалифицированные специалисты проведут прием и предложат Вам индивидуальную программу лечения и профилактики кожного заболевания.
Список литературы:
1. Кожные и венерические болезни (справочник) / под ред. О.Л.Иванова, - М., Медицина, 1997
2. Кожные и венерические болезни/ В.П.Адаскевич, В.М.Козин. - М.: Мед.лит.,2006.-672с.:ил.
3. Серия "Библиотека врача-дерматовенеролога".- Выпуск 3/ Под редакцией Е.В.Соколовского. - СПб.: СОТИС, 1999.
4. "Дифференциальная диагностика кожных болезней", руководство для врачей, под редакцией проф. Б.А.Беренбейна, проф. А.А.Студеницина. Москва "Медицина" 1989 г.
5. Braun-Falko O., Plewig G., Wolf H.H. Dermatologie und Venerologie, 4. Auflage - Berlin; - 2002.
