Юрий Комаров: Концепция развития системы здравоохранения Республики Казахстан на 10-летний период

Содержание

Предисловие
1.Представление сложившейся системы охраны здоровья в терминах дефектов.
1.1.Введение
1.2.Основные проблемы здоровья граждан Республики Казахстан
1.3.Основные проблемы системы здравоохранения.

2.Позитивный международный опыт реформирования здравоохранения в некоторых группах стран.

3.Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан на 2009-2018 годы.

3.1.Целевые ориентиры в улучшении здоровья и основные направления достижения этих целей.
3.2.Этап реорганизации системы здравоохранения (2009-2011), в т.ч. реструктуризация, решение кадровых проблем, финансовые механизмы
3.3.Этап модернизации системы здравоохранения (2012-2014), в т.ч. внедрение современных систем обеспечения качества медицинской помощи и управления им, развитие новых высоких технологий, внедрение международных подходов к аккредитации учреждений и лицензированию врачей, внесение необходимых изменений в отбор, подготовку и расстановку кадров, разработка "маршрутов" движения пациентов и, соответственно, развиваемых в царской России и СССР медицинской школой принципов этапности оказания медицинской помощи, рационализация экономических механизмов и источников финансирования и т.д.)
3.4.Этап развития системы здравоохранения (2015-2018), в т.ч. определение приоритетных проблем для их первоочередного решения, корректировка мероприятий для достижения намеченных целевых ориентиров, интеграция межсекторальных усилий и т.д.

Предисловие.

Республика Казахстан как самостоятельное и самодостаточное государство развивается достаточно интенсивно экономически, значительные средства вкладываются в инфраструктуру. Улучшается и здоровье граждан, снижается младенческая и материнская смертность, возрастает средняя продолжительность ожидаемой жизни. В то же время темпы этих процессов и связанные с ними преобразования в системе здравоохранения не полностью удовлетворяют потребностям населения и ожиданиям высшего руководства страны, о чем свидетельствуют многочисленные официальные документы (Послания и Указы Президента, Постановления Правительства и др.), в которых обозначены стратегические цели и мероприятия по решению отдельных проблем здоровья и здравоохранения. В Республике сложился творческий высокоинтеллектуальный потенциал в сфере клинической медицины, профилактики болезней, подготовки кадров и организации системы охраны здоровья.

Об этом свидетельствуют подготовленные программы совершенствования и развития здравоохранения, в которых учтен накопленный международный опыт и рекомендации ВОЗ.

Вместе с тем, нередко взгляд со стороны позволяет внести некоторые коррективы в намеченные планы действий. Это происходит совсем не потому, что практически к каждой стране можно применить принцип : "Нет пророка в своем отечестве". Например, американца У.Э.Деминга, главного идеолога и родоначальника "японского чуда", признали в США только спустя 30 лет, когда японская высококачественная техника стала неожиданно теснить американскую. Просто широкое обсуждение актуальных проблем всегда может принести пользу, тем более, что опыт России по преобразованиям в здравоохранении может предостеречь от не совсем правильных и корректных действий.

1.Представление сложившейся системы охраны здоровья в терминах дефектов.

1.1.Введение.

Во-первых, здесь необходимо некоторое представление о том, что являет собой система охраны здоровья и чем она отличается от традиционного здравоохранения. Охрана здоровья -это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность/межсекторальность и государственность. Как видно, эта система выходит далеко за пределы рамок традиционных представлений о здравоохранении (оказание медицинской помощи), как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Низовым звеном системы охраны здоровья должна стать Первичная медико-санитарная помощь. Все это полностью корреспондирует с высказыванием Н.И.Пирогова о том, что главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому.

Во-вторых, необходимо пояснить, что в здравоохранении Республики Казахстан имеется много достижений и успехов, а представление системы в терминах дефектов необходимо для того, чтобы выявить в ней узкие места, проблемные точки, требующие своих решений и необходимых изменений. Эти вопросы и могут являться приоритетными для своего разрешения.

В соответствии с современными представлениями, настоящая Концепция представляет собой набор взглядов, принципов и положений, характеризующих перспективную модель здравоохранения, к установлению которой следует стремиться. (В данном случае под моделью понимается условный образ исследуемого или планируемого объекта). Она должна показать, какой в перспективе может быть в Республике Казахстан организация здравоохранения как системы. Реализация этой Концепции должна осуществляться посредством разработки программ со своими целями, этапами, сроками и ответственными.

Концепция изначале не может быть всеобъемлющей и охватывать все самые разнообразные аспекты здравоохранения, клинической медицины, медицинской науки и образования, поскольку она создается с учетом приоритетов.. Она не может также являться догмой, поскольку здравоохранение не существует в изолированном виде и во многом зависит от внешних факторов и условий, которые могут претерпевать изменения, что потребует внесения корректировок. Но в тоже время Концепция должна предполагать такую перспективную модель, которая будет существовать в условиях развивающихся рыночных отношений, становления демократии и гражданского общества в стране. Она должна показать такую модель, которая бы наиболее полно соответствовала бы потребностям населения и которая базировалась бы на лучшем отечественном и зарубежном опыте, рекомендациях ВОЗ, положениях Люблянской хартии и Европейской хартии по правам пациентов, иными словами представить хотя бы в виде очертаний, как это должно выглядеть в масштабах страны. И, что главное, она должна быть нацелена на существенное улучшение состояния здоровья.
Таким образом, концепция в общем виде отражает систему взглядов, замыслов, идей и представлений, позволяющих дать трактовку в данном случае процессу развития здравоохранения на перспективу. Она может содержать в себе основные положения, краеугольным камнем ложащихся в последующие действия.
    
Стратегия - это концепция, устремленная в будущее и имеющая определенные целевые ориентиры, относящиеся к разным временным периодам. Стратегия фактически определяет направления достижения намеченных целей.

В отличие от нее программа в прикладном аспекте представляет собой набор планов реализации намеченной стратегии по каждому направлению деятельности. Как правило, при разработке программы используют программно-целевой подход, что означает четкую нацеленность программы на достижение конкретно намеченных целей, желательно, представленных в количественно изменяемом выражении.
    
Проектом можно считать конкретизированную деятельность по отдельным аспектам реализации программы, и он представляет собой комплекс взаимосвязанных работ, выполняемых для достижения конкретной цели в конкретные сроки с использованием конкретными исполнителями конкретных ресурсов. При разработке любого проекта целесообразно использовать методы проектного анализа с учетом жизненного цикла проекта и его отдельных аспектов (медицинского, экономического, экологического и т.д.), стоимости денег во времени, этапов, сроков и промежуточных целей в виде сетевого графика и т.п. Для того, чтобы концепция, стратегия, программа или проект были реализованы должен быть создан специальный координирующий орган.
    
Реформой же можно считать любые изменения в системе, поэтому перечисленные выше виды деятельности должны привести к желаемым изменениям. Философски относились к реформам и связанным с ними переменами в Китае, где люди не желали жить в эпоху конкретных перемен, а Су Шаоджи считал, что реформа представляет собой перераспределение интересов. И это понятно, все хотят стабильности, но ситуация в нынешнем здравоохранении во многих странах на постсоветском пространстве настолько не устраивает граждан, что больше медлить с переменами нельзя, однако они должны быть целевым образом ориентированы на улучшение здоровья людей. При этом необходимо учитывать имеющийся отечественный и зарубежный опыт. Возникает вопрос, почему в общем-то неплохо подготовленная во времена Президента США Билла Клинтона под руководством его жены Хилари программа реформы здравоохранения провалилась и не была принята Конгрессом США? Ведь эта программа позволяла, в том числе, обеспечить 37 млн американцев медицинской помощью, которая для них была (да и сейчас тоже) недоступной из-за отсутствия у них медицинской страховки. Среди множества причин неудачи этой программы обычно выделяют следующие:

    - программа была ориентирована на совершенствование служб здравоохранения, а не на улучшение здоровья граждан, как это было в двух предшествующих десятилетних стратегиях;
    - проблемы здоровья граждан звучали в программе невнятно, без конкретных целей и критериев. Подразумевалось, что совершенствование медицинской помощи, повышение ее доступности приведет к улучшению здоровья населения, что совсем не обязательно и не очевидно. Тем более, что на практике выделить это влияние не представляется возможным, а, значит, оно является недоказанным;
    - в разработке программы принимали участие, в основном, клиницисты разного профиля и экономисты, без участия специалистов по общественному здравоохранению;
    - программа в целом и по отдельным ее составляющим не была обсуждена с медицинской общественностью, с американской медицинской ассоциацией, к мнению которой в США прислушиваются все, и конгрессмены, и сенаторы.
Практически все программы в США (Первая программа действовала на период с 1980 г. по 1990 г. и называлась она "Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации" -Health promotion. Diseases prevention. Objectives for the Nation, следующая десятилетняя программа на 1990-2000 г.г. под названием "Здоровые люди" -Healthy People и т.д.), Великобритании и других развитых стран не являются обращенными вовнутрь здравоохранения и все цели у них ориентированы не на совершенствование здравоохранения, а на улучшения здоровья людей. Иначе говоря, вначале отбираются реально достижимые цели улучшения здоровья, исходя из тех потерь, которые несет общество, а затем для достижения этих целей выстраивалась вся система здравоохранения и остальные системы, оказывающие влияние на здоровье.

1.2.Основные проблемы здоровья граждан Республики Казахстан:
-нарастание распространенности таких факторов риска как потребление алкоголя, курение, недостаточная двигательная активность, нерегулярное питание с преобладанием жирной и горячей пищи, что, естественно, приведет к росту ряда заболеваний, травм и отравлений;
-относительно низкий уровень репродуктивного здоровья, что не может не отразиться также на здоровье будущих поколений, достаточно высокий уровень материнской и младенческой смертности;
-утяжеление хронической патологии, рост числа пропущенных и запущенных случаев патологии, что ведет к повышенной инвалидности и преждевременной смертности, к повышенному спросу на высокотехнологичные и дорогостоящие медицинские услуги;
-высокий уровень травматизма и несчастных случаев, которые могли бы быть предотвращены;
-относительно высокий уровень заболеваний инфекционного характера, главным образом, туберкулеза, что обусловлено не только проблемами медико-организационного характера, но и социальными условиями жизни.

1.3. Основные проблемы системы здравоохранения.

-относительно невысокая эффективность (т.е. соотношение между результатами и затратами) здравоохранения, т.к. затраты непрерывно растут, а результаты в виде зависимых от здравоохранения показателей здоровья параллельно не улучшаются;
-относительно низкая доля от ВВП расходов на здравоохранение (хотя возможности экономики позволяют эту долю значительно увеличить ), низкие подушевые расходы и их выраженная неравномерность в распределении по отдельным территориям;
-недоиспользование всех возможных источников (кроме бюджета) финансирования здравоохранения, недостаточное экспериментирование, особенно в рамках международных проектов;
-слабость профилактической работы, несмотря на принятую программу по здоровому образу жизни, крайне недостаточная работа по раннему выявлению заболеваний, когда еще возможно эффективное (с хорошими и устойчивыми результатами при относительно невысоких затратах) лечение;
-не совсем верное развитие первичной медико-санитарной помощи (это не еще один врач, ведущий прием пациентов), отсутствие заключительного этапа всего цикла лечебно-профилактической помощи в виде интегрированного медицинского ухода;
-не достаточно эффективное использование имеющихся ресурсов и основных фондов;
-недостаточное развитие систем обеспечения качества медицинской помощи и управления им, не совпадающие с мировой практикой подходы к использованию доказательной медицины, медицинских стандартов, аккредитации и лицензирования, как гарантий качественной медицинской помощи;
-несовершенство системы отбора, подготовки, распределения и последипломного образования медицинских кадров, отсутствие мотивации к более качественному труду, выраженная неравномерность в распределении врачей по отдельным территориям (число жителей в расчете на 1 врача колеблется от 130 в Алматы,148 в Астане и 216 в Карагандинской области до 429 в Северо-Казахстанской области), что не способствует удовлетворению потребностей всего населения в медицинской помощи и ведет к неравенству в здоровье;
-слабость научных разработок, направленных на совершенствование здравоохранение и применение современных медицинских технологий, что обусловлено недостаточным финансированием медицинской науки и оттоком из нее специалистов;
-слабость законодательной базы, определяющей перспективы развития системы охраны здоровья (в 29 ст. Конституции РК в п.1. не раскрыто, каким путем и за счет чего, а в п.п.2 и 3 имеется отсылка к законам, которые еще необходимо принять, отсутствуют законы об охране здоровья, о здравоохранении и т.д.), права граждан на здоровье, права и ответственность пациентов, страхование риска профессиональной врачебной деятельности и т.п.

2.Позитивный международный опыт реформирования здравоохранения в некоторых группах стран.

( этот раздел готовит другой специалист, я потом смогу, если нужно, его подкорректировать)

3.Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан на 2009-2018 годы.

3.1.Целевые ориентиры в улучшении здоровья и основные направления достижения этих целей.
-увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни: при рождении -на 4 года, в возрасте 15 лет- на 5.5 лет, в возрасте 45 лет на 3 года, в возрасте 60 лет на 3.5 года (в 1997 г. СПЖ у м.-59.4 г., у ж.-70.6 лет, в 2006 г.- у м.-60.5, у ж.-72 г.), увеличить продолжительность здоровой жизни на 5 лет, уменьшить различия в СПЖ у мужчин и женщин до 7 лет;
-снизить младенческую смертность с учетом международных критериев живо- и мертворожденных на 35% со среднегодовым темпом снижения на этапе реорганизации в 5%, на этапе модернизации в 4%, на этапе развития в 2% (в 2007 г. по критериям ВОЗ- 37 случаев на 1000 родившихся живыми);
-повысить уровень здоровья новорожденных, доведя долю родившихся полностью здоровыми (по критериям ВОЗ) до 75%;
-повысить уровень здоровья детей 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30% (в 2007 г.-17.1 на 1000);
-повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 20%;
-улучшить здоровье подростков и молодежи в возрасте 15-24 лет, создав для них условия для физического развития и замещающим занятиям по интересам, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 12%;
- улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив у них частоту нежелательной беременности и абортов (особенно при первой беременности) на 25%, улучшить здоровье беременных женщин и родильниц, значительно снизить материнскую смертность, по меньшей мере, в 2 раза (в 2007 г.-47.0 на 100 тыс. родившихся живыми), в первую очередь от причин, по которым матери не должны умирать вообще (экстрагенитальная патология, токсикозы, кровотечения);
-улучшить здоровье взрослого населения (25-64 года), способствуя повышению долголетию их трудовой активности и снижению временной и стойкой утраты трудоспособности, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 15%;
-улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше), способствуя повышению их долголетия, и уменьшить число дней ограничения их активности вследствие хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.

Вполне естественно, что намеченные целевые ориентиры, исходя из международной практики и опыта в Республике Казахстан, являются реально достижимыми при следующих условиях:

1.Необходим комплексный (межсекторальный, межведомственный) подход к решению указанных проблем при доминирующей, главным образом координирующей роли здравоохранения. Как правильно записано в отчёте проекта ЗдравПлюс (С. Фостер, Р. Фили, Р. Лейнг, С. Алкенбрак, 2003), "проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения - в чем собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи. Жильё, питание, работа, социальная поддержка - все эти факторы играют очень важную роль в деле улучшения здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься". Например, для улучшения здоровья детей школьного возраста необходимо не только в полном объеме восстановить всю школьную медицину и гигиену, но и сделать доступными для них стадионы, спортивные площадки и залы, бассейны, занятия по интересам от бальных танцев до авиамодельных кружков. Тем самым можно будет заместить бессмысленные тусовки с ранним приобщением к курению, алкоголю (пивной алкоголизм), наркотикам, что негативно влияет не только на них самих и ближайшее окружение, но и на здоровье последующих поколений.

2.Необходимо для снижения смертности всегда выделять из нее преждевременную смертность, а затем и предотвратимые случаи от управляемых причин.
3.Важно иметь в виду, что эффективность всей вторичной и третичной медицины, в том числе дорогостоящих специализированных видов помощи и высоких технологий, целиком и полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения (ПМСП), как будет организовано предупреждение болезней и их выявление на возможно ранних стадиях. Если в Республике Казахстан злокачественные новообразования в 57% случаев ( и эта доля постепенно нарастает) выявляются на поздних стадиях, практически не поддающихся выздоровлению, то, условно говоря, все компьютерные томографы можно сдать в утиль. Значит, чтобы достичь намеченных количественных целей необходимо не столько строить новые специализированные центры, которые могут помогать в единичных случаях и на здоровье населения никак не влияют, сколько значительные средства (можно, как это было сделано недавно в США по программе MEDICARE путем экономии на третичном здравоохранении) целесообразно вложить в массовую и индивидуальную профилактику и раннее выявление заболеваний.

4.Необходимы законодательная поддержка намечаемых преобразований, заинтересованность высшего руководства страны и пересмотр источников и механизмов финансирования отрасли.

5.Крайне важно к этапу "развития" обеспечить качественную подготовку врачей, начиная с тестового отбора к профессии (не каждый может быть врачом: если человек в детстве издевался над животными, то в лучшем случае из него получится патологоанатом, и экзамены по химии или физике не могут служить критерием отбора), на уровне додипломного образования осуществить переход от попредметного обучения к проблемно-предметному (при этом нужно менять соотношение между обучаемыми и преподавателями, сейчас на 1 преподавателя приходится 8-12 студентов, нужно, чтобы на 1 студента приходилось 4 преподавателя); всё это позволит осуществить переход от массового и не очень качественного обучения к индивидуальному и высококачественному; кроме того, нужно менять требования к последипломному непрерывному образованию, к лицензированию врачей и аккредитации учреждений.

6.Несмотря на приоритетное развитие профилактики и раннего выявления заболеваний, обследование, лечение и реабилитация заболевших должны соответствовать современному уровню медицинской науки и технологий, для чего требуется повсеместное внедрение медицинских стандартов, гарантирующих пациенту адекватные и доказанные мировой практикой медицинские вмешательства, методов клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать результаты лечения с примененными технологиями, на базе чего и возникла Доказательная медицина, внедрение в практику стандартов ИСО серии 9000 и широкое обучение всему этому.

3.2.Этап реорганизации системы здравоохранения (2009-2011), в т.ч. реструктуризация, решение кадровых проблем, финансовые механизмы
На этом этапе должен а полном виде сохраниться национальный характер здравоохранения, финансируемый, главным образом, из средств бюджетов всех уровней с дополнением элементов добровольного страхования, что дает пациентам возможность выбора, при одинаковых стандартах оказания лечебно-профилактической помощи. Параллельно необходимо вести подготовку к следующему этапу, на котором постепенно будут внедряться наиболее рациональные принципы ОМС в виде больничных касс и платные услуги. При этом не должно быть платных услуг, одинаково предлагаемым для всех пациентов. Необходимо учитывать выраженную дифференциацию населения по доходам и платежеспособность граждан РК. Одним из возможных вариантов может служить разделение населения на несколько групп, для которых источники финансирования медицинской помощи могут быть разными :бюджет, ОМС, ДМС, платные услуги или с отдельными их сочетаниями. Но сама медицинская помощь (кроме условий ее оказания) не должна отличаться, независимо от источников и размеров ее оплаты. Но, внедрение этой системы оставим на 2-ой этап, а здесь же пойдет речь о реструктуризации всей системы здравоохранения, которая не столько потребует дополнительного финансирования, сколько изменения потоков пациентов и связанным с этим перераспределением внутренних финансовых потоков. При этом необходимым условием является рационализация маршрутов движения пациентов (т.е. этапности оказания медицинской помощи), которые были предложены еще Н.И.Пироговым во времена Крымской кампании 1854-55 гг, легли в основу отечественной военно-медицинской доктрины, показавшей свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны и незаслуженно забытой в последующие годы. Суть этой идеи состояла в том, чтобы путем этапной сортировки больной, раненый или пораженный был доставлен как можно быстрее туда, где ему будет оказана наиболее адекватная медицинская помощь. О том, что показания для направления пациентов в то или иное медицинское учреждение определенной иерархии до сих пор отсутствуют, свидетельствует, например, тот факт, что пациенты с пневмониями могут находиться на лечении как от сельской участковой, так и до республиканской клинической больницы. Отсюда следует, что реструктуризация системы здравоохранения должна исходить не из желаний руководства здравоохранения, а максимально учитывать потребности населения в улучшении здоровья, в широко доступной и качественной лечебно-профилактической помощи, в её различных видах.

На первом уровне находится ПМСП (Primary Health Care), т.е. первичная забота о здоровье, а не означающая появление еще одного врача общей практики (ВОП), ведущего прием больных. В Алма-Атинской декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПСМП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПСМП, записано, что первичная медико-санитарная помощь - это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации.

Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения. Однако, нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не первичным уровнем оказания медицинской помощи.
В задачи системы охраны здоровья на местном уровне (по критерию здоровья), а значит и в задачи ПМСМ входят в области первичной профилактики:
- приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих ПМСП и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.;
- улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы;
- улучшение экологии и биогеоценозов на местном уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание мест культурного отдыха;
- улучшение структуры и качества питания, усиление контроля за безопасностью потребляемых продуктов, расширение качественного общественного питания;
- повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (локальные стадионы и спортивные площадки разного назначения, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.);
- укрепление семьи, воспитание (и мотивация) детей быть здоровыми с созданием соответствующих условий и последующей профилактикой, чтобы предупредить у них возможные нарушения здоровья, профилактика правонарушений;
- активация движения за здоровый и подвижный образ жизни, разработка прогулочных маршрутов, формирование устойчивой привычки оздоровительного поведения населения.
Эти задачи, безусловно, входят в компетенцию местных органов власти, но координирующая роль в их организации по критерию здоровья, как отмечалось, принадлежит ПСМП.

Кроме того, в задачи первичной профилактики входят:
- борьба с наркоманией (точные данные распространения наркомании неизвестны, а регистрируемые случаи отражают лишь часть проблемы), курением (23% населения-курящие), алкоголизмом (свыше 18% населения злоупотребляют алкоголем), профилактическая работа с детьми и подростками;
- санитарное образование населения, повышение уровня их санитарной культуры и грамотности, в первую очередь, в организованных коллективах;
- борьба с проституцией, венерическими заболеваниями и СПИДом.
К задачам по обучению населения самообследованию и самопомощи можно отнести:
- проведение массовых оздоровительных мероприятий, дней здоровья;
- обучение населения и создание специальных групп здоровья и школ для страдающих хроническими болезнями;
- подготовка и распределение специальной литературы, разработка Кодекса здоровой жизни по примеру Салернского кодекса здоровья, написанного в 14 в. философом и врачом Арнольдом из Виллановы, в котором давались бы рекомендации по сохранению и укреплению здоровья, по самообследованию и самопомощи, по фитотерапии и народной медицине, по улучшению физического и психо-эмоционального состояния и т.д. с тем, чтобы такая литература была бы в каждой семье.

В области вторичной профилактики болезней, нарушений и травм задачами системы охраны здоровья являются:
- предварительные обследования отдельных групп населения, проведение необходимой экспертизы;
- организация и проведение вакцинации и иммунизации;
- проведение профилактических, целевых и периодических обследований, скринингов, направленных на возможно раннее выявление заболеваний, а также диспансеризации здоровых и больных.

В области первичной амбулаторной помощи задачами являются:
- организация парамедицинского и медсестринского патронажа, создание межобщинных (муниципальных) домов сестринского ухода и хосписов;
- ведение амбулаторного приема пациентов по синдромальному принципу (в соответствии склассификацией WONCA) и в необходимых случаях направление пациентов на консультации к врачам-специалистам;
- организация медицинской помощи на дому, в первую очередь, медсестринской, а также неотложной помощи;
- организация восстановления здоровья и трудоспособности, реабилитации и интегрированной медицинской помощи.

Организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечения в эту работу добровольцев и активистов коммунальных образований остается за главным институтом ПСМП - общей врачебной практикой (ОВП). Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 75-80% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями. Кстати сказать, роль медсестер во всех развитых странах в последние годы существенно возросла. Фактически они во многих странах ведут первичный прием пациентов в амбулаторных условиях, осуществляют массовую и индивидуальную медицинскую работу на дому, делают прививки и проводят вакцинацию, выполняют вызовы на дом и, затем, лишь в случае необходимости приглашают врача к пациенту, ведут группы (школы) здоровых пациентов и группы пациентов, страдающих диабетом, гипертензией, остеохондрозом, бронхиальной астмой, различными зависимостями и т.д., в которых пациенты учатся жить с наличием хронической болезни, организуют работу по восстановлению здоровья и трудоспособности и по интегрированному медицинскому уходу. Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит от медсестер. Соответственно требованиям времени вот уже на протяжении многих лет ведется подготовка медсестер с высшим медицинским образованием.

В постсоветский период фактически была разрушена вся профилактическая работа со школьниками, представителями ведущих профессий и групп населения, в медико-санитарных частях предприятий, что необходимо восстанавливать в самое ближайшее время. В связи с этим возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И. Пирогову мы живём, поскольку он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. И далее ... (а это редко цитируется): "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и в лечение тех, кого не удалось научить этому". Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не останавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы. В классификацию WONCA входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Проведенный сравнительный анализ работы ВОП и участковых терапевтов показал, что даже при далеко не полной организации работы ВОП они демонстрировали гораздо более лучшие результаты по всем аспектам из деятельности, включая удовлетворенность пациентов. Оказалось, что пациенты у ВОП удовлетворены в 2 раза чаще, чем у участковых терапевтов, ВОП за счёт более широкой подготовки и направляют пациентов на консультации к врачам-специалистам в 3 раза реже, при этом улучшилось самочувствие пациентов у ВОП в 2 раза чаще, чем у участковых терапевтов.

Другим не менее важным отличием в лечебной практике ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. В Голландии ВОП не направляет своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом стационара, который впервые видит данного пациента, они назначают план обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может сказать, что не примет выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не "лежбище", а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20-25% всех операций).
    
Правда, готовят ВОП в других странах гораздо дольше, от двух до пяти лет после получения диплома о высшем медицинском образовании, после чего сдаётся экзамен и ВОП получает лицензию на самостоятельную деятельность. В программу подготовки врачей входят клинические (общего типа и специализированные), а также параклинические дисциплины. В Англии, например, их учат взаимодействию с местными органами власти, в США значительное число часов отводится на психологию, например, инвалид и его психология или язвенный больной и его психология и т.д.    

В ОВП помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающем эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), которы необходимо повсеместно создавать. Также нуждается в совершенствовании и табель оснащения ОВП,
    
Наилучшей юридической основой работы ВОП является его тройственный контракт с местными органами власти (всё, что связано с первичной профилактикой) и с вышестоящим медицинским учреждением (вторичная профилактика, первичная амбулаторная помощь, обеспечение качества медицинской помощи) при соответствующей оплате труда. В этом контракте в основной части должна быть обозначена численность и структура обслуживаемого населения (в Англии каждая возрастная группа имеет свой коэффициент потребления, влияющий на оплату труда ВОП: 0-1 год-3.7, 2-4 года-2.7,5-18 лет-2.2,19-44 года-1.0,45-49 лет-2.2, 60 и ст.-3.2), перечень видов и объемов работы, а в дополнительной части- прием пациентов на дому во внерабочее время, участие в массовых компаниях и т.д. Отдельно должна быть предусмотрена доплата за качество работы. Необходимо учитывать, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом торговли и из нее нельзя извлекать прибыль, ибо тогда медицина заканчивается и начинается бизнес. Платные услуги целесообразно сосредоточить в частных медицинских учреждения, поскольку между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Опыт показывает, что даже в частных стоматологических клиниках врач направляет через кассу каждого 5-8 пациента, поскольку оплата через кассу не выгодна ни пациенту, ни врачу. По мнению многих известных зарубежных специалистов (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие) внедрение рыночных отношений в здравоохранение является делом аморальным. В связи с созданием в США управляемой медицинской помощи без какой-либо конкурентной среды самая можно сказать рыночная страна демонстрирует отход от рынка при оказании медицинской помощи.
    
Финансирование ОВП целесообразно осуществлять из подушевого норматива с учётом частичного фондодержания. ОВП в таком виде может быть организована не только на селе, но и в городах, где поликлиники будут состоять из ЦОВП и консультативно-диагностического центра (КДЦ), в котором врачи-специалисты будут работать в качестве консультантов ВОП, не ведя самостоятельный приём. Кстати, тем, кто считает необходимым сохранить организацию амбулаторной помощи в нынешнем виде, можно напомнить результаты многочисленных опросов, показывающих, что половина городских жителей полностью не удовлетворена амбулаторной помощью, ее доступностью и качеством. Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя подготовленный ВОП. Поэтому число врачей-специалистов в амбулаторно-поликлинических учреждениях со временем может быть уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. Постепенно произойдет переток врачебных кадров в ПСМП, в которой в других странах занято до 60% всех врачей. А исследование, проведенное Л. Ши в 50 штатах и округе Колумбия (США), показало, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, со смертностью и средней продолжительностью жизни. Когда после распада СССР в Финляндии разразился связанный с этим финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, включая и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь ПМСП, что не привело к ухудшению здоровья населения.
    
Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению в
1974 г. (Leewenhorst group) ВОП - это выпускник медицинского колледжа (вуза), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикреплёнными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную деятельность в виде лицензии. Многие из имеющихся других определений квалифицируют ВОП только лишь в качестве клинициста, что не соответствует задачам ПМСП. В этом отношении более точным, хотя и не совсем полным, является определение F. Olesen, опубликованное в 2000 г. в Британском медицинском журнале (ВМI). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у населения. И далее "ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию". ЕРБ ВОЗ неоднократно подчеркивала, что ОВП занимается проблемами здоровья (и факторами на него влияющими) всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это ещё раз подчеркивает, что ВОП - это не только, и не столько клиницист. Характерно, что в тех странах, где именно в таком виде существует ПМСП, уровень здоровья людей намного выше. Там, напротив, стараются не допускать выявления заболеваний в запущенных стадиях, хронизации патологии, перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, что требует очень дорогостоящего лечения в высокотехнологических центрах.
    
В соответствии с изложенным распределение потока пациентов, врачей и финансовых средств в настоящее время и на перспективу представлено в таблице 1.
Таблица 1.

Распределение (в %) потока пациентов и ресурсов
 

Как следует из данной таблицы, в перспективе должно быть предусмотрено существенное укрепление ПМСП, через которую фактически должны проходить все 100% пациентов.
    
Таким образом, альтернативы правильно организованной ПСМП и подготовленному в соответствии с международными требованиями персоналу ОВП практически нет, и ПМСП должна, как основное профилактическое звено, занять достойное место в перспективной стратегии развития здравоохранения.

Таким образом, первым уровнем является создание ЦОВП, вторым уровнем является КДЦ, проводящий более детальные обследовании я и осуществляющий амбулаторные консультации врачами-специалистами, а их рекомендации на практике проводит в жизнь ВОП. В составе КДЦ обязательно должен присутствовать дневной стационар, в котором пациенты могли бы в течение определенного времени проходить обследование и получать необходимые процедуры. Третьим уровнем, куда будет поступать только незначительная счасть пациентов, действительно нуждающихся в интенсивном круглосуточном наблюдении и лечении (должны быть для этого разработаны показания), являются больницы общего типа отдельно для взрослых и детей с подростками с набором отделений от 3 (терапия, хирургия, гинекология с акушерскими койками) до 6 (с добавлением неврологии, ЛОР и офтальмологии). Заверщающим уровнем оказания всей помощи может стать интегрированный медицинский уход, как за хронически больными, так и сразу после выписки из стационара. Там, в основном, должны работать подготовленные медицинские сестры. Таким образом, образовался полный цикл: профилактика-раннее выявление-обследование и диагностика-консультации-лечение-реабилитация-уход.

Вместе тем, такая структура организации лечебно-профилактической помощи, являясь в целом оптимальной и в какой-то степени новой для здравоохранения Республики Казахстан, не может быть одинаково представленной в различных регионах страны, существенным образом отличающихся между собой. В полном виде она может быть реализована в городах, с численностью населения не менее 300 тысяч, а в остальных местах должна учитываться специфика регионов. Так, в сельской местности и, особенно, в территориях с низкой плотностью расселения и значительными расстояниями между населенными пунктами акцент должен быть сделан на развитии ПМСП и больницах общего типа, а специализированная помощь должна оказываться в межрайонных больницах (ими могут служить отдельные расширенные и укрупненные районные больницы), лежащие на путях следованиях в областной центр с обязательным условием наличия круглогодичных подъездных путей. Иначе говоря, специализированная медицинская помощь, которой со временем должно пользоваться все меньшее число пациентов, должна быть в пределах транспортной доступности. При определении потребностей населения в различных видах медицинской помощи следует исходить не только из сложившихся условий, но и учитывть перспективы освоения различных местрождений, особенности миграции, динамику возрастно-половой структуры населения, радиус обслуживания. Общеврачебная практика должна быть рассчитана на 1300-1500 человек ( но может быть и меньше прои значительных расстояниях) и в обязательном порядке оснащена автотранспортом, больница общего типа- на 30- 60 тысяч и т.д. Охрана здоровья и структура здравоохранения должны быть закреплены законодательным путем.

Все это на первом этапе- реструктуризация системы- в условиях бюджетного финансирования сделает здравоохранение более эффективным за счет упорядочения структуры и уровней оказания медицинской помощи, рационализации потоков пациентов и движения денежных средств.

3.3. Этап модернизации системы здравоохранения (2012-2014)

Включает в себя:
-оценку результативности этапа реструктуризации
-более полную адаптацию структуры к потребностям населения
-совершенствование лечебно-профилактических процессов, в том числе осовременивание применяемых технологий (в т.ч. путем развития материально-технической базы), широкое использование стандартов качества медицинской помощи (внедрение идеологии качества, доказательной медицины и стандартов ИСО, обучение персонала принципам работы в команде, внедрение международно принятой системы лицензирования, аккредитации и сертификации, использование международных проектов), методов оценки, контроля, обеспечения качества и управления им
-изменения в додипломном и последипломном образовании с учетом современных требований и перспективных технологий
-изменения в системе финансирования и оплаты труда, постепенное внедрение рыночных механизмов в практику здравоохранения, в систему медицинского образования (госзаказ на подготовку кадров, выдача кредитов на образование с последующим их возвратом или отработкой в течение 3-5 лет по месту направления), в медицинскую науку (бюджетное финансирование фундаментальных направлений, госзаказ на прикладные медицинские исследования на конкурсной основе)
-создание профессиональных медицинских организаций как элементов гражданского общества в стране и попечительских (наблюдательных) общественных советов при каждом медицинском учреждении.

3.4.Этап развития здравоохранения (2015-1018)    
Включает в себя:
-значительное увеличение (до 8-9% ВВП) расходов на здравоохранение из разных источников финансирования (бюджеты всех уровней, обязательное медицинское страхование через больничные кассы, добровольное, частное медицинское страхование и частично платные услуги или соплатежи населения)
-значительное увеличение бюджетных средств за счет введения прогрессивного налога на доходы частных лиц и корпораций и за счет выпуска государственных ценных бумаг. При этом за счет бюджета должны полностью финансироваться служба охраны материнства и детства, медицина в государственных дошкольных и школьных учреждениях, вся ПМСП, в первую очередь профилактические и оздоровительные мероприятия и программы, скорая медицинская помощь и медицинская помощь (амбулаторная и стационарная) по экстренным жизненноважным медицинским показаниям (аппендицит, внематочная беременность, ущемленная грыжа, острый холецистит, острый панкреатит и т.п.). Все остальные виды медицинской помощи должны финансироваться из разных источников: за счет бюджета- для неработающих малообеспеченных граждан, за счет средств ОМС- для застрахованных работающих, за счет добровольного медицинского страхования и платных услуг-для высокодоходных граждан, но при одинаковых стандартах оказания самой медицинской помощи, т.е. применяемых технологий лечения. Медицинскую помощь по ДМС и платным услугам целесообразно оказывать в частных клиниках.

-значительное укрепление материально- технической базы здравоохранения, развитие (в необходимых случаях и в необходимых местах)центров высоких технологий, перинатальных, диагностических и других центров за счет различных источников финансирования
-существенное увеличение оплаты труда медицинских работников с учетом тяжести, напряженности и ответственности их труда и результатов их работы
-создание законодательной основы для развития здравоохранения.
 

viperson.ru