Мартынчик С.А. - д.м.н., зав лабораторией НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА
Осокин Р.С.- аспирант
Осокина О.В. - аспирант
На микроэкономическом уровне накоплен значительный массив данных о влиянии плохого здоровья на рост расходов в здравоохранении, негативно влияющего на доступность и качество медицинского обслуживания [2].
Для решения проблемы стремительного роста расходов на больничную помощь, активизируется поиск путей и средств рационального использования ресурсов.
Совокупность мер, подходов по сдерживанию расходов на больничную помощь можно свести к трем основным направлениям.
- Меры государственного регулирования посредством ограничения бюджетных ассигнований на макроэкономическом уровне и активизации рыночных механизмов.
- Перераспределение ресурсов в пользу первичной медицинской помощи.
- Меры по обеспечению контроля качества медицинской помощи.
Значительный прогресс медицинских технологий привел к тому, что традиционные измерители больничной помощи (частота госпитализации, сроки лечения и т.п.) стали нечувствительными показателями ее качества и эффективности использования ресурсов.
Одной из первых попыток сдерживания роста расходов была разработка классификации по типам больничных учреждений. Было установлено, что различия в затратах разных больницах зависят не от их типа, а от состава госпитализированных больных.
С внедрением современных дорогостоящих технологий, койко-день, применявшийся ранее в качестве единицы измерения медицинской помощи, стал утрачивать функцию адекватного измерителя при разнообразных и разнородных затратах на медицинское обслуживание в различных профильных отделениях больниц.
Это обусловило переключение интереса исследователей на новое направление, ориентированное на снижение роста стоимости лечения. Начались исследования по разработке нового измерителя больничной помощи, основанного на составе госпитализированных больных и структуре использованных ресурсов.
Была предпринята попытка разработки системы классификации госпитализированных пациентов с учетом специфики и состава случаев. Критериями группировки были клиническая однородность с учетом значимости влияния на сроки лечения и однородность использования ресурсов. Единицей измерения больничной помощи определена диагностически связанная группа, рассматриваемая как условно-натуральный показатель объема и стоимости медицинского обслуживания.
Группировка случаев госпитализации с учетом нескольких факторов (основной диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания, возраст, пол и др.) имеет явные преимущества по сравнению с упрощенной классификацией по одному фактору в Международной классификации болезней (МКБ-10).
При этом сроки лечения, объем больничной помощи по одинаковым диагностически связанным группам являются идентичными.
Существенное отличие группировки потока госпитализации посредством диагностически связанной группы от всех предшествующих классификаций заключается в том, что группируются не диагнозы, а случаи заболеваний на основе принадлежности к клинической и экономической группировке, т.е. сведений, характеризующих и заболевание, и больного, и лечебно-диагностический процесс. Тем самым достигается однородность группировки, которая позволяет провести измерение и нормирование лечебного процесса и его результатов.
Диагностически связанная группа как показатель ресурсоемкости и затратоемкости больничной помощи может использоваться как инструмент оплаты и финансирования, обеспечивая соразмерность плановых и фактических показателей деятельности лечебно-профилактического учреждения.
Еще одно важное свойство новых измерителей больничной помощи - наличие устойчивой связи между затратами ресурсов и полезными результатами, что имеет большое значение для управления затратами на качество деятельности.
Таким образом, диагностически связанная группа содержит перечень лечебно-диагностических процедур для каждого диагноза, оптимальных сроков лечения, с учетом специфики и состава случая, трудозатрат и цены медицинской услуги.
При этом возмещение затрат на больничную помощь может осуществляться на принципах ретроспективной и предварительной оплаты. Принцип ретроспективной оплаты предполагает возмещение затрат больницам по предъявленным им счетам за лечение. При этом никакой связи между состоянием здоровья выбывших больных и размером оплаты не прослеживается, а оплата зависит исключительно от объема лечебно-диагностических мероприятий, в свою очередь не имеющих определенных количественных связей с изменением состояния здоровья.
Основной смысл внедрения предварительной системы оплаты - сдерживание роста стоимости больничной помощи. При этом затраты ресурсов на лечение больных возмещаются больницам по фиксированным тарифам (ценам), в качестве которых выступают диагностически связанные группы.
В соответствии с тарифами по диагностически связанным группам определены перечень лечебно-диагностических процедур и средний срок пребывания больного в стационаре. Все расходы вне утвержденного перечня процедур и услуг перекладываются на больницу и
не подлежат возмещению. При фактических расходах ниже тарифов разность останется больнице в виде прибыли.
Система диагностически связанных групп существенным образом отражается на решении вопросов планирования лечебно-профилактического учреждения, совершенствования контроля качества и эффективности медицинских услуг. Повышается роль экономических методов управления. Рыночный механизм становится основным регулятором спроса и предложения.
За единицу больничной помощи в расчетах принимается случай госпитализации, идентифицированный по определенной диагностически связанной группе. Укрупняются и единицы объема помощи в финансовых документах - сметах и бюджете больниц.
Третьей переменной (после единицы объема помощи и тарифа) является степень связи между плательщиками и поставщиками медицинских услуг. Они выступают единым фронтом в планировании и финансировании медицинских услуг. При этом у больниц существенно ограничиваются возможности по маневрированию ценами на медицинские услуги при заключении договоров с разными плательщиками. В этом случае больницы же для сохранения прибыли вынуждены изыскивать способы снижения расходов на оказание медицинской помощи.
Исключения из правил оплаты больницам их расходов предусмотрены лишь в случаях:
o оплаты атипичных случаев госпитализации по сроку и стоимости лечения (не выше 5% от всех сумм платежей);
o затрат на новое оборудование по фактической стоимости;
o прямых затрат на обучение медицинского персонала.
Оплата медицинской помощи по диагностически связанным группам ориентирует управление на оценку результатов в сравнении с затратами ресурсов, т.е. на эффективность затрат.
Переход на предварительную систему оплаты больничной помощи требует совершенствования системы управленческого учета и контроллинга лечебно-профилактического учреждения.
Система диагностически связанных групп позволяет больницам сократить сроки лечения, увеличить пропускную способность, снизить затраты, реализовать систему оплаты независимо от источника финансирования.
Диагностически связанные группы обеспечивают основу для тарификации случаев госпитализации, сравнительного анализа стоимости различных режимов лечения, оценки услуг в связи с процессами управления. Они становятся основой системы принятия решений, регулирующих соотношение эффективности обслуживания и финансовых возможностей больницы. Диагностически связанные группы - хороший инструмент сравнительного анализа деятельности подразделений и служб больницы.
Благодаря внедрению новой системы оплаты медицинской помощи планирование фокусируется на изучении спроса на услуги больницы, анализа конкурентоспособности и финансовом стимулировании.
Преобразования в системе оплаты и финансирования больниц под влиянием системы диагностически связанных групп ведут к усилению интеграции больничной помощи, при этом критерием ее оценки становится продуктивность и эффективность затрат [1].
Практически все исследователи единодушны в том, что многомерная классификация больных по принадлежности к клинической и экономической группировке отражает специфику случаев госпитализации и уровень затрат на оказание больничной помощи.
Диагностически связанные
группы используются для оплаты и финансирования больничной помощи в США с 1987 года. Национальные версии диагностически связанных групп апробированы и успешно применяются в практике функционирования больниц в Великобритании, Бельгии, Португалии, Ирландии, Швеции, Финляндии, Австрии, Швейцарии, ФРГ, Австралии.
Более чем 30 летний опыт эффективного использования метода диагностически связанных групп в качестве нормативов финансовых затрат в мировой практике управления больничной помощи населению - весомый аргумент в пользу его изучения и использования в отечественном здравоохранении.
Литература
1. Smith P., Mossialos E., Papanicolas Оценка эффективности реформирования: опыт, проблемы и перспективы // Справочный документ ВОЗ и Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2008. - 23 с.
http://www.allrus.info/
