Разработанный проект Президентской программы является результатом многолетних усилий большой группы специалистов. Эта программа многократно обсуждена на всех уровнях, основные ее положения опубликованы в прессе, что говорит о ее гласности. Во время проведенных многочисленных встреч с различными специалистами она оценивалась только позитивно и высказывались пожелания о скорейшем ее утверждении Правительством. Большой вклад в составление программы внесли эксперты ВОЗ. Однако вопрос о финансировании программы остается открытым. Главная направленность программы -перенос акцентов на наиболее массовые виды помощи - профилактику и ПМСП. Как известно, на уровне ПМСП можно решать до 75% всех проблем здоровья. Это делает помощь более доступной, приближенной к населению и более эффективной.
При составление этой программы учитывался (и правильно!) опыт других стран по реформированию здравоохранения, но этот опыт учитывался только применительно к условиям Таджикистана. Аналогичным образом учитывались и рекомендации ВОЗ, а также мнения зарубежных специалистов. Все это позволило создать уникальную программу, не имеющую аналогов.
Вместе с тем, позитивно оценивая разработанный под руководством Министра здравоохранения Ахмедова А. А. проект Президентской программы и считая ее важной в отношении политики и стратегии развития здравоохранения в Республике, хотелось, чтобы после ее утверждения при составлении программы (плана) ее реализации были учтены вопросы, возникшие в процессе детального изучения и анализа содержания проекта программы. К их числу относятся:
1. Улучшение качества медицинской статистики. Верификация медико-статистических и демографических данных и приведение их к международным стандартам (по дефинициям, методам сбора, оценки, расчета показателей и анализа). Проведение обучения по повышению достоверности статистического учета и отчетности, по классификации инвалидности, МКБ - 10 с использованием обучающих компьютерных систем, экспертной системы по выбору основного заболевания и основной причины смерти, опыта создания системы персонифицрованного учета смертности, инвалидности;
стимулирование медицинских статистиков в пилотных районах. Без этого в результате реализации программы ситуация может резко ухудшиться (за счет лучшего выявления), что может привести к негативной оценке очень важной и полезной программы.
2. Использование программно-целевого подхода при составлении плана (программы) реализации Президентской программы: главная цель, дерево целей, план конкретных действий и мероприятий с указанием ответственных лиц и подразделений, критерии оценки, технико-экономическое обоснование, источники и объемы финансирования, ожидаемая эффективность, блок управления программой и ее информационного обеспечения, перечень абсолютных, экстенсивных и интенсивных показателей по каждому разделу программы с учетом стратегии развития для обеспечения мониторинга за ходом реализации с оценкой, аудитом и т.д.
3. Более четкая ориентация на общинный подход в ПМСП и более полное представление модели ВОП с определением требований к объему его знаний. Повышение ответственности ВОП за своих пациентов, а пациентов за свое здоровье с учетом элементов самообследования и самопомощи. Внедрение классификации WONCA (Всемирной организации по семейной медицине), изменение системы финансирования и оплаты труда в общеврачебной практике. Определить в каких случаях необходимо применение разных моделей (индивидуальная практика, групповая практика, центры здоровья и т.д.) и в каких случаях они будут размещаться на базе существующих учреждений, а в каких - в самостоятельных офисах. Роль медсестер и других медицинских и немедицинских специалистов в ПМСП. Разработка программ обучения, основанных на синдромальном подходе, на расширении объема знаний и навыков с учетом рекомендаций М. Квиста (ЕРБ ВОЗ). Подготовка в первую очередь учителей, использование имеющейся литературы (учебники, руководства, справочники), техническое оснащение и база подготовки - Центр семейной медицины.
Хотя конечные модели ОВП/семейной медицины весьма схожи в городской и сельской местности, необходимо провести различия в объемах, принципах и характере их работы, особенно с учетом особенностей (и плотности) расселения населения, т. е. конкретных условий в конкретной местности.
4. Установление действительных причин неэффективного использования больничных мощностей. Все больничные учреждения целесообразно расклассифицировать на:
а) больницы общего типа с возможными отделениями - общая терапия, общая хирургия, педиатрическое, родильное, акушерско-гинекологическое, инфекционное.
б) Специализированные больницы - в городах, а в сельской местности - как межрайонные центры: моноспециализированные и многопрофильные специализированные, которые в ряде случаев могут быть объединены. В отдаленных районах приблизить специализированную помощь к населению практически невозможно, поэтому там нужно сокращать время доставки в стационар за счет развития санитарной авиации. Там, где это возможно, необходимо предусмотреть этапность оказания стационарной помощи с учетом интенсификации лечебно-диагностического процесса и разработанных маршрутов движения пациентов. Целесообразно предусмотреть развитие стационаро-замещающих технологий, в т. ч. стационары на дому (где это возможно), дневные стационары, однодневные стационары, в т.ч. хирургические. Вообще к сокращению числа неэффективно используемых коек следует подходить взвешенно по 2 причинам:
1. Весьма часто это приводит к уменьшению объема финансирования (равно как переход на дневные стационары может повлечь сокращение ставок дежурных врачей). И этот вопрос решается на уровне Правительства, Минфина.
2. Экономия будет минимальной, т. к. основные статьи расходов -заработная плата и коммунальные платежи.
Поэтому гораздо правильнее - искать варианты более полезного использования больничных коек, в том числе более широкое внедрение медико-социальных коек на базе незанятых, и коек повышенной комфортности для извлечения дополнительных финансовых средств.
Если сократить койки, то это надо делать вместе с площадями, особенно при павильонной системе, передавая их для альтернативных видов помощи. За счет связанного с сокращением коек уменьшения численности персонала в стационарах следует увеличить его численность в первичном и амбулаторном звене. При этом основная работа должна проходить на патронажной основе.
Взвешенное отношение должно быть и к идее сокращения сельских
участковых больниц, оставив их в отдаленных и труднодоступных районах, используя большую часть коек под стационар дневного пребывания, а меньшую - для круглосуточного наблюдения (по показаниям).
5. Акцент на профилактике болезней, в том числе на медицинской профилактике, включая целевые и периодические профилактические осмотры, массовые медицинские обследования, скрининги, диспансеризацию отдельных групп пациентов и т.п. Как известно, от раннего выявления заболеваний зависит эффективность лечения на всех уровнях системы здравоохранения. Поэтому необходимо учитывать, что профилактика (первичная, вторичная и третичная) и система возможно раннего выявления заболеваний должны быть приоритетом N1 в оказании всей лечебно-профилактической помощи;
Укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни и т.п.
6. Более полный учет особенностей расселения и условий местности, в том числе - горы, предгорье, равнина, которые требуют разных принципов оказания медицинской помощи и, соответственно, разных нормативов.
7. Определение перечня услуг в виде программы Государственных гарантий, в которой Правительство гарантирует населению определенные виды медицинской помощи бесплатно. Дифференциация подхода с учетом определения социально уязвимых (значимых) групп населения.
8. Введение в действие формулярных списков по лекарственным средствам.
Взвешенное отношение должно быть и к идее сокращения сельских участковых больниц, оставив их в отдаленных и труднодоступных районах, используя большую часть коек под стационар дневного пребывания, а меньшую - для круглосуточного наблюдения (по показаниям).
5. Акцент на профилактике болезней, в том числе на медицинской профилактике, включая целевые и периодические профилактические осмотры, массовые медицинские обследования, скрининги, диспансеризацию отдельных групп пациентов и т.п. Как известно, от раннего выявления заболеваний зависит эффективность лечения на всех уровнях системы здравоохранения. Поэтому необходимо учитывать, что профилактика (первичная, вторичная и третичная) и система возможно раннего выявления заболеваний должны быть приоритетом N1 в оказании всей лечебно-профилактической помощи;
Укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни и т.п.
6. Более полный учет особенностей расселения и условий местности, в том числе - горы, предгорье, равнина, которые требуют разных принципов оказания медицинской помощи и, соответственно, разных нормативов.
7. Определение перечня услуг в виде программы Государственных гарантий, в которой Правительство гарантирует населению определенные виды медицинской помощи бесплатно. Дифференциация подхода с учетом определения социально уязвимых (значимых) групп населения.
8. Введение в действие формулярных списков по лекарственным средствам. 9. Расширение раздела по законодательству с включением в него перечня законов и актов, требующих первоочередного утверждения. Законодательная поддержка реализации программы.
10.Акцент на обеспечении качества медицинской помощи, основанной на Доказательной медицине. Разработка руководств и протоколов, обеспечивающих получение обоснованных результатов при использовании доказанных технологий. Обучение этому, а также принципам работы в команде. Использование имеющегося опыта, учебников, международных баз данных, Кохрейновских библиотек, систематизированных обзоров и т. д.
11. Более четкое представление об аккредитации, лицензировании и сертификации.
12.Постепенное внедрение системы обязательного медицинского страхования.
13. Пересмотр структуры и функций Минздрава в связи с развитием процессов демократизации и децентрализации, акцентируя внимание не на управлении системой, а на развитии политики, стратегии, законодательства, установлении республиканских "стандартов", внедрении рекомендаций по ведению разных категорий пациентов, координации деятельности, мониторинге здоровья и за ходом реформ, внедрении новых технологий (информационных, по качеству и т.д.), т.е. постепенный переход от "вертикальной" структуры к "горизонтальной". В то же время руководителей на местах следует назначать и снимать по согласованию с Минздравом.
14.Определение роли каждого министерства и ведомства (и их вклада) в межсекторальном подходе, международных донорских организаций в реализации программы.
15.Направить подавляющую часть инвестиций на реализацию программы с их рациональным и целевым использованием.
16. Координацию усилий по реализации программы возложить на сотрудников проекта СОМОНИ.
17.Создание в перспективе Национального института здравоохранения, как научной базы осуществления реформ.
18.Взвешенное отношение к вопросам приватизации в здравоохранении, а созданию частных практик и учреждений (при условии их аккредитации и лицензирования) препятствовать не следует, т.к. они создают альтернативные и дополнительные возможности для оказания медицинской помощи. Что же касается приватизации аптек и стоматологических учреждений, то роль государства в данный период заключается в их лицензировании и аккредитации, в определении перечня услуг, оказываемых населению бесплатно, выделении льготных категорий населения, в контроле за системой ценообразования и в контроле за наличием жизненно важных лекарственных препаратов.
19. Шире использовать научно-медицинскую литературу, возможности обучения, подготовки и стажировки специалистов, участвующих в реализации программы.
По всем перечисленным вопросам даны соответствующие консультации.
Консультант ВОЗ,
д. м. н., проф.
Комаров Ю.М.
viperson.ru
