Рекомендации были приняты на специальном заседании Совета (СПЧ) 20 ноября 2014 г. при достаточно широком представительстве. Просмотр состава СПЧ на момент обсуждения проблемы как-то не очень вдохновляет, поскольку в своем большинстве он состоит из предпринимателей в разных сферах деятельности, выразителей частных интересов при отсутствии государственников, хотя Президент РФ ставит задачу развития в стране государственного медицинского страхования. В преамбуле рекомендаций содержится перечень важнейших задач развития российской медицины. Кстати, сказать, и здесь и в дальнейшем прослеживается путаница в понятиях: охрана здоровья, здравоохранение, медицина, хотя они имеют далеко не одинаковое, а принципиально разные значения. Начнем с того, что в Конституции РФ охрана здоровья отделена от оказания медицинской помощи, под организацией которой обычно понимают здравоохранение, и это правильно. Вначале о системе охраны здоровья, целью которой является улучшение здоровья населения. В эту систему входят такие вопросы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, стресс и здоровье, окружающая среда и здоровье, наследственность и здоровье и т.д., а также создание необходимых условий для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни (ЗОЖ). Понятно, что это не отраслевая, чисто медицинская проблема, хотя имеются попытки «свалить» все на отрасль; решение ее требует межсекторального подхода, социальной профилактики и государственного участия. Отсюда и возникла идея о двух уровнях: охрана здоровья, как общегосударственная система, и ведомственно-отраслевая, связанная с организацией и осуществлением диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной медицинской помощи. Таким образом, ответственность за здоровье населения и его охрану должны нести первые лица государства, а не заместитель министра здравоохранения, как это записано в плане основных мероприятий Минздрава РФ до 2018 г. Для этого при Президенте РФ должен быть создан Национальный совет по охране здоровья. На официальном кремлевском сайте представлены 18 различных специальных, разноплановых и неравнозначных советов при Президенте РФ, но нет важнейшего совета по охране здоровья. Этот совет должен способствовать межотраслевым усилиям по охране здоровья, курировать подготовку периодического доклада Президента РФ о состоянии здоровья нации, мониторинг здоровья и реализацию Национальной программы охраны здоровья, основанной на результатах специальных исследований. Именно так и должна называться эта программа, поскольку во всем мире реализуются программы улучшения здоровья и только в нашей стране формировались программы развития здравоохранения, что весьма далеко не одно и то же. Фактически в системе охраны здоровья и происходят «поломы» в здоровье, которые потом направляются в медицинскую отрасль на «ремонтно-восстановительные работы», целью которой является мотивация граждан к ведению ЗОЖ, восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Для этого используются следующие средства: медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход с охватом всех этапов медицинской помощи, от правильной организации ПМСП до паллиативной медицинской помощи.
Соответственно, за это все должно нести ответственность отраслевое руководство. А медицина- это сфера знаний, умений и навыков, представляющих собой триаду: медицинскую науку, искусство врачевания и ремесло, когда появляются стандартные ситуации. Отсюда ясно, что члены СПЧ не очень разбираются в тонкостях специальности (в широком понимании этого слова), хотя присутствовавшие медики-эксперты лучше всего знали клиническую медицину, но не о ней речь и не в ней сейчас главные проблемы. Поэтому задачи «российской медицины» сформулированы с позиции оказания медицинской помощи. Поскольку нигде в тексте не было упоминания о разных системах здравоохранения (государственной, муниципальной и частной), то это отразилось на формулировании задач. В одну задачу о бесплатном характере (медицины?) попали и платные медицинские услуги (где, когда, кому и т.д.). Кроме того, сохранить бесплатную медицинскую помощь (по программе Государственных гарантий) можно сейчас только на бумаге, поскольку совершенно элементарно бесплатная помощь трансформируется в платную. Вторая задача, о кадровом потенциале, его сохранении и развитии, хотя его по всей стране вначале разбазарили. В результате во многих территориях и поселениях выраженный дефицит врачей, а до фельдшера порой добираться 70 км и более. Удивление вызывает ликвидация дефицита ряда специальностей, поскольку более 40 лет Минздрав РФ не заказывал работы по определению потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Поэтому размеры дефицита весьма условны. Далее, ставится задача восстановления профилактики, на что Минздрав РФ возражает: уже ведутся работы по здоровому образу жизни и диспансеризации. Именно Минздрав РФ исказил суть этого процесса и под маркой диспансеризации проводит периодические профилактические осмотры, 70% которых относятся к припискам. Диспансеризация- это совсем иное, она всегда не массовая (как осмотры), а индивидуальная, предусматривает постановку на диспансерный учет, осуществление диспансерного наблюдения и оздоровления. Не дай Бог, сохранить нынешнюю доступность помощи, которая в большинстве мест является совершенно недоступной, в результате люди занимаются самолечением. Это самая главная проблема на нынешнем этапе. О высоко технологичной медицинской помощи (ВМП): вначале болезни пропустили, вовремя не выявили, своевременно не лечили, а когда появились их тяжелые и хронические проявления- стали применять ВМП. Весь цивилизованный мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящей ВМП, что ухудшает зависимые от отрасли показатели здоровья и значительно удорожает саму помощь. Это бездонная бочка. Единственно, с какой задачей можно согласиться, где речь идет об общественном консенсусе о преобразованиях. В разделе констатации фактов правильно говорится о значительных и волюнтаристских сокращениях в здравоохранении, масштабы которых значительно большие, если взять более ранний период. Правильно говорится о недостаточном финансировании, о высоком уровне смертности (хотя от отрасли зависит только ее предотвратимая часть), но весьма спорные моменты возникают при требованиях ОМС, которая за 20 с лишним лет показала свою пагубность и неэффективность и нуждается в коренной переработке с переходом на государственное страхование. Далеко не главной виной, как считают эксперты СПЧ, является децентрализация, есть более значимые факторы. И происходящие деструктивные процессы не связаны с тем, что Минздрав РФ утратил некоторые функции. Понятно, это экивок-реверанс в сторону «бедного» Минздрава, который оказался функционально ограниченным. Дальше начинается самое интересное: рекомендации по отдельным разделам деятельности: по поводу сокращения коечного фонда, слиянии я больниц и увольнения сотрудников; по вопросу перехода на страховую модель финансирования (?), по защите прав медицинских работников и оптимизации их труда; по защите прав пациентов; по лекарственному обеспечению; по защите прав детей-сирот при оказании им психиатрической помощи (интересно, откуда ноги растут у этой проблемы?); по оказанию помощи лицам без регистрации и места жительства. Очень интересный набор проблем, не понятно откуда взявшихся. А где проблемы мигрантов? И, вообще, главные- доступность, качество, улучшение здоровья, этапность помощи, акцентирование на ПМСП и др. Этого всего нет, и все рекомендации, на которых совсем не хочется останавливаться, свелись к малозначащим вопросам., например, к процедуре назначений врача и т.п. Эксперты за деревьями не увидели лес, да, видимо, и не смогли, поскольку их интерес совсем в другом, то есть системность кризиса в здравоохранении, когда не кровати нужно менять местами. Все их рекомендации совершенно беззубые, паллиативные, несколько приглаживающие имеющиеся дефекты. Честно говоря, я ожидал большего. Вот даже комиссия правящего Общенародного фронта на Форуме представила более аналитические материалы. А так получается, что гора родила мышь, и этим очень довольна. Поэтому ничего удивительного в ответах на эти рекомендации из Департамента здравоохранения Москвы и Минздрава РФ нет, они показывают, что в системе все правильно и замечательно. Они либо просто проигнорировали откровенно слабые рекомендации, либо очень ловко их обошли, как в миниатюре А.Райкина о насосах и колесах. Люди недовольны, пациенты не удовлетворены (есть опросы их мнений, в том числе на сайте viperson.ru), врачи также недовольны, а чиновникам- с гуся вода. Думаю, что и Минздрав, и Департамент отправили в СПЧ заранее заготовленные материалы-отчеты на случай проверки их деятельности. В весьма слабеньких рекомендациях СПЧ говорится про Фому, а они отвечают- про Ерему, как диалог слепого с глухим. Все это выглядит как профессиональная чиновничья отписка. А как могло быть иначе? Различия между малозначащими и частными рекомендациями СПЧ и отписками Минздрава РФ выявила член СПЧ А.Соболева. Очевидно, что в нынешнем виде модель ОМС себя за длительный период не оправдала, и об этом говорят все, даже дети, а СПЧ пытается ее как-то подремонтировать по мелочам, что совершенно бесполезно. Сейчас вопрос стоит принципиально: какую наиболее подходящую для условий нашей страны выбрать стратегическую модель, и что можно и нужно сделать в условиях жесточайшего финансового дефицита в самое ближайшее время и в среднесрочной перспективе, т.е. как навести должный порядок в системе для удобства пациентов и врачей. Вначале- стратегия, а затем поддерживающие ее законы, а не наоборот. Какие поправки в законодательство нужно вносить? И пока нет смысла скатываться к частным вопросам, например, сколько отвести времени на прием одного больного у разных специалистов, как организовать запись на прием, равно как работа аптечных киосков, скорой медицинской помощи, использование коечного фонда и т.д. Это важно, но потом. Кое-что из необходимых действий с соответствующими обоснованиями содержится в «Основных положениях стратегии охраны здоровья», подготовленных группой наиболее квалифицированных экспертов Комитета гражданских инициатив, в нашей книге «Пора камни собирать» (2015) и в последней работе «Как нам дальше развивать здравоохранение?», где речь идет о приемлемом международном опыте, рассмотрены различные варианты на перспективу и содержатся рекомендации на краткосрочный и среднесрочный периоды. Серьезные обоснования и рекомендации содержатся также в работах Г.Улумбековой, А.Рагозина, Н.Кравченко, П.Воробьева, А.Саверского, А.Линденбратена, А.Рабцуна и многих других. Представляется также, что было бы совсем не лишним проведение с экспертами СПЧ, как очень уважаемой общественной организации, ряда тематических семинаров в течение месяца по главным проблемам охраны здоровья, оказания медицинской помощи, по правам пациентов и медработников. Перечень таких проблем для обсуждения не сложно определить. В настоящее время эксперты Комитета гражданских инициатив совместно с Комиссией по здравоохранению ГД работают над обобщающими материалами по перспективам развития здравоохранения в РФ и эта группа готова объединить усилия с экспертами СПЧ. Дело то ведь общее.
