Лебединец О.Н.
к.ю.н., доцент Московского университета МВД России
Одним из направлений деятельности по социальной защите медицинских работников, защите их экономических интересов является страхование ответственности медицинских работников на случай причинения вреда пациенту в результате медицинской деятельности.
Страхование профессиональной ответственности (СПО) медицинских работников связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг. Посредством применения института страхования вопросами удовлетворения имущественных интересов в форме возмещения вреда начинает заниматься страховщик.
Применительно к медицинской практике назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите медработников против юридических претензий со стороны пациентов.
Рассматривая правовые аспекты СПО медицинских работников, отметим, что отраслевое законодательство регулирует данный вопрос весьма скупо. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан содержат лишь указание на то, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на "страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей" (п. 7 ст. 63).
Приведенная норма не получила развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных правовых актах. Порядок обязательного страхования профессиональной ответственности лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, предполагалось установить путем принятия специального закона, однако, несмотря на имеющиеся законопроекты, принятие такого закона откладывается.
Однако является ли отсутствие норм отраслевого законодательства неустранимым препятствием на пути внедрения страхования профессиональной ответственности в медицинскую практику? По нашему мнению, нет, поскольку СПО есть ни что иное как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного Гражданским кодексом РФ.
Рассмотрим СПО медицинских работников с точки зрения гражданского законодательства.
В случае причинения вреда между пострадавшим лицом (пациентом) и лицом, причинившим вред (медицинским работником и/или медицинской организацией), возникает особый вид гражданско-правовых отношений - деликтное обязательство, выражающееся в обязанности полного возмещения вреда потерпевшему непосредственным причинителем вреда или третьим лицом. В то же время правила гражданско-правового оборота предполагают возможность страхования риска ответственности за причинение вреда (ст. 931 ГК РФ), что позволяет фактически ее избежать.
Такая правовая формула основана на том, что главная цель публичной правовой ответственности (например, уголовной) заключается в сохранении общественного порядка и наказании правонарушителей, в то время как гражданско-правовая ответственность преследует цель охраны частных имущественных интересов потерпевших. Указанные интересы защищаются, как правило, путем возмещения пострадавшему материального вреда в имущественной форме и (или) компенсации ему морального вреда. Восстановление имущественного положения потерпевшего может осуществляться самим причинителем вреда, его законными представителями или третьими лицами, например, страховыми организациями.
Страхование имущественной ответственности за причинение вреда регулируется ст. 931 ГК РФ, согласно которой по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни и здоровью других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.
Причинение вреда здоровью или жизни пациента в большинстве случаев является следствием действия или бездействия медицинского работника. Однако, при оказании медицинской помощи и (или) медицинской услуги в лечебно-профилактическом учреждении медицинские работники выступают не от своего имени, а от имени медицинской организации-работодателя, с которой у них заключен трудовой договор. Поскольку медицинские работники в процессе осуществления профессиональной деятельности выполняют правила внутреннего распорядка и другие требования своего работодателя, их действия расцениваются как деятельность медицинской организации, которая и подлежит гражданско-правовой ответственности в рассматриваемом случае (ст. 1068 ГК РФ). Т.е. если вред пациенту причинен врачом, работающим по трудовому договору, риск гражданско-правовой ответственности ложится на медицинскую организацию (ст. 1068 ГК РФ). По имеющейся на сегодняшний день практике, ответственность за вред, причиненный в
результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинская организация. Медицинская организация признается виновной, если установлена вина ее работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи (медицинской услуги).
После возмещения вреда, причиненного пациенту, медицинская организация вправе потребовать от своего работника компенсации выплаченного возмещения, которая осуществляется на основании норм Трудового кодекса РФ или Гражданского кодекса РФ (в порядке регресса - обратного требования).
Исходя из вышесказанного, термин "страхование профессиональной ответственности медицинских работников" является не совсем точным, поскольку медицинские работники, работающие по найму, не несут гражданской ответственности за причинение вреда пациенту, а отвечают перед работодателем за причинение ущерба, вызванного неквалифицированной деятельностью. И хотя, в конечном итоге, материальные требования могут быть предъявлены к конкретному медицинскому работнику, российское законодательство позволяет страховать только риск гражданской ответственности медицинской организации-работодателя (и риск гражданской ответственности физического лица, зарегистрированного в качестве предпринимателя). Поэтому правильно говорить не о страховании профессиональной ответственности медицинских работников (физических лиц), а о страховании гражданской ответственности юридических лиц - медицинских организаций и физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность на основании лицензии на медицинскую деятельность.
Согласно договору страхования ответственности, страхователь (медицинская организация, физическое лицо, зарегистрированное в качестве предпринимателя) обязан выплатить страховщику страховую премию, то есть плату за страхование, а страховщик обязан при наступлении страхового случая выплатить пострадавшему пациенту страховое возмещение, то есть сумму, предусмотренную договором страхования и предназначенную для компенсации потерпевшему материального и морального вреда.
В данном случае пациент выступает в роли выгодоприобретателя, поскольку договор страхования считается заключенным в его пользу. При этом пациент может обращаться за страховым возмещением непосредственно к страховщику, что позволяет ему ускорить восстановление своих нарушенных имущественных прав.
После получения страхового возмещения пациент или его законные представители не могут требовать дополнительных страховых выплат по поводу этого же страхового случая, поскольку считается, что страховщик выполнил свои обязательства. В случае, когда страхового возмещения недостаточно для того, чтобы возместить вред в полном объеме, потерпевший может обратиться в суд с требованием возместить причиненный ему вред в полном объеме. Чтобы полностью возместить причиненный вред, юридическое лицо или гражданин, причинившие вред (хотя они и застраховали свою ответственность в пользу потерпевшего) возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.
Теперь остановимся на том,
какие действия медицинских работников подлежат страховому возмещению. Прежде всего, укажем на то, что Гражданский кодекс не допускает страхования лишь противоправных интересов (ст. 928 ГК РФ), то есть планируемого намерения причинить вред. Все остальные случаи причинения вреда могут быть застрахованы и подлежат страховому возмещению.
К таким случаям относится, прежде всего, невиновное причинение вреда здоровью или жизни пациента в процессе оказания медицинской помощи.
Отметим, что ст. 1095 ГК РФ содержит достаточно жесткое требование, согласно которому вред, причиненный здоровью или жизни гражданина вследствие недостатков услуги (в том числе, медицинской), подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины. Для медицинских работников, невиновных в причинении вреда, необходимость его возмещения может стать не только материальным, но и моральным испытанием. В данном случае СПО позволяет защитить медицинского работника от серьезных досудебных или судебных разбирательств, поскольку ускоренная (страховая) компенсация вреда снимает вопрос о наступлении ответственности.
ГК РФ вполне допускает СПО медицинских работников и в случае неосторожного причинения вреда пациенту, поскольку согласно п. 2 ст. 963 ГК РФ страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за вред лица. Более того, в ряде случаев страховое возмещение должно быть выплачено даже в случае умышленного причинения вреда пациенту медицинским работником.
В данной связи отметим, что ГК РФ не преследует цель наказания правонарушителей. Данная задача может быть успешно решена посредством норм уголовного, административного и трудового права, в отличие от которых нормы гражданского законодательства направлены, прежде всего, на материальную защиту потерпевших. Для пациента, получившего увечье, вопрос наказания медицинского работника нередко отходит на второй план по сравнению с тем, где взять средства к существованию, например, в случае стойкой потери трудоспособности.
Поэтому СПО и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.
Выступая в поддержку норм ГК РФ, предусматривающих страхование вреда, причиненного в результате виновных действий медицинских работников, отметим, что такие действия все же могут повлечь для них гражданско-правовую ответственность. Последняя реализуется посредством института суброгации, то есть права страховщика, выплатившего страховое возмещение, требовать от лица, ответственного за убытки, возмещенные в результате страхования, компенсации выплаченной суммы (ст. 965 ГК РФ).
Приведенные выше нормы фактически означают, что в случае виновных действий медицинских работников медицинская организация возмещает причиненный пациенту вред, даже если риск его причинения застрахован, но только не пациенту, а страховой компании (при неосторожном причинении вреда - по договоренности, при умышленном - в любом случае). В свою очередь медицинская организация имеет право потребовать от медицинского работника компенсации выплаченных ею сумм. Поэтому в случае умышленных действий медицинского работника возникает неизбежность гражданско-правовой ответственности.
Исходя из сказанного, становится очевидным, что правовая база для СПО является вполне достаточной. Поэтому сегодня крупные страховые компании предлагают услуги по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Данное страхование является добровольным. Однако СПО медицинских работников на сегодняшний день является, скорее исключением, чем правилом. С чем это связано?
Во-первых, с формой возмещения материального вреда потерпевшему.
Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, т.е. вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст.1086 ГК РФ).
Полный объем возмещения причиненного вреда подразумевает возмещение реального ущерба, то есть расходов, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, упущенной выгоды, то есть доходов, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено, а также компенсацию морального вреда потерпевшему.
Схема материальной компенсации, определенная ГК РФ, основана на критерии утраты трудоспособности. Причинитель вреда, согласно ст. 1092 ГК РФ, должен компенсировать упущенную выгоду потерпевшему в размере утраченного им заработка ежемесячными платежами до восстановления последним трудоспособности или пожизненно. В отношении платежей по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца, ситуация, в целом, аналогичная (ст. 1088 ГК РФ). Естественно, что медицинские организации и частнопрактикующие врачи просто не в состоянии осуществлять подобные выплаты столь длительные промежутки времени.
Приведенные выше нормы ГК РФ фактически связывают деятельность по СПО медицинских работников, поскольку ни одна страховая компания не может взять на себя риск возмещения причиненного вреда, которое может осуществляться десятилетиями и со временем быть увеличенным в размере (ст.ст. 1090, 1091 ГК РФ).
Для эффективной работы страховые компании должны привлечь достаточно большое число страхователей, позволяющее равномерно распределить между ними страховые риски.
В связи со сказанным возникает резонный вопрос: если осуществление многолетних ежемесячных выплат по возмещению вреда не под силу ни его причинителю, ни страховой компании, то как же работает гражданско-правовой институт компенсации вреда, причиненного здоровью граждан?
Ответом является обязательное государственное социальное страхование, которое фактически восстанавливает советскую систему государственных пособий лицам, утратившим трудоспособность, с той лишь разницей, что размер пособия не установлен фиксированно, а рассчитывается в процентах к утраченному заработку.
В 1998 г. был принят первый закон об обязательном социальном страховании, который, однако, регулирует лишь вопросы страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Таким образом, схема материальной компенсации, определенная ГК РФ и основанная на критерии утраты трудоспособности, находит полноценное применение только в деликтных отношениях, связанных с трудовой деятельностью.
Исходя из сказанного, СПО медицинских работников в РФ сталкивается с серьезными правовыми проблемами, связанными с существующими в настоящее время гражданско-правовыми механизмами компенсации вреда потерпевшему.
И даже принятие специального закона об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников вряд ли решит эту проблему.
Выходом из ситуации может стать внесение некоторых изменений в ГК РФ или принятие специального закона о СПО медицинских работников, направленного на обязательное социальное страхование жизни и здоровья пациента, либо включение данного вида страхования в существующую систему обязательного социального страхования. Это может быть обеспечено посредством нормативного требования о страховании профессиональной ответственности медицинских работников в обязательном порядке, которое не только позволит включить в работу страховые механизмы, но и обеспечит их дальнейшее развитие.
Изучение западного опыта показывает, что в настоящее время более существенным для населения является страхование риска не утраты трудоспособности, а ухудшения качества жизни, влияющего и на доход, и на социальную адаптацию и полноценную жизнедеятельность индивида.
Рассматривая пути восстановления утраченного качества жизни, отметим, что они включают компенсацию как материального, так и морального вреда. При этом размер необходимой компенсации может быть оценен заранее, с учетом расходов потерпевшего в будущем, и выплачен ему единовременно.
Таким образом, не стоит исключать также переход к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных со снижением качества жизни. Такая компенсация может включать как реальный ущерб, так и упущенную выгоду, но рассчитанную заранее, и осуществляться в виде единовременного платежа. Переход к единовременному возмещению вреда, причиненного в процессе лечения, позволит осуществлять СПО медицинских работников на основании действующих норм ГК РФ.
Что касается страхования морального вреда (физических и нравственных страданий), связанного с утратой здоровья пациентом или его смертью, то ГК РФ не содержит прямых указаний на этот счет, что однако не исключает возможность такого страхования.
Компенсация морального вреда в последнее время приобретает все большее значение, поскольку размер компенсации не ограничен и определяется судом самостоятельно, исходя из критериев разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ). Главной проблемой остается отсутствие четких критериев оценки морального вреда, а также общеобязательность применения таких критериев при рассмотрении судебных дел.
Денежная оценка морального вреда имеет тенденции к постоянному росту не только в абсолютном значении, но и относительно размеров компенсации материальных убытков. В этой связи необходимо отметить, что, по данным ряда авторов, около 80% от общих сумм компенсаций пациентам и их родственникам за вред, причиненный здоровью и жизни в процессе лечения, составляет компенсация именно морального вреда. При этом определяющим мотивом в составлении исковых требований является желание получить компенсацию за ухудшение качества жизни единовременным платежом. Это подтверждает предположение о снижение роли компенсации утраченного дохода в восстановлении имущественного положения пострадавших лиц.
Стоит также указать, что в некоторых случаях материальный вред возмещению вообще не подлежит. Например, смерть члена семьи, не являющегося кормильцем, позволяет рассчитывать его родственникам лишь на компенсацию морального вреда.
Помимо проблемы полного объема возмещения причиненного вреда сложности при развитии страхования гражданской ответственности в здравоохранении вызывает указанная выше необходимость уплаты страховых взносов теми, кто оказывает сегодня медицинскую помощь.
Субъектами медицинской деятельности, гражданская ответственность которых может быть застрахована, являются юридические лица (медицинские организации) или физические лица, зарегистрированные в качестве предпринимателя, имеющие лицензию на медицинскую деятельность.
Проблемы при желании застраховать гражданскую ответственность возникают у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку данные организации могут распоряжаться денежными средствами в строгом соответствии со сметой, которой не предусмотрена статья расходов на страхование гражданской ответственности. Некоторые возможности появляются только при развитии платных медицинских услуг.
В частной системе здравоохранения такая проблема не стоит, но стоит проблема экономии. По нашим опросам руководителей частных стоматологических клиник, подавляющее большинство из них предпочтут потратить заработанные деньги на приобретение оборудования и материалов, а не на страхование гражданской ответственности. Данной позиции способствуют недостаточные знания о нарастающей судебной практике по так называемым медицинским делам, а также обида за то, что с таким трудом заработанные деньги уйдут в прибыль страховой компании, если страховой случай не наступит. Однако именно получение прибыли является целью деятельности коммерческой организации, в этом смысл деятельности страховых компаний.
Законодательно закреплен еще один способ страхования гражданской ответственности с возможным механизмом ежегодного накопления денежных средств и участия страхователя (застрахованного) в контроле за этими средствами.
В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы, связанные с деятельностью обществ взаимного страхования.
Статья 968 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что граждане и юридические лица могут страховать свое имущество и иные имущественные интересы, указанные в п. 2 ст. 929 ГК РФ, на взаимной основе путем объединения в обществах взаимного страхования необходимых для этого средств. Общества взаимного страхования осуществляют страхование имущества и иных имущественных интересов своих членов и являются некоммерческими организациями.
Гражданский кодекс РФ, а вслед за ним и Федеральный закон "О некоммерческих организациях" определяют, что некоммерческая организация - это организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками. Как известно, некоммерческие организации создаются для достижения социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав и законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.
Поэтому основной целью деятельности обществ взаимного страхования медицинских организаций является достижение социального полезного результата, заключающегося в страховой защите законных интересов граждан и медицинских организаций при оказании медицинской помощи.
Анализ возможных организационно-правовых форм некоммерческих организаций приводит к выводу о том, что наиболее приемлемыми формами для обществ взаимного страхования являются ассоциация и некоммерческое партнерство. Ассоциация (союз) представляет собой добровольное объединение некоммерческих организаций. Деятельность объединений юридических лиц, а также права и обязанности членов ассоциаций и союзов определены ст. 11 и 12 ФЗ "О некоммерческих организациях". Некоммерческое партнерство представляет собой основанную на членстве некоммерческую организацию, учрежденную гражданами и (или) юридическими лицами для содействия ее членам в осуществлении деятельности, направленной на достижение социальных, благотворительных и иных аналогичных благ (ст.8 ФЗ "О некоммерческих организациях").
Общества взаимного страхования - некоммерческие организации, не являются страховщиками. Отсутствие статуса страховщика означает, что такие общества взаимного страхования не имеют ограничений на размещение страховых резервов, не соблюдают требований по поддержанию платежеспособности, не публикуют свою отчетность, а, значит, не подпадают под контроль специальных государственных органов, в частности, Департамента страхового надзора Минфина РФ. Однако следует отметить, что если общество взаимного страхования намерено страховать разнообразные интересы не только своих членов, но и иных лиц, то оно должно быть страховщиком, то есть коммерческой организацией, которая имеет разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида (п. 5 ст. 968 ГК РФ).
Согласно п.З ст.968 ГК РФ страхование обществами взаимного страхования имущества и имущественных интересов своих членов осуществляется непосредственно на основании членства, если учредительными документами общества не предусмотрено заключение в этих случаях договоров страхования. Как правило, общества взаимного страхования заключают два договора: договор членства и страховое соглашение, которые оформляются на одном документе. При этом в договоре членства содержится всего одно условие о том, что гражданин (организация) становится членом общества взаимного страхования, а все остальные условия (об объекте страхования, о страховом случае, о страховом событии, о страховой сумме, о страховом взносе, о страховой выплате) включаются в страховое соглашение. В частности, в этом соглашении закрепляются: обязанность участника уплатить страховой взнос и обязанность общества при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в установленные сроки при условии получения документов, необходимых для проведения выплаты. Несоблюдение установленных сроков и не предоставление указанных документов застрахованными лицами или выгодоприобретателями освобождают общество взаимного страхования от исполнения своей обязанности. В уставах обществ взаимного страхования обычно предусматривается положение о том, что средства участников, внесенные в качестве страховых, вступительных и членских взносов, являются собственностью общества. При этом обеспечивается прозрачность финансовой деятельности перед членами общества, возможность для членов общества инвестировать свои денежные средства в страховые программы общества, предлагать свои проекты и т.д. (в страховых компаниях все это существует для акционеров, а не для клиентов).
Таким образом, создание обществ взаимного страхования, является одним из путей защиты имущественных интересов пациентов и медицинских организаций в случае причинения вреда жизни и здоровью пациентов. Однако в виду отсутствия федерального закона о взаимном страховании, отсутствия опыта в создании подобных организаций и опыта в урегулировании убытков, невозможно абсолютно четко сказать, что данная форма защиты медицинских организаций при наступлении гражданской ответственности является оптимальной.
Из вышесказанного можно сделать
вывод
вывод о том, что в настоящее время страхование ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, может быть осуществлено беспрепятственно, и требует лишь желания и экономической заинтересованности медицинских организаций и страховых компаний. В том случае, если требуется закрепить обязательность страхования профессиональной ответственности в медицинской деятельности, необходимо ввести обязывающие нормы в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или принять специальный законодательный акт.
http://www.allrus.info/
