Дартау Л.А. - к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН
Климов А.В. - аспирант Института проблем управления РАН
В словаре С.И. Ожегова термин диспансеризация определяется следующим образом: диспансеризация - система медицинских мероприятий, осуществляемых лечебными учреждениями в целях профилактики и своевременного лечения заболеваний. Дальнейшая расшифровка имеет множество толкований, одно из которых вытекает из бытовых представлений, прочно укрепившихся в общественном сознании. А именно, диспансеризация - это сплошное обследование по единой методике лиц, не считающих себя больными, с целью возможного обнаружения заболеваний на ранней стадии.
Идея диспансеризации принадлежала отечественному здравоохранению, трактовалась как социальное завоевание трудящихся и обеспечивалась на бесплатной основе. По этой причине не было оснований оценивать ее эффективность, а также средства, которые в действительности тратились на ее проведение. В памяти старшего поколения россиян воспоминания о диспансеризации сохранились как о составляющей государственной политики, продиктованной "заботой о населении" и осуществляемой на благо трудящихся.
В настоящей работе для анализа современных проблем и особенностей диспансеризации используется подход с позиций классической теории управления (сокращенно ТУ-подход), разрабатываемый в Институте проблем управления им. В.А. Трапезникова РАН с 1985 г. в рамках темы "Фундаментальные и прикладные аспекты изучения, измерения и управления здоровьем". Теоретические рассуждения с позиций теории управления позволили сформулировать новый взгляд на феномен здоровья ,. Сделан вывод, что здоровье есть результат управления на уровне целостного организма, в отсутствии которого живой организм прекращает свое существование. По этой причине именно сам человек оказывается основным регулятором, обеспечивающим собственное здоровье, независимо от того, осознает он это или нет. В ситуациях, когда человеку больно или он чувствует свою беспомощность, связанную со здоровьем, и... ему страшно, он вынужден обратиться за медицинской помощью, независимо от уровня и качества услуг, предоставляемых существующей системой здравоохранения. Другими словами, для такого обращения у него есть "объективные", с его точки зрения причины, которые и формируют соответствующие мотивации и поступки. И в этом случае человек готов смириться как с потерями времени (и, возможно, материальных средств), так и готов "закрыть глаза" на многие "странности" и недостатки обслуживания. Если же перечисленные выше причины отсутствуют, то на контакты с системой здравоохранения у человека нет ни времени, ни мотиваций . Поэтому под диспансеризацией мы будем понимать весь спектр всевозможных услуг, помощи и контактов с населением, который предлагается современным научным знанием и который не связан непосредственно с лечением. У гражданина в этом случае всегда есть "лукавые" основания не обращаться в медицинское учреждение и не общаться с его специалистами.
В свою очередь, государственная деятельность по поддержанию здоровья населения уже не может ограничиваться только деятельностью системы здравоохранения, "направленной на снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями". Драматизм ситуации со здоровьем, связанный с ограниченным сроком пребывания человека на земле, создает особую по напряженности нравственную атмосферу в обществе.
Получив от медицины и научно-технического прогресса в целом возможность реализовать свой потенциал долголетия, "неблагодарное" человечество все свои претензии по поводу здоровья и преждевременного ухода из жизни связывает напрямую с деятельностью систем здравоохранения и социальной политикой государств. А поскольку у здорового человека нет и не может быть заложенной природой мотивации для обращения к специалистам ни за знаниями по поводу собственного здоровья, ни, тем более, за помощью в плане формирования привычек и навыков самосохранительного поведения, то, как у нас в стране, так и за рубежом предлагаются различные декларативные способы типа пропаганды гигиенических знаний и здорового образа жизни, разработки методик формирования здорового образа жизни, а также ВОЗовские предложения по созданию таких условий жизни в социуме, при которых здоровый образ жизни становился бы для населения "легким выбором". С позиций ТУ-подхода все они "обречены" остаться в ранге благих намерений. В действительности же, реальные результаты достигаются только там, где деятельность по достижению конечного результата - здоровья конкретных людей и популяции в целом, организуется и финансируется согласно принципам управления, с одной стороны носящим универсальный характер "общих закономерностей процессов передачи информации и управления в машинах, человеке и обществе", а с другой стороны, имеющим внежалостливый характер, то есть не оставляющим иллюзий желающим пренебречь этими принципами во имя декларативных популистских целей.
С биологической точки зрения, человек искусственно оказался вырванным из жестоких, но по-своему гармоничных, условий существования в естественной природной среде и вынужден, по этой причине, разделить судьбу "как бы" лабораторного животного, которое в принципе не может умереть от голода или быть уничтожено вне чрезвычайных обстоятельств. Человека избавили от масштабных эпидемий, на уровне банальных инфекций излечивают с помощью антибиотиков, а в случае травм и несчастных случаев спасают и "восстанавливают" здоровье с помощью реанимационных мероприятий и оперативных вмешательств. Возраст дожития населения развитых стран (и России, в том числе) в 70-е годы ХХ века достиг в среднем 70 лет. Основными причинами, не позволяющими большинству граждан развитых стран реализовать свой потенциал долголетия (то есть дожить до 100-120 лет, сохранив при этом способность к самообслуживанию и ясный рассудок) стали хронические неинфекционные заболевания, возникновение которых, по мере совершенствования условий жизни, все в большей степени начинает зависеть от поведения индивида в плане привычек и навыков повседневной жизни, а также от его способов позиционирования себя в социуме. Такая искусственная организация жизни в социуме для человека, требует в свою очередь искусственного же способа управления ею со стороны руководства социума. Поскольку знания о том, сколько лет живут люди и отчего они умирают, принадлежат именно социуму, а человек рождается не обремененным историческим опытом человечества, то и инициатива создания такого контура может исходить только от государства, но при этом отдельная личность должна быть включена в него только в качестве субъекта управления собственным здоровьем, а не как объекта для манипуляций даже, если они продиктованы "благими намерениями". Исключение составляют дети. Что касается привычек и навыков повседневной жизни взрослой личности, то невмешательство в эту сферу защищено, в том числе, законом о праве на частную жизнь. Выход, естественно, один - управление здоровьем на паритетной основе в форме социального партнерства, в рамках Нового общественного договора (НОД) в треугольнике "Государство - система здравоохранения - гражданин".
Управление здоровьем - это деятельность на государственном уровне, требующая как дополнительного вложения средств, количество которых должно (и может быть) оценено до начала мероприятий, так и создания новых, инновационных по сути, элементов контура управления, реализация которых возможна лишь при наличии воли и использования административных ресурсов власти (государства в целом, на уровне регионов, муниципалитетов, предприятий и учреждений образования). В разработках ИПУ РАН предлагается такой вариант модели, названный "Организационная технология и компьютерная система ЭДИФАР". ЭДИФАР - аббревиатура от Экспертный Диалог для исследования ФАкторов Риска.
Ниже речь пойдет об одном из новых модулей пакета прикладных программ (ППП) для программного комплекса (ПК) ЭДИФАР - "ЭДИФАР Диспансеризация" , предназначенного для предварительной оценки финансовых (и других) средств на диспансеризацию в конкретном учреждении первичной медицинской помощи (поликлинике), организованной по "Технологии ЭДИФАР", то есть ориентированной на конечный результат - здоровье прикрепленного контингента - с учетом всех этапов, предлагаемых и обоснованных современным научным международным и отечественным опытом. Ориентация на конечный результат предполагает учет средств на возможные лабораторно-инструментальные обследования (в том числе на не дешевые, но и не частые случаи), на лечение и госпитализацию.
Коротко, эти этапы состоят из скрининговых обследований на основе автоматизированных опросных методов, дообследовании сформированных групп риска инструментально-лабораторными методами, коррекции скрытого неблагополучия, лечении (амбулаторно или в стационаре) выявленного заболевания, обучение в "школах здоровья" при поликлинике лиц со стойкими отклонениями от нормальных показателей здоровья (гипертония, астма, эндокринные патологии, ожирение и т.д.).
В первую очередь, данный модуль предназначен для главврачей поликлиник с целью оперативного получения расчетных данных по обоснования затрат на проведение диспансеризации, запрашиваемых с работодателя (руководства предприятий и учебных заведений, независимо от форм собственности). Эти суммы формируются руководством поликлиник исходя из их кадровых и лабораторно-инструментальных возможностей и с учетом существующих нормативов. В случае заключения соответствующего договора, диспансеризации для работников носит периодический характер: один раз в 1,5-2 года. Для поликлиники - это непрерывный процесс мониторинга здоровья прикрепленного контингента.
В данном примере на первом шаге работы с модулем "ЭДИФАР Диспансеризация" значения всех параметров модели принимаются из расчета здравого смысла и имеющихся в доступной литературе среднестатистических данных. На практике в процессе мониторинга модель "подстраивается" под конкретное учреждения путем коррекции первоначально выбранных параметров по результатам, полученным в ходе диспансеризации определенного континента обследуемых. Примем за среднюю поликлинику учреждение первичной медицинской помощи, с прикрепленным контингентом в 50 000 человек. Это количество не означает, что люди регулярно посещают поликлинику. Есть такие, кто лечится в поликлиниках по месту работы, учебы или, обладая относительно хорошим здоровье, годами не посещают свою территориальную поликлинику. Остановимся на доле в 70% от прикрепленного количества, которую в течение первых одного-двух лет можно будет привлечь к сотрудничеству путем подписания соответствующих взаимных обязательств. В результате получаем максимальное прогнозируемое количество пациентов, которым необходимо пройти первый этап диспансеризации в течение полутора-двух лет - 35.000 человек.
При первом (на данном этапе) посещении поликлиники, пациенту будет предложено пройти на компьютерное скрининговое собеседование в доврачебном кабинете, специально организованном для этих целей в поликлинике . Кабинет оборудован до 5 единиц компьютеров и принтером для распечатки результатов собеседования для пациента. (Такое количество компьютеров, как правило, полностью исключает очереди у дверей кабинета). Обслуживает кабинет специально обученные операторы (если 2-3 компьютера, то может быть один оператор, если 5, то операторов должно быть двое из числа среднего медицинского персонала). Для проведения скрининга не требуются квалифицированные медицинские кадры. Отметим только, что сами вопросники и решающие правила к ним являются результатом научной работы и опыта экспертов. Рассчитаем временные и экономические затраты на проведение первого этапа диспансеризации с учетом непрямых расходов, под которыми понимаются временные и финансовые расходы пациента и его работодателя. Все значения исходных параметров выбираются исходя из максимально возможных значений, а группы риска формируются по расширенным критериям. Поликлиники обычно работают в две смены и с 8 часов утра до 20 часов вечера, так что диспансеризация может проходить в течение либо одной из смен, либо в течение двух.
ПОЛНЫЙ ТЕКСТ В ПРИЛОЖЕНИИ
www.allrus.info
