Постановка и решение проблем в сфере реформирования и развития здравоохранения предполагает переход к интенсивным технологиям и стратегиям в сфере охраны и укрепления здоровья населения, включая законодательное обеспечение этого процесса. Но, как писал еще Вольтер "многочисленность законов в государстве есть то же, что большое количество лекарей - признак бессилия и болезней". Не вполне результативными оказываются и принятые государством программы профилактической направленности, а результаты профилактических осмотров несоизмеримы с расходуемыми на их проведение ресурсами. Сложившуюся ситуацию усугубляет неэффективное использование дорогостоящей диагностической аппаратуры с "высокой разрешающей способностью". Поэтому профилактическая направленность здравоохранения должна иметь более эффективные решения на уровне теоретического осмысления проблемы и практической деятельности.
Концепция - то или иное понимание явления, система взглядов, основная мысль, система отправных положений осуществления стратегии и тактики (в нашем случае - в целях охраны и укрепления здоровья населения) обязана определить и обосновать цель, стратегию и тактику ее достижения, т. е. узловые пути, способы, механизмы решения стратегических задач, рассчитанные на определенный период времени. В частности, для реализации современной концепции охраны здоровья населения требуется переориентировать социальную политику государства и общества.
В этом контексте здоровье следует рассматривать как способность человека обеспечивать свое физическое и психическое благополучие, возможность дожития до необходимого возраста и адекватную социальную и трудовую активность. Право на здоровье - одно из основных естественных прав человека, независимо от расы и пола, а также от сложившейся политико-экономической ситуации. При этом, как полагал Б. Спиноза, "цель всего общества и государства состоит в спокойной и удобной жизни". Поэтому здоровье можно определить и как свободу от ограничения качества жизни вследствие снижения дееспособности - социальной, психической, физической, функциональной или вследствие болезненных ощущений.
Под здравообеспечением подразумевается деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья, осуществляемая всеми социальными секторами, а не только системой здравоохранения. Логично, что целью здравообеспечения является сохранение и укрепление здоровья как отдельного человека, так и населения в целом.
Стандарт здоровья - интегральный показатель, отражающий динамику развития потенциала здоровья популяции и демонстрирующий степень эффективности всей социальной системы, включая здравоохранение. С другой стороны, этот показатель характеризует социоэкологические и санитарно-эпидемиологические условия окружающей среды. Практическое значение использования стандартов здоровья популяции определяется уровнем обеспечения динамического скрининга общественного здоровья, системного контроля за эффективностью работы всех звеньев здравоохранения, эффективного мониторинга динамики системообразующих социоэкологических факторов среды, прогностической оценкой ресурсов здравоохранения (кадровых, финансовых, материально-технических), необходимых для оказания качественной медицинской помощи и укрепления здоровья населения.
Системное исследование проблем общественного здоровья начинается с определения системы его охраны и улучшения, с которой проблема связана и без учета которой она не может быть решена. Предметом анализа в этом случае является жизнь человека и его здоровье, выбор альтернатив, направленных в сторону решений, которые более выгодны для системы в материальном, энергетическом, духовно-культурном и информационном отношениях. Современная системная в своей основе парадигма медицины, опирающаяся на примат информационных механизмов в эволюционном развитии, - реальная альтернатива архаичной системе органоспецифического подхода. Однако до сих пор потенциал синтеза рациональных направлений медицины и организации здравоохранения в необходимом объеме не реализован.
На международном уровне общественное здоровье является объектом сосредоточения усилий и социальной политики как отдельных стран, так и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всех аспектах ее деятельности.
Стратегии ВОЗ ориентированы на:
1) претворение в жизнь европейской политики "Здоровье для всех";
2) разработку стратегий и программ здравоохранения на принципах и методах предупреждения социально значимых заболеваний (СЗЗ), содействие здоровому образу жизни и формирование здоровой окружающей среды;
3) создание экономически эффективных и доступных систем здравоохранения, ориентированных на повышение качества медицинской помощи.
В политике "Здоровье для всех в 21 веке" приоритетами являются оказание качественной медицинской помощи, профилактика и снижение рисков развития основных социально значимых заболеваний, формирование здорового образа жизни. Реформирование и модернизация рыночных основ здравоохранительной сферы предполагает использование системно-эволюционного подхода к ее развитию.
Согласно материалам ВОЗ, большое внимание уделяется укреплению здоровья и стратегиям в
области укрепления здоровья. Укрепление здоровья (health promotion) как концепция и политика здравообеспечения в XXI веке представляет собой многоплановый всеобъемлющий социальный и политический процесс, интегрирующий действия, направленные на изменение социальных, экологических и экономических условий, формирование умений, навыков и усиление возможностей людей для контроля и улучшения здоровья. Согласно данной стратегии, здравоохранительная деятельность должна быть направлена не только на отдельного человека, но и на социальные детерминанты здоровья и условия жизни.
Укрепление здоровья как междисциплинарный и межсекторальный подходы объединяет в единую систему человека и окружающую среду, обеспечивая синтез персонального выбора и социальной ответственности в достижении более здорового будущего. В рамках заявленной стратегии чрезвычайно актуальным для нашей страны является проведение определенного курса действий, направленных на формирование и законодательное закрепление сильной государственной социальной политики, обеспечивающей увеличение потенциала здоровья нации (приоритет профилактической деятельности, повышение у населения уровня и качества медико-гигиенических знаний, выработку у него индивидуальных и групповых моделей поведения, соответствующих принципам здорового образа жизни, повышение приоритета здоровья в системе ценностных ориентаций и жизненных установок личности).
В мировом сообществе растет понимание сложности взаимосвязей факторов, влияющих на здоровье, и невозможности эффективного управления ими в рамках чисто медицинского подхода. Об этом свидетельствуют Алма-Атинская декларация (1978 г.), Оттавская хартия (1986 г.), Джакартская декларация (1997 г.), где речь идет о мерах программно-стратегического характера, направленных на увеличение социальной ответственности в деле сохранения и укрепления здоровья, усиление общественной активности, широкое привлечение населения и граждан к деятельности по укреплению здоровья, Копенгагенская декларация (2005 г.), в которой подчеркнуто значение межсекторального сотрудничества в области здравоохранения.
Изучение индивидуального и общественного здоровья, управление процессами его сохранения и укрепления, разработка соответствующих стратегий - предмет исследования многих научных дисциплин, включая собственно медицину, социальную и общую гигиену, экологию и ряд других.
В качестве примера рассмотрим, как на системном уровне может быть решена проблема возникновения и лечения болезней. Если анализировать здоровье человека и его болезни (как антипод здоровья) с точки зрения системного подхода, то становится ясно, что следует лечить не болезнь, а больного человека, хотя этот постулат медицины не реализуется в должной степени. По мере сокращения потенциала (изначального "запаса устойчивости") физической компоненты здоровья (витального или жизненного капитала) начинает преобладать его психическая слагаемая в условиях роста социальной напряженности. Примечательно, что исторически и филогенетически первичным уровнем патологии, ее системной основой является класс аллергических и аутоиммунных болезней. Следующий по времени возникновения уровень патологии - опухолевые и инфекционные болезни, пороки развития. Третья эволюционная ступень представлена неврозами, затем психозами. К самой молодой филогенетической группе относится массовый травматизм в виде вооруженных конфликтов, экологических катастроф. Одновременно с этим, любому уровню системной организации внешних проявлений патологии соответствует характер ответа и сопровождающих его адаптационных реакций.
Теоретико-прикладной интерес представляет разработка иерархической системной модели и механизмов возникновения и распространения болезней (от физико-химических и биологических - аутоиммунных, аллергических - до социальных - наркоманий, массового травматизма, ВИЧ и др.) на всех уровнях организации охраны здоровья. Практическое значение в этом отношении приобретают адекватные системные альтернативы. Для начала следует выяснить, на каком иерархическом уровне происходят соответствующие процессы. Наукой признается естественным для живого организма такое состояние, как болезнь, и ее закономерные проявления, при этом каждый вид болезни развивается по собственной программе, заложенной в организме изначально, под воздействием пусковых энергоинформационных факторов разной природы. Закономерно устойчивый набор определенных комбинаций хронических болезней правомерно называть валеотипом, так что каждый человек относится к тому или иному валеотипу, изначально являясь как бы носителем определенного потенциала энергии и информации, эргодинамического капитала здоровья.
Эколого-антропогенный компонент современной социопатологии ("болезней цивилизации") требует этиотропного и, следовательно, индивидуального подхода к пациенту. Это предполагает поиск непосредственно этиогенных механизмов и факторов развития современных хронических болезней. Между тем, клиническая биомедицина подчиняется принципам первичности морфофункционального анализа после обнаружения патологии "сомы" и недоучитывает социоэкологическую и психологическую составляющие здоровья индивида. Доминантной стратегией "медицины точных фактов" становится изучение и анализ "биоморфологических дефектов" уже сформировавшихся структур на уровне биохимических маркеров. Иначе говоря, речь идет о рассмотрении фактически состоявшихся следствий (механизмов патогенеза) вместо изучения первопричин возникновения и развития современных болезней цивилизации. Вероятно, на системно-онтологическом уровне должны быть разработаны инновационные принципы и механизмы на основе соответствующих теоретико-прикладных разработок в области индивидуального и общественного здоровья. Это тем более важно, что существующие факторы риска современных хронических неинфекционных заболеваний не менее чем на 90% имеют своим происхождением антропогенную эколого-социальную деятельность человека. Есть основания полагать, что они порождаются аксиологической, эпистемиологической и этико-психологической некомпетентностью существующих подходов к охране индивидуального и общественного здоровья, недостатками современной системы базисных онтологических принципов, основанных на идее синтеза междисциплинарных знаний. Пока же современная клиника внутренних болезней и практика биомедицины не обеспечены необходимым системным подходом к рассмотрению здоровья как целостного феномена и управления им как состоянием и процессом.
В практике современного здравоохранения диагностика того или иного вида патологии как болезни (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т. д.) сопровождается своего рода" извлечением" соответствующих органов из столь сложной системы, каким является живой организм. В то же время медицинской науке давно известен примат информационно-энергетического начала в обеспечении жизни организма как системы, и поэтому столь важно выявить, изучить и сформулировать системные особенности ее структурно-функционального устройства.
Системное учение о болезнях возможно лишь на базе синтеза. При этом важнейшими являются следующие аспекты, тесно связанные между собой: представление об организме человека как единой сложной системе и подход к такому явлению, как патология, с системно энергоинформационных позиций. Так, все более очевидной становится необходимость исследования соотношения между энергетическими и информационными характеристиками физических и иных факторов, воздействующих на организм человека. Важно выявить, сформулировать и изучить системные особенности структурно-функционального устройства информационно-эргодинамических механизмов, которые обусловливают адаптационные возможности как здорового, так и больного человека. Исходя из системно-эволюционных особенностей развития патологии, целесообразны организация и создание на базе комплексных технологий модернизированной системы медицинского обслуживания, обеспечивающей преемственность (поликлиника - клинико-диагностический центр - стационар) и непрерывность (пациент - участковый терапевт, врач общей практики, семейный врач - врач-специалист) оказания первичной и специализированной медицинской помощи.
Необходимый элемент рассматриваемой системы - единство лечебно-диагностического и профилактико-прогностического процессов с центрами системной диагностики и профилактики при каждом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) как единой функциональной подсистемы. Подобные программы должны быть доступны каждому ЛПУ и характеризоваться на уровне скрининга массовым охватом, периодичностью и системной организацией, что, свою очередь предполагает их малозатратность, высокую информативность и надежность. До настоящего времени невысокую эффективность профилактических осмотров обычно объясняли поверхностным характером их проведения из-за некачественного уровня ежегодного обследования неорганизованных контингентов населения в поликлиниках. Распространенная практика "ожидания достаточно развитой формы проявления заболевания" притупляла настороженность врача из-за отсутствия у обследуемого клинических признаков заболевания.
Помимо громоздкости и недостаточной эффективности, соответствующие методики не способны обеспечивать не только донозологический прогноз, но и устанавливать доклинический диагноз уже имеющегося, но клинически еще не проявляющегося заболевания. Синтез формирующихся знаний о природе здоровья и патологии на базе использования эргодинамического (системно-эволюционного) подхода к развитию энергоинформационных механизмов живого можно рассматривать как плодотворный путь разработки и создания перспективной теоретико-прикладной стратегии здоровой жизни.
Что касается профилактики болезней, то действующая технология медицинской профилактики базируется на экстенсивной системе предупреждения заболеваний в силу объективных и субъективных причин. К первым относится отсутствие должных способов, приемов и методов выявления доклинических (преморбидных) форм, фаз и признаков заболеваний, прогнозирования их развития, тем более, что временной (латентный) лаг клинического проявления разных видов болезней длится от нескольких дней до десятилетий. Этот латентный период (в силу разной энергоинформационной выраженности) остается незамеченным как для больного, так и для врача. Это обстоятельство - труднопреодолимое препятствие диагностического и лечебно-профилактического характера. Среди субъективных причин - традиционная инерционность медицинских технологий, обоснованная настороженность к инновационным методам и подходам. При донозологической (т. е. первичной) профилактике реализуется потенциал системного эволюционного подхода при возможности управляющего воздействия на развитие патологии более низкого уровня системной эволюционной организации по сравнению с ее системными механизмами более высокого уровня.
Пока же в здравоохранении доминирует медицина самочувствия. При этом врач в лучшем случае рассчитывает на получение эффекта за счет использования симптоматических средств или так называемого протезирования с помощью химических (инсулин при сахарном диабете), оптических (коррекция зрения), электронных (коррекция слуха, ритма сердца и прочих) сообразно необходимых способов. При этом медицина "самочувствия" обращает внимание преимущественно на уже развившееся, притом ведущее в клинической картине заболевание. Это ведет к тому, что деятельность врача нацелена не на сохранение здоровья через предотвращение заболевания, а на коррекцию самочувствия с помощью симптоматических или химических средств либо других способов облегчения состояния. Продолжая свою деятельность в ключе интенсивных технологий, здравоохранение требует все больших финансовых затрат и материальных ресурсов, которые всегда ограничены. Попытки выхода из финансового дефицита традиционно сводились к перераспределению финансовых потоков вместо освоения возможностей и потенциала современных системных в своей основе технологий. В то же время массовая реализация скрининговых программ на уровне первичного звена здравоохранения способна обеспечить надежную верификацию и диагностику состояния здоровья людей. Системное развитие знаний и механизмов большого разнообразия болезней человека будет способствовать процессу их интеграции в единый комплекс клинической медицины и профилактического здравоохранения. Важнейшая особенность подобной тенденции в науке о здоровье и болезнях - ее направленность на понимание единства явлений и процессов на основе междисциплинарных подходов. Совокупность применяемых здесь приемов ориентирована на системный подход к такому явлению, как болезнь, и такому объекту, как человек и его здоровье. Одним из эффективных способов получения новых знаний о болезнях является создание их системных моделей в качестве объекта исследования. Известно, например, что при такой болезни, как сахарный диабет, у пациента развивается до 15 сопутствующих заболеваний, формирующих единый патокомплекс. Создание подобных системных моделей особенно продуктивно с учетом фрагментарной раздробленности современной терапии более чем на 50 специализированных доктрин и метаконцепций. И только клиницист с системным кругозором способен выполнить роль эксперта при лечении целостного организма человека в отличие от врача - узкого специалиста.
Все более стремительно развивается
новый уровень медицины - медицина окружающей среды при сохранении самых тесных связей с медициной "самочувствия" и здоровья. Причина этого явления - необычное расширение масштабов антропогенного воздействия на все среды природы и общества, их материально-энергетические и информационные характеристики, которые отражаются на потенциале и динамике здоровья человека. Все больше структура заболеваемости определяется социально-экологическими условиями жизни и развития общества. Среди этих болезней - аллергические, аутоиммунные, опухолевые. Поэтому столь важными оказываются интегральные (эргодинамические) показатели (индексы) здоровья на уровне популяции. Закономерно, что состояние экологической обстановки отражается на динамике развития именно той разновидности патологии, особенности которой напрямую зависят от действия соответствующих факторов и условий. Местный (муниципальный) уровень организации медико-экологического мониторинга, помимо того, что охватывает его социальную компоненту, дает комплексную санитарную характеристику среды обитания, выявляет геопатогенные зоны. Практическое значение представляет определение уровня содержания токсических факторов в основных окружающих человека средах и внутренней среде организма.
Интенсивная основа медицинской экологии сводится к оценке влияния факторов различной природы на системные, эволюционно обусловленные информационно-энергетические механизмы живой природы. Все больше структура заболеваемости определяется социально-экологическими условиями жизни и развития общества. Социально-экологические программы в этом направлении должны осуществлять системную коррекцию тех процессов, развитие которых приводит к патологии.
При анализе современных стратегий здравообеспечения следует учитывать ряд принципиальных методологических положений, особое место среди которых занимает проблема целостного понимания человека. Чрезвычайная скудость методологического инструментария, привлекаемого для научного разработки данной проблематики, свидетельствует о необходимости восстановления в правах методологических принципов и основных идей диалектики, осознания возможности применения принципа дополнительности в анализе здоровья и решении проблем здравоохранения.
Теория здоровья и болезни может эффективно использоваться лишь тогда, когда она отражает системную целостность человеческого организма и соответствует ей. В настоящее время необходимо вывести современную медицину и профилактическое здравоохранение на уровень измерений и комплексных расчетов на базе эргодинамики. Мировоззренческая
основа реформирования и развития системы охраны здоровья носит эволюционный характер. Важное значение при этом имеют закономерности макро- и микроэволюции здоровья человека, который фактически является эргопреобразователем, "работающим" на потоках энергии и информации. До сих пор эти закономерности в рамках биомедицинских, экономико-управленческих и экологических наук не обсуждались. Развитие на основе накопленных за прошедшие годы данных эргодинамического подхода может стать научной базой для создания и совершенствования эффективной системы управления процессами поддержания, укрепления и восстановления индивидуального и общественного здоровья. При этом синтез медицины и здравоохранения должен быть представлен в виде единой, системной по своей сути, индустрии здоровья.
Полесский В.А. - к.м.н., заместитель директора НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Водогреева Л.В. - к.ф.н., зав. лабораторией НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Шиленко Ю.В. - к.м.н., ст. науч. сотр. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
http://www.allrus.info/
