Впервые информация об этой модели прозвучала на 1 Всероссийском съезде медико-санитарных отделов в 1918 г. в докладе будущего (через месяц) Народного комиссара здравоохранения РСФСР Н.А.Семашко и явилась синтезом идей Соловьева, Первухина, Барсукова, Винокурова, Русакова, Вечеслова, Багоцкого, Головинского, Линдова. Сысина Бонч-Бруевича, Кувшинникова, Тезякова, Горфина и других. На этом съезде были обсуждены такие принципы, как единство, бесплатность, доступность и квалифицированность. Основные идеи этой модели обсуждались и обтачивались на последующих трех съездах, начиная с 1920 г., на пятом съезде (1924) речь уже шла о сельском здравоохранении, о профилактической направленности и о диспансерном методе, на шестом съезде (1927)- о планировании, ранней диагностике, организации охраны здоровья материнства и детства, на седьмом съезде новый Народный комиссар здравоохранения М.В.Владимирский выступил за единение теории с практикой и предложил вариант пятилетнего плана по развитию здравоохранения. Проведение сравнительного анализа сложившихся в мире 4-х систем здравоохранения, видимо, потребует отдельную статью. К основным принципам Семашкинской модели, которые обобщили весь накопленный позитивный опыт отечественного и зарубежного здравоохранения и которые были в окончательном виде сформулированы племянником Г.В.Плеханова Н.А.Семашко (1874-1949) в 1947 г., относятся:
-государственный характер здравоохранения
-профилактическая направленность охраны здоровья
-бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи
-единство медицинской науки и практики, профилактики и лечения
-преемственность в оказании медицинской помощи
-участие широких масс трудящихся и общественных организаций в строительстве здравоохранения и в решении его проблем.
В данной статье мы не станем подробно раскрывать сущность каждого принципа. Скажем только, что конечно же, не все принципы в полной мере оказались реализованными в нашей стране, а последний принцип не мог быть даже частично использован, т.к. для начала по этому принципу необходимо было создать попечительские и наблюдательные советы при каждом медицинском учреждении, а также иметь мощные и профессионально подготовленные медицинские общественные объединения и пациентские ассоциации. А это уже является элементами гражданского общества, которое в условиях тоталитаризма не могло, как демократический институт, появиться. Существует мнение о том, что отечественное здравоохранение в целом было прогрессивным и эффективным, т.к. при относительно небольших затратах давало на определенных временных отрезках неплохие и адекватные результаты. И это в некоторой степени именно так. В то же время, никто и никогда не признавал, что советское здравоохранение, жестко централизованное, авторитарное, распределительное, мобилизационное было лучшим в мире. При этом любят ошибочно ссылаться на Алма-Атинскую Декларацию 1978 г. Практически с первых дней Советской власти человеческая жизнь обесценилась, а в период сталинских репрессий цена ее приблизилась к нулю. Прессинг системы ощущал почти каждый человек, хотя на словах многое было якобы подчинено заботе о человеке. Все это не могло не отразиться на гуманизме системы здравоохранения, которая была неотъемлемой частью государственной структуры. Земская медицина с ее богатыми патриотическими традициями и первоочередным вниманием к пациентам была по сути уничтожена в физическом и юридическом смысле так, что хотя бы частичное восстановление ее стало бы невозможным. Новые лозунги о профилактической направленности советского здравоохранения, о преимущественном медицинском обслуживании промышленных рабочих, о заботе о здоровье детей и пожилых, о равенстве в здоровье и возможностях получения медицинской помощи нередко так и оставались лозунгами, хотя кое-что по остаточному принципу в пределах дефицита средств осуществлялось. В этих условиях сформировалось соответствующее отношение к здоровью людей, отсутствие дифференцированного подхода к преемственности в ведении пациентов, принятие удобных для власти и отличных от принятых в мировой практике критериев, связанных со смертностью младенцев и матерей, с профессиональной заболеваемостью, временной и стойкой утратой трудоспособности, искажение медико-социальной статистики с целью создания видимого благополучия нашего общества и статистической поддержки веры людей в «светлое будущее». Человек не стал основным действующем лицом в здравоохранении, что не способствовало гуманизации медицины в целом, хотя во многих случаях врачи и другие медицинские работники демонстрировали лучшие человеческие и профессиональные качества при крайне низком уровне оплаты своего труда. Пациент не стал объектом внимания и главным фактором, оценивающим результативность оказанной медицинской помощи. Так было, и так есть сейчас. Не случайно и тогда, и теперь важными считались не показатели результатов, относящихся к пациентам, а обеспечивающие показатели (функция врачебной должности, укомплектованность кадрами, выполнение сметы расходов, посещаемость, работа коек, обеспеченность ресурсами, выполнение плана или стандарта и т.д.). Одной из главных проблем советского здравоохранения было его хроническое недофинансирование, что обусловило постепенное медико-технологическое отставание от развитых стран. Однако, практическая реализация вовсе не означает порочность указанных принципов, которые легли в основу деятельности ВОЗ. Об этом же свидетельствовали многочисленные положительные оценки зарубежных специалистов и аналитиков, например, известного американского историка медицины Г.Сигериста, главного редактора журнала Public Health Policy Милтона Терриса и других, а также тот факт, что эти принципы задолго до их окончательного формулирования были использованы в широко распространенной классической английской государственно-бюджетной модели. Так, 21 марта 1942 г., когда Англия еще находилась в блокаде, в самый разгар Второй мировой войны, У.Черчиль выступил со своим видением послевоенного устройства страны и предвидел создание национальной и бесплатной для всех национальной службы охраны здоровья, социального страхования от рождения до смерти (Cradle to grave- с пеленок до могилы), широкую для всех доступность к образованию, укрепление государственной собственности и развитие свободного предпринимательства. И это он говорил в почти полностью разрушенном Лондоне из-за непрерывных его бомбардировок, когда были разрушены или повреждены более миллиона домов, но большую часть жителей (кроме 20 тыс.) удалось спасти благодаря метро, подготовленным бомбоубежищам и вырытым погребам. В тот же период (в 1942 г.) лорд (1 барон) Уильям Генри Беверидж (1879-1963), директор Лондонской школы экономики (1919-1937), президент университетского колледжа в Оксфорде (1937-1945) выпустил книгу «Государство всеобщего благосостояния»- «Доклад Бевериджа», где изложил основы национальной системы охраны здоровья, реализованной в Англии, начиная с 1948 г. При этом в докладе был учтен и опыт советского здравоохранения, принципы которого в определенной степени корреспондировали с идеями Бевериджа. Самое главное заключается в том, что Семашкинские принципы появились благодаря особой науке- социальной гигиене и организации здравоохранения. Ее чисто научная часть- социальная гигиена- являлась дисциплиной, интегрирующей все гигиенические науки (гигиена питания, общая и коммунальная гигиена, гигиена окружающей среды, радиационная гигиена, гигиена населенных мест и т.д.), изучавшие влияние разнообразных внешнесредовых факторов на здоровье людей. Социальная гигиена зародилась еще в 18-19 веках благодаря работам Бернардино Рамаззини, Йохана Франка, издавшего 6 томов по социальной гигиене, и авторитетнейшего Рудольфа Людвига Карла Вирхова, обобщившего накопленные знания и издававшего газету «Медицинские реформы», посвященную проповеди социально-гигиенических воззрений и мероприятий. После этого социальная гигиена прочно утверждается в Европе, и во многих странах (Германия, Австрия и др.) создаются кафедры социальной гигиены. В то время появилось и достойное определение этой отрасли науки, выходящей за пределы узко медицинских вопросов (в основном, лечебных) и расширяющей кругозор врача: социальная гигиена- это учение о влиянии социальных факторов на здоровье всего населения и отдельных его групп для разработки мероприятий по восстановлению и улучшению здоровья населения. В Германии благодаря основополагающим работам Р.Вирхова, которого считают родоначальником социальной гигиены, появилось в 1883 г. при Отто Эдуарде Леопольде Бисмарке фон Шёнхаузене законодательство об обязательном страховании на случай болезни или травмы для промышленных рабочих. В 1905 г. в Берлине А.Гротьян впервые организовал научное общество по социальной гигиене и медицинской статистике, а затем и соответствующую кафедру в Берлинском университете. Его примеру последовали А.Фишер, Ф.Принцинг, С.Нейман и другие. Аналогичные германскому закону впоследствии были приняты законы и постановления в Великобритании (1911) и в России (1912). При этом становилось все очевиднее, что ответственность за здоровье и организацию медицинской помощи должны взять на себя правительства. Именно тогда здоровье было признано общественной ценностью и социальным правом человека, а государство и общество стали ответственными за обеспечение этого права. В России предпосылки для возникновения социальной гигиены и развития общественного здравоохранения были заложены еще Н.И.Пироговым, и эти идеи проходили красной нитью через все 16 дореволюционных Пироговских съездов врачей. Этому способствовали работы Петрова, Осипова, Куркина, Шингарева, Корчак-Чепурковского, Игумнова, Тарасевича и др. Здесь не стоит приводить весь полезный опыт организации отечественного здравоохранения (да это и невозможно сделать в пределах одной работы), который, к сожалению, мало используется в настоящее время из-за распространенного непрофессионализма. Между тем, еще князь Ярослав Мудрый в знаменитом письме к детям отмечал, что «льчецы бдять и первую вину болезни пытають», тем самым подчеркивая, что врачи должны заниматься первопричинами болезней и на них уметь воздействовать, а не, как сейчас, иметь дело, в основном, со следствиями, к тому же нередко далеко зашедшими. Но в этом виноваты не врачи, а созданная система, ориентированная на последствия и на развитие третичного здравоохранения, что требует значительных затрат. Еще Н.И. Пирогов писал, что главное предназначение врача –– в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось научить этому. А Клод Бернар считал, что врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их сохранять, условия болезни, чтобы их предотвращать, условия выздоровления, чтобы их использовать. Это говорит о том, что знания и функции у врача, прежде всего, в амбулаторно-поликлинических условиях должны быть достаточно широкими и не только связанными с клиническим ведением больных. Уместно будет также вспомнить об организации этапности сортировки и оказания медицинской помощи больным, раненым и пораженным (т.е. о маршрутах движения пациентов), предложенной Н.И. Пироговым в период Крымской компании (1854-55 гг.) и положенной в основу советской военно-медицинской доктрины в годы ВОВ, позволившей добиться самого высокого восстановления в строй, а также о работах расстрелянного большевиками врача, депутата Государственной Думы и активного участника Пироговского движения А.И. Шингарева «Вымирающая деревня» (1901) и выпущенной в царское время (1907) уникальной работы «Общественная медицина в будущем демократическом строе России», доложенной на Х Пироговском съезде врачей. Ну как тут не вспомнить пророческие слова Г.Сигериста, когда в послевоенный период произошла вторая эпидемиологическая революция в связи с появлением концепции факторов риска и произошедшим эпидемиологическим переходом от острых заболеваний к хроническим и дегенеративным, профилактика которых оказалась значимой. К сожалению, по мнению М.Терриса (1976), Россия оказалась на обочине эпидемиологического перехода, когда в структуре патологии стали доминировать хронические дегенеративные заболевания, обусловленные разнообразными факторами риска. А началось всё это в 1950-ые годы со знаменитого лонгитудинального и сплошного исследования в небольшом американском городке Фремингхеме, откуда пошло понимание ИБС как болезни века. Затем это же подтвердили и другие длительные исследования, обобщение результатов которых позволило мне сделать вывод о снижении влияния традиционного здравоохранения на здоровье населения, что нашло свое отражение в 2-х томном руководстве по нашей специальности. В результате проведенного мною обобщения свыше 15 крупномасштабных и продолженных исследований, выполненных в разных странах мира, оказалось, что на здоровье людей оказывают влияние образ жизни (55-58%), окружающая среда (18-20%), генетические особенности (12-13%) и только в 10-15% случаев на здоровье влияет здравоохранение. Но, повторяю, это данные зарубежных исследований и к России они прямого отношениям не имели и у нас совсем иные соотношения. Истоки социальной гигиены (именно так и называлась эта дисциплина в Германии и СССР) в советское время относятся к 1918 г., когда после закрытия земской медицины и насильственного прекращения деятельности Пироговского общества врачей, был создан соответствующий музей (руководитель- А.Мольков), преобразованный в 1920 г. в Институт социальной гигиены. Уже через 2 года при 1 Московском университете была создана кафедра социальной гигиены, разработаны учебные программы, появились учебники и учебные пособия, в том числе переводные (у меня в библиотеке есть работа Ф.Принцинга), стал издаваться соответствующий журнал. Это все делалось по инициативе Семашко, Соловьева, Молькова, Каминского и др. По всей стране стали создаваться исследовательские институты по социальной гигиене, организационные бюро и т.д. Социальная гигиена- это наука об основных закономерностях в формировании здоровья населения и влияющих на него факторах. В этом смысле она в определенной степени подобна зарубежному пониманию эпидемиологии не только как науке о распространенности острых инфекционных, но также хронических и дегенеративных заболеваний. В основном, предметом социальной гигиены являлась социальная обусловленность здоровья и болезней. Мало того, что против этой новой и важной науки выступила консервативная клиническая профессура, которая признавала только лечебную медицину (это происходит и до сегодняшних времен), так и органы власти стояли на том, что все социальные пережитки остались в прошлом и в советское время не может быть никакой социальной обусловленности болезней. В результате многие институты и центры были ликвидированы. Это все совпало с периодом агрессивного гонения на науку в целом: на экспериментальную биологию и генетику в лице Н.Кольцова, Н.Вавилова, Н.Дубинина и др., научную организацию труда (она, как потом и кибернетика, считалась буржуазной наукой), когда и без этой науки А.Стаханов многократно перевыполнял установленные нормы выработки угля и т.д. Тогда же в стране поощрялось развитие стахановского движения. Многие специалисты по социальной гигиене, медицинской статистике и демографии, которые, как считали власти, не сумели во время «правильно» подсчитать численность населения, оказались за решеткой. Весьма значимыми оказались репрессии, голодомор и геноцид крестьянства, и спрятать это все в статистике народонаселения не удалось. В то время появилось и достойное определение этой отрасли науки, выходящей за пределы узко медицинских вопросов (в основном, лечебных) и расширяющей кругозор врача: социальная гигиена- это учение о влиянии социальных факторов на здоровье всего населения и отдельных его групп для разработки мероприятий по восстановлению и улучшению здоровья населения. Наиболее серьезные и глубокие исследования заболеваемости населения проводились в Германии (медицинская статистика) и в России (санитарная статистика). От регистрации и анализа фактографического материала в обеих странах была выраженная направленность в сторону социальной обусловленности здоровья. Н.А.Семашко полагал, что обучение социальной гигиене равносильно своего рода «политической грамоте» на медицинском факультете. По его мнению, специалист в области социальной гигиены должен быть не только врачом, гигиенистом (в широком смысле гигиена-это наука о здоровье), медицинским и аналитическим статистиком, социологом, но и обладать достаточно широким общественным кругозором. К сожалению, сейчас в руководящих органах здравоохранения таких специалистов нет, а имеет место засилие клиницистов или медицинских экспериментаторов, не обладающих нужными знаниями и качествами для понимания здравоохранения как системы и ее территориальной организации. Отсюда и проистекают все беды нынешнего здравоохранения, связанные с отсутствием компетентности и профессионализма. Первоначально, на заре возникновения новой модели здравоохранения, в центре внимания был здоровый человек. И схематично вокруг него по кругу располагались диспансеры, следящие за его здоровьем, и в случае нарушения здоровья он направлялся по профилю в соответствующее медицинское учреждение. Но против этой идеи выступил тогда всесильный руководитель московского здравоохранения В.А.Обух, и в результате компромиссов появилась Семашкинская модель. Насколько важна была тогда эта дисциплина, говорит создание Музея социальной гигиены Наркомздрава, многочисленных институтов и бюро, соответствующих кафедр по всей стране, а также подготовка в 1922 г. учебника по социальной гигиене. Кстати, он есть в моей библиотеке. В начале 1930-х годов, когда в России система статистики стала регистрировать ресурсы здравоохранения и их использование, учреждения здравоохранения и их деятельность (Струмилин, Шевелев), к социальной гигиене добавилась организация здравоохранения, которая как самостоятельная (даже прикладная) часть существовать не могла и должна базироваться на широких данных о здоровье населения и его утратах. Предполагалось, что организация здравоохранения состояла как бы из двух частей: организация охраны здоровья и организации медицинской помощи, что достаточно четко разделяется в действующей ныне Конституции РФ. Считалось, что в этой связке социальная гигиена будет как бы «вперед смотрящей», локомотивом, подтягивать за собой прикладную часть и подпитывать ее. В свою очередь организация здравоохранения включала в себя такие дисциплины, которые могли иметь самостоятельное значение, как: охрана здоровья, управление здравоохранением, экономика здравоохранения, статистика здравоохранения, планирование здравоохранения, теория и история развития здравоохранения, организация труда, подготовка кадров и т.д. И поскольку все эти дисциплины должны основываться на данных об исследованиях здоровья населения и его потребностях в медицинской помощи, то на социальную гигиену налагались дополнительные обязательства. Вот и получается, что социальная гигиена и организация здравоохранения относилась не только к медицинским наукам, но была также и политической наукой, поскольку определяла политику развития как охраны здоровья, так и организации всей медицинской помощи в стране, используя для этого также и достижения других отраслей науки. И уже перед самым началом ВОВ приказом наркома здравоохранения СССР Г.Митерева сохранившиеся кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения. Фактически от широкой научной базы осталась только ее прикладная часть, что делало эту науку уязвимой для критики. Так, Б.Д.Петров, работавший в 1950-ые годы в секторе здравоохранения ЦК КПСС, ставил вопрос о правомочности существования организации здравоохранения, ведь нет такой науки, как организация мясо-молочной промышленности. Но прикладную организацию здравоохранения спасла ее научная составляющая и потому было принято решение назвать эту дисциплину как «социальная гигиена и организация здравоохранения», и с 1966 г. это название закрепилось в головном институте и в наименованиях кафедр. При этом становилось все очевиднее, что ответственность за здоровье и организацию медицинской помощи должны взять на себя правительства. Именно тогда здоровье было признано общественной ценностью и социальным правом человека, а государство и общество стали ответственными за обеспечение этого права. А медицинская помощь должна служить средством выравнивания среди населения, обладающего разными доходами и возможностями, ибо перед лицом болезни или смерти все абсолютно равны.
Бурно развиваясь, кроме известных периодов в жизни страны, социальная гигиена на стыке с другими дисциплинами, порождала новые отрасли медицинской науки: с демографией- медицинскую демографию, с географией- медицинскую географию, с историей- историю медицины, с экономикой- экономику здоровья, с философией- философские проблемы медицины, с биологией- популяционную биологию, с экологией- медицинскую экологию, с генетикой- популяционную генетику, с гериатрией- социальную гериатрию, с социологией- медицинскую социологию, с психологией- психогигиену, с антропологией- медицинскую антропологию, с этикой- деонтологию и медицинскую этику, с метеорологией- медицинскую климатологию, с кибернетикой- медицинскую кибернетику (информатику), со статистикой- санитарную статистику (статистику здоровья), с правоведением- медицинское право, с клиническими дисциплинами- клиническую эпидемиологию и т.д. Эти отрасли могли носить и вполне самостоятельный характер, но при этом шло взаимное проникновение методических приемов, что расширяло и обогащало как общественные науки, так и медицинскую науку. Без понимания всего этого наблюдается чрезмерно поверхностный взгляд на проблемы, оперирование данными статистики без их глубокого понимания и осмысливания, анализа, представления, что за ними стоит, без правильного и обоснованного сравнения, без учета факторов и условий, без сравнения гипотез- сплошь и рядом наблюдается сегодня, что, как правило, приводит к ложным выводам, заблуждениям и необоснованным предложениям, и, в конечном итоге, обедняет и порой дискредитирует нашу дисциплину. Это хорошо видно на примере здравоохранения Москвы и имеющих место шараханий в здравоохранении всей страны. Об отсутствии системного мышления говорит также и то, что до сих пор нет представления, какое общество в целом мы строим, к чему нужно стремиться в перспективе (откуда мы вышли, это известно) и как. То же самое относится и к системе охраны здоровья, поскольку ни перспективной ее модели, ни стратегических направлений развития не было создано. Просто, пока наша лодка несется как бы по течению без руля и ветрил, только непонятно, куда. А впереди пороги. Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается «ремонтными работами», пытаясь восстановить утраченное здоровье.
Что же касается российского здравоохранения, под которым в узком смысле понимаются все аспекты медицинской помощи, дополненные пропагандой здорового стиля (образа) жизни (Healthy Lifestyle), то его целью является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. Сведение традиционного отраслевого здравоохранения только к более широкой системе охраны здоровья, как это имеет место во многих документах, мероприятиях и действиях, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике страны и здоровью людей. Фактически тем самым неправомерно перекладывается ответственность за здоровье народа с государства на отрасль, при этом крайними оказываются врачи. Вместе с тем, хорошо известно, что сама медицина (или традиционное здравоохранение) у нас в стране оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний - в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) - в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность - в 15%, на ОПЖ - в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность - в 35%, на материнскую смертность - в 75% случаев. Это же было подтверждено в результате различных исследований, выполненных в том числе в Свердловской области. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов здравоохранения, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль. Более того, в связи с совершенно нерациональной организацией традиционного здравоохранения и, как следствие, с ростом числа недообследованных, недолеченных, запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний все в больших объемах требуется дорогостоящая высокотехнологичная специализированная медицинская помощь и при этом речь уже идет не о восстановлении здоровья, а о спасенных жизнях. Именно поэтому здравоохранение лишь частично влияет на снижение смертности. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Кстати, во всем мире стараются средствами профилактики, в том числе социальной, и возможно раннего обнаружения заболеваний (лучше на стадии предболезни путем донозологической диагностики) осуществлять эффективное лечение, как бы не допуская пациентов до чрезвычайно дорогостоящих специализированных и высоких технологий. На уровне правильно организованной ПМСП должно решаться до 85% всех проблем нездоровья. Отсюда следует, что развивать и совершенствовать медицинскую помощь необходимо, имея в виду, в первую очередь, ее доступность, качество и результативность, а также удовлетворенность пациентов, т.е. ее организацию, но не рассчитывая при этом на параллельное улучшение здоровья населения, которое в гораздо большей степени зависит от отношения государства к системе охраны здоровья. Предварительный анализ показывает, что свыше 80% руководства здравоохранением весьма поверхностно оценивают ситуацию в здоровье и здравоохранении, а это говорит об их непонимании сущности здравоохранения как системы, 95% не представляют себе, какими должны быть перспективная модель здравоохранения в целом и отдельных служб, около 75% не представляют себе, что нужно делать в ближайшее время и, особенно, как это делать. Правда, многие из них мыслят ресурсными категориями или знают, как лечить больных. Но здесь имеют место совсем иные проблемы, требующие совсем другие подходы, другие знания и другие решения. Вот откуда и возникают множественные проблемы здоровья и здравоохранения и, соответственно, неверное информирование о них руководства страны. Некоторые связывают их с недофинансированием современного здравоохранения. Да, это имеет место, но это не самое главное, тем более, что в предшествующие годы государство выделяло немалые средства, которыми не сумели рационально и на научной основе распорядиться.
Возвращаясь к основным принципам здравоохранения, следует отметить, что разрушение Семашкинской модели началось с переименования ее научной основы. Из изложенного выше виден общественный и интегрирующий характер социальной гигиены, которая имела свою методологию и свою прикладную часть в виде организации здравоохранения. Эта наука наиболее полно и точно отражала то, чем она занималась. Но, нашлись «революционеры», которые стали предлагать ее заменить на социальную медицину, валеологию или санологию, выхолостив ее социальный или общественный аспекты. Появились исключительно вредные воззрения о социальной однородности нашего населения (эта точка зрения рухнула в бездну уже в переходный период), что значительно понижало градус социальности в нашей дисциплине. Даже на Коллегии Минздрава РФ от 13.04.1999 г. звучало, что социальная медицина- это наиболее подходящее название. И тут же 65% кафедр стали переименовываться. Но эти замены особенно не прижились. Тогда появилось предложение назвать ее как бы по предмету изучения- общественным здоровьем и здравоохранение. Так она, кстати, неверно называется до сих пор. На английском языке это звучит как Public Health, а это набор специальных знаний, которыми должны владеть не профессионалы- медики, а различного рода сторонние специалисты, в той или иной степени имеющие непосредственное или опосредованное отношение к здравоохранению. Таких специалистов и готовят в школах общественного здравоохранения (Schools of Public Health), среди которых наибольшую известность получили школы в Бирмингеме (США), Гетеборге и в Алматы. Мало того, что из прежней науки выхолощено многое, в том числе ее социальная и гигиеническая части, так еще понадобилось много утраченного впустую времени на все переименования (в ВАКе, на кафедрах, в НИИ и т.д.). Сейчас уже можно констатировать, что в последние 30 лет Министерство здравоохранения стремительно вытесняло науку антинаукой. Это проявилось не только в разрушении базы многих НИИ и факультетов, не только в их реорганизациях с заменой руководителей-профессионалов на послушно-угодных людей, не только в подмене научных данных непроверенными и не доказанными приборами, препаратами, БАДами, но и в систематическом оболванивании населения, в процветании знахарей и поддержанных властью кустарей-самоучек с их советами, повериями, магнитными полями и панацеями от всех болезней, а также в резком снижении уровня образования и санитарной культуры в стране. Все это подкреплено различными свидетельствами и документами, люди им почему-то верят. В результате мы имеем немалое число запущенных болезней и даже летальных исходов. Немалую лепту во все это мракобесие вносят средства массовой информации, пропагандирующие и рекламирующие различные и нередко вредные средства для похудения, лекарства от рака, шарлатанские приборы от сотен болезней, способы очистки воды и т.д. Осуществляется реклама таких средств из-за денег, которые отбросили на самый зад моральные устои и принципы, среди которых главный- Noli nocere, т.е. не вреди. Все это в полной мере относится и к социальной гигиене и организации здравоохранения, где наука иногда проявляется в виде небольшого числа отдельных и разрозненных актуальных диссертационных исследований. Осознанно или несознательно, но первая бомбочка под Семашкинскую модель была заложена. Фактически произошел подрыв научной основы Семашкинской модели. И уверения в том, что дело не в названии, поскольку по существу в этой науке вроде немногое изменилось (как- будто та же методология, рост числа диссертаций и т.д.), не являются состоятельными. Резко снизились не только уровень, качество, но объемы и масштабы исследований, которые ранее подпитывали организацию, управление и планирование здравоохранения. Так, в стране более 30 лет не проводились полноценные исследования состояния нездоровья граждан (заболеваемости и смертности, не говоря уже о физическом развитии), ранее приуроченных к переписям населения, что полностью лишило научного обоснования принятые законы, Программу государственных гарантий, Программу ОМС и т.д. А те работы, которые сейчас выполняются, поставлены как бы «на поток», не являются фундаментальными, масштабными и основополагающими, решают некоторые частные задачи, по образному выражению Е.Шигана, «а у нас во дворе». Думаю, что в отличие от основоположников социальной гигиены след в истории от таких «новаторов» не останется. Второй вехой послужило полное разрушение существовавшей ранее стройной системы научно-медицинской информации, что привело к информационному «голоду» всех медицинских работников (врачей, медсестер, руководителей и др.). Теперь с ними, потерявшими ориентиры, можно было делать все, что угодно, навязывать им любые организационные решения. Третьей, уже настоящей миной под Семашкинскую модель, послужил отход от ее основных принципов и формирование совсем иной, не присущей отечественному здравоохранению, рыночной модели обязательного медицинского страхования (ОМС), о которой мы уже неоднократно писали. Очередная мина под Семашкинскую модель была заложена Минздравом. Именно по инициативе Минздрава РФ в регионах страны прошла так называемая «оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда», а в Москве провели укрупнение медицинских учреждений, что не только привело к сокращению численности медицинских кадров, но и значительно снизило доступность медицинской помощи. Очередная бомба была заложена тогда, когда здравоохранение из социальной сферы совершенно необоснованно без просчета последствий перевели в экономическую сферу, когда не потребности пациентов являются довлеющими, а преобладают интересы чиновников по сокращению расходов в ущерб больным. Сюда же можно отнести практически повсеместное развитие платных медицинских услуг и замена ими бесплатной медицинской помощи, как бы гарантируемой государством. Разрушению Семашкинской модели способствовала также ликвидация муниципального здравоохранения с передачей соответствующих полномочий на уровень субъектов федерации и переподчинением учреждений здравоохранения, что было сделано во вред пациентам и привело к увеличению расходов. Все это достаточно подробно описано в готовящейся к печати нашей новой книге «Пора камни собирать». А что нужно делать- изложено не только в этой книге и в отдельных работах разных авторов, но и в подготовленной в рамках Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина группой профессионалов Стратегии охраны здоровья. С этой Стратегией в Интернете ознакомились 160 тысяч человек, она доложена в ГД, институте экономики, институте демографии и т.д. и пока что не встретила возражений. В очень кратком виде сформулируем основные положения упомянутой Стратегии:
1.Необходимо разделить охрану здоровья и организацию медицинской помощи. За охрану здоровья должно нести ответственность государство (питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, бедность и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.д.) имея целью улучшение здоровья населения, а за организацию медицинской помощи- отрасль с целью проведения медицинской профилактики (включая мотивирование к здоровому образу жизни), частичное или полное (по возможности) восстановление утраченного здоровья и трудоспособности возможностями медицины. Это позволит снизить предотвратимые потери общества в здоровье. Создать при Президенте РФ Национальный совет по охране здоровья граждан.
2.Целесообразно перейти от бесперспективной и дорогостоящей модели ОМС к государственно-бюджетной с договорными отношениями, отказаться от рыночной системы, вернуть здравоохранение в социальную сферу (из экономической), постепенно отказаться от платных услуг и Программ гарантий.
3.Сделать акцент на преимущественном развитии правильно организованной ПМСП, прекратив вложения средств в специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь.
4.Восстановить систему муниципального здравоохранения, восстановить 4-х уровневую систему медицинской помощи, основываясь на потребностях населения и маршрутах движения пациентов, что обеспечит нужную доступность адекватной медицинской помощи.
5.Все преобразования в здравоохранении осуществлять с учетом мнения медицинской общественности, попечительских советов и гражданского общества.
6.Пересмотреть принятые законодательные и отраслевые нормативные акты, оставив только соответствующие положениям Стратегии охраны здоровья.
7.Кардинально изменить систему подготовки медицинских кадров (отбор, изменения в додипломном обучении и в последипломном непрерывном образовании). Создать факультеты для ПМСП.
8.Ввести систему аттестации (проверку условий) медицинских организаций и лицензирования (разрешение на деятельность) врачей, начиная с врачей общей практики.
9.Осуществить переход от оценки и контроля (экспертизы, аудита) качества медицинской помощи к его обеспечению и управлению им.
10.Обеспечить права пациентов, а также права медицинских работников, существенно с учетом тяжести, напряженности и ответственности труда повысить им зарплату и мотивацию работать более результативно.
11.Организовать систему мониторинга здоровья граждан с определением индикаторов, способствующих реальной оценке деятельности служб здравоохранения.
12.Расширить сферу научных исследований в области медицинской демографии, организации и экономики здравоохранения. Как это все сделать- изложено в Стратегии.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина.
