Дартау Л.А. к.т.н., Стефанюк А.Р. к.ф.-м.н., Климов А.В. аспирант
Институт проблем управления РАН
Разработка подхода к изучению феномена здоровья с позиций классической теории автоматического управления (далее ТУ-подхода) ведется в ИПУ РАН с 1985г. (1)
Ключевым выводом этой работы стало то, что именно сам человек (независимо от того, осознает он это или нет) является основным (главным и первым) регулятором своего здоровья. Отсюда следует, что если кого-то не устраивают характеристики популяционного или индивидуального здоровья, то любая деятельность по их изменению (управлению) должна согласовываться с индивидом. Этот индивид может называться личностью, гражданином, учащимся, пациентом или респондентом в зависимости от рода деятельности специалистов, поставивших перед собой цель сохранения или улучшения его здоровья. В публикациях (2), (3) подробно изложены прикладные аспекты применения ТУ-подхода для изучения и мониторинга популяционных характеристик, связанных с воспроизводством населения и сохранением здоровья студентов в процессе обучения в вузе. За годы
работы авторам пришлось столкнуться с необходимостью введения "новой" терминологии, что само по себе непросто. Дело это неблагодарное и зачастую связывается с авторскими амбициями. Мы постоянно оправдываемся и говорим, что большинство наших рассуждений опираются на общепринятые и, в основном, неоспариваемые положения фундаментальных наук (4)
Но такова особенность теории управления, которая изучает общие закономерности и принципы достижения цели, поставленные в отношении объектов любой природы. Природа объекта при этом играет существенную роль в достижении конечного результата, а зачастую может и исключить возможность его получения, что в отношении здоровья особенно важно. В работе "Здоровье населения как критерий регионального развития: обоснование с позиций классической теории управления" (5)
(представленной в сборник материалов Конференция "Проблемы государственной политики регионального развития России", 4 апреля 2008 г., Москва) доказывается необходимость Нового общественного договора (НОД), связанного с деятельностью по сохранению и поддержанию здоровья. Этот вывод связан с особенностями социально-экономической ситуации, которая сложилась на сегодняшний день в развитых странах (и в России в том числе, хотя перестройка и "скрыла" этот факт). Согласно природе здоровья и природе психики человека, ему не дано почувствовать здоровье, а тем более, согласиться с тем, что его жизненные предпочтения оказываются несоответствующими научным представлениям о способах достижения им своего потенциала долголетия. На наш взгляд это противоречие обусловлено относительно стремительным искусственным переходом человека - одного из видовых представителей живой природы, из жестоких, но по-своему гармоничных условий существования в реальном мире, в условия жизни, характерные для лабораторных животных. А именно, когда никто из "сообщества" не умирает от голода и от масштабных инфекций, а также не уничтожается физически вне чрезвычайных обстоятельств (локальные войны, природные катаклизмы и техногенные катастрофы). Драматизм осознания конечности жизни и неизбежность летального исхода, в большинстве ситуаций трансформировался в общественном сознании в негодование по поводу беспомощности медицины и претензий к государству, неспособному обеспечить достойные условия существования, под которыми уже неизвестно, что понимается, поскольку и олигархи умирают, а многие даже преждевременно.
В публикации (6) представлены рассуждения о достижении в развитых странах (и для большинства граждан России тоже) некоторого числового соотношения, обозначенного как "8+8+8", которое в рамках ТУ-подхода представляется оптимальным для обеспечения качества жизни в том его понимании, как это сформулировано в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а именно: качество жизни (quality of life) - степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются (7).
Соотношение "8+8+8" разделят
сутки жизни любого человека на три равные части. Первые 8 часов обеспечивают восстановление физического здоровья и психики за счет сна. Вторые 8 часов гражданин отдает трудовой деятельности в формате "большого организма" "как бы в обмен" на обеспечение себя средствами существования в современном обществе, согласно закону государства о 8-ми часовом рабочем дне, двух выходных в неделю и оплачиваемом отпуске раз в год. При этом ему гарантируется минимальный размер оплаты труда, обеспечивающий минимальный же уровень жизни, не приносящий ущерба здоровью.
"Большим организмом" в работе (6) называется социальная общность людей, объединенная конкретным государством, сформировавшим, в свою очередь, определенную совокупность общественных отношений, возникающих в процессе обмена товарами и услугами между людьми. И, наконец, оставшиеся 8 часов - это личное время гражданина, которое он волен потратить по своему усмотрению на что угодно, используя предоставляемые ему государством возможности для "достижения благополучия и самореализации", при осознании того, что это его собственный выбор. При таком подходе именно здесь и просматривается источник большинства "бед" и неудовлетворенности граждан, с одной стороны, и креативной беспомощности официальных структур - с другой. Соотношение "8+8+8", будучи социальным завоеванием трудящихся, на которое были потрачены силы и жизни многих поколений, сегодня таковым никак не осознается. Напротив, граждане используют эти 8 личных часов либо на сверхурочные работы, изматывающие и вызывающие депрессивные состояния, для приобретения сомнительных в своей необходимости атрибутов уровня жизни, либо берут всевозможного рода кредиты, для обеспечения выплаты которых снова оказываются в положении бесправия и безысходности, как это было задолго до реализации большинства принципов демократии. То есть люди "как бы" сознательно приносят свое здоровье в жертву, в то время как экономическая формула "время=деньги" для здоровья неприменима. Ни за какие деньги, ни у какого продавца нельзя прикупить час времени, и увеличить свои сутки до 25 часов. Точно также нельзя никого нанять для того, чтобы за человека кто-то "ел морковку, приседал и высыпался". Деятельность по сохранению и поддержанию здоровья может быть только непрерывной (как сердцебиение и другие функции механизмов гомеостаза на уровне целостного организма), ежедневной, а главное, на нее нужно самостоятельно тратить личное время. Именно по этой причине недопустимо использовать здоровье в качестве инвестиций в любые материальные ценности. Таким образом, человеку в современном мире, в основном, предоставлены необходимые свободы и гарантируется невмешательство в частную жизнь, в том числе, в формирование конкретных привычек и навыков повседневной жизни, а также способов позиционирования себя в социуме. В то же время, если принять во внимание результаты многочисленных научных исследований, доказавших влияние на здоровье факторов генетического, экологического, поведенческого (связанного с образом жизни личности) и научно-технического (связанного с возможностями современной медицины) происхождения, то окажется, что для гражданина, проживающего в социально-экономических условиях развитых стран, для достижения своего потенциала долголетия, на первое место выходит именно образ жизни. В общественном сознании уже прочно укоренилось словосочетание "формирование здорового образа жизни", но технологий перевода научных знаний в поведение конкретных людей нет. Они скорее представляют собой благие намерения, а не набор понятных и выполнимых на практике действий. В рамках ТУ-подхода выход один - традиционное для цивилизованного сообщества создание нового (дополнительно к уже существующим многочисленным, юридически оформленным формам общественных отношений) контура управления на основе Договора о взаимных правах и обязанностях в треугольнике "Государство - система здравоохранения - гражданин" по совместной деятельности, связанной с поддержанием и сохранением здоровья. Как и в сфере деятельности по обязательному бесплатному среднему образованию населения, деятельность по поддержанию здоровья может осуществляться исключительно в форме социального партнерства. Так, в системе образования все дети, поступающие в школу, имеют равные возможности стать грамотными и культурными, однако к окончанию школы юные граждане уже не равны (если судить по результатам учебы) и их шансы на более престижные и "достойные" места в сообществе значительно отличаются. Так и в отношении здоровья.
Государство предоставляет гражданам бесплатную возможность получать современные знания о сути здоровья и влиянии на него собственного поведения (включая жизненные амбиции), бесплатные же скрининговые мероприятия по выявлению индивидуальных факторов риска развития или наличия скрытой формы заболевания (предболезни), включая дополнительные лабораторно-инструментальные дообследования. В этом случае, государство вправе рассчитывать на ответственное отношение граждан к "обучению", дисциплинированность в плане регулярности участия в скринингах и соблюдение партнерских отношений с врачами в случаях необходимости коррекции поведения. Гражданам, соблюдающим договоренности, гарантируется приоритет в оказании им современных восстановительных и реабилитационных мероприятий по мере возникновения заболевания. Как и в случае с системой образования, гражданин может "учиться плохо" или же вообще отказаться подписывать соответствующий договор. Тогда, как и следует из гуманистических принципов социального государства, бесплатно - только скорая помощь в неотложных состояниях. Поскольку машина скорой помощи едет с включенной сигнализацией не только и не столько к заболевшему, сколько к тем здоровым на данный момент людям, которые ее вызвали, и которые судят, на самом деле, о том, насколько их безопасность в плане здоровья гарантируется государством. Управление болезнями, то есть лечение - благородная, благодатная, эффективная и эффектная в многочисленных своих проявлениях (на индивидуальном, в первую очередь, уровне) деятельность. Эта деятельность относится к сфере многих наук, объединенных в обыденном сознании общим названием медицина, а общее название профессии - врач. Управление здоровьем, то есть деятельность по его сохранению и поддержанию на уровне организма в основе своей осуществляется автоматически и практически не поддается волевому вмешательству, тем более со стороны. Специальной научной области для нее нет. Есть лишь понятие нормы в той же медицине, где все сводится к описанию функционирования клеток, органов и тканей организма вне патологии. Попытки создания в 80-е годы у нас в стране науки "Валеологии" (от лат. valeo - я здоров)(8) привели к такому мощному отпору со стороны официальной медицины, что сегодня о валеологии практически никто и не слышал.
С позиций ТУ-подхода, если такого рода деятельность и будет когда-либо предпринята, то она вынужденно будет носить исключительно принудительный, направленный на ограничение личных свобод граждан, характер. Она будет связана с тотальной "слежкой" и необходимостью явки в места регистрации с определенной (раз в год, раз в два года) периодичностью. Явка при этом носит "унизительный" характер (с баночкой мочи и другими анализами, а также с необходимостью обнажаться и отвечать на неделикатные вопросы специалистов). Сделать ее с помощью только врачей привлекательной за счет антуража и вежливого общения (как это предлагается в коммерческих структурах и за плату) невозможно. Только сам гражданин за счет личных убеждений и мотиваций, основанных на знаниях, способен при помощи и поддержке государства
решать задачи обеспечения сохранности собственного здоровья и здоровья своих близких, в первую очередь - детей. При этом никаких знаний о здоровье на основе личного опыта получить нельзя. Феномен здоровья поддается изучению и осмыслению только через популяционный опыт, создающий, в свою очередь, определенные формы социо-культурного влияния на личность. Это исторический факт. В современных условиях демократического государства лишь на основе социального партнерства в рамках Нового общественного договора возможно решение проблемы здоровья нации. Власти инициируют такой договор, также на основе знаний, и ставят гражданина перед выбором.
Отдельная организационная и этико-правовая проблема создается при этом в связи с необходимостью мониторинга этого вида деятельности и оценки конечного результата - индивидуального и популяционного здоровья. В рамках ТУ-подхода она также решается. Амбулаторная карта, содержимое которой должно рассматриваться как персонифицированная конфиденциальная информация, может находиться на руках у граждан (пациентов), что будет соответствовать формату НОД. Таким образом, одновременно будут решены две проблемы: первая - сохранность этой информации, ответственность за которую несет сам гражданин, а вторая - организационная, связанная с ненадобностью в исчерпывающем регистре данных, поддержание которого на популяционном уровне очень быстро станет невозможным из-за переполнения базы данных и запредельного увеличения времени поиска нужной информации при очередном обращении гражданина в учреждение здравоохранения. Для принятия соответствующих управленческих решений на популяционном уровне достаточно будет усредненных данных, анонимно собранных в процессе периодических автоматизированных скринингов (9) Анонимная распечатка с компьютера проверяется и подписывается пациентом, а затем добавляется в амбулаторную карту. Эти же усредненные величины будут служить опорными точками для обнаружения положительных (нейтральных или отрицательных) трендов (10) , оправдывающих те или иные административные решения.
Практическая реализация деятельности по поддержанию здоровья потребует, также согласно ТУ-подходу, создания при Правительстве (в составе Правительства, Администрации или Мэрии) Комитета или Отдела (Департамента). В название этого подразделения желательно не использовать слово здоровье, по крайней мере, на первом этапе, поскольку с ним в обыденном сознании связывается исключительно деятельность системы здравоохранения. Что касается словосочетания социальная политика, то и оно на уровне социума также отнесено к сфере неблагополучия, к той части населения, которая, как правило,
сама себя не обеспечивает. Поскольку сейчас "на слуху" и очень популярны понятия качество жизни и человеческий потенциал, которые по сути являются производными от здоровья, то это подразделение могло бы называться "Комитетом по качеству жизни". Этот комитет, в том числе, отвечал бы и за согласованность действий всех тех подразделений, деятельность которых имеет отношение к здоровью и которые непосредственно контактируют с людьми. В первую очередь это, конечно, системы первичной медицинской помощи, образования и социальной защиты, жилищный комплекс, общественный транспорт и т.д. То есть все те, кто обеспечивает (согласно определению качества жизни) базовый уровень потребностей для всех и возможности для роста благосостояния и самореализации уже отдельным гражданам в зависимости от их личных мотиваций и представлений о том, что для них означают эти понятия.
Базовый уровень, согласно изложенному выше, "измерим" экономически и укладывается в формат "8+8+8". Поликлиники, следовательно, должны быть преобразованы властью в центры мониторинга общественного медико-социального благополучия (качества жизни), с тремя, отдельно финансируемыми, подразделениями: лечебным, скрининга и обучения. Такая инфраструктурная инновация не должна затронуть основную деятельность отрасли здравоохранения, а во вновь созданных двух других ей будет предоставлена достойная роль экспертов. Подчиняется этот центр непосредственно властям на местах. Богатых там не будет. Здоровые будут приходить раз в год (раз в два года). Остальные со всеми их бедами
будут налицо.
Закончить придется констатацией печального факта расширения числа стран принявших (и продолжающих принимать) законы об эвтаназии, также являющиеся логическим выводом ТУ-подхода. Этот процесс порождается приоритетным вложением средств в высокие медицинские технологии по сравнению с обеспечением профилактических мероприятий и является вынужденный мерой со стороны Правительств развитых стран. Первыми в 2001 году стали самые обеспеченные в социальном плане страны: Нидерланды, Бельгия и Швейцария. Начиная с некоторого уровня доступности отделений реанимации для всех граждан (при условии своевременной их доставки, включая вертолеты, в соответствующие клиники), возможность находиться там в состоянии комы может быть продлена на очень длительные сроки. В случаях выхода из коматозного состояния после удачной стабилизации требуется, как правило, длительное и дорогостоящее восстановительное лечение (включая дополнительные операции, в том числе на сердце, мозге и других жизненно важных органах), результат которого зачастую не только не восстанавливает здоровье, но, чаще всего, приводит к "вынужденному" образу жизни на инвалидности, а в крайних случаях, к суицидальному исходу. Последнее и послужило основанием для принятия законов об эвтаназии в этих странах. В России также были сделаны первые попытки обсуждения этой тематики на общественном уровне. Появились и первые научные исследования на эту тему (11) И как бы, на первый взгляд, эти дискуссии не выглядели антигуманными, именно они служат сигналом предостережения и обоснованием необходимости смены общественных отношений в сфере охраны здоровья и продления жизни. Как бы ни были квалифицированны медики в случаях с болезнями цивилизации (то есть деградации и преждевременного "износа" механизмов гомеостаза, обеспечивающих здоровье),
они в состоянии только облегчить страдания и продлить жизнь именно больного человека. В сфере профилактики, о которой тысячелетиями говорят врачи, управление принадлежит только самому человеку, что убедительно доказывается образом жизни долгожителей, количество которых в развитых странах приближается к трети населения, а граждан старше 100 лет насчитывается в некоторых из них уже десятки тысяч. Долгожителями сейчас принято называть людей, которые до последних дней сохраняют здравый рассудок и способность к самообслуживанию.
И человек и общество - большой организм - существуют уже давно, меняются только чиновники и общественное мнение, а следовательно, существуют и те виртуальные параметры равновесия, которые обеспечиваются всей совокупностью общественных отношений. Любой новый закон представляет собой дополнительный контур управления, который не только увеличивает гомеостатичность большого организма, но и накладывает новые ограничения на свободы граждан. Эти процессы и их вклад в развитие цивилизации не находят пока еще должного освещения ни в медицинской литературе, ни в общедоступной научной и педагогической литературе. В то же время, примером могут служить органы санэпиднадзора развитых стран, которые не только не получают соответствующих их роли в обеспечении качества жизни благодарностей, а наоборот, скорее воспринимаются как помеха при решении многих бытовых проблем в жизни граждан и бизнеса. А ведь именно благодаря им у человечества появилось значительно больше времени и ресурсов для того, чтобы сосредоточиться на решении многих социальных проблем, давших толчок научно-техническому прогрессу, приведшему в итоге к соотношению "8+8+8". Процесс, тем не менее, все же пошел, и многие граждане самостоятельно, несмотря на географическое расположение их места жительства, социальное положение и финансовый достаток, "смекнули, в чем дело" и
стали (становятся) долгожителями.
__________________________________________________________________________________
1. Дартау Л.А. Теоретические аспекты управления здоровьем и возможности его реализации в условиях Российской Федерации // Проблемы управления. - М., 2003. - N 2. - С.43-52.
2. Дартау Л.А., Стефанюк А.Р. Информационное обеспечение процесса социологического сопровождения принятия решений в области демографии // Национальная идентичность России и демографический кризис/ Материалы II Всероссийской научной конференции (15 ноября 2007 г.), - М.: Научный эксперт, 2008. - С.682-692.
3. Дартау Л.А., Семикин Г.И., Митина О.В., Климов А.В., Мониторинг здоровья: влияние систематических тренировок на улучшение социальной и физической адаптации студентов // Материалы конференции "Молодежь и будущая Россия" (14-15 марта 2008, Москва). - М.: ИНИОН РАН, 2008. - С.438-443.
4. Дартау Л.А. Феномен здоровья. Концепция и прикладные аспекты // Проблемы управления. - М., 2005. - N5. - С.92-98.
5. в печати
6. Дартау Л.А. Обоснование государственной политики охраны здоровья населения с позиций классической теории управления // Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение стратегического управления, разработки и реализации приоритетных национальных проектов и программ. Сб. науч. тр. ИНИОН РАН. Редкол.: Пивоваров Ю.С. (отв. ред.) и др. - М., 2007. - С. 343-351.
7. Задачи по достижению здоровья для всех. Политика здравоохранения для Европы (Европейская серия "Здоровье для всех", N 4), Документ ВОЗ. 1993. - 322 с.
8. Колбанов В.В. Валеология: основные понятия, термины и определения - СПб.: ДЕАН, 2001.
9. Потанина Ю.А., Дартау Л.А., Белоконь О.В. Компьютерная технология ЭДИФАР как средство сбора данных от населения (для разработки социальной политики на местах). - М.: Московский лицей, 1999. - 205с.
10. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. - М.: Финансы и статистика, 1984. - 286 с.
11. Лопастейский Д.С. Отношение врачей и пациентов к эвтаназии в современной России / (Автореферат кандидатской диссертации). - Волгоград, 2006.
viperson.ru
